จากงานประชุมราชวิทยาลัยอายุรแพทย์สู่ประชาชน 7

จากงานประชุมราชวิทยาลัยอายุรแพทย์สู่ประชาชน 7

1. เมื่อเกิดการตั้งครรภ์ ไม่ว่าเป็นไทรอยด์เป็นพิษหรือไทรอยด์ต่ำ จะต้องได้รับการประเมินและดูแลอย่างใกล้ชิดเสมอ คำแนะนำพื้นฐานคือ ควรควบคุมโรคให้ได้ก่อนการตั้งครรภ์เสมอ

2. ภาวะการตั้งครรภ์จะทำให้ไทรอยด์ผิดปกติ การตรวจติดตามผลจะแปลผลต่างออกไป และ แต่ละไตรมาสของการตั้งครรภ์ก็มีความแตกต่างและความต้องการไทรอยด์ต่างกัน ดังนั้น ถ้าเป็นโรคไทรอยด์อยู่ เมื่อตั้งใจจะตั้งครรภ์ ให้แจ้งแพทย์ เมื่อผลการตั้งครรภ์เป็นบวกให้แจ้งแพทย์ ฝากครรภ์ก็ต้องดูแลร่วมกับสูติแพทย์ คลอดแล้วก็ต้องแจ้งกุมารแพทย์ และตรวจติดตามไทรอยด์เสมอ

3. คนที่เคยเป็นแล้วหายแล้ว อาจตรวจประเมินเมื่อตั้งครรภ์เท่านั้น ระวังว่าหากหายเพราะการกลืนแร่ไอโอดีน ต้องชะลอการตั้งครรภ์ออกไปครึ่งปี

4. ทารกในครรภ์ ใช้ไอโอดีนจากฮอร์โมนไทรอยด์ของแม่ การจัดการฮอร์โมนในช่วงการตั้งครรภ์สำคัญมาก ที่สำคัญคือหากเด็กในครรภ์มีภาวะไทรอยด์ต่ำ จะมีการเจริญเติบโตผิดปกติโดยเฉพาะประสาทและสมอง

ไทรอยด์เป็นพิษ
1. ควบคุมโรคให้ได้ หยุดยาก่อนการตั้งครรภ์ หรือผ่าตัดให้เรียบร้อยก่อน หากใช้การกลืนแร่รังสีไอโอดีน ให้ชะลออย่างน้อยครึ่งปีนะครับ

2. ผู้หญิงตั้งครรภ์ จะมีภาวะไทรอยด์เกินจากการตั้งครรภ์ได้ อันนี้รักษาตามอาการ ส่วนหากเป็นไทรอยด์เป็นพิษต้องรักษา บางคนก็มารู้ตอนตั้งครรภ์ ใช้ประวัติตรวจร่างกายแยกโรค อาจส่ง Thyroid Receptor Antibody ช่วยบอกว่าน่าจะเป็นไทรอยด์เป็นพิษ และ แอนติบอดีนี้จะผ่านรกไปสู่ลูก

3. หากเด็กในครรภ์ไทรอยด์เป็นพิษ คอโตคลอดยาก และอาจมีใจเต้นเร็วมากได้

4. แต่เนื่องจากเราต้องการไทรอยด์จากแม่ไปให้ไอโอดีนกับลูก เราจึงควบคุมหย่อนลง ให้ค่าไทรอยด์เกือบๆถึงขอบบนของค่าที่ยอมรับได้ ไม่อย่างนั้นจะต่ำเกิน

5. ทั้งยา PTU และ MMI มีรายงานความผิดปกติในเด็กทั้งคู่ PTU น้อยกว่า จึงนิยมใช้ PTU แทน โดยเปลี่ยนตั้งแต่รู้ว่าตั้งครรภ์หรือจะตั้งครรภ์ ในรายที่คุมดีมากๆ จะหยุดยาแล้วติดตามในช่วงตั้งครรภ์ก็ได้

6. ติดตามผลถี่ขึ้น สำหรับแพทย์ ค่าฮอร์โมนไทรอยด์แต่ละตัวแต่ละไตรมาสต่างกันนะครับ ต้องทราบด้วย

7. ส่วนการให้นมบุตร ถ้าใช้ขนาดยาไม่สูงไม่เป็นไร นิยม MMI มากกว่า

ไทรอยด์ต่ำ
1. คนท้องต้องการไทรอยด์เพิ่มกว่าปกติ ดังนั้น ไทรอยด์เกินก็ต้องปรับยา ไทรอยด์ต่ำก็ต้องเพิ่มฮอร์โมน

2. ช่วงแรกของการตั้งครรภ์ 20 สัปดาห์แรก จะต้องการเพิ่ม 20-30% หลังเดือนที่ห้า ความต้องการจะเริ่มคงที่

