31 สิงหาคม 2561

Sister Mary Joseph nodule

ภาพแสดง Sister Mary Joseph nodule จากวารสาร Lancet ฉบับวันนี้
ชายอายุ 39 ปีมีผื่นนูนแดงขึ้นรอบสะดือ เจ็บ มีอาการมาสองเดือน เมื่อเก้าเดือนก่อนเขาได้รับการวินิจฉัยมะเร็งกระเพาะอาหารระยะลุกลาม ก้อนนูนแดง แข็ง ตัดชิ้นเนื้อไปก็พบเป็นเซลล์มะเร็งชนิดเดียวกับที่พบที่กระเพาะ
เขาตัดสินใจให้ยาเคมีบำบัดอยู่ช่วงหนึ่ง แต่ไม่ตอบสนอง เขาจึงยุติและเสียชีวิตในอีกสี่เดือนต่อมา
...
ลักษณะที่เห็นนี้ มีในตำราทุกเล่ม ผู้เรียกชื่อและลงตีพิมพ์ชื่อนี้คือ Henry Hamilton Bailey ผู้แต่งหนังสือศัลยกรรมอันลือเลื่อง Bailey and Love’s Surgery นั่นเอง
เขาบรรยายว่าผู้ที่ให้การสังเกตและบอกเล่ารอยโรคนี้คนแรกคือ แม่ชี Mary Joseph หรือชื่อเดิม Julia Dempsey แม่ชีชาวนิวยอร์ก เธอมาเรียนพยาบาลที่ St. Mary Hospital และได้เป็นผู้ช่วยมือเอกของ William James Mayo หนึ่งในผู้ก่อตั้งโรงเรียนแพทย์ชื่อดังที่สุดในโลก Mayo Clinic ที่มินเนโซต้า อเมริกา โดยเธอตามไปก่อตั้งโรงเรียนแพทย์ที่นั่นด้วย ในช่วงปี 1890-1900
ทักษะอันเอกอุ ในการเป็นผู้ช่วยผ่าตัด ประสบการณ์และความช่างสังเกต เธอได้บรรยายและรวบรวมรอยโรคแบบนี้ ที่เกี่ยวเนื่องกับมะเร็งช่องท้อง ที่แพร่กระจายมาที่สะดือ ทุกวันนี้คำอธิบายว่า ทำไมจึงมาที่นี้ก็ยังไม่ชัด แต่คิดว่ากระจายมาทางท่อน้ำเหลือง ตามหนทางเชื่อมช่องท้องกับสะดือ ที่เหลือมาตั้งแต่วัยทารก
ชื่อนี้ก็เป็นเกียรติให้กับ Sister Mary Joseph นั่นเอง
ดูเพิ่มเติม
thelancet.com
Clinical Picture| Volume 392, ISSUE 10149, P776, September…

ข่าวสั้น ทันสมัย ง่ายนิดเดียว

ข่าวสั้น ทันสมัย ง่ายนิดเดียว
หลังจากมาตรการต่าง ๆ ออกมา อย่างจริงจังและต่อเนื่อง การเพิ่มราคาบุหรี่ การเพิ่มภาษี การกำหนดอายุผู้ซื้อบุหรี่ การจำกัดเขตพื้นที่การสูบบุหรี่ อัตราการสูบบุหรี่ลดลงอย่างมากในสหรัฐอเมริกา ตัวเลขล่าสุดก็ยังลดลงจาก 15.5% เป็น 13.9% จากปี 2016 มายังปี 2017 แม้อัตราการลดลงจะเริ่มไม่ลดมากเหมือนตอนแรก ๆ แต่ก็เห็นว่าลดลงจริง (จากตั้งต้นกว่า 40% เมื่อห้าสิบปีก่อน)
แสดงว่าการใช้มาตรการทางกฎหมาย การใช้มาตรการภาษี การให้ความรู้กับเยาวชนตั้งแต่เด็ก ๆ เ...ลสและการเปิดให้เข้าถึงการเลิกบุหรี่เพิ่มขึ้น #โดยทำอย่างจริงจังและถาวร มันลดอัตราผู้สูบบุหรี่และเยาวชนที่จะสูบบุหรี่หน้าใหม่ได้จริง
สนับสนุนว่า การควบคุม รณรงค์ ให้การศึกษา และให้การรักษาผู้สูบบุหรี่อย่างเข้าใจ ไม่เห็นเขาเป็นผู้ร้าย ให้โอกาส มันได้ผลจริง
ที่มาจาก american heart associations และ center of disease control USA

water deprivation test

โรคเบาจืด diabetes insipidus โรคที่มีอาการปัสสาวะมาก มากแค่ไหน มากจนทำให้เกลือแร่ในเลือดผิดปกติและแปรปรวนได้ เกิดจากการขาดฮอร์โมน antidiuretic (ADH) จากต่อมใต้สมอง หรือ ร่างกายไม่ค่อยตอบสนองต่อฮอร์โมนนี้
เมื่อร่างกายขาดน้ำ สูญเสียน้ำ ต่อมใต้สมองจะสั่งการให้หลั่งฮอร์โมน ADH ให้มาดูดน้ำจากท่อไตกลับมาใช้ ส่งผลให้ปริมาณปัสสาวะลดลงเพราะถูกดูดกลับ และปัสสาวะเข้มข้นขึ้น เพราะน้ำถูกดูดกลับสารละลายปัสสาวะจึงเข้มข้น
แต่ถ้าขาดฮอร์โมน หรือไม่ตอบสนอง ร่างกายก็ไม่ดูดกลับ เสียปัสสาวะออ...กไปมากมายและใสปิ๊งจืดสนิทเพราะมีน้ำมาก จึงเรียกว่า เบาจืด ปกติเราก็จะดื่มน้ำชดเชยทำให้รักษาสมดุลไว้ได้ ไตไม่ดูดน้ำกลับก็ช่างมัน ฉันดื่มน้ำเองได้ ...แต่ปัญหามันจะเกิดตอนที่คุณไม่สามารถดื่มน้ำได้ทัน เช่นป่วยหนัก ต้องผ่าตัด อย่างนี้เป็นต้น
แล้วจะวินิจฉัยอย่างไร เรามีวิธีการวินิจฉัยสองแบบ แบบแรกแบบเดิม แบบที่เราจะมาคุยกัน คือจับคนไข้ที่สงสัยว่าจะเป็นโรค เอามาห้ามดื่มน้ำดูว่าจะตอบสนองอย่างไร
เริ่มต้น ให้อดน้ำหลังอาหารเย็นเลย จนกระทั่งมาตรวจตอนเช้า ทรมานมากนะครับ ยิ่งถ้าเขาเป็นโรคจริงเขาจะต้องการดื่มน้ำแต่ถูดงด
พอมาตรวจ เราก็จะเจาะเลือดวัดความเข้มข้น วัดระดับโซเดียมในเลือด และวัดความเข้มข้นในปัสสาวะ เราลองคิดดูคนปกติเลือดก็จะข้นขึ้นใช่ไหม ปัสสาวะเข้มปิ๊ด ร่างกายก็ทนไม่ได้ จะหลั่งฮอร์โมน ADH ออกมา
แต่เราต้องมั่นใจว่าเลือดต้องข้นพอ ทำอย่างไร อดน้ำอดอาหารต่อไปเรื่อย ๆ จนกระทั่งเลือดข้นคลั่ก ปัสสาวะเข้มปิ๊ดๆๆ ก็พอมีเกณฑ์นะครับ เลือดข้นกว่า 300 มิลลิออสโมล (คนปกติ ไม่เกิน 295 เกินนี้จะเริ่มเบลอ ๆ) โซเดียมพุ่งไปเกิน 145 (ปกติก็ประมาณ 140) ความเข้มข้นของปัสสาวะเมื่อวัดต่อเนื่องกันสามครั้ง ห่างกันไม่เกิน 10% หรือน้ำหนักตัวลดลงมาอย่างน้อย 3%
เจ้าค่าพวกนี้เจาะและวัดทุกชั่วโมงนะครับ ถ้ายังไม่ได้ตามเกณฑ์ก็อดน้ำอดอาหารต่อไป ทรมานสุด ๆ เราต้องคิดว่าการทดสอบนี้ได้ประโยชน์และคนไข้ไหวจึงตัดสินใจทำ
เอาล่ะ ข้นถึงเกณฑ์แล้ว (คนไข้ก็กำลังแย่แล้ว) คิดว่าข้น ๆ แบบนี้ร่างกายต้องสั่งให้ ADH ออกมาเต็มพิกัด เราก็วัดฮอร์โมน ADH ตอนนี้แหละ สูงหรือต่ำก็รู้ ต่ำแสดงว่าไม่มีการสร้างหรือมีน้อยแสดงว่าสร้างไม่พอ แต่ถ้าปกติล่ะ ก็น่าจะเป็นการไม่ตอบสนอง
การวัด ADH มันยากนะ มีไม่กี่ที่ที่ทำได้
งั้นจังหวะที่ร่างกายต้องการ ADH มาดูดน้ำกลับก็คือตอนข้นคลั่กแบบนี้ เราฉีดฮอร์โมน ADH เข้าไปเลยสิ แล้วดูการตอบสนอง ถ้าสร้างไม่ได้ ร่างกายจะโหยหามากฉีดปุ๊บ ดูดน้ำกลับทันที ความเข้มข้นลดลงมากกว่า 50% เลย ถ้าสร้างน้อยไม่ถึงกับขาด การเปลี่ยนแปลงอยู่ที่ 10-50% ถ้าไม่เปลี่ยนแสดงว่าไม่ตอบสนองต่อฮอร์โมน (ท่อไตไม่ตอบสนองในการดูดกลับ หรือเสียที่ท่อไต)
หรือร่างกายปกติดีนั่นแหละ เพราะมีฮอร์โมนอยู่แล้วไง ฉีดเข้าไปก็ไม่ได้เปลี่ยนแปลงใด ๆ ปัญหาคือ ดันดื่มน้ำมากเกินพอดีต่างหาก
สร้างมาก หรือสร้างน้อย...ความผิดปกติที่ต่อมใต้สมอง
ไม่ตอบสนอง... ความผิดปกติที่ท่อไต
โหดไหม...ส่วนวิธีที่สองทำง่ายกว่า คือการให้น้ำเกลือความเข้มข้นสูงให้เลือดคลั่กข้น แล้ววัดปริมาณสาร copeptin ที่จะหลั่งออกมาพร้อม ๆ กับ ADH (วัดได้ง่ายและคงตัวกว่า) การทดสอบนี้เพิ่งคิดค้นมาและตีพิมพ์เมื่อสามสัปดาห์ก่อนเอง
ใครที่ต้องทำ water deprivation test นี้ ต้องอดทนนะครับ...

