แมลงวัน Tambu

อีกภาพสำหรับวันนี้ จาก NEJM เหมือนเดิม

หญิง 46 ปี ไปเที่ยวประเทศไอเวอรี่โคสต์กลับมา บ้านเดิมอยู่ที่อังกฤษ หลังจากกลับมาอาทิตย์กว่าๆ ก็มีผื่นบวมแดงร้อนที่ศอกขวา แพทย์ก็ให้การวินิจฉัยเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังอักเสบ (cellulitis) ได้ยาฆ่าเชื้อมากิน แต่ทว่ามันไม่ดีขึ้น

เธอเริ่มเห็นการเปลี่ยนแปลงของผิวหนังและรู้สึกเหมือนมีตัวอะไรขยับอยู่ใต้จุดที่เป็นการอักเสบ...หยึย..ยังกะเอเลี่ยน เธอจึงรีบไปรพ. อีกครั้ง ครางนี้ได้รับการผ่าตัด ออกมาเป็นตัวอ่อน ..คือ หนอนนั่นแหละ ของแมลงวัน Tambu

เจ้าแมลงวันแห่งอาฟริกานี้ มีชื่อด้านการเป็นเอเลี่ยน คือตัวเมียจะไปวางไข่ตามเสื้อผ้าชื้นๆ หรือพื้นดิน และถ้าเราไปสัมผัสโดน และโชคร้าย ตัวอ่อนจะไชเข้าไปผังอยู่ใต้ผิวหนังจนโตขึ้น ก็จะอักเสบมากขึ้นสุดท้าย ก็จะโผล่ออกมา

ช่วงที่ฝังตัวอยู่จะวินิจฉัยยากมาก ใครจะไปทราบว่าโดนตัวอ่อนแมลงวัน tambu ทำมิดีมิร้ายกับตัวเอง ส่วนมากก็รู้ตอนมันขยับ จึงเรียกแมลงนี้ว่า skin maggots ได้ด้วย

วิธีรักษาก็ผ่าออก ผู้ป่วยรายนี้ เมื่อผ่าออกก็หาย อีกวิธีที่ใช้คือใข้วาสลีนทาผิว ปิดรูอากาศที่มันชอนไชเข้าไป มันก็จะขาดอากาศ ไต่ขึ้นมาให้เราได้ยลโฉมกัน สามารถวินิจฉัยได้
ไม่ได้เป็นเรื่องแปลกประหลาดอะไร เดี๋ยวจะมีข่าวว่า ไปที่นั่นมามีหนอน ทำไอ้นี่มา มีหนอน ...จริงๆแล้วมันอธิบายทางวิทยาศาสตร์ได้ทั้งนั้นครับ

ที่มาจาก New England Journal of Medicine เดือนนี้ เมื่อวานนี้

มะเร็งหลายชนิดก็เกิดจากเชื้อไวรัส

มะเร็งหลายชนิดก็เกิดจากเชื้อไวรัส

ภาพนี้ลงในวารสาร New England Journal of Medicine เมื่อวานนี้ ภาพรอยโรคในช่องปากของชายอายุ 33 ปีรายหนึ่ง มีก้อนโตที่เพดานปากและเหงือก ก้อนนุ่ม ไม่เจ็บ และมีรอยโรคลักษณะนี้ที่ใบหน้าและตัวด้วย
ผลการตัดชิ้นเนื้อออกมาพบว่านี่คือเนื้องอกของเซลเนื้อเยื่อเกี่ยวพันของร่างกายที่เรียกว่า Kaposi's sarcoma และพบไวรัสที่เป็นตัวก่อโรคคือ Human Herpes Virus ชนิดที่ 8 สายพันะูืใกล้เคียงกับที่ทำให้มีโรคเริมนะครับ

ชื่อมาจาก Dr. Moritz Sarcoma แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคผิวหนังชาวฮังการีที่บรรยายโรคนี้ไว้ตั้งแต่ปี 1872 และต่อมาพบว่ามันมีส่วนเกี่ยวข้องกับการเป็นโรคเอดส์ ในปี 1980
โรคนี้เป็นโรคที่พบว่าเกี่ยวพันกับการติดเชื้อโรคเอชไอวี ซึ่งชายผู้นี้ก็ได้รับการวินิจฉัยติดเชื้อเอชไอวีเช่นกัน หลังจากที่ให้การรักษาด้วยยาเคมีบำบัดและใช้ยาต้านการติดเชื้อเอชไอวี โรคก็หายไปและยังไม่เกิดอีก

ยังมีไวรัสอีกหลายชนิดที่เกี่ยวข้องกับการเกิดมะเร็งครับ เช่น มะเร็งปากมดลูกกับ human papilloma virus, มะเร็งเม็ดเลือด กับ HTLV virus, มะเร็งโพรงจมูก กับ Ebstein-Barr virus, มะเร็งตับ กับ Hepatitis virus, และที่พบมากขึ้นคือกับไวรัส HIV

ผู้ป่วยโรคเอชไอวีนั้นปัจจุบันอยู่ได้อย่างปกติสุข ด้วยยาต้านไวรัสและการรักษาโรคติดเชื้อที่ดีมาก แต่สิ่งที่จะเกิดในอนาคตคือ โรคมะเร็งและโรคหลอดเลือดที่เกี่ยวพันกับเอชไอวี ..เพราะชีวิตยืนยาวมากและนานพอจะเป็นโรคเรื้อรังแบบนี้ครับ

ในอนาคตการจัดการมะเร็งที่เกี่ยวพันกับไวรัสจะก้าวหน้าขึ้น ดังเช่นการให้วัคซีนป้องกันการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี การให้วัคซีนป้องกันการติดเชื้อ HPV และอื่นๆมากมายในอนาคต ต้องรอติดตามกันต่อไปครับ

กินยาพาราเซตามอลเกินขนาดหมอจะช่วยอย่างไร

แล้วถ้ากินยาพาราเซตามอลเกินขนาดหมอจะช่วยอย่างไร

   การวินิจฉัยการกินยาพาราเซตามอลเกินขนาด ประกอบด้วยได้ประวัติการกินยาหรือสงสัยเสียก่อน ผมเคยได้รับปรึกษาตับอักเสบเฉียบพลันรายหนึ่ง ได้ประวัติว่าปวดศีรษะมาก กินยาพาราฯครั้งละสองเม็ดทุกสองชั่วโมงและยาแก้ปวดที่มีส่วนประกอบของยาพาราฯร่วมด้วย อย่างนี้เป็นต้น  หรือกลุ่มคนที่ตั้งใจทำร้ายตัวเองโดยกินยาพาราฯมากๆ
   ส่วนที่สองคือต้องวัดระดับยาในเลือด เอามาเทียบกับค่ามาตรฐานว่า เราขนาดน้ำหนักตัวเท่านี้ กินยาพาราฯไปกี่มิลลิกรัม เวลาผ่านไปนานเท่าไร เมื่อเทียบระดับยาในเลือดเรากับค่ามาตรฐานอันนี้แล้วพบว่าเกินค่ามาตรฐานก็ต้องให้การรักษา  เรียกตารางและกราฟค่ามาตรฐานนี้ว่า Rumack-Matthew Nomogram

.. ในทางปฏิบัติจะทำยากครับ เพราะเวลาก็ไม่ชัด กินไปกี่มิลลิกรัมก็ไม่ชัด แถมเมื่อเราเจาะเลือดตรวจหาระดับยาก็ใช้เวลานานมากกว่าจะทราบผล ..การรักษาส่วนมากจึงจะให้ยาต้านพิษพาราฯไปเลยเมื่อสงสัยและไม่มีสาเหตุอื่นนั่นเอง

  ระดับยาที่คาดว่าจะเกิดพิษคือมากกว่า 150 มิลลิกรัมต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัม เช่น คุณน้ำหนักหกสิบกิโลกรัม ก็ประมาณว่ากินยาไป 9000 มิลลิกรัม หรือ 18 เม็ด ภายในยี่สิบสี่ชั่วโมง ..แต่นี่คือประมาณนะครับ เพราะแต่ละคนก็พื้นฐานการกำจัดยาไม่เท่ากัน โรคตับเดิมไม่เท่ากัน
    ถ้ากินยามาไม่เกินสี่ชั่วโมง ก็จะให้ผงถ่านชาร์โคล หรือเรียกเพราะๆภาษาไทยว่า ถ่านกัมมันต์ ขนาดห้าสิบกรัม ด้วยวิธีรับประทาน *** ผงถ่านดำๆปริมาณมากๆ ฝืดๆ เฝื่อนๆ กินทางปาก ทรมาณมากๆนะครับ ผนเคยลองแล้ว บรรยายไม่ถูก เหมือนคุณกินแป้งทาตัวเลย

   หลังจากนั้นก็พิจารณาให้ยาต้านพิษ ..ซึ่งคือยาที่มีชื่อว่า N-acetylcysteine เรียกย่อๆว่า NAC ที่เราใช้ชงดื่มละลายเสมหะนั่นแหละครับ แต่ว่าเวลาเรารักษาเราจะใช้ในรูปยาฉีด (ปัจจุบันแนะนำแบบหยดเข้าหลอดเลือดดำแล้วนะ แบบดื่มไม่ควรใช้แล้ว) โดยมีสูตรการให้ที่ชัดเจน (150-50-100) และอาจให้ต่อเนื่องไปอีกในขนาด 100 มิลลิกรัมต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัมต่อวัน ไปจนอาการดีขึ้น
  เจ้า NAC นี้เป็นสารเริ่มต้นที่ร่างกายจะเอาไปสร้างเป็น glutathione ...ใช่แล้ว ตาโตเลยละสิ กลูต้า...แต่ใช้ทำให้ผิวขาวหน้าเด้งไม่ได้นะครับ  สารสุดท้ายของพาราเซตามองที่ชื่อ NAPQI มันมีมากเกินกว่าที่ร่างกายจะกำจัดด้วยกลไกปรกติได้ เพราะกินเข้าไปมาก จึงต้องเพิ่มกลูต้า ไปกำจัดพาราเซตามอลส่วนเกินนั่นเอง

    ยา NAC ก็ไม่ได้ปลอดภัย...เห็นไหม เป็นพิษจากยาพาราเซตามอลก็อันตราย แถมยาต้านพิษก็อันตราย ดังนั้น ไม่ควรให้เกินขนาดครับ คืออาจเกิดปฏิกิริยาคล้ายแพ้ยาผื่นลมพิษ (ใครสนใจไปอ่านเพิ่มเพราะมันไม่ใช่ "แพ้ยา" เรียก anaphylactoid reaction)
  และก็ต้องรักษาประคับประคองอาการจากภาวะตับอักเสบรุนแรงเฉียบพลันอีกหลายประการ ในกรณีที่รุนแรงมากและ "เอาไม่อยู่" ก็อาจต้องเข้าเครื่องฟอกตับ...เย้ย..แอดมินเขียนผิด จะเขียนฟอกไตหรือเปล่า ..ไม่ใช่ ถูกแล้ว ฟอกตับที่เรียกว่า MARS (molecular adsorpbent recirculating system) มีไม่กี่ที่ในไทยแลนด์บ้านเรา

   และถ้าเอาไม่อยู่ขั้นสุดท้าย ก็ถึงเวลาที่ทหารจะออกมา...เอ้ย..ไม่ใช่ ถึงเวลาที่ต้องเปลี่ยนตับเลยนะครับ เรามีเกณฑ์การเปลี่ยนตับ ที่เรียกว่า King's College criteria ที่แยกเป็นตับเสียจากยาพาราเซตามอล และ ไม่ได้เกิดจากยาพาราเซตามอลเลยนะครับ แสดงว่าการเปลี่ยนตับเพราะตับถูกทำลายจากยาพาราเซตามอล มีความสำคัญ มีการศึกษามาก ช่วยชีวิตได้ ..แต่หาตับยาก หาคนเปลี่ยนยาก บริบทในประเทศไทยจึงมัก....

   เห็นหรือยังว่า การใช้ยาต้องมีสติอย่างมาก เพราะแค่ใช้ผิดอาจมีผลตามมาถึงเพียงนี้ เมื่อวานเราพอใจกับพระเอกพาราเซตามอล วันนี้พาราเซตามอลกลายเป็นลอร์ดโวลเดอร์มอร์ไปเสียแล้ว สิ่งใดมีคุณอนันต์ กัมีโทษมหันต์ได้ครับ

ดัดแปลงภาพจาก : mdcalc.com

ยาที่เราใช้ทุกวัน 10 ข้อง่ายๆ กับ พาราเซตามอล

ยาที่เราใช้ทุกวัน 10 ข้อง่ายๆ กับ พาราเซตามอล

- ชื่อเพราะๆอย่างเป็นทางการของเขาคือ acetaminophen  [APAP, for acetyl-para-aminophenol] แต่ก็ใช้ชื่อพาราเซตามอลได้ครับ ชื่อพาราเซตามอลจริงๆเป็นชื่อทางการค้า ตัวแรกที่ออกมาเป็น trialgesic ผสมกัน แอสไพริน+พาราเซตามอล+คาเฟอีน ในปี 1950
- ยานี้เป็น over the counter drug ซื้อขายได้โดยไม่ต้องมีใบสั่งยามาตั้งแต่ 1959 ตั้งแต่ชื่อ พาราเซตามอล หมดสิทธิบัตร ดังนั้นยาเม็ดพาราเซตามอลที่วางขายทั่วไปนั้นจะมีส่วนออกฤทธิ์เหมือนกันทุกยี่ห้อ
- มีทั้งยาเม็ดเดี่ยว เช่น พาราเซตามอล ขนาด 325,500,650 มิลลิกรัม และยาอื่นๆที่มีส่วนผสมของพาราเซตามอลด้วย เช่น ยาแก้หวัด ติบฟี่, ปีคอลเจ๋น หรือยาแก้ปวด เช่น paracetamol with codeine อันนี้ผสมยาแก้ปวด codeine หรือ paracetamol and tramadol ดังนั้น ก่อนจะใช้ยาผสม อาจต้องพิจารณาถึงขนาดยาพาราเซตามอลโดยรวมด้วย  บางทียาที่เกินขนาดก็เกิดจาดเม็ดรวมพวกนี้
- ยาออกฤทธิ์ลดการสร้างสารการอักเสบได้เล็กน้อย ผ่าน COX-2 จึงไม่ระคายเคืองกระเพาะมาก สามารถรับประทานได้แม้แต่เป็นแผลกระเพาะหรือเคยมีเลือดออกจากแผลในกระเพาะ  แต่จะไปคาดหวังการลดการอักเสบมากๆ ไม่ได้ครับ แต่ก็จะใช้ลดไข้ได้ดี
- ยาลดอาการปวดระดับเล็กน้อยถึงปานกลางได้ดี จากการออกฤทธิ์ที่ประสาทส่วนกลาง แต่ไม่ง่วงซึม ไม่กดประสาท ในการรักษาเพื่อระงับปวดทุกชนิดนั้น ยาพาราเซตามอลถือเป็นยาลดปวดที่มีหลักฐานการศึกษาดีมาก ใช้เป็นยาตัวแรกเสมอเพราะประสิทธิภาพดีและผลข้างเคียงต่ำมาก
- ขนาดยานั้น สำหรับผู้ใหญ่ 50-60 กิโลกรัมให้กินครั้งละ 1 เม็ด ซ้ำได้ทุก 4-6 ชั่วโมง ถ้าน้ำหนักตัวมาก 60-70 กิโลกรัมกินเม็ดครึ่ง  ถ้าเกิน 70 กิโลกรัม อาจจรับประทานสองเม็ด แต่ถ้าเม็ดเดียวใช้ได้ผลก็ใช้เม็ดเดียวนะครับ สาเหตุยาเิกนขนาดนี่ พาราเซตมาลำดับต้นๆเลยครับ ส่วนมากเกิดจากไม่ได้ตั้งใจ แต่ไม่ได้อ่านฉลากกำกับยา
- มากสุดไม่น่าเกินครั้งละ 2 เม็ด และไม่เกินวันละ 8 เม็ดนะครับ แต่ถ้ามีปัญหาโรคตับเรื้อรัง ก็อาจใช้ได้น้่อยกว่านี้ ยิ่งถ้าตัวเหลืองตาเหลืองเป็นข้อที่ต้องระมัดระวังมากที่สุดในการใช้ยา เพราะยาถูกทำลายที่ตับ
- ใครที่เป็นโรคเม็ดเลือดแดงแตก G-6-PD ต้องระวังการใช้ยานะครับ อนุพันธุ์ของยาหลังจากที่กินเข้าไป อาจทำให้เม็ดเลือดแดงแตกได้
- พาราเซตามองก็มีอาการแพ้ยาได้นะครับ ถ้ากินแล้วหน้าบวม ผื่นขึ้น หายใจติดขัดก็อาจจะ...อาจจะเกิดจากพาราเซตามอลได้  ต้องเอายาที่ใช้ทั้งหมดไปตรวจสอบครับ เพราะอาการแพ้ยาพาราเซตามอลในคนไทย เกิดไม่บ่อยครับ
- ระวังเรื่องยาหมดอายุ หรือเสื่อมสภาพถ้าเก็บไม่ดี ผมแนะนำเก็บไว้อย่าเพิ่งแกะออกมาใส่กล่อง เพราะอาจโดนความชื้นความร้อนได้ เวลาจะกินค่อยแกะออกมาครั้งละเม็ดนะครับ ยามีขายทั่วโลก อย่ากลัวว่าจะหาซื้อยากครับ

