วัคซีนไข้หวัดใหญ่ประจำฤดูกาล 2560

กระทรวงสาธารณสุข และ สปสช. ออกประกาศฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ประจำฤดูกาล 2560 ได้ที่สถานบริการสาธารณสุขของรัฐทุกแห่งโดยไม่เสียค่าใช้จ่าย ตั้งแต่วันนี้ถึง 31สิงหาคมนี้ โดยมีเกณฑ์คือ

1. อายุมากกว่า 65 ปี
2.เด็ก 6 เดือนถึง 2 ปี
3. หญิงตั้งครรภ์ อายุครรภ์ตั้งแต่ 4 เดือนขึ้นไป
4. ผู้ที่มีโรคเรื้อรังดังนี้ ปอดอุดกั้นเรื้อรัง หอบหืด หัวใจ หลอดเลือดสมอง ไตวาย ผู้ป่วยมะเร็งที่อยู่ระหว่างการได้รับเคมีบำบัด และ เบาหวาน
5. ผู้พิการทางสมองที่ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้
6. ธาลัสซีเมียและผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง (รวมผู้ติดเชื้อ HIV ที่มีอาการ)
7. โรคอ้วน (น้ำหนักมากกว่า 100 กิโลกรัม หรือ ดัชนีมวลกายมากกว่า 35)

เป็นโครงการที่ดีนะครับ ไม่ว่าจะเป็นวัคซีนชนิดสามหรือสี่สายพันธุ์ก็มีประโยชน์ทั้งสิ้น ประโยชน์จะสูงมากถ้ามีโครงการแบบนี้และต้องฉีดทุกปี

คนที่ติดเชื้อ HIV อยากให้มีระดับเซลซีดีสี่มากกว่า 200 ตัวนะครับ น้อยกว่านี้ภูมิคุ้มกันอาจขึ้นได้ไม่ค่อยดีนัก วัคซีนนี้เป็นวัคซีนตัวตายดังนั้น ไม่น่ากังวลนักครับ กับคนที่ภูมิคุ้มกันต่ำ
แต่ถ้ายังมีไข้ติดเชื้อก็รอให้หายก่อนนะครับ

สำหรับคนที่ไม่ได้อยู่ในรายชื่อ ไม่ได้หมายความว่าไม่ต้องฉีดนะครับ ควรฉีดทุกคนนั่นแหละครับ เพราะยิ่งฉีดครบถ้วนมากเท่าไหร่ ยิ่งควบคุมการระบาดได้มากเท่านั้น แต่ว่ากลุ่มคนที่ไม่อยู่ในรายชื่อ ต้องเสียเงินเองครับ ประมาณ 500-600 บาทต่อเข็มครับ
บุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุขยิ่งสมควรฉีดนะครับ เพราะเสี่ยงรับเชื้อและเป็นพาหะกลับมาที่บ้านด้วย เด็กอายุเกินสองปี พาไปฉีดได้เลยครับ ลงทุนปีละ 600 บาท เดือนละ 50 บาท (ถูกกว่ากาแฟสดหนึ่งแก้ว ถูกกว่าบุหรี่หนึ่งซอง ถูกกว่าดูหนังหนึ่งเรื่อง)

ผมยินดีมากที่มีโปรแกรมแบบนี้ออกมา เชิญชวนนะครับ ปีนี้ฉีดแล้วครับ ไม่ได้เก็บรูปมาให้ดูเหมือนปีก่อน อายครับ กลัวเข็ม เกือบเป็นลม

ยาลดไขมันต้องกินก่อนนอนจริงไหม

ยาลดไขมันต้องกินก่อนนอนจริงไหม

เรื่องนี้ผมเคยเขียนเอาไว้เมื่อหนึ่งปีก่อนแล้ว ตอนนั้นอ้างอิงจากตำราเภสัชมาตรฐาน ผมทำลิงค์เอามาให้อ่านด้านล่างนะครับ หลังจากผ่านไปหนึ่งปีกว่าๆ วันนี้ทางเพจ Thai Heart ได้ลงบทความเกี่ยวกับความแตกต่างของระดับไขมัน เทียบกันระหว่างกินยาตอนเช้ากับตอนเย็นว่าแตกต่างกันไหม คราวนี้เป็นหลักฐานเชิงประจักษ์เลยครับ ทำไมเราต้องมาสนใจตรงนี้ด้วย

Effects of Morning Versus Evening Statin Administration on Lipid Profile: A Systematic Review and Meta-Analysis
AWAD K, SERBAN MC, PENSON P, ET AL. - JOURNAL OF CLINICAL LIPIDOLOGY 2017

อย่างแรก วิชาการบอกเราว่าร่างกายเราจะสังเคราะห์ไขมันมากสุดตอนช่วงกลางคืน ถ้าเรากินยาไปควบคุมตอนที่มันสังเคราะห์พอดี ประสิทธิภาพของยาน่าจะสูงสุด ยายุคเก่าจะออกฤทธิ์สั้นครับ จึงต้องกินตอนเย็นให้ไปมีผลสูงสุดตอนกลางคืน แต่ว่ายายุคใหม่ออกฤทธิ์ทั้งวัน กินตอนไหนไม่ส่งผล จริงหรือไม่เดี๋ยวเราไปดูกัน
อย่างที่สอง ยุคนี้เป็นยุคของ statin การรักษาด้วยยา statin แพร่หลายมากและใช้มากขึ้นหลายเท่าตัวในช่วงสามสี่ปีมานี้ แต่ทว่าถ้าผู้ป่วยกินยาไม่ได้อย่างที่เราต้องการ ผลการรักษาก็จะไม่ดี ยาส่วนมากปัจจุบันเป็นยากินออกฤทธิ์ยาวกินครั้งเดียวตอนเช้า ถ้าจะต้องมาแยกกิน statin ก่อนนอนจะลืมหรือไม่ ถ้ารวบมากินตอนเช้าพร้อมกัน จะกินได้ดีกว่าหรือไม่...เรามาดูกัน

การศึกษานี้เป็นการรวบรวมงานวิจัยมาวิเคราะห์ 11 งานวิจัย 1034 ราย ที่ทดลองเกี่ยวกับผลของระดับไขมันว่าต่างกันไหมในการกินยาต่างเวลากัน ทำการศึกษาในช่วงปี 1986-2014 ผลก็ดังนี้

1. ภาพโดยรวมของยาทุกตัวพบว่า มีแค่ระดับ LDL เท่านั้นที่แตกต่างกัน โดยการกินยาตอนเย็นจะลดระดับ LDL ได้ดีกว่า ดีกว่ามากไหม คำตอบคือ 3.2 mg/dL ส่วนระดับไขมันอื่นๆไม่ต่างกัน

2. ถ้ามาดูเฉพาะยาที่ออกฤทธิ์สั้น ..จริงๆเราก็เจตนาดู simvastatin นั่นแหละครับ เพราะใช้มาก.. ผลออกมาว่าระดับ cholesterol และ LDL แตกต่างกันโดยกินตอนเย็นลดได้มากกว่า ส่วนตัวอื่นๆไม่ต่าง ต่างกันมากไหม สำหรับ LDL แตกต่าง 9.6 ส่วน cholesterol ต่าง 12 ...แต่เราตั้งเป้าในการรักษาที่ LDL ครับ

3. ถ้ามาดูตัวที่ออกฤทธิ์ยาว ก็เจตนาดู atorvastatin และ rosuvastatin นั่นแหละครับ การศึกษานี้ไม่มี pitavastatin ก็พบว่ามีแต่ระดับ LDL เท่านั้นที่แตกต่างโดยกินตอนเย็นลดได้มากกว่า มากเท่าไรล่ะ LDL แตกต่าง 2.5 mg/dL ครับ

โดยที่ความสะดวกสบายในการกินโดยรวมไม่ได้ต่างกันมากระหว่างเช้าหรือเย็น

หมายความว่าไง หมายความว่า การกินยาตอนเย็นลดระดับ LDL ได้มากกว่าจริงๆ แต่ว่าด้วยขนาดที่ไม่มากนัก เราสามารถกินยาตอนเช้าพร้อมๆกันได้ ยิ่งถ้าเป็นยาออกฤทธิ์ยาวยิ่งไม่น่ากังวล แต่ถ้าใช้ยาออกฤทธิ์ไม่ยาวเช่น simvastatin จะมากินตอนเช้าก็ไม่ผิดมากนัก ลองคุยกับระหว่าหมอกับคนไข้ว่าสะดวกเวลาไหน จะลืมหรือไม่ ถ้าลืมบ่อยก็กินพร้อมกันตอนเช้าก็ไม่ผิดมากมาย ในกรณีต้องการลดไขมันลงอีก ไม่ถึงเป้า จะเปลี่ยนมากินตอนเย็นก็จะลดเพิ่มได้ แต่ไม่มากนะ แลกกับความสะดวก
หรือจะเปลี่ยนไปใช้ขนาดสูงกว่า ออกฤทธิ์นานกว่าก็ได้ ปัจจุบันมียาเทียบประสิทธิภาพดีราคาไม่แพงออกมาจำหน่ายแล้ว เข้าบัญชียาหลักแล้วด้วย ก็สามารถพิจารณาการใช้ได้ เรียกว่าเป็น "art" ของการรักษาครับ

หมดยุคของการบังคับกินยาตอนเย็นหรือก่อนนอนแล้ว ทางการแพทย์เราก้าวสู่ยุคประชาธิปไตย ให้เลือกได้ครับ

วันนี้เราได้ครบทั้งหลักการในหนังสือและหลักฐานเชิงประจักษ์ เอาไปใช้ได้ทั้งผู้ป่วยและผู้รักษาครับ ขอบคุณแอดมินเพจ @Thai Heart(คนที่คุณก็รู้ว่าใคร) ที่เป็น "art ตัวพ่อ" ของผมเลยครับ

http://medicine4layman.blogspot.com/2016/01/blog-post_6.html

herpetic whitlow เริมที่เล็บ

herpetic whitlow เริมที่เล็บ

เรารู้จักเริมที่ปาก เริมที่อวัยวะเพศ งูสวัด จากการติดเชื้อไวรัสเฮอร์ปีส์กันดีแล้ว วันนี้เรามารู้จักการติดเชื้อเริมอีกหนึ่งตำแหน่ง ที่เล็บ

whitlow มาจากภาษาสแกนดิเนเวีย whickflaw โดยคำว่า whick หมายถึงจมูกเล็บ ส่วนคำว่า flaw เป็นคำสวีเดนที่แปลว่ารอยแตก รวมๆแล้วคือ เจ็บรอบเล็บแล้วแผลแตกออก คือ เป็นตุ่มน้ำ เจ็บ และตุ่มน้ำแตกแล้วหายเจ็บ จบ...เย้ย..ง่ายไป

คือการติดเชื้อเริมนี่แหละครับ มาจากการสัมผัส ก็ทั้งไปสัมผัสจากคนอื่นเช่น หมอ พยาบาล หมอฟัน หรือคนที่ดูแลผู้ป่วยงูสวัด มือเราก็สัมผัสเชื้อ หรือว่าเป็นการสัมผัสของตัวเราเอง เช่น ไปจับแผลงูสวัด ไปลูบปากที่เป็นเริมที่ปาก ไปจกไหทองคำเวลาเป็นเริมที่อวัยวะสืบพันธุ์และทวารหนัก แล้วมาติดที่เล็บ อาจลุกลามไปที่ปลายนิ้วได้ด้วย
นิ้วบริเวณนั้นมักจะมีแผลถลอกเล็กๆ อาจมองไม่เห็น เป็นจุดที่เชื้อจะแพร่เข้ามาได้ครับ
เมื่อติดเชื้อแล้วตอนแรกก็จะเป็นผื่นแดงๆคันๆแสบๆก่อน หลังจากนั้นก็จะเริ่มขึ้นตุ่มใสเป็นกลุ่ม ...ระยะนี้จะเจ็บมาก..ยิ่งถ้าตุ่มลุกลามไปใต้เล็บจะเจ็บมากถึงมากที่สุด

ตุ่มอาจลุกลามมากไปถึงปลายนิ้ว มีตุ่มน้อยๆกระจายได้ ประมาณ 7-10 วัน ตุ่มก็จะแตกออกมีของเหลวใสๆ ที่เราชอบเรียกว่า น้ำเหลือง ออกมาแทนและจับตัวแห้งแข็ง เราเรียกว่า crust ลักษณะเป็น honey crust เสียด้วย เมื่อตุ่มแตกก็จะเจ็บน้อยลงครับ
หากไม่ไปแคะแกะเกา การหายก็จะกลับเป็นปรกติ แต่ถ้าไปแกะมาก อาจติดเชื้อแบคทีเรียซ้ำซ้อน เวลาหายก็จะเป็นแผลเป็นครับ

มักจะเกิดกับนิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้ เพราะเป็นนิ้วสำคัญที่ใช้ในการบีบ จับ จก นิ้วอื่นๆพบน้อยครับ

การรักษาก็ให้ยาแก้ปวด รักษาความสะอาด ประคบด้วยผ้าสะอาดชุบน้ำสะอาดบ่อยๆ อย่าแคะแกะเกามากนัก เวลาไปสัมผัสเริมหรืองูสวัดแล้วก็ให้รีบล้างมือด้วยสบู่ให้สะอาด
การรักษาด้วยยาต้านไวรัส ยังไม่เป็นที่สรุปว่าได้ผลชัดเจนนะครับ ถ้าจะให้ก็มีรายงานการให้ตั้งแต่ระยะต้นๆเพื่อร่นระยะเวลาการเป็นโรคเท่านั้น ใช้ยา acyclovir ตามมาตรฐานการรักษาโรคเริมทั่วไป
หรือในผู้ที่ภูมิต้านทานไม่ดีก็ต้องได้ยาต้านไวรัสครับ

สำคัญคือต้องแยกจาก ติดเชื้อราที่เล็บที่มักจะเรื้อรัง ไม่ปวด และเล็บขบ คือการติดเชื้อแบคทีเรียที่จมูกเล็บ โคนเล็บ อันนั้นต่้องให้ยาฆ่าเชื้อและถอดเล็บ ส่วน whitlow ของเราห้ามเจาะตุ่มน้ำ ห้ามถอดเล็บนะครับ จะยิ่งทำให้เกิดการติดเชื้อแบคทีเรียซ้ำซ้อนมากขึ้น
หนองที่ปลายนิ้ว (felon) ก็มักจะเป็นที่ปลายนิ้วด้านฝ่ามือ คลำได้ความรู้สึกน่วมๆของโพรงหนองที่ชัดเจน ต้องผ่าออกครับ

แต่ถ้าลุกลามไปใต้เล็บ ปวดมากก็ต้องเปิดเล็บออกเช่นกันนะครับ

การป้องกันจึงเป็นมาตรการที่ดีที่สุด รักษาความสะอาด ล้างมือ กินร้อน ช้อนกลาง จะช่วยลดการติดเชื้อนี้ได้ครับ

Giant cell arteritis

Giant cell arteritis ... หลอดเลือดอักเสบชนิดหนึ่ง ทำไมไจแอ้นท์ อย่าคิดว่ามันไกลตัวเราพบอยู่บ่อยๆนะครับมารู้จักสักนิด

โรคหลอดเลือดอักเสบ เป็นโรคที่เกิดการอักเสบที่ผนังหลอดเลือด เราแบ่งออกเป็นหลายชนิดตามขนาดของหลอดเลือดแดง ใหญ่ กลาง เล็ก เพราะอาการของแต่ละอันไม่เหมือนกัน เมื่อมีการอักเสบเกิดขึ้น อวัยวะที่หลอดเลือดนั้นไปเลี้ยงก็จะผิดปกติ หลอดเลือดก็จะหนาตัว ส่งผลทำให้ขาดเลือดได้
โรคไจแอ้นท์เซลนี้ คือ โรคหลอดเลือดขนาดใหญ่อักเสบ เพียงแต่พฤติกรรมของโรคมาเกิดที่แขนงหลอดเลือดแดงใหญ่ที่คอ (external carotid artery) ที่ชื่อว่า หลอดเลือด เทมโพรัล (temporal) ที่เราเห็นหลอดเลือดนูนเวลาขบกราม เวลาโกรธ บริเวณขมับนั่นแหละครับ จึงมีอีกชื่อว่า temporal arteritis

ด้วยความที่หลอดเลือดนี้ส่งแขนงไปเลี้ยงกล้ามเนื้อและอวัยวะบนศีรษะและใบหน้านอกกระโหลก อาการที่เกิดจึงเกิดกับศีรษะและใบหน้า คือ อาการปวดศีรษะรุนแรง มักจะเกิดเฉียบพลันรุนแรง ปวดกราม ปวดลิ้น อาการรุนแรง เรื้อรัง ไม่หาย บางคนอาจคลำหลอดเลือดที่ว่าได้ชัดเจน
อาจมีอาการปวดไหล่ ปวดสะโพก ปวดร้าวตามตัวที่เรียกว่า polymyalgia rheumatica ร่วมด้วย (ทั้งสองโรคนี้มีอาการแสดงใกล้กันมากและพบร่วมกันได้บ่อย)

