Spiked helmet

 Spiked helmet เมื่ออดีตมาย้อนรำลึกถึงคุณ

ภาพ ECG of the month จากวารสาร JACC ของวิทยาลัยแพทย์โรคหัวใจอเมริกา ฉบับเมื่อ 3 กันยายน 2021 เป็นภาพ ECG ของวัยรุ่นชาย อายุ 18 ปี ประสบอุบัติเหตุทางรถยนต์รุนแรง หายใจล้มเหลว ใส่ท่อช่วยหายใจ บาดเจ็บทั้งปอดและช่องท้อง

ซ้ำด้วยการติดเชื้อปอดอักเสบจากการสูดสำลัก รักษากันนานกว่าจะถอดเครื่องช่วยหายใจได้ หลังถอดท่อก็มาติดเชื้อที่ปอดซ้ำจากโควิด-19 และสูดสำลักอีก ต้องมาใส่ท่อช่วยหายใจและอาการหนัก

วันหนึ่งคลื่นไฟฟ้าหัวใจเป็นแบบนี้ เรียกว่า pseudo-elevation of ST- segment ที่เป็นลักษณะเฉพาะ เรียก Spiked Helmet Signs ที่จะเกิดในขณะที่ร่างกายมีปฏิกิริยารุนแรง มีการหลั่งสาร catecholamines มหาศาลเพื่อช่วยให้ร่างกายดำรงชีพได้ ระบบประสาทอัตโนมัติกระตุ้นแรงมาก

เกิดเป็น spiked helmet sign ที่ลักษณะเหมืิอนหมวกทหารปรัสเซียยุคก่อนสงครามโลก ทำไมจึงเป็นแบบนั้นน่ะหรืิอ ผมเคยเขียนเอาไว้แล้ว สามารถไปเที่ยวย้อนอดีตกันได้ครับ ตามลิ้งค์เลย

https://medicine4layman.blogspot.com/…/pickelhaube-spike-he…

ตัววารสารอ่านฟรีครับ และดาวน์โหลดฟรีครับ

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jaccas.2021.04.048…

เอาของเก่าที่เคยเขียนไว้มาหากินครับ ตอนนี้กำลังติด Dragonball Z : kakarot

เชื้อรา Aspergillus ยังใช้ยาที่มีแพร่หลายในบ้านเรา amphotericin B ได้ไหม

 เชื้อรา Aspergillus ยังใช้ยาที่มีแพร่หลายในบ้านเรา amphotericin B ได้ไหม

เชื้อรา aspergillus เราพบในอากาศทั่วไปและเข้าออกร่างกายเราเป็นว่าเล่น แต่ไม่ค่อยก่อโรคเพราะระบบภูมิคุ้มกันเราดี ส่วนมากจะก่อโรคในกรณี มีโรคปอดเรื้อรัง ใช้ยาสเตียรอยด์ประจำ มีโรคมะเร็งเม็ดเลือด ต้องได้รับยาเคมีบำบัด หรือผู้ที่ปลูกถ่ายอวัยวะ ในคนปกติก็มีเกิดโรคได้บ้าง

ในอดีตเราใช้ยาต้านเชื้อรา amphotericin B ที่ประสิทธิภาพการฆ่าเชื้อพอได้ แต่ที่กังวลคือผลข้างเคียงเยอะมาก การทำงานไตแย่ลง เกลือแร่ผิดปกติ หนาวสั่น ปฏิกิริยาหลอดเลือด ที่สำคัญคือผลข้างเคียงเหล่านี้ เป็นผลข้างเคียงสำคัญที่ทำให้ผู้ป่วยต้องยุติการให้ยา !!

การพัฒนายารักษา aspergillosis จึงพัฒนาต่อเนื่องจนปัจจุบันมียาสามตัวที่ถือเป็นยาลำดับแรก (frontline) ตามลำดับการอนุมัติคือ voriconazole, isavuconazole และ posaconazole ยาทั้งสามตัวมีจำหน่ายในประเทศไทยแล้ว ในบัญชียาหลักแห่งชาติได้บรรจุ voriconazole เป็นยาบัญชี จ.2 คือ ใช้ไม่ง่ายและต้องมีข้อกำหนด ต้องขออนุญาต สาเหตุหลักอันหนึ่งคือ ราคายาที่แพง

ถามว่าเราจะใช้ยา amphotericin B ต่อไปได้ไหม ? แพร่หลายมากกว่า เข้าถึงง่ายกว่า ราคาถูกกว่า คำตอบคือ ไม่ผิด แต่ก็ไม่น่าใช้ ลองมาดูลำดับการศึกษานะครับ

--------------------------------------------------

เมื่อปี 2002 มีการศึกษาเปรียบเทียบการรักษา aspergillosis ระหว่างการใช้ยา amphotericin B กับ ยา voriconazole ว่าการให้ยา 12 สัปดาห์ เพื่อดูการตอบสนองต่อการรักษาไม่ว่าหายขาดหรือหายบางส่วน และตั้งสมมติฐานหลักว่า "voriconazole ไม่ด้อยไปกว่า amphotericin B" ดังนั้น หากผลการศึกษาออกมาเป็นดังคาด ก็แสดงว่าการใช้ voriconazole ไม่ด้อยกว่า แต่อาจจะได้ผลดีบางประการโดยเฉพาะการลดผลข้างเคียงที่รุนแรงของ amphotericin B ผลการศึกษาหลักออกมาว่า การตอบสนองการรักษาไม่ด้อยกว่า และผลข้างเคียงน้อยกว่า แต่มีผลข้างเคียงเฉพาะที่พบแต่ voriconazole คือ การมองเห็นที่ผิดปกติไป

ในการศึกษานี้เขาได้วางแผนคิด "เป้าหมายรอง" เพื่อไม่ให้เสียเที่ยวด้วย คือ ถ้าไม่ด้อยกว่าแล้วจะเอาไปคิดผลการศึกษารองคือ voriconazole มีการตอบสนองเหนือกว่า amphotericin B หรือไม่ ผลการศึกษารองนี้ก็ใช้ข้อมูลและตัวเลขชุดเดียวกัน ผลออกมาว่า 'เหนือกว่า'

แต่อย่าลืมว่า หนึ่งการวิจัย หนึ่งอัลกอริธึมงานวิจัย ถูกสร้างมาเพื่อตอบคำถามเดียว ออกแบบจำนวนคนศึกษา การคิดเชิงสถิติเพื่อตอบปัญหาเดียว ในที่นี่คือ 'ไม่ด้อยกว่า' เราต้องแปลอย่างเดียวว่าไม่ด้อยกว่า ส่วนข้อมูลที่บอกว่าเหนือกว่าถือเป็นของแถม ฟังหูไว้หู

(ใครสนใจก็ตามไปที่งานวิจัยนี้ N Eng J Med 2002; 347:408-415 ได้รับการสนับสนุนจากไฟเซอร์ และผู้ทำวิจัยหลักเป็นที่ปรึกษาของไฟเซอร์)

ด้วยผลการศึกษานี้ และการศึกษารูปแบบเดียวกันที่ตามมา จึงยกระดับ voriconazole เป็นยาหลักในการรักษา … อย่าลืมว่า ไม่ด้อยกว่ากัน…

---------------------------------------------------

หลังจากนั้นการศึกษาเพื่อหายาตัวใหม่มารักษา aspergillus ก็เปลี่ยนไป จากที่เดิมเคยเทียบกับมาตรฐานอำนาจเก่าคือ amphotericin B ก็จะมาเทียบกับ voriconazole แทน ตัวต่อมาคือ isavuconazole ก็ทำการศึกษาวิจัยในสมมุติฐานว่าผลการรักษาไม่ด้อยกว่า voriconazole เช่นกัน แลกมากับผลข้างเคียงที่น้อยกว่า ไม่ว่าจะเรื่องการมองเห็น การปรับยาเมื่อตับและไตเสื่อม ปฏิกิริยาระหว่างยา และไม่ต้องวัดระดับยาเวลารักษา สุดท้ายก็ได้รับรองให้ขึ้นมาเทียบชั้น voriconazole ได้ เพียงแต่ปริมาณการศึกษาที่รองรับน้อยกว่า voriconazole

