เชื้อรา Aspergillus ยังใช้ยาที่มีแพร่หลายในบ้านเรา amphotericin B ได้ไหม
เชื้อรา aspergillus เราพบในอากาศทั่วไปและเข้าออกร่างกายเราเป็นว่าเล่น แต่ไม่ค่อยก่อโรคเพราะระบบภูมิคุ้มกันเราดี ส่วนมากจะก่อโรคในกรณี มีโรคปอดเรื้อรัง ใช้ยาสเตียรอยด์ประจำ มีโรคมะเร็งเม็ดเลือด ต้องได้รับยาเคมีบำบัด หรือผู้ที่ปลูกถ่ายอวัยวะ ในคนปกติก็มีเกิดโรคได้บ้าง
ในอดีตเราใช้ยาต้านเชื้อรา amphotericin B ที่ประสิทธิภาพการฆ่าเชื้อพอได้ แต่ที่กังวลคือผลข้างเคียงเยอะมาก การทำงานไตแย่ลง เกลือแร่ผิดปกติ หนาวสั่น ปฏิกิริยาหลอดเลือด ที่สำคัญคือผลข้างเคียงเหล่านี้ เป็นผลข้างเคียงสำคัญที่ทำให้ผู้ป่วยต้องยุติการให้ยา !!
การพัฒนายารักษา aspergillosis จึงพัฒนาต่อเนื่องจนปัจจุบันมียาสามตัวที่ถือเป็นยาลำดับแรก (frontline) ตามลำดับการอนุมัติคือ voriconazole, isavuconazole และ posaconazole ยาทั้งสามตัวมีจำหน่ายในประเทศไทยแล้ว ในบัญชียาหลักแห่งชาติได้บรรจุ voriconazole เป็นยาบัญชี จ.2 คือ ใช้ไม่ง่ายและต้องมีข้อกำหนด ต้องขออนุญาต สาเหตุหลักอันหนึ่งคือ ราคายาที่แพง
ถามว่าเราจะใช้ยา amphotericin B ต่อไปได้ไหม ? แพร่หลายมากกว่า เข้าถึงง่ายกว่า ราคาถูกกว่า คำตอบคือ ไม่ผิด แต่ก็ไม่น่าใช้ ลองมาดูลำดับการศึกษานะครับ
--------------------------------------------------
เมื่อปี 2002 มีการศึกษาเปรียบเทียบการรักษา aspergillosis ระหว่างการใช้ยา amphotericin B กับ ยา voriconazole ว่าการให้ยา 12 สัปดาห์ เพื่อดูการตอบสนองต่อการรักษาไม่ว่าหายขาดหรือหายบางส่วน และตั้งสมมติฐานหลักว่า "voriconazole ไม่ด้อยไปกว่า amphotericin B" ดังนั้น หากผลการศึกษาออกมาเป็นดังคาด ก็แสดงว่าการใช้ voriconazole ไม่ด้อยกว่า แต่อาจจะได้ผลดีบางประการโดยเฉพาะการลดผลข้างเคียงที่รุนแรงของ amphotericin B ผลการศึกษาหลักออกมาว่า การตอบสนองการรักษาไม่ด้อยกว่า และผลข้างเคียงน้อยกว่า แต่มีผลข้างเคียงเฉพาะที่พบแต่ voriconazole คือ การมองเห็นที่ผิดปกติไป
ในการศึกษานี้เขาได้วางแผนคิด "เป้าหมายรอง" เพื่อไม่ให้เสียเที่ยวด้วย คือ ถ้าไม่ด้อยกว่าแล้วจะเอาไปคิดผลการศึกษารองคือ voriconazole มีการตอบสนองเหนือกว่า amphotericin B หรือไม่ ผลการศึกษารองนี้ก็ใช้ข้อมูลและตัวเลขชุดเดียวกัน ผลออกมาว่า 'เหนือกว่า'
แต่อย่าลืมว่า หนึ่งการวิจัย หนึ่งอัลกอริธึมงานวิจัย ถูกสร้างมาเพื่อตอบคำถามเดียว ออกแบบจำนวนคนศึกษา การคิดเชิงสถิติเพื่อตอบปัญหาเดียว ในที่นี่คือ 'ไม่ด้อยกว่า' เราต้องแปลอย่างเดียวว่าไม่ด้อยกว่า ส่วนข้อมูลที่บอกว่าเหนือกว่าถือเป็นของแถม ฟังหูไว้หู