สำหรับน้องๆที่สนใจ สามารถโหลด 1990 ACR criteria for Giant Cell Arteritis ได้จาก www.rheumatology.org นะครับ..ฟรี

อ้าว...อย่างนี้ก็เป็นมากมายเลยน่ะสิ อาการแบบนี้ ... ยังครับยัง จะคิดว่าเป็นต้องมีมากกว่านี้ ข้อสำคัญคือ โรคนี้ร้อยละ 95 จะเกิดในกลุ่มผู้สูงวัย ตามเกณฑ์คือ 50 ปีขึ้นไป แต่ตัวเลขเฉลี่ยก็อยู่ที่ 65-75 ปีนะครับ หนุ่มๆสาวๆคิดถึงน้อย เอ้า อ่านประโยคนี้ใครคิดว่าตัวเองเป็นบ้าง
ยังไม่พอ .. ต้องมีหลักฐานของการอักเสบ คือ ค่าเลือด ESR (erythrocyte sedimentation rate) หรือ CRP (C-reactive protein) ต้องขึ้นสูงด้วย บ่งบอกว่ามีการอักเสบจริง (ตามเกณฑ์ก็ ESR เกิน 50)

และที่สำคัญต้องมีการตัดชิ้นเนื้อของหลอดเลือดเพื่อวินิจฉัย หลอดเลือดนั้นก็คือหลอดเลือดเทมโพรัลที่โป่งพองนั่นแหละครับ ตามตำราว่าทำไม่ยาก แต่ผมว่าคนไข้ก็คงไม่อยากทำ ปัจจุบันมีการใช้ MRI หลอดเลือด หรือการใช้ PET-CT scan เพื่อดูความผิดปกติของหลอดเลือดบริเวณนั้นได้ ...แต่ไม่ได้เป็นมาตรฐานเหมือนการตัดชิ้นเนื้อนะครับ... และตัดชิ้นเนื้อก็จะเป็นเซลอักเสบที่ตัวใหญ่ๆ เป็นที่มาของชื่อ Giant Cell นั่นเอง (granulomatous and Giant cell)

ในทางปฏิบัติส่วนมากก็ไม่ได้ตัดชิ้นเนื้อหรือเอกซเรย์ครับ ถ้ามีความเสี่ยง อาการและ อาการแสดงเข้าได้ ไม่มีสาเหตุปวดหัวอื่นๆ ก็ให้ยาได้ ข้อสำคัญอีกประการคือ โรคนี้มักจะมีภาวะที่ตามมาคือ หลอดเลือดที่ตาขาดเลือด ทำให้การมองเห็นของตาข้างนั้นเสียไปถาวร การรักษาไปก่อนจึงเป็นที่ยอมรับ (การตัดชิ้นเนื้อหลังจากเริ่มยาก็ยังพอวินิจฉัยได้) ใช้ยา prednisolone ขนาดสูง 8-12 เม็ดต่อวัน ดูอาการสองสัปดาห์ถ้าตอบสนองดีก็ลดขนาดยาลงได้ ซึ่งส่วนใหญ่ตอบสนองดีมากๆเลย
ในกรณีเกิดซ้ำก็อาจรักษายาวนานขึ้น หรือใช้ยาลดการเกิดซ้ำ คือยา methotrexate ก็สามารถลดขนาดยาสเตียรอยด์ลงได้ และลดโอกาสการเกิดซ้ำได้

Toclilizumab เป็นยาตัวใหม่ที่ทางองค์การอาหารและยาของอเมริกาประกาศใช้ในการรักษาเมื่อต้นเดือนที่ผ่านมา เป็นยาที่ออกฤทธิ์ตรงจุดที่เซลอักเสบทำงาน (interleukin 6) เพื่อใช้ในรายที่รักษายาก ก่อนหน้านี้ใช้รักษาโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ ตอนนี้ขยับมาใช้ในโรคนี้ แต่ยังต้องระมัดระวังการติดเชื้อรุนแรง และยายังราคาแพงครับ

อันนี้เป็นอ้างอิง เขียนดีมากสั้นๆ รีวิวเรื่อง Giant Cell Arteritis และ Polymyalgia Rheumatica ที่ดีมาก เอาไปใช้ได้เลยครับ

JAMA.2016;315(22):2442-245

เหลืองจากแคโรทีน

กินฟักทองจนตัวเหลืองไปหมดแล้ว มันจริงไหม

ปรกติแล้วเมื่อเรามีอาการตัวเหลือง สิ่งที่เราจะคิดคือ เรามีสารบิลิรูบินคือสารเหลืองจากการทำงานของตับผิดปกติหรือเกิดจากเม็ดเลือดแดงแตกมากๆ (ฮีโมโกลบินมาก ก็จะสร้างสารเหลืองมาก) ระดับของบิลิรูบินที่จะเห็นได้ด้วยตาเปล่าว่าเหลือง คือ 5 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร การตรวจเหลืองก็จะดูที่ฝ่ามือ ตาขาว ใต้ลิ้น
แต่ภาวะบางอย่าง เราก็จะพบเหลืองได้เช่นกัน คือ แคโรทีนมากขึ้น และแคโรทีนไปสะสมทำให้เห็นเป็นสีเหลือง

ต่างกันอย่างไร..แคโรทีนจะสะสมที่เนื้อเยื่อไขมัน เราจึงพบที่ไขมันใต้ผิวหนัง จึงพบตัวเหลือง ***แต่ว่า ตาไม่เหลือง*** เห็นได้ชัดมากกว่าในเด็กนะครับ เพราะผิวเด็กจะใส ไร้ราคี ในผู้ใหญ่นั้นสีผิวจะถูกแปรปรวนตามปัจจัยต่างๆ จะบอกว่าเหลืองนั้นค่อนข้างยากครับ อีกอย่างคือ เด็กจะกินอาหารเสริมเป็นฟักทอง แครอท ที่มีแคโรทีนสูง หรือสีออกเหลืองๆ ในน้ำนมโคลอสตรัม นมแรกๆของแม่นั้นก็มีสีเหลืองจากแคโรทีนมากมายนี่เอง นมแม่ก็มีแคโรทีนสูงนะครับ

ส่วนผู้ใหญ่มักจะกินอาหารเสริมเป็น ข้าวบาร์เลย์หมัก องุ่นหมัก ไม่ค่อยมีแคโรทีน มีแต่แอลกอฮอล์

แคโรทีนนั้น เป็นสารตั้งต้นอันหนึ่งของการสร้างวิตามินเอในร่างกาย โดยอาศัยเอนไซม์หลายชนิดในการเปลี่ยนมาเป็นวิตามินเอ แต่ว่าร่างกายก็มีการกำหนดปริมาณวิตามินเอนะครับ เพราะวิตามินเอที่มากเกินไปจะเกิดพิษนั่นเอง
กินแคโรทีนมากๆ ร่างกายก็จะนำไปสร้างวิตามินเอประมาณหนึ่งเท่านั้น ที่เหลือก็จะคั่งค้างไปสะสมตามไขมันใต้ผิวหนังนั่นเองครับ

ฮอร์โมนสำคัญตัวหนึ่งในการเปลี่ยนจากแคโรทีนไปเป็นวิตามินเอ คือ ฮอร์โมนไทรอยด์ ผู้ป่วยที่ไทรอยด์ต่ำจึงอาจจะมีภาวะเหลืองที่ตัวและตาไม่เหลืองได้

ส่วนที่วิตามินเอเกินจนเกิดพิษมักจะเป็นวิตามินเอที่ได้ตรงๆ ไม่ผ่านการสังเคราะห์เช่น วิตามินเสริม ยารักษาสิวบางชนิด และที่สอนมาตลอดแต่ผมว่าอาจไม่เคยมีเคสในประเทศไทยเลยก็ได้ คือ ผู้ที่รับประทานตับหมีขั้วโลก !!!
สำหรับแคโรทีนที่เกินและเหลืองนั้น เพียงแค่เราลดปริมาณลง เหลืองก็ลดลงได้ในสองถึงสามสัปดาห์ ไม่จำเป็นต้องไปตรวจพิเศษมากมายอะไรเลย ยกเว้นว่าอาจพบกับโรคร่วมอื่นเช่น โคเลสเตอรอลในเลือดสูง เบาหวาน และเหลืองจากสารไลโคปีน ที่พบมากในมะเขือเทศ

ตอนแรกๆชื่อของโรคนี้คือ Xanthosis diabetica พบตั้งแต่ก่อนสงครามโลกคือปี 1904 ซึ่งพบมากในกลุ่มผู้เป็นมังสวิรัติ อาจเพราะรับประทานผักที่มีแคโรทีนมากกว่า การแยกโรคออกนั้น แยกจากเหลืองจากสารบิลิรูบินและไลโคปีน ทำได้โดยการตรวจแยกสารทางฟิสิกส์ reflection spectoscopy เป็นการหักการหักเหและสะท้อนของแสงที่ผิวหนังที่จะมีรูปแบบเฉพาะสำหรับแคโรทีน และการวัดระดับเบต้าแคโรทีนในเลือดที่จะสูงกว่าปกติมากๆ ระดับเบต้าแคโรทีนก็จะสอดคล้องกันดีกับการวัดแสงที่ผิวหนังในเชิงฟิสิกส์

ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล มันมีมากกว่าที่คุณคิด

ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล มันมีมากกว่าที่คุณคิด

เอ็ดเวิร์ดและเบลล่า ย้ายมาอยู่ที่นี่ได้สี่ปี่ ประกอบอาชีพขายเสื้อผ้าตามตลาดนัด พอมีกำไรเลี้ยงตัวเองและลูกน้อยได้ หลังจากซื้อรถกระบะมือสองเพื่อใช้ทำงาน ทำให้ฐานะเริ่มดีขึ้น สองสามีภรรยาช่วยกันทำงาน มีเงินกำไรประมาณวันละ 1500 บาท กำไรต่อเดือน 45,000 บาท ไม่มีภาระหนี้สิน ออมเงินได้พอควร
แต่เอ็ดเวิร์ดป่วยเป็นโรคหอบหืด ควบคุมได้ไม่ดี ละเลยการปฏิบัติตัว ลืมใช้ยาสูดเป็นประจำ แถมยังสูบบุหรี่วันละครึ่งซอง วันหนึ่งเอ็ดเวิร์ดป่วยต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเพราะหืดกำเริบ เรามาดูว่าเกิดอะไรบ้าง

เอาค่าใช้จ่ายตรงๆก่อนเลย ค่ารักษาค่ายา ตกวันละ 5000 บาท นอนโรงพยาบาล 5 วัน ก็สองหมื่นห้า เรียกว่าครึ่งหนึ่งของรายได้ต่อเดือนเลย แต่ทว่า มันยังมีมากกว่านั้น การที่เอ็ดเวิร์ดคุมอาการไม่ดีนั่นคือต้องใช้ยามากขึ้น จากเดิมที่ต้องเสียค่ายาสูดคุมอาการ เดือนละ 500-600 บาท ก็จะต้องสูดยามากขึ้น ตกเดือนละ 2000 บาท เพิ่มจากเดิม 4 เท่า

ค่าใช้จ่ายทางอ้อม หยุดขายของ 5 วัน เงินหายไป 7500 บาท โดยที่เบลล่าก็ต้องมาเฝ้าและเลี้ยงลูกตลอด ไม่สามารถทำงานแทนได้ ค่ากินค่าอยู่ใน รพ. ของใช้ต่างๆ เสียอีกวันละ 300 บาท ก็ 1500 บาท
นับเงินที่หายไป จากการจ่ายออก 25000 + 1500 +2000 = 28500 บาท
นับเงินที่เสียโอกาส 7500 , 28500+7500 = 36,000 บาท

ถ้ากำเริบบ่อย ก็สูญเสียมาก ไม่นับค่าบุหรี่ซองละ 80 บาท เท่ากับ 1200 บาทต่อเดือน ที่เป็นการสูญเสียทบต้นทบดอกต่อเนื่องไปอีก ลูกต้องขาดเรียน เบลล่าก็เครียด เอ็ดเวิร์ดก็ไม่แข็งแรงเหมือนเดิม ไม่ว่าต้นทุนทางการเงิน ทางสังคม ทางจิตใจ ทางสุขภาพ มันสูญเสียไปหมด

ถ้าครอบครัวนี้ไม่ต้องจ่ายเอง ค่ารักษา 27000 ทางรัฐจ่ายให้ ถามว่าถ้าคุณเป็นคนจ่ายเงิน จะหงุดหงิดไหมกับเงินที่ต้องจ่ายโดยไม่จำเป็น สามารถป้องกันลดการสูญเสียได้ เอาเงินส่วนนี้ไปทำอย่างอื่น ไปพัฒนาอย่างอื่น
ถ้าครอบครัวนี้จ่ายเอง เอาเงิน 36,000 ไปลงทุนเช่าบูธหน้าห้างเพิ่มอีกวันละ 2-3 ชั่วโมง อาจได้กำไรมากกว่านี้ พาลูกไปเที่ยวสวนสนุกได้ หรือออมเพิ่มเผื่อเดือดร้อนวันหน้าได้

ถ้าเอ็ดเวิร์ด กลับมาปฏิบัติตัวดีขึ้น ใช้ยาสูดต่อเนื่อง เลิกบุหรี่ ได้เงินคืน 1200 บาทต่อเดือน 14400 ต่อปี (เอาค่าบุหรี่ไปฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ก็ฉีดได้ 20เข็ม 20 ปีเชียวนะ) เสียค่ายาสูดวันละครั้งตก 500 บาทต่อเดือนแทนที่จะเป็น 2000บาทต่อเดือน ประหยัดรวม 2700 บาทต่อเดือน คิดเป็น 32,000 บาทต่อปี เท่ากับป่วยครั้งนึงเลยนะครับ เงินตรงนี้ให้เบลล่าไปลงทุนตลาดรองเท้าออนไลน์ได้ ได้เงินเพิ่มอีก เอาไปฝากเพื่ออนาคตการศึกษาลูกได้

จากตัวอย่างของเอ็ดเวิร์ดและเบลล่า กับโรคที่ไม่ซับซ้อนและสามารถลดความรุนแรงได้ถ้าเราตั้งใจรักษา ก็สามารถประหยัดเงินตัวเอง หรือถ้าเป็นระบบที่รัฐสวัสดิการก็สามารถลดค่าใช้จ่ายได้มากแล้ว
ถ้าเราทำทุกคน ในทุกๆโรคที่สามารถลดได้ เราจะประหยัดเงิน และนำไปพัฒนาได้มากแค่ไหน

แนวโน้มการรักษาแบบนี้จะต้องเกิด ไม่อย่างนั้นเราตั้งรับอย่างเดียว เราล้มละลาย ชาติล่มสลาย ความก้าวหน้าไม่เกิด เพียงแค่ปรับและขยับ เราก็จะเปลี่ยนโลกและเปลี่ยนโรค ได้อย่างแน่นอนครับ

หมออีกสองคนบนสมรภูมิรบอันลือลั่น

6 มิถุนายน 1944 วันประวัติศาสตร์โลก วันดีเดย์ ทุกคนคงรู้จักดี นอกเหนือจากทหารฝ่ายสัมพันธมิตรที่ยกพลที่ หาดโอมาฮา แคว้นนอร์มังดีของฝรั่งเศส ยังมีเรื่องราวของหมออีกสองคนบนสมรภูมิรบอันลือลั่น..แห่งนั้น

กองทัพสัมพันธมิตรมีความคิดที่จะทำบุคลากรทางการแพทย์เข้าไปที่แนวหน้า รักษาตั้งแต่แนวหน้าเลย เชื่อว่าน่าจะช่วยชีวิตทหารได้มากกว่าลำเลียงส่งรพ.ภายหลัง จึงก่อเกิด Auxcillary Surgical Groups ทีมศัลยแพทย์แนวรบ ในการบุกยึดทวงคืนยุโรปในวันนั้น คุณหมอสองท่านได้ปฏิบัติหน้าที่อย่างห้าวหาญและรอดกลับมาเล่าประสบการณ์การเป็นแพทย์ในสนามรบให้คนรุ่นหลังได้ฟัง