(สนใจอ่าน SECURE study in LANCET 2016 ;387: 760-769)

------------------------------------------------

ต่อมายา posaconazole ยาครอบจักรวาลการรักษาเชื้อรา ที่แต่เดิมมีแต่ยากินแบบเม็ดและแบบน้ำ ได้พัฒนาแบบฉีดและทำการศึกษาวิจัยเพื่อรักษา aspergillus เช่นกันโดยเปรียบเทียบกับยา voriconazole เพื่อเปรียบเทียบอัตราเสียชีวิต ในสมมุติฐานว่า posaconazole ไม่ด้อยไปกว่าการรักษาด้วยยา voriconazole และออกมาก็ไม่ด้อยกว่า โดยได้ผลข้างเคียงของยาที่น้อยกว่าและใช้ระดับยาในเลือดไม่สูงมากเท่ากับ voriconazole

( สนใจอ่าน LANCET 2021; 397: 499-509)

------------------------

จะเห็นว่า voriconazole ไม่ด้อยไปว่า amphotericin B

Posaconazole และ Isavuconazole ไม่ด้อยกว่า voriconazole

------------------------------------

ด้วยการศึกษาที่เป็น non-inferiority คือไม่ด้อยกว่าตัวเดิม ดังนั้นเราจึงยังสามารถใช้ amphotericin B ได้ หรือจะใช้สูตรที่พิษน้อยกว่าคือ liposomal amphotericin B ได้ด้วย เพราะในหลายสถานที่ก็ไม่มียาอื่นนอกจาก amphotericin B เพียงแต่ต้องดูแลผลข้างเคียงจากยาให้ได้

แต่เนื่องจากผลข้างเคียงของยาใหม่น้อยกว่า และผลการศึกษารองบอกว่าประสิทธิผลการรักษาเหนือกว่า จึงบอกเราว่า ถ้าเป็นไปได้ก็ให้ยา voriconazole, isavuconazole หรือ posaconazole ก็น่าจะเหมาะสมกว่า

โลกแห่งความจริง ไม่เหมือน guidelines และ study trials ต้องใช้ศิลปะมาปรับแต่งศาสตร์ที่มีให้ลงตัวครับ

เรื่องราวของสาวสก๊อย

 เรื่องราวของสาวสก๊อย

ครั้งก่อนพวกคุณได้อ่านเรื่องราวของ "ลุงหมอ เดอะ ไบก์เกอร์" สมัยลุงหมอเป็นหนุ่ม คร่อมเจ้าสองล้อตะบึงไปกว่าครึ่งประเทศ ในตอนนั้นมีคนถามถึงคนซ้อนท้าย วันนี้เรามารู้จักคนซ้อนท้ายกัน ใครอยากซึมซับอารมณ์ตอนแรก คลิกไปอ่านได้ ใครบอกไม่สนเฟร้ย อยากอ่านสาวสก๊อย ก็ข้ามไปเลยล่ะกัน

https://www.facebook.com/1452805065035522/posts/2182113252104696/

ย้อนกลับไปยุคปีต้นมิลเลนเนียม ยุคที่รถมอเตอร์ไซค์ยังไม่ได้รับความนิยมแบบยุคนี้ ตอนนั้นรถใหญ่ในบ้านเรามีแค่สองตัวคือ ฮอนด้าแฟนท่อมคัสต้อมโฟร์ และคาวาซากิ บอส สองตัวนี้เรียกว่าเท่มาก ทรงครุยเซอร์ไซส์เล็ก เหมาะกับคนไทย คนขี่น้อยมาก ไปที่ไหนก็เป็นเป้าสายตา สาว ๆ ที่นิยมซ้อนท้ายจะชอบมาก เพราะอานมันใหญ่ แนวราบนั่งสบาย มีพนักพิง

ขนาดรถไทยยังเท่ ไม่ต้องพูดถึงรถนอกคันใหญ่ ภาพของพี่หลิวในผู้หญิงข้าใครอย่าแตะมันยังตราตรึง สมัยนั้นรถนอกส่วนมากนำเข้ามาแบบอะไหล่ เข้ามาจดประกอบ ซิกแซกเอา ไม่ว่าจะสปอร์ต รกแนคเก็ต หรือครุยเซอร์สุดฮิต ฮาร์ลีย์ เดวิดสัน สาวสก๊อยที่ได้ซ้อน รับรองเป็นเป้าสายตา วันรุ่งขึ้นเพื่อนรุมถามแน่แก ๆ แกซ้อนรถใครน่ะ แล้วเมื่อคืนไปถึงไหนกัน จุกจิกจอแจ….

เอาเป็นว่า คนขี่มีไม่มาก คนซ้อนก็เท่ แน่นอน..คนที่มาซ้อนรถลุงหมอ ก็เป็นสาวที่ยอมใจนั่งรถมอเตอร์ไซค์ได้สักหน่อย

ผมไม่เคยพาสาวขึ้นรถยนต์เลย ตั้งแต่รถเล็กยันรถใหญ่ และแต่ละคนก็ได้รับประสบการณ์ต่างกัน

🔴🔴สก๊อยหมายเลข 1 กับฮอนด้าโนวาโซนิก :

ในยุคนั้นเราเริ่มมีโทรศัพท์มือถือยุคแรก ๆ นะครับ ผมเองก็ได้เบอร์สาวคนนี้มาสักพัก (สมัยนั้นเราขอเบอร์กัน ไม่มีไลน์ไม่มีเมสเซนเจอร์) อยู่มาวันหนึ่ง เธอไปเที่ยวผับกับเพื่อนครับ และส่ง SMS มาบอกว่าตอนนี้อยู่ที่…. เรามาเจอกันไหม

ยุคนั้นผับปิดตีสอง ครับ..คืนวันเสาร์ลุงหมอก็ดูบอลเป็นกิจวัตร เรียกว่าไปจริงตามคำชวน ตอนนั้นสาวเจ้าไม่รู้นะครับว่าผมขี่รถมอเตอร์ไซค์ จนผับจะเลิก ผมก็ส่ง SMS ไปบอกว่าผมอยู่หน้าผับ พอเธอออกมา ก็ตกใจเล็กน้อย คงไม่คิดว่า หนาวก็หนาว มืดด้วย จะต้องมาซ้อนท้ายรถอีตานี่หรือเนี่ย แต่เธอยิ้มหวานและตอบว่า "ไปค่ะ"

ใครเคยมีสาวสวยซ้อนท้ายจะรู้นะครับ แหม...จะไปส่งแค่ 500-600 เมตรนี่แหละ ขี่รถอ้อมมันไปงั้น ตรงได้ไม่ตรง เลี้ยวซ้าย ไปแยกนั้น วนแยกนี้ไปเรื่อย ตอนตีสองนะครับ ถนนโล่ง มีแต่เราสอง สุดท้ายก็ไปส่งเธอนั่นแหละ (สมัยนี้เขาเรียกคนแบบลุงหมอว่า 'แกร้บไบค์', 'ไลน์แมน') ก็ไม่รู้ว่าเธอชอบไหมนะครับ แต่ขอบอกว่าความรู้สึกที่มีสาวเกาะหลังซ้อนท้าย ถนนโล่ง ๆ ลมพัดโชย สุดยอดว่ะ

