แม้รูปและเนื้อหาจะออกเชิงวิชาการ แต่ความคิดรวบยอดที่อยากบอกคือ วิชาปรัชญา
ภาพจริงในรูปแสดงแผลพุพองฝีหนองที่ผิวหนังของเกษตรกรสูงวัยท่านหนึ่ง ลักษณะแผลเป็นตุ่มนูนใต้ผิวหนังต่อมาก็พัฒนาไปเป็นก้อนฝีเล็ก ๆ และแตกออกเป็นก้อนหนองเล็ก ๆ มีทั้งที่แตกออกมาแล้วยุบและแตกออกมาแล้วเรื้อรัง ตุ่มฝีกระจุกตัวอยู่ที่ขาหนีบด้านซ้าย เกษตรกรท่านนี้ไปรักษาแผลบริเวณนี้มาแปดสัปดาห์ สามสถานพยาบาล ผ่าตัดสองครั้ง ได้ยาฆ่าเชื้อมาหกกลุ่ม แต่อาการยังไม่ดีขึ้น ไม่มีอาการที่อื่น ๆ ไม่มีไข้ เกษตรกรท่านนี้ไม่มีโรคประจำตัวและไม่ใช้ยาใดๆ เคยมีแผลแบบนี้ที่ฝ่าเท้าและหายไปเมื่อสองสามเดือนก่อนด้วย
ผู้ป่วยได้รับการตรวจโดยเก็บตัวอย่างฝีหนองและตัดเนื้อเยื่อไปพิสูจน์ ผลการตรวจโดยการย้อมสีเพื่อแยกชนิดแบคทีเรีย เมื่อย้อมสีกรัมไม่พบเชื้อที่ชัดเจน ย้อมสีทนกรด (AFB) ที่ใช้ย้อมตรวจวัณโรคก็ไม่พบเชื้อ แต่เมื่อไปย้อมสีทนกรดดัดแปลง (modified AFB) พบลักษณะสิ่งมีชีวิตเป็นสายคล้ายลูกประคำเป็นกิ่งก้าน ติดสีแดงชัดเจน พบมากมายมหาศาล (ขออภัยภาพถ่ายได้จากกล้องโทรศัพท์ ขอขอบคุณน้องเทคนิคการแพทย์คนสวยที่ถ่ายภาพมาได้คมชัดยิ่ง)
เมื่อผลเพาะเชื้อกลับมา พบว่าเป็นเชื้อแบคทีเรียกึ่งเชื้อรา ชื่อว่า Nocardia ไม่พบเชื้อราหรือเชื้อไมโคแบคทีเรียอื่น ๆ ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยยา co-trimoxazole อาการดีขึ้น (ขณะนี้ยังรักษาไม่ครบกำหนด)
สิ่งที่อยากบอกมากกว่าเนื้อหาทางการแพทย์คือ
1.การที่สามารถวินิจฉัยและรักษาได้โดยที่เราเป็นหมอคนที่สี่หรือห้า ไม่ได้หมายความว่าเรามีความสามารถมากกว่าหรือหมอคนก่อนไม่สามารถทำได้ แต่คนที่เห็นผู้ป่วยทีหลังจะมีโอกาสมากกว่าเนื่องจากมองย้อนหลังและมีข้อมูลมากกว่าคนก่อนหน้านี้
2.ข้อมูลการรักษาที่ไม่ประสบความสำเร็จ ถือว่าเป็นข้อมูลที่มีค่า หมอที่รักษาคนต่อไปต้องคิดถึงข้อมูลตรงนี้ คนไข้ต้องบอกถึงความไม่สำเร็จที่ผ่านมา เพราะอาจจะช่วยการวินิจฉัย ตัดทอนโรคที่ไม่เข้าข่ายไปได้มาก อย่างเช่น กรณีนี้ โอกาสจะเป็นเชื้อแบคทีเรียที่พบบ่อยหรือโตง่ายตายเร็วก็ลดลง เพราะผ่านการวินิจฉัยและรักษาโรคกลุ่มนั้นมาแล้ว
3.การมองรอบด้านเป็นสิ่งสำคัญ บริบทรอบตัวจะช่วยการวินิจฉัยได้มาก อย่างเช่นกรณีนี้ ผมได้เน้นคำว่า เกษตรกรท่านนี้ เพื่อให้มองรอบด้านว่าอาชีพเกษตรกรมีโอกาสสัมผัสโรคใดมากขึ้น เวลาคิดถึงโรคก็จะจัดกลุ่มและวางแผนตรวจได้รัดกุมมากขึ้น