Treadwell L. Ireland อายุรแพทย์หนุ่ม อาสาสมัครเข้ามาร่วมรบและอยู่ในหน่วยนี้ หน่วยของคุณหมอมีหมอสี่คนผู้ช่วยแพทย์สี่คน คุณหมออยู่ในกองกำลังบุกยึดหาด อยู่บนเรือสะเทินน้ำสะเทินบกชุดหลัง คุณหมอได้สัมผัสถึงบรรยากาศอันน่าหดหู่และโศกสลดของสงคราม ทหารหนุ่มอเมริกันกว่าครึ่งเมาเรือ อาเจียนจนหมดแรงจะไปต่อ และกว่าครึ่งนี้ไม่มีโอกาสแม้แต่จะได้เหยียบชายหาด พายุกระสุนและปืนใหญ่ของนาซีเยอรมัน สาดเข้าหากองทัพสัมพันธมิตรอย่างไม่ยั้ง ทหารเกือบทั้งหมดหยิบไวน์และวิสกี้ดื่มย้อมใจ พุ่งเข้ารบอย่างไม่คิดชีวิต
คุณหมอเป็นทีมแพทย์ที่เหลือเล็กน้อย ที่สามารถขึ้นบนหาดได้ท่ามกลางเสียงปืนใหญ่และห่ากระสุน โดยที่คุณหมอมีเพียงแว่นตา กล้องส่องทางไกล และกล่องพยาบาล !! ทีมของคุณหมอยึดป้อมปืนกลป้อมหนึ่งของนาซี และใช้เป็นโรงพยาบาลสนาม จนกระทั่งรถถังของนาซีจับได้ คุณหมอและทีมต้องรีบวิ่งและหาป้อมปืนแห่งใหม่ทำเป็นโรงพยาบาลต่อไป

ได้ผล..การปฐมพยาบาลและรักษา ณ จุดเกิดเหตุ ช่วยชีวิตทหารได้มากมาย

ภายหลังบุกยึดหาดและปลดปล่อยปารีสได้ คุณหมอได้ทำหน้าที่แพทย์สนามที่ปารีสต่อไปอีกสักพัก จนดอกไม้แห่งสงครามก็ได้เบ่งบานในสมรภูมิ ระหว่างคุณหมอและสาวสวยฝรั่งเศส จนกระทั่งสงครามภาคพื้นยุโรปยุติหลังการตายของฮิตเลอร์และมุสโสลินี
ผ่านไปห้าสิบปี คุณหมอได้กลับมาเยือนหาดโอมาฮาแห่งแคว้นนอร์มังดีอีกครั้ง ในฐานะวีรบุรุษสงคราม ไปที่ป้อมปืนที่ครั้งหนึ่งคุณหมอได้ใช้เป็นโรงพยาบาลสนาม คุณหมอได้วางช่อดอกไม้เพื่อเป็นที่ระลึกถึงสหายร่วมรบทั้งฝ่ายตนและศัตรู

Charles 0.Van Gorder ร้อยเอกศัลยแพทย์หนุ่มอาสาสมัครเข้ามาเป็นหมอในกองทัพ อยู่ในหน่วยงาน Auxcillary Surgical Groups เช่นกัน แต่ว่าคุณหมอกอร์เดอร์เข้ามาถึงฝรั่งเศสหนึ่งวันก่อนวันดีเดย์ โดยเครื่องบินและใช้เครื่องร่อน ร่อนลงแนวหลังข้าศึก 12 ไมล์จากหาดโอมาฮา เครื่องบินข้ามช่องแคบอังกฤษที่กั้นอังกฤษและฝรั่งเศส เมื่อมาถึงดินแดนในครอบครองของนาซี แน่นอนปืนต่อสู้อากาศยานและการโจมตีของนาซีได้ต้อนรับการมาเยือนของคุณหมออย่างหนักหน่วง
เครื่องบินคุณหมอตก..เครื่องร่อนก็ได้รับความเสียหายอย่างหนักหน่วง ร่อนลงที่ฟาร์มปศุสัตว์ ใช้วิธีการเคลื่อนตัวในที่มืด ร่นถอยศัตรู เพราะนี่คือดินแดนในการยึดครองของนาซีเยอรมัน และนาซีเยอรมันก็ทราบด้วยว่าทางสัมพันธมิตรจะยกพล การป้องกันจึงเข้มงวดมาก

คืนนั้นทีมคุณหมอบุกยึด Chateau Comlombiers อาคารแห่งหนึ่งที่ไว้ใช้เก็บนม ไม่ไกลจากศูนย์บัญชาการและหาดนอร์มังดี คุณหมอกอร์เดอร์เป็นแนวบุกยึดด้วย จึงพกปืนและชุดสงครามเต็มรูปแบบกว่าคุณหมอไอร์แลนด์ สร้างชาโตว์นั้นเป็นโรงพยาบาลสนามชั่วคราว เพื่อรองรับกองทัพที่จะเคลื่อนที่เข้ามา

การผ่าตัดรายแรกก็เป็นทหารในหน่วยที่บาดเจ็บจากการร่อนลง ทหารนายนั้นปฏิเสธมอร์ฟีนเพราะกลัวว่าเขาจะหลับและทหารนาซีเข้ามาแล้วมองไม่เห็น
คุณหมอต้องใส่หมวกเหล็กและพกปืนขณะผ่าตัดเพราะ ผ่าตัดกลางสมรภูมิดงปืนจริงๆ

ที่แย่กว่านั้นคุณหมอกอร์เดอร์ถูกทหารนาซีจับไปเป็นนักโทษเกือบห้าเดือนที่แสนทรมาน อาหารและน้ำจำกัดมาก แต่โชคดีที่ทหารรัสเซียเข้ามาปลดปล่อยได้ก่อนที่คุณหมอจะเสียชีวิตจากภาวะเชลยสงคราม
เช่นกัน คุณหมอได้กลับมาอีกครั้ง ไปเยี่ยมคนที่คุณหมอเคยช่วยไว้เมื่อครั้งสงคราม เขาได้กลับมาอีกครั้ง เช่นเดียวกับเธอ ในการรำลึกอดีตครั้งสัมพันธมิตรได้ปลดปล่อยฝรั่งเศสจากนาซี

บทความนี้ตีพิมพ์ใน JAMA เมื่อ 27 ปีก่อน 8 มิย. 1994 ในโอกาสครบรอบ 50 ปีสงครามโลกครั้งที่สอง

ถึงแฟนเพจชาวกทม.ทุกท่าน พวกคุณแกร่งมาก

ถึงแฟนเพจชาวกทม.ทุกท่าน พวกคุณแกร่งมาก ...โพสต์นี้ขอบ่น กับ ถามความเห็นชาว กทม. แฟนเพจหลักของผมครับ

เนื่องด้วยแอดมินต้องเดินทางเข้ามาทำธุระด่วนในกทม. จึงขอเล่าความรันทดของหมอแก่ที่เข้ามาเผชิญเมืองกรุง
ตั้งแต่เช้าตรู่ ผมขับมอเตอร์ไซค์คู่ใจไปฝากที่บ้านคนรู้จักที่อยู่ใกล้ๆบขส. คือเช้าๆแบบนั้นหารถสองแถวยากครับ มอไซค์รับจ้างทั่วไปก็ยังไม่ตื่น ยกเว้นต้องโทรนัดมอไซค์ขาประจำหรือแท็กซี่ให้มารับ ระบบขนส่งมวลชนยังไม่ทันใจเท่าใดนัก และเสียตลอดสาย 8 บาท เรียกว่ารถสายนั้นแข็งแรงล่ะครับเพราะแล่นมาราธอนมาก เส้นทางช่างคดเคี้ยวเหลือเกิน

โอเค..ช่างมัน เอามาว่าถึงบ้านคนรู้จักแล้ว ฝากรถไว้แล้วเดินไป บขส. ใครเดินทางมาโคราชจะสะดวกครับ รถออกทุกชั่วโมงหรือดึกๆก็ทุกสองชั่วโมง เพราะว่ามีหลายสายและออกสับหว่างกัน จึงเรียกว่าออกกันทุก 15-20 นาทีเลย ทั้งขาขึ้นและขาล่อง ราคา 198 บาทสำหรับรถป.1 เป็นรถร่วมนะครับ แต่ว่าสะดวกสบายดี มาตรฐานปกติ ผ้าห่ม น้ำดื่ม ขนม ผ้าเย็น รถเดินสายสั้นครับ พร้อมหนังหนึ่งเรื่องถึงสองเรื่อง ก็พอดีถึงกทม. แต่ขอโทษ แทบไม่ได้ยินเสียงล่ะครับ พระเอกนางเอกไม่รู้พลอดรักกันหรือบ่นให้กัน
แอดมินเป็นคนโชคดีมากครับ นั่งเป็นหลับ พอพ้นทางออกบขส.ก็หลับ ตื่นมาก็ดอนเมืองครับ ใครนั่งโดยสารจากกทม.มานะครับ นั่งฝั่งซ้ายจะได้เห็นวิวอ่างเก็บน้ำลำตะคองและวัดหลวงพ่อโต วัดสรพงศ์น่ะครับ.

เอาล่ะมาถึงหมอชิตแล้ว ไม่มีของใต้รถครับ เดินทางตัวเปล่าจริงๆ เสื้อยืดสีขาวลายทรานสฟอร์มเมอร์จากตลาดนัด เสื้อแจ็คเก็ตเก่าๆตัวนี้ใส่ประจำเพราะมีกระเป๋าด้านใน เก็บของได้ กันลมกันน้ำได้บ้าง ไปลุยกันมาหมดหลายประเทศแล้ว กางเกงยืนสีซีด คิดในใจทำไมตอนซื้อต้องจ่ายราคาเต็มเนี่ย สีฟ้าแค่ 50% คนขายบอกฟอกค่ะ สีแบบนี้แหละ ..นี่มันฟอกจนสีฟ้าร่วงหมดเลยนะ

เครื่องหมายการค้าอีกอันคือ ผมจะใส่รองเท้าผ้าใบครับ รับรองทักไม่ผิด รองเท้านันยางใส่มาตั้งแต่เรียน ม.1 ไม่เคยเปลี่ยนยี่ห้อ สวมหมวกแก๊ป เหน็บหนังสือคู่สร้างคู่สมและไทยรัฐหนึ่งฉบับ แน่นอนไม่ผิดตัว
มาถึงหมอชิตเพื่อนบอกว่าให้นั่งรถมอไซค์รับจ้างมาที่สถานีหมอชิต แอดก็ถามว่า ไม่มีรถเมล์หรือแท็กซี่หรือ ก็เข้าใจล่ะว่าทำไมต้องนั่งมอไซค์รับจ้าง เพราะรถมันติ๊ดติด เย๊อะเยอะ คิดว่าถ้านั้งรถเมล์หรือแท็กซี่คงนาน โอเค...เดินไปที่วิน

"คุณครับ ไปสถานีรถไฟฟ้าหมอชิตครับ" ..คุณวินตอบกลับมา ..สถานีไหนล่ะน้า..

เหม่ๆๆๆ ฉันไม่มีพี่สาวเฟ้ย ... นึกในใจและข่มใจตอบ..เอ่อ สถานีรถไฟฟ้าหมอชิตครับ ..คุณวินก็งงอีก นั่นแหละน้า รถบนดินหรือใต้ดิน

ครับ ผมไม่รู้ว่าหมอชิตนั้นเป็นสถานีรถไฟฟ้าทั้ง BTS และ MRT เพิ่งมารู้วันนี้เอง !! เรียกว่ากว่าจะรู้เรื่อง จะคุณวินไปส่งได้ ผมก็มีพี่สาวเรียบร้อยแล้ว

เมื่อมาถึงสถานีรถไฟฟ้า ความรู้ใหม่ของผมคือ มีเครื่องจำหน่ายตั๋วแบบใช้ธนบัตรซื้อได้ ด้วยความช้ำใจที่อุตส่าห์เดินไปแลกเหรียญเตรียมขึ้นรถไฟฟ้าตั้งไกล เอาล่ะๆ ไม่เป็นไร คนไม่รู้ ไม่ผิด กดสถานีหยอดเหรียญต่อไป
พอขึ้นบนชานชาลา โอ...ไม่แปลกใจเลยทำไม คนจึงตกไปในรางได้ คนแน่นมาก ไม่รู้ว่าแน่นแบบนี้ตลอดไหมครับ แต่ก็แปลกดีที่ไม่ค่อยมีคิว นี่เป็นสถานีต้นทางพอผมขึ้นไป ก็ยืนครับ ไม่เป็นไร..เราเป็นชายหนุ่มวัยแข็งแรง เรายืนได้ ...ชีวิตชาวกรุงลำบากแท้น้อ

ตลอดทาง ผมเห็นมีชาวต่างชาติแก่คนนึง นั่งอ่านหนังสือพ็อกเก็ตบุ๊ก นอกเหนือจากนั้นก้มหน้ากดโทรศัพท์ล้วนๆ แม้แต่คนยืนก็ยังดูหน้าจอ ทุกวันนี้อ่านข่าวกันทางหน้าจอมือถือหมดเลย แอดมินนั้นไม่ได้ดูจอ กำลังสนุกกับตัวอย่างหนัง และโฆษณาบนจอทีวี และต้องระวังตัวตลอดเวลา เพราะกลัวจะเลยสถานีปลายทาง

รถไฟฟ้านี่ ยังแน่นเลยเนอะ ... ถ้ามีมากขึ้น ครบถ้วนมากขึ้นจะช่วยการจราจรดีไหม

ณ สถานที่นัดหมาย รู้สึกดีใจมากที่เจอเพื่อน เพราะอย่างน้อยเขาก็จะพาเราไปได้สะดวกมากขึ้น
ขากลับ เดินไปขึ้นรถไฟฟ้าตามเดิม ผมเดินเร็วกว่ารถที่เคลื่อนบนถนนอย่างมีนัยสำคัญ เดินไปก็คัดจมูก ควันเยอะมาก คนกรุงป้องกันอย่างไรครับ ผมไม่เห็นมีใครใส่หน้ากากสักเท่าไร โรคปอดอุดกั้นเรื้อรังคงจะพบมากขึ้น

ที่สถานีรถไฟฟ้าสยาม คนเยอะมากๆๆๆ รอซื้อตั๋วกันแถวยาวเหยียด ทั้งคนไทยและคนต่างประเทศ แถวยาวคดเคี้ยวมองไม่ออกว่าปลายแถวนี้มันจะไปสุดที่หน้าตู้ใด แหม..ร้านค้าทั้งหลายมากมาย เปลี่ยนเอาตู้ขายตั๋วมาตั้งเพิ่มสักหน่อยดีไหมเนี่ย

ที่ชานชาลา คนแน่นกว่าต้นทางอีก คนกรุงนี่ต้องรบกับคลื่นฝูงชนทุกวันคงเหนื่อยมากเลยนะ ตอนนี้ก็เวลา 1500 น. คนไม่ได้ลดลงเลย นี่ขนาดวันหยุด วันธรรมดาจะขนาดไหน ต้องทำงานทุกวันคงเครียดและเหนื่อยมาก ขนาดผมมาแค่วันเดียวยังมึนหัวเลย

ตลอดทางไปหมอชิต มองไปสองข้างทาง ต้นไม้สีเขียวมีให้เห็นน้อยมาก มีแต่ถนน รถ ตึก หมอแก่ๆบางคนเริ่มรู้สึกโชคดีเล็กน้อยที่อยู่ต่างจังหวัด
เช่นเคยลงมาที่หมอชิต คราวนี้ต้องรอรถมอไซค์ที่วิน เพื่อว่าจ้างไปบขส. วันนี้คนมากมายเพราะวันนี้เป็นวันเสาร์ ตลาดนัดสวนจตุจักรเปิดทำการนั่นเอง คนมากๆน่ากลัวว่า เด็กหลงทาง ล้วงกระเป๋า วิ่งราว ล่อลวง อากาศร้อน เป็นลม จะมีบ้างไหมเนี่ย


ขากลับ อากาศเริ่มครึ้มๆ ไม่ร้อนเท่าไร แต่รถติดเหมือนเดิมเป๊ะ !!!
หลังจากมาที่บขส. ฝ่าดงผู้ที่เข้ามาถามว่า ไปไหนๆๆ ไปคันนี้ไหม ทางนี้เลย อย่างไม่กล้าสบตา เดินไปที่บูธขายตั๋ว ซื้อตั๋วขากลับ เข้าห้องน้ำห้องท่าให้เรียบร้อย นึกในใจ ตั้งสามบาท..ทำไม...