🔴🔴สก็อยหมายเลข 2 กับซีบีอาร์ :

หลังจากขับรถเล็กต๊อกแต๊กสักพัก ตอนนี้ขยับมาสปอร์ตรุ่นใหญ่ รถจะสวยมากครับ รถสปอร์ตมีชุดพลาสติก (แฟริ่ง) รอบคันสีแดงเพลิงเลยครับ และรถของผม ผมจะล้างและขัดเงาเสมอ เรียกว่าแมงมุมก็ลื่นล้มครับ มันจะเงามากเวลาขับผ่านแสงไฟกลางคืน ตอนนั้นใส่แจ็กเก็ตหนัง สวมแว่นดำทรงเอวิเอเตอร์แบบทอมครูซจาก top gun ก็ไม่รู้จะใส่ทำไมกลางค่ำกลางคืน

พาสาวสก๊อยไปกินข้าวครับ โน ๆ อย่าคิดว่าร้านหรูใด ๆ ผมกินข้าวต้มข้างทางกับก๋วยเตี๋ยวรถเข็นครับ ไปรับคุณสก๊อยนี่แหละ แต่เธอพอรู้แล้วว่าผมมีรถบิ๊กไบค์ไซส์เบิ้ม (ท่อรถ) ก็แต่งตัวทะมัดมะแมงเลย ยีนเดฟรัดรูป เสื้อเอวลอย มัดผมเรียบร้อยเพราะต้องสวมหมวก ตอนนั้นผมเตรียมพร้อมนะครับ มีหมวกกันน็อกเต็มใบให้ด้วย ไปไหนมาไหนปลอดภัย ไม่โดนจับ (สมัยนี้เขาเรียกคนแบบลุงหมอว่า 'พี่วิน')

นึกภาพนะครับ หนุ่มหล่อสุดเท่ (รึเปล่า) แต่สาวนี่สวยแหละ กับรถมอเตอร์ไซค์สปอร์ตสีแดงเพลิงเงาวับ ผ่านตามแยกต่าง ๆ คนมองเป็นตาเดียว แต่ทว่า การซ้อนท้ายรถบิ๊กไบค์โดยเฉพาะรถสปอร์ต คนซ้อนต้องมีทักษะการโยนโค้ง ต้องเกาะคนขี่แน่น สาว ๆ ที่เคยนั่งจะรู้ว่าตำแหน่งรถมันบังคับให้ต้อง 'สิง' คนขี่เลยแหละ ถ้าสก๊อยคนไหนยังไม่ชินก็จะ…

"อุ๊ย ...ไอ้นั่นตก ไอ้นี่แหก!!" หลังจากที่เกิดความไม่สมดุลของคนขี่และคนซ้อน และสะดุดถนนที่ไม่เรียบ รถมอเตอร์ไซค์ผมเสียหลักแหละ เหมือนจะล้ม แต่ก็นะ จะมาขี่บิ๊กไบค์สปอร์ต มันต้องมีทักษะพอควร ผมงัดรถขึ้นมาได้ คิดว่าหัวใจของเธอคงเต้นแบบ SVT ซักพัก .. ไม่พอ หนุ่มหล่อสาวสวยรถหรู ไปจอดหน้าตลาด และนั่งซดข้าวต้มกัน เธอน่าจะเซอร์ไพรส์เป็นดอกที่สอง ไม่รู้ว่าเธอรู้สึกอย่างไร แต่ผมรับรองว่าเดตนั้น เธอคงไม่น่าจะพบพานแบบนี้อีกตลอดชีวิต

🔴🔴สก๊อยหมายเลข 3 กับครุยเซอร์คันใหญ่

ตอนนี้ชั่วโมงบินการขี่มอเตอร์ไซค์ผมสูงมาก เริ่มจับทางตัวเองได้ว่าชอบครุยเซอร์ นั่งเท่ ๆ ลมปะทะตัว ไปเรื่อย ๆ เหมือนเคย รถผมจะเน้นสวย เงา โครเมี่ยมต้องวับ เสียงท่อทุ้มนุ่ม เสื้อจะเป็นแจ๊กเก๊ตใส่เกราะแล้ว หมวกกันน็อกเป็นแบบเต็มใบเปิดหน้าเพื่อรับลม มีผ้าบัฟโพกหัวและปิดจมูก จริง ๆ เหมือนโจรมากนะครับ และคราวนี้พาสาวเที่ยวข้ามอำเภอกันเลย

บอกคุณสก๊อยสุดน่ารักแล้วว่า เราจะไปเที่ยวเขื่อนด้วยรถบิ๊กไบค์ ไปตามสันเขื่อน บรรยากาศจะสุดฟิน ขวาเป็นทิวเขา ซ้ายเป็นผืนน้ำ คราวนี้คุณสก๊อยของเราเข้าใจครับ สวมชุดกระชับ สะพายเป้หลังใบเล็ก ๆ ไม่หนัก มีเพียงอุปกรณ์จำเป็นเท่านั้น มือสองข้างจึงว่าง โอบกอดพลขับได้เต็มที่ ..อะแฮ่ม

คราวนี้ไม่มีอุปสรรคใด ๆ เหมือนภาพในหนังโฆษณารถมอเตอร์ไซค์ครับ ถนนโล่ง รถขับละลมด้วยความเร็วคงที่ แหวกสายลมแสงแดด เข้าโค้งซ้าย โค้งขวา เอนซ้ายเอียงขวา สนุกและมันมากทั้งคนขี่คนซ้อน ทริปนี้น่าจะประทับใจ มือคุณสก๊อยมีแอบกอดรัดแน่นเวลาเข้าโค้ง (แล้วแกก็เทโค้งซะแรงเชียวนะ อีตาลุงหมอ) แต่ผมไม่เคยเบรกอ่านกินนะครับ มันไม่เป็นสุภาพบุรุษ

แถ่ด ...แถ่ด...กึก รถสะดุดและหยุด ซวยแล้ว !! ด้วยความที่เราศึกษามาพอควร รถก็ตรวจสภาพเสมอ จอดข้างทางก่อนเลย เอ่อ..ข้างทางจริง ๆ แดดเปรี้ยง ไม่มีเงาใด ๆ ตอนอยู่บนอานไม่รู้สึกอะไร แต่พอลงมายืนเท่านั้น เกือบสุก เปิดดูถังน้ำมันก่อนเลย จริงดังคาดน้ำมันเกลี้ยงถัง คือมันฟินไงครับ ขับจนลืมระยะเติมน้ำมัน เดี๋ยวจะงง รถบิ๊กไบค์บางรุ่นสมัยก่อนไม่มีเกจ์น้ำมันนะครับ ต้องจดจำการกินน้ำมันและระยะทางเอาเอง แต่มันฟินไง ลืมสนิท

จบลงด้วยสาวเจ้ายืนเฝ้ารถอยู่ข้างทาง ส่วนคนขับนั้นเล่า ...เดินไปซื้อน้ำมันปั๊มข้างหน้ามาเติม โชคดีที่เคยเดินทางเส้นทางนี้มาก่อน รู้ว่าปั๊มอยู่ไหน และโชคดีมากขึ้นอีกที่มาน้ำมันหมดไม่ไกลจากปั๊ม เรียกว่าหน้าแหกสุด ๆ ดูแลรถอย่างดี ทุกอย่างพร้อม แต่น้ำมันหมดครับ สาวเจ้าคงเกรงใจในการเดต "ไม่เป็นไรค่ะ ถือว่าเป็นประสบการณ์" สังเกตว่ากัดฟันพูดเล็กน้อย