30 สิงหาคม 2561

HAVEN 3 โรคฮีโมฟิเลีย A

โรคเลือดออกฮีโมฟีเลีย A และ B เป็นโรคเลือดออกง่ายกว่าปรกติ เกิดขึ้นตั้งแต่กำเนิดเพราะมีความผิดปกติที่โครโมโซมเพศ ถ่ายทอดทางพันธุกรรมผ่านโครโมโซมเอ็กซ์ เกือบทั้งหมดเกิดในผู้ชายเพราะผู้ชายมีโครโมโซม X แค่ตัวเดียว อีกตัวเป็นโครโมโซม Y สาเหตุเพราะขาดสารแข็งตัวของเลือดที่เรียกว่า แฟกเตอร์แปดและแฟกเตอร์เก้า ในโรคฮีโมฟิเลีย A และ B ตามลำดับ (เรื่องราวและตำนานของฮีโมฟิเลีย เอและบี อยู่ด้านล่าง)
อาการที่เด่น ๆ คือ เลือดออกเองโดยที่ไม่มีอะไรไปกระตุ้น คือจริง ๆ เราก็ยังไม่รู้ชัดเจนว่าอะไรไปกระตุ้น จู่ ๆ ก็มีจ้ำเลือดให้เห็น และตำแหน่งที่มีจ้ำเลือดบ่อยที่สุดคือเข่าและศอก เพราะมีเลือดออกถึงในข้อเข่าเกิดตอนที่เด็กหัดเดินครับ เราจึงมักเจอโรคนี้ตั้งแต่เด็ก
ในเมื่อร่างกายขาดสารแข็งตัว วิธีรักษาคือ ให้สารแข็งตัวเข้าไป ดีที่สุดก็ให้แฟกเตอร์แปดหรือแฟกเตอร์เก้า รูปแบบกึ่งสำเร็จรูปเป็นผงเอามาละลายน้ำฉีด (ยังกะบะหมี่) เวลาเลือดออก หรือให้พลาสม่าที่มีสารแข็งตัวของเลือดหลาย ๆ ตัวแบบให้เลือด เช่น พลาสม่าชื่อว่า fresh frozen plasma มีแฟกเตอร์ครบ(แต่ก็ได้แฟกเตอร์ที่ไม่ต้องการและปริมาณพลาสม่าก็มาก) หรือ cryoprecipitate ที่มีแฟกเตอร์แปดเยอะมาก (ปริมาณไม่มากแต่ก็ยังมีสารอื่น ๆ อยู่ด้วย)
ก็ง่ายดีนี่นา โรคนี้น่าจะจบสิ้นแล้ว .... ถ้ามันง่ายแบบนั้น เราก็ไม่มาเล่าให้ฟังสิครับ
ปัญหาคือได้แฟกเตอร์บ่อย ๆ หรือพลาสมาบ่อย ๆ ร่างกายจะสร้างแอนติบอดีมาทำลายแฟกเตอร์แปดที่ให้เข้าไป คราวนี้ล่ะก็งานเข้า ร่างกายเกิดมาก็ไม่มีแฟกเตอร์แปด ไม่เคยรู้จัก พอได้รู้จักเข้า ก็รังเกียจสร้างแอนติบอดีมาต่อต้าน แย่เลยคราวนี้
เหมือนหญิงที่ไม่เคยรู้จักชายใดมาก่อน พอมีไอ้หนุ่มมาจีบ หม่อมแม่ก็กันท่าทุกอย่าง น้องหญิงก็แห้งและคันต่อไป ของเก่าก็ไม่มีใช้ ของใหม่ก็เข้าไม่ถึง...เฮ้อ !!
เราเลยสร้างโมเลกุลเทียมจากการสังเคราะห์เป็นแอนติบอดี เข้าไปมีเป้าหมายที่แฟกเตอร์เก้าและแฟกเตอร์สิบ ให้ทำงานโดยไม่ต้องอาศัยแฟกเตอร์แปด (ปกติการทำงาน แฟกเตอร์แปดจะไปกระตุ้นเก้า เมื่อเก้าถูกกระตุ้นจะไปกระตุ้นสิบ ตามลำดับ) ในคนที่มีแอนติบอดีต่อแฟกเตอร์แปด
เรียกว่า มองข้ามช็อต เมื่อของจริงมันขาดแถมถูกกันอีกก็ใช้อย่างอื่นแทนเสีย เปรียบเหมือนน้องหญิง พอหม่อมแม่กันท่ามาก ๆ ก็อาศัยโมเลกุลเทียม (โปรดแปลความเอาเอง) มากระตุ้นให้ได้บรรลุวัตถุประสงค์สุดยอด คือ หยุดเลือด และได้ผลดีด้วย
การศึกษานั้น ผมลิงค์มาให้ด้านล่าง
ที่เล่ามาทั้งหมดก็เพื่อบอกว่า ตอนนี้เราใช้เจ้าของเทียม เอ้ย..โมเลกุลเทียม Emicizumab ในการป้องกันเลือดออกแล้ว ก่อนหน้านี้ใช้ตอนเลือดออก แต่ตอนนี้ให้เพื่อป้องกันเลย โดยที่ยังไม่มีแอนติบอดีต่อแฟกเตอร์แปด (หม่อมแม่ยังไม่กันท่า หาของเทียมมาใช้ก่อนเลย) ลดโอกาสเลือดออกต่อปีลงมาได้ 96% และคนที่ได้ฉีดยาป้องกันนี้เลือดออกลดลงถึง 50% หากเคยได้แฟกเตอร์แปดเข้มข้นมาก่อน ผลก็ดีเช่นกัน(แต่น้อยกว่าไม่เคยได้มาก่อน)
ตามการศึกษา HAVEN 3 ที่ลงตีพิมพ์ ใน NEJM เมื่อเช้านี้ ใครสนใจก็หาอ่านเอาได้นะครับ
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1803550…
ยาแพงมาก ๆ ไม้ยมกอีกแสนตัว ตัวละบาท ... ของเทียมแล้วยังแพง ตอนนี้ก็ใช้ของแท้ของจริงไปก่อนแล้วกันนะ
ภาพคือ เกรกอรี่ รัสปูติน นักบวชที่เข้าไปรักษาอาการเจ้าชายอเล็กไซแห่งราชวงศ์โรมานอฟ แล้วเข้าไปป่วน ยึดครองอำนาจ จนเป็นสาเหตุหนึ่งของการล่มสลายของโรมานอฟแห่งรัสเซีย
ยา emicizumab ใช้กับผู้ป่วยฮีโมฟิเลีย A ที่มีแอนติบอดีต่อแฟกเตอร์ 8
https://m.facebook.com/medicine4layman/posts/1831575787158446
ฮีโมฟิเลีย B หรือโรคคริสตมาส
http://medicine4layman.blogspot.com/…/christmas-disease.html
ฮีโมฟิเลีย A หรือ Royal disease
http://medicine4layman.blogspot.com/2015/09/blog-post.html

29 สิงหาคม 2561

สรุปแนวทางการรักษาจาก European Society of Cardiology

สรุปแนวทางการรักษาจาก European Society of Cardiology ในงานประชุมปีนี้ เรื่อง syncope, การจัดการโรคหัวใจในหญิงตั้งครรภ์ (เรื่องนี้น่าจะได้นำมาเล่าให้ฟัง), คำจำกัดความของกล้ามเนื้อหัวใจตาย, แนวทางการส่งเลือดไปเลื้ยงกล้ามเนื้อหัวใจหลังจากตัน
การศึกษา การใช้ยากินในผู้ป่วยลิ้นหัวใจติดเชื้อ (POET) trial ของฟรีชั่วคราวจาก NEJM
การศึกษา การใช้ hsTnI ในการตัดสินโรคหลอดเลือดตีบ และการใช้ Coronary CT scan ในการประเมินความเสี่ยง สองอันนี้ฟรีจาก the Lancet
ยังมีอีกหลายการศึกษาที่ท่านต้องเสียเงินซื้อ หรือ ลงลึกมากสำหรับสาขาย่อย ก็ไม่ได้เอามาฝากกัน ผมถือคติ ง่ายและฟรี
ท่านสามารถสมัครเป็นสมาชิก ESC แล้วเข้าไปอ่านเนื้อหา ดูการถ่ายทอดสดย้อนหลัง หรือคลิปสั้นๆ อธิบายการศึกษาแต่ละอัน ได้ที่ ESC TV และ ESC 365
ที่ผมติดตามงานประชุมนี้ไม่ใช่แค่มันใหญ่และเป็นงานที่มีผลกระทบต่อเวชปฏิบัติอย่างมากเท่านั้น แต่มันเป็นไม่กี่งานที่สามารถฟังผู้บรรยาย ฟังผู้เขียนแนวทาง ฟังนักวิจัย ผู้เชี่ยวชาญ ระดับโลก มาพูดให้ฟังพร้อมกับผู้ฟังสด ๆ ที่งาน
เพราะผมไม่มีโอกาสนั้น ทั้งเวลาและทุนทรัพย์ จึงชื่นชมทาง ESC มากๆ ที่ทำให้หมอตัวเล็ก ๆ ในที่ที่ห่างไกล ขาดโอกาสทางการศึกษา ได้มีโอกาสได้เข้าเป็นส่วนหนึ่งของงานประชุมแบบนี้ได้
ปีหน้าฟ้าใหม่ คงจะได้มารายงานกันแบบนี้อีก
สวัสดีครับ ... ได้เวลานอนละ สามคืนแล้ว แล้วจะคัดเลือกเรื่องที่ประชาชนอย่างเรา ๆ ท่าน ๆ น่าจะต้องรู้มาลงเพจแบบง่าย ๆ ให้ทันสมัยและง่ายนิดเดียวครับ
1.Partial Oral versus Intravenous Antibiotic Treatment of Endocarditis
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1808312…
**ย้ำมาก อันนี้ต้องอ่าน**
2.Non-invasive detection of coronary inflammation using computed tomography and prediction of residual cardiovascular risk (the CRISP CT study): a post-hoc analysis of prospective outcome data
https://www.thelancet.com/…/PIIS0140-6736(18)31114…/fulltext
3.High-sensitivity troponin in the evaluation of patients with suspected acute coronary syndrome: a stepped-wedge, cluster-randomised controlled trial
https://www.thelancet.com/…/PIIS0140-6736(18)31923…/fulltext
4.2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy
https://academic.oup.com/…/doi/10.…/eurheartj/ehy340/5078465
5.Fourth universal definition of myocardial infarction 2018
https://academic.oup.com/…/doi/10.…/eurheartj/ehy462/5079081
6.2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization
https://academic.oup.com/…/doi/10.…/eurheartj/ehy394/5079120
7.Syncope (Guidelines on Diagnosis and Management of)
ESC Clinical Practice Guidelines
https://www.escardio.org/…/Syncope-Guidelines-on-Diagnosis-…