จะได้ใช้ยาได้ถูกต้องครับ แล้วคุณจะพบว่า พาราเซตามอล ไม่ได้ด้อยอย่างที่คิด

เครดิตภาพ : healthdirect.gov.au

ซินแสเจาะปลายนิ้ว กับ เลือดออกในสมอง

ออกมาเยอะมาก เจ้าข้อความแชร์แบบนี้ หลายๆเพจนะครับและหลายๆไลน์ ใครอ่านแล้วก็คงทราบได้ว่า มันไม่จริงแน่ๆ ใครๆก็บอกว่าไม่จริง แต่วันนี้เราจะมาแฉแต่เช้าเลยว่า ทำไมไม่จริงและเป็นไปไม่ได้

1. การทำแบบนี้ ให้ทำในโรคหลอดเลือดสมองแตก ... เราไม่สามารถแยกหลอดเลือดในสมองแตกหรือตีบตัน ได้อย่างชัดๆนะครับ ยกเว้นว่าจะประสบการณ์สูง และอาการชัดเจนจริงๆ ระดับ อ.ทัดดาว สอนนิวโร ถึงแม้กระนันก็ตามก็ยังจำเป็นต้องทำเอกซเรย์คอมพิวเตอร์โดยเร็วเพื่อแยกหลอดเลือดในสมองแตกอยู่ดี เพราะฉะนั้นถ้าพบเห็นอาการเหมือนอัมพาตทั้งหลาย ชาวเราชาวท่านจะแยกยากมากนะครับ จึงควรนำส่งโรงพยาบาลโดยเร็วที่สุดนะครับ

2. เลือดฝอยในสมองจะไหลซึมช้าๆ ... หลอดเลือดที่แตกในสมองมันไม่ไหลช้านะครับ ไหลเร็วมากเพราะมีแรงดันเลือดสูงครับ ความเป็นจริงคือเลือดจะออกเร็ว อาการจะรุนแรงรวดเร็ว บางคนเลือดออกปุ๊บ สลบ ชัก ตาย ภายในเวลาหลีกสองสามนาทีเองนะครับ ไม่ได้ค่อยๆซึมออกมาแต่อย่างใด และการขยับตัว ไม่ได้มีผลให้เลือดออกมากขึ้นนะครับ ไม่งั้นเราคงเคลื่อนผู้ป่วยไปทำเอกซเรย์ไม่ได้แน่ๆ

3. การปล่อยเลือดโดยใช้เข็มจิ้มปลายนิ้วให้เลือดหยดทีละหยด...อันนี้มั่วอภิมหามั่ว...เราใช้เข็มจิ้มเลือดออกทีละหยด ต่อให้ สิบนิ้วพร้อมกันเลย เลือดก็จะออกสิบหยดถูกไหม สิบหยดคิดเป็นเลือดแค่หนึ่งซีซี เท่านั้นจากปริมาณเลือด 4500-5000 ซีซี นะครับ สมมติเลือดออกวินาทีละหนึ่งซีซีก็ต้องใช้เวลา 1000 วินาที จึงจะออกหนึ่งลิตร สิบหกนาทีครับ
   ในความเป็นจริง มัยนานกว่านั้นมากๆ และ เลือดออกแค่สี่ห้าหยด ก็หยุดเองแล้ว เพราะฉะนั้น การจิ้มปลายเข็มไม่มีทางที่เลือดจะออกมามากถึงขั้น "ปล่อยเลือด" ได้อย่างแน่นอน

4. ปล่อยเลือดแล้วจะได้อะไรออกมา..คำตอบ..ถ้าปล่อยเลือดได้มากจริงๆดังว่าสิ่งที่จะเกิดขึ้นคือ ระบบไหลเวียนเลือดล้มเหลวไปก่อน เสียเลือดไปลิตรเดียวก็ช็อกได้เลยนะครับ คือตายก่อนจะดีขึ้นแน่ๆ... และถึงแม้ระบบไหลเวียนจะเริ่มสั่นคลอนจากการเสียเลือด ไอ้เลือดที่ออกในสมองหรือแรงดันในกระโหลกมันไม่ได้ลดลงนะครับ เพราะร่างกายเรามีระบบ..ปรับตั้งอัตโนมัติ..autoregulation ไม่ให้ความดันเลือดแดงในกระโหลกแปรปรวนมากเกิน

5. ในภาวะสมองขาดเลือด หรือ เลือดออก ร่างกายจะมีการปรับตัวโดยเร่งความดันเลือดแดงขึ้นเพื่อส่งเลือดไปชดเชยให้กับสมองส่วนที่ยังดีอยู่ ดังนั้นความดันเลือดแดงจะสูงขึ้น ถ้าเราเจตนาไปลดความดันมากๆ อย่างที่ซินแสกล่าว (ซึ่งเป็นไปไม่ได้อยู่แล้ว) จะทำให้เลือดไปสมองลดลงอีก สมองจะตายมากขึ้น การปรับความดันในขณะเลือดแตกในสมอง ต้องมีวิธีที่เคร่งครัดรัดกุมที่สุดครับ

7. ปากเบี้ยว ให้ดึงหู จิ้มติ่งหู รอให้หายเบี้ยว...ขอโทษ รอไปเหอะ รอจนนถไฟความเร็วสูงมาทั่วประเทศก็.ไม่..หาย..เบี้ยว เพราะนี่คือความผิดปกติของศูนย์ควบคุมการเคลื่อนที่กล้ามเนื้อใบหน้า ถ้าจะคืนสภาพซึ่งก็ไม่ร้อยเปอร์เซนต์ ก็เกิดจากการทำลายไม่มากและเซลประสาทยังไม่ตาย..แค่สะเทือนชั่วคราว  ไม่ได้เกี่ยวอะไรกับการจับติ่งดีดติ่งเจาะติ่งใดๆทั้งสิ้น

8. ห้ามเคลื่อนย้ายผู้ป่วย เพราะเลือดอาจจะออกมากขึ้นจนเป็นอัมพาต...คือ ตอนนี้อัมพาตอยู่นะ ถ้าไม่รีบเคลื่อนย้ายไปโรงพยาบาล อาจจะเป็นอัมพาตถาวร สูญเสียโอกาสทองในการหาย  #อันนี้เป็นประโยคที่ไม่น่าให้อภัยที่สุด ต้องจับคนอธิบายมาลงโทษอย่างสาสมที่สุด ..เพราะคุณควรรีบพาผู้ป่วยไปโรงพยาบาลให้เร็วที่สุด ถ้าตีบแล้วเราไปในสามชั่วโมง หรือไม่เกินสี่ชั่วโมงครึ่ง อาจจะยังพอแก้ไขได้โดยให้ยาละลายลิ่มเลือด หรือถ้าเลือดออก ถ้าได้รับการผ่าตัดก็อาจจะพอฟื้นคืนสภาพได้บ้าง

9.ถ้าทำตามที่ซินแสบอก จะฟื้นคืนสภาพเดิมร้อยเปอร์เซนต์ ... ขอโทษ ไม่มีอะไร 100% ในทางการแพทย์ .. สิ่งต่างๆล้วนเป็นอนัตตา เป็นคำพูดที่เป็นเท็จนิรันดร์  ขนาดการทดลองศึกษาที่ดีที่สุด ประสิทธิภาพยัง 60-70% เองครับ นี่ซินแสทำผิดหมด แต่จะมาอ้าง 100%  ก็ออกจะเกินจริงนะครับ

10. ถ้ารักตัวเอง รักพ่อแม่ รักโลก รักเพื่อน ก็แค่อ่านเฉยๆ ยิ้มมุมปาก ขำในลำคอ แล้วปล่อยมันทิ้งไป ยิ่งเราไปสนใจ ไปพูดไปแชร์ ก็ยิ่งเข้าทาง .. พูดหรือแชร์แสนๆครั้ง อาจมีคนหลงเชื่อคนนึง และถ้าเขาทำตาม มันก็คือความสูญเสียแล้วครับ ดังนั้น..ข้อมูลเท็จในมือ(ถือ)ท่าน ลงถังเถอะครับ

จาก..มือปราบไซเบอร์หน้าหยก ที่จะมาช่วยนักเทคนิคการแพทย์ขอบตาคล้ำๆคนนึง ไม่ให้คนหลงผิด

วัดคุณภาพน้ำอสุจิโดยใช้สมาร์ทโฟน

ใครแต่งงานแล้ว แต่ยังไม่มีลูก .. ไม่ต้องไปหาขนมจีนน้ำยาให้เมื่อยแล้ว วันนี้เรามาตรวจน้ำยากัน

   ข่าวลงทั้ง CNN,BBC,FOXnews,NHS เกี่ยวกับความก้าวหน้าด้านการตรวจอันใหม่ ลงพิมพ์ในวารสาร Science Translational Medicine โดยคณะนักวิจัยจากฮาร์วาร์ด เกี่ยวกับวิธีการวัดน้ำยา..วัดคุณภาพน้ำอสุจิโดยใช้สมาร์ทโฟน
  วิธีมาตรฐานคือการวัดผ่านกล้องจุลทรรศน์ และ การใช้คอมพิวเตอร์วิเคราะห์ (CASA) ในการศึกษานี้บอกว่าสองวิธีนี้ใช้เวลา ทักษะและทรัพยากร (ในไทยอาจไม่เปลืองเพราะไม่ค่อยมีใครตรวจ) จึงอาจเป็นอุปสรรคกับประเทศที่ยากจน

   แต่อุปสรรคที่สำคัญยิ่งคือ กำแพงทางใจ เหล่าราชสีห์เหล่านั้งทั้งหลาย ไม่เคยคิดว่าเป็นเพราะตัวเองไม่มีคุณภาพ มักจะไปโทษปี่โทษกลอง งานยุ่ง เครียด อายุมาก อากาศร้อน แท็กซี่ขึ้นราคา และไม่ยอมไปตรวจด้วย กลัวว่าผลการตรวจจะออกมาว่า mai me num ya (คือคุณภาพอสุจิไม่ดี)
   ตัวเลขออกมาว่า 45 ล้านคู่ ที่มีปัญหาการมีบุตรยาก กลุ่มนี้เกิดจากผู้ชาย 40% หรือคิดเป็น 12% ของประชากรผู้ชายทั้งโลก ที่มีปัญหามีบุตรยากจากน้ำอสุจิคุณภาพไม่ดี (ไม่น้อยนะครับ) ถ้ากลุ่มคนกลุ่มนี้ทราบปัญหาและได้แก้ไขโดยใช้เทคโนโลยีการเจริญพันธุ์ ก็อาจแก้ไขปัญหาได้ครับ

   ผู้วิจัยจึงได้คิดค้นแอนดรอยด์แอปพลิเคชั่น อุปกรณ์เสริมกล้องพิเศษ และแถบตรวจใช้แล้วทิ้ง เอามาใช้ตรวจสอบคุณภาพอสุจิที่สามารถทำได้ง่าย ราคาถูก หรือแม้แต่ทำเองตามคู่มือ เขาจึงทำการทดสอบความแม่นยำเทียบกับวิธีมาตรฐาน เทียบว่าผู้ที่มีความเชี่ยวชาญทำกับคนทั่วไปทำตามคู่มือจะต่างกันไหม ด้วยกรรมวิธีที่ละเอียดมากครับ ผมทำลิงค์วารสารฉบับเต็มมาให้ด้านล่างนะครับ
   วัดทั้งปริมาณ ความเข้มข้น การเคลื่อนที่ เทียบกันทั้งจากอสุจิแช่แข็งและอสุจิสดใหม่ โดยมาตรฐานการเก็บและละลายของ WHO ของชาย 25-45 ปีครับ

   ผลปรากฏว่ามีความไว 98% จำเพาะเจาะจง 90% แม่นยำ 97%   ไม่มีความแตกต่างกันของผู้ใช้ที่ได้รับการฝึกสอน และ ผู้ใช้ที่อ่านตามคู่มือ

  สรุปว่าผลการทดสอบด้วยวิธีนี้ ทำได้ง่ายและแม่นยำครับ สามารถเข้าถึงคนที่มีปัญหาได้ง่าย ราคาไม่แพง จึงเป็น start up อีกอย่างหนึ่งของวงการวิทยาศาสตร์การแพทย์ ไม่ค่อยเกี่ยวกับอายุรศาสตร์เท่าไหร่ แต่ว่าพาดหัวใน health topic ของทุกๆสื่อสิ่งพิมพ์ออนไลน์ จึงลองไปอ่านมาเล่าสู่กันฟัง
   แต่ไม่ได้บอกว่า ถ้าตรวจพบอสุจิไม่มีคุณภาพจะทำอย่างไรต่อไป คุณๆกวางน้อยคงต้องเลือกเอาว่าจะใช้เทคโลโลยีผสมเทียม หรือ...
...
... หาสิงโตตัวใหม่

http://stm.sciencemag.org/content/9/382/eaai7863/tab-pdf

เครื่องมือที่ใช้วัดความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดปลายนิ้ว

เครื่องมือที่หนีบนิ้วผู้ป่วย ดูออกซิเจนในเลือด ท่านอาจเคยเห็น เรามาทำความรู้จักคร่าวๆกัน (บทความนี้จะยากนิดนิง)

ปัจจุบันเครื่องมือที่ใช้วัดความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดปลายนิ้ว (SpO2)นั้นแพร่หลายเอามากๆเลย มีใช้ทุกที่แต่หนีบนิ้วหรือหนีบติ่งหูก็อ่านค่าได้แล้ว จนเดี๋ยวนี้เรียกกันว่าเป็นสัญญาณชีพตัวที่ห้ากันไปแล้ว และเรามักจะเข้าใจว่ามันควรจะได้ 100% ตลอดถึงจะดี แต่จริงๆก็ไม่ได้เป็นแบบนั้น

ถามว่าจริงๆแล้วมันวัดอะไร คำตอบคือมันไม่ได้วัดความเข้มข้นของออกซิเจนนะครับ มันวัดสัดส่วนของฮีโมโกลบินที่จับออกซิเจน (oxyhemoglobin) ฮีโมโกลบินคือโปรตีนหลักในเม็ดเลือดแดงที่ทำหน้าที่ขนถ่ายออกซิเจนไปที่อวัยวะต่างๆ เทียบกับผลบวกของ ฮีโมโกลบินที่ไม่ได้จับออกซิเจน และ ฮีโมโกลบินที่จับกับออกซิเจน

*** oxygen saturation SpO2 = HbO2 ÷ (HbO2+reduced hemoglobin) ***

มันวัดสัดส่วนค่าฮีโมโกลบินนะครับ แล้วเอาไปคำนวณอีกมากมายได้เป็นค่า ความอิ่มตัวของออกซิเจนออกมา ซึ่งค่ามันจะไม่ร้อยเปอร์เซนต์แน่ๆล่ะครับ โดยทั่วไปถ้าภาวะปกติ ค่าความอิ่มตัว ก็จะพอประมาณค่าความดันแก๊สออกซิเจนในเลือดได้ PaO2
ไอ้เจ้าค่า PaO2 นี่ต้องเจาะเลือดจากหลอดเลือดแดงมาวิเคราะห์นะครับ เจ็บและใช้เวลา แต่เจ้าความอิ่มตัวปลายนิ้วนี้จับหนีบแล้วอ่านค่าได้เลย
ค่าปรกติก็ประมาณ 94-99% นะครับ รายละเอียดความแปรปรวนหรืออื่นๆถ้าสงสัยก็ถามในเม้นต์ดีกว่าไม่งั้นจะยากไป