เฮ้อวันที่แสนเหนื่อยจบลงสักที ผมก้าวขึ้นรถ นั่งที่นั่งแถวสองที่นั่งประจำ รูดซิปแจ็คเก็ต คาดเข็มขัด เอนกายเพื่อคลายความเมื่อยล้า
ครับ หลับไปทั้งๆที่รถยังไม่ออกจากหมอชิต ตื่นมาอีกทีคือ หน้าเดอะมอลล์นครราชสีมา ไม่รู้ว่าเขาเปิดหนังอะไร ใครขึ้นใครลง รู้แต่ว่าเรามาถึงปลายทาง อีกไม่กี่กิโลก็จะถึงร้านก๋วยเตี๋ยวเจ้าประจำ ซุ้มขายกาแฟเล็กๆ ในซอยบ้าน คุณป้าที่ขายขนมและผลไม้ข้างๆซุ้มนั้นที่มักจะเก็บสับปะรดและกล้วยหอมสดใหม่ไว้ให้ผมเสมอ

หลังจากลงมี่สถานี เดินไปที่บ้านคนรู้จักที่ฝากรถมอเตอร์ไซค์ไว้ นำรถคู่ใจแล่นไปยังปลายทาง..ที่แท้จริง

ลาก่อน..เมืองกรุงที่แสนวุ่นวาย และยอมรับพวกคุณในกทม. โคตรแกร่งเลยครับ ผมไปมาหนึ่งวัน หมดพลังชนิดต้องชาร์จคืนเป็นวัน นี่กทม.มันวุ่นวาย หรือว่า ผมแก่เกินไปกันแน่

ขอบคุณที่ฟังผมบ่นจนจบครับ

ติดเชื้อจากสัตว์เลี้ยง

ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ..ปลอม EDTA dependent platelet aggregation

งที่เห็นอาจไม่ใช่สิ่งที่เป็น..ผลเลือดที่ถูกแต่ผิด

การตรวจนับเม็ดเลือดสมบูรณ์ complete blood count ในอดีตนั้นเราใช้การเจาะเลือดปลายนิ้วมาไถฟิล์มเลือดบนกระจกสไลด์แล้วย้อมสี ตรวจนับเม็ดเลือด ดูความสมบูรณ์ ลักษณะต่างๆ ด้วยตา แต่ปัจจุบันเราใช้เครื่องมือที่เป็น automated คือนับ รายงาน วิเคราะห์ด้วยเครื่องคอมพิวเตอร์ ที่สามารถทำงานได้เร็วกว่า ผิดพลาดน้อยกว่า แต่ทว่า...ก็ไม่ได้ไม่มีข้อพลาด

หนึ่งในข้อพลาดสำคัญที่พอพบได้บ้าง แต่อาจนำพาไปสู่การวินิจฉัยเพิ่มเติม การรักษาเพิ่มเติมโดยไม่จำเป็นมากมาย คือภาวะเกล็ดเลือดต่ำ..ปลอม

หมายถึงปริมาณเกล็ดเลือดจริงๆในตัวปกติดี แต่พอเจาะมาตรวจนับแล้วมันต่ำ ..เอ๊ะ มันเป็นไปได้หรือ คืองี้ครับเครื่องมันจะจดจำขนาดและลักษณะของเกล็ดเลือดเอาไว้ด้วยเกณฑ์ทางคณิตศาสตร์ ถ้าเกล็ดเลือดนั้นมันเปลี่ยนแปลงรูปไป อาจจะใหญ่ขึ้น หรือมีการจับตัวเป็นก้อน เครื่องจะมองว่ามันไม่ใช่เกล็ดเลือด ก็เลยไม่นับว่าเป็น ทั้งๆที่มีปริมาณปรกติแต่จะรายงานแค่ตัวที่นับได้ ก็จะต่ำลงนั่นเอง
หนึ่งในสาเหตุที่เกิดได้คือ สาร EDTA คือสารกันเลือดแข็งที่เคลือบอยู่บนผิวหลอดทดลองจุกสีม่วงที่ใช้การเก็บเลือดตรวจ CBC นี่แหละครับ อาจไปทำปฏิกิริยากับภูมิคุ้มกันบางชนิดในร่างกายแล้วจับเกล็ดเลือดเป็นก้อน EDTA dependent platelet aggregation

ร่างกายคนๆนั้นมีภูมิคุ้มกันต่อตัวเอง ที่เมื่อเจอกับสาร EDTA ที่อุณหภูมิห้อง..ไม่ใช่อุณหภูมิกาย 37 องศา ... จึงจับกลุ่มเกล็ดเลือด เวลาเราเจาะเลือดออกมานอกตัว อุณหภูมิเลือดก็กลายเป็นอุณหภูมิห้อง ใส่หลอดจุกม่วง มีสาร EDTA ครบองค์ประกอบพอดี เกล็ดเลือดจับเป็นก้อนใหญ่ เครื่องไม่นับ กลายเป็นคนๆนั้นเกล็ดเลือดต่ำ

ภาวะนี้พบไม่มาก 0.1% โดยประมาณ แต่ถ้าเทียบปริมาณเลือดที่เจาะวันละเป็นหลายๆพัน ก็จะพบได้บ้าง ถ้าสงสัย คือ เอ..คนนี้ไม่น่าเกล็ดเลือดต่ำนะ วิธีตรวจสอบคือให้ดูฟิล์มเลือดครับ ..เห็นไหมการตรวจฟิล์มเลือดด้วยตา มีค่ามากมาย ว่าเกล็ดเลือดเกาะกลุ่มหรือไม่ โอเคถ้ามีเกาะกลุ่ม ก็ลองใช้หลอดเก็บเลือดที่ใช้สารต้านการแข็งตัวของเลือดตัวอื่น ที่ไม่ใช่ EDTA เช่น สารซิเตรต หรือ เฮปาริน ก็จะพบว่าเกล็ดเลือดเป็นปรกติ (ซิเตรตก็พบภาวะนี้ได้นะ)

นิทานเรื่องนี้สอนให้รู้ว่า แม้กระทั่งการตรวจ CBC ก็ไม่ใช่การตรวจ..รูทีน routine. ..ควรตรวจเมื่อสงสัยและคิดทบทวนว่าจะพบอะไรจากการตรวจ ถ้าพบจะแปลอย่างไร ถ้าไม่พบจะช่วยอะไร สัมพันธ์กับอาการและอาการแสดงหรือไม่ และก็ต้องทราบข้อจำกัดของมันด้วย

และการดูฟิล์มสเมียร์เลือดด้วยตา คือ สิ่งล้ำค่า ไม่มีเครื่องมือใดมาทดแทนได้ครับ

caput medusae

หลากหลายชื่อทางการแพทย์ ก็มาจากนิยาย นี่ก็เป็นหนึ่งในนั้น

caput medusae หรือ หัวของนางเมดูซ่า จะเรียกนางก็ไม่ถูกเปลี่ยนเป็นนางสาวดีกว่าเพราะยังไม่ได้แต่งงาน นางสาวเมดูซ่าเป็นหญิงสาวสวยสะคราญ (ตำนานว่างั้น..คิดว่าคนบอกเล่าคงเป็นหญิง) คุณเมดูซ่ามีลักษณะพิเศษคือเส้นผมเป็นงู และมีดวงตาต้องสาป สามารถสาปสิ่งมีชีวิตใดก็ได้ให้เป็นหิน บางตำราบอกว่าเธอสาปเฉพาะผู้ที่เธออยากสาป บางแห่งก็ว่าเธอคุมอำนาจต้องสาปนี้ไม่ได้ มองใครหินหมด โชคดีที่เธอไม่ไปเรียนจักษุแพทย์

กระนั้นเทพบุตรเพอร์ซีอูส ก็สามารถตัดศีรษะเธอได้ จะด้วยวิธีไหนก็ตาม ภาพที่ปรากฏต่อพวกเราคือหัวและเส้นผมยึกยือเท่านั้น ถ้ามีปอดไส้ด้วยจะเป็นกระสือไปนะ ก็เรียกหัวเมดูซ่าว่า caput medusae

ภาพที่เห็นคือ Tillandsia caput-medusae ที่ลักษณะคล้ายหัวเมดูซ่า หรือบางคนเห็นเป็นปลาหมึกยักษ์ น่าจะเป็นตระกูลเดียวกับสับปะรดสีนะครับ ใครชำนาญเรื่องพืชมาช่วยผมหน่อยนะครับ

ทางการแพทย์เราก็มีหัวเมดูซ่าเช่นกัน ใช้เรียกหลอดเลือดดำใต้ผิวหนังที่โป่งออกและคดเคี้ยว (superficial epigastric veins) เลื้อยออกมาจากสะดือ กระจายในแนวรัศมี ก็คล้ายๆหัวเมดูซ่าเมื่อมองจากด้านบน เราพบในผู้ป่วยตับแข็งและมีความดันเลือดดำพอร์ตัลในช่องท้องสูง

เมื่อเลือดดำในช่องท้องความดันสูง เลือดก็ต้องหาทางไปใหม่ครับ เลือดจากลำไส้และม้ามไหลเข้าตับไม่ไหว ก็จะไปไหลเข้าหลอดเลือดที่ชื่อว่า paraumbilical vein เพื่อเข้าสู่หลอดเลือดดำ inferior vena cava ทางหลอดเลือดใต้ผิวหนังนี่แหละครับ ชั่วนาตาปีมันไม่เคยมีเลือดไหลมากขนาดนี้ พอมีเลือดไหลผ่านมากๆ นานๆ ก็โป่งออกครับ

สำหรับบุคลากรทางการแพทย์ เราต้องแยกจากหลอดเลือดดำ inferior vena cava ตัน วิธีก็ให้รีดเล้นเลือดคนตรงนั้น อย่าไปรีดเลือดกับปูนะครับ รีดเลือดแล้วดูทิศทาง ถ้ามีทิศทางไหลออกจากสะดือทุกทิศทาง ก็คือ caput medusae จากตับแข็ง
แต่ถ้ารีดเลือดแล้วเลือดเหนือสะดือวิ่งออกจากสะดือ แต่เลือดใต้สะดือ (โอ้...ศัพท์ 18+) วิ่งเข้าหาสะดือ อันนี้แสดงว่าไม่ได้เกิดจากตับแข็งนะ

วิธีการแก้ไขคงต้องผ่าตัดเพื่อทำทางลัดให้หลอดเลือดเข้าระบบได้ดีโดยไม่ต้องสร้างทางลัดเอาเอง บวกกับให้ยา แต่ที่ดีกว่านั้นควรป้องกันไม่ให้เกิดตับแข็งมากกว่านะครับ

ผ่าตัดเปลี่ยนใจ

คุณคิดว่าคนเราจะมีโอกาส "เปลี่ยนใจ" สักกี่ครั้ง จะมีโอกาส "เข้าใจ" สักกี่ครั้ง
เรื่องราวฟีลกู๊ดที่ผมหยิบมาจากเรื่องจริง

กันยายน 2006 :
เชฟชื่อดังของเมืองนิวยอร์ค ชีวิตกำลังมีความสุข ชื่อเสียง ครอบครัวเงินทอง วันนั้นเขาต้องทำงานจนดึก หารู้ไม่ว่านี่..คือการทำงานวันสุดท้ายของเขา
ดึกคืนนั้นเขาตัดสินใจเดินลัดซอยเพื่อที่จะกลับบ้านเร็วขึ้น แต่เขากลับเจอโจรปล้น ผลจากการต่อสู้ทำให้เขาถูกยิง เจ้าโจรคนนั้นหนีไป และถูกจับได้ทีหลัง
หลังจากเข้ารับการรักษาอยู่สักพัก เชฟไม่สามารถทนสภาพร่างกายที่บอบช้ำได้และร่วมกับแผลถูกยิงที่ศีรษะ เขาเข้าสู่ภาวะสมองตาย ภรรยาและลูกสาวตัดสินใจมองสิ่งที่ยิ่งใหญ่ที่สุดนั่นคือ การบริจาคอวัยวะ เชฟได้บริจาคหัวใจให้กับผู้ที่รออยู่....

ปลายปี 2006 :
อดีตคุณครูและคุณพ่อลูกสี่ ป่วยเป็นโรคหัวใจเต้นผิดจังหวะมานาน นานเสียจนหัวใจผิดรูปอ่อนล้า ต้องใช้อุปกรณ์พยุงหลายอย่าง หนทางเดียวที่จะช่วยคือการผ่าตัดเปลี่ยนหัวใจ 16 ปีที่ผ่าน วินาทีแห่งการรอคอยสิ้นสุดลงเมื่อเขาทราบว่า เขาได้รับหัวใจจากผู้บริจาค เขาไม่ลังเล และเข้ารับการผ่าตัด ผลการผ่าตัดออกมาด้วยดี

ต้นปี 2007 :
อดีตคุณครูผู้โชคดี ตัดสินใจเขียนจดหมายเพื่อขอบคุณครอบครัวผู้บริจาค ผ่านทางองค์กร center of organ recovery and education (CORE) ที่อนุญาตให้ติดต่อผ่านทางองค์การเท่านั้นและก็จะมีกฎเกณฑ์เคร่งครัด ภรรยาม่ายของเชฟได้รับจดหมาย การ์ดอวยพรอยู่เป็นประจำ

กลางปี 2016 :
เกือบสิบปี ที่หัวใจยังทำงานได้ดี แต่อดีตคุณครูก็อายุมากขึ้น ด้วยวัย 72 ปีที่แสนเปราะบาง ลูกๆคุณครูดูแลท่านอย่างดี...จนกระทั่งวันหนึ่ง ครอบครัวคุณครูได้รับการติดต่อจากวิศวกรหนุ่มวัย 34 ปี คู่หมั้นของลูกสาวอดีตเชฟผู้ให้ "ใจ" แด่เขา

บุตรสาวเชฟกำลังจะแต่งงาน ดูช่างเป็นเรื่องน่ายินดี แต่ในใจลึกๆบุตรสาวก็เศร้าโศก เพราะเธอคาดหวังว่าในวันสำคัญที่สุดนี้ คุณพ่อเธอน่าจะได้เป็นคนส่งเธอในชุดเจ้าสาว
สิ่งนี้ไม่ได้ขวางให้วิศวกรหนุ่มสร้าง...ปาฏิหาริย์..

อดีตคุณครูลุกขึ้นมาฝึกเดิน ด้วยความช่วยเหลือของบุตรสาวของเขาและวิศวกรหนุ่ม เจตนามุ่งมั่นที่จะทำหน้าที่แทนพ่อผู้ยิ่งใหญ่ที่ให้ใจกับเขา
6 สิงหาคม 2016

ที่โบสถ์เล็กๆในเมือง Swissvale เพนซิลวาเนีย ไม่ไกลจากที่อดีฟเชฟถูกยิง
ผู้ที่เข้าร่วมเป็นสักขีพยานในวันนั้นได้เห็นภาพที่มหัศจรรย์และแสนวิเศษที่สุดในโลก เจ้าสาวผู้ซึ่งทราบความจริงก่อนหน้านี้ไม่นานแสนจะตื่นเต้นและดีใจ น้ำตาแห่งความปลาบปลื้มไหลออกมาตลอด
ส่วนอดีตคุณครูผู้ได้หัวใจ ก็อดทนจนสามารถเดินได้อย่างแข็งแรง ด้วยใจที่มุ่งมั่นในจิตวิญญาณของผู้เป็นพ่อ ทั้งสองหัวใจ

เมื่อเดินไปส่งจนสุดทาง อดืตคุณครูหันหน้าเข้าหาเจ้าสาว จับมือเธอข้างหนึ่งให้มาจับชีพจรของเขาที่ข้อมือ "...หนู..รู้สึกชีพจร ที่เกิดจากหัวใจของพ่อหนูไหม มันเต้นแรงมาก และปรกติ" หญิงสาวน้ำตาเอ่อท่วมท้น รู้สึกเหมือนคุณพ่อเธออยู่ข้างเธอ
อดีตคุณครูจับมือเจ้าสาว มาแนบอกซ้าย เจ้าสาวพูดไม่ออก แขกเหรื่อในงานนิ่งสนิท
..
"หนูรู้ไหม คุณพ่อหนูไม่เคยจากไปไหน คุณพ่อยังคงอยู่ ที่นี่ อยู่เพื่อส่งหนูในพิธีแต่งงานที่แสนสวยวันนี้ หนูคงสัมผัสได้ถึงหัวใจของพ่อหนูที่กำลังยินดีกับหนูตอนนี้.."
อ่านแล้วยิ้มเลย

...หนึ่งชีวิต เพื่ออีกหนึ่งชีวิต ไม่น่าเชื่อว่าสิ่งต่างๆเหล่านี้จะเกิดขึ้นได้จริง ปาฏิหาริย์เฝ้ารอคุณอยู่ทุกเวลา...ขอให้ทำวันนี้ให้ดีที่สุดครับ เพราะปาฏิหาริย์เกิดได้จากตัวคุณเอง

เชฟ -- michael stepien
เจ้าสาว --- jeni stepien
อดีตคุณครู --- arthur thomas
เจ้าบ่าว -- paul maenner

