ลิ้นหัวใจตีบ (aortic stenosis)
ความจริงเคยเขียนเรื่องนี้ไปแล้วครับ แต่ตอนนี้มีการศึกษาเรื่องลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบออกมาจึงแวะมาบอกเล่า อัพเดตและกล่าวถึงงานวิจัยใหม่แบบสั้น ๆ เข้าใจง่าย
https://m.facebook.com/medicine4layman/posts/2219076545075033
https://m.facebook.com/medicine4layman/posts/2219076545075033
ลิ้นหัวใจมี 4 ลิ้นทุกลิ้นมีความสำคัญหมด ทำหน้าที่สำคัญคือบังคับเลือดให้ไหลไปในทิศทางที่ต้องการ ถ้ารั่วก็แย่ ถ้าตีบก็พัง อาการจะรุนแรงมากหากเป็นฉับพลันรุนแรงเช่นลิ้นรั่วจากกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (กล้ามเนื้อหัวใจส่วนยึดโยงลิ้นมันตาย) หรือหลอดเลือดฉีกขาดมาโดนลิ้นด้วย แต่ส่วนมากมักจะเป็นเรื้อรัง ค่อยเป็นค่อยไป หัวใจปรับตัวได้ทำให้ไม่มีอาการ (aymptomatic) จนเมื่อหัวใจเริ่มทนไม่ไหว ไม่ว่าจะโรครุนแรงขึ้น อายุมากขึ้น หรือมีภาวะอื่นมาแทรกเช่นกล้ามเนื้อหัวใจตาย อาการจะเด่นชัด
ลิ้นหัวใจเอออร์ติกเป็นลิ้นสุดท้ายกั้นระหว่างหัวใจห้องล่างซ้ายกับทางออกหลอดเลือดแดงใหญ่ที่จะไปเลี้ยงร่างกาย ถ้าลิ้นนี้ตีบแคบลง เลือดจะไปเลี้ยงร่างกายได้ลดลง หัวใจต้องบีบตัวแรงขึ้น นานวันเข้ามันก็เสียบีบไม่ไหว อาการจึงเกิด ไม่ว่าจะเป็นเหนื่อยง่ายเวลาออกแรงเพราะหัวใจวาย เจ็บแน่นหน้าอกเพราะกล้ามเนื้อหัวต้องการเลือดมากขึ้นแต่ส่งไม่ทัน มันก็เหมือนขาดเลือด หรือมีอาการเป็นลมเพราะเลือดไปเลี้ยงสมองไม่พอ
แนวทางการจัดการโรคลิ้นหัวใจตีบรุนแรงนี้ เดิมทีไม่ว่าแนวทางจากยุโรปในปี 2017 หรือแนวทางจากอเมริกาในปี 2014 และ ปรับปรุงปี 2017 บอกว่าหากมีอาการก็แสดงว่ามันแย่แล้ว กรุณาเปลี่ยนลิ้นเถอะ หรือหากไม่มีอาการแต่ติดตามด้วยการตรวจค่าต่าง ๆ แล้วพบว่าแรงบีบหัวใจลดลง พื้นที่ตีบมันตีบมากขึ้นหรือความแตกต่างของความดันระหว่างสองด้านของลิ้นต่างกันมาก ทั้งหมดนี้แสดงว่าเดี๋ยวก็จะแย่ลง ให้เปลี่ยนลิ้นเถอะ
ดูมันก็ง่าย ๆ ดีนะครับ แต่การเปลี่ยนลิ้นหัวใจสมัยก่อนมันไม่ง่าย อัตราการเสียชีวิตยังสูง มีผลเสียหลังผ่าตัดอีกมาก ... ปัจจุบันนี้เทคโนโลยีการดูแลคนไข้และการผ่าตัดดีขึ้นมาก อัตราการเสียชีวิตจากการผ่าตัดลดลง ลิ้นหัวใจเทียมมีประสิทธิผลสูง มีชนิดเสมือนเนื้อเยื่อมนุษย์เลย ยาที่ใช้กันเลือดแข็งออกแบบมาปลอดภัยมากขึ้น การติดตามหลังผ่าตัดในไอซียูทำได้ดี ทำให้อัตราการเสียชีวิตอันเกิดจากการผ่าตัดลดลง ร่วมกับเทคโนโลยีใหม่คือการเปลี่ยนลิ้นหัวใจผ่านสายสวน ไม่ต้องเปิดหน้าอกผ่าตัด หลังตรวจคลื่นเสียงหัวใจหรือเอ็กซเรย์ดูโครงสร้าง คำนวณคะแนนความเสี่ยงทั้ง euroscore II หรือ STS score หากพบว่าเหมาะสมจะสามารถใข้วิธีนี้ได้ ไต่สายสวนไปตามหลอดเลือดเหมือนฉีดสีแล้วเอาลิ้นที่หุบอยู่ ไปกางออกตรงลิ้นเดิมที่เสียแล้ว เราก็ได้ลิ้นใหม่ไฉไลกว่าเดิม