แม้เราจะไปถึงเขื่อน กินปลา ถ่ายรูป (ด้วยกล้องฟิล์มด้วยนะ) และขากลับเรียบร้อยดี ไม่มีน้ำมันหมดอีก ผมไม่แน่ใจว่าคุณสก๊อยจะรู้สึกอย่างไร กับการยืนเฝ้าบิ๊กไบค์ข้างทาง แต่รับรองว่าชั่วชีวิตเธอ ไม่มีทางได้เจอแบบนี้อีกแน่นอน

😂😂😂ส่วนหนึ่งจากความทรงจำ ไบก์เกอร์บอยกับสก๊อยสุดงาม😂😂😂

รางวัลเจ้าฟ้ามหิดล ปี 2564

 รางวัลเจ้าฟ้ามหิดล ปี 2564

ผู้ได้รับรางวัลทั้งสามคนคือ ผู้ที่คิดค้น mRNA vaccine และนำมาใช้เพื่อจัดการโรคโควิด ได้แก่

รศ.ดร. Katalin Kariko ชาวฮังกาเรียน

ศ.ดร.นพ. Drew Weissmann ชาวอเมริกัน

ศ.ดร. Pieter Cullis ชาวแคนาดา

เรื่องราวของทั้งสามคน อยู่ในตอนที่ห้า ที่ผมทำลิ้งก์บทความเดิมที่เขียนไว้เดือนก่อนมาให้อ่าน

และสามารถอ่านเรื่องราวความเป็นมาของ mRNA vaccine เปลี่ยนโลกได้ทั้งห้าตอนตามลิ้งก์เลยครับ

เอาของเก่ามาเล่าใหม่ โชคดีที่เขียนไว้แล้ว

*รวมเรื่อง กว่าจะมาเป็น mRNA***

ตอนแรก ความเข้าใจเรื่อง mRNA
https://medicine4layman.blogspot.com/…/10/history-of-mrna.h…

ตอนที่สอง แนวคิดช่วงแรก
https://medicine4layman.blogspot.com/2021/10/rna.html

ตอนที่สาม งานประดิษฐ์ช่วงแรก
https://medicine4layman.blogspot.com/2021/10/rna_24.html

ตอนที่สี่ แยกกันคิด ร่วมกันสร้าง
https://medicine4layman.blogspot.com/20…/…/mrna-vaccine.html

ตอนที่ห้า กุญแจดอกสำคัญ
https://medicine4layman.blogspot.com/2021/10/mrna.html

ยามุ่งเป้า (targeted therapy)

 ปัจจุบันนี้ทุกคนรู้จัก "ยามุ่งเป้า" (targeted therapy) กันแพร่หลายแล้วและมีคำถามมากมายว่า ฉันเป็นมะเร็งแบบนี้ ใช้ยามุ่งเป้าได้ไหม

ยามุ่งเป้า จะทำงานกับเซลล์มะเร็งที่มีความเฉพาะเจาะจง คือต้องมีตัวรับหรือจุดทำงานเฉพาะที่ยาจะมุ่งไปที่จุดนี้ โดยไม่ไปทำลายหรือทำอันตรายต่อเซลล์ชนิดอื่น (เพราะตัวรับหรือการกลายพันธุ์แบบนี้ แบบเฉพาะนี้ ทำให้เกิดเซลล์มะเร็งนั่นเอง) ยามุ่งเป้าจึงมีผลข้างเคียงต่ออวัยวะอื่นน้อยมาก ต่างจากยาเคมีบำบัด ที่จะทำงานเจาะจงกับวงรอบการแบ่งตัวของเซลล์ เซลล์มะเร็งจะมีการแบ่งตัวเร็ว การใส่ยาที่เฉพาะกับชนิดเซลล์กลุ่มนี้ (ไม่เพียงแต่เซลล์มะเร็ง) และเฉพาะกับรอบการแบ่งตัวจึงใช้ได้ แต่ในขณะเดียวกัน เซลล์ที่แบ่งตัวเร็ว ๆ ก็อาจกระทบด้วย เช่น เส้นผม เยื่อบุช่องปาก

และมะเร็งแต่ละชนิด แม้จะได้ชื่อว่ามะเร็งของอวัยวะใดอวัยวะหนึ่งก็ต่างกัน ยกตัวอย่างที่จะกล่าวถึงวันนี้ คือ มะเร็งปอด เราจะใช้ยามุ่งเป้าได้เมื่อมันคือมะเร็งของเนื้อเยื่อที่เรียกว่า adenocarcinoma มะเร็งปอดชนิด squamous cell carcinoma หรือ mesothelioma ก็ใช้ไม่ได้ แถมจะต้องเป็น adenocarcinoma ที่มีการกลายพันธุ์ในตำแหน่ง EGFR gene อีกด้วย ถ้าไม่มีการกลายพันธุ์จากการตรวจยีน ก็ใช้ไม่ได้ผล ยังไม่พอ จะต้องเป็นการกลายพันธุ์ที่ไวต่อยา เพราะการกลายพันธุ์ของ EGFR gene ก็มีหลายอย่าง

เรียกว่า เฉพาะเจาะจงจริง ได้ผลจริง อันตรายน้อยลงจริง แต่ที่ใช้มีน้อยและต้องค้นหาคนที่เหมาะกับยา ไม่สามารถให้กับทุกคนที่เป็นมะเร็งปอดได้

นอกเหนือจากนี้ แนวทางการใช้ยามุ่งเป้า จะทำขึ้นตามการศึกษาทางคลินิก ยกตัวอย่างเช่นมะเร็งปอด ยามุ่งเป้าทำการศึกษาในผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัดมาแล้วแต่เกิดโรคซ้ำ ก็จะเป็นข้อบ่งชี้ของการใช้ยามุ่งเป้าที่ใช้เมื่อการรักษาลำดับแรกไม่ได้ผล หรือใช้ยามุ่งเป้าร่วมกับการรักษาอื่น เพราะมีการรักษามาตรฐานที่รับรองผลอยู่แล้ว อยู่ดี ๆ จะไปจับยามุ่งเป้า เทียบกับยาหลอก โดยไม่ใช้ยารักษามาตรฐานเลยก็จะเป็นการไม่ยุติธรรมกับผู้ป่วยที่มาเข้าร่วมงานวิจัย

ส่วนการใช้ยามุ่งเป้าเป็นยาลำดับแรก ก็มีข้อมูลการใช้เช่นกัน แต่เป็นเฉพาะแบบและเฉพาะตัวบุคคล เป็นการใช้ที่ต้องปรับในแต่ละผู้ป่วยและประสบการณ์คุณหมอแต่ละคน

ผมยกตัวอย่าง แนวทางการใช้ยามุ่งเป้าจากแนวทางการรักษามะเร็งปอด จากสถาบันมะเร็งแห่งชาติ ปี 2558 กำหนดยามุ่งเป้ารักษามะเร็งปอดไว้สองกลุ่มคือ EGFR inhibitor และ ALK inhibitor

EGFR inhibitor ได้แก่ erlotinib, gefitinib, afatinib (erlotinib อยู่ในบัญชียาหลัก จ.2) จะใช้เมื่อ