***ประมาณค่า SaO2 90% เท่ากับ PaO2 60 , ค่า SaO2 75% เท่ากับ PaO2 40, ค่า SaO2 50% เท่ากับ PaO2 27 ***

ตัวเลข PaO2 60 เราถือว่าขาดออกซิเจนรุนแรงแล้วครับ แต่การแปลผลแบบนี้คือต้องปรกตินะครับ ถ้ามีไข้ ถ้ามีเลือดเป็นกรด ถ้ามีภาวะการจับและปล่อยออกซิเจนผิดปกติจะบอกยาก ไม่ตรงไปตรงมา ต้องใช้ค่าการอิ่มตัว (SaO2)และความดันออกซิเจนที่ได้จากการเจาะเลือดแดงแทนเพราะจะวัดละเอียดกว่า ใช้แสง 4 ความยาวคลื่น (วัด HbO2 HbR carboxyHb metHb) ในขณะที่ ตัวหนีบนิ้วใช้แค่สองความยาวคลื่นเท่านั้น

นอกจากนี้ ถ้าคนไข้ซีดจาง เลือดแดงต่ำ ความเข้มข้นของฮีโมโกลบินต่ำไปด้วย ค่าก็อาจไม่ถูกต้องมากนัก ผู้ป่วยเลือดมาเลี้ยงปลายนิ้วไม่ดีเช่นช็อกหรือหลอดเลือดแดงตีบ ก็จะมีความน่าเชื่อถือลดลง ตัวอย่างเช่น เวลาวัดความดัน ค่าความอิ่มตัวออกซิเจนปลายนิ้วจะหายไปเพราะเลือดลงมาปลายนิ้วไม่ได้

เครื่องวัดส่วนมากที่ใช้มีสองรุ่น รุ่นง่ายคือหนีบแล้วอ่านค่าความอิ่มตัวออกมาเป็นตัวเลขกี่เปอร์เซนต์ เครื่องเล็กๆเหมือนเอาไม้หนีบผ้ามาหนีบนิ้ว ส่วนอีกรุ่นจะเป็นเครื่องที่มีกราฟแสดงผล platysmography คือแสดงแรงดันเลือดฝอยด้วย อันนี้จะเป็นมาตรฐานคือจะอ่านค่าได้ต้องดูกราฟว่าแรงดันมันมาที่ปลายนิ้วพอ จึงเรียกรวมว่า pulse oxymeter กราฟสวย ค่าความอิ่มตัวจึงเชื่อถือได้ ไม่ใช่กราฟราบเรียบไม่มีแรงดันใดๆ เวลาอ่านค่าก็อาจผิดพลาดได้

เจ้าเครื่องเล็กๆจะมีแถบวัดความแรงของเลือดว่าเลือดมาแรงถึงปลายนิ้วเพียงพอที่จะอ่านค่าหรือไม่ ถ้าแรงพอเต็มขีดเต็มแถบก็จะน่าเชื่อถือมากขึ้นครับ

ดังนั้นค่าตัวนี้เป็นเพียงค่าที่วัดได้..มันจะมีความสำคัญเพียงใด มีมูลค่าในการแปลผลแค่ไหน ขึ้นกับผู้ใช้ที่ต้องเอาไปแปลผล และทราบข้อจำกัดของอุปกรณ์ด้วยนะครับ อย่าตกใจเพียงแค่ค่ามันไม่ร้อยเปอร์เซนต์ และอย่าชะล่าใจที่เห็นมันปกติหรือลดลงแค่ 2% โดยไม่ดูคนไข้หรือบริบทอื่นๆ

เป็นแผลสด ต้องกินยาฆ่าเชื้อไหม ทำอย่างไร

เป็นแผลสด ต้องกินยาฆ่าเชื้อไหม ทำอย่างไร บทความนี้เขียนให้แฟนเพจท่านหนึ่งที่เป็นครูอยู่ในที่ห่างไกล ท่านใดมีความเห็นเพิ่มเติมลงมาได้นะครับ

แผลสดส่วนมากก็เกิดจากอุบัติเหตุครับ ไม่ว่าจะรุนแรงหรือแค่ถลอก ก็ถือเป็นแผลสดเหมือนกัน แผลใหญ่ๆรุนแรงผมแนะนำหาผ้าสะอาดกดปากแผลเอาไว้เพื่อห้ามเลือด แล้วรีบไปโรงพยาบาลนะครับ
แต่ถ้าเป็นแผลถลอก บาดเล็กน้อย อาจทำการปฐมพยาบาลก่อนครับ

สิ่งที่จะใช้ล้างแผลได้ดีคือน้ำสะอาดครับ น้ำต้มสุก หรือถ้าฉุกเฉินก็น้ำประปาพอได้ แต่ถ้ามีชุดทำแผลก็น่าจะใช้น้ำเกลือนอร์มัลสำหรับล้างแผล ที่วางขายขวดลิตรขวดพลาสติกสามารถบีบขวดเพื่อให้น้ำเกลือพุ่งออกมาเป็นสายแรงๆได้ จะได้ฉีดล้างเอาสิ่งสกปรก เศษดิน ออกมาจากแผล เราควรล้างมากๆเพื่อเอาสิ่งสกปรกออกมาให้มากที่สุด
จะติดเชื้อ จะอักเสบมากน้อยก็ตรงนี้แหละครับ ต้องล้างมากๆครับ

ยาใส่แผลสด ปัจจุบันเราไม่ใช้ยาแดงเพราะว่ายาแดงจะทำให้เนื้อเยื่อปากแผลปิดแข็ง โดยส่วนล่างยังไม่หาย ก็จะเป็นโพรงครับ อีกอย่างคือยาแดงมีส่วนผสมของสารปรอท ใช้มากๆอาจมีสารปรอทสะสมได้ แต่ถ้าไม่มีอย่างอื่นจะใช้ยาแดงก็ได้
ปัจจุบันนิยมใช้ยาไอโอดีนแทน สำหรับ 2.5% ทิงเจอร์ไอโอดีน ยาจะระเหยเร็ว ฆ่าเชื้อดี แต่แสบบบบ มากกกก อาจมีผิวหนังไหม้ และไม่เหมาะกับเนื้อเยื่ออ่อนๆหรือเด็ก
ที่นิยมใช้ปัจจุบันคือ 10% โพวิโดนไอโอดีน หรือ เบต้าดีนที่เรานิยมเรียกกัน ไม่แสบ ใช้ทารอบๆแผลดีกว่านะครับ การใช้ใส่ตรงๆในแผลอาจรบกวนการหายของเนื้อเยื่อได้

หลังจากทำแผลเสร็จก็ให้ใช้ผ้าก๊อสสะอาดปิดแผล ระวังอย่าให้น้ำเข้า ถ้าน้ำเข้าหรือสกปรกก็ควรล้างทำแผลใหม่ครับ
โดยทั่วไป เกือบทั้งหมด ไม่ต้องให้ยาฆ่าเชื้อแบบรับประทานเพื่อป้องกันนะครับ ยกเว้นเป็นแผลคนกัดสัตว์กัด หรือแผลสกปรกมากๆจริงๆ การกินยาเพื่อป้องกันไม่ค่อยเกิดประโยชน์
เราใช้การทำแผล สังเกตการติดเชื้อ ถ้ามีการติดเชื้อก็เก็บตัวอย่างไปเพาะเชื้อและรักษา การทำแผลที่ดีและสะอาดคือปัจจัยที่สำคัญมากกว่า

แผลจะแดง ปวด เป็นการอักเสบตามธรรมชาติครับ ไม่จำเป็นต้องเกิดจากการติดเชื้อเสมอไป รับประทานยาแก้ปวดก็ช่วยได้ระดับหนึ่งครับ รอให้แผลหายก็จะดีขึ้น จะมีอาการเจ็บคันๆ เป็นเรื่องปกติ
ควรรับประทานอาหารตามปกติ ไอ้ความเชื่องดไข่ งดไก่ งดนั่นนี่ ไม่จริงนะครับ เลิกเชื่อได้
สิ่งสำคัญอีกอย่างคือการฉีดยาป้องกันบาดทะยักนะครับ ถ้าไม่เคยฉีดก็ฉีดให้ครบ ถ้าเคยฉีดแล้วในสิบปีและแผลไม่แย่ ก็ไม่ต้องฉีดอีก ถ้าเกินสิบปีก็กระตุ้นหนึ่งเข็มครับ (tetanus antitoxin ยังไม่กล่าวถึงนะครับ)

ว่านหางจระเข้ และน้ำผึ้งเข้มข้น เอาไว้ใช้เวลาเข้าป่า เข้าค่ายลูกเสือ ตอนนี้ใช้ยาที่สะอาดและปลอดภัยดีกว่าครับ

หายใจเร็ว มือจีบ…อันตรายไหม

หายใจเร็ว มือจีบ…อันตรายไหม
หลังจากที่ได้รับเชิญมาดูงานประเทศหนึ่งในช่วงนี้ แอดมินก็พบว่าชาวต่างชาติก็มีภาวะมือจีบเกร็งพอสมควรนะ บางทีคนใกล้ตัวเราก็เป็น แล้วเราต้องพาไปหาหมอหรือเปล่า

ภาวะมือจีบเกร็งเป็นอาการที่พบบ่อยๆเวลาเกิดภาวะเครียด ตี่นเต้น หายใจเร็วโดยไม่รู้ตัว รู้อีกทีก็หน้ามืด มือเกร็งมือชา พอปล่อยทิ้งไว้หรือเพื่อนนำถุงมาให้หายใจในถุงก็หาย … ถ้าเป็นอย่างนี้ทุกคนก็โชคดีไป แต่ว่ามันก็มีโรคที่อันตรายที่มีอาการเช่นนี้ได้เช่นกัน
มือจีบเกร็ง อธิบายง่ายๆว่าเมื่อหายใจเร็วมากๆแก๊สคาร์บอนไดออกไซด์จะถูกฟอกออกมามากกว่าปกติ เลือดจึงเกิดภาวะเป็นด่าง .. เมื่อเลือดเป็นด่าง สมดุลของเกลือแร่แคลเซียมจะเปลี่ยนไปเพราะเป็นเกลือแร่ที่ไวต่อการเกิดกรดด่างของโปรตีน ไอ้เจ้าแคลเซียมที่ต่ำลงมากนี่เองที่เป็นผลทำให้การกระตุ้นปลายประสาทไวขึ้น และกล้ามเนื้อก็พร้อมจะรับการกระตุ้นได้ง่ายขึ้นด้วย จึงเกิดอาการเกร็งเกิดขึ้น

ที่สำคัญคือต้องแยกออกจากภาวะที่ทำให้แคลเซียมในเลือดต่ำทั้งหลายเช่นต่อมพาราไทรอยด์ทำงานบกพร่อง ผุ้ป่วยที่ตัดต่อมไทรอยด์ ภาวะผิดปกติทางพันธุกรรมที่ทำให้แคลเซียมในเลือดต่ำ โรคกลุ่มนี้ให้หายใจในถุงไม่หายนะครับ ต้องให้แคลเซียมทางหลอดเลือดดำเลยทีเดียว เพราะถ้ากล้ามเนื้อเกร็งขึ้นมาไปเกิดกับกล้ามเนื้อกล่องเสียงก็จะหายใจไม่เข้าจนเสียชีวิตได้ หรือไปเกิดกับกล้ามเนื้อหัวใจก็เกิดการเต้นผิดจังหวะเสียชีวิตได้เช่นกัน
ถ้ามีประวัติการผ่าตัดคอ ฉายแสงที่ลำคอชัดๆคงช่วยได้มาก แต่ถ้าไม่ได้ประวัติตรงนี้พาไปโรงพยาบาลเถอะครับ บางทีเขาอาจไม่ได้เครียดจัดจนมือเกร็งก็ได้

มาถึงโรงพยาบาล จริงๆถ้าเกิดจากความเครียดก็มักจะดีขึ้นบ้าง เพราะเมื่อหายใจช้าลงก็จะดีขึ้นเอง แต่ถ้าเป็นโรคคงยังไม่ดีขึ้น คุณหมอจะทำการทดสอบโดยใช้เครื่องวัดความดันบีบค้างเอาไว้ (ประมาณ 20-30 มิลลิเมตรปรอทเหนือกว่าความดันซีสโตลิก) แล้วดูการเปลี่ยนแปลงของมือ สักพักจะเริ่มมีอาการข้อมืองอ ข้อนิ้วเหยียด นิ้วโป้งเหยียด ข้อต่อระหว่างมือและนิ้วจะงอ และขยุ้มเข้าหากัน เราเรียกการทดสอบนี้ว่า Trousseau sign ตามชื่อคุณหมอชาวฝรั่งเศส Armand Trousseau ในประมาณปี 1860 คุณหมอมีเรื่องราวมากมายให้อ่านนะครับวันหลังจะมาเล่าให้ฟัง เรียกมือที่มีลักษณะนี้ว่า Accouchuer’s hand หรือ มือหมอตำแย ที่ทำมือลักษณะแบบนี้เวลาล้วงเข้าช่องคลอดเวลาทำคลอด
และมีการทดสอบโดยการเคาะเบาๆบนกล้ามเนื้อใบหน้าที่บริเวณหน้าหูและให้กระดูกแก้ม ก็จะเห็นกล้ามเนื้อกระตุก เรียกการทดสอบนี้ว่า Chovstek’s sign ตามชื่อคุณหมอชาวออสเตรีย Frantisek Chovstek รุ่นราวคราวเดียวกับคุณหมอ Trousseau นั่นเอง

หลังจากนั้นคงต้องยืนยันด้วยการตรวจหาระดับแคลเซียมในเลือดด้วยวิธีต่างๆ และหาสาเหตุการต่ำลงของแคลเซียมด้วย จึงให้การรักษา
ดังนั้น ..เห็นมือชา มือจีบเกร็ง อาจไม่ใช่แค่เครียดจัดนะครับ

ภาพจาก : New England Journal of Medicine

อัษฎางค์

อัษฎางค์ ชื่อนี้คงอยู่ในความทรงจำของใครหลายๆคน วันนี้ผมจะพาย้อนอดีตไปที่...อัษฎางค์

ตึกสูงตั้งอยู่ใกล้แม่น้ำเจ้าพระยา ตักศิลาของวิชาอายุรศาสตร์ของคณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ทุกคนที่เคยผ่านน่าจะยังจดจำมนต์ขลังของตึกอัษฎางค์ได้อย่างดี ผมจะพาขึ้นไปยังวอร์ดผู้ป่วยสามัญ ประจำภาควิชาอายุรศาสตร์

อัษฎางค์แต่ละชั้นแบ่งออกเป็นฝั่งเหนือและฝั่งใต้ เพื่อให้ผู้ป่วยชายและหญิงแยกกัน เมื่อเราได้เข้าไปในวอร์ด ก็จะพบประตูห้องพักแพทย์ประจำบ้าน เพราะที่นี่แพทย์ประจำบ้าน คือ ประจำบ้านจริงๆ เฝ้าวอร์ดครับ โดยเฉพาะเวลากลางคืนนอนที่นี่ ติดๆกันจะเป็นห้องประชุมย่อยประจำวอร์ด สำหรับนักเรียนแพทย์ไว้เรียน อาจารย์นัดมาสอน แพทย์ประจำบ้านสรุปชาร์ต สอนน้อง หรือเอาไว้ทำสัมมนาย่อย ก็ติดแอร์มีโต๊ะกลม คอมพิวเตอร์และกองหนังสือทั้งหลาย

มองตรงเข้าไป เป็นห้องแล็บย่อยในวอร์ด เพื่อให้นักศึกษาแพทย์ แพทย์ประจำบ้าน ต่อยอด ได้ทำแล็บพื้นฐานข้างเตียงกันที่นี่ ย้อมเสมหะ ย้อมสเมียร์เลือด ตรวจปัสสาวะ ปั่นดูผลความเข้มข้นเลือด ตรวจนับน้ำไขสันหลัง เรียกว่ามีคนไข้ปั๊บ ทำได้เลย ตัดสินได้เลย ต้องฝึกทำให้เป็น
ลึกเข้ามาด้านหน้าก่อนไปถึงส่วนของผู้ป่วย ก็จะเป็นเค้าท์เตอร์พยาบาล มีครบทุกอย่างที่คุณพยาบาลพึงจะมี และช่วยสอนนักเรียนแพทย์ นักเรียนพยาบาล ช่วยดูแลคนไข้เป็นอย่างดี และเป็นพื้นที่เขียนชื่อผู้ป่วย ชื่อแพทย์ ที่เขียนบันทึกของหมอๆทั้งหลาย รามทั้งเป็นบล็อกอ่านฟิล์มขนาดใหญ่ คือ ต่อกัน 6 บล็อก เพื่อติดฟิล์มได้ต่อเนื่อง ผ่านเข้าไปก็จะเห็นกลุ่มหมอรุมดูฟิล์มและปรึกษากันโขมงโฉงเฉง
สมัยนี้น่าจะเริ่มเปลี่ยนเป็นการดูฟิล์มผ่านหน้าจอคอมพิวเตอร์กันหมดแล้วครับ สมัยผมอยู่ ยังอ่านฟิล์มแผ่นครับ

ติดๆกันก็จะมีโต๊ะคอมพิวเตอร์สำหรับงานทะเบียน ตามผลเลือด ก่อนที่จะราวด์เย็นหรือราวน์เช้ามากดดูผลตรงนี้ เร็วกว่าที่จะพิมพ์ออกมาครับ และวางรถราวน์...