ทุกวันนี้ผู้ป่วยที่ลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบแบบมีอาการจึงมีทางเลือกในการรักษามากมาย โอกาสเสียชีวิตหรือผลแทรกซ้อนลดลงมาก รักษากันเป็นปรกติวิสัย สมาชิกเพจเราหลายท่านก็เป็นหมอที่ใส่สายสวนเปลี่ยนลิ้นกันเป็นประจำ
😢😢ความเสี่ยงอันตรายผ่าตัดสูง..ก็เลือกใส่สายสวน เช่น โรคร่วมมาก อายุมาก ยกเว้นต้องผ่าอย่างอื่นด้วย เช่น บายพาสหลอดเลือดด้วยก็เปิดผ่าตัดได้
😦😦ความเสี่ยงปานกลาง ... สามารถเลือกได้ทั้งใส่ทางสายสวนหรือเปิดผ่าตัด คุณหมอโรคหัวใจเขาจะร่วมทีมกันเรียกว่า heart team เพื่อหาคำตอบที่ดีที่สุดในการรักษาคุณ ว่าจะผ่าหรือใช้สายสวน
😏😏ความเสี่ยงต่ำ ..แนวโน้มยังใช้การผ่าตัดมากกว่า เพราะอันตรายจากการผ่าตัดมันลดลงมากแล้ว
ถ้ามีอาการหรือพารามิเตอร์จากการวัดค่ามันชัด ทางเลือกมันก็ชัด แต่ถ้าตีบมากแต่ยังไม่ถึงเกณฑ์หรือยังไม่มีอาการ (asymptomatic) จะรีบทำเลยได้ไหม ไม่กี่วันมานี้มีการศึกษาชื่อ RECOVERY เปรียบเทียบระหว่างผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นเลย กับรอจนกว่าจะมีอาการหรือแย่ลงค่อยทำ ในคนที่ไม่มีอาการจะต่างกันไหม วัดผลกันที่ระหว่างการติดตามนั้นอัตราการเสียชีวิตต่างกันไหม หรืออัตราการเสียชีวิตหลังผ่าตัด ต่างกันไหม
ผลปรากฎว่า กลุ่มที่ผ่าตัดเลย อัตราการเสียชีวิต 1/73 คน ส่วนกลุ่มที่รอไปก่อนอัตราการเสียชีวิต 11/72 คน ซึ่งมีความแตกต่างกันทางสถิติอย่างชัดเจน ข้อมูลตรงนี้น่าจะมาตอบปัญหาว่า ถึงแม้ไม่มีอาการ แต่หากลิ้นตีบมากแล้วก็ควรแก้ไขหรือไม่ ก่อนจะแย่ลง
แต่จริง ๆ ก็ยังมีข้อน่าสนใจในการศึกษาอีกหลายอย่าง เช่น
1. ที่ว่าไม่มีอาการแต่เมื่อไปวัดค่าต่าง ๆ พบว่ามันปริ่มจะต้องผ่าตัดอยู่แล้วตามเกณฑ์ จึงพบว่ากลุ่มที่ใช้การติดตามไปก่อน 74% ก็ต้องไปเข้ารับการผ่าตัดอยู่ดี
2. กลุ่มที่เลือกมาศึกษา มีความเสี่ยงในการผ่าตัดต่ำมากอยู่แล้ว (euroscore II 0.9%) มันจึงขับดันให้ผลประโยชน์จากการผ่าตัดเด่นชัดมาก แถมผลแทรกซ้อนอันตรายถึงเสียชีวิตเมื่อศึกษาจริง ไม่ว่าจะอยู่ในกลุ่มใดคือเป็นศูนย์ ..เทคโนโลยีการผ่าตัดมันสูงมากปลอดภัยมากจนกลบจุดด้อยตรงนี้ จุดด้อยเรื่องความพร้อมร่างกายและโรคร่วมของผู้ป่วยเสียเกือบหมด
3. ยังมีการเปลี่ยนลิ้นผ่านสายสวน (TAVR) น้อยมากในการทดลองนี้
สุดท้ายอยากจะบอกว่า หากตรวจพบลิ้นหัวใจตีบรุนแรง การผ่าตัดในยุคปัจจุบันมีความปลอดภัยสูงมาก ทั้งการผ่าตัดแบบเปิดหรือเปลี่ยนลิ้นทางสายสวน อนาคตหากราคาเปลี่ยนลิ้นทางสายสวนลดลงกว่านี้อาจจะได้เป็นการรักษามาตรฐานมากขึ้น (ตอนนี้ยังเน้นที่กลุ่มเสี่ยงอันตรายสูงจากการผ่าตัด) การรักษาลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบมันจะทำให้คุณภาพชีวิตดีขึ้น ลดอัตราการเสียชีวิตลดลง ขอบคุณเทคโนโลยีครับ
จบรายงาน AHA 2019 ฉบับเล่าข่าวชาวบ้านเท่านี้ครับ ที่เหลือตามได้จากเพจการแพทย์ของอาจารย์ทั้งหลาย หรือ 1412 Cardiology ได้ครับ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น