3. ปกติก็ติดตามค่า TSH ไม่ให้เกิน 2.5 หรือประมาณไม่เกินครึ่งหนึ่งของค่าปกติในแต่ละไตรมาส

4. เด็กไทรอยด์ต่ำเป็นปัญหามาก ดังนั้นการเพิ่มไทรอยด์เป็นสิ่งสำคัญ ต้องเตรียมตัวดีๆตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ เพื่อปรับยา หรือท่องไว้ ท้องได้แต่ให้มาบอกหมอก่อน

5. หลังตั้งครรภ์ให้นมได้ และกลับมากินยาไทรอยด์ขนาดก่อนการตั้งครรภ์

6. ปัญหาสำคัญของยาฮอร์โมนไทรอยด์ คือ ปฏิกิริยาการขวางการดูดซึม ควรกินแยกจากยาอื่นและท้องว่างๆ โดยเฉพาะเวลาตั้งครรภ์ คุณแม่มักจะได้ธาตุเหล็กมาเสริม นี่แหละขวางกันอย่างดี ให้กินแยกเวลากัน

ขอขอบคุณการบรรยายของ อ.ชุตินธร ศรีพระประแดง และ อ.สิรินาถ สิรินทร์วราวงศ์ มา ณ ที่นี้ด้วยครับ

ของแถมฟรี
แนวทางของการจัดการไทรอยด์ในหญิงตั้งครรภ์ ATA 2017

https://www.liebertpub.com/doi/full/10.1089/thy.2016.0457

ทุเรียน

"Eat, Drink and Merry" คำคมจาก ศาสตราจารย์ Francis K.L. Chan คณบดีคณะแพทยศาสตร์ the Chinese University of Honghong ในปาฐกถาเกียรติยศ วีกิจ วีรานุวัตต์ ประจำปี 2561

ศาสตราจารย์ Chan ทำงานวิจัยมากมายเกี่ยวกับการลดอันตรายจากเลือดออกในกระเพาะอันเนื่องจากยา NSAIDs หลายๆงานวิจัยทำมาเพราะกังขาในคำแนะนำแนวทางทางการแพทย์ หรือ มาจากคำถามมันเป็นอย่างนั้นจริงหรือ จนสามารถแย้งและแก้ไขแนวทางระดับโลกได้หลายอันด้วยงานวิจัยของเขา
ศาสตราจารย์ต้องลุยงาน ต่อสู่ เจ็บช้ำ และโดดเดี่ยว กว่าจะพิสูจน์ตัวเองได้ งานวิจัยของศาสตราจารย์ตีพิมพ์ในวารสารที่มีผลกระทบสูงเช่น NEJM, Lancet ล่าสุดที่เพจเรานำเสนอคือ CONCERN study (ตื่นเต้นมาก ได้มาฟังผู้ทำวิจัยตัวจริงตัวเป็นๆ)

ศาสตราจารย์ยังฝากข้อคิดที่เป็นคำคม Eat Drink and Merry ในความหมายคือ จงทำชีวิตให้สมดุล เวลานอกวิชาการ นอกงานวิจัยและชีวิตการงานนี่แหละ จะเป็นตัวผลักดันให้มีพลังในหน้าที่การงาน
ศาสตราจารย์ดื่มไวน์แดงเล็กน้อย (ตามมาตรฐานคำแนะนำ) ท่านมีความสุขกับชีวิต ไปเที่ยว โดยเฉพาะเมืองไทย ท่านชอบมากิน "ทุเรียน" ท่านบอกว่านี่คือ paradise ตามสมญา ราชาแห่งผลไม้ ท่านขึ้นสไลด์ถึงผลดีสารพัดอย่างของทุเรียน หนึ่งในนั้นคือ ระบบหัวใจและหลอดเลือดดีขึ้น

**ผมแอบเห็นอาจารย์โรคหัวใจชื่อดังท่านหนึ่งที่คุณก็รู้ว่าใคร ถ่ายภาพนั่นไว้เลย**

เอ้า..เลยเอามาเล่า ไปค้นมาใน Pubmed และที่อื่นๆ แม้แต่ องค์การอาหารและเกษตรแห่งสหประชาชาติ (FAO) ก็อ้างอิงอันนี้