(ใครสนใจก็ตามไปที่งานวิจัยนี้ N Eng J Med 2002; 347:408-415 ได้รับการสนับสนุนจากไฟเซอร์ และผู้ทำวิจัยหลักเป็นที่ปรึกษาของไฟเซอร์)
ด้วยผลการศึกษานี้ และการศึกษารูปแบบเดียวกันที่ตามมา จึงยกระดับ voriconazole เป็นยาหลักในการรักษา … อย่าลืมว่า ไม่ด้อยกว่ากัน…
---------------------------------------------------
หลังจากนั้นการศึกษาเพื่อหายาตัวใหม่มารักษา aspergillus ก็เปลี่ยนไป จากที่เดิมเคยเทียบกับมาตรฐานอำนาจเก่าคือ amphotericin B ก็จะมาเทียบกับ voriconazole แทน ตัวต่อมาคือ isavuconazole ก็ทำการศึกษาวิจัยในสมมุติฐานว่าผลการรักษาไม่ด้อยกว่า voriconazole เช่นกัน แลกมากับผลข้างเคียงที่น้อยกว่า ไม่ว่าจะเรื่องการมองเห็น การปรับยาเมื่อตับและไตเสื่อม ปฏิกิริยาระหว่างยา และไม่ต้องวัดระดับยาเวลารักษา สุดท้ายก็ได้รับรองให้ขึ้นมาเทียบชั้น voriconazole ได้ เพียงแต่ปริมาณการศึกษาที่รองรับน้อยกว่า voriconazole
(สนใจอ่าน SECURE study in LANCET 2016 ;387: 760-769)
------------------------------------------------
ต่อมายา posaconazole ยาครอบจักรวาลการรักษาเชื้อรา ที่แต่เดิมมีแต่ยากินแบบเม็ดและแบบน้ำ ได้พัฒนาแบบฉีดและทำการศึกษาวิจัยเพื่อรักษา aspergillus เช่นกันโดยเปรียบเทียบกับยา voriconazole เพื่อเปรียบเทียบอัตราเสียชีวิต ในสมมุติฐานว่า posaconazole ไม่ด้อยไปกว่าการรักษาด้วยยา voriconazole และออกมาก็ไม่ด้อยกว่า โดยได้ผลข้างเคียงของยาที่น้อยกว่าและใช้ระดับยาในเลือดไม่สูงมากเท่ากับ voriconazole
( สนใจอ่าน LANCET 2021; 397: 499-509)
------------------------
จะเห็นว่า voriconazole ไม่ด้อยไปว่า amphotericin B
Posaconazole และ Isavuconazole ไม่ด้อยกว่า voriconazole
------------------------------------
ด้วยการศึกษาที่เป็น non-inferiority คือไม่ด้อยกว่าตัวเดิม ดังนั้นเราจึงยังสามารถใช้ amphotericin B ได้ หรือจะใช้สูตรที่พิษน้อยกว่าคือ liposomal amphotericin B ได้ด้วย เพราะในหลายสถานที่ก็ไม่มียาอื่นนอกจาก amphotericin B เพียงแต่ต้องดูแลผลข้างเคียงจากยาให้ได้
แต่เนื่องจากผลข้างเคียงของยาใหม่น้อยกว่า และผลการศึกษารองบอกว่าประสิทธิผลการรักษาเหนือกว่า จึงบอกเราว่า ถ้าเป็นไปได้ก็ให้ยา voriconazole, isavuconazole หรือ posaconazole ก็น่าจะเหมาะสมกว่า
โลกแห่งความจริง ไม่เหมือน guidelines และ study trials ต้องใช้ศิลปะมาปรับแต่งศาสตร์ที่มีให้ลงตัวครับ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น