▪เป็นมะเร็งปอดชนิด adenocarcinoma ระยะ 4 คือลุกลามมากหรือแพร่กระจาย

▪ตรวจพบมีการกลายพันธุ์ของ EGFR gene ชนิดที่ไวต่อการใช้ยา

▪มีทั้งการใช้ยาเป็นยาตัวแรก และใช้เมื่อการให้ยาเคมีบำบัดมาตรฐานแล้วล้มเหลว

▪ใช้เมื่อรักษาแล้วเกิดซ้ำ

ALK Inhibitor คือ crizotinib จะใช้เมื่อ

▪เป็นมะเร็งปอดชนิด adenocarcinoma ระยะ 4 เช่นกัน

▪ตรวจพบ ALK dearrangement จากการตรวจลักษณะทางพันธุกรรม

▪ใช้ได้ทั้งเป็นยาตัวแรกหรือเมือการรักษาด้วยเคมีบำบัดแล้วล้มเหลว

ถามว่าเราจะใช้นอกเหนือจากข้อบ่งชี้หรือคำแนะนำได้ไหม หรือถามว่าเราจะใช้ยาแบบที่ไม่เคยมีการศึกษาได้ไหม ก็ตอบว่าไม่รู้ ไม่ทราบข้อมูล ไม่มีการศึกษาเมื่อไม่ทราบข้อมูล ไม่มีข้อมูล ก็ไม่สามารถเขียนคำแนะนำลงในแนวทางการรักษาได้ (inadequate data) แต่ก็ไม่ถึงห้ามใช้ หรือไม่แนะนำให้ใช้ เพราะจะแนะนำแบบนั้นได้ จะต้องมีการศึกษา และผลการศึกษาออกมาแล้วว่าไม่เกิดประโยชน์หรือเกิดโทษ

ตัวอย่างเช่น จะมารักษามะเร็งปอดในระยะสองหรือสามได้ไหม ในเงื่อนไขก็ตรวจพบการกลายพันธุ์เหมือนกัน คำตอบคือ ไม่รู้เพราะข้อมูลไม่มากพอ การศึกษาเกือบทั้งหมด และการศึกษาที่ได้ประโยชน์เขาทำในมะเร็งระยะลุกลามไง เลยบอกไม่ได้ว่าในระยะต้นจะได้ประโยชน์จริงไหม ไม่ว่า ได้ประโยชน์กว่าไม่รักษาเลย หรือได้ประโยชน์มากกว่ายาอื่น

สำหรับมะเร็งปอด หากทำการผ่าตัดได้ การรักษาด้วยการผ่าตัดยังเป็นการรักษาหลัก และหากพบว่าได้ประโยชน์จากการให้ยาเคมีบำบัดสูตรมาตรฐานหรือการฉายรังสีรักษา การรักษาทั้งสองยังได้ประโยชน์ ผลข้างเคียงพอควบคุมได้ ราคาสมเหตุสมผล

ยิ่งหากมีเงื่อนไขการเบิกจ่าย ต้องพิจารณาให้รอบคอบ เพราะไม่ใช่มีแต่ข้อมูล ประโยชน์-โทษ เท่านั้น มันจะเพิ่ม ประโยชน์-โทษ - ความคุ้มค่า เข้ามาอีกหนึ่งปัจจัย ผมยกตัวอย่างเงื่อนไขการใช้ยา "และการเบิกจ่าย" ของยา erlotinib ตามเงื่อนไขบัญชียาหลักแห่งชาติ ฉบับกรกฎาคม 2564 และเป็นกลุ่มยาบัญชี จ.2 คือ ต้องใช้ในโรงพยาบาลที่มีผู้เชี่ยวชาญเป็นผู้สั่งจ่าย ต้องมีการขออนุมัติก่อนใช้และติดตามการใช้งานระหว่างใช้ยาเสมอ

▪ต้องเป็นมะเร็งปอด adenocarcinoma ระยะลุกลามหรือแพร่กระจาย

▪มีการตรวจพบการกลายพันธุ์ของยีน EGFR ที่ไวต่อยา

▪ผู้ป่วยต้องมีภาวะทั่วไปดี (ECOG 0-2) และไม่ใช่ผู้ป่วยระยะสุดท้าย

▪รักษาด้วยวิธีมาตรฐานไม่ว่าฉายแสงหรือให้เคมีบำบัด แล้วมะเร็งยังเกิดซ้ำ

ตอบคำถามที่ว่า ยามุ่งเป้า ใช้ได้กับมะเร็งทุกแบบหรือทุกคนหรือไม่ ต้องตอบว่าไม่ครับ ไม่ว่าจะจากข้อมูลเชิงประจักษ์ในปัจจุบันหรือจากความคุ้มค่าตามสิทธิการรักษา

ตัวเหลือง ตาไม่เหลือง hypercarotenemia

ตัวเหลือง ตาไม่เหลือง

สุภาพสตรีท่านหนึ่งมาปรึกษาเนื่องจากปัญหาตัวเหลือง 11 เดือน

มีคนทักว่าเหลือง แต่ตัวเองไม่มีความผิดปกติใดเลย ตาไม่เหลือง ไม่ปวดท้อง ไม่คัน สีอุจจาระปัสสาวะปกติ ไปตรวจมาหลายที่ พบว่าผลเลือดปกติดี

สามปีมานี้หันกลับมาอยู่บ้าน ทำสวน ไม่ดื่มเหล้า ไม่สูบบุหรี่ ไม่ใช้ยาใด ไม่ใช้ขมิ้นทาผิว

ตรวจร่างกาย ตัวเหลืองชัดเจน ตาไม่เหลือง ถ่ายภาพมาให้ดู เปรียบเทียบกับสีกระดาษ และสีของมือลุงหมอเอง

ใต้ลิ้นไม่เหลือง ตับม้ามไม่โต ต่อมน้ำเหลืองไม่โต และส่งตรวจหาค่าบิลิรูบินในเลือดไม่สูง ค่าการทำงานไทรอยด์ปกติ

ขอประวัติหนึ่งคำถามเพื่อการวินิจฉัย?

ตอบ… กินผักผลไม้ที่มีสีเหลืองปริมาณเยอะหรือไม่ คำตอบที่ได้คือ สุภาพสตรีท่านนี้รับประทานมะละกอสุกเป็นประจำ ปริมาณมากด้วยเพราะปลูกเอง

นอกจากนี้ยังรับประทานฟักทอง และเสาวรส ที่ปลูกเองอีกด้วย เหตุที่กินเพราะปลูกเองและกินเพื่อให้ถ่ายอุจจาระคล่อง (ซึ่งสำเร็จเสียด้วย)​

คงคิดถึง hypercarotenemia มากสุดครับ ตัวเหลือง ตาไม่เหลือง ประวัติกินพืชที่อุดมด้วยเบต้าแคโรทีนขนาดสูงแบบนี้

รักษาโดยให้นำมะละกอ ฟักทอง เสาวรส ไปขาย ลดการกิน เพิ่มรายได้

เคยเขียนเรื่องนี้ไว้นานมาแล้ว สามารถไปอ่านซ้ำได้ครับ
https://medicine4layman.blogspot.com/…/06/blog-post_27.html…

Hypercarotenemia แค่ตัวเหลือง
แต่

Hyper yolk-teen-yan-mia อาจจะคางเหลืองได้ครับ

 

เจาะตรวจน้ำตาลปลายนิ้ว ไม่ได้แนะนำเจาะตรวจทุกราย

 ผู้ป่วยรายหนึ่ง มาติดตามนัดด้วยโรคลิ่มเลือดดำอุดตันที่ขาและหลุดไปที่ปอด อาการก็ปกติดี ผู้ป่วยรายนี้มีโรคร่วมคือเบาหวาน ซึ่งรักษาดี ไม่มีผลแทรกซ้อน ใช้ยา metformin ขนาด 1000 มิลลิกรัมต่อวันและ dapagliflozin 10 มิลลิกรัมต่อวัน ใช้ยาลดความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด rosuvastatin 10 มิลลิกรัมต่อวัน

ผู้ป่วยมีสมุดบันทึกการตรวจน้ำตาลจากการเจาะปลายนิ้วมาดูด้วย เจาะทุกวันเลย เช้าบ้าง เย็นบ้าง ผู้ป่วยบอกว่าเพื่อนในกลุ่มไลน์ เป็นเบาหวาน ฉีดยาอินซูลินและตรวจน้ำตาลแบบนี้ ช่วยปรับน้ำตาลได้ดี เลยไปซื้อมาใช้และบันทึกบ้าง

ตรวจดูนิ้ว ก็มีรอยเข็มเจาะและรอยช้ำจ้ำเลือดเกือบทุกนิ้วเลย !!!