แอสไพรินกับการป้องกันโรค

ยาที่เรามักจะได้รับประจำ หรือจะเคยเห็นในรายการยาของผู้ป่วยโรคเรื้อรังเสมอ ๆ คือ แอสไพริน เพื่อป้องกันโรคหลอดเลือดหัวใจและหลอดเลือดสมอง ตกลงว่าจำเป็นต้องได้รับหรือไม่ เล่าให้ฟังสั้น ๆ 10 ข้อเหมือนเดิม ใครมีความเห็นเพิ่มเติมมาเสริมต่อกันได้
1.ก่อนหน้านี้ เราจะใช้ยาแอสไพริน เพื่อป้องกันก่อนเกิดโรคในกรณีคนไข้ที่มีความเสี่ยงการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดมากกว่า 10% ในช่วง 10 ปี และไม่มีความเสี่ยงการเกิดเลือดออก ซึ่งหากจะใช้ยาเพื่อป้องกันจะต้องคาดเดาว่าผู้ที่กินควรจะมีชีวิตยืนยาวกว่า 10 ปีและกินยาได้อย่างสม่ำเสมอตลอด 10 ปี (USPSTF 2016)
2.ขนาดของการป้องกัน คือ ประเด็น หากใช้เพื่อป้องกันการเกิดซ้ำ คือเกิดโรคแล้วค่อยกิน ขนาดการป้องกันโดยรวมจะอยู่ที่ประมาณ ใข้ยา 50 คนป้องกันโรคได้หนึ่งคน ส่วนการใช้ยาเพื่อป้องกันก่อนเกิดโรคจะอยู่ที่ประมาณ 1667 คนเพื่อป้องกันโรคหนึ่งคน (และ 1333 คนจะมีเลือดออกรุนแรงหนึ่งคน)
3.สำหรับการป้องกันก่อนเกิดโรคนั้นยิ่งโอกาสเสี่ยงการเกิดโรคหลอดเลือดน้อย ประโยชน์ยิ่งน้อย อันตรายยิ่งเห็นชัด (จริง ๆ มันก็เท่าเดิมแต่พอประโยชน์ไม่มี โทษเลยเด่น) แต่ว่ายิ่งเสี่ยงเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดมาก ก็จะยิ่งเสี่ยงเลือดออกมากขึ้นไปด้วย เอาล่ะสิ แล้วจุดพอดีอยู่ที่ตรงไหน
4.ก่อนหน้านี้คำแนะนำการให้ดังข้อที่หนึ่ง ไม่ได้มีพื้นฐานจากงานวิจัยทดลองทางการแพทย์ระดับที่ดี คือ ไม่ได้เป็น Randomised Controlled Trials แต่ตอนนี้เรามีงานวิจัยแบบนั้นเพื่อมาตอบคำถามแล้ว
5.การศึกษา ARRIVE นำคนที่ไม่มีโรคและเสี่ยงปานกลางลงไปในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด (ประมาณ 17% มากกว่าของเดิมที่แนะนำอีก) โดยที่ต้องไม่เสี่ยงเลือดออกเลย มาให้ยาแอสไพรินขนาด 100 มิลลิกรัมต่อวัน เทียบกับยาหลอก ติดตามไปประมาณ 5 ปี สิ่งที่พบคือ อัตราการเกิดโรคหลอดเลือดสมองและหัวใจ ต่างกันเล็กน้อย ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ ส่วนโอกาสเกิดเลือดออกในกลุ่มได้ยาแอสไพรินมากกว่ายาหลอกอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ
6.การศึกษา ASCEND นำคนที่เป็นโรคเบาหวาน (อันนี้เสี่ยงสูงในการเกิดโรคหลอดเลือด) ที่ไม่เป็นโรคหลอดเลือด และไม่เสี่ยงการเกิดเลือดออกเลย มาให้แอสไพริน 100 มิลลิกรัมไปเจ็ดปีครึ่ง เทียบกับยาหลอก สิ่งที่พบคือ กลุ่มได้แอสไพรินมีโอกาสเกิดโรคหลอดเลือดน้อยกว่ายาหลอกอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ แต่นั่นแค่ 1% และเพิ่มโอกาสเลือดออกขึ้น 1% เช่นกัน
7.จากข้อมูลการศึกษาในข้อ 6 และข้อ 7 เราพอสรุปได้ว่า การให้ยาแอสไพรินเพื่อป้องกันก่อนการเกิดโรคนั้น เกิดประโยชน์น้อยมาก และยิ่งไปเทียบกับโอกาสเกิดเลือดออกที่เกิดพอ ๆ กันยิ่งไปกลบเกลื่อนกลืนกันหมด แม้จะมีคนแย้งว่าทั้งสองการศึกษานี้ อัตราการเกิดโรคมันน้อยกว่าในอดีตนะ แต่ว่านั่นไม่ใช่ประเด็น และมีคนแย้งว่ามีคนที่ออกจากการศึกษากินยาไม่ครบนะ การศึกษาเขาก็แยกคิดว่าถ้าคิดแบบรวมหมดหรือเฉพาะคนที่กินยาครบก็ไม่ได้ต่างกัน
8.เพราะเมื่อเวลาผ่านไปจากอดีต การใช้ยาลดความดัน ยาลดน้ำตาล ยาลดไขมัน มาตรการการกำหนดอาหารและออกกำลัง มาตรการพวกนี้ได้ลดความเสี่ยงและโอกาสการเกิดโรคหลอดเลือดลงได้มากแล้วในยุคปัจจุบัน ดังนั้น การไปเพิ่มแอสไพรินเพื่อป้องกันโรคจึงไม่ได้ประโยชน์มากนัก แต่จะไปเพิ่มโอกาสการเกิดเลือดออกโดยเฉพาะเลือดออกทางเดินอาหารมากขึ้น
9.ตอนนี้ผมจึงค่อนข้างมั่นใจว่า (ใช้คำว่าผม เพราะเป็นความเห็นส่วนตัวคนเดียว) การใช้แอสไพรินเพื่อป้องกันโรค น่าจะมีน้ำหนักการใช้ที่ลดลงมาก ในการทำแนวทางครั้งต่อ ๆ ไป น่าจะลดระดับคำแนะนำซึ่งตอนนี้ก็ลดลงมามากมายแล้ว หรืออาจจะต้องมีมาตรการการป้องกันเลือดออกทางเดินอาหาร เลือดออกที่อื่น ๆ มากกว่านี้จึงเกิดประโยชน์ (ยาลดกรด กันได้แต่เลือดออกทางเดินอาหารนะครับ)
10. สรุปว่า แพทย์และผู้ป่วย ต้องตกลงถึงผลดีผลเสียจากการให้แอสไพรินขนาดต่ำเพื่อป้องกันก่อนเกิดโรค เป็นราย ๆ เป็นกรณี ๆ ไปในแต่ละคน ไม่สามารถให้แบบปูพรมทุกคนได้ โดยเฉพาะกลุ่มที่เสี่ยงต่ำหรือปานกลาง เพราะประโยชน์ไม่ชัดมาก และผู้ป่วยเองจะต้องจำให้ได้ว่าที่กินยาแอสไพรินอยู่นี้ กินเพื่อป้องกันการเกิดโรค หรือ กินเพื่อป้องกันโรคเกิดซ้ำ มันมีผลต่อการจัดการ การหยุดยา การกินยาต่อไปเมื่อเกิดปัญหาครับ

28 สิงหาคม 2561

วารสารแจกฟรี จากงานประชุมสมาคมแพทย์โรคหัวใจยุโรป

ติดตามกันต่อ กับวารสารแจกฟรี จากงานประชุมสมาคมแพทย์โรคหัวใจยุโรป แจกฟรีคือช่วงนี้นะครับ อีกไม่นานก็จะไม่ฟรีเมื่อมีบทบรรณาธิการ และวิจารณ์จากผู้เชี่ยวชาญทั้งโลกมาลงตีพิมพ์ด้วย ฟรีหมดยกเว้น the LANCET นะครับ
วันนี้การศึกษาจะลงลึกในสาขาย่อยมากขึ้น อ่านยากขึ้นครับ
1.Tafamidis Treatment for Patients with Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy
ATTR-ACT Study
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1805689…
ในโรคกล้ามเนื้อหัวใจทำงานบกพร่อง Tranthyretin Amyloid Cardiomyopathy การใช้ยา Tafamidis เพื่อไปจับโปรตีน tranthyretin ในคนที่ป่วยโรคนี้ช่วยลดอัตราการเสียชีวิตโดยรวมได้
2.Percutaneous Repair or Medical Treatment for Secondary Mitral Regurgitation
MITRA-FR
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1805374…
ผู้ป่วยลิ้นหัวใจไมตรัลรั่วจากสาเหตุทางอ้อมอื่นๆ ไม่ได้จากลิ้นโดยตรง การแก้ไขโดยใส่สายสวนไปซ่อมลิ้น ผลไม่ได้ต่างจากจากให้ยาตามมาตรฐาน
3.Rivaroxaban in Patients with Heart Failure, Sinus Rhythm, and Coronary Disease
COMMANDER HF
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1808848…
ผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลวที่การบีบตัวต่ำ หากโรคกำเริบแล้ว การใช้ยา rivaroxaban หวังผลลดการเกิดอารอุดตันหลอดเลือด ไม่เพิ่มประโยชน์ลดอัตราตายและโรคหลอดเลือด เลือดออกก็ไม่ได้มากขึ้น
4.One-Year Safety and Clinical Outcomes of a Transcatheter Interatrial Shunt Device for the Treatment of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction in the Reduce Elevated Left Atrial Pressure in Patients With Heart Failure
REDUCE LAP-HF I
https://jamanetwork.com/…/jamacardiology/fullarticle/2698188
การใส่อุปกรณ์ช่วยลดแรงดัน PCWP ในผู้ป่วยหัวใจวายที่แรงบีบยังดี ไม่มีอันตรายในระยะสั้น ส่วนประโยชน์ระยะยาวยังบอกไม่ได้
5.Association of Variants in BAG3 With Cardiomyopathy Outcomes in African American Individuals
https://jamanetwork.com/…/jamacardiology/fullarticle/2697772
ประเด็นทางพันธุกรรมเริ่มพบมาเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญ พบว่ายีน BAG3 (Bcl2-Associated Anthanogene 3) ที่พบในชาวแอฟริกา สัมพันธ์กับการเกิดโรคกล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติมากกว่าปรกติสองเท่า
จาก Lancet อันนี้ไม่ฟรี
6.Ticagrelor plus aspirin for 1 month, followed by ticagrelor monotherapy for 23 months vs aspirin plus clopidogrel or ticagrelor for 12 months, followed by aspirin monotherapy for 12 months after implantation of a drug-eluting stent: a multicentre, open-label, randomised superiority trial
GLOBAL LEADERS
https://www.thelancet.com/…/PIIS0140-6736(18)31858…/fulltext
การใช้ ticagrelor ต่อไปถึง 24 เดือน ในผู้ป่วยใส่ขดลวดหลอดเลือดหัวใจ ไม่ได้ลดอัตราตายมากกว่าการใช้ระยะสั้นหรือยาต้านเกล็ดเลือดมาตรฐาน
บทวิเคราะห์สถานการณ์ปัจจุบัน ที่ยอดทีมท็อตแน่มฮอตสเปิร์ม ถลุง มูรินโญ่แอนด์เดอะแก๊งค์ คาบ้านคารัง 0-3

การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง (cesarean delivery) กับการใช้ยาฆ่าเชื้อ

การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง (cesarean delivery) กับการใช้ยาฆ่าเชื้อ
ในยุคที่การผ่าตัดคลอดเกิดมากขึ้น เราชาวอายุรศาสตร์ก็แอบไปอ่านแนวทางของทางสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยามาด้วย เรื่องการให้ยาก่อนผ่า
ทำไมต้องให้ยาก่อนผ่า การผ่าตัดแม้ไม่ได้ผ่านเข้าไปในลำไส้แต่ก็มีโอกาสที่เชื้อเฉพาะถิ่นในช่องคลอดจะแพร่ขึ้นมาได้ เพื่อลดการติดเชื้อหลังผ่าตัด ทางสมาคมสูติศาสตร์อเมริกาได้แนะนำการใช้สารฆ่าเชื้อจาก alcohol หรือ chlorhexidine ทาหน้าท้องก่อนผ่า และให้ยาฆ่าเชื้อ cefazolin หรือ cefoxitin ขนาดหนึ่งกรัมก่อนผ่าตัด หรือหากแพ้ยากลุ่ม penicillins /cephalosporins ก็ใช้ยา clindamycin กับ gentamicin ก่อนผ่าได้
(ถ้าน้ำหนักเกิน 80 กิโลกรัม "อาจจะ" ใช้ขนาดสองกรัม และหากผ่าตัดยาวนานหรือเสียเลือดมาก "อาจจะ" เพิ่มการให้ยาอีกหนึ่งครั้ง)
ใช้ chlorhexidine ความเข้มข้นต่ำทำความสะอาดช่องคลอด ในกรณีปวดท้องคลอดหรือน้ำเดินก่อน
มีการใช้ azithromycin 500 มิลลิกรัมทางหลอดเลือด หลังตัดสายสะดือว่าช่วยลดอัตราการติดเชื้อ แต่เป็นการศึกษาที่เดียว แม้เป็น RCTs ระดับคำแนะนำเป็นอาจจะใช้ได้
สำหรับผู้ที่เป็นโรคหัวใจที่จำเป็นต้องป้องกันการติดเชื้อของลิ้นหัวใจ ... ตรงนี้เป็นเกณฑ์ที่ต้องท่องจำได้นะครับ เกณฑ์ของ ACC/AHA ที่ผมทำลิงค์เรื่อง adult congenital heart disease ให้เมื่อสัปดาห์ที่แล้ว เพราะใช้อ้างอิงไปทุกแนวทาง... ตามแนวทางนั้นหัตถการทางสูติศาสตร์ไม่จำเป็นต้องให้ยา แต่ทาง ACOG ให้คำแนะนำระดับ expert opinion ว่าควรให้ยา ในกรณีลิ้นหัวใจเทียมหรือโรคหัวใจแต่กำเนิดแบบเขียว เพราะกลุ่มนี้จะเกิดอันตรายต่อหัวใจมาก ยาก็ตัวเดียวกันกับการป้องกันตามปรกติ (ดูงงๆ ดีปรกติก็ให้อยู่แล้ว)
มีอีกหลายคำแนะนำครับ สามารถตามไปอ่านจากลิ้งค์นี้ แต่วารสารฉบับเต็มต้องลงทะเบียนนะครับ และขอขอบคุณเพจ OBG social conference ต้นเรื่องน่าสนใจนี้ครับ

เอาภาพมาให้ดู มะเร็งท่อน้ำดี cholangiocarcinoma

เอาภาพมาให้ดู มะเร็งท่อน้ำดี cholangiocarcinoma
ผู้ป่วยหญิงอายุ 84 ปี มีอาการจุกแน่นท้องมา 2 เดือน ก่อนหน้านี้ปรกติไม่เคยกดเคยคลำ จนเมื่อปวดท้องก็ลองกดท้องตรงที่จุกแน่นคือใต้ชายโครงขวา พบมีก้อนเลยขอบซี่โครง ไม่เจ็บ และมีตัวเหลืองตาเหลืองมากขึ้น ปัสสาวะสีเหลืองเข้มมากขึ้น ในช่วงสองเดือนนี้ ไม่ดื่มเหล้า
ตรวจร่างกายพบตาเหลือง ตัวเหลืองมาก ท้องโต คลำก้อนตับได้โตลงมาเลยขอบชายโครงด้านขวา 6 เซนติเมตร เป็นก้อน ขอบขรุขระ ไม่เจ็บ ม้ามไม่โต
ตรวจเลือดพบว่าเหลืองมาก ค่าบิลิรูบินสูง 27 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (ทั่ว ๆ ไปเกิน 5 ก็เห็นว่าเหลืองแล้ว)
เอกซเรย์คอมพิวเตอร์มีก้อนที่ตับกลีบซ้ายและขวา ตรงก้อนเราก็จะเห็นรอยดำ ๆ ขยุกขยุย และบางทีรอยดำ ๆ ขยุกขยุย เราก็จะเห็นเป็นท่อในแนวยาว รอยดำ ๆ ในเนื้อตับนี้คือท่อน้ำดีที่ขยายขนาด เป็นต้นกำเนิดของมะเร็งท่อน้ำดี มะเร็งที่พบมากในภาคอีสานบ้านเรา
สาเหตุที่พบร่วมมากที่สุดคือ การติดเชื้อพยาธิใบไม้ในตับ (Opisthorchis viverini) จากการรับประทานปลาน้ำจืดที่ไม่สุก ตัวอ่อนพยาธิจะฝังตัวในปลาน้ำจืด แตกออกแล้วเดินทางไปที่ตับ ทำให้ท่อน้ำดีอักเสบ อุดตัน และพัฒนาไปเป็นมะเร็งท่อน้ำดีต่อไป
ปัจจุบันก็ยังพบได้เป็นประปราย โดยเฉพาะในเขตภาคอีสาน การกินร้อน ช้อนกลาง ล้างมือ ยังเป็นสุดยอดวิธีที่ใช้ในการป้องกันโรคต่าง ๆ ได้ดี
มีลิงค์ที่เขียนเรื่องนี้เอาไว้ ตามไปอ่านทบทวนได้ครับ
บทความเดิมเรื่องมะเร็งท่อน้ำดี
http://medicine4layman.blogspot.com/2017/…/blog-post_27.html
บทความเดิมเรื่องพยาธิใบไม้ในตับ
http://medicine4layman.blogspot.com/2017/…/liver-flukes.html

27 สิงหาคม 2561

ลิงค์วารสารจากงานประชุมสมาคมแพทย์โรคหัวใจยุโรป

เอามาฝากกัน ลิงค์วารสารจากงานประชุมสมาคมแพทย์โรคหัวใจยุโรป รีบโหลดมาอ่านตอนนี้ NEJM สั่งลุย แจกฟรี
1. Cardiovascular Safety of Lorcaserin in Overweight or Obese Patients
CAMELLIA–TIMI 61
ยาลดน้ำหนัก lorcaserin ช่วยลดน้ำหนักได้จริง แต่ไม่ส่งผลลดอัตราการเกิดโรคหัวใจ และไม่เพิ่มการเกิดโรคหัวใจ
2. Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus
ASCEND
การใช้ยาแอสไพรินในเบาหวานเพื่อป้องกันโรคหลอดเลือด ทำได้จริงแต่ก็เลือดออกมากเช่นกัน
3. Effects of n−3 Fatty Acid Supplements in Diabetes Mellitus
ASCEND
ในผู้ป่วยเบาหวาน การกินอาหารเสริมโอเมก้าสาม ไม่เกิดประโยชน์อันใด
4. Rivaroxaban for Thromboprophylaxis after Hospitalization for Medical Illness
MARINER
การให้ยา rivaroxaban ป้องกันกันเลือดแข็งต่อไปหลังออกจากโรงพยาบาลแม้เลือดไม่ได้ออกมากขึ้น แต่ไม่มีประโยชน์อันใด
5. Coronary CT Angiography and 5-Year Risk of Myocardial Infarction
SCOT-HEART
การใช้ CTA เพิ่มจากมาตรฐานการดูแลในคนไข้ stable angina ช่วยลดอัตราการตายจากโรคหัวใจ ????
6. One-Year Outcomes after PCI Strategies in Cardiogenic Shock
CULPRIT-SHOCK
อัตราการตายและฟอกเลือดลดลง หากทำหัตถการหลอดเลือดเฉพาะจุดที่อธิบายอาการ
ส่วนอันนี้จาก LANCET ไม่ฟรีนะ
7. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease
ARRIVE
การใช้แอสไพริน ป้องกันโรคหลอดเลือดในคนเสี่ยงปานกลาง ดูจะยังไม่เกิดประโยชน์
8. Long-term mortality after blood pressure-lowering and lipid-lowering treatment in patients with hypertension in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial
(ASCOT) Legacy study
ติดตามการศึกษา ASCOT รักษาความดันและไขมัน ต่อเนื่องมาก็พบว่าการใช้ยานั้นมีผลลดอัตราการเสียชีวิตต่อเนื่องจริงๆ