รถราวน์คืออะไร..คือรถเข็นโลหะ มีที่แขวนชาร์ตคนไข้ 12-14 เตียง ด้านล่างบรรจุอุปกรณ์การตรวจเช่นเครื่องวัดความดัน ไม้เคาะเข่า หูฟัง เครื่องวัดปริมาณลมจากเครื่องช่วยหายใจ มีที่รองเขียนพับได้ ตัวรถเข็นได้แต่ล้อมักจะไม่ค่อยดีทุกตัว

เอาละเราถัดเข้าไปในโซนคนไข้บ้าง หกเตียงแรกก่อน สองข้างซ้ายสี่ขวาสอง มีทางเดินตรงกลาง เป็นส่วนคนไข้อาการหนัก ต้องดูแลใกล้ชิด เช่นต้องวัดสัญญาณชีพบ่อยๆ ใส่เครื่องช่วยหายใจ จึงออกแบบให้อยู่ใกล้หมอพยาบาลครับ เราจะใช้เวลาตรงนี้นานหน่อย เพราะต้องดูแลหลายๆปัญหา
ในอดีตก็จะมีเครื่องช่วยหายใจ..ที่ควรอยู่ในไอซียู..แต่ไอซียูก็ไม่พอ เครื่องจึงมาติดตั้งแถวๆหกเตียงนี้ สมัยนี้คงเป็นเครื่องช่วยหายใจทร่มีไมโครโปรเซสเซอร์ควบคุมหมดแล้ว สมัยผมอยู่เป็นเครื่องช่วยหายใจที่ใช้เครื่องมือเชิงกลเท่านั้น ใช้แรงลม ไม่มีไฟฟ้าเรียกว่าเครื่อง Bird's ventilator เครื่องสีเขียวๆเล็กๆ ที่ต้องวัดค่าแรงลมเอง ไม่มีจอ ไม่มีกราฟ ..ใครรู้จักยกมือ

ถัดเข้าไปล็อกที่สอง ก็จะมีเตียงแน่นขึ้น เป็นกลุ่มคนไข้ที่ไม่หนักมากเหมือนล็อกแรก มักจะพอคุยได้ มีการเปลี่ยนแปลงการรักษาบ่อย ก็เลยมาอยู่ตรงกลาง

ต่อไปก็ล็อกสามจะกว้างขึ้น มีคนไข้มากที่สุด ก็เป็นกลุ่มคนไข้ที่ค่อนข้างนาน เช่น ต้องให้ยาหลายวัน นัดมาให้ยาเคมี ทำการตรวจพิเศษ ที่โรคค่อนข้างสงบดี ก็จะถอยลงมาเป็นโซนนี้ การราวน์วอร์ดสองโซนหลังจะไม่ดุเดือดเหมือนโซนแรก แต่ก็จะได้ความครบถ้วน รายละเอียดเชิงลึก มากขึ้น
หลังวอร์ดเป็นที่เก็บของ พื้นที่ซักล้างและห้องน้ำผู้ป่วย

เราจะราวน์กันหนาแน่น วอร์ดหนึ่งจะแบ่งคนไข้เป็นสองสายงาน แต่ละสายงานก็เป็นหนึ่งทีม เวลาตรวจทีก็ไปกันเป็นกลุ่มตั้งแต่นักเรียนแพทย์ปีสี่จนถึงแพทย์ประจำบ้านปีสาม รายงานผู้ป่วย ปรึกษาตามลำดับขั้น สอนข้างเตียง
ในพื้นที่เล็กๆในวอร์ดนี้ ก็จะมีแพทย์ประจำหน่วยย่อยเช่น โรคหัวใจ โรคข้อ โรคทางเดินอาหาร..มารับปรึกษาอยู่ตลอด มาพร้อมกันบ้าง ไม่พร้อมบ้าง มาพร้อมกันก็วุ่นวายทีเดียว เจ้าของวอร์ดก็วิ่งหน้าวิ่งหลัง สายไหนทำงานเป็นทีมได้ก็เบาแรงหน่อย สายไหนคนน้อยก็เหนื่อยหน่อย

การทำงานแบบนี้ สภาพแวดล้อมแบบนี้เกิดตลอดทั้งวันและยังดำเนินอยู่ในตอนค่ำ จนกลางคืนก็จะเป็นหน้าที่หมอเวร ในช่วงราวด์เย็นก็จะมีหมอที่อยู่เวรในชั้นนั้นๆ มารับเวรคือรับทราบผู้ป่วยรายที่หนักๆ ต้องดูแลและแก้ไขปัญหาที่อาจเกิดเวลากลางคืน
อากาศร้อนอบอ้าวตลอดปี..ไร้แอร์ มีแต่พัดลมและหน้าต่าง คนไข้ก็ร้อน ป่วย แต่ก็ยังใจดีเป็นอาจารย์ให้พวกหมอๆได้ฝึกซักประวัติ ตรวจร่างกาย ทำหัตถการ พี่ๆน้องๆพยาบาลและผู้ช่วยก็ทนร้อนทนอ้าว ช่วยเหลือคนไข้ทั้งวันทั้งคืน

อัษฎางค์จึงได้เป็นสนามฝึกวิชาที่ยิ่งใหญ่ ทั้งวิชาแพทย์ วิชาชีวิต วิชาบริหาร วิชาสัมพันธภาพ สำหรับอายุรแพทย์ศิริราช นักเรียนแพทย์ นักเรียนพยาบาลศิริราช มาแล้วหลายรุ่น หลายชั่วคน คราบเลือดคราบน้ำตา จิตวิญญาณ ได้หล่อหลอมให้ที่นี่คือหนึ่งใน สถานที่ที่ศักดิ์สิทธิ์แห่งหนึ่งสำหรับอายุรแพทย์ไทย ตลอดไป

รำลึกถึง...ตึกอัษฎางค์ โดยทุนจากพระราชมรดกของสมเด็จพระเชษฐาธิราช เจ้าฟ้าอัษฎางค์เดชาวุธ กรมหลวงนครราชสีมา

โบสถ์เซนต์มาร์กาเร็ตเมรี่ ผู้หญิงข้าใครอย่าแตะ

คำเฉลยนะครับ โบสถ์เซนต์มาร์กาเร็ตเมรี่ ที่ happy valley ฮ่องกง ประกอบภาพยนตร์เรื่อง a moment of romance หรือชื่อภาษาไทย "ผู้หญิงข้าใครอย่าแตะ" ผมไม่เคยเข้าใจว่ามันเกี่ยวอะไรกับหนัง ภาพยนตร์ออกฉายพร้อมมหกรรมฟุตบอลโลกปี 1990

โบสถ์นี้ถือว่าเก่าแก่มากนะครับ สร้างในปีค.ศ. 1923-1925 ก่อนสงครามโลกครั้งที่สองเล็กน้อย ถือเป็นที่นับถือของชาวคริสต์ในฮ่องกงมากมาย เป็นสถาปัตยกรรมที่สวยงามแบบโกธิก ค่อนไปเป็นอิตาลี ภายในประดับด้วยกระจกสีสวยงามมาก และบันไดขึ้นไปโบสถ์ก็สวยงาม ผมไปถ่ายภาพตอน 17.45 น. คนเงียบครับเพราะโรงเรียนของโบสถ์เลิกไปแล้ว

เป็นโบสถ์ที่อาหัว(พี่หลิว) พานางเอกคือโจโจ้ (อู๋เชียนเลียน) ด้วยชุดแต่งงานสีขาวทั้งคู่ ทั้งๆพี่หลิวปางตายแล้วจากการโดนถังแก๊สฟาดศีรษะ เลือดกำเดาไหลไม่หยุด ก็ยังขับเจ้าม้าศึกคู่ใจ honda cbr 250 sp พาไปสาบานรักที่โบสถ์แห่งนี้ครับ

สมัยที่ภาพยนตร์เรื่องนี้เข้าฉาย โรงหนังแตกครับ..สมัยนี้คุณอาจไม่เคยพบ ปรากฏการณ์เต็มข้ามรอบ หลายคนดูมากกว่า 5 รอบ โดยเฉพาะสาวๆ ถือเป็นหนังยุคแรกๆของ the gangs , badboy ผู้หญิงชอบแบดบอยอะไรประมาณนี้ แต่ว่าอารมณ์ของหนัง สภาพของประเทศฮ่องกง มาเฟีย มันทำให้กระตุกต่อมใจยิ่งนัก ร่วมกับเพลงประกอบภาพยนตร์ที่โด่งดังไม่แพ้กัน ฉุดกระชากให้ทั้งสามนักแสดงที่เริ่มมีชื่อเสียงบ้างให้ดังเป็นพลุแตก ไม่ใช่แค่เมืองไทย ดังไปทั่วเอเชียครับ

หลิวเต๋อหัว,อู๋เชียนเลียน,อูม่งต๊ะ...ดังมาก โดยเฉพาะหลิวเต๋อหัวนั้นกลายเป็นฟีเวอร์ไปเลย มอเตอร์ไซค์บิ๊กไบค์สปอร์ตเป็นที่หมายตาของหนุ่มผู้ห้าวหาญและสาวผู้ฝันใฝ่ เปิดตำนานนักแข่งทางหลวงกับพริตตี้รองเท้าแตะมาตั่งแต่ยุคนั้น
อันนี้ยืนยัน ไปหามาดูกันให้ได้นะครับ..เนเวอร์ดาย..จริงๆ ดูครั้งใดก็ร้องไห้ ผมมีทั้งม้วนเทป VHS, video CD, DVD เพลง ..ฯลฯ

พี่ๆน้องๆเพจอื่นเขาตามประชุม critical care, EULAR, ACC แต่ผมอินดี้ !!! ตามรอยหนังครับหนังเมื่อสามสิบปีก่อนด้วย อยากเห็นบรรยากาศตอนนั้น ถนนที่นางเอกวิ่งในชุดแต่งงาน โบสถ์ที่จัดงาน หลงแล้วหลงอีกกว่าจะไปครบได้ ชื่นใจแล้วครับ

ว่าจะทำรีวิวร้านหนังสือ eslite ที่ฮ่องกง ไม่รู้ว่าจะอยากฟังกันไหม หลังจากที่ครั้งที่แล้วเคยรีวิว kinokuniya สิงคโปร์, ดาสะ ที่กทม., the booksmith และ ร้านเล่า ที่เชียงใหม่

ทำไมไม่ไปยุโรป,อเมริกาแล้วรีวิวบ้าง สั้นๆง่ายๆ ไม่มีตังค์ครับ เอาไว้ถูกล็อตเตอรี่ก่อนนะครับ จะไปตามรอยร้านหนังสือต่างแดนมาให้ครบ ไอ้ที่ว่าดังๆทั้งหลาย แม้แต่ตรอกไดแอกกอนก็ตาม

ใครมีความทรงจำดีๆ เกี่ยวกับ ผู้หญิงข้า ใครอย่าแตะกันบ้างครับ บอกกันหน่อย ส่วนคนเก่งที่ได้รางวัลจะส่งให้ถึงบ้านเลยนะครับ สองท่าน ส่วน Chaisiri Wanlapakorn แห่ง 1412 cardiology ให้เกียรติมาร่วมสนุกด้วยกันแต่ไม่ตรงเป้า ให้ไปรับรางวัลปลอบกายกับ Rapeephon Rapp Kunjara นะครับ

ไวอากร้า

ไหน..ใครไม่รู้จักไวอากร้า ไม่มีหรอก แต่รู้จักมันดีหรือยัง
ไวอากร้า เรามาเรียกชื่อสามัญทางยาดีกว่า คือ sildenafil เป็นยากลุ่มขยายหลอดเลือดดำ ออกฤทธิ์ไปยับยั้งตัวที่จะทำให้หลอดเลือดดำคืนสภาพ cGMP specific phosphodiesterease 5 inhibitors ...ช่างมันเถอะ กลไกให้คุณหมอที่เขาสนใจไปอ่านเอาเอง เรามาว่ากันสนุกๆเกี่ยวกับ viagra

ไวอากร้า ได้รับอนุมัติให้จำหน่ายในปี 1998 ตอนแรกๆที่นักวิทยาศาสตร์ค้นคว้านั้นค้นคว้าเพื่อทำเป็นยาลดความดันนะครับ กลไกการออกฤทธิ์ทำให้นักวิทยาศาสตร์ที่คิดค้นได้รางวัลโนเบลเลย มันทำให้หลอดเลือดดำขยายตัวอยู่นาน
แว๊บมานิดนึง..อวัยวะเพศชายนั้นคือแท่งฟองน้ำสามแท่งมัดรวมกัน เวลาเลือดดำไหลเข้าไปคั่งแล้วล็อกไว้ แท่งฟองน้ำก็จะแข็งแรงขึ้น และเมื่อเลือดดำไหลออกแท่งฟองน้ำก็จะลดขนาดลง รูปร่างคล้ายๆมะเขือเผา

ดังนั้นเมื่อเจ้าไวอากร้ามันไปทำให้หลอดเลือดดำขยายอยู่ได้นานๆ ก็จะทำให้แท่งฟองน้ำแข็งแรงได้นานนั่นเองนะครับ โอเคนะ...จำประโยคนี้ไว้ดีๆ
แต่ว่ามันไม่ได้ไปออกฤทธิ์แค่ตรงบริเวณอวัยวะเพศอย่างเดียว มันจะไปออกฤทธิ์ที่หลอดเลือดดำที่อื่นด้วย ทำให้มีผลข้างเคียงที่ตามมาได้คือ ปวดศีรษะ...(ต้องแยกโรคจากปวดศีรษะจากการมีเพศสัมพันธ์ postcoital headache) และความดันโลหิตต่ำ
ความดันโลหิตต่ำนี่เป็นประเด็นเลยนะครับ .. เพราะถ้าไปใช้ร่วมกับยาที่มีส่วนผสมของไนเตรท จะทำให้หลอดเลือดดำขยายมากๆๆๆ เสริมฤทธิ์กัน ความดันต่ำจนช็อกได้เลย เจ้ายาที่มีส่วนผสมของไนเตรทที่ใช้บ่อยๆ คือยา isosorbide dinitrate และ isosorbide mononitrate ที่ใช้รักษาอาการเจ็บแน่นหน้าอกในผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด

***ห้ามกินคู่กันอย่างเด็ดขาด ตายคาอกเลยนะครับ พวกสิงห์เฒ่าหัวใจขาดเลือดแต่อยากสู้ ซัดไวอากร้าพร้อมไนเตรท คู่นอนท่านได้มรดกเลยนะ***