COX 2 แบบบ้านๆ

เมื่อวานเราได้ลงวารสารเรื่องของยา COX2 วันนี้เรามารู้จัก COX 2 แบบบ้านๆกัน

ยาลดปวดต้านอาการอักเสบที่ใช้มากนั้นเราก็แบ่งเป็นสองกลุ่ม คือ สเตียรอยด์ กับ ไม่ใช่สเตียรอยด์ (non steroidal anti inflammatory drugs) นั่นเอง เรียกสั้นๆว่าเอนเสด (NSAIDs) นิยมใช้ลดการอักเสบเช่นข้ออักเสบ เอ็น กล้ามเนื้อ แก้ปวดได้ลดไข้ได้ เพราะไข้และปวดก็เกิดจากการอักเสบนั่นเอง
เอนไซม์สำคัญที่ควบคุมการเกิดสารอักเสบคือ เอนไซม์ CycloOxygenase หรือ COX เจ้ายาเอนเสดมันไปยับยั้งตรงนี้แหละครับ การอักเสบก็ลดลง ยาก็เช่น แอสไพริน ไอบูโปรเฟน ไดโคลฟีแนก ไพรอกซิแคม อินโดเมธาซิน พวกเราน่าจะคุ้นๆหูกันตลอด

เรื่องของเรื่องคือ ยากลุ่มเดิมนี้จะไปยับยั้งเอนไซม์ค๊อกซ์ ในทุกๆแบบย่อย COX 1-2-3 แต่ทว่าเอนไซม์ที่พบว่าเกี่ยวข้องกับการอักเสบจริงๆ เป็นเอนไซม์ที่เราอยากหยุดมันคือ เอนไซม์ COX-2 เจ้าเอนเสดแบบแรกๆนี้ยับยั้งทั้งหมด อาจจะสัดส่วนไม่เท่ากันในแต่ละตัว ปัญหาอยู่ที่มันยับยั้ง COX-1 ด้วยนะสิ
COX-1 นี่ทำงานในการปกป้อง เหมือนหยินหยางของ COX-2 เอนเสดไปยับยั้ง COX-2 เราสบายและเราก็ไม่อยากให้มันไปยับยั้งตัวปกป้องคือ COX-1 ซึ่งคอยปกป้องหลอดเลือด ปกป้องหัวใจ ปกป้องกระเพาะอาหาร ทางเดินอาหาร เกล็ดเลือดจับตัวกัน

เมื่อ COX-1 ถูกยับยั้งปัญหาคือ ผลข้างเคียงอันไม่พึงประสงค์ ที่เรากล่าวถึงคือ กระเพาะอาหารและลำไส้เป็นแผลนั่นเอง แล้วจะทำอย่างไรให้ COX-1 ไม่ถูกยับยั้ง

เราก็ผลิตยาใหม่สิครับ ให้เฉพาะเจาะจงกับ COX-2 เข่น celecoxib, lumiracoxib, etoricoxib มีผลการทดลองหลายการศึกษาที่ดีและแม่นยำว่าลดการเกิดเลือดออกทางเดินอาหารน้อยกว่า เอนเสดกลุ่มเดิมชัดเจน ดูท่าจะไปด้วยดี แพงแต่ดี มันเกิดมีปัญหาว่า rofecoxib เกิดมีรายงานเรื่องการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจตีบและอัมพาตเพิ่มมาก จนต้องถอนตัวจากตลาด จึงเป็นที่กังขาเกี่ยวกับความปลอดภัยด้านหัวใจและหลอดเลือด จนต้องประกาศเตือนการใช้ในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงหัวใจและหลอดเลือด (สมมติฐานว่าไปยับยั้ง COX-2 จึงต้องไปผ่าน COX-1 มากขึ้น เพิ่มการเกาะตัวของเกล็ดเลือดมากขึ้น เลือดก็อุดตัน)
เรียกว่าได้หลายอย่าง เสียหลายอย่าง ปัจจุบันถ้าเสี่ยงโรคหัวใจมากอาจให้ Naproxen กับยาลดกรด PPI จะช่วยลดโอกาสเลือดออกและเสียชีวิตได้

แต่พอเวลาผ่านไป การรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือด การป้องกันโรคดีขึ้น จึงมีคำถามว่าสถานการณ์ยังเหมือนเดิมหรือไม่ ตกลงเลือดออกน้อยลงจริงไหม หัวใจแย่ลงจริงไหม
การศึกษา PRECISION (industrial sponsorship) และ CONCERN (non industrial sponsorship) พบว่าการให้ Celecoxib สามารถลดเลือดออกทางเดินอาหารได้อย่างชัดเจน และที่กลัวว่าโรคหัวใจจะแย่ลงนั้น ทั้งสองการศึกษานี้พิสูจน์ว่าก็ไม่ได้แย่ไปกว่า naproxen

ทั้งนี้ทั้งนั้นข้อมูลไม่มากพอที่จะเอาไปขยายผลว่าเป็นจริงทั้งกับ เอนเสดและCOX-2 ทุกตัวครับ
เราว่ากันเพียงแค่เลือดออกทางเดินอาหารส่วนบนเท่านั้นนะครับที่น้อยกว่าเพราะเจ้า ยาลดกรดหรือยาปกป้องกระเพาะอื่นๆสามารถป้องกันได้ ทางเดินอาหารส่วนล่างก็ยังเสี่ยงเช่นกัน และยังจะโทษอื่นๆอีก ดังนั้นการจะใช้เอนเสดหรือค๊อกซ์ทู ควรมีข้อบ่งใช้ข้อควรระวังอย่างชัดเจนครับ

ปัจจัยเสี่ยงการเกิดเลือดออกและการป้องกันเลือดออกทางเดินอาหารจาก NSAIDs ที่เคยเขียนไปแล้ว

http://medicine4layman.blogspot.com/2015/08/blog-post_8.html

http://medicine4layman.blogspot.com/2015/06/nsaids.html

CONCERN study

ยังเป็นปัญหาที่ยังต้องถกเถียงต่อไปสำหรับ ยาต้านการอักเสบ NSAIDs ก่อนหน้านี้ในปี 2009 สมาคมโรคหัวใจกับสมาคมทางเดินอาหารของอเมริกาจับมือกันออกแนวทางการดูแลคนไข้ที่ต้องใช้ยาตามความเสี่ยง ถ้าเสี่ยงหัวใจมากให้เอียงไปทาง naproxen ถ้าเสี่ยงเลือดออกในทางเดินอาหารให้เอียงไปทาง cox2 โดยมียา PPI เป็นตัวแทรก และถ้าเสี่ยงพร้อมๆกัน หยุดยาได้จะดีที่สุด และไม่ว่าจะเสี่ยงน้อยเพียงใดถ้าเจอแอสไพรินเข้าไปจะกลายเป็นเสี่ยงสูงเพราะแอสไพรินเลย

แต่การใช้ยาและปัญหายังดำเนินต่อไป โดยเฉพาะกลุ่มที่เสี่ยงสูงทั้งคู่ จะทำอย่างไร เมื่อปลายปีก่อนมีการศึกษาที่ดังมากของ celecoxib (sponsored) ชื่อ PRECISION ที่ออกมาว่าใช้ Celecoxib ที่ว่าจะอันตรายต่อโรคหัวใจ เทียบกับการใช้ยาที่ทุกคนแนะนำถ้าเสี่ยงโรคหัวใจคือ Naproxen ว่าผลการเกิดอันตรายต่อหัวใจจะต่างกันไหม สรุปออกมาว่า ไม่ต่างกันคือ อันตรายต่อหัวใจพอๆกัน แต่ว่ายา Celecoxib มีเลือดออกน้อยกว่า

แต่ก็ยังมีคำถามว่านั่นเป็นการวัดผลของโรคหัวใจเป็นหลัก แถมจุดด้อยสำคัญของการศึกษาคือ drop out ที่มากและไม่พูดถึง high risk ของโรคกระเพาะอาหารว่าเป็นอย่างไร เป็นที่มานี่เลยของงานวิจัย CONCERN เพื่อดูว่าในกลุ่มคนที่ยังต้องใช้ NSAIDs โดยที่เขาก็เสี่ยงโรคหัวใจสูงและเสี่ยงเลือดออกสูงด้วย เทียบกันเลยระหว่าง celecoxib 200 mg กับ naproxen 1000 mg ว่าใครจะเกิดปัญหาเลือดออกมากกว่ากัน โดยให้ยา esomeprazole 20 mg ทั้งสองกลุ่มเลย
การศึกษานี้ทำในฮ่องกง ในปี 2005-2015 (เก็บข้อมูลนานมาก ทั้งๆที่กำหนดกลุ่มประชากรก็ไม่มากมายอะไร) สิบปีที่เก็บตัวอย่างนี้อาจทำให้ข้อมูลมีการบิดได้จากเวลาที่เปลี่ยน การรักษา สภาพโรค ตัวแปรอื่นๆ โดยคัดเลือกคนที่เสี่ยงสูงต่อการเกิดเลือดออกจากทางเดินอาหาร คือเคยเป็นแผลมาแล้วและเลือดออกแล้วด้วยซึ่งถือว่าเสี่ยงสูงสุด นำมาแบ่งกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้ celecoxib+esomeprazole อีกกลุ่ม ได้ naproxen+esomeprazole โดยที่ทั้งสองกลุ่มเป็นกลุ่มเสี่ยงการเกิดโรคหัวใจ ดูจากการใช้ยาแอสไพรินเพื่อป้องกันโรคหัวใจอยู่เดิมและมีความเสี่ยงโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ ไม่เอาคนที่ผ่าตัด ใช้ยา warafrin หรือ NSAIDsอื่นๆ หรือไตเสื่อม

ตัวเลขขนาด celecoxib 200 มิลลิกรัมและ naproxen 1000 มิลลิกรัม มาจากการศึกษาก่อนหน้านี้ว่าขนาดนี้แหละที่ประสิทธิภาพการรักษาไม่ต่างกัน จะได้แฟร์ๆกับสองกลุ่ม และยังมีผลต่อระบบหัวใจไม่ต่างกันด้วย PRECISION ก็ใช้ขนาดนี้ (แม้ว่าจริงๆแล้วคนไข้อาจจะไม่ได้ต้องการสูงขนาดนี้) ติดตามที่ 18 เดือน..ตอนแรกตั้งใจ 12 เดือนแต่มาขยายเป็น 18 เดือนเพื่อดูนานขึ้นว่าโรคหัวใจนะมีไหม บางที 12 เดือนอาจยังไม่เกิด อันนี้เป็นการแก้ไขเพิ่มทีหลังนะครับ
เพราะตอนแรกนั้นใช้ตัวเลขจากการเก็บข้อมูลเดิม ประมาณค่าว่าอัตราการเกิดเลือดออกที่ 3.4%-5.5% ต่อปี โดยnaproxenเกิดเลือดออกซ้ำ 5% ในหกเดือน และ celecoxib ไม่เกิดเลือดออกซ้ำเลยในสิบสองเดือน (ข้อมูลอะไรเนี่ย) มาคำนวณกลุ่มตัวอย่าง
ต้องการได้ อย่างน้อย 410 คนในสิบแปดเดือนที่จะแสดงให้เห็นความแตกต่างของการเกิดเลือดออก แตกต่างกันอย่างน้อย 5% ด้วย power 80% และ กำหนดเป็น superiority trial เลย ยอมรับ drop out ไม่เกิน 20%

การคำนวณ เพื่อดูการเกิดเลือดออกซ้ำ ซึ่งเมื่อเกิดเหตุการณ์สงสัยจะต้องไปตัดสินว่าเลือดออกจริงหรือไม่ .. โอ๊ะโอ..มีโอกาสเกิดข้อผิดพลาดนะเนี่ย ทำไมไม่ระบุแต่ต้นเลย โดยมีการคิดย่อยที่เรียกว่า prespecified sensitivity analysis คือคิดใหม่ทุกครั้งตามเกณฑ์ย่อยแต่ละอัน ที่สำคัญคือ prespecified เรื่อง การใช้แอสไพริน และ การติดเชื้อ H.pylori ว่ามีผลไหม
เหตุเลือดออกเป็น time to events ใช้ log rank และแยกความแตกต่างด้วย hazard ration ที่ confidential interval 95% ,p < 0.05 ตรงตามมาตรฐานเป๊ะ

มาดูผลกัน ส่วนมากก็ได้คนเสี่ยงสูงมาจริง อายุประมาณ 70 ชายหญิงพอๆกัน กินNSAIDs เพราะข้อเสี่อม เคยเลือดออกมาแล้วทั้งนั้น .... เสี่ยงเลือดออกจริงๆ มองดูอย่างนี้เดาผลก่อนถ้าออกมา celecoxib ไม่ชนะขาดก็ถือว่าไม่ค่อยเจ๋งนัก ส่วนความเสี่ยงโรคหัวใจไม่ได้อธิบายละเอียด...ทั้งๆที่ตัวเองบ่น PRECISION ก่อนหน้าที่ว่าไม่ได้อธิบายเรื่องความเสี่ยงเลือดออกอย่างละเอียดเพราะสนใจผลของหัวใจ พอตัวเองทำการศึกษาก็ไม่บอกรายละเอียดโรคหัวใจเหมือนกัน...
ได้มา 514 คน กลุ่มละ 257 พอดีๆ ..มองดูตัวเลข drop out เกือบ 20% ทั้งคู่เกือบถึงเกณฑ์ที่ขีดเอาไว้ แต่ดูไม่มี per-protocol analysis ออกมาเลย แสดงว่าเขาคิดว่า drop out ไม่เกิน ไม่ต้องคิด PP ก็ได้ ..แต่อย่างนี้ถ้าทำจะดูครบถ้วนดีเพราะมันเฉียดเหลือเกิน
ทุกคนกินแอสไพรินหมด แต่มีประมาณ 70% ที่กินจนครบการศึกษา 18 เดือน (ที่ไม่ครบน่าจะเลือดออกนั่นแหละ)

เอาล่ะ ในกลุ่มที่ได้รับ naproxen มีเลือดออก 31 ราย กลุ่ม celecoxib แค่ 14 ราย (พิสูจน์และคกก.เห็นพ้องกันว่านี่เลือดออกจริง ส่วนที่ดูแล้วไม่ได้ออกจากแผลทางเดินอาหารส่วนบน ออกที่อื่นเช่นส่วนล่างหรือจากสาเหตุอื่นมันพอๆกัน) หรือ 12.3% เทียบกับ 5.6% โดย p = 0.008 เรียกว่าลดเลือดออกลงจากกลุ่มที่ได้ naproxen 54% แต่ถ้าดู ARR ก็ 6.7% คิด NNT แล้วดูดีนะ รักษา 15 คนช่วยได้คนนึง (เพราะปริมาณการใช้มันมาก และ ถ้าเซฟเลือดออกได้ ค่ายาที่เพิ่มอาจถูกกว่าค่าแอดมิท ค่าให้เลือด ค่าส่องกล้อง)

มาดูว่า โรคหัวใจต่างกันไหม...โอเคไม่ต่างกัน เหมือนการศึกษา PRECISION (4.4%และ 5.5%) และเมื่อคิดแยกว่า การใช้แอสไพรินมีส่วนต่อการเกิดเลือดออกหรือไม่ ก็พบว่าไม่ส่งผล..อ่านดีๆนะครับ ไม่ได้หมายความว่าแอสไพรินไม่ส่งผลต่อการเกิดเลือดออก แต่หมายถึงมันไม่ส่งผลต่อความแตกต่างระหว่าง naproxen กับ celecoxib เช่นเดียวกับประวัติการติดเชื้อ H.pylori และการกำจัดเชื้อ H.pylori

ไม่มี fatal bleeding แต่มี fatal vascular events

ก่อนไปสรุปเรามาดู internal validity นิดนึง เรื่องกรรมวิธีวิจัยนั้นอาจไม่ได้ติดขัดมากนัก ตืดเรื่องเก็บตัวอย่าง 500 กว่าคนตั้งใจคนละ 18 เดือน แต่เก็บตั้ง 5 ปี อัตราการเกิดต่ำสุดก็มากกว่าปรกติทั่วไป อาจเป็นเพราะเป็นกลุ่มเสี่ยงสูงและต้องได้แอสไพริน ผลการศึกษาที่ช่วยลดได้จึงดูมีคุณค่ามาก และประเด็นที่คิดอีกอย่างคือ ใช้ celecoxib ขนาดไม่สูง แต่ใช้ naproxen ขนาดสูงมาก มันจำเป็นขนาดนั้นหรือไม่ ดูระดับความปวดก็ไม่ได้มากแถม cerecoxib 200 ยังลดปวดได้ดีกว่าอีกด้วย ถ้าลดขนาด naproxen อาจจะมี events ลดลงจนอาจไม่ต่างกันกับ celecoxib

ต่อมาก็สรุปและ external validity ... ตั้งธงก่อนนะ ลดการเกิดเลือดออกซ้ำในผู้ที่เลือดออกทางเดินอาหารส่วนบนมาแล้ว ..ไม่ใช่ primary prevention พบว่า celecoxib เหนือว่า โดยที่ผลอื่นๆไม่ต่างจาก naproxen แต่เหนือกว่าอย่างไรก็ยังเสี่ยง แม้ว่าจะได้รับ PPI แล้วก็ตามที และยังเสี่ยงโรคหัวใจอีกด้วย (แม้จะไม่ต่างจาก naproxen ก็ตาม) ดีที่สุดคือ หยุด NSAIDs ถ้าทำไม่ได้หยุดไม่ได้ ทางเลือกที่ดีคือ celecoxib ร่วมกับ esomeprazole (ตามการทดลอง ซึ่งบอกไม่ได้ว่าเป็น class effect หรือไม่)
ด้วยสองการศึกษานี้ต้องมาดูแล้วล่ะว่า คำแนะนำเดิมที่ว่าเสี่ยงหัวใจสูงและเสี่ยงเลือดออกสูง ที่ให้ใช้COX2 ร่วม PPI จะเปลี่ยนหรือไม่เพราะ COX2 เริ่มแสดงให้เห็นว่าโทษที่คิดว่ามี อาจไม่จริงเสียแล้ว ในการทดลองแบบชนกันตรงๆ

เอาไปใช้ได้ไหม ส่วนมากคนไข้เราก็ประมาณนี้ มีแอสไพริน เสี่ยงสูง ปวดข้อ ใช้ยาต้านอักเสบบ่อยๆทั้งซื้อเองและหมอสั่ง น่าจะใช้ได้..แต่เนื่องจากต้องเป็นคนที่เคยเลือดออกมาแล้ว และต้องกำจัด H.pylori ด้วย ดังนั้นโอกาสนำมาใช้จึงไม่มาก ..ย้ำว่าไม่ใช่ primary prevention หรือให้ในความเสี่ยงต่ำ ผลอาจจะไม่เห็นเลย ..
แต่ถ้ามีตามเกณฑ์นั้น เสี่ยงสูง หยุดยาไม่ได้ จำเป็นต้องใช้ NSAIDs และ เคยเลือดออกหรืออย่างน้อยเสี่ยงสูง (ใช้แอสไพรินคู่ NSAIDs ก็เสี่ยงสูง) นี่ก็ใช้ได้เลย อย่าลืมเรื่องราคาด้วย และที่สำคัญ ควรหยุดใช้ NSAIDs ให้เร็วที่สุดเมื่อหมดความจำเป็นต่างหาก

ใครเห็นต่างอย่างไร เขียนตอบมานะครับ เราช่วยกันคิด ดีกว่าผมคิดคนเดียว..