4.การวินิจฉัยแยกโรค ยังเป็นสิ่งสำคัญและต้องคิดถึงแผนสำรองในการวินิจฉัยและรักษา ในผู้ป่วยรายนี้ด้วยประวัติอาการและแผลที่เห็น ยังสามารถเป็นได้อีกหลายโรคไม่ว่าการติดเชื้อรา การติดเชื้อแบคทีเรียแบบอื่นเช่น actinomycosis หรือเป็นวัณโรค หรืออาจไม่ใช่โรคติดเชื้อ การคิดวินิจฉัยแยกโรคจะทำให้เราส่งตรวจและติดตามอย่างเป็นระบบ
5.การตรวจทางห้องปฏิบัติการยังเป็นทักษะพื้นฐานที่สำคัญในการรักษาคนไข้ การย้อมสีเชื้อโรค การมองด้วยตา ลักษณะทางกล้องจุลทรรศน์ สิ่งต่าง ๆ เหล่านี้ราคาไม่แพง สามารถทำได้ทุกที่ เร็ว และช่วยรักษาได้ดีมาก ส่วนความถูกต้องมั่นใจ ขึ้นกับการฝึกฝนทักษะ
6.การตรวจและรักษาเมื่อปฏิบัติงานจริงต่างจากเวลาเรียนและเวลาสอบ ในเวลาเรียนและสอบต้องถูกต้อง ครบถ้วน แม่นยำ แต่ในเวลาปฏิบัติงานจริงเราต้องเรียงลำดับความสำคัญของสิ่งที่ครบถ้วนทั้งหลาย อะไรควรมาก่อน อะไรรอได้ อะไรยังไม่จำเป็น เพื่อประโยชน์ของคนไข้จะได้ไม่ต้องเสียเงินหรือเจ็บตัวเกินไป ประโยชน์ต่อผู้รักษาจะได้ไม่มีข้อมูลมากมายที่ไม่ช่วยและสับสน ประโยชน์ในการบริหารทรัพยากรประเทศ
7.การติดตามการรักษาและการดำเนินโรคคือขั้นตอนสำคัญในการรักษา สำหรับผู้ดูแล การติดตามจะช่วยให้เราเห็นการดำเนินโรค การตอบสนองต่อการรักษาและยา สามารถแยกโรคและปรับแต่งการรักษาได้ดี สำหรับผู้ป่วย โรคหลายโรคไม่สามารถวินิจฉัยได้เพียงการตรวจแค่ครั้งเดียว ต้องอาศัยการติดตามเช่นกัน ดังนั้นการไปติดตามการรักษาจะช่วยได้มาก อย่าคิดว่าไปครั้งสองครั้งไม่หายแล้วเปลี่ยนที่รักษาโดยไม่มีข้อมูลเดิม อาจจะทำให้สับสนและล่าช้าไปอีก
8.สำหรับผู้ที่เห็นผู้ป่วยทีหลังหรือรับปรึกษาภายหลัง ไม่พึงดูแคลนหรือพูดให้ผู้ป่วยรู้สึกไม่ดีกับผู้ที่ทำการรักษาก่อนหน้า เพราะว่าผู้ที่เห็นทีหลังคือผู้ที่เห็นประวัติศาสตร์ เห็นข้อมูลมากกว่า ต้องคิดว่าหากเราไปอยู่ในสถานการณ์ตรงนั้น เป็นคนแรก เราอาจไม่ได้คิดแบบที่เรามีข้อมูลสนับสนุนมาก ๆ แบบนี้
9.แถม แม้ Nocardia จะพบมากในคนที่ภูมิคุ้มกันไม่ดี หรือได้รับสเตียรอยด์ แต่ในกลุ่มผู้ที่ภูมิคุ้มกันปรกติก็เกิดได้ มักเป็นที่ผิวหนังนี่แหละ ไม่ค่อยกระจายลุกลาม ส่วนกลุ่มที่ภูมิคุ้มกันไม่ดีอาจจะลุกลามเป็นโรคที่ปอดหรือเป็นกระจายทั้งตัวได้ โรคนี้รักษาหายได้แต่ต้องใช้เวลานาน อย่างน้อยหกเดือน และยาพื้นฐานคือ co-trimoxazole ยังใช้ได้ดีมาก ยกเว้นแพ้ยา
10. ไม่มีอะไรแน่นอน 100% ในวิชาอายุรศาสตร์
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น