Effects of Durian Intake on Blood Pressure and Heart Rate in Healthy Individuals ลงในวารสาร International Journal of Food Properties ปี 2015 เป็นงานวิจัยทำที่มาเลเซียนี่เอง ทดสอบในอาสาสมัครที่สุขภาพดี อายุประมาณ 20 หุ่นดี BMI 20 มาให้คุ้นกับกลิ่นทุเรียนก่อน แล้วแบ่งกลุ่ม 4 กลุ่ม ดังนี้ ไม่ได้กินอะไรเลย, กินทุเรียน 250 กรัม, กินทุเรียน 500 กรัม, กินน้ำตาลกลูโคส ซูโครส, ฟรุกโตส ในสัดส่วนและพลังงานเท่าการกินทุเรียน 250 กรัม (นับว่ากลุ่มนี้ทรมานมาก ฮ่าๆๆ)

แล้ววัดผล ความดันชีพจร หลังกิน พบว่าทุเรียน 250 กรัมหรือ 500 กรัม ไม่ได้ทำให้ระดับความดันและชีพจรขึ้นหลังกิน (จนถึงสองชั่วโมง) ทั้งความดันเฉลี่ยและความดันตัวบนตัวล่าง ส่วนการกินทุเรียน 500 กรัมจะเพิ่มความเร็วชีพจรที่สองชั่วโมงมากกว่ากลุ่มอื่นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (แต่ก็ไม่ได้เร็วเกินจนถึงขีดอันตราย)
แล้วเขาก็สรุปว่า การกินทุเรียนน่าจะปลอดภัย พอควร (อย่างนี้ก็ได้เหรอ... ขอเลียนแบบ อ.วิพัชร แห่ง 1412 cardiology)

ก็เอามาเล่าสนุกๆนะครับ ทุเรียนนั้น รับประทานได้และอร่อยด้วย แต่ต้องเหมาะสม ทุเรียนขนาดเม็ดกลางๆ หนึ่งเม็ดก็เท่ากับหนึ่งหน่วยบริโภค ไม่ได้แย่เกินไป กินเป็นผลไม้ได้ประจำมื้อครับ แต่กินบ่อยๆหรือมากไปก็ไม่ดี ..อ้วนครับ

ดังคำศาสตราจารย์ Chan .."Merry"..ไงครับ

จากงานประชุมราชวิทยาลัยอายุรแพทย์สู่ประชาชน 6

จากงานประชุมราชวิทยาลัยอายุรแพทย์สู่ประชาชน 6

1. โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ เป็นโรคที่ทำให้เกิดความพิการและความทุกข์ทรมาน ในอดีตผู้ป่วยโรคนี้มักจะพิการ แต่ปัจจุบันเราสามารถป้องกันความพิการนั้นได้ โดยเริ่มรักษาตั้งแต่แรกๆและต่อเนื่อง

2. การรักษาที่สำคัญคือการใช้ยาเพื่อชลอและปรับแต่งตัวโรค ที่เรียกว่า ดีมาร์ด (DMARDs) ซึ่งต้องใช้ในระยะยาวตลอดชีวิต จะหยุดยาชั่วคราวหรือถาวรเมื่อพบผลเสียจากยาที่มากกว่าประโยชน์แห่งการรักษา

3. การรักษาเพื่อลดปวดหรือการอักเสบในระยะสั้น แม้จะทำให้ความทุกข์ทรมานดีขึ้น แต่ไม่ใช่ทางแก้ปัญหาที่ถาวร เช่นยาลดการอักเสบ NSAIDs, สเตียรอยด์ระยะสั้นๆ

4. ยาหลักที่ใช้คือยาเมโทรเทร็กเซต (methotrexate) ราคาถูก ประสิทธิภาพดี เวลากินกินแค่สัปดาห์ละหนึ่งถึงสองครั้งเท่านั้น ถ้ากินผิดเป็นกินทุกวันจะเกิดผลข้างเคียงรุนแรง จะมีการปรับยาขึ้นลงตามระยะของโรค และสอนสังเกตผลเสียที่คนไข้สังเกตได้คือ เยื่อบุปากอักเสบ แสบ เป็นแผล

5. ส่วนผลเสียอื่นๆ คุณหมอจะแนะนำผลเสียและติดตามผล เช่น การเกิดพังผืดในร่างกาย (เกิดน้อยนะครับ) การติดเชื้อ เม็ดเลือดขาวต่ำ ขาดวิตามินบี12 ผลเสียของเมโทรเทร็กเซตที่ใช้ในข้ออักเสบรูมาตอยด์จะเป็นผลระยะยาวเพราะใช้ยาไม่มากแต่นาน

6. ยาอีกสองตัวที่ใช้มากคือ ยารักษามาเลเรีย Chloroquine และ Hydroxychloroquine ซึ่งเป็นยาที่ปลอดภัยมาก แม้แต่เวลาตั้งครรภ์ แต่ประสิทธิภาพก็ไม่เท่าตัวอื่น ข้อควรระวังที่สำคัญคืออาจมีการมองเห็นที่ผิดปกติ ควรได้รับการตรวจตาอย่างน้อยปีละครั้งในขณะที่ได้ยา