และที่ควรระวังอีกอย่างคือ ยาต้านไวรัส HIV กลุ่ม protease inhibitor ทำให้ viagra ออกฤทธิ์ยาวนาน แต่ไม่ได้ประโยชน์จากยานะครับ ได้โทษแทน
แต่เจ้าไวอากร้ามันทำให้...แข็งแรงนาน ...จำประโยคข้างต้นได้นะครับ คือท่านต้องมีความแข็งแรงเกิดขึ้นก่อน ยาจึงจะไปทำให้แข็งแรงนานได้ ถ้าท่านไร้ซึ่งแล้วด้วยความแข็งแรง ใช้ยาก็จะไม่ค่อยได้ผล ดังนั้นจะรักษาให้สำเร็จท่านต้องมั่นใจว่าท่านต้องมีมาตรการสร้างความแข็งแรงที่ดี การใช้ยาจึงจะช่วยให้...นานนน และไม่เกี่ยวกับการดื่มน้ำของนกกระจอกแต่อย่างได เรียกว่าใช้ได้ผลแค่หนึ่งเรื่องเท่านั้น

วิธีใช้ก็กินก่อนทำ สัก 30นาทีถึงหนึ่งชั่วโมง มากสุดไม่เกินสี่ชั่วโมง กะจังหวะดีๆนะครับ ไม่ใช่กินแล้วแต่เคลมช้า หมดฤทธิ์ไปก่อน หรือรีบกินรีบเคลม..กลัวนก..จะได้แห้วนะท่าน
สมัยออกมาใหม่ๆ ทำเงินได้ปีละ 1934 ล้านดอลล่าร์ ก็หกหมื่นล้านบาท โดยมีพรีเซนเตอร์คือ เปเล่ ครับ..เปเล่นักฟุตบอลชื่อดังนั่นแหละ ไม่รู้ว่ายามันขายดีหรือคนเหล่านั้งเคียวห่วยมันเยอะ เรียกชื่อว่า วิตามิน วี, blue diamond (เพราะเม็ดรูปสี่เหลี่ยมขนมเปียกปูนสีฟ้าเข้ม)

และในปี 2007 ที่เมืองแมนเชสเตอร์ อังกฤษ วางขายตามร้านยาเป็น OTC คือไม่ต้องใช้ใบสั่งยา จึงไม่เป็นที่แปลกใจที่ช่วงนั้นนักเตะผีแดงคึกสุดขีดแย่งแชมป์จากเชลซีมาได้แล้วก็เป็นแชมป์ต่อเนื่อง...เข้าใจหรือยัง มันไม่ใช่ความเก่งกาจของนักเตะเท่าไร

ข้อใช้อีกอย่างของยาคือการรักษาโรคความดันเลือดแดงในปอดสูง โดยทำให้สมรรถนะการออกแรงดีขึ้น (ออกแรงโดยทั่วๆไป) เหนื่อยน้อยลง ลดค่าแรงดันปอด แต่ไม่มีประโยชน์ในแง่อัตราการตาย และปัจจุบันก็มียากลุ่มนี้อีกเช่น tadalafil, vardenafil

ตรวจหัวใจด้วยการเดินสายพาน

หมอนัดไปเดินสายพาน..ทำอะไร แล้วเพื่ออะไร

การตรวจการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจ ขณะที่หัวใจทำงานสบายๆ กับ ขณะที่หัวใจต้องรีดเค้นสมรรถนะ มันต่างกัน หรือการตรวจหัวใจในขณะขาดเลือดเฉียบพลันก็ต่างกันออกไป วันนี้เราลองมาดูการตรวจด้วยการเดินสายพานกัน ซึ่งถือว่าเป็นการตรวจที่ไม่อันตรายและราคาไม่แพง

การเดินสายพาน..คือการตรวจการทำงานของหัวใจโดยใส่ตัวกระตุ้นการทำงานเข้าไป เพื่อดูว่าในขณะต้องการการทำงานของหัวใจมากๆ หัวใจจะยังปกติดีหรือเปล่า จะขาดเลือดไหม เราจึงใช้การตรวจนี้เพื่อประเมินและพยากรณ์โรค (เรื่องการพยากรณ์นี่ยากไปหน่อย เอาแค่การตรวจวินิจฉัยแล้วกัน) เพื่อหาหลักฐานของหัวใจขาดเลือดขณะที่กล้ามเนื้อต้องทำงานหนัก
เราใช้การเดินสายพาน ก็เป็นสายพานวิ่งเรานี่แหละครับ (treadmil machine) แต่ว่าเราเดินเอานะ ไม่ต้องวิ่ง เครื่องสายพานจะเชื่อมต่อเครื่องกับคอมพิวเตอร์เพื่อควบคุมให้ได้...สูตร..หรือ โปรโตคอล ที่เราคิดกันมาแล้วว่าเดินด้วยวิธีนี้แหละจะสามารถประเมินได้ เมื่อเราเริ่มเดิน เครื่องจะเริ่มปรับความเร็วทีละน้อย ปรับความชันทีละน้อย เรียกว่าทำให้เหนื่อยขึ้นนั่นแหละครับ เพื่อดูว่าหัวใจจะตอบสนองอย่างไร (ที่ใช้บ่อยๆก็ Bruce หรือ modified Bruce Protocol) บันทึกค่าความดัน ชีพจร และคลื่นไฟฟ้าตลอดเวลา

แล้วจะตรวจวัดอะไรล่ะ..ในอดีตเราจะใช้อาการเจ็บแน่นหน้าอก เป็นตัวบอกว่าหัวใจเริ่มผิดปกติแล้วนะในขณะที่เดินๆไป แต่ว่ามันดูไม่เป็นรูปธรรมเลยอาจจะเกิดจากหลายสาเหตุ ปัจจุบันจึงใช้การเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจแทน ถ้าเดินๆไปแล้วเริ่มมีการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจก็บอกได้ว่ามีความผิดปกติ ยิ่งถ้ามีอาการเจ็บอกด้วย ยิ่งมั่นใจ
(อย่างน้อย 3 beats ในlead ติดกันอย่างน้อย 2 leads โดยมี ST segment ถูกกดลงไม่น้อยกว่า 1 มิลลิเมตร .. ผมจำ 3-2-1)

แต่ว่าที่ว่าจะบอกได้นั้น ก็ต้องเดินจนถึงระดับที่หัวใจเหนื่อยเพียงพอ ในอดีตจะวัดการใช้ออกซิเจน ที่ต้องใส่ตัววัดในปากด้วย เรียกว่า ต้องออกแรงจนให้ได้การใช้ออกซิเจนสูงสุด (maximum oxygen consumption) จึงจะเรียกได้ว่า โอเค ทดสอบได้ดีนะ หัวใจทำงานมากพอแล้ว จะเกิดเหตุหรือไม่ จะแปลผลได้
มันก็ยุ่งยาก...ปัจจุบันใช้ค่า 85% ของอัตราการการเต้นสูงสุดของหัวใจแทนเพราะสะดวกกว่า เรียกว่าต้องเดินจนให้ถึงขนาดที่หัวใจเต้น 85% จึงแปลผลการทดสอบนี้ได้ดี (อัตราสูงสุด เครื่องจะคำนวนมาให้ครับ ) มีการทดสอบแล้วว่าพอๆกับที่ระดับการใช้ออกซิเจนสูงสุด ในกรณีต้องยุติก่อน เราก็จะเรียกว่าทดสอบได้ไม่สมบูรณ์ (submaximal HR)

เราก็เดินไป โดยมีอุปกรณ์ต่างๆติดที่อก จนครบตามสูตร ตามเวลาที่กำหนด หรือจนกว่ามีการเปลี่ยนแปลงคลื่นไฟฟ้าที่มีความสำคัญ (ไม่ต้องกังวลตรงนี้มีคุณหมอหรือนักเทคนิคการเดินสายพานเข่จ้องมองอยู่ครับ) หรือเดินไม่ไหว
ก็จะได้กระดาษรายงานผลมาหนึ่งแผ่น เอามาแปลผลต่อไป ..การแปลผลไม่ได้กล่าวถึงนะครับ..น้องๆแพทย์สามารถหาอ่านได้ไม่ยาก ที่เพจ 1412 cardiology ผมอ่านมาหลายที่แล้ว ที่นี่แหละ คมชัดลึก ที่สุดแล้ว

ถ้าผลการทดสอบออกมาว่ามีการขาดเลือด เราก็ต้องไปตรวจต่อไปครับ อาจจะฉีดสีหลอดเลือดหัวใจ ถ่ายภาพซีที ทำอัลตร้าซาวนด์หัวใจ ก็ว่ากันไป
การตรวจนี้มีข้อห้ามที่ชัดเจน คือ โรคหัวใจที่ยังคุมไม่ได้..รายละเอียดใน AHA/ACC 2002..สำหรับคุณหมอนะครับ ต้องพิจารณาก่อนที่จะลงมือทำ น้องๆเรซิเด้นท์และเฟลโล่ ต้องทราบ ต้องรู้ ผมทำลิงค์มาให้แล้ว

http://circ.ahajournals.org/content/96/1/345

ที่อยากฝากไว้คือ กินยาอะไรอยู่ให้บอกคุณหมอที่จะทดสอบให้ดูยาทุกตัว ยาบางตัวต้องหยุด ยาบางตัวต้องกินต่อ สำคัญนะครับ อาจทำให้การแปลผลผิดได้เลย
ผู้ทดสอบก็ต้องฟิตพอ คือเดินได้ ต้องงดอาหารมาก่อนทดสอบ และเดินได้นานพอ ถ้าไม่ไหว เราอาจใช้การปั่นจักรยานแทนการเดิน (ปั่นแนวราบ) หรือใช้การหยดยากระตุ้นหัวใจแทนการกระตุ้นด้วยการเดินสายพาน แล้ววัดคลื่นไฟฟ้าและอัลตร้าซาวนด์หัวใจเพื่อดูการเปลี่ยนแปลงแทนวิธีปกติ ...แต่แพงกว่า ยุ่งยากกว่านะครับ

ไม่แนะนำให้ทดสอบโดยที่ไม่มีอาการ ไม่มีข้อบ่งชี้ ห้ามคิดว่าไปเดินสายพานทดสอบดูอย่างเด็ดขาดนะครับทั้งๆที่เราปกติดี เสี่ยงต่ำ เพราะการทดสอบนี้ไม่ไว ไม่จำเพาะ จะใช้ได้คือต้องมีความน่าจะเป็นโรคมาก่อนที่จะเข้ารับการทดสอบพอสมควร การทดสอบจึงเชื่อถือได้...ไม่อยากให้เสียเงิน เสียเวลา โดยไม่จำเป็นครับ

หน้ากากอาแปะ ตอนที่ 2

หลังจากที่พิธีกรได้สัมภาษณ์หน้ากากอาแปะ..พิธีกรกับทีมงาน ได้เตรียมแขกพิเศษมาเซอร์ไพรส์อาแปะด้วย เอามาลองติดตามต่อไป...(ดูท่าจะทำเพจมากไป สมงสมอง ไปหมด)
พิธีกร : ได้ข่าวมาว่า ตอนสอบอาแปะสอบได้ที่หนึ่ง จริงดิ
หน้ากากอาแปะ : ข่าวอีเจี๊ยบแน่เลย จะบ้าเรอะ แปะเรียนกลางๆนี่แหละ อาศัยว่าเราไม่เก่งใช่ไหม เราก็ขยันมากกว่าคนอื่นสามเท่า แบบด็อกเตอร์ครกไง สอบก็พอถูไถ แต่เราเรียนตลอด ไม่จบสิ้นแปะอ่านหนังสือ อ่านบทความ บันทึก ฟังวิชาการ ไปประชุม เรียนทางเน็ต สม่ำเสมอนะ แปะใช้ ฉันทะ..วิริยะ..จิตตะ..วิมังสา ทำมาตลอด
พิธีกร : น่าเลื่อมใสมากเลยแปะ
หน้ากากอาแปะ : ตรูจำเค้ามา
พิธีกร : แปะชอบประวัติศาสตร์ใช่ไหม เห็นชอบจังเขียนไอ้ที่มงที่มาเนี่ย
หน้ากากอาแปะ : อย่าเรียกว่าชอบเลย มันดูไม่เหมาะ เรียกเสพติดนะ.. เสพติด ชอบมากๆ เทพนิยายกรีก ประวัติราชวงศ์ยุโรป สงครามทาสอเมริกา การสร้างชาติออสเตรเลีย สงครามโลกครั้งที่สอง การเมืองตะวันออกกลาง และเหตุการณ์ประเทศไทยยุคหลัง 2475
พิธีกร : อ่านล้วนๆ ?
หน้ากากอาแปะ : เอ๊ะลื้อนี่จะดูถูกอั๊วะไปหน่อย ..ไปจริงๆนะ ไปที่จริงๆเลย อ่านสงครามมหาเอเชียบูรพา ไปอ่านที่สะพานข้ามแม่น้ำแควนะครับ ดูของจริงเลย หลับตานี่ได้นี่เสียงสะพานถล่ม ระเบิดลง พิพิธภัณฑ์ใหญ่ๆเดินมาจนปรุ รู้ทุกมุม ทุกประตู
พิธีกร : เชี่ยวมาก ?
หน่ากากอาแปะ : ตรูหลงทาง
พิธีกร : อาแปะมีใครเป็นไอดอลไหม ... ห้ามมีเรื่องการเมืองนะแปะ ไม่ช่วยแล้วนะ
หน้ากากอาแปะ : เยอะเลย ที่หนึ่งเลยคือ ศ.นพ.ปิยะมิตร ศรีธรา ไอดอลครบ ท่าทาง การพูด การบรรยาย การสรุปความ น้ำเสียง แนวคิด ..สุดยอดเลย ขงเบ้งยังหลบ ทุกวันนี้ อาจารย์บรรยายที่ไหน ลองมองๆดูผมอยู่แถวนั้นแหละ
พิธีกร : แล้วถ้าวันนี้ท่านมา อาแปะจะดีใจไหม ?
หน้ากากอาแปะ : อย่าๆ อย่าพูดเล่นน่า ล้อเล่นนี่เคืองยันลูกบวช
พิธีกร : ขอเชิญทุกท่านพบกับ....แถ่นแทนแท้นนนน
หน้ากากอาแปะ : ฟืดฟาด ฟืดฟาด ตึกตักๆๆๆๆ อ๊ากกกก
พิธีกร : โซระ อาโออิ.....
หน้ากากอาแปะ : โธ่ ไอ้เปรี้ย หลอกกันนี่ โกรธยันลูกบวช
พิธีกร : อาแปะไม่ชอบนิ
หน้ากากอาแปะ : ม่ายเป็งไลๆ ลื้อม่ายมีลูก อั๊วห้ายอาพาย ฟืดฟาดฟืดฟาด
พิธีกร : อาแปะอยากเห็นการแพทย์ไทยอย่างไร
หน้ากากอาแปะ : อยากเห็นการรักษาองค์รวม การรักษาที่ถูกต้องแต่ไม่เว่อร์ อิงตามบริบทประเทศเรา วัฒนธรรมเรา ไม่แพง ..รักษาหาย แต่ญาติจนตาย อันนี้ก็ไม่ดีนะ..และอยากเห็นการแพทย์เอื้ออาทร ดูแลกันและคนไข้ โดยเห็นแก่ประโยชน์ส่วนรวมด้วย
พิธีกร : อยากให้คนไข้ หรือคนทั่วไปรู้อะไร
หน้ากากอาแปะ : อยากให้รู้ว่า เราเกือบทุกคนรักษามาตรฐานวิชาชีพทั้งสิ้น แต่ความผิดพลาดสามารถเกิดขึ้นได้ ไม่อยากให้คิดว่าเราประสงค์ต่อผลร้าย หรือย่อมเล็งเห็นผลร้าย นะจ๊ะพ่อจ๋าแม่จ๋า
พิธีกร : นั่นมัน อีเจี๊ยบเลียบด่วน !!
พิธีกร : live อีกไหม เอาแบบเห็นหน้า .. หน้าจริงนะ ไม่ใส่หน้ากาก
หน้ากากอาแปะ : ไม่สงสารคนดูบ้างหรือครับ เขียนบทความมาจะหกร้อยบทแล้ว เห็นหน้าปุ๊บ ของเสื่อมหมดเลย ชิตังเม.. เอาแบบเสียงก็พอเนอะ เลือกแต่เรื่องที่เข้าใจยากๆ เดี๋ยวเรียนทำ powerpoint ออนไลน์ก่อนนะ เพิ่งถอยโน๊ตบุ๊คมาใหม่
พิธีกร : เฮ้ยแปะ..ลงทุน แมคบุ๊ค
หน้ากากอาแปะ : ...ยื่นให้ดู..แม็คฟิช
พิธีกร : หลายคนบอกมาว่าแปะจะเลิกทำเพจ
หน้ากากอาแปะ : ยังไม่เลิกหรอกครับ แต่ว่าจะทำให้หลากหลาย เพื่อนที่เป็นผู้เชี่ยวชาญอย่าเพิ่งเบื่อ อยากให้มาเติมเสริมแต่งเนื้อหาให้ดีขึ้น คนอ่านจะได้ประโยชน์สูงสุด ส่วนบางบทความก็อาจจะยากสำหรับคนทั่วไป ค่อยๆอ่านนะครับ มีอะไรก็ถามมาได้ จะปรับเนื้อหาให้ง่ายๆ อาจไม่ครบเป๊ะๆ เพราะอาจยากเกินไปมากๆครับ
พิธีกร : แฟนเพจเขาอยากรู้ แปะอายุจริงๆเท่าไร เห็นชอบเปิดเพลงเก่าๆ เก่าโคตรๆ มันแสดงว่าแปะโคตรแก่ง่ะ
หน้ากากอาแปะ : นี่คุณถามหรือหลอกด่าเนี่ย จริงๆอายุเยอะแล้ว แต่ทำตัวเดิ้นๆ วัยสะรุ่นอยู่ตลอด คอนเซ็ปต์ไง...ชายชราที่หน้าตาดี...ที่เปิดเพลงเก่าเพราะชอบ ไม่ได้เกี่ยวกับอายุ เด็กข้างบ้านมันชอบบีทเทิ่ล ไม่เห็นมันจะแก่เลย
พิธีกร : แปะอย่าแถ-- บอกมาอายุเท่าไร
หน้ากากอาแปะ : #&^%$*€£&^#/%$@...ไปตีความกันเองนะ
พิธีกร : คำถามสุดท้ายแล้วนะ อันนี้เป็นสุดยอดคำถามที่แฟนเพจโหวตให้อยากถามที่สุดเลย คำถามนั้นคือ....
คำถามนั้นคืออะไรครับ..มันขึ้นกับพวกคุณๆทุกคนโหวต จะลองหาสุดยอดคำถามมาตอบกันนะครับ ..(เสียงพิธีกรดังมาจากด้านหลัง..โฮ้ววว อาแปะ นี่คิดว่าตัวเองดังขนาดนั้นเลยเหรอ ใครจะมาโหวต ก็คงมีแต่พวกน่ารัก หล่อ สวย มีเสน่ห์ทั้งนั้นแหละม้าง...ที่จะมาช่วยโหวต)
จริงไหมครับ แฟนเพจทั้งหลาย