เราไปทำมัมมี่กัน

สวัสดีครับ วันอาทิตย์ไร้สาระแบบนี้ เราไปทำมัมมี่กัน

ปกติกระบวนการมัมมี่เกิดตามธรรมชาติได้นะครับ ภายใต้สภาพอากาศและความชื้นพอเหมาะ การเสื่อมสลายหลังการตายอาจทำให้เกิดเป็นไขเคลือบทั้งตัวคล้ายมัมมี่ ดังที่เราพบศพไม่เน่าทั้งหลาย พบมาในหลายๆภูมิภาคในโลกนะครับ แสดงว่ามีภาวะทางฟิสิกส์เคมีหลายอย่างที่จะทำให้เกิดมัมมี่ตามธรรมชาติได้
แต่ที่โด่งดังก็คงเป็นมัมมี่อิยิปต์ เพราะมีการบันทึกการทำอย่างละเอียด มีหลักการหลักฐานครบ ทำกันเป็นล่ำเป็นสัน แต่ว่าเนื่องจากกระบวนการทำให้ดีๆก็ต้องใช้เงินใช้คน ทำให้ส่วนมากมัมมี่ก็คือคนในราชวงศ์ของอิยิปต์นั่นเอง

มัมมี่ มาจากคำว่า มูเมียในภาษาละติน มาจาก มูมิยาในภาษาอาหรับซึ่งมาจากรากศัพท์เปอร์เซียว่า mum คือไขเคลือบศพครับ

อุปกรณ์การทำมัมมี่ ก็มี หน้ากากอานูบิสสำหรับคนทำมัมมี่ มีน้ำศักดิ์สิทธิ์จากแม่น้ำไนล์ของอียิปต์ ยางไม้ ไวน์หมักจากปาล์ม ผงเนทรอน(natron) ส่วนผสมของโซดาแอชและโซดาทำขนม ผ้าลินินดิบยาวๆ ขวดเล็กๆเอาไว้เก็บอวัยวะภายใน ตะขอเหล็กยาวๆ และ มีดคมๆ
อย่างแรกวางร่างที่ต้องการจะทำมัมมี่บนเตียงเอียงมีรูระบายน้ำปลายเตียงคล้ายๆเตียงชันสูตรศพ ล้างให้สะอาดด้วยไวน์ปาล์มกับน้ำศักดิ์สิทธิ์จากแม่น้ำไนล์

ต่อมาใช้มีดคมๆ เปิดช่องท้องด้านข้างให้กว้างขนาดมือล้วงเข้าไปได้ แล้วล้วงเอาตับไตไส้ปอดออกมาก่อน พักเอาไว้ในตะกร้าใบโตๆ ล้วงออกให้หมดนะครับใจเย็นๆ ถ้าค้างไว้ ร่างก็จะเน่าสลายได้ ระหว่างทำก็ใช้น้ำสะอาดล้างให้เกลี้ยง
ข้อสำคัญคือห้ามหยิบหัวใจออกมา เพราะว่า ร่างที่ไร้หัวใจก็เหมือนมอเตอร์ไซค์ที่ไร้หัวเทียน เชื่อว่าใจคือแกนนำร่างกายครับ

ต่อมาเราก็มานำสมองออกครับ วิธีการนั้นเอาจะใช้ตะขอยาวที่สามารถสอดเข้าทางรูจมูกได้ ค่อยๆสอดเข้าทางรูจมูกดันเบาๆ ให้ทะลุผ่านแผ่นกระดูกบางๆที่กั้น หลังจากนั้น เราก็หมุนและปั่นด้ามตะขอครับ ปลายโค้งของตะขอจะตีเนื้อสมองให้เข้ากัน จนเหนียวข้นเข้ากันดี แล้วจับศีรษะก้มลง ให้ส่วนผสมไหลออกมาทางจมูกครับ บางสถาบันจะใช้ตะขออุ่นร้อนเพื่อให้การแตกตัวดีขึ้น ไม่ตกค้างอยู่ด้านในกระโหลก

เอาล่ะ ต่อไปเราก็จะ หมักแห้งครับ ใช้ผงเนทรอน ที่เป็นส่วนผสมของผงโซดาแอชและโซดาทำขนม ห่อด้วยผ้าลินินเป็นก้อนเล็กๆขนาดกำปั้น อัดเข้าไว้ในช่องว่างของร่างกายและทากลบร่างกายเพื่อให้ดูดความชื้น และไล่น้ำส่วนเกินออกมา ก็จะไหลออกทางช่องปลายเตียง ทิ้งไว้ 40 วัน
ระหว่างนี้เรามาจัดการกับเครื่องในกัน เราจะแบ่งใส่โหลสี่โหล มีสัญลักษณ์ให้ทราบว่าคืออะไร ฝาขวดให้ติดสัญลักษณ์เทพที่รักษาเครื่องในส่วนต่างๆ โดยหมักและทาเคลือบด้วยผงนาทรอนให้แห้งเช่นกัน โดนเราจะแบ่งดังนี้

ขวดรูปหมาไนให้ใส่กระเพาะอาหาร ขวดรูปลิงบาบูนใส่ปอด ขวดรูปเหยี่ยวใส่ลำไส้ ขวดรูปคนใส่ตับ
พอหมักแห้งครบ 40 วัน ก็ล้างผงเนทรอนออกด้วยน้ำสะอาดและไวน์ปาล์มตามเดิม เอาก้อนเนทรอนที่อัดไว้ในร่างกายออกมาด้วย เอาเครื่องในที่หมักแห้งได้ที่แล้ว ห่อด้วยผ้าลินินดิบ ใส่กลับเข้าไป ไม่ต้องเรียงตามตำแหน่งก็ได้ แล้วนำขี้เลื่อยและเศษลินิน บรรจุให้เต็มให้ดู เต่งตึงไม่ผอมแห้ง ดูสมบูรณ์ ทาน้ำมันหอมเคลือบบ่อยๆ ไม่ให้แห้งเกิน

หลังจากนั้นอาจมีการตกแต่งให้สวยงาม ติดขนตาสามเส้นพร้อมพลอยที่ขนตาก็ได้ ใครฐานะดีก็จะตกแต่งได้ตามฐานะ ขนตาปลอม ต่อผม ไฮไลท์ ต่อเล็บ ก็แล้วแต่พินัยกรรม
ต่อไปเราก็จะบรรจุหีบห่อ โดยการพันทั้งตัวด้วยลินินดิบ พันศีรษะ แขนขา แยกนิ้วเป็นส่วนๆใช้ยางไม้ทาแทนกาวยึดแถบผ้าลินินให้ติดกัน โดยจะแทรกเครื่องรางของขลังแทรกระหว่างชั้นด้วยเป็นเครื่องนำทาง (ใส่เข็มทิศเลยก็ดี) โดยขณะที่พันผ้านั้นก็จะบริกรรมคาถาจาก book of the dead ไปด้วย พอเสร็จก็เอากระดาษบทสวดมนต์ม้วนเอาไว้ให้มือมาประคองคัมภีร์และพันยึดไว้ให้แน่น หลังจากนั่นใช้ผ้าลินินพันทับชั้นสุดท้ายให้คลุมทั้งตัว ใช้ยางไม้ยึดแทนกาว

วาดรูปเทพโอซิริซ ตกแต่งทาสีให้สวยแล้วบรรจุหีบห่อให้แข็งแรง ส่งมอบให้ลูกค้าต่อไป เป็นอันเสร็จพิธีการทำมัมมี่

แต่จริงๆแล้วอยากทำมัมมี่แบบในภาพนี้มากกว่า แต่ค้นอย่างไรก็ไม่เจอ ใครมีวิธีทำมัมมี่ให้ได้ตามภาพช่วยสอนผมหน่อยนะครับ จะทำไว้ใช้สักสองชุดก่อนถ้าใช้ได้ดีก็จะบอกต่อๆนะครับ ...แว้บ...ไปล่ะ

ตำราแพทย์ภาษาไทย สำหรับนักเรียน

ตอนที่แล้วเราแนะนำตำราภาษาอังกฤษสำหรับนักเรียนแพทย์ปี 4-6 ไปแล้ว คราวนี้เรามาดูตำราภาษาไทยบ้าง

ทำไมต้องอ่านตำราภาษาอังกฤษ ..อ่านภาษาไทยไม่ได้หรือ เป็นความจริงอย่างนึง ตำราภาษาไทยเกิดจากการรวบรวมข้อมูล วารสาร ตำราต่างๆ นำมาเค้นมาคั้นเอาแต่เนื้อความที่ดีๆ มารวมกันโดยผู้เชี่ยวชาญต่างๆ เรียกว่าอ่านทีเดียวจบไม่ต้องอ่านหลายเล่ม แต่ว่าตำราอายุรศาสตร์ภาษาไทยในทุกวันนี้ ไม่ได้เรียงลำดับเรื่องที่ครบเหมือนตำราต่างประเทศครับ จะเป็นการรวบรวมหัวข้อต่างๆ ที่อาจารย์แต่ละท่านเขียนออกมาในการพิมพ์แต่ละครั้ง จึงเป็นการออกรายครั้งมากกว่ารายเรื่องครับ

การที่จะได้ครบถ้วนจึงต้องอ่านเยอะครับ เป็นสิ่งที่ดีนะครับแต่ว่าค่าหนังสือจะสูง ปกติก็เล่มละ 300-500 บาทครับ แนะนำให้แบ่งๆกันซื้อรวมๆกันอ่านจะได้ไม่เสียค่าใช้จ่ายมาก หรือใช้บริการห้องสมุดครับ ตำราภาษาไทยจะออกมาบ่อยและหลายสถาบัน ผมจะไม่แนะนำเล่มใดของใครเป็นพิเศษเพราะว่าทุกเล่มนั้น ทุกเรื่องนั้น อาจารย์แต่ละท่านเขียนดีมากอยู่แล้ว ขึ้นกับเราว่าจะชอบสำนวนใคร อ่านเล่มไหนแล้วรู้เรื่อง หัวเรื่องเล่มไหนมีครบคุ้มค่า

ข้อดีอย่างมากของตำราไทยคือ อาจารย์ที่แต่งแต่ละท่านทราบดีว่านักเรียนไทยรู้อะไร ไม่รู้อะไร จึงกลั่นเอาประสบการณ์ที่ตกผลึกของท่านใส่มาในตำราด้วย งานวิจัยของไทยก็ได้รับการใส่เข้ามาด้วย เพราะว่าการรักษาที่อ้างอิงต่างชาติบางครั้งผลในคนไทยอาจต่างออกไป หรือสถานการณ์โรคของไทยที่ต่างจากที่อื่น เช่น ตำราของสมาคมโรคติดเชื้อก็จะบอกวิธีรับมือเชื้อดื้อยาของบ้านเรา ตามยาที่มีในบ้านเรา หรือตำราของโรคทาลัสซีเมีย ที่พบมาในบ้านเราก็จะไม่พบจากตำราต่างประเทศ
ที่สำคัญคือ จะค่อนข้างทันสมัยครับ เพราะว่าออกบ่อยในหลายสถาบันเรียกว่าไปร้านหนังสือก็จะมีตำราทันสมัยออกมาตลอดเลย แต่ต้องติดตามเสมอนะครับ ไม่มีกำหนดอัพเดตเหมือนอย่างตำราต่างประเทศ
แล้วแนะนำอะไรบ้าง มาดูกัน

1. ตำราซักประวัติและตรวจร่างกาย แม้ว่าจะมีตำราเล่มหนา ภาพสี่สีจากต่างประเทศมากมาย แต่ตำราไทยอาจารย์จะสรุปเทคนิก วิธีการ ย่อให้เข้าใจ แยกให้ชัดแจ้ง และเขียนเป็นภาษาที่ง่ายๆ ลองไปอ่านตำราตรวจร่างกายต่างประเทศโดยเฉพาะทางประสาทวิทยานะครับ สับสนศัพท์มากๆ ถ้าตำราไทยจะเข้าใจเร็วขึ้นมาก อันนี้แนะนำครับ ส่วนของต่างประเทศผมแนะนำ Bate's เล่มใหญ่นะครับ

2. คู่มือฉุกเฉิน ไม่ว่าจะเป็นฉุกเฉิน วิกฤต เล่มไหนของสถาบันใดก็ได้ มักจะเป็นเล่มเล็กอ้วนๆ ใช้ได้จนทำงานจริงเลยครับ ที่ว่าดีมากเพราะรวบรวมสิ่งที่พบบ่อยในเวชปฏิบัติ และพบบ่อยในการสอบ !! ยาและการตรวจที่บ้านเรามีจริงๆ ไม่ใช่แค่นักเรียนแพทย์นะครับ คุณหมอที่จบแล้วก็ต้องทบทวนเสมอ เพราะปัญหาพวกนี้แหละที่พบบ่อยๆ อันนี้แนะนำควรซื้อเอาไว้หนึ่งเล่มครับ

3. CASE FILES ตัวอย่างเคส ถามตอบ อันนี้คือมาจากคนไข้จริง รวบรวมเคสที่เป็นต้นแบบหรือซับซ้อนมาให้เรียน ถ้าเป็นตำราไทยจะได้โรคที่เป็นปัญหาหรือความชุกมากในประเทศ ได้เห็นศาสตร์และศิลป์ของการรักษาจริงๆ อันนี้อ่านเพิ่มเป็นส่วนเสริมครับ

4. ตระกูล ทันยุค คุ้มค่า พบบ่อย อันนี้อัพเดตบ่อย อาจารย์หลายท่าน เลือกอ่านได้ตามเรื่องที่สนใจ ไม่แนะนำซื้อครบทุกเล่มนะครับ สิ้นเปลืองมาก เลือกเล่มที่สนใจ ครบสำหรับเรา แลกอ่านกับเพื่อนๆได้ หรือหนังสือที่ออกมาประกอบงานประชุมก็จะทันสมัยมากครับ ความรู้ใหม่สุดๆ

5. คู่มือแพทย์เวร ตำราการตรวจผู้ป่วยนอก คุ้มค่ามากใช้ได้จนออกเล่มใหม่ เป็นโรคที่พบบ่อยๆของบ้านเราครับ มีครบทุกกองทุกแผนก

ซื้อได้จากที่ไหน แน่นอนซีเอ็ด นายอินทร์ ไม่มีแน่ๆ ที่มีมากก็ศูนย์จุฬาฯ หรือ ร้านพีบีทั้งสองสาขา มักจะมีโปรโมชั่นมาเป็นประจำหรือจะสั่งออนไลน์ก็ได้ครับ แต่แปลกว่าแม้หนังสือจะอยู่นานหรือพิมพ์ใหม่ดันขึ้นมา ราคาไม่ค่อยตกครับ
หนังสือมือสองกลุ่มนี้ไม่ค่อยมีครับ ไม่รู้ไปอยู่ไหนหมด นานๆผมจะพบสักครั้ง แต่ก็เก่าชนิดนำมาใช้ในยุคปัจจุบันไม่ได้แล้ว