7. sulfasalazine หรือบางที่ใข้ salazopyrin ก็เป็นยาอีกชนิดที่ราคาไม่แพง ใช้กันแพร่หลาย สามารถควบคุมโรคได้ดีพอควร ข้อควรระวังที่สำคัญคืออาจแพ้ยาได้เพราะเป็นยากลุ่มซัลฟา อาจกระตุ้นเม็ดเลือดแดงแตกในผู้ป่วย G-6-PD และที่สำคัญมากคืออาจมีคลื่นไส้อาเจียน ถ่ายเหลว แก้ง่ายมากโดยค่อยๆปรับขนาด อย่าให้ครั้งเดียวทีละมากๆ

8. ยาที่ถัดไปจากนี้จะเป็นยาที่ใช้ในรายที่ควบคุมโรคไม่ได้ เพราะราคาแพง ผลข้างเคียงมาก คุณหมอจะแจกแจงผลเสีย ข้อควรระวังอย่างละเอียดเลย เช่น leflunomide, eternacept, anakinra, rituximab

9. เนื่องจากต้องรักษายาวนานมาก เพื่อป้องกันโรคกำเริบ ป้องกันความพิการจากข้อ และป้องกันผลข้างเคียงจากการใช้ยา ไม่ควรหยุดยาเองปรับยาเอง

10. การประเมินโรคในแต่ละครั้งเพื่อปรับยา เราจะใช้การดำเนินโรค (disease activity) มีทั้งการสอบถาม การตรวจร่างกายทุกข้อ และผลเลือด นิยมใช้ระบบคะแนนเรียกว่า DAS28 ไม่ใช้แค่อาการปวดลดลงเท่านั้น ***สำคัญมากนะครับ*** ในรายที่จะหยุดยาเพราะเหตุอื่นที่ไม่จำเป็นต้องคุยกับหมออย่างดี และหมอก็จะประเมินอย่างละเอียด แต่เราไม่แนะนำหยุดยา

11. โรคนี้มักเกิดกับผู้หญิง ดังนั้นหากวางแผนจะตั้งครรภ์ให้รีบปรึกษาแพทย์ และเมื่อทราบผลว่าตั้งครรภ์ต้องแจ้งเช่นกัน ถ้าเป็นไปได้ควรรักษาให้โรคสงบและใช้ยาน้อยๆก่อนตั้งครรภ์ ยาที่อาจให้ได้ขณะตั้งครรภ์คือ sulfasalasine, hydroxychloroquine, NSAIDs, steroid ซึ่งถ้าควบคุมได้ดีก่อนตั้งครรภ์ยาแค่นี้ก็พอ และในช่วงตั้งครรภ์โรคมักจะดี

12. ต้องติดตามหลังคลอดเสมอ บางคนปรับยาลงหรือบางคนกลัวมากหยุดยา เวลาหลังคลอดอาจกลับมากำเริบอีก

13. ปัจจุบันเราใข้เกณฑ์การวินิจฉัย EULAR 2010 ที่ไม่ได้ใช้ผลเลือดอย่างเดียว ห้ามตรวจแค่ rheumatoid factor ได้ผลอย่างไรแล้วแปลตามนั้น

14. สิ่งที่ต้องระวังเวลาเรารักษาแล้วดีขึ้น คนไข้จะดีใจมาก เดินเหินทำงานสะดวก สิ่งที่ตามมาบ่อยที่สุดคือ ล้มแล้วกระดูกหัก เพราะรูมาตอยด์เพิ่มการเกิดกระดูกพรุน บางคนใช้ยาชุดยาสเตียรอยด์ยิ่งเสี่ยงมากขึ้นอีก

15. ข้ออักเสบรูมาตอยด์ ต้องรักษาอาการให้ไม่ปวด ควบคุมโรคไม่ให้ข้อผิดรูปพิการ ลดการกำเริบในอนาคต และ ต้องไม่ให้เกิดผลอันตรายจากการใช้ยา จึงจะสมบูรณ์ครับ

ขอขอบคุณการบรรยายของ อ.ปารวี ชีวะอิสระกุล และ อ.พันธุ์จง หาญวิวัฒนกุล

นำมาฝาก

EULAR2010
https://academic.oup.com/rheumatol…/…/51/suppl_6/vi5/1787592

แนวทางของไทยปี 2557
http://www.thairheumatology.org/…/%E0%B9%81%E0%B8%99%E0%B8…/

ทบทวน รูมาตอยด์
https://m.facebook.com/medicine4layman/posts/1760574307591928

คลอโรควินกับรูมาตอยด์
http://medicine4layman.blogspot.com/2018/02/chloroquine.html