26 สิงหาคม 2561

การรณรงค์การเลิกบุหรี่อย่างจริงจังครั้งแรกๆ

รู้หรือไม่ ..? การรณรงค์การเลิกบุหรี่อย่างจริงจังเกิดขึ้นครั้งแรกๆ ที่อาณาจักรไรซ์ที่สาม ในยุคสมัยของนาซีเยอรมัน
การรณรงค์เลิกบุหรี่และบทพิสูจน์ของโทษจากบุหรี่ที่ชัดเจนเริ่มต้นในปี 1950 หกสิบปีที่ผ่านมามีทั้งการเลิกบุหรี่ ยาเลิกบุหรี่ สารชดเชยนิโคติน และผลิตภัณฑ์ลดความเสี่ยง การประชุม FCTC COP8 ขององค์การอนามัยโลกที่จะมากำหนดนโยบายการควบคุมยาสูบกำลังจะเกิดที่เจนีวาเร็ว ๆ นี้ แต่ว่ามีบันทึกและบทความเกี่ยวกับการเลิกบุหรี่มาตั้งแต่สมัยก่อนสงครามโลกครั้งที่สอง
สมัยก่อนยาสูบเข้ามาในแผ่นดินปรัสเซียในสมัยสงครามกับดัตช์และอังกฤษ หลังจากสงครามนั้นทางเยอรมันได้กำหนดโทษการสูบบุหรี่ไว้รุนแรงก็จริง แต่ก็เป็นเพียงกฏบนกระดาษ ผ่านสงครามโลกครั้งที่หนึ่ง กฏนั้นก็ยังไม่ได้ถูกบังคับอย่างจริงจัง
ก่อนยุคอุตสาหกรรม การสูบยาสูบใช้ใบยาและสูบผ่านกล้องยาสูบ สูบซิการ์ พฤติกรรมการสูบและปริมาณการสูบเปลี่ยนแปลงไปมาก ตั้งแต่มีเครื่องมวนบุหรี่ การบรรจุภัณฑ์รวดเร็วตามกระบวนการอุตสาหกรรม ในสมัยสงครามโลกครั้งที่หนึ่ง บุหรี่เป็นสิ่งที่แจกให้กับทหารในสงคราม
เมื่อสิ้นสุดสงครามโลกครั้งที่หนึ่ง เศรษฐกิจโลกเข้าสู่ภาวะถดถอย ภาวะเงินเฟ้อระบาดไปทั้งโลก และปัญหาอันใหญ่หลวง สาธารณรัฐไวมาร์เริ่มมองว่าบุหรี่เป็นภัยคุกคามเพราะเชื่อว่าการสูบบุหรี่เป็นภัยต่อสุขภาพโดยเฉพาะเป็นภัยกับหญิงตั้งครรภ์ที่จะให้กำเนิดเผ่าพันธุ์เยอรมันอันบริสุทธิ์
สอดคล้องกับการรายงานเรื่องมะเร็งที่พบมากขึ้นหลังสงครามโลกครั้งที่หนึ่ง หลังอุตสาหกรรมบุหรี่ครองโลก สาธารณรัฐไวมาร์และพรรคนาซีเริ่มมองว่านี่น่าจะเป็นผลจากบุหรี่
และตัวท่านผู้นำเอง ท่านฟือห์เรอร์ อดอล์ฟ ฮิตเลอร์ เลิกสูบบุหรี่ตั้งแต่วัยรุ่นเพราะเห็นว่าเปลืองเงินกับทำลายสุขภาพ
แต่ว่าการเลิกบุหรี่สมัยนั้น มันไม่ได้มีสาเหตุจากเรื่องสุขภาวะเท่านั้น ยังเป็นส่วนหนึ่งของการโฆษณาชวนเชื่อทางการเมืองของพรรคนาซีด้วย
สำหรับข้อมูลสุขภาพนั้น Fritz Lickint นักวิทยาศาสตร์จากเดรสเดน ได้รวบรวมการศึกษาตีพิมพ์ในปี 1936 เป็นการรวบรวมผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งปอด มะเร็งช่องปาก มะเร็งหลอดอาหาร ว่ามีความเกี่ยวข้องกับบุหรี่ และยังพิสูจน์ถึงโรคหลอดเลือดแดง อัตราการเสียชีวิตของทารก ที่เกี่ยวข้องกับบุหรี่อีกด้วย
อันตรายต่อสุขภาพที่จะเป็นอุปสรรคต่อการสร้างเผ่าพันธุ์เยอรมันบริสุทธิ์ อุปสรรคต่อการเกิดของเด็กเยอรมัน ทำให้ฮิตเลอร์และพรรคนาซี ออกนโยบายและกฏหมายควบคุมยาสูบ เริ่มในปี 1938 มีการตั้งสถาบันศึกษาเพื่อการเลิกบุหรี่ Jena's Institute for Tobacco Hazardous Research ผลที่เกิดขึ้นอย่างเช่น
ห้ามสูบบุหรี่ในค่ายทหาร ในที่ทำการไปรษณีย์ ห้ามจำหน่ายบุหรี่ให้กับหญิงตั้งครรภ์ ต่อมาก็ขยายไปถึงห้ามจำหน่ายให้กับสุภาพสตรี ห้ามจำหน่ายให้กับเด็กอายุต่ำกว่า 18 ปี งดโฆษณาประชาสัมพันธ์บุหรี่ เจ้าหน้าที่ตำรวจทหารในขณะสวมเครื่องแบบห้ามสูบบุหรี่
กฏพวกนี้บังคับใช้และมีบทลงโทษรุนแรง โดยการควบคุมของหน่วย SS ภายใต้การควบคุมของไฮน์ริช ฮิมม์เลอร์ หัวหน้าหน่วย SS โดยตรง
มีการคิดค้นวิธีการเลิกบุหรี่ มีการคิดค้นวิจัย ยาสูบที่ไม่มีนิโคติน เรียกว่าพัฒนาการด้านการเลิกบุหรี่ที่เราใช้ ๆ กันในยุคนี้ได้ใช้มาแล้วทั้งสิ้นในสมัยสงครามโลกครั้งที่สองโดยประเทศที่เหี้ยมเกรียมมาก นโยบายนี้แม้แต่ทางสหรัฐอเมริกาก็ยังชื่นชม (อเมริกาทำได้ยากกว่าและมีอุปสรรคมากกว่านี้มาก)
แต่ทว่ายุคนั้น ทุกสิ่งทุกอย่างกลับต้องมาเกี่ยวพันกับการเมืองและโฆษณาชวนเชื่อของพรรคนาซี การสูบบุหรี่ถูกปลูกฝังว่าเป็นอาชญากรรมและภัยคุกคามโลกเฉกเช่น โรคระบาด ยิปซี และยิว ถ้คิดว่ายิวเป็นภัยเขาก็จะปลูกฝังให้บุหรี่เป็นภันเช่นกัน ผอ. สถาบัน Jena's Institute for Tobacco Hazardous Research ก็เป็นหนึ่งในพรรคนาซี เป็นหนึ่งในผู้สนับสนุนนโยบายสายพันธุ์บริสุทธิ์ ใช้การโฆษณาชวนเชื่อและภาพยนตร์ในการชวนเชื่อโดยบิดเบือนความจริงหลายอย่าง รวมทั้งเรื่องการสูบบุหรี่จะเป็นการบ่อนทำลายโลกและชาติเยอรมันอันยิ่งใหญ่
ฮิตเลอร์เองก็ใช้นโยบายนี้หาเสียงเช่นกัน
แล้วนโยบายกับกฎหมายนี้ประสบผลสำเร็จหรือไม่ ??
เหมือนกับการควบคุมสิ่งเสพติดทั่วไป ย่อมมีผู้ที่ไม่เห็นด้วยทั้งผู้เสพและผู้ผลิต ยิ่งเป็นการควบคุมอุตสาหกรรมที่กำลังไปได้สวยตั้งแต่ยุคหลังสงครามโลกครั้งที่หนึ่ง ผู้ต่อต้านหลายรายก็เป็นผู้มีอำนาจ แม้กระทั่งจอมพลเฮอร์มันน์ เกอริ่ง ผู้ที่เป็นผู้สืบทอดอำนาจฮิตเลอร์เอง ยังสูบบุหรี่ในที่สาธารณะและรูปปั้นเองก็ปั้นในท่าสูบบุหรี่ ฮิตเลอร์ก็ไม่ได้พอใจเท่าไรนัก
กองทัพและทหารเองก็ยังต้องการบุหรี่ในการออกราชการศึกสงคราม คนเยอรมัน พรรคนาซีและทหารหลายคนก็บอกว่าการสูบบุหรี่ไม่ใช่การไม่จงรักภักดี เพราะเขายังยอมตายเพื่ออาณาจักรและท่านผู้นำ ไม่เกี่ยวอะไรกันกับการสูบบุหรี่
การไม่จ้างงานแรงงานที่สูบบุหรี่ส่งผลกระทบโดยตรงกับภาคการผลิตของเยอรมันที่กำลังต้องการผลิตผลมากมาย รวมถึงความไม่สบายใจของผู้ผลิตบุหรี่ซึ่งเป็นผู้สนับสนุนการเงินกับพรรคนาซีด้วย
อัตราการสูบบุหรี่ในช่วงแรก ๆ จึงยังไม่ลดลงแต่ในช่วงหลังเริ่มลดลง ไม่รู้ว่านโยบายได้ผล หรือกำลังพลลดลง หรือกำลังการผลิต วัตถุดิบที่ลดลง
และเมื่อท่านผู้นำ เจอการต่อต้านโดยเฉพาะการต่อต้านจากภาคการผลิต ท่านผู้นำถึงกับต้องอ่อนข้อต่อนโยบายนี้ ชะลอการโฆษณาชวนเชื่อและนโยบายที่เข้มงวด ทางผู้ที่สนับสนุนบุหรี่ก็ตีโต้โดยการตั้งสถาบันวิจัยของตัวเองขึ้นมาต่อต้านนโยบายการเลิกบุหรี่ (Tobacologia medicinalis)
จนเมื่อพฤษภาคม 1945 นาซีได้ยอมแพ้สงคราม บรรดาพรรคนาซีทั้งหลายถูกตามล่าและติดตามมาดำเนินคดี นโยบายการเลิกบุหรี่และโฆษณาชวนเชื่อเพื่อต่อต้านบุหรี่ก็ถูกล้มเลิกไป Karl Astel ผอ. Jena's Institute for Tobacco Hazardous Research ก็ถูกดำเนินคดี นโยบายทั้งหมดถูกล้มเลิก ส่วนสถาบันที่กลุ่มต่อต้านการเลิกบุหรี่ก็ปิดตัวลงด้วย เพราะความจริงที่ว่าบุหรี่เป็นพิษภัยมีหลักฐานมากขึ้นอย่างเป็นรูปธรรมมาตั้งแต่หลังสงครามโลกครั้งที่สองนี้เอง
ประวัติศาสตร์การต่อสู้และรณรงค์เลิกบุหรี่ เกิดมาอย่างยาวนาน ประวัติศาสตร์วนซ้ำจุดเดิม ไม่รู้ว่าอนาคตเราจะสามารถลดภยันตรายจากการสูบบุหรี่ลงได้หรือไม่ หากเราไม่เรียนรู้ข้อผิดพลาดในอดีตและคิดสิ่งใหม่มาใช้ในยุคปัจจุบัน