หนังสืออีกกลุ่มคือเจาะลึกเฉพาะเรื่องเลย เช่น ฟอกเลือด มะเร็งเม็ดเลือด การส่องกล้อง พันธุกรรม อันนี้แล้วแต่สนใจครับ อยากรู้ลึกๆอันนี้คุ้มและดี

จริงๆถ้าผู้พิมพ์จำหน่ายมาอ่านก็อยากจะบอกว่า ราคาสูงมากๆครับ อยากให้ปรับลดราคาลงมาบ้างทำแบบ local หรือ international edition ของตำรามาตรฐานก็ได้ จะได้ซื้อหาง่ายหน่อย ส่งผ่านความรู้ได้มาก ...แต่อันนี้คือวัดจากตัวเองนะครับ ผมอ่านมากก็จริงแต่กว่าจะซื้อได้ก็คิดแล้วคิดอีก ว่าคุ้มค่า อยากอ่านทุกเล่ม รอยหยักในสมองเพียบ แต่กระเป๋าจะเรียบแบนแฟบ ไม่ไหวเหมือนกัน
ตอนนี้เราก็ปรับตัว แบ่งกันซื้อแชร์กันอ่าน ส่งผ่านให้รุ่นน้อง ส่วนอีบุ๊คภาษาไทยการแพทย์เท่าที่ผมทราบ ไม่มีครับ

แหม..ไม่อยากให้มาเห็นห้องสมุดส่วนตัวเลย ... มีแต่นิยายกับหนังสือประวัติศาสตร์

tension pneumothorax จันทโครพ

บอสตัน แมสซาซูเสตต์

สหรัฐอเมริกา

30 กุมภาพันธ์ ปีนี้

กราบเรียน พระเจ้าตา ที่เคารพยิ่ง

10 ปีแล้วนะครับที่จันทโครพเรียนจบจากโรงเรียนวังพงไพรของท่านตา ตอนนี้มาอยู่ที่ฮาร์เวิร์ดได้สามปีแล้วครับ การเรียนแพทย์ที่นี่ยากกว่าบ้านเรา ต้องฮึดสู้มากๆเลยครับ ชีวิตความเป็นอยู่ก็ต้องสู้ ทำเองสารพัดครับ ดีที่พี่ๆคนไทยที่นี่ใจดีคอยช่วยเหลือ อีกไม่นานจันท์ก็จะได้เรียนชั้นคลินิกต่อไป หวังว่าเจ้าตาคงสบายดี

จันท์มีเรื่องจะมาบอกหลังจากเก็บเป็นความลับมาตลอดสิบปี เรื่องราวของวันนั้นที่ทุกคนเอาไปโจษขานเป็นตำนาน เรื่องที่จันท์ถูกโจรป่าฆ่าตาย อยากบอกเจ้าตาว่า วันนั้นจันท์กับโจรป่า เราทะเลาะกันจริงครับ ด้วยเหตุผลทางธุรกิจไม่ได้ชู้สาวแต่อย่างใด โจรป่าไม่พอใจที่จันท์จะลงทุนเปิดสาขาโมเดิร์นเทรดกลางอำเภอ มันบอกว่าชาวบ้านจะขายของไม่ได้ ตอนนั้นยังหนุ่มเลือดขึ้นหน้าเลย วางมวยกันบังเอิญว่าจันท์ถูกชกคาง เสียหลักล้มลง พระขรรค์ทองผสมนากของเจ้าตา ที่หลอกจันท์มานานว่าของแท้ (มารู้ทีหลังตอนเอาไปจำนำ) กระแทกซี่โครงอย่างแรง ซี่โครงหัก ไปจิ้มปอด ทำให้ลมรั่วในช่องปอดครับ

โจรป่ามันตกใจ คิดว่าจันท์ตายจึงรีบหนีไป จันท์นอนพะงาบๆ อยู่ตรงริมน้ำ ลมรั่วออกมาจากปอดเรื่อยๆครับ ไม่ไหลย้อนกลับ ก็เลยสะสมโป่งขึ้นๆ ในช่องอกด้านขวา ตอนนั้นจันท์แน่นมาก หายใจขัดๆ เห็นทรวงอกตัวเองด้านขวาไม่ขยับเลย แล้วต่อมาก็เริ่มเหงื่อออก ใจสั่น หน้ามืด เพราะลมที่สะสมโป่งขึ้นๆ มันไปกดเบียด ไปดันหัวใจให้บีบเลือดไม่ดี ลมดันหลอดเลือดให้แคบลง ระบบไหลเวียนของจันท์คงล่มสลายในเร็วๆนี้ ตอนนั้นนึกถึงบุญคุณเจ้าตาเลยครับ ร่ายมนต์เพื่อขอความช่วยเหลือ กำพระเครื่องแน่น อีกมือก็กดเบอร์ 1669 แต่ว่าขอความช่วยเหลือเผื่อพระเครื่องเจ้าตาลืมปลุกเสก

บารมีเจ้าตาจริงๆครับ องค์พระอินทร์บังเอิญเดินสำรวจประชากรนกเงือกอยู่พอดี เพื่อนำไปเป็นข้อมูลคัดค้านการสร้างเขื่อน เดินมาพบเข้า ท่านเข้ามาช่วยท่านก้มลงฟังปอดแบบแนบอกเลย บอกว่าเสียงปอดเงียบไป ท่านเคาะดูก็โปร่งเป็นเสียงลมเลย ท่านบอกว่าตอนนี้ท่านหิวข้าวพลังอ่อน ต้องรีบรักษา ใช้ตาเอกซเรย์มองแวบ เห็นลมดันปอดบี้ไปเลยแถมดันหัวใจไปอีกข้างเลย บอกว่า จำเราต้องรีบช่วยเจ้า เจ้าจันท์ ข้าติดหนี้เจ้าตาอาจารย์เจ้าอยู่พอควร ช่วยครั้งนี้เผื่อท่านจะลดดอกให้

ท่านร่ายมนต์ เสก...แว้บ หยิบเข็มเจาะ ขวดน้ำ สายน้ำเกลือ ปรากฎขึ้นทันที ท่านบอกว่าจริงๆมีชุดเจาะสำเร็จรูปด้วยนะ แต่ตอนนี้เครดิตเสกของท่านใกล้หมด ร้านค้าออนไลน์เลยส่งมาให้แค่นี้ ท่านก็ว่าเหมาะสมกับบ้านเรา ไม่ต้องใช้ของแพงก็ได้ ใช้ชุดเจาะธรรมดาก็พอ

ท่านแทงเข็มตั้งฉากกับผิวหนัง ตรงช่องซี่โครงที่สอง แนวกลางไหปลาร้า ท่านบอกว่าต้องแทงชิดขอบซี่โครงด้านบน จะได้ไม่ไปจิ้มหลอดเลือด ...แทง..จึ๊ก...เสียงลมออกมา ปู๊ดดดดด โห..เจ้าตาครับจันท์หายเหนื่อยเลย ท่านต่อสายไปจุ่มในน้ำ บอกว่าลมข้างนอกได้ไม่ดันเข้าข้างใน จันท์เห็นลมปุดๆๆๆ ออกมาจากปอดเลย สักพักลมก็หมด เสียงเฮลิคอปเตอร์ของ 1669 ก็มาพอดี จันท์ได้รับการใส่ท่อระบายลม นอนรพ.อยู่ห้าวัน ก็ออกได้ครับ

นี่แหละครับความจริง องค์พระอินทร์เป็นคนช่วยจันท์ครับ ไม่ได้ถูกแทงอย่างที่ตำนานเล่าขานไม่งั้นก็คงไม่รอดมาป่านนี้ แค่กระแทกซี๋โครงลมรั่วเท่านั้น ยังไม่ตาย ดีที่องค์อินทร์ผ่านหลักสูตรกู้ชีพมาก่อนครับ ส่วนคุณโมรานางในผอบของเจ้าตานั้น ตอนแรกก็ตกลงกันว่าจะอยู่กันไม้เท้ายอดทองตะบองฝังเพชร เจ้าโจรป่าบอกว่าขืนอยู่ต่อไปรังแต่จะตกเป็นผู้ร่วมกระทำผิด มีความผิดเท่าตัวการ จึงตามเจ้าโจรป่าไป ตอนนี้ไปจับธุรกิจอสังหาริมทรัพย์ รวยไม่รู้เรื่องเลย

ล่าสุดจันท์โอนเงินค่าเล่าเรียนที่ค้างไว้อีกสองล้านเรียบร้อยแล้วนะครับ เจ้าตารักษาสุขภาพนะครับ อ้อ..ไวอากร้าที่ฝากซื้อ จันท์หามาได้แค่สิบกล่องเท่านั้น อย่าหักโหมมากนะเจ้าตา
รักเจ้าตาเสมอ

จันทร์โอ... เอ้ย จันทโครพ

ปล. ภาพที่เห็นคือชุดอุปกรณ์การเจาะระบายลมฉุกเฉินที่มีสายและ Heimlich valve ลิ้นบังคับออกทางเดียว ลมเข้าไม่ได้ติดมาด้วย ในเมืองไทยใช้แค่สายระบายจุ่มน้ำแบบต่อขวดระบายปอดแบบขวดเดียวก็พอครับ

ลูกสนใจเรียนอายุรศาสตร์ อ่านเล่มไหนดี

   หลายคนถามไถ่เข้ามา .. ลูกจะขึ้นปี 4 ลูกสนใจเรียนอายุรศาสตร์ อ่านเล่มไหนดี  แหมจริงๆแล้วผมก็ไม่ใช่พวกเหรียญเงินเหรียญทอง เกียรตินิยมหนึ่งสองแต่อย่างใด ดังนั้นจะแนะนำตามประสบการณ์ที่เคยอ่านมามากแล้วกันนะครับ และลางเนื้อชอบลางยานะครับ แต่ละคนไม่เหมือนกัน ชอบแบบไหนอ่านแบบไหน ขอให้คนไข้ปลอดภัยและผู้เรียนมีความสุขก็พอ

  จริงๆแล้วแต่ละคณะ แต่ละสถาบันจะมีหนังสือแนะนำอยู่แล้วนะครับ และเอกสารประกอบการสอนต่างๆ ที่อาจารย์สรุปมาให้อย่างดี อันนั้น "ต้อง" อ่านนะครับ 

  และเนื่องจากตำราแพทย์นั้นราคาไม่เบาเลย การจะลงทุนซื้อก็ต้องคุ้มค่าคุ้มทุนด้วย อย่าลืมว่าน้องๆยังไม่มีรายได้นะครับ ถึงแม้ว่าผู้ปกครองจะสามารถซื้อได้หลายเล่ม แต่ว่าเราควรฝึกใช้ทรัพยากรให้คุ้มค่าและเหมาะกับเราครับ 

  ผมไม่สนับสนุนหนังสือถ่ายเอกสารนะครับ ถ้าไม่จำเป็นจริงๆยกกำลังสาม ถ้าไม่มีกำลังซื้อจริงๆ ผมแนะนำห้องสมุดเลย มีครบมีทุกอย่าง มหาวิทยาลัย โรงเรียนแพทย์ สนับสนุนน้องๆเป็นอย่างดีอยู่แล้ว ใช้ให้เป็น จะอ่านในห้องสมุด มีเป้าหมายค้น จะยืม ได้ทั้งนั้น บางคนมีเป้าหมายเป็นหมอสาขาอื่นๆ ก็คงไม่มาลงทุนในหนังสืออายุรกรรมเต็มตัวจริงไหมครับ

  หนังสือปัจจุบันนี้ผมแบ่งสองอย่างเลย อย่างแรกหนังสือเล่ม อย่างที่สองอีบุ๊ค ส่วนตัวผมนะครับเล่มไหนใช้เป็นคัมภีร์ใช้ประจำผมจะซื้อหนังสือเล่ม อื่นๆใส่อีบุ๊คเอา  ข้อดีของอีบุ๊คคือ ถูกกว่าครับไม่มีต้นทุนกระดาษ ลดโลกร้อน สามารถรวมได้ในเครื่องอ่านหนังสืออันเดียว ไม่หนักพกไปได้ทั้งโลก 

   สำหรับหนังสือแพทย์ผมไม่แนะนำเครื่องอ่านอีอิงค์ เช่น kindle, Nook เพราะไม่มีสีครับ และที่สำคัญหนังสือแพทย์ส่วนมากจะรองรับแพลตฟอร์มของแทบเล็ตครับ ไม่ว่าจะเป็นแอนดรอยด์ หรือ ไอโอเอส ผมเองจะสั่งจากอเมซอนครับ มีทุกเล่มบางทีเมืองไทยไม่มีก็หาได้ ราคาไม่แพง ซื้อแล้วไว้ใจเรื่องการจ่ายเงินได้ มีหนังสือหลายแบบทั้ง PDF, EPUB, AZW สามารถดาวน์โหลดแอป Amazon Kindle มาที่แทบเล็ตได้เลย

   เอา the top ก่อนเลย Harrison' Principle of Internal Medicine มีคำอธิบายเรื่องโรค เรื่องพยาธิกำเนิด ระบาดวิทยา อาการ การตรวจ การรักษาครบเครื่อง  เรียกว่าหลักของอายุรศาสตร์มีครบทีเดียว ระดับหลังปริญญาอันนี้จำเป็น ส่วนระดับปริญญาถ้าอ้านได้จะดีมาก ได้สามปีเลย (4940,5717)

  ตำราต่อมา Cecil's Medicine อ่านง่ายกว่า harrison เล็กน้อย คำอธิบายเรื่องพยาธิกำเนิด กลไก น้อยกว่า แต่จะมีสีสัน แบ่งส่วนให้จำ ส่วนไปใช้ที่ชัดเจน นิยมอ้างอิงน้อยกว่า Harrison ...แต่ผมว่าเข้าใจง่าย ไม่ซับซ้อนมาก (5700,4323)

  ต่อมาก็ยอดฮิตของฝั่งอาเซียน ในระดับเดียวกันคือ Kumar Clinical Medicine (2120,2389) และDavidson's Pricciple and Practice of Medicine (2890+web access,1624) ทั้งสองเล่มนี้จริงๆเหมาะกับนักเรียนแพทย์ที่เพิ่งเริ่มสัมผัสอายุรศาสตร์จริงๆ  เนื้อหาสนุกกระชับ แต่เป็น point เป็นบล็อกช่วยจำ ตัวอย่างเคส ไม่มากไม่ลึกในรายละเอียดเหมือน Harrison บางทีเจอละเอียดหนักๆมากๆ จะจับจุดไม่ได้และตบะแตก ถ้าอ่าน cecil หรือ kumar หรือ davidson จนเข้าใจภาพรวม (จริงๆถ้าเข้าใจนี่สอบบอร์ดได้เลยนะ) แล้วไปแกะรายละเอียดเติมเติมในแฮรริสัน หรือ ลึกกว่านั้นได้

  ทั้งสี่เล่มที่จัดมาให้ถือว่าซื้อรอบเดียวคุ้มไปสามปี อ่านต่อได้อีกจนมาเรียนเลย ใช้ในชีวิตจริงก็ได้  อีกเล่มที่จะออกแนวใช้จริง การรักษาจริง เหมาะกับใช้งานมากกว่าอ่านสอบคือ Current Medical Diagnosis and Treatment 56th (2915,1956) ออกอัพเดตบ่อย เปิดง่าย มีครบทุกโรคแต่สั้นๆ

  ต่อมาคู่มือ  เอาไว้ใช้เวลาราวด์วอร์ด เปิดตอนเรียนกลุ่มย่อย อ่านทวน จะเป็นเล่มเล็กๆพกพาได้ แต่ก็ต้องเข้าใจว่าจะเป็นแค่สรุปสั้นๆ มักจะไม่มีการอธิบายในเชิงกลไก เชิงพยาธิกำเนิด เป็นประวัติ ตรวจร่างกาย การตรวจเพิ่ม การรักษา การแบ่งกลุ่มโรค พยากรณ์โรค ...ไม่สามารถใช้อ่านเพื่อความเข้าใจได้นะครับ หรือถ้าใครอ่านเล่มใหญ่เข้าใจแล้วมาทบทวนได้ครับ ที่แนะนำก็

  Washinton's Manual of Medical Therapeutics เป็นหลักการรักษาครับ อธิบายสั้นๆ อันนี้นี่ใช้เรียนก็ได้ พกไปทำงานจริงก็ได้  ผมใช้อันนี้แหละครับ คิดว่าพกเล่มนี้น่าจะไปหากินได้ทั่วโลกแหละ ไม่ตายง่ายๆ (2610,1681)