น้ำใจงามๆ

เช้าตรู่วันที่ 28 เมษายน 2561

ชายชราหน้าหนุ่ม แอดมินเพจกิ๊กก๊อกเพจหนึ่ง ตื่นแต่เช้าตามวิสัยที่ทำมาตั้งแต่หนุ่ม วันนั้นชายชรามาประชุมที่พัทยา ไม่ได้ทำงาน เขาเดินไปออกกำลังกายที่ฟิตเนสของโรงแรมตอน ตีห้าครึ่ง
หนึ่งชั่วโมงผ่านไป ออกกำลังกายเสร็จเรียบร้อย อาบน้ำแต่งตัวเตรียมตัวไปประชุม แวะกินอาหารเช้าที่กินประจำที่ห้องอาหาร ขนมปังโฮลวีตหนึ่งแผ่น จิ้มโยเกิร์ต ไข่ดาวหนึ่งฟอง มะเขือเทศสด และกาแฟหนึ่งแก้ว

เดินไปที่หน้าโรงแรมเพื่อ ขึ้นรถจากโรงแรมไปห้องประชุมที่อยู่อีกโรงแรมหนึ่ง

ปรากฏว่าวันนั้น พัทยา ฝนตกหนัก

ชายชราก้มมองนาฬิกา ถึงเวลารถออกตามตาราง แต่ยังไม่มีรถมาเลย เข้าใจว่าฝนตกหนักน่าจะล่าช้า ชายชราจึงนั่งคอยตรงเก้าอี้หน้าประตู ...ข้อเสียของการพักคนละที่กับสถานที่จัดงานก็แบบนี้ ต้องเดินทาง

ผ่านไป 10 นาที ไม่มีวี่แววรถที่จะมารับ 07.10 น ชายชราทำใจว่าอาจไปประชุมล่าช้า

มีชายหนุ่มหน้าตาสะอาด แต่งตัวสุภาพ กำลังจะไปประชุมงานเดียวกับเขาแน่นอน คล้องบัตรเหมือนกัน ชายหนุ่มโทรศัพท์ตามรถที่เขานัดไว้มารับ
..
..พักเดียวรถก็มา ชายหนุ่มคนนั้นมองชายชราด้วยความสนใจ

ชายชรายิ้มให้ เขารู้จักชายหนุ่มผู้นั้นดี เป็นคนรุ่นใหม่ไฟแรง เป็นอาจารย์มหาวิทยาลัย คณะแพทย์ชื่อดัง ได้รับรางวัลงานวิจัยดีเด่นประจำปีนี้ด้วย ชายชราติดตามผลงานของอาจารย์ผู้นี้มาสักพักแล้ว
ชายชรานั่งรอรถต่อไป

"ขอโทษนะครับ กำลังจะไปงานประชุมใช่ไหมครับ ผมจ้างรถส่วนตัวมา ไปด้วยกันไหมครับ"
ช่างเป็นคนหนุ่มที่มีน้ำใจ เป็นอาจารย์ ตำแหน่งหน้าที่การงานดี มีใจโอบอ้อมอารีด้วย

"ขอบคุณครับ อาจารย์ ผมรบกวนด้วยนะครับ ถ้าไม่ได้ไป เห็นทีจะเข้าประชุมสาย" ชายชรายิ้มเช่นกัน

วันนั้น ชายชรารู้สึกดีใจ ที่ได้พบอาจารย์หนุ่มที่ความสามารถสูงและจิตใจงดงาม เป็นบุคคลที่เขาติดตามการบรรยายมาหลายงานแล้วด้วย นั่งอยู่ใกล้ๆกัน อย่างไม่ถือตัวใดๆ
ในวันฟ้าหม่น ฝนตก เราก็ยังมีความสดใสในใจคนอยู่เสมอ

ขอขอบคุณ อ.นพ.พรพจน์ เปรมโยธิน จากคณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ที่เอื้อเฟื้อชายชราคนหนึ่ง เป็นน้ำใจงามๆ ที่นำมาเล่าสู่กันฟังครับ

จากงานประชุมราชวิทยาลัยอายุรแพทย์สู่ประชาชน 5

จากงานประชุมราชวิทยาลัยอายุรแพทย์สู่ประชาชน 5

1. ปัญหาเบาหวานขณะตั้งครรภ์ ที่พบบ่อยคือ ไม่เป็นเบาหวานแต่พอตั้งครรภ์แล้วเป็น อีกอย่างคือเป็นเบาหวานอยู่แล้วและตั้งครรภ์