ถามว่าผู้ป่วยเบาหวานต้องเจาะตรวจน้ำตาลปลายนิ้วทุกรายไหม : คำตอบคือไม่ต้องนะครับ ปัจจุบันคำแนะนำต่าง ๆ ก็แนะนำน้อยลงมาก เพราะการรักษาในปัจจุบันมีความเสี่ยงน้ำตาลต่ำน้อยลงแล้ว และการประเมินผลแทรกซ้อนจากน้ำตาลสูงเราใช้ค่า HbA1c มากกว่าระดับน้ำตาลปลายนิ้ว หรือแม้แต่ระดับน้ำตาลในเลือด ซึ่งแปรปรวนมากในแต่ละวัน

ผู้ป่วยที่จะต้องเจาะตรวจน้ำตาลปลายนิ้ว คือ ผู้ป่วยที่ต้องเฝ้าระวังภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เช่น ฉีดอินซูลินหรือยา sulfonylurea และมีความเสี่ยงอื่น ๆ ที่เพิ่มโอกาสน้ำตาลต่ำ อีกกลุ่มคือผู้ที่ต้องปรับการรักษาบ่อย เช่น ปรับยาฉีดอินซูลินตามการนับแคลอรี่ หรือในหญิงตั้งครรภ์

นอกเหนือจากนี้ไม่ได้แนะนำเจาะตรวจทุกราย เพราะไม่คุ้มค่า สิ้นเปลือง ไม่ได้นำค่าที่ได้มาใช้มากนัก และเพิ่มโอกาสเกิดผลแทรกซ้อนจากการเจาะตรวจ ไม่ว่าจะเป็นการติดเชื้อ หรืออย่างในผู้ป่วยรายนี้ที่ต้องใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (รายนี้ใช้ warfarin) ก็จะเพิ่มโอกาสเลือดออกมากขึ้นอีกด้วย

ยาที่ใช้ในผู้ป่วยรายนี้ ก็ไม่ใช่ยาที่จะเกิดน้ำตาลต่ำ และการติดตามระดับน้ำตาลเพื่อปรับยาก็ทำทุก 3-4 เดือน ดังนั้น ใช้การตรวจ HbA1c จะดีกว่าครับ ไม่จำเป็นต้องมาเจาะปลายนิ้วทุกวัน แต่เพื่อนเขาฉีดอินซูลิน อาจจะมีความจำเป็นต้องตรวจติดตาม

ส่วนที่ว่าเจาะแล้วเห็นการควบคุมว่าเรากินมากกินน้อย จะได้ปรับการกิน เราก็ไม่ใช้วิธีนี้นะครับ เราใช้การกำหนดพลังงานจากน้ำหนักตัว จากกิจกรรมที่ทำ จากเป้าหมายพลังงาน อย่าลืมว่าที่วัดค่าปลายนิ้วน่ะ คือ น้ำตาล ไม่ใช่ พลังงาน

โอเคนะ จากลุงหมอ ผู้กลัวเข็มทุกชนิด

TSH receptor antibody

 TSH receptor antibody อีกหนึ่งการตรวจสำคัญในผู้ป่วยไทรอยด์เป็นพิษแบบ Grave's disease

ไทรอยด์เป็นพิษมีหลายแบบนะครับ แบบเป็นก้อนเดี่ยว แบบโตทั่ว ๆ แบบอักเสบชั่วคราว ไทรอยด์เป็นพิษแบบ Grave's disease คือมีภูมิคุ้มกันตัวเองที่ผิดปกติไปทำให้การทำงานของไทรอยด์เพิ่มขึ้น ก้อนจะโตทั่ว ๆ และบางรายมีตาโปนร่วมด้วย

TSH receptor antibody (TRAB) เป็นหนึ่งในแอนติบอดีนั้นและเป็นแอนติบอดีที่เราพบว่าสัมพันธ์กับการเกิด Grave's disease ถ้าเป็นไปได้ก็ควรตรวจแอนติบอดีนี้เพื่อบอกข้อมูลหลายอย่าง … ใช้คำว่าถ้าเป็นไปได้นะครับ เพราะการตรวจก็ราคาไม่ถูกเลย และเราก็สามารถรักษาโรคไทรอยด์เป็นพิษแบบ Grave's โดยไม่ต้องตรวจแอนติบอดีนี้ได้

ข้อมูลที่จะทราบเพิ่มขึ้น

1. ช่วยแยกโรค Grave's จากไทรอยด์เป็นพิษแบบอื่น ๆ ในกรณีเราไม่แน่ใจ มีความก้ำกึ่ง ใช้การตรวจนี้มาประกอบการวินิจฉัยได้ เพราะถ้าเป็น Grave's โอกาสรักษาหายด้วยยามันเกินครึ่งครับ

2. ใช้พยากรณ์โรค คนที่มีแอนติบอดีนี้ก็จะควบคุมโรคได้ยากกว่า และมีโอกาสเกิดซ้ำหลังหยุดยาได้มากกว่า ผมค้น ๆ ดูมีงานวิจัยของไทย ทำโดยคุณหมอพิศาล ชุ่มชื่น จากโรงพยาบาลดำเนินสะดวก ตีพิมพ์ปี 2563 ( ก็ได้ผลจริงดังที่การศึกษาขนาดใหญ่ของต่างประเทศ หาความสัมพันธ์ของผล TRAB กับโอกาสเกิดซ้ำ พบว่าคนที่มี TRAB จะมีโอกาสเกิดซ้ำหลังรักษาอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ

3. อันนี้ในหญิงตั้งครรภ์ เพราะเจ้าแอนติบอดีนี้มันผ่านรก ก็ไปกระตุ้นไทรอยด์เด็กทารกในครรภ์ เกิด ไทรอยด์เป็นพิษได้ หัวใจเต้นเร็ว หรือคอโตคลอดยากได้ ถ้าหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นไทรอยด์เป็นพิษ หรือเคยรักษาไทรอยด์เป็นพิษมาก่อน มีแอนติบอดีชนิดนี้ ต้องติดตามลูกในท้องและวางแผนการคลอดอย่างระวัง

4. ผู้ป่วยตาโปนที่ผลการทำงานไทรอยด์ปกติ จะดูว่าตาโปนเป็นโรค Grave's หรือไม่ ก็ส่งแอนติบอดีนี้ได้ ถ้าบวกก็เรียก euthyroid Grave's opthalmopathy คือเกิดจากแอนติบอดีตัวเดียวกันนี่แหละครับ (อันนี้น่าจะเป็นการตรวจที่จำเป็นสุดแล้ว ตรวจร่างกายหรือการติดตามโรคคงแยกโรคไม่ได้)

อ้อ.. Grave's disease เราไม่นิยมส่ง anti - thyroperoxidase antibody (Anti -TPO) เพราะเราจะส่งตรวจในไทรอยด์อักเสบ ฮอร์โมนต่ำ จะสัมพันธ์กับ Hashimoto's Thyroiditis มากกว่าครับ

ตามผลงานวิจัยคุณหมอพิศาลที่นี่

พิศาล ชุ่มชื่น พ.บ.,พ. ความชุกและปัจจัยที่มีความสัมพันธ์กับ Thyroid Stimulating Hormone Receptor Antibodies ในโรคคอพอกตาโปน โรงพยาบาลดำเนินสะดวก. Reg 4-5 Med J [ินเทอร์เน็ต]. 29 ธันวาคม 2020 [อ้างถึง 24 พฤศจิกายน 2021];39(4). vailable at: https://he02.tci-thaijo.org/index.php/reg45/article/…/248369