หน้ากากอาแปะ ตอนที่ 1

หลังจากที่เราทราบกันแล้วว่าหน้ากากจิงโจ้คือ เป๊ก ผลิตโชค .. วันนี้เรามาฟังสัมภาษณ์หน้ากากอาแปะกันบ้างนะ..

พิธีกร : ตกลงอาแปะคือแอดมินเพจ อายุรศาสตร์ ง่ายนิดเดียว ใช่ไหม
หน้ากากอาแปะ : หูย..คุณ ใส่ๆถอดๆในนิยายมาสิบรอบแล้ว ของแท้ต้องถอดหน้ากาก ใส่เสื้อยืดลายเพจ ขับมาร์ช ของแท้แน่ๆ ชอบมีตัวปลอม พวกขอบตาคล้ำ ฮาๆ ใส่เสื้อกาวน์เทคนิคการแพทย์ ไม่ใช่ตัวจริงนะ

พิธีกร : อาแปะมีทีมงานกี่คน ? โพสต์ทุกวัน
หน้ากากอาแปะ : ก็มี คนอ่านทบทวน คนเขียนร่าง คนพิมพ์ คนโพสต์ตอบคำถาม คนจัดมีตติ้ง หลายหน้าที่ต้องแบ่งๆกัน
พิธีกร : ห้าคน ห้าแอดมิน ?
หน้ากากอาแปะ : เปล่า .. มีคนเดียวนี่แหละ แต่แบ่งเวลาทำ ..ฮ่ะ

พิธีกร : แล้ววันๆไม่ทำงานทำการหรือไง อ่านๆ เขียนๆ
หน้ากากอาแปะ : อ้าว..จะเอาอะไรรับทานล่ะคุณ เพจทำตอนว่างๆ ทำบ่อยๆมันก็เร็วเอง คล่องๆ หรือตอนอินเนอร์มันมา มันได้ฟิลลิ่ง ทำเลย กดไอโฟนตอนนั้นเลย มีครั้งนึงคิดได้ตอนอยู่บนสะพานลอย จัดเลย ทันที...เกือบตกสะพาน

พิธีกร : ถามจริงๆ ทำไปทำไม ใครเขาจะอ่าน
หน้ากากอาแปะ : เฮ้ย..เยอะนะคุณ ชาวบ้านร้านตลาด มอไซค์ ตุ๊กตุ๊ก ชาวไร่ชาวนา อ่านหมด คนนอกวงการเขาหาความรู้ทางการแพทย์ได้ยาก บางทีที่รู้มาก็ไม่ถูก เพราะไอ้ที่ถูกต้อง คือมันฟังยากไงคุณ คนไข้คิดในใจตลอดแหละ..หมอแม่มพูดภาษาต่างดาวอีกแล้ว..ก็เลยอยากอธิบายง่ายๆให้คนกลุ่มนี้เข้าใจ

พิธีกร : แต่มีหมอๆ พยาบาล อาจง อาจารย์ ตามเยอะนี่
หน้ากากอาแปะ : ก็..แอดมินหล่อ..ต่างจังหวัด..สายเปย์.. มันก็มีแฟนคลับบ้าง
พิธีกร : เอาจริงแปะ..อย่าเล่น
หน้ากากอาแปะ : ล่าย ล่าย .. ก็มีเนื้อหาหลากหลาย ยากบ้าง ง่ายบ้าง เสริฟหลายๆคน คอนเซ็ปต์ไง รักทุกราย ได้ทุกคน

พิธีกร : คิดจะเลิกทำไมแปะ เพจรุ่นหลังเขาดัง มาแรงกว่าเยอะ แก่แล้ว เหล่านั้งเคียว---..
หน้ากากอาแปะ : ก็น่าคิดนะ infectious ง่ายนิดเดียว, ต้องตรวจต่อม, อ.ทัดดาว มาแรงของดีทั้งนั้น แปะเองก็ตามนะ ...แต่ว่า แปะยังรักประชาชนที่เข้าถึงข้อมูลได้ยาก ยังต้องทำเพื่อประชาชนอยู่ แปะจะทำตามสัญญานะ ขอเวลาอีกไม่นาน แล้วแผ่นดิ...พอเหอะ !

พิธีกร : ขับมาร์ชจริงดิ มาร์ชนี่เป็นของ อ.1412 แปะไปเลียนแบบเขามารึเปล่า ?
หน้ากากอาแปะ : ..ยกมือไหว้...เมิงตามมาหลังโรงถ่ายเลย..ไอ้คันสีขาว ติดกล้องหน้ารถ กระจกหลังรถติดป้ายรณรงค์เลิกบุหรี่เต็มไปหมด ไอ้ที่เคยตีท้ายครัวรถหมอ..มีรถแปะอยู่ในนั้นจริงๆด้วยนะ บอกขาย อ.1412 หลายทีแล้ว ท่านไม่เอา บอกว่า ที่ปลูกสะระแหน่มีล้อ ท่านไม่ชอบ

พิธีกร : แปะอ่านหนังสือมากมาย วารสารมากมาย มีเทคนิคยังไง
หน้ากากอาแปะ : ฟังนะ อ่านรอบแรกคร่าวๆ สร้างแนวคิด แล้วอ่านรอบสองแบบหาคำตอบ อย่าอ่านไปเรื่อยมันไม่ได้ประเด็น ยกเว้นนิยายนะอ่านเรื่อยๆได้ แล้วถ้าไม่เข้าใจ อ่านรอบสาม ไม่เข้าใจ อ่านรอบสี่ ไม่เข้าใจอีก ไปอ่านเรื่องนี้แต่เล่มอื่น

พิธีกร : หนังสืออ่านเล่น นิยาย ปกขาว อ่านมั่งไม๊
หน้ากากอาแปะ : อ่านดิ อ่านหมด แต่ชอบซื้อมือสอง ของมือหนึ่งมันแพง แปะอ่านเยอะ มือสามมือสี่ก็เคย ปกขาวไม่ชอบอ่านบางเล่มมันเปิดยากหน้ามันติดกัน มีแต่ตำราแพทย์ที่ซื้อมือหนึ่ง พอพิมพ์ใหม่ก็ขายของเก่าทางอเมซอน แปลงสินทรัพย์เป็นทุน
พิธีกร : เอาไว้ซื้อเล่มใหม่ ใช่ปะ?
หน้ากากอาแปะ : เปล่า ไว้ซื้อล็อตเตอรี่ !

กำลังมันเลย....พักก่อนเนอะ..ใครอยากฟังสัมภาษณ์อาแปะต่อ ขอสักไลค์เด้อ

LDL ต่ำกว่า 70 ได้ไหม

รายงานข่าวนิดนึง กับเรื่องไขมัน ย่อยมาสำหรับพวกเราได้รู้กันบ้าง...จากงานประชุม ACC 2017

เป็นที่ทราบกันดีแล้วว่า การลดไขมันแอลดีแอล โดยใช้ยากลุ่มสเตติน เป็นการรักษาหลักที่ทรงประสิทธิภาพมากๆ เรียกว่าเป็นชะตามนุษย์ไปมากมายในยุค 40 ปีหลังมานี้ เราขีดเส้นค่า LDL ว่า ต่ำกว่า 130 นะ ต่ำกว่า 100 นะ หรือต่ำกว่า 70 นะ ...เส้นที่ขีดก็มาจากตัวเลขของการศึกษา เช่นการศึกษาทำว่าลดไขมันจนถึง 70 แล้วโรคจะลดลงไหม คำตอบคือลดลง เราก็ยึดตัวเลข 70 มาเรื่อยๆ
แล้วเอาลงต่ำกว่า 70 ไม่ดีหรือไง..ยิ่งต่ำน่าจะยิ่งดี .. สมัยก่อนยังไม่มีคำตอบ เพราะประสิทธิภาพของยาตอนนั้รดึงค่า LDL ลงได้ก็ 60-70 ผลก็เลยไม่ชัด และก็ยังไม่มีการศึกษาระยะยาวดูว่าลดลงต่ำๆแล้วตกลง โรคหัวใจมันลดลงไหม หรือตายน้อยลงไหม

แต่ตอนนี้เรามียาที่สามารถลด LDL ลงไปต่ำมากๆแล้ว เรียกว่ากินยาสเตตินจนค่าแอลดีแอลต่ำแล้ว ยังไม่พอ จัดยาตัวนี้เพิ่มก็พบว่าลดไปอีก 60-80% เลยนะ หูย..ลดต่ำมากๆเลย แถมผลข้างเคียงก็ไม่มี..ดีมากๆสิเนี่ย
แต่ยังก่อน แค่ลดตัวเลขคงยังไม่พอ ต้องมีการศึกษาถึงผลแห่งความเป็นจริงของชีวิต คือ อัตราการเสียชีวิตโดยรวม อัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด มันลดลงไหม และผลข้างเคียงของยามัยมากไหม

ก็เป็นการศึกษา FOURIER ใช้ ยา evolocumab แบบฉีดใต้ผิวหนัง เพิ่มเข้าไปจากยาสเตตินที่กินจนได้ระดับ LDL ที่ต้องการ ในคนที่เป็นโรคแล้วด้วย เรียกว่าเสี่ยงสูง ดูซิว่าเพิ่มเจ้าตัวใหม่นี้ ไขมันลดไหม ลดแล้วอัตราตายลดด้วยไหม ผลเสียจากยามีไหม และจะจนกรอบตายไปก่อนหนือไม่
พบอย่างนี้ ไขมัน LDL ลดเพิ่มจากเดิมไปอีก ประมาณ 50-60% เกือบทั้งหมดต่ำกว่า 70 เกือบครึ่งต่ำว่า 25 ...เอ้า จบ ลดได้อีก ลดลงมากๆด้วย
อัตราการเกิดโรคหัวใจ อัตราการเกิดโรคสมอง อัตราการทำเส้นเลือดหัวใจลดลงชัดเจน แต่อัตราตายรวมและตายจากโรคหัวใจไม่ลด (ตรงนี้มีข้อต้องวิจารณ์มากนะครับ)
ผลเสียจากยา ไม่ต่างจากกลุ่มไม่ให้ยา มากสุดก็บวมๆแดง เจ็บๆตรงรอยฉีดยา

สุดท้าย จะจนกรอบตายไปก่อนไหม..ใช่ครับ ราคาต่อปีที่ 14000 $US ต่อปี หรือ ห้าแสนสองต่อปี การศึกษานี้เห็นผลที่สองปี ก็ล้านสี่ คำแนะนำปัจจุบันให้ไปเรื่อยๆ ปีละห้าแสนสอง เอาว่ามีชีวิตอีก 15 ปี (อายุเฉลี่ยของผู้เข้ารับการศึกษาที่ 63 ปี นับอีก 15 คือ 78 แก่แล้วพอแล้ว) ก็โดนไปเจ็ดล้านแปดแสน....บ๊ายบายนะ

โอเค ยามีผลที่ดีจริง แต่ก็ยังไม่ดีมากสุดๆ ใช้เพิ่มจากยาเดิม ที่เห็นผลมากจริงๆคือกลุ่มโรคทางพันธุกรรมที่ไขมันสูงมากๆ อันนี้จะเห็นผลชัดๆ แต่ว่า...แต่ว่า...แต่ว่า..สิ่งที่การศึกษานี้พิสูจน์คำตอบ คือคำถามตอนต้นรายการ

"ลดระดับไขมันลงไปอีกได้ประโยชน์หรือไม่" คำตอบออกมาแล้ว
ยิ่งต่ำยิ่งดี ถ้าไม่มีผลข้างเคียงจากยา หรือ จนกรอบไปเสียก่อน

จบข่าว..อายุรศาสตร์ ง่ายนิดเดียว...รายงานแห้งจาก ACC 2017 ของเต็มๆ รอ @Thaiheart กับ @1412 ครับ

การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ

กระเพาะปัสสาวะอักเสบ กรวยไตอักเสบ ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ ... งงไหมครับ เรามาแยกง่ายๆกันไหม แต่ละอันมันแทนกันไม่ได้นะ

การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ..หนึ่งปัญหาที่พบบ่อย โดยเฉพาะอย่างยิ่งสุภาพสตรีด้วยสรีรร่างกายที่ท่อปัสสาวะสุดจะสั้น มีการติดเชื้อย้อนกลับไปจากอวัยวะเพศได้ง่าย ยิ่งเวลามีประจำเดือนหรือหลังมีเพศสัมพันธ์ บางคนเป็นบ่อยมากจนรักษาเองเลยก็มี

ประเด็นที่สำคัญ..การอักเสบ ไม่เท่ากับ การติดเชื้อนะครับ ยังมีการอักเสบแบบอื่นๆอีกที่ไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อ เช่น กระเพาะปัสสาวะอักเสบจากหลังการฉายแสง กรวยไตอักเสบจากนิ่ว พวกนี้ก็ไม่ใช่การติดเชื้อ ถ้าไม่มีการติดเชื้อซ้ำ การใช้ยาฆ่าเชื้อจะไม่ช่วยอะไรมากนัก เวลาเราจำว่าเป็นโรคอะไร .ถามหมอให้ชัดๆไปเลยครับ

เรามาสนใจการอักเสบจากการติดเชื้อกันครับ เราแบ่งทางเดินปัสสาวะเป็นส่วนล่างกับส่วนบน ส่วนบนก็มีไต กรวยไต..นี่ไงกรวยไตที่สงสัยกัน.. ท่อไตจากไตมาที่กระเพาะปัสสาวะ การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะส่วนมากจะติดย้อนศรจากด้านล่างขึ้นด้านบน ดังนั่นส่วนใหญ่ก็ติดกันหมดแหละครับ แยกยากมาก เรียกรวมๆว่าติดเชื้อทางเดินปัสสาวะส่วนบน เอ้า..เรียกกรวยไตอักเสบก็พอไหว อนุโลมได้