2. การตรวจเบาหวานในคนท้องทำได้สองวิธี วิธีแรกใข้กันมานาน คือ สองขั้นตอน ขั้นตอนแรก กินน้ำตาลกลูโคส 50 กรัมแล้วตรวจน้ำตาลหลังกินหนึ่งชั่วโมง ถ้าเกิน 140 ให้ไปทำขั้นตอนที่สอง งดอาหารหกถึงแปดชั่วโมง มาเจาะเลือด แล้วกินน้ำตาลกลูโคส 100 กรัม หลังจากนั้นเจาะเลือดอีก หนึ่ง สอง และสามชั่วโมง แล้วค่อยไปกินอาหาร ค่า 95,180,155,140 เกินสองค่า เป็นเบาหวาน

3. วิธีที่สอง งดอาหารมาหกถึงแปดชั่วโมง เจาะเลือด แล้วกินน้ำตาลกลูโคส 75 กรัม เจาะเลือดอีกสองครั้งหลังกินน้ำตาลที่หนึ่งและสองชั่วโมง ค่า 92,180,153 เกินค่าเดียวเป็นเบาหวานเลย แบบนี้จะวินิจฉัยเบาหวานได้มากกว่า

4. ถ้าเสี่ยงก็ตรวจเลยเมื่อตั้งครรภ์เช่น ประวัติเบาหวานในครอบครัว ลูกคนแรกเป็นเบาหวาน ลูกคนแรกน้ำหนักมาก แต่ถ้าไม่เสี่ยงตรวจที่ 24-28 สัปดาห์

5. ถ้าเป็นเบาหวานต้องตรวจน้ำตาลด้วยตัวเองเสมอ การตรวจจะตรวจสลับๆกันไปทั้ง ก่อนอาหารและหลังอาหารสองชั่วโมง (บางที่ก็นับหนึ่งชั่วโมง) ดังนั้นต้องหัดเจาะเลือด เตรียมเงินซื้อเครื่องเจาะปลายนิ้ว

6. ค่าที่ยอมรับคือ ก่อนอาหาร 90-95 หลังอาหารหนึ่งชั่วโมงไม่เกิน 140 หรือหลังอาหารสองชั่วโมงไม่เกิน 120 มื้อที่จะมีปีญหามากสุดคือ มื้อเช้า

7. สัดส่วนอาหารจะกินคาร์บน้อยกว่าคนปกติ เล็กน้อย เพิ่มโปรตีนมากขึ้น เรื่องการจัดอาหารต้องคุยกับหมอเป็นกรณีๆไป เพราะแต่ละคนมีรูปแบบและเวลาการกินต่างกัน

8. ถ้าหากอาหารคุมไม่ได้ ก็ใช้ยา ยาที่นิยมใช้คือ insulin เพราะมีผลต่อแม่และเด็กน้อย ออกฤทธิ์เร็ว หมดฤทธิ์เร็ว ยากินก็ใข้ได้ทั้ง metformin และ glibenclamide แต่ข้อมูลน้อยกว่าและไม่ปลอดภัยเท่า insulin

9. จะฉีดยาแบบวันละครั้ง วันละสองครั้ง หรือวันละสามสี่ครั้ง ขึ้นกับค่าน้ำตาลที่บันทึกในข้อหก และ ความสะดวกของแต่ละคน แต่เมื่อมีการฉีดอินซูลิน ก็ต้องกินอาหารสม่ำเสมอ เจาะเลือดติดตาม และรู้จักอาการน้ำตาลต่ำ

10. ความสมดุลของพลังงานเป็นสิ่งสำคัญ อย่ากลัวจนไม่กินอะไร เพราะเด็กจะไม่โต อย่าละเลยจนน้ำตาลสูงมาก กินให้พอดีและถ้าเกินก็ใช้อินซูลิน

11. ผลข้างเคียงจากเบาหวานในแม่จะน้อยมาก เพราะเป็นเบาหวานในช่วงสั้นๆ แต่จะเพิ่มโอกาสการเป็นเบาหวานในอนาคต

12. ผลเสียต่อเด็กหากคุมไม่ได้ที่สำคัญคือเด็กตัวโต และ อาการน้ำตาลต่ำในทารก (เพราะน้ำตาลจากแม่ไปกระตุ้นการหลั่งอินซูลินของลูก)