คลำ… ต่อมน้ำเหลือง

 ลุงหมอขอคลำ… ต่อมน้ำเหลือง

ต่อมน้ำเหลือง เป็นอวัยวะในระบบภูมิคุ้มกัน เราจึงตรวจพบต่อมน้ำเหลืองโตได้หากมีการติดเชื้อหรือการอักเสบ เพราะเซลล์เม็ดเลือดที่รับผิดชอบการติดเชื้อหรือการอักเสบหลายชนิด อยู่ที่นี่ พักที่นี่ และรวมศูนย์การทำงานที่นี่

หรือหากเป็นเนื้องอกของเซลล์เม็ดเลือดที่อยู่ที่ต่อมน้ำเหลือง ก็เจอต่อมน้ำเหลืองโตได้ (เราจึงจัดเนื้องอกต่อมน้ำเหลืองเป็นโรคทางระบบโลหิตวิทยา)

ถึงแม้ต่อมน้ำเหลืองจะวางตัวและเชื่อมกับท่อน้ำเหลือง แต่ระบบท่อน้ำเหลืองและน้ำเหลือง (lymph และสีก็ไม่เหลือง) เป็นอวัยวะในระบบไหลเวียนเลือด เพื่อดูดซับสารน้ำส่วนเกินกลับสู่หัวใจ และทำหน้าที่ลำเลียงไขมันโมเลกุลใหญ่ เราจึงคิดโรคของระบบน้ำเหลืองและท่อน้ำเหลือง ต่างจาก โรคของต่อมน้ำเหลือง

*** และไม่มีโรคน้ำเหลืองไม่ดี อีกแล้ว เพราะในอดีต มีคำว่าน้ำเหลืองไม่ดี หนึ่งในความไม่สมดุลของของเหลวในร่างกาย แต่นั่นมันยุคกลางครับ สมัยอัศวินรบมังกร ปัจจุบันไม่มีโรคน้ำเหลืองไม่ดีอีกแล้ว ***

เมื่อเกิดการอักเสบ การติดเชื้อ อาจเกิดต่อมน้ำเหลืองโตและคลำได้ในบริเวณนั้น ๆ เช่น ฟันผุ ก็พบต่อมน้ำเหลืองใต้คางโต แผลที่ขาก็พบต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบโต ส่วนมากต่อมน้ำเหลืองที่โตมักจะมาจากโรคอื่น และหายเองเมื่อโรคต้นกำเนิดดีขึ้น แต่จะมีลักษณะบางอย่างของต่อมน้ำเหลืองโตที่เราอาจต้องหาสาเหตุร้ายแรง คือ มะเร็งที่แพร่กระจายมา หรือมะเร็งของต่อมน้ำเหลืองเอง ลักษณะที่พึงระวัง (high likelihood ratio) มีดังนี้เรียงตามความน่าสงสัย

1.ยึดติดกับเนื้อเยื่อด้านลึก โยกไปมาไม่ได้ เพราะต่อมน้ำเหลืองจะอยู่ในชั้นไขมันหรือชั้นเนื้อเยื่อหลวม ๆ มันจะโยกได้ ถ้ายึดติดแน่นกับพังผืด กับกล้ามเนื้อ หรือกับผิวหนัง อันนี้ต้องระวังแล้ว

2.ขนาดโตมากกว่า 9 เซนติเมตร (เส้นผ่านศูนย์กลาง) หากขนาดเล็กลง 3-9 เซนติเมตรก็ยังสงสัยอยู่นะ แต่ลดความน่าสงสัยลง ถ้าเล็กกว่า 3 เซนติเมตร อันนี้จะสงสัยน้อยมาก ยิ่งต่ำกว่า 1 เซนติเมตรจะเพิ่มความ 'ไม่สงสัย' ด้วยซ้ำไป

3.แข็ง (hard consistency) ปกติต่อมน้ำเหลืองจะนุ่ม ๆ เหมือนฟองน้ำ ยิ่งแข็งขึ้นจะยิ่งน่าสงสัยมะเร็ง เช่นหยุ่นขึ้นแบบจอลลี่แบร์ ถ้าหากแข็งแน่นเป็นยางลบ อันนี้ต้องสงสัยอย่างยิ่ง

4.ต่อมน้ำเหลืองในตำแหน่งเหนือไหปลาร้า (supraclavicular node) มักจะพบว่ามาจากอวัยวะในช่องท้อง ช่องอก หรือเต้านม ต้องระวังมะเร็งแพร่กระจายมาที่นี่

5.อายุมากกว่า 40 ปี ความน่าสงสัยพอมีบ้าง ไม่ได้มากมาย แต่ถ้าพบต่อมน้ำเหลืองโตในคนอายุมากกว่า 40 โดยไม่มีเหตุพึงอธิบายได้ ติดตามอาการแล้วไม่ยุบลงอาจต้องพิจารณาตรวจชิ้นเนื้อ

ทั้งสิ้นนี้คือโอกาสและความน่าจะเป็น ยังต้องอาศัยข้อมูลจากประวัติ และการตรวจร่างกายอื่น ๆ ประกอบด้วยครับ

อ้อ..เวลาบันทึกตรวจร่างกาย อย่าเขียนว่า lymph nodes : negative เพราะเราไม่ได้ทำการ test ใด ๆ ที่จะรายงานผลเป็นบวกหรือลบ แต่เราตรวจว่าลักษณะเป็นอย่างไร คลำไม่พบก็บอกไป not palpable, impalpable, can't be palpated หรือคลำได้ก็ลง ตำแหน่ง จำนวน ขนาด ยึดติดไหม เจ็บหรือไม่ จะช่วยคุณหมอที่มาตรวจภายหลังได้ครับ

นี่คืออีกหนึ่งทักษะสำคัญในการตรวจร่างกายที่ต้องฝึกตลอด การคลำนั่นเองครับ

อนุภาคยาที่ใช้สูดเพื่อรักษา COPD

 "ขนาด" ไม่สำคัญเท่า "เทคนิค"

GOLD 2021 สุดยอดหนังสือรวบรวมการศึกษาและคำแนะนำสำหรับโรค COPD โรคถุงลมโป่งพอง กล่าวไว้ในเรื่องขนาดของอนุภาคยาที่ใช้สูดเพื่อรักษา ในหน้า 54 วรรค 5 เอาไว้ใจความว่า

ขนาดอนุภาคยาสูด ที่ใหญ่กว่า 5 ไมโครเมตร พวกนี้จะหนัก สูดเข้าไปแล้วลงไปไม่ถึงหลอดลมส่วนล่าง อันเป็นตำแหน่งที่เราต้องการให้ไปถึง มันจะกระจายอยู่แถวคอหอย ส่งผลให้เราแค่จั๊กจี้ลำคอ หาได้มีผลการรักษาอันใดไม่ ซึ่งยาสูดพ่นในปัจจุบันแทบไม่มีอันใด ทำของใหญ่ขนาดนี้มาแล้ว เพราะมันใช้ไม่ได้

อนุภาคที่ควรจะใช้คือ 2 - 5 ไมโครเมตร อันนี้เรียก Fine Particle ก็จะลงไปถึงหลอดลมเล็กด้านใน หรือเล็กลงไปอีกน้อยกว่า 2 ไมโครเมตร อันนี้เรียกว่า Extra Fine Particle ก็จะลงลึกและไปอยู่ในจุดออกฤทธิ์ได้ลึกลง (แต่บางส่วนมันก็ลอยกลับออกมา) อุปกรณ์สูดพ่นยาปัจจุบัน MDI, DPI จะชื่อเรียกอะไร ยี่ห้อใด ก็ชอบไซส์เล็กทั้งนั้น