ปากกาและการนินทาหมอ

เช้า ๆ วันอาทิตย์แบบนี้ เรามาผ่อนคลายจากเรื่องวิชาการกันบ้างนะ ด้วยเรื่อง ปากกาและการนินทาหมอ
หลาย ๆ คนคงทราบว่าผมเป็นมนุษย์ยุคเก่า ใช้ปากกากับสมุดจดเป็นหลัก พวกกาแลคสี โน้ต หรือ แอปเปิง เพนซิล ไม่ได้กินผมแน่ ๆ จากการใช้ความสังเกต(แอบมอง) และเก็บข้อมูล(แอบฟัง) การใช้ปากกาของหมอ เลยเอามานินทาครับ
ปากกาหลัก ๆ ที่อยู่ในมือของหมอคืออะไร..ติ๊กต่อก..ใช่แล้ว คือปากกาที่ผู้แทนยาเอามาให้นั่นเอง ส่วนมากเป็นปากกาลูกลื่นแบบปรกติที่เราหาซื้อได้แต่มีโลโก้ของยานั้นประทับอยู่ เกือบทั้งหมดเป็นแบบกดและสปริง บางคนพกเป็นแผงนะครับที่กระเป๋าเสื้อ ไม่ได้โฆษณาให้บริษัทอะไรหรอกแต่เพราะว่า มันเสียง่ายและหัวปากกาเสียเร็ว จึงต้องพกหลายอัน
หลาย ๆ ครั้งที่เขียนหนึ่งย่อหน้า หรือสั่งยาหนึ่งครั้ง จะมีลายเส้นจากปากกามากกว่าหนึ่งชนิด พร้อมร่องรอยหมึกไม่ออก และรอยขีดลองหมึก !!
ปากกาลูกลื่นนี่เป็นที่นิยมมาก ใช้ง่าย ราคาไม่แพง หัวหนักสามารถกดไปถึงกระดาษคาร์บอนด้านล่างได้ แต่ไม่ค่อยเห็นมีหมอไป "เลือก" ปากกาตามร้านมากนัก ส่วนมากก็ซื้อตามร้านสะดวกซื้อ หาง่ายซื้อง่ายกว่า
แต่..แต่..!!! คุณจะเจอหมอที่ยิ้มสดใสแล้วพูดว่า "แหะ ๆ หมอยืมปากกามาเขียนออเดอร์หน่อยสิ ลืม" บ่อยมาก ที่สำคัญคือ ปากกานั้นมักจะเปลี่ยนการครอบครองจากของคุณไปเป็นของหมอคนนั้นโดยไม่ได้เจตนา
ปากกาหมึกซึมก็มีคนใช้บ้าง ไม่มากนัก เพราะต้องคอยมาพะวงเรื่องหมึกหมด ส่วนใหญ่หมอกลุ่มนี้จะพกลูกลื่นสักด้ามไว้สำรอง ...ลุงหมอบางคน พกขวดหมึก ใคร ๆ เห็นก็อาจจะงง นี่หมอหรือปลาหมึก (หมึกเปื้อนกระเป๋าเสื้อทุกตัว)
ว่าด้วยเรื่องสี ส่วนใหญ่พกแค่ด้ามสองด้าม สีก็ไม่พ้นดำและน้ำเงิน สองสีนี้ ใช้ได้ทุกอย่าง เขียน ขีดเส้น วงจุดสำคัญ น้อยมากที่จะพบหมอที่พกปากกามากกว่าสองสี ส่วนมากจะเป็นนักเรียนแพทย์พกหลายสีไว้จดบันทึก ใครลองไปอ่านเลคเชอร์น้อง นศ.พ.ที่จดสวย ๆ อาร์ต ๆ หน่อยนะครับ จะรู้เลยว่า เทคนิคคัลเล่อร์ เป็นอย่างไร (น้อง ๆ จะบอกว่าทำแบบนี้แล้วจำได้) พอเริ่มโตขึ้นจำนวนสีและจำนวนด้ามจะลดลง
ปากกาเน้นข้อความ มักจะพบในกระเป๋าของหมอที่อยู่ในช่วงการฝึกการเรียน หรือ นักเรียนแพทย์ แปลกมากมักจะใช้หลากสี บางทีในหน้านั้นมีสีสันมากกว่าสี่สี ตกลงเน้นตรงไหน หรือสำคัญตรงไม่เน้น
ในชีวิตการทำงาน อาจจะมีหมอบางคนพกไว้ขีดรายงานในเวชระเบียนที่สำคัญ เช่นผลอ่านเอ็กซเรย์ หรือ ผลเลือดที่สำคัญ ผลชิ้นเนื้อ ผลเพาะเชื้อเป็นต้น
สังเกตมาหลายคนแล้ว ... ทำไมต้องสีส้ม ??
ปากกาหมึกเจล ปากกาที่ใช้ในทางศิลปะ อันนี้พบน้อยมาก เพราะต้องเสียเวลาไปเลือกซื้อตามร้าน และที่สำคัญพวกหมอเราประหยัดครับ เบี้ยน้อยหอยน้อย อะไรอดออมได้ก็เอา ปากกาพวกนี้ราคาสูงครับ ผมเคยพบศัลยแพทย์หลายท่านพกไว้วาดรูปเวลาบรรยายการผ่าตัด ฝีมือดีมากเลย แต่เห็นยุคนี้ใช้ภาพถ่ายดิจิตอลกันหมดแล้ว
ข้อสำคัญคือ มันแห้งช้าครับ เลอะเทอะด้วยหากไม่รอให้แห้งก่อน สันมือมักจะไปปาดโดนหรือพลิกหน้าเขียนแล้วเปื้อนเปรอะ จึงไม่ได้รับความนิยมนัก
ส่วนตัวแล้วผมแนะนำปากกาลูกลื่นนะครับ ง่าย สะดวก ไม่แพง เวลาซื้อก็ซื้อเป็นแพ็กเลย ที่มันใส่มากับกล่องเสียบปากกานั่นแหละ รับรองได้ใช้หมด ถูกกว่า มีสำรองด้วย หรือสามารถให้น้อง ๆ หมอ น้อง ๆ พยาบาลยืมได้ทันที และบอกด้วยเสียงหวาน ๆ ว่า
"ไม่ต้องคืนนะ ผมให้ .. ปากกาทั่วไปมันหาง่าย ปากกาแถมใจมันหายาก"

25 สิงหาคม 2561

แนวทางโรคความดันโลหิตของยุโรป ปี 2018

แนวทางโรคความดันโลหิตของยุโรป ปี 2018
จากที่เราได้ทราบแนวทางของอเมริกาเมื่อปลายปีก่อน ที่ปรับลดระดับความดันโลหิตมาแค่ 130/80 และเกณฑ์ที่ต้องการคือไม่เกิน 130/80 เน้นการใช้การปรับชีวิตเป็นหลัก หากความดันไม่สูงมาก ให้ใช้การประเมินความเสี่ยงการเกิดโรคหัวใจมาช่วยตัดสินการให้ยาด้วย
เรากังวลว่าจะวินิจฉัยมากเกินไปและใช้ยามากเกินไป จริง ๆ แล้วเพียงให้เกณฑ์กลุ่มที่จะเสี่ยงอันตรายมาปรับตัวให้เร็วขึ้นมากกว่า ไม่ได้ทำให้การใช้ยามากขึ้น
วันนี้แนวทางของยุโรปออกมา การศึกษา SPRINT และ HOPE ก็ยังมีความสำคัญมากในการปรับปรุงนี้ มีหลายจุดที่แตกต่างจากของอเมริกาและที่เหมือนหลายจุดเช่นกันที่สำคัญ ๆ คือ
เกณฑ์การวินิจฉัยอยู่ที่ 140/90 ต่างจากของอเมริกา มีการแบ่งระดับและความเสียหายต่ออวัยวะที่ใช้ตัดสินใจเริ่มยาเหมือนกัน
สนับสนุนการวัดความดันที่บ้านเพื่อนำมาปรับการรักษา อันนี้คงตรงกัน
ระดับ 130/80 - 139/89 ทางยุโรปเรียก high normal ที่อเมริกาเรียกความดันโลหิตสูงระยะที่หนึ่ง ให้ปรับปรุงชีวิตและติดตามเช่นเดียวกัน พูดง่าย ๆ ว่าการปฏิบัติเหมือนกัน แต่การจัดกลุ่มเป็นโรคกับไม่เป็นโรคต่างกัน จะใช้ยาเมื่อมีความเสี่ยงสูง
อเมริกาใช้ ASCVD risk ยุโรปใช้ SCORE ... ประเทศไทย ผมคิดว่ายังไม่มีการเปรียบเทียบเอา thai CV risk มาใช้
เริ่มยาตัวเดียวและเพิ่มยาเป็นสองตัวขนาดต่ำ ในกลุ่มความดันไม่สูงมาก หากสูงมากให้เริ่มสองตัวเลย
แนะนำการใช้ single pill combination ทั้งยาสองตัวหรือสามตัว อันนี้ทั้งยุโรป อเมริกา และไทย แนะนำเหมือนกัน
ระดับความดันที่ต้องการจะแนะนำไม่ให้ต่ำเกินไป อันนี้มีข้อระวังที่ชัดเจน ส่วนอเมริกาจะเขียนให้เปรียบเทียบข้อดีข้อเสียของการรักษาและผลข้างเคียง โดยเฉพาะในผู้ที่อายุมากกว่า 65 ปี
มีรายละเอียดต่าง ๆ ละเอียดพอ ๆ กับ ACC/AHA แต่สรุปมามากว่า ไม่ได้อธิบายละเอียดในเอกสารเหมือนของอเมริกา อ่านง่ายกว่าเยอะ เลือกอ่านอันใดก็ได้ครับ ดีพอ ๆ กัน ผมทำลิงค์ฟรีมาให้อีกเช่นเคย