ส่วนการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง ก็จะเป็นกระเพาะปัสสาวะ กับท่อปัสสาวะ..ไม่ใช่ท่อไตนะ. แต่ก็นั่นแหละพื้นที่ส่วนมากเกือบ 80% คือกระเพาะปัสสาวะ ก็พออนุโลมกล้อมแกล้มว่าเป็นสิ่งเดียวกัน ยกเว้นคุณหมอจะระบุชัดๆ อย่างเช่นบอกว่าท่อปัสสาวะติดเชื้อหนองใน หนองในเทียม อย่างนี้เป็นต้น
อาการก็จะต่างกันนะครับ ถ้าเป็นส่วนล่าง อาการก็จะเป็นปัสสาวะบ่อยขึ้น เพราะมันอักเสบรำคาญ ปัสสาวะแสบขัด โดยเฉพาะแสบตอนใกล้ๆจะปัสสาวะสุด ปัสสาวะอาจมีกลิ่นฉุน และถ้ากดๆแถวท้องน้อยหัวเหน่าก็จะเจ็บๆบ้าง ... ส่วนใหญ่พบในสุภาพสตรี ส่วนสุภาพบุรุษก็คล้ายๆกัน แต่คุณสุภาพบุรุษจะไม่ง่ายและต้องคิดมากกว่าเพราะท่อปัสสาวะยาวกว่าและมีต่อมลูกหมากเพิ่มมาด้วย

ส่วนติดเชื้อส่วนบน เนื่องจากส่วนมากเลยจะติดเชื้อลามจากส่วนล่างขึ้นไป จึงจะมีอาการส่วนล่างร่วมด้วย ..บางทีมันก็เร็วจนสังเกตไม่ทัน.. อาการก็จะมีไข้สูง มีพิษไข้ หนาวสั่นปวดเมื่อย อาเจียน เพราะทางเดินตรงส่วนกรวยไตและหน่วยไตที่ติดๆกันนี่ มันต่อกับหลอดเลือดครับ มักจะมีการติดเชื้อหรือพิษจากเข้ากระแสเลือดได้ง่าย

ปวดหลัง..มันคือการเจ็บไต ติดเชื้อที่ไตใช่ไหม..โดยทั่วไปการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะมักไม่ค่อยปวดหลังนะครับ แต่จะมีอาการแสดงของการเคาะเจ็บได้ (ไม่เจอทุกราย) เคาะเจ็บคือเอามือเคาะเบาๆ ตรงรอยต่อของซี่โครงกับกระดูกสันหลัง จะสะดุ้งเลย..ย้ำว่าสะดุ้งเลย..ถ้าเคาะแล้วแค่เจ็บๆคันๆ ไม่ใช่นะครับ
ถ้าบอกว่าไข้สูงหนาวสั่นปวดหลังมากๆ จึงต้องคิดโรคอื่นๆด้วยเช่น ติดเชื้อกระดูก กล้ามเนื้อ หรือเป็นการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะนี่แหละแต่มันเกิดผลแทรกซ้อน เช่นเป็นฝีรอบๆไต เรียกว่า complicated

การตรวจปัสสาวะเป็นการตรวจพื้นฐานง่ายๆที่ช่วยการวินิจฉัยโรค อย่าลืม ล้างมือ ล้างอวัยวะสืบพันธุ์ แล้วเก็บช่วงกลางๆปัสสาวะ คุณหมอจะเอาไป ดูสด ปั่น ย้อมสี เพาะเชื้อ จุ่มแถบสี...ฝากคุณหมอดูให้ครบด้วยนะครับ ให้คุ้มค่าตรวจ 100-150 บาท ถ้าดูและวิเคราะห์จะได้ข้อมูลเยอะมาก ช่วยคนไข้ได้มาก 3 ดอลล่าร์ ถูกกว่าซื้อแอปอีก

พื้นฐานง่ายๆ..อ่านสบายๆ..กับ ทางเดินปัสสาวะ

ไข้ไอเจ็บคอ ต้องกินยาฆ่าเชื้อไหม

ปัญหาที่เข้าขั้นอมตะ ของ ชาวบ้านร้านตลาด คือ ไข้ไอเจ็บคอ ต้องกินยาฆ่าเชื้อไหม

โรคติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน พบมากที่สุดแล้วล่ะครับในทุกๆที่ สำหรับชาวบ้านทั่วไป เราจะแยกได้ไหมว่าอันไหนไวรัส อันไหนแบคทีเรีย ต้องกินยาฆ่าเชื้อไหม เอาล่ะ ผมสรุปเลยนะ ไม่อารัมภบทแล้ว ใช้ ม.44 บังคับเลย

เราต้องยอมรับความจริงสองข้อก่อน ข้อแรก การติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบนเกือบ 90% คือการติดเชื้อไวรัส เราอยู่ในโลกของไวรัสนะ ดังนั้นการจะบอกว่าเป็นแบคทีเรียแล้วต้องกินยาฆ่าเชื้อจะมีโอกาสถูกต้องแม่นยำไม่มาก ต้องชัดเจนจริงๆ
ข้อที่สอง โอกาสจะเป็นแบคทีเรียโดยเฉพาะอย่างยิ่งที่เรียกว่า Group A streptpcoccus มักจะพบมากในเด็กวัยประถม 5-16 ปี แต่ไอ้ที่ว่ามากนั้น ก็น้อยกว่าไวรัสเยอะเลย

ด้วยความจริงสองข้อนี้ การที่จะได้ยาฆ่าเชื้อแบคทีเรียก็จะต้องมีหลักฐานชัดแจ้งคาหนังคาเขา จึงจะคุ้มค่า หรืออีกวิธีที่ใช้คือ ลองติดตามอาการดู สองสามวันแรกอาจแยกยาก แต่ต่อไปผู้ร้ายมันจะปรากฏกายอย่างแน่นอน

อาการที่บอกว่า น่าจะ..ย้ำๆ..น่าจะ เพราะไม่มีอาการหรือการตรวจร่างกายใดจำเพาะเลย คือ ไข้สูง น้ำมูกน้ำลายไม่มี...อันนี้จะแตกต่างจากไวรัส ไม่มีอาการคัดจมูก ตาแดง น้ำหูน้ำตาไหล..อันนี้ก็จะต่างจากไวรัส ส่องดูคอซิ..ส่วนมากถ้าเป็นแบคทีเรียชัดๆ ก็จะคอแดงจัด ต่อมทอนซิลก็จะบวมแดงจัด อาจจะมีหนองหรือไม่ก็ได้ ถ้ามีหนองนี่ชัดเจนมากขึ้น...น่าจะเป็นแบคทีเรีย

คลำต่อมน้ำเหลืองส่วนบนของลำคอ คิดถึงแนวเนคไทรอบคอครับ ไม่ใช่ใต้คางนะครับ ก็จะมีต่อมน้ำเหลืองโต กดเจ็บ จะคิดถึงแบคทีเรียมากกว่าไวรัส ถ้ามีอาการทั้งหลายเหล่านี้จึงจะพิจารณาว่าเป็นแบคทีเรียครับ และย้ำอีกเป็นครั้งที่ร้อย ไม่มีความเฉพาะเจาะจง ถ้าสงสัยให้ติดตามอาการดูสามสี่วันครับ มันจะชัดขึ้น
แบคทีเรียหายเองไหม..หายเองได้นะครับ แต่การให้ยาฆ่าเชื้อจะกำจัดเชื้อได้ดี ลดโอกาสการเกิดภาวะแทรกซ้อนและการเกิดไข้รูมาติกที่เป็นผลข้างเคียงสำคัญก็ลดลง

มีวิธีดีกว่าดู และติดตามไหม ในต่างประเทศจะใช้การเก็บตัวอย่างที่คอไปตรวจหาตัวเชื้อที่เรียกว่า rapid antigen detection test มีความจำเพาะสูงมาก แต่ก็แพงครับและความไวไม่มาก วิธีเพาะเชื้อใช้เวลานาน วิธีการตรวจหา streptococcus ในเลือดที่เรียกว่า ASO titer มักจะใช้ดูว่าผลข้างเคียงที่เกิดนั้นเกิดจากการติดเชื้อนี้หรือไม่ ก็ใช้หลักๆแค่สองโรคคือ โรคไข้รูมาติก และ ไตอักเสบจากการติดเชื้อที่คอ ว่าเกิดจากการติดเชื้อ streptococcus นี้หรือไม่....สำหรับบ้านเราใช้อาการและการตรวจ บวกการติดตามโรคก็พอครับ

และที่สำคัญเมื่อต้องให้ยา ใช้แค่ยา penicillin ขนาด 250 มิลลิกรัม เลือกกินหนึ่งเม็ดวันละสี่เวลา หรือ สองเม็ดวันละสองเวลาเช้าเย็น เป็นเวลา 10 วัน..จนครบ...สถานการณ์ในบ้านเราการดื้อยาพบน้อยมากครับ
หรือใช้ยา amoxicillin ขนาดเม็ด 500 มิลลิกรัม หนึ่งเม็ดสองเวลาเช้าเย็น ...ย้ำนะครับ..ขนาดรักษาแค่วันละสองเม็ด ไม่เกินนี้ เลิกใช้ สองเม็ดเช้าเย็น..กินจนครบ 10 วัน ถ้าแพ้ยาเพนิซิลลิน ให้ ยา cephalexin ขนาด 20 มิลลิกรัมต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัมต่อวัน โดยแบ่งให้สองครั้งเช้าเย็น หรือยา clarithromycin ครั้งละ 7.5 มิลลิกรัมต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัม ให้สองครั้งต่อวัน เช้าเย็น โดยยาทั้งสองก็ให้สิบวันเช่นกัน

ดื่มน้ำมากๆ กินยาลดไข้ พักผ่อน ถ้าไข้สูงมากอาจให้ยาต้านการอักเสบกลุ่ม NSAIDs ได้บ้างแต่ห้ามใช้ aspirin ในเด็กและรายสงสัยไข้เลือดออกนะ
หวังว่าเราคงเข้าใจมากขึ้น ให้ยา กินยาฆ่าเชื้อแบคทีเรียลดลง และถ้าต้องกินก็กินให้ถูกขนาดและครบวัน

ที่มา ..clinical practice guideline for diagnosis and management of a group A streptococcal pharyngitis : 2012 Update by IDSA

แนวทางการรักษาโรคลิ้นหัวใจฉบับปรับปรุง 2017

เรื่องเล่าสุดอีโรติก แว่บเข้ามาตอนที่ สมาคมแพทย์โรคหัวใจอเมริกาได้ออกแนวทางการรักษาโรคลิ้นหัวใจฉบับปรับปรุง 2017 เพิ่มเติมจากของเดิม ปี 2014 วันนี้

หลายปีก่อนได้รับปรึกษาให้มาตรวจผู้ป่วยสงสัยลิ้นหัวใจตีบ ..จากหมอสูติ..เรื่องราวน่าสนใจ คือว่า สามีภรรยาเขามาปรึกษาสูติแพทย์เรื่องมีบุตรยากครับ และตอนท้ายของการตรวจ ภรรยาก็ถามหมอสูติว่า ตัวเธอได้ยินเสียงหัวใจของสามีดังฟู่แปลกๆ ...โดยสามีไม่มีอาการอะไร

ไปซักประวัติได้ความว่า เขาทั้งสองนอนหนุนอกหนุนไหล่กัน ด้วยความรักทุกๆวัน..กึ๋ย..อยู่มาวันหนึ่ง บรรยากาศฝนพรำ บนเตียงสีขาว เธอกอดรัดรึงเขาอย่างแนบแน่น ซุกใบหน้าลงที่แผงอกแกร่งของสามี สามีหายใจแรงขึ้น เสียงฟืดฟาด ภรรยาแนบศีรษะชิดใกล้ต่ำลงไปอีก..
.
ทันใดนั้นเอง !!! เธอลุกขึ้น แล้วบอกว่า ตอนที่เธอกลั้นหายใจ ทำไมยังมีเสียงฟู่อยู่เลย...

ทำให้พบ VSD นั่นเองครับ...จบ

เอาล่ะมาดูว่าแนวทางนี้มีอะไรเพิ่มเด่นๆนะ เข้าเรื่องซะที
เพิ่มเติมมากในเรื่องของ การทำ transcatheter aortic valve replaement ในกลุ่มเสี่ยง...การพิจารณาให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดกลุ่มใหม่ non valvular AF...การพิจารณาเปลี่ยนลิ้นไมตรัล...การให้ยาป้องกัน IE ใน TAVR...การลดระดับ INR ใน ลิ้นเทียม

ลองอ่านดูนะครับ เอามาฝาก
http://www.onlinejacc.org/…/…/2017/03/10/j.jacc.2017.03.011…

เสพหนังสือน้อยลง

นอกเรื่องนะครับ...สบายๆ

หลายเดือนมานี้ ผมทราบดีว่าตลาดนิตยสารและหนังสือเล่มซบเซาอ่อนแอลงอย่างมาก นิตยสารหายไปหลายปก หนังสือใหม่ออกมาไม่มาก แถมที่ออกมาก็ไม่เคยมีเหตุการณ์..หมดแผง อีกเลย

ราคาหนังสือ ขยับขึ้น จากที่เคยซื้อได้ง่ายๆ อ่านสนุก เดี๋ยวนี้เริ่มต้องคิดคำนวณราคา แม้แต่ตลาดหนังสือมือสองก็จางลงไปมาก คนขายต่อมากแต่คนซื้อต่อไม่มากเสียแล้ว ราคาก็น่าสงสาร ผมซื้อ monocle มือสองเล่มละ 100 บาท จากราคาปกใหม่มือหนึ่ง 595 บาท ขนาดนั้นก็ยังวางเป็นตั้งๆ

อนาคตคนคงเสพหนังสือน้อยลง ทักษะการอ่านลดลง อารมณ์ในการอ่าน รสชาติวรรณกรรม คงไม่มีใครอ่านเรื่องยาวๆต่อไป หันไปอ่านบทความสั้นทางโซเชียลหรือข่าวสรุป เล่าข่าวแทน

ผมเองก็ซื้อหนังสือ ออนไลน์ กับทางอเมซอนมาหลายปี มีเครื่องอ่านสองเครื่อง ก็ยอมรับว่าอรรถรสการอ่านสู้หนังสือเล่มไม่ได้ แต่ถูกกว่า ซื้อได้เร็วกว่า หาหนังสือได้จากทั่วโลก พกพาง่าย มีดิกชันนารีในตัว ทำให้ฝึกอ่านหนังสือภาษาอังกฤษมามากกว่า 100 เล่มแล้ว

ถ้าเราใช้เป็น หนังสือเล่มหรือ อีบุ๊ก มันดีทั้งนั้น ชอบคำพูด เอมม่า วัตสัน ที่บอกว่าการอ่านเป็นสิ่งล้ำค่า ไอนสไตน์เคยบอกว่า การอ่านคือวิธีจรรโลงความสุขที่ดีที่สุด (ตอนนั้นไม่มีไอโฟน)

ลองสมัครสมาชิก อุ๊คบี พบว่าปกนิตยสารหลายเล่มที่หายไปจากแผงมาอยู่ที่นี่นั่นเอง ซื้อสะดวกขึ้นมาก แต่อ่านไม่ได้อารมณ์เลย พลิกแบบไม่มีอรรถรส ไม่มีอารมณ์ละเมียดเหมือนเคย ไม่สะใจครับ แต่ก็จำเป็นต้องมีเพราะต้องการอ่านหลายปกเลย

แม้แต่วารสารทางการแพทย์ ถ้าสมัครแบบซื้อเล่มด้วยจะแพงกว่าหลายเท่าเลย ผมสมัครแบบออนไลน์อย่างเดียว ถูกกว่าและอ่านจากแท็บเล็ตไป ข้อเสียคือ ปวดตามากๆ อ่านได้ไม่นานครับ

ความฝันเปิดร้านหนังสือเก่า..เริ่มจางลง คงต้องไปเป็นดีเจแก่ๆแทนเสียแล้ว
เป็นห่วงเด็กรุ่นหลัง จะรู้จัก รามเกียรติ์ สามก๊ก ผู้ชนะสิบทิศ กาพย์เห่เรือ คู่กรรม แก้วขนเหล็ก สี่แผ่นดิน กันบ้างไหม สุนทรียภาพและความอ่อนโยนจากวรรณกรรมคงหายไป

เฮ้อ..แก่แล้วก็ขี้บ่นอย่างนี้นะครับ งานสัปดาห์หนังสือสิ้นเดือนนี้ ใครมาทักผมถูกต้อง เอากาแฟพรีเมี่ยมไปเลยแก้วหนึ่ง พร้อมซื้อหนังสือให้หนึ่งเล่ม....