เบาหวานในขณะตั้งครรภ์ควรตรวจคัดกรอง เพราะการรักษาไม่ยากและมีประโยชน์สูง
สามารถศึกษาเพิ่มเติมได้จาก ADA 2018, แนวทางเบาหวานของไทย

http://care.diabetesjournals.org/content/41/Supplement_1/S1

https://www.dmthai.org/…/c…/443-guideline-diabetes-care-2017

ขอขอบคุณการบรรยายของ อ.ชัยชาญ ดีโรจน์วงศ์ มา ณ ที่นี้ด้วยครับ

จากงานประชุมราชวิทยาลัยอายุรแพทย์สู่ประชาชน 4

จากงานประชุมราชวิทยาลัยอายุรแพทย์สู่ประชาชน 4

1. โรคของการนอนหลับ มีผลมากกับชีวิตประจำวัน โรคที่เป็นอยู่อาจจะแย่ลง ทำให้เกิดอุบัติเหตุบนท้องถนน จึงเป็นโรคที่ควรใส่ใจ โรคนี้มักจะซ่อนอยู่และเป็นสาเหตุให้โรคเดิมอื่นๆแย่ลง เช่นความดันโลหิตสูง

2. หากผู้ป่วยอ้วน นอนกรน คอสั้น หรือมีปัญหาการหลับ-ตื่น แล้วโรคเดิมไม่ดีขึ้น คุมไม่ได้ ต้องมาคิดถึงโรคจากการนอนหลับ เช่น โรคหัวใจ โรคความดันโลหิตสูง โรคกรดไหลย้อน โรคหอบหืด โรคถุงลมโป่งพอง โรคต้อหิน

3. โรคจากการนอนหลับมีหลายอย่างเช่น นอนไม่หลับ(insomnia), นอนตลอดเวลา(hypersomnia), ละเมอ (parasomnia), หยุดหายใจ(sleep apnea)

4. การวินิจฉัยยากมาก ประวัติมักจะได้จากคนที่นอนด้วย หรือตอนมานอนโรงพยาบาล ถ้าคนที่นอนคนเดียวต้องสังเกตตัวเองอย่างอื่นเช่น ง่วงตอนกลางวัน

5. การตรวจที่สำคัญคือ polysomnography ตรวจโดยให้มานอนในห้อง มีสายต่างๆมาติดที่ตัว เพื่อติดตามสัญญาณ ทั้งชีพจร ความอิ่มตัวออกซิเจนในเลือด คาร์บอนไดออกไซด์ในลมหายใจ อัตราการหายใจ คลื่นสมอง คลื่นไฟฟ้าหัวใจ และวิดีโอบันทึกเวลาเรานอน

6. ในคนที่อ้วน นอกจากทางเดินหายใจอุดกั้น ลิ้นตกแล้วยังจะมีโรคหายใจน้อยลง แรงกระตุ้นการหายใจลดลง ต้องใช้แรงมากที่จะหายใจได้ พวกนี้จะมีแก๊สคาร์บอนไดออกไซด์สูงมากในเลือด หากเอาออกไม่ทัน เกิดปัญหาระยะยาวแน่ๆ

7. อาการขณะหลับที่พบบ่อยคือ กรน กรนดังๆแล้วค่อยๆแล้วหยุดหายใจแล้วสำลัก คร่อกๆๆ อันนี้แหละต้องสงสัยแล้ว

8. หรือไม่แน่ใจ นอนคนเดียวไม่มีใครสังเกต ก็อาจนัดมาทำการตรวจการหลับ หรือใช้แบบคัดกรองที่ชื่อ Epworth Sleepiness scale เพื่อดูว่าง่วงง่าย หรือมีแนวโน้มมีการนอนหลับผิดปกติ เข้าข่ายโรคจากการนอนหลับหรือไม่

9. การรักษาคือ ลดน้ำหนัก บางคนมีข้อบ่งชี้ผ่าตัดเลยนะ ส่วนการใช้เครื่องมีอดันแรงลมเข้าปอดเวลากลางคืนเป็นการรักษาปลายเหตุแต่คนไข้จะชอบ จึงต้องรักษาทั้งคู่ทั้งปลายเหตุและลดน้ำหนัก

10.ต้องตรวจโรคของทางเดินหายใจ คอ ช่องปากด้วย เพราะบางทีก็มีปัญหาตรงนี้

11. การรักษาที่ต้องมีแน่ๆ คือการใส่เครื่องช่วยหายใจชนิดแรงดันบวก positive pressure ventilation โดยเราจะใช้แบบครอบปากหรือจมูก หรือแบบเต็มหน้า แบบนี้ไม่ต้องใส่ท่อ การตั้งแรงดันลมเข้าปอดมีความสำคัญมาก ต้องมีกลยุทธ์การตั้งค่าให้เหมาะสม ทั้งเครื่อง CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) เป่าลมเข้าช่วยสนับสนุนการหายใจแบบแรงดันคงที่ หรือ BiPAP (Bilevel Positive airway Pressure) ที่มีการปรับแรงดันตามการหายใจเข้าออก