24 สิงหาคม 2561

adrenaline หรือ น้ำเกลือ

นั่งอ่านวารสารนี้แต่เช้าเมื่อวาน ก็ไม่ได้คิดว่าแปลกใหม่อะไร แต่พอมีคนถามมาว่า "มีเพจดังบางเพจ โพสต์แล้วมีคอมเม้นต์ว่า การศึกษาแบบนี้มันทำได้ไง ไม่ผิดจริยธรรมหรือ" ถ้าตอบแบบกำปั้นทุบดิน ก็คงบอกว่าไปถามคณะกรรมการจริยธรรมดูเอานะ ถ้าตอบแบบวิเคราะห์ก็ตามนี้
การศึกษานี้เป็นการศึกษาเปรียบเทียบว่าเมื่อเกิดเหตุหัวใจหยุดเต้นนอกโรงพยาบาล เมื่อผู้ไปช่วยไปถึงที่เกิดเหตุแล้ว ตัดสินใจช่วย ระหว่างการฉีดยา adrenaline ขนาด 1 มิลลิกรัม กับการฉีดน้ำเกลือในช่วงที่ยังมาไม่ถึงโรงพยาบาล แบบจะช่วยให้รอดได้มากกว่ากันเมื่อเวลาผ่านไปสามสิบวัน และดูผลการศึกษารองว่าที่รอดมาน่ะ รอดแบบไหน..สิ่งที่สงสัยคือ ไอ้ที่ฉีดน้ำเกลือน่ะ ทำได้ด้วยหรือ
1.ก่อนหน้านี้ คำแนะนำการให้ adrenaline ในขนาด 1 มิลลิกรัมเข้าหลอดเลือด เวลากู้ชีวิต ไม่ได้มาจากการศึกษาทดลองที่เป็น RCTs หรือ meta analysis ครับ จึงยังไม่มีมาตรฐานที่ชัดๆ จากการเปรียบเทียบด้วยมาตรฐานลำดับสูงสุดทางการแพทย์ การทำการทดลองจึงไม่น่าจะผิดจริยธรรมแต่อย่างใด ยิ่งการให้ adrenaline ก่อนมาถึงโรงพยาบาล ระดับคำแนะนำและหลักฐานอ่อนกว่า การให้เมื่อมาถึงโรงพยาบาลอีก
2.ตามกฎของคณะกรรมการการกู้ชีพยุโรป สามารถทำคำยินยอมเข้าการศึกษา "ภายหลัง" การให้ยาในกรณีฉุกเฉินเร่งด่วนได้ และการศึกษานี้ได้อ้างอิงกฎนั้นและปฏิบัติตาม
3.เจตนารมณ์ของการกู้ชีพ คือ ทำให้มีสัญญาณชีพกลับมาและมีคุณภาพชีวิตที่ดีด้วย หากสามารถช่วยให้กลับมามีความดันชีพจร แต่ว่าต้องอาศัยอุปกรณ์เครื่องมือพยุงชีวิตอยู่ในไอซียูนานเป็นเดือน ๆ แถมออกมาก็มีความเสียหายทางสมองรุนแรง ขยับไม่ได้ พูดไม่ได้ ก็ไม่ถือว่าเป็น "good resuscitation" เพราะเมื่อคำนวณความคุ้มค่าในทุกมิติมันไม่คุ้ม การศึกษานี้ก็จะตอบปัญหาเจตนารมณ์นั้นเช่นกัน
4.ก่อนหน้านี้เรามีการศึกษามากมายเพื่อเพิ่มการอยู่รอดอย่างมีคุณภาพ เช่น ไม่ใช้ adrenaline ขนาดสูง, การทำอุณหภูมิต่ำ, การช่วยเร็วโดยผู้เห็นเหตุการณ์คนแรก, การใข้ AED พวกนี้ประสิทธิภาพสูงกว่าการให้ยา adrenaline หลายเท่า และเป็น RCTs เสียด้วย
ดังนั้นจริงๆ ก็ไม่แปลกอะไรที่การศึกษานี้ก็จะเป็น RCTs ได้
5.การศึกษานี้ทำจนจบ ไม่ได้ถูกยุติเพราะการให้น้ำเกลือทำให้แย่มากๆ เพราะว่า safety margin มันยังไม่แย่ไปมากกว่าที่ผู้ทำการศึกษาและคณะกรรมการตั้งเอาไว้ คือมีการควบคุมที่รัดกุมและดีเสียด้วย
6.ผลที่ออกมา อย่าเพิ่งไปดูกราฟใดๆ ดู "เวลา" ก่อนนะ ที่นั่นเขาสามารถไปถึงที่เกิดเหตุประมาณ 6 นาทีนะครับ ดังนั้นการกดอก การช่วยหายใจ การช็อกไฟฟ้า ไอ้ที่ควรทำและพิสูจน์แล้วว่ามีประโยชน์นั่นเขาได้ทำและทำเร็วด้วย จากที่เกิดเหตุดำเนินการช่วย ฉีดยา adrenaline หรือ น้ำเกลือ จนมาถึงรพ. ภายในเวลาประมาณ 60 นาที ขนาดทำแบบนี้ก็มีไม่ถึงครึ่งนะครับที่รอดจนได้มาถึงโรงพยาบาล
7.ผลที่ออกมาพบว่า การใช้ adrenaline เพิ่มโอกาสที่จะอยู่รอดในสามสิบวันมากขึ้น 3.2% เทียบกับ 2.4% ซึ่งแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ แต่ตัวเลขมันน้อยมากนะ คิดเป็น NNT 125 ...ถ้าอ้างอิงจากของเดิมตามข้อหนึ่ง NNT คือ 115 ... เพิ่มโอกาสการอยู่รอดจากที่เกิดเหตุมาถึงโรงพยาบาลด้วย
8.คราวนี้มาดูว่าที่รอดมานั้น คุณภาพชีวิตเป็นอย่างไร พบว่าสภาพคนไข้ที่ตั้งแต่กลับเป็นปรกติจนถึงมีชีวิตแต่ติดเตียง รวมๆกันเลยนะ ...ย้ำรวมๆกันเลยนะ มีประมาณ 2-3% ทั้งสองกลุ่ม แตกต่างกันแบบไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ ... ที่เหลือตายหมดเลย ก็สรุปได้ว่าการฉีด adrenaline ในที่เกิดเหตุ ไม่ได้ช่วยโอกาสการมีคุณภาพชีวิตที่ดีหลังรอดมากขึ้น ถึงจะรอดตายมากขึ้นก็ตาม..
9.ถ้ามาคิดว่าจะให้ฉีด adrenaline จากนอกโรงพยาบาลมาเลยดีไหม อาจจะดีในแง่มาถึงรพ.ได้ แต่อาจเป็นการสิ้นเปลืองหากมองถึงการอยู่รอดแบบมีคุณภาพตามเจตนารมณ์ของการกู้ชีวิต
** 10.การวิเคราะห์วารสาร ควรอ่านฉบับเต็ม ควรอ่าน supplementary ควรตามไปอ่านที่เขาอ้างอิงจากแนวทางหรือการศึกษาเดิม ไม่ควรหยิบแค่กราฟ หรือตาราง หรือใช้ความรู้สึกมากกว่าเหตุผลของผู้ทำวิจัยครับ **

Nocardia

แม้รูปและเนื้อหาจะออกเชิงวิชาการ แต่ความคิดรวบยอดที่อยากบอกคือ วิชาปรัชญา
ภาพจริงในรูปแสดงแผลพุพองฝีหนองที่ผิวหนังของเกษตรกรสูงวัยท่านหนึ่ง ลักษณะแผลเป็นตุ่มนูนใต้ผิวหนังต่อมาก็พัฒนาไปเป็นก้อนฝีเล็ก ๆ และแตกออกเป็นก้อนหนองเล็ก ๆ มีทั้งที่แตกออกมาแล้วยุบและแตกออกมาแล้วเรื้อรัง ตุ่มฝีกระจุกตัวอยู่ที่ขาหนีบด้านซ้าย เกษตรกรท่านนี้ไปรักษาแผลบริเวณนี้มาแปดสัปดาห์ สามสถานพยาบาล ผ่าตัดสองครั้ง ได้ยาฆ่าเชื้อมาหกกลุ่ม แต่อาการยังไม่ดีขึ้น ไม่มีอาการที่อื่น ๆ ไม่มีไข้ เกษตรกรท่านนี้ไม่มีโรคประจำตัวและไม่ใช้ยาใดๆ เคยมีแผลแบบนี้ที่ฝ่าเท้าและหายไปเมื่อสองสามเดือนก่อนด้วย
ผู้ป่วยได้รับการตรวจโดยเก็บตัวอย่างฝีหนองและตัดเนื้อเยื่อไปพิสูจน์ ผลการตรวจโดยการย้อมสีเพื่อแยกชนิดแบคทีเรีย เมื่อย้อมสีกรัมไม่พบเชื้อที่ชัดเจน ย้อมสีทนกรด (AFB) ที่ใช้ย้อมตรวจวัณโรคก็ไม่พบเชื้อ แต่เมื่อไปย้อมสีทนกรดดัดแปลง (modified AFB) พบลักษณะสิ่งมีชีวิตเป็นสายคล้ายลูกประคำเป็นกิ่งก้าน ติดสีแดงชัดเจน พบมากมายมหาศาล (ขออภัยภาพถ่ายได้จากกล้องโทรศัพท์ ขอขอบคุณน้องเทคนิคการแพทย์คนสวยที่ถ่ายภาพมาได้คมชัดยิ่ง)
เมื่อผลเพาะเชื้อกลับมา พบว่าเป็นเชื้อแบคทีเรียกึ่งเชื้อรา ชื่อว่า Nocardia ไม่พบเชื้อราหรือเชื้อไมโคแบคทีเรียอื่น ๆ ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยยา co-trimoxazole อาการดีขึ้น (ขณะนี้ยังรักษาไม่ครบกำหนด)
สิ่งที่อยากบอกมากกว่าเนื้อหาทางการแพทย์คือ
1.การที่สามารถวินิจฉัยและรักษาได้โดยที่เราเป็นหมอคนที่สี่หรือห้า ไม่ได้หมายความว่าเรามีความสามารถมากกว่าหรือหมอคนก่อนไม่สามารถทำได้ แต่คนที่เห็นผู้ป่วยทีหลังจะมีโอกาสมากกว่าเนื่องจากมองย้อนหลังและมีข้อมูลมากกว่าคนก่อนหน้านี้
2.ข้อมูลการรักษาที่ไม่ประสบความสำเร็จ ถือว่าเป็นข้อมูลที่มีค่า หมอที่รักษาคนต่อไปต้องคิดถึงข้อมูลตรงนี้ คนไข้ต้องบอกถึงความไม่สำเร็จที่ผ่านมา เพราะอาจจะช่วยการวินิจฉัย ตัดทอนโรคที่ไม่เข้าข่ายไปได้มาก อย่างเช่น กรณีนี้ โอกาสจะเป็นเชื้อแบคทีเรียที่พบบ่อยหรือโตง่ายตายเร็วก็ลดลง เพราะผ่านการวินิจฉัยและรักษาโรคกลุ่มนั้นมาแล้ว
3.การมองรอบด้านเป็นสิ่งสำคัญ บริบทรอบตัวจะช่วยการวินิจฉัยได้มาก อย่างเช่นกรณีนี้ ผมได้เน้นคำว่า เกษตรกรท่านนี้ เพื่อให้มองรอบด้านว่าอาชีพเกษตรกรมีโอกาสสัมผัสโรคใดมากขึ้น เวลาคิดถึงโรคก็จะจัดกลุ่มและวางแผนตรวจได้รัดกุมมากขึ้น
4.การวินิจฉัยแยกโรค ยังเป็นสิ่งสำคัญและต้องคิดถึงแผนสำรองในการวินิจฉัยและรักษา ในผู้ป่วยรายนี้ด้วยประวัติอาการและแผลที่เห็น ยังสามารถเป็นได้อีกหลายโรคไม่ว่าการติดเชื้อรา การติดเชื้อแบคทีเรียแบบอื่นเช่น actinomycosis หรือเป็นวัณโรค หรืออาจไม่ใช่โรคติดเชื้อ การคิดวินิจฉัยแยกโรคจะทำให้เราส่งตรวจและติดตามอย่างเป็นระบบ
5.การตรวจทางห้องปฏิบัติการยังเป็นทักษะพื้นฐานที่สำคัญในการรักษาคนไข้ การย้อมสีเชื้อโรค การมองด้วยตา ลักษณะทางกล้องจุลทรรศน์ สิ่งต่าง ๆ เหล่านี้ราคาไม่แพง สามารถทำได้ทุกที่ เร็ว และช่วยรักษาได้ดีมาก ส่วนความถูกต้องมั่นใจ ขึ้นกับการฝึกฝนทักษะ
6.การตรวจและรักษาเมื่อปฏิบัติงานจริงต่างจากเวลาเรียนและเวลาสอบ ในเวลาเรียนและสอบต้องถูกต้อง ครบถ้วน แม่นยำ แต่ในเวลาปฏิบัติงานจริงเราต้องเรียงลำดับความสำคัญของสิ่งที่ครบถ้วนทั้งหลาย อะไรควรมาก่อน อะไรรอได้ อะไรยังไม่จำเป็น เพื่อประโยชน์ของคนไข้จะได้ไม่ต้องเสียเงินหรือเจ็บตัวเกินไป ประโยชน์ต่อผู้รักษาจะได้ไม่มีข้อมูลมากมายที่ไม่ช่วยและสับสน ประโยชน์ในการบริหารทรัพยากรประเทศ
7.การติดตามการรักษาและการดำเนินโรคคือขั้นตอนสำคัญในการรักษา สำหรับผู้ดูแล การติดตามจะช่วยให้เราเห็นการดำเนินโรค การตอบสนองต่อการรักษาและยา สามารถแยกโรคและปรับแต่งการรักษาได้ดี สำหรับผู้ป่วย โรคหลายโรคไม่สามารถวินิจฉัยได้เพียงการตรวจแค่ครั้งเดียว ต้องอาศัยการติดตามเช่นกัน ดังนั้นการไปติดตามการรักษาจะช่วยได้มาก อย่าคิดว่าไปครั้งสองครั้งไม่หายแล้วเปลี่ยนที่รักษาโดยไม่มีข้อมูลเดิม อาจจะทำให้สับสนและล่าช้าไปอีก
8.สำหรับผู้ที่เห็นผู้ป่วยทีหลังหรือรับปรึกษาภายหลัง ไม่พึงดูแคลนหรือพูดให้ผู้ป่วยรู้สึกไม่ดีกับผู้ที่ทำการรักษาก่อนหน้า เพราะว่าผู้ที่เห็นทีหลังคือผู้ที่เห็นประวัติศาสตร์ เห็นข้อมูลมากกว่า ต้องคิดว่าหากเราไปอยู่ในสถานการณ์ตรงนั้น เป็นคนแรก เราอาจไม่ได้คิดแบบที่เรามีข้อมูลสนับสนุนมาก ๆ แบบนี้
9.แถม แม้ Nocardia จะพบมากในคนที่ภูมิคุ้มกันไม่ดี หรือได้รับสเตียรอยด์ แต่ในกลุ่มผู้ที่ภูมิคุ้มกันปรกติก็เกิดได้ มักเป็นที่ผิวหนังนี่แหละ ไม่ค่อยกระจายลุกลาม ส่วนกลุ่มที่ภูมิคุ้มกันไม่ดีอาจจะลุกลามเป็นโรคที่ปอดหรือเป็นกระจายทั้งตัวได้ โรคนี้รักษาหายได้แต่ต้องใช้เวลานาน อย่างน้อยหกเดือน และยาพื้นฐานคือ co-trimoxazole ยังใช้ได้ดีมาก ยกเว้นแพ้ยา
10. ไม่มีอะไรแน่นอน 100% ในวิชาอายุรศาสตร์