  Pocket Medicine อันนี้เรียกว่าเป็นสรุปเป็นข้อๆ ของเนื้อหาเลย ไม่ค่อยมีคำอธิบาย ต้องเข้าใจระดับหนึ่งก่อนนะครับ เหมาะกับการใช้ทำงานมากกว่าเรียน ยกเว้นคนที่อ่านเข้าใจแล้วครับ (5th 1150, 6th 1543)

  Oxford, Harrison, Davidson, Kumar มีแบบที่เป็นคู่มือที่สรุปจากเล่มใหญ่มา แต่ทริกนะครับ ถ้าซื้อเล่มเดียวกันก็ได้เนื้อหาเหมือนกัน ในกรณีอยากซื้อ แนะนำต่างเล่มกันครับ ส่วนตัวคิดว่าถ้ามีเล่มใหญ่แล้ว ไม่ต้องซื้อเล่มเล็กก็ได้ครับ

  กลุ่มหนังสือแบบนี้ก็จะมี resident readiness, survival guide, short note อ่านเสริมได้ครับ ไว้เปิดช่วยจำ..ย้ำ ไม่สามารถใช้เรียนเพื่อเข้าใจและอ้างอิงได้

   คู่มือที่แนะนำคือ Gomella Scut Monkey เล่มนี้จะแนะนำวิธีการเขียนคำสั่ง การราวด์ การทำหัตถการ การทำแล็บ การใช้เลือด การผ่าตัด สารน้ำ ฯลฯ การแปลผลแล็บ คู่มือยาย่อๆ ค่าผลเลือดผลต่างๆ และการแปลสั้นๆ กราฟอ้างอิง ตารางพัฒนาการเด็ก เรียกว่าเล่มเดียวใข้ได้ทุกวอร์ดทุกกอง ตั้งแต่ปีสี่ถึงหก 

   คู่มือยา เอาไว้ใช้ตอนปีหกจะดีครับ แต่ว่าเดี๋ยวนี้โหลดฟรีใส่โทรศัพท์ได้ medscape, lexicomp, epocrates หรือต่อสี่จี กดกูเกิ้ล กดวิกิพีเดียได้เลย ข้อมูลออนไลน์ต้องพิจารณามากนะครับ อย่าเพิ่งเชื่อทันที

  ราคาที่เขียนมาให้อ้างอิงจากราคาศูนย์หนังสือจุฬาและอีบุ๊คของอเมซอนครับตัวหน้าคือหนังสือเล่ม ตัวหลังคือ อีบุ๊ค ราคาอาจเปลี่ยนแปลงได้ครับเวลามีโปรโมชั่นต่างๆ แนะนำซื้อพิมพ์ครั้งใหม่ที่สุดเท่าที่จะทำได้เพราะเนื้อหาทางการแพทย์เปลี่ยนบ่อยครับ โดยทั่วไปก็เปลี่ยนทุกห้าปี ระหว่าง 1500 วันที่รอพิมพ์ใหม่ เก็บเงินวันละสามถึงสี่บาท ก็พอจะซื้อเล่มใหม่ได้ครับ 

  ซื้อแล้วอ่านให้คุ้ม รับรองเก่งขึ้นแน่ๆ ตัวแอดมินเองเป็นคนที่ไม่ไบรท์ สอบได้กลางๆ (ระหว่างที่หนึ่งกับที่สอง..ขำๆๆ อย่าซีเรียส) อาศัยอ่านมาก จดย่อยเนื้อหา อ่านเพิ่ม เปรียบเทียบหลายเล่ม จินตนาการตามเนื้อหาไม่อ่านผ่านๆ หาวิธีช่วยจำ อ่านวารสารเพิ่ม ก็พอไปวัดไปวากับเขาได้บ้างนะครับ เรียกว่า ไม่หล่อ แต่ ถึกถึน 

  หนังสือภาษาไทย .. เราจะว่ากันต่อไป

   

ตกลงดื่มกาแฟแล้วกระดูกพรุนไหม

ตามต่อกับเรื่องกระดูกพรุนนะครับ คำถามนี้น่าสนใจจนไม่สามารถอยู่นิ่งๆได้ ตกลงดื่มกาแฟแล้วกระดูกพรุนไหม .. ใครวัยเงินวัยทอง เข้ามาฟังเร็ว

จากผลการศึกษาที่ส่วนมากศึกษาแบบติดตามคือไม่ได้แบ่งกลุ่มเอง ไม่ได้ให้การทดลองเอง และมีปัจจัยตัวแปรปรวนมาก และใช้การคำนวณทางสถิติช่วยลดทอนผลของตัวแปร ซึ่งเกือบทุกอันทำคล้ายๆกัน ออกมาแบบนี้

การดื่มกาแฟปริมาณมาก จากตัวเลขให้คาเฟอีนประมาณ 300 มิลลิกรัม หรือประมาณ 6 ถ้วยต่อวัน มีผลต่อมวลกระดูก คือพบว่ามวลกระดูกลดลงมากกว่า และเร็วกว่า กลุ่มที่ดื่มกาแฟน้อยหรือไม่ดื่มเลย การที่พบมวลกระดูกน้อยลง เกิดจากการวัดค่ามวลกระดูก ซึ่งการลดลงนี้อาจไม่ถึงเกณฑ์ "กระดูกพรุน" ก็ได้ ดังนั้นการดื่มกาแฟปริมาณมาก มีผล ต่อมวลกระดูกจริง ลดลงจริงเมื่อเทียบกับไม่ดื่มหรือดื่มน้อย แต่แปลผลไปถึงว่า "พรุน"มากขึ้นหรือไม่...อันนี้ไม่ได้ครับ ต้องรอการศึกษาเพิ่ม

การดื่มกาแฟ สัมพันธ์กับการพบกระดูกหักมากขึ้น ไม่ว่าจะหักส่วนไหน หรือคิดหักที่สะโพกก็ตาม มีนัยสำคัญทางสถิติจริง แต่ขนาดไม่มากนัก ...ฟังดีๆ มีความสัมพันธ์กันเท่านั้น ไม่ได้เป็นเหตุเป็นผลกันโดยตรง นับว่าเป็นหนึ่งในปัจจัยเสี่ยงการเกิดกระดูกหัก โดยเฉพาะกลุ่มคนที่เสี่ยงสูงเช่น หญิงวัยทอง ขาดแคลเซี่ยม แต่ว่าไม่มีการศึกษาที่บอกว่า ถ้าลดกาแฟลงแล้ว โอกาสกระดูกหักจะลดลงนะครับ

ผลทั้งสอง ชัดเจนมากในหญิงมากกว่าชาย แน่นอนล่ะเพราะหญิงมีโอกาส บาง พรุน หัก มากกว่าชายอยู่แล้ว และปริมาณการดื่มก็มีผลด้วย ตัวเลขที่ใช้ที่ผมค้นส่วนมากคือ 300 มิลลิกรัมคาเฟอีนนะครับต่อวัน มีหญิงชราหน้าสาวคนไหนดื่มขนาดนั้นบ้างไหมเนี่ย
ผลการศึกษาส่วนมากมาจากฝั่งยุโรป และชนชาติผิวขาว ในเอเชียทำมากในแถบเอเชียตะวันออกครับ ประเทศที่มีข้อมูลมากคือ สวีเดน และเชื่อว่าตัวแปรอีกอย่างที่สำคัญคือ ตัวรับวิตามินดี

ส่วนว่าจะกระดูกพรุนมากขึ้นไหม... อย่างแรก การศึกษาส่วนมากไม่ได้วัดตรงนี้ อย่างที่สองไม่สามารถแปลว่าบางมากกว่า จะพรุนมากกว่า และหักมากกว่าจะพรุนมากกว่า ยกตัวอย่างขำๆ ดื่มกาแฟแล้วอาจตาลาย ล้มแล้วหัก ไม่ได้เกิดจากมันกระดูกบางก็ได้

การศึกษาแบบรวบรวมการศึกษาทั้งหมด ทำได้ดี (มีข้อด้อยเล็กน้อยเรื่อง heterogeneity) แต่ว่าข้อมูลทั้งหมดมาจาก ... การสอบถาม ที่อาจบกพร่องเรื่อง recall bias ได้
ผลออกมายืนยันว่า การดื่มกาแฟในปริมาณสูงสัมพันธ์กับการเกิดกระดูกหักอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ... ความสัมพันธ์นะ..ไม่ใช่เหตุผล ลดมวลกระดูกชัดเจนมากกว่ากลุ่มที่ดื่มน้อยหรือไม่ดื่ม (จากกว่า 100,000 คน 20,000 กว่ากระดูกหัก) และเห็นผลชัดในผู้หญิงมากกว่าชาย อายุมากส่งผลชัดเจนกว่าอายุน้อย

ทำไง หยุดดื่มหรือ...หยุดไม่ได้ ถ้าผมหยุดดื่ม ท่านอดอ่านแน่ๆ ... การศึกษาทั้งหมดยังไม่สามารถแสดงเหตุผลที่ชัดได้ ดื่มมากหักจริง แต่ไม่ได้บอกว่าดื่มน้อยจะหักน้อยลง กลุ่มการศึกษามาจากหญิงวัยมีอายุ ผิวขาว ที่ต่างจากเราสิ้นเชิง และปริมาณที่จะส่งผลคือ คาเฟอีน 300 มิลลิกรัม โดยประมาณ..เยอะมากนะครับ

สรุป..ดื่มแต่พอควรครับ ดื่มมากจะเปลือง

ไปโด๊ปกันต่อ เย็นนี้มาฟัง ข้างหลังภาพ the erotic ตอนที่สองครับ

อ้างอิง J Bone Miner res. 1992.Apr:7(4)
Am J Epidem 2013,178(6)
Am J Clin Nutr Nov 2001. VOL 74 No5
Osteopos Int.2006;17(7)
Arch Med Sci. 2012 Nov 9;8(5) :776
Nutr J. 2015 ;14:8
Bone. 2014;63:20-8

สเตียรอยด์ ไม่ได้อยู่แต่ในโรงพยาบาลเท่านั้น

สเตียรอยด์ ไม่ได้อยู่แต่ในโรงพยาบาลเท่านั้น

สืบเนื่องจากเรื่องการใช้ยาสเตียรอยด์กับกระดูกพรุน มีการกำหนดอย่างน้อยก็ยาเม็ดเพรดนิโซโลน ในขนาดครึ่งเม็ดต่อวันต่อกันอย่างน้อยสามเดือน แต่ว่าสเตียรอยด์ไม่ได้มีแค่ในโรงพยาบาลเท่านั้น
จากข้อมูลการสำรวจของสาธารณสุขหลายที่ ข้อมูลมากนะครับ ผมยกตัวอย่าง ศูนย์วิทยาศาสตร์การแพทย์ที่สี่ ลงพิมพ์งานวิจัยเมื่อปี 2555 พบว่ายาสมุนไพรทั้งยาผง ยาลูกกลอน ในเขตสมุทรสงครามกว่า 130 ตัวอย่าง พบมีการผสมสารสเตียรอยด์ เฉลี่ย 0.4 มิลลิกรัมต่อยาสมุนไพรหนึ่งกรัม
แต่ 0.4 มิลลิกรัมนี้คือ ขนาดยาเด็กซ่าเมทาโซนนะครับ ที่แรงกว่ายาเม็ดเพรดนิโซโลน 4 เท่า นั่นคือ ..ซึ่งส่วนผสมในยาคงไม่ใช่แค่กรัมเดียวแน่ๆ

ไม่ได้หมายถึงสมุนไพรที่ปรุงถูกต้องนะครับ แต่นี่คือสมุนไพรที่ไม่ทราบที่มาที่ไป ยาผงผสม ยาแคปซูลผสม มีโอกาสสูงมากที่จะมีสารสเตียรอยด์ผสมมาด้วย ทั้งที่บอกและไม่บอก !!!

หรือแม้แต่ยาชุดโบราณมาเป็นซองๆชุดๆ ยอดฮิตก็ "ตาแป๊ะหลังโกง" "ยาผงปะดงเบอร์ห้า" นี่ก็มีสเตียรอยด์ผสมอยู่
และแม้แต่ผู้ใช้ยาผิดๆบางคน ก็เลือกใช้ยาสเตียรอยด์เป็นยาสารพัดนึกรักษาคนเจ็บป่วย ทั้งรูปฉีดและกิน ก็คือยาเด็กซ่าเมทาโซนนี่แหละครับ

ทำไมได้สเตียรอยด์แล้วติดใจ ... ก็เพราะยามันยับยั้งกระบวนการอักเสบครับ เวลาร่างกายเราต้องต่อสู้กับความผิดปกติทั้งหลาย เราจะใช้กฎอัยการศึก..เอ้ย ไม่ใช่..ใช้การอักเสบนี่แหละครับเพื่อทำให้ร่างกายรักษาความผิดปกตินั้นๆ แต่ว่าผลแห่งการอักเสบก็ทำให้ไม่สุขสบาย ปวด บวม แดง ไข้ .... ไม่ว่าจากสาเหตุใด พบได้สเตียรอยด์เข้าไป การอักเสบลดลง สบายขึ้น...แต่โรคที่เป็นสาเหตุจะหายหรือจะแย่ลงหรือไม่ นั่นอีกเรื่อง

อ้าว ..รู้อย่างนี้ทำไมฉีด ทำไมกิน.. อันนี้เป็นปรัชญาเลยนะครับ หมอจะรักษาคนไข้ที่สาเหตุโรคและประคับประคองอาการ ให้ร่างกายดูแลตัวเอง แต่บางทีมันก็ไม่ทันใจ บ้านต้องเช่า รถต้องผ่อน โทรศัพท์ติดบัตร 0% ค่าเด็กนั่งดริ๊งค์อีก จะมารอให้ร่างกายหาย ก็จะขาดรายได้ คนไข้หลายคนขอให้หายก่อน หายปวด หายทรมาน จะได้กลับไปใช้ชีวิตตามเดิม จึงเข้าหาสเตียรอยด์
ในเมื่อหมอไม่ให้ บางทีก็ไปหาทางได้มาจนได้ การใช้สเตียรอยด์หายปวดหายทรมานก็จริง แต่ผลเสียมันมากมายกว่าประโยชน์ที่ได้รับมากมาย และเราก็สามารถใช้ยาอื่นเพื่อมาชดเชยได้ ผลเสียไม่มากเท่าสเตียรอยด์

...แต่หายเร็ว หาง่าย พรุ่งนี้ไปทำงานได้ ขอสเตียรอยด์ก่อนแล้วกัน หลายคนก็คิดแบบนี้ และบางทีพอหายแล้วก็ไม่ไปหาสาเหตุต้นตอของโรค

บางส่วนก็รู้ไม่ทัน เพราะผู้ผลิต ผู้จำหน่าย ไม่ยอมบอกว่ามีสเตียรอยด์ โดยเฉพาะกับผู้เฒ่าผู้แก่ตามบ้านที่รู้ไม่ทัน หรือ การสาธารณสุขไปไม่ถึง อย่าคิดว่าไม่มีนะครับ มีมากมายเลย การเจ็บป่วยมันทรมานไม่มีใครอยากทนทุกข์หรอกครับ

สเตียรอยด์พวกนี้ก็ทำให้เกิดผลเสียไม่ต่างสเตียรอยด์ที่ใช้ในโรงพยาบาล บางทีอาจเกิดมากกว่าเพราะใช้มากใช้นานโดยไม่ทราบว่านี่คือสเตียรอยด์ เวลาถามว่าใข้ยาอะไรบ้างไหม ส่วนมากจะได้รับคำตอบว่าไม่มีเพราะว่า เข้าใจว่านี่ไม่ใช่..ยา นั่นเอง
กว่าจะรู้ก็มักจะพบรูปร่างเปลี่ยนไป หลอดเลือดแตกง่าย ต่อมหมวกไตถูกกดการทำงาน หรือ กระดูกพรุน !! (ซึ่งทราบเพราะมันหัก !!)

ปัจจุบันมีชุดการตรวจสารสเตียรอยด์พัฒนาโดยกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ สามารถตรวจทดสอบสารต้องสงสัยว่ามีสเตียรอยด์หรือไม่ ได้อย่างรวดเร็ว สามารถส่งตรวจหรือร้องขอการตรวจได้ที่สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด ศูนย์วิทยาศาสตร์การแพทย์ หรือที่โรงพยาบาลชุมชนทุกแห่ง คล้ายๆการตรวจตั้งครรภ์ ไม่นานก็ทราบผลก็จะช่วยเราได้ว่าสารที่ใช้มีการผสม prednisolone หรือ dexamethasone หรือไม่ครับ ลองอ่านเพิ่มได้จากที่นี่

http://www.pharmacy.mahidol.ac.th/…/ตรวจสเตียรอยด์ปนปลอมในผ……ไม่ยากอย่างที่คิด/

สเตียรอยด์คืออาวุธรุนแรงนะครับ คุณอนันต์โทษมหันต์ ต้องใช้ให้เป็นและรู้จักมันดีๆก่อนจะใช้ครับ