ทำไมหมอถึงสงสัยว่าฉันเป็นโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์

สำหรับประชาชนทั่วไปนะครับ ... ทำไมหมอถึงสงสัยว่าฉันเป็นโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์..

สองสามวันก่อน ได้สรุปบทความการใช้ยารักษาข้ออักเสบรูมาตอยด์พร้อมแนบแนวทางให้ด้วย ก็มีคำถามจากทางบ้านว่าจะคัดกรองอย่างไร ผลเลือดรูมาตอยด์ใช้ได้ไหม..เรามาฟังคำตอบกัน เล่าให้ฟังสไตล์บ้านๆนะครับ

ผมอยากให้ลืมเรื่องผลเลือดไปก่อนเลย...ถ้ามาตรวจกับอายุรแพทย์ ผลเลือดจะเป็นอย่างสุดท้ายเสมอ เราไม่ใช้ผลเลือดในการคัดกรองหรือตรวจกวาดไปเสียทุกคน
เริ่มต้นจากประวัติก่อน ... เราคิดถึงรูมาตอยด์ ถ้าปวดเรื้อรัง มากกว่าหกสัปดาห์ จริงอยู่ว่าก่อนจะปวดเรื้อรังช่วงแรกก็เฉียบพลันมาก่อน ระยะเฉียบพลันอาจมีโรคอื่นด้วยเช่น ข้ออักเสบติดเชื้อ แต่พอเรื้อรังเกินหกสัปดาห์ โอกาสจะเป็นรูมาตอยด์ก็มากขึ้น

ปวดกี่ข้อ...ถ้าปวดข้อเล็กๆ โดยเฉพาะข้อนิ้วมือ เป็นจำนวนมาก เช่นถ้ามากกว่า 8-10 ข้อ โอกาสเป็นรูมาตอยด์ก็สูงขึ้น ข้อใหญ่ๆเช่นข้อเท้า เข่า (มากสุดก็แค่สองข้อ) โอกาสเป็นรูมาตอยด์ก็ลดลง จะไปคิดถึงโรคผลึกในข้อเช่น เก๊าต์จริง เก๊าต์เทียม หนองในข้อ
การกระจายตัวของข้อ...โรคข้ออักเสบแต่ละอย่างจะมีการกระจายไม่เหมือนกัน อย่างรูมาตอยด์จะชอบข้อเล็กๆ โดยเฉพาะข้อนิ้วมือ นิ้วเท้า และมักจะโดนข้อนิ้วข้อต้น มักจะไม่ไปโดนข้อนิ้วข้อปลาย ...ถ้าไปโดนข้อนิ้วข้อปลายอาจต้องคิดถึง ข้อเสื่อม ข้ออักเสบ spondyloarthropathy เช่น จากสะเก็ดเงิน หลังแข็ง

รูมาตอยด์มักจะเป็นสองข้างค่อนข้างสมมาตรกันครับ ไม่สมมาตรก็คิดถึงโรคอื่นด้วยเช่น ติดเชื้อ
ลักษณะการปวด...หมอจะถามว่ามันปวดเพิ่มขึ้นโดยที่ข้อเดิมยังไม่หาย (addictive) หรือ ย้ายจุดปวด (migratory)

มีอาการอย่างอื่นๆไหม... เช่นถ้าไข้สูงหนาวสั่น อาจต้องคิดถึงการติดเชื้อ .. มีอาการผื่นตามตัว ผมร่วง อาจต้องคิดถึงโรคแพ้ภูมิเอสแอลอี... มีอาการหลังติดเชื้อทางเดินอาหาร อาจต้องติดถึงข้ออักเสบรีแอ๊กตีฟ หรือ ข้ออักเสบหลังติดเชื้อไวรัส เป็นต้น
อาการข้อติดตอนเช้า เหยียดนิ้วไม่ได้เป็นชั่วโมง ที่เข้าได้กับโรคข้ออักเสบ โดยเฉพาะโรครูมาตอยด์

เห็นไหม...จากประวัติที่ดี เราก็พอแยกโรคได้แล้ว ต่อไปก็ตรวจร่างกายสนับสนุน ตรวจร่างกายจะเน้นคลำทุกข้อนะครับ คลำว่าบวมไหม ร้อนไหม เจ็บไหม แล้วบันทึกทุกข้อ แบ่งระดับคะแนนการปวดบวมร้อนด้วย การคลำจะพอแยก...เจ็บข้อแต่ไม่อักเสบ กับข้ออักเสบได้

การคลำจะแยกปวดข้อกับปวดนอกข้อได้ ก็จะช่วยยืนยันโรครูมาตอยด์ได้ว่าต้องปวดในข้อและมีการอักเสบด้วยนะ ถ้าปวดนอกข้ออาจเป็นเส้นเอ็นอักเสบ...จำอาร์คีลิสได้ไหมครับ หรือแค่อุบัติเหตุ ถ้าแค่เจ็บข้อ อาจเป็นอาการอันหนึ่งของโรคเอสแอลอี หรือ โรคแพ้ภูมิตัวเองอื่นๆ หรือ ข้อเสื่อม
ตรวจหาอาการอื่นๆที่สนับสนุนข้ออักเสบรูมาตอยด์เช่น มีก้อนที่เรียกว่า rheumatoid nonule หรืออาจไปเจอก้อนเก๊าต์ หรืออาจไปเจออาการแสดงของข้ออักเสบจากการติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจ

ถ้าคิดตามมาก็จะพบว่าเราก็จะแยกโรคได้ว่าเป็นรูมาตอยด์อยู่แล้ว เช่น เป็นสุภาพสตรี ปวดข้อมาเรื้อรังสองเดือน ปวดข้อนิ้วข้อมือสิบข้อ ข้อติดตอนเช้า ไม่มีอาการอย่างอื่น ก็จะคิดถึงรูมาตอยด์มากกว่าข้ออักเสบจากสาเหตุอื่นๆ ต่อไปก็คือส่งผลเลือดยืนยัน เราจะใช้ผลเลือดสองตัวคือ rheumatoid factor และ anti CCP (cyclic citrullinated peptides) นำมาช่วยแปลผลครับ ถ้าใช้ทั้งสองตัวก็จะช่วยวินิจฉัยได้มากขึ้น และต้องคิดซ้ำใหม่ถ้าผลเป็นลบทั้งคู่ และตรวจค่าการอักเสบไว้ติดตามการรักษาด้วยคือ ESR หรือ CRP

จึงไม่สามารถใช้สิ่งใดสิ่งหนึ่ง หรือผลแล็บอันใดอันหนึ่งเพื่อฟันธง หรือคัดกรองโรครูมาตอยด์ได้เลยครับ ต้องใช้องค์ประกอบโดยรวมครับ ถึงแม้ว่าผล rheumatoid factor จะเป็นบวก แต่อาการอย่างอื่นๆไม่เหมือนเลย ก็จะไม่ใช่โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ครับ

2010 ACR and EULAR criteria
http://www.rheumatology.org/…/2010_revised_criteria_classif…

แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วย HIV ปี 2560

รู้ไหม แนวทางการรักษาของไทย เข้าขั้น world class เลยทีเดียว

แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วย HIV ปี 2560

ประเทศไทยได้ออกแนวทางการดูแลผู้ป่วย ฉบับนี้ ในมุมมองของผม ผมว่าเป็นแนวทางที่ครบถ้วน ครบทุกด้าน ครอบคลุมในทุกๆระดับการให้บริการผู้ป่วย และไม่ได้บอกแค่แนวทางแต่ยังแปลออกมาเป็นวิธีปฏิบัติเลยนะครับ

มีทั้งแนวทางของห้องแล็บ การดูแลโรคร่วม ตรวจอะไร เมื่อไร จะรักษาเมื่อไร เลือกยาอย่างไร ติดตามผู้ป่วยอย่างไร การรักษาล้มเหลวทำอย่างไร ปฏิกิริยาระหว่างยา การดูแลเด็กและวัยรุ่น คนท้อง โดยมีการคำนึงถึงต้นทุนราคายาให้เหมาะสมกับประเทศเราด้วยนะครับ

การปรับขนาดยา โดยเฉพาะเรื่องปฏิกิริยาระหว่างยานี้ชัดมาก ครบ การจัดการเรื่องการให้ยาก่อนสัมผัสโรคและหลังสัมผัสโรค การตั้งเป้าตัวชี้วัดและการดำเนินงานของจริง ว่าจะจัดตั้งคลินิกอย่างไร วัดอะไร ใช้ใคร ละเอียดและครบครับมากที่สุด เท่าที่เคยอ่าน

ไม่ได้มายกยอปอปั้น แต่แนวทางการดูแลผู้ป่วย HIV ของไทยฉบับนี้ ครบถ้วน ครบครัน ไม่แพ้แนวทางอื่นใดในโลก บอกตรงๆ ผมทำลิงค์มาให้โหลด และสรุปเป็นพาวเวอร์พ้อยต์นำเสนอสั้นๆ เป็น preview เรียกน้ำย่อย ว่าน่าสนใจแค่ไหน … เชิญครับ

http://www.thaiaidssociety.org/…/hiv_thai_guideline_2560.pdf

การใช้ยารูมาตอยด์ 2017

รูมาตอยด์ 2016

European League Against Rheumatism ได้ออกคำแนะนำในการดูแลรักษาโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ โดยการรวบรวมหาหลักฐานการศึกษา (level of evidence) และ ประชุมร่วมกันแล้วโหวตว่าใครเห็นด้วยหรือไม่ใน 50 คณะกรรมการ (level of agreement) เพื่อปรับปรุงแนวทางเดิมของปี 2013 ออกมาเป็นปรัชญาแนวคิดในการรักษา 4 ประการและ แนวทางการรักษาทั้งสิ้น 12 ข้อ ซึ่งได้รวบรวมการศึกษาที่เป็นทั้งหลักฐานเชิงวิทยาศาสตร์ คิดถึงความคุ้มค่าคุ้มทุนของการรักษา และคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย สำหรับประเทศไทยเรา…ผมอ่านดูแล้วรู้สึกว่าเราคงได้ใช้แนวทางประมาณครึ่งเดียว เพราะราคายาใหม่ๆนั้นยังแพงมากๆๆ (ขอยมกอีก 20 ตัว) ผมเคยส่งคนไข้ระดับเศรษฐีไปรักษาในเมืองหลวง พอทราบราคายา เขายังคิดแล้วคิดอีกเลย ว่าประโยชน์ที่ได้จะคุ้มราคาไหม

สำหรับคนไข้ ที่ผมจะกล่าวต่อไปก็เพื่อให้ทราบว่า แนวทางการรักษาที่คุณต้องเจอ มันมีอะไรบ้าง สำหรับคุณหมอผู้รักษาก็จะได้ทราบคร่าวๆเท่านั้น ต้องไปอ่านตัวเต็มที่ผมคิดว่าไม่ยากเลย ไม่กี่หน้า และแนบมาให้ฟรีด้วยท้ายบทความครับ มีคำอธิบายการเปลี่ยนถ้อยคำ การเปลี่ยนบทความ สนุกดีครับ

1. เริ่มยาที่ไปปรับแต่งโรค ดีม้าด(DMARDs) ทันทีที่วินิจฉัยโรคได้ อย่าใช้แต่ยาแก้ปวดเด็ดขาด และยาที่เป็นตัวเลือกอันดับหนึ่ง ด้วยประสิทธิภาพ ราคา หาได้ง่าย คือยาเม็ดเม็ทโทรเทร็กเซต (Methotrexate) โดยสามารถปรับให้ได้ถึง 25-30 มิลลิกรัมต่อสัปดาห์ โดยให้โฟลิกเสริมด้วย ทุกเสียงเห็นด้วยหมด

2. รีบปรับยาจนควบคุมโรคให้ได้ในสามเดือน สูงสุดไม่เกินหกเดือน ถ้าเกินกว่านี้ต้องเปลี่ยนกลยุทธการรักษาแล้ว เน้นว่ารักษาเร็วแรงเพื่อหยุดยั้งการทำลายของข้อ โดยใช้ตัววัดการดำเนินโรค (DAS) ไม่ได้ดูแค่ว่าหายปวด

3. หลังจากสามเดือนหรือหกเดือน ถ้าไม่ดีขึ้นก็คลต้องปรับขนาดยาหรือเปลี่ยนเป็นยาตัวที่สอง (ถ้าไม่อยู่จริงๆก็ให้ร่วม methotrexate) เริ่มจากยาที่ไม่แพงก่อนเช่น sulfasalazine..หรือ leflunomide ส่วนการใช้ยาสเตียรอยด์ให้ใช้ได้ในช่วงเวลาสั้นๆแล้วรีบถอยออก…ไม่มี low dose มีแต่ short course ..

4. รักษาตามข้อ 1-3 แล้วไม่ดีขึ้น ให้ไปใช้ยากลุ่มแพงคือสารชีวภาพ หรือ ยาที่ออกฤทธิ์เฉพาะจุด ร่วมกับยากลุ่มแรก ใช้ตัวใดก่อนก็ได้ ในทางปฏิบัติมักใช้ สารชีวภาพก่อน อันนี้จะแพง เบิกไม่ได้ จ่ายสตางค์ จึงต้องคิดมากๆก่อน และส่วนมากจะต้องเป็นอายุรแพทย์โรคข้อที่ชำนาญการใช้ยากลุ่มนี้ เพราะผลข้างเคียงก็มากเช่นกัน (จ่ายแพง งานไม่ได้ดีมาก แถมยังเรื่องมากอีก)

5. ถ้าล้มเหลวอีกก็ลองยาตัวอื่นๆในกลุ่ม มีหลายตัวนะครับ ลองหลายตัวก็หลายบาท หลายแทรกซ้อน แต่อย่างไรก็คงต้องทำการรักษาไม่อย่างนั่นข้อพังแน่ๆ

6. เมื่ออาการดี..และ ..ความรุนแรงของโรคดีขึ้น ใช้ disease activity index หรือ DAS ด้วยนะครับ ความปวด จำนวนข้อที่อักเสบ ดูผลเลือด อาการอื่นๆด้วย ให้พิจารณาลดยา และหยุดไปทีละตัว โดยหยุดสเตียรอยด์ก่อน และหยุด DMARDs ตัวแพงๆก่อน ในข้อ 4-5 แล้วค่อนไปลดยาในข้อ 1-3

7. ยาแพงๆทั้งหลาย ตระกูล …mab หรือ …nib หรือ …cept มักต้องใช้คู่กับยากลุ่มเก่าด้วยเสมอ การใช้ยาแพงๆอย่างเดียวสู้ยาเก่าไม่ได้นะครับ อย่าไปคิดว่าของแพงจะต้องดีกว่า จะใช้เมื่อทนยามาตรฐานไม่ได้หรือโรคไม่ดีขึ้นเท่านั้น

8. สุดท้ายแล้วถ้าโรคสงบนานๆ อาจจะ อาจจะหยุดยาทั้งหมดได้ ข้อนี้ถือว่าหลักฐานอ่อนที่สุดและมีความเห็นร่วมกันน้อยที่สุดครับ

9. สำหรับแพทย์ ต้องเรียนรู้คำจำกัดความต่างๆ พยากรณ์โรคดีหรือไม่ดี วัดที่ตรงไหน scoring system มีอะไร หลายๆอันเป็นแอป โหลดฟรีได้ ยาใหม่ๆ ทั้ง anti-TNF, anti IL6, JAK inhibitor, anti B cell ที่ใช้มีอะไรบ้าง

44.การรักษาต้องเป็นการทำความเข้าใจร่วมกันของคนไข้และแพทย์ ดังนั้น แพทย์ต้องเข้าใจ และผู้ป่วยก็ต้องเข้าใจเช่นกัน จึงจะตัดสินใจร่วมกันเป็นประชาธิปไตยได้

วารสารตัวเต็มง่ายๆนะครับ
http://ard.bmj.com/…/ear…/2017/03/06/annrheumdis-2016-210715