และจะ fine หรือ จะ extra fine ก็ส่งผลไม่ได้ดีไปกว่ากันในแง่ทำให้อาการทางคลินิกดีขึ้น

แต่เทคนิคการใช้อุปกรณ์ที่ถูกต้อง การสูดที่ถูกวิธี อันนี้ต่างหากที่ส่งผลต่อการควบคุมโรคที่ดี และมีการศึกษาชัดเจนว่า เทคนิคการสูดที่ไม่ถูกวิธี สัมพันธ์กับการดำเนินโรคที่แย่ลง เป็นความจริงทั้งไปและกลับคือ สูดดีโรคดี สูดไม่ดีโรคแย่ ดังนั้นการสูดพ่นที่ดีจึงสำคัญ ตามตัวเลขใน GOLD บอกว่าบางการศึกษาพบสูดถูกต้องแค่ 23%

การเลือกอุปกรณ์ที่ผู้ป่วยใช้ได้ดี จึงสำคัญมาก ไม่ได้เลือกแค่ยาดี ยาตรงกับโรค แต่อุปกรณ์ก็ต้องตรงกับความสามารถและการใช้งานด้วย บางคนสูดอุปกรณ์นี้ไม่ดี แต่อุปกรณ์นั้นดีกว่า เราก็ต้องไปปรับยาของอุปกรณ์นั้น

ยกตัวอย่างที่พบบ่อยคือ แรงสูดไม่ดี ต่อให้ยาสูดแบบผงแป้ง dry powder inhaler จะน่าใช้เพียงใด (ผงแป้งจริง ๆ ไม่ใช่ แป้งออสเตรเลีย) ก็คงต้องปรับไปใช้แบบยากดพ่น (meter dose inhaler) แทน

นอกจากอุปกรณ์เหมาะสม เทคนิคต้องดี ควรมีการทบทวนบ่อย ๆ และให้ผู้ป่วย 'ย้อนสอน' (teach-back) อันเป็นวิธีที่ได้รับความนิยมและเห็นผลจริง ที่พลาดบ่อยคือ

ไม่ยอมกลั้น … คือ กลั้นหายใจหลังสูดยานะครับ

อมไม่มิด ... คือ อมอุปกรณ์แล้วมีจุดรั่ว

อมลึกสุด ... บางอุปกรณ์ต้องเหลือช่องอากาศเข้าไว้ด้วย

ไม่เขย่า เอาแต่อม ... บางอุปกรณ์ต้องเขย่า ผสมตัวยาก่อน

อมผิดท่า ... บางอุปกรณ์ต้องจับอุปกรณ์แนวตั้ง บางอุปกรณ์ต้องจับแนวนอน

ตรงนี้ต้องคุณหมอผู้รักษาต้องเน้นย้ำ รบกวนพี่เภสัชกรสุดสวยและน้องเภสัชกรสุดหล่อ มาช่วยเน้นย้ำคนไข้ด้วยครับ และคนไข้กับญาติ ต้องเอาใจใส่ประเด็นนี้ด้วยเช่นกัน การรักษาจึงมีประสิทธิภาพและได้ประสิทธิผล

ในการรักษา COPD เทคนิคเป็นเรื่องสำคัญกว่า "ขนาด" นะครับ

เลิกบุหรี่แล้วน้ำหนักขึ้น น่ากังวลไหม

 เลิกบุหรี่แล้วน้ำหนักขึ้น น่ากังวลไหม

ผลที่เกิดขึ้นบ่อยอันหนึ่งของการเลิกบุหรี่ คือ น้ำหนักเพิ่ม แต่ไม่ได้เพิ่มมากนัก ประมาณ 2-5 กิโลกรัม สมมติฐานที่เราเชื่อกันคือ นิโคตินจะไปทำให้ร่างกาย 'หิว' น้อยลง อีกอย่างคือเมื่อเลิกบุหรี่ คนส่วนมากจะกินมากขึ้นเพื่อลดอาการแดงบุหรี่ ทั้งสองประการนี้ทำให้น้ำหนักเพิ่ม ผลตรงนี้ทำให้คนกังวลใจ มันจะอันตรายหรือเปล่า

เรารู้แน่ชัดว่าการเลิกบุหรี่มีประโยชน์มหาศาล เช่น ลดอัตราการเกิดมะเร็งปอดลง 50% หลังจากเลิก 5 ปี และถ้าเลิกได้ก่อนอายุ 40 ปี จะลดอัตราการเสียชีวิตจากโรคบุหรี่ลง 90% และมีอายุยืนยาวขึ้นโดยเฉลี่ย 10%

และเราก็มีความรู้ว่าน้ำหนักที่เพิ่มขึ้น เป็นปัจจัยที่ไม่ดีของโรคเบาหวาน ความดัน ไขมัน หัวใจ สมอง ไต หรือแม้แต่ตัวน้ำหนักที่เพิ่มเองก็เกิดโทษด้วยตัวเอง ถ้าอย่างนั้น เลิกบุหรี่แล้วน้ำหนักขึ้นจะเกิดผลเสียไหม

มีการศึกษารวบรวมการวิจัย (meta analysis) จากโอซาก้า ลงตีพิมพ์ใน Nicotine & Tobacco Reserach เมื่อสองสัปดาห์ก่อน (Nicotine & Tobacco Research, 2021, Vol. 23, No. 12) ศึกษาว่าในคนที่เลิกบุหรี่ที่น้ำหนักเพิ่ม กับ น้ำหนักไม่เพิ่ม มันจะส่งผลต่อประโยชน์ในการลดโรคต่าง ๆ หรือไม่ โดยรวบรวมการศึกษาที่เข้าเกณฑ์ได้ 9 การศึกษา ส่วนมากทำในอเมริกาและเกาหลีใต้ ทำในช่วงปี 2013-2020 แต่ละการศึกษาติดตามคนไข้ตั้งแต่ 5-20 ปี

สิ่งที่พบคือ การเลิกบุหรี่ ลดการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจและสมองและลดอัตราการเสียชีวิตโดยรวมได้จริง ไม่ว่าจะน้ำหนักเพิ่มหรือน้ำหนักไม่เพิ่มก็ตามที และลดลงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติด้วย เรียกว่าผลของน้ำหนักตัวที่เพิ่ม ไม่สามารถไปลบล้างประโยชน์ที่ได้จากการเลิกบุหรี่ได้เลย

แม้การลดโรคและลดตายในกลุ่มที่น้ำหนักเพิ่ม จะมีความแปรปรวนของการวิเคราะห์ข้อมูลมากกว่ากลุ่มที่น้ำหนักไม่เพิ่ม แต่ก็ไม่ได้ทำให้ผลการวิเคราะห์เปลี่ยนไป สันนิษฐานว่าเกิดจากบางคนน้ำหนักเพิ่ม ก็กังวล กลัวอันตราย กลับไปสูบใหม่ก็มี หรือจากโรคเดิมที่น้ำหนักเพิ่มอยู่แล้วก็มี (อย่าลืมว่าน้ำหนักเพิ่ม ก็เป็นปัจจัยที่ไม่ดี มันซ้อนทับกับปัจจัยบุหรี่อยู่)

ดังนั้น ถ้าเลิกบุหรี่แล้วน้ำหนักเพิ่มเล็กน้อย ไม่ต้องกังวลนะครับ ใช้การควบคุมอาหารและออกกำลังกายต่อไป น้ำหนักก็ลดลงได้ครับ อย่าเพิ่งท้อแท้นะ ประโยชน์จากการเลิกบุหรี่ยังคงยิ่งใหญ่เช่นเดิม

"เลิกบุหรี่น้ำหนักเพิ่มแต่ลดตาย
เลิกผู้ชายน้ำหนักก็หายและแห้งตายรายวัน"