12. การปรับตั้งจะเริ่มตั้งแต่ตอนทดสอบการนอนหลับ และปรับแต่งไปตลอดการรักษา เครื่องจะเป็นเครื่องเล็กๆใช้ง่าย สามารถพกพาไปให้หมอปรับให้หรือมีบริการปรับถึงบ้านในบางที่

13. หลังใช้ อาการจะดีขึ้น แก๊สในเลือดดีขึ้น โรคร่วมอื่นๆที่ควบคุมไม่ได้จะคุมได้ อย่าเพิ่งดีใจประเด็นคือ อย่าลืมการรักษาหลักคือ การลดน้ำหนัก

14. ปัญหาโรคการนอนหลับ ปัจจุบันเรามีการตรวจ การรักษาที่ดี อันส่งผลให้โรคอื่นดีขึ้นด้วย หากสงสัยหรือมีปัญหาควรพบแพทย์ ไม่ใช่ใช้แต่ยานอนหลับ

ขอขอบคุณการบรรยายของ อ. ณัฐพงศ์ เจียมจริยธรรม, อ. กัลยา ปัญจพรผล, อ.ประพันธ์ กิตติวรวิทย์กุล มา ณ ที่นี้ด้วยครับ

ทบทวนของเก่าเรื่อง ทางเดินหายใจอุดกั้นและอ้วน Pickwickian syndrome
https://m.facebook.com/medicine4layman/photos/a.1454742078175154.1073741829.1452805065035522/1620404294942264/?type=3

จากงานประชุมราชวิทยาลัยอายุรแพทย์สู่ประชาชน 3

จากงานประชุมราชวิทยาลัยอายุรแพทย์สู่ประชาชน 3

1. ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (anticoagulant) ที่ใช้ในปัจจุบันแบ่งเป็นยาฉีดและยากิน ยาฉีดส่วนมากจะให้ในโรงพยาบาล ยากินเราจะให้ไปกินที่บ้าน จึงจะเน้นที่ยากิน

2. ยาฉีดเฮปาริน ส่วนมากยานี้จะหยดเข้าทางหลอดเลือด ออกฤทธิ์เร็วหมดฤทธิ์เร็ว มียาต้านฤทธิ์ แต่ต้องตรวจเลือดเพื่อปรับยาทุกหกชั่วโมง และระดับยาก็ไม่ค่อยคงที่ ใครที่หมอให้ยานี้ต้องอดทนนะครับ

3. ยาฉีดที่นิยมมากในปัจจุบันเรียกว่า Low Molecular Weight Heparin คือยาข้อสองมาดัดแปลง สามารถฉีดเข้าใต้ผิวหนังหรือหลอดเลือดได้ ยาออกแบบมาเป็นเข็มพร้อมใข้ฉีดแล้วทิ้ง ฉีดวันละหนึ่งถึงสองครั้ง ใช้มากคือ Enoxaparin และ Tinzaarin

4. ข้อบ่งชี้ที่นิยมไปใช้ที่บ้านคือ หลอดเลือดดำอุดตันอันมีสาเหตุจากมะเร็ง ฉีดวันละหนึ่งครั้ง ฉีดที่พุง ข้อผิดพลาดสำคัญคือ ฉีดลึกไปที่กล้ามเนื้อโดยเฉพาะตรงซิกส์แพ็คในคนผอมๆ ทำให้เลือดออกในชั้นกล้ามเนื้อได้

5. ดังนั้นเวลาฉีดต้องทบทวนดีๆ ฉีดพุง หยิบไขมันขึ้นมาและอย่าจิ้มลงไปตรงๆเข้ากล้ามเนื้อ เพื่อป้องกันอันตราย

6. ยากินที่ใช้มานาน แพร่หลายและยังใช้ได้ดี (เพราะราคาถูกมาก) คือ วอร์ฟาริน (warfarin) ยาตัวนี้คาดเดาการออกฤทธิ์ไม่ได้เลย ดังนั้นการเจาะเลือดเพื่อปรับยาจึงสำคัญมาก กาดอกจันสามสิบสามดวง

7. ไม่ควรปรับยาเอง กินเกินก็มีโอกาสเลือดออก กินไม่ถึงก็ไม่ช่วยอะไร ...ยาตัวนี้มีปฏิกิริยาระหว่างยาด้วยกันมากมาย ใครกินยาอื่นๆร่วมกับยานี้ ปรึกษาเภสัชกรได้เลยครับ ต้องทำด้วย ปัญหาหลักของระดับยาไม่ดีคือ ปฏิกิริยาระหว่างยา

8. กินผักมากๆ ระดับยาไม่ค่อยเปลี่ยน แต่ต้องกินปริมาณเท่าๆกันสม่ำเสมอ

9. ยาออกฤทธิ