23 สิงหาคม 2561

paraffinoma กับ HIV

หวังว่าท่านคงยังจำ "ขนมปังไส้กรอก" กันได้
ด้วยความที่สาขาที่ผมปฏิบัติงานอยู่ไม่ค่อยได้สัมผัสไส้กรอกบ่อยนัก ยิ่งเป็นขนมปังไส้กรอกแล้วล่ะก็จะส่งให้ คุณหมอสาลิกาแฮปปี้แมน เป็นคนจัดการปัญหานี้ ดูมันไกลตัวดี แต่สุดท้ายก็วนมาจนได้
ขอเรียกนามสมมติว่า "หนุ่มไส้กรอก" แล้วกัน หนุ่มไส้กรอกก็ได้รับความเชื่อผิด ๆ ว่ายิ่งไส้กรอกโตคนจะนิยม จึงไปพอกขนมปัง สรุป ขนมปังหนานุ่ม ฟูเชียวแหละ แต่ไส้กรอกก็เท่าเดิม หนุ่มไส้กรอกเมื่อได้อัพตัวเองแล้ว ก็ไม่รอช้าเดินสายแจกไส้กรอกให้ลูกค้าไม่ซ้ำหน้า
แต่หนุ่มไส้กรอก ก็ยังปกป้องตัวเอง ด้วยการสวมถุงห่อขนมปังไส้กรอก ประเด็นคือ ถุงมันออกแบบมาห่อไส้กรอกไง ไม่ได้ออกแบบมาหุ้มขนมปัง
คำอุทานนี้จึงเกิดขึ้น "เปรี้ย...ถุงแตก"
เจ้าหนุ่มไส้กรอกยืนยันเป็นมั่นเหมาะว่าตัวเขาสวมถุงยางทุกครั้ง จนเมื่อถามไปนั่นแหละว่าใส่ยังไง มันเคยรั่ว หลุด ซึม แตกไหม จึงได้คำตอบว่า ใส่ทุกครั้งป้องกันจริงแต่ถุงแตกมาสองครั้ง...แน่นอน เหมือนเราซื้อน้ำเต้าหู้ใส่ถุง เราจะรู้ว่าถุงรั่วตอนน้ำเต้าหู้ มันไหลเลอะไปหมดจริงไหม เจ้าหนุ่มก็เหมือนกัน รู้ตอนไหลเลอะนั่นแหละ
อ้าวแล้วลุงหมอไปยุ่งอะไรกับไส้กรอกเขาล่ะ ... น่าสงสารที่คำตอบคือ หนุ่มไส้กรอกติดเชื้อไวรัสเอชไอวี ก็ไม่รู้ว่าเกิดตอนทำขนมปังหุ้มไส้กรอก หรือตอนแจกขนมปังไส้กรอกแบบถุงรั่ว ปัญหาคือ ...ไม่ควรทำต่างหาก...
นอกเหนือจากปัญหาทางศัลยกรรม ไม่ว่าจะเน่า เสื่อม ติดเชื้อ ยังจะตามมาด้วยโรคติดต่อจากเข็มที่ไม่สะอาดและจากเพศสัมพันธ์อีกด้วย เอชไอวี ไวรัสตับอักเสบชนิดบีและซี ซิฟิลิส ซึ่งมันจะติดตัวหนุ่มไส้กรอกไปตลอด
ก็ไม่รู้ว่าคุ้มไหม กับ ขนมปังไส้กรอก
"ขนมปังไส้กรอกพี่ไม่คุ้นตา แต่ถ้าเป็นขวดโซดาพี่พอมี"

costovertebral angle

"ปวดหลัง กลัวเป็นโรคไต"
"ตอนที่กรวยไตอักเสบนะ ปวดหลังมาก"
ตกลงจะหลังหรือจะไต
หนึ่งในการตรวจร่างกายที่มักจะใช้บ่อย ๆ เวลาสงสัยการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะส่วนบนคือการเคาะหลัง หากเคาะเจ็บก็น่าจะเป็นการติดเชื้อที่กรวยไต เอาล่ะ..เรามาเข้าใจทีละขั้นตอน
เริ่มจากตำแหน่งก่อน ประมาณการตำแหน่งของไตตรงที่เคาะนั่นเอง เป็นจุดบรรจบของกระดูกซี่โครงแถวสุดท้ายลากมาบรรจบกับแนวกระดูกสันหลัง เรียกว่า costovertebral angle คำว่า costal คือ กระดูกซี่โครง vertebra คือ กระดูกสันหลัง
เวลาตรวจให้เคาะเบา ๆ ย้ำเลยเคาะเบา ๆ ด้วยสันมือ ห้ามทุบ ใครทุบจะสอบตก เพราะว่าเวลาที่มีการอักเสบบริเวณขั้วไต หรือที่เราเรียกว่ากรวยไต และเกิดการตึงดึงรั้งมาก แค่เคาะเบา ๆ หรือ กดเบา ๆ ก็สะดุ้งโหยง ...ต้องสะดุ้งโหยงนะครับถึงเรียกว่าผลการตรวจเป็นบวก หากเคาะแรง ๆ แล้วยังเจ็บเล็กน้อย หรือพอตึง ๆ แบบนี้ไม่ถือว่าผลการตรวจเป็นบวก
แต่ไม่ใช่ว่าผู้ที่ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะส่วนบนทุกรายจะต้องมีการอักเสบและตึงดึงรั้งที่ขั้วไต เมื่อทำการทดสอบนี้แล้วผลเป็นลบจึงไม่สามารถแปลผลได้ว่า ไม่มีการติดเชื้อหรือการอักเสบ แต่หากเคาะแล้วเจ็บ แสดงว่าที่เราคิดว่าน่าจะมีการอักเสบมันเริ่มเข้าเค้าแล้ว
"เคาะเจ็บช่วยในการวินิจฉัย เคาะไม่เจ็บก็ไม่ได้ตัดความเป็นไปได้ออกไป"
ต้องคิดร่วมกับประวัติอื่น ๆ ด้วยเช่นมีไข้มาสองวัน ไข้สูงหนาวสั่น ปัสสาวะบ่อย ขุ่น เวลาปัสสาวะแสบท่อปัสสาวะ ถ้าเราไปเคาะตำแหน่งนั้นแล้ว "สะดุ้งโหยง" ก็น่าจะสนับสนุนความคิดวินิจฉัยโรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะส่วนบน
แต่ถ้ามีอาการปวดที่หลัง ไม่เห็นมีอาการปัสสาวะผิดปกติเลย แล้วทำการเคาะแล้วสะดุ้งโหยงเหมือนกันล่ะ อย่างนี้ก็ต้องคิดถีงโรคอื่นไว้ด้วย เช่นกล้ามเนื้ออักเสบ กระดูกอักเสบ หากดูตามรูปจะพบว่าตรงที่เคาะมีกล้ามเนื้อมากมายและขนาดใหญ่มาก ดังนั้นอาจจะเป็นโรคของกล้ามเนื้อก็ได้
หรือแม้แต่ไข้สูง ปวดหลัง เคาะเจ็บ ก็อาจเป็นโพรงหนองในกล้ามเนื้อบริเวณนั้น กระดูกสันหลังติดเชื้อก็ได้นะครับ
ยิ่งถ้าปวดหลังเป็น ๆ หาย ๆ มานานขยับแล้วปวด ก้มก็ปวด เคาะ ๆ ก็เจ็บ ยังโอกาสจะเป็นโรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะน้อยลงมาก โรคที่พบได้บ่อยกว่าคือ โรคของกระดูกและกล้ามเนื้อหลัง
ส่วนคำอธิบายว่าโรคเป็นที่ไตทำไมมาปวดที่หลัง ...คำอธิบายนั้นคือ เส้นประสาทรับความรู้สึกของไต ได้เดินทางฝากไปกับเส้นประสาทไขสันหลังส่วนอกคู่ที่ 10-12 และส่วนเอวคู่ที่ 1 ซึ่งเส้นประสาทเหล่านี้จะนำพากระแสประสาทเจ็บปวดมาจากกล้ามเนื้อที่ใช้เส้นประสาทดังกล่าว ร่างกายจึงแปลผลว่าปวดหลังส่วนเอวด้วยนั่นเอง ภาษาทางการแพทย์เรียก referred pain
เหมือนหลอดเลือดหัวใจตีบ แล้วปวดร้าวมาที่กรามหรือที่แขนนั่นเอง
"เคาะที่หลังสะเทือนถึงไต เคาะหัวใจสะเทือนถึงเธอ"

บทความที่ได้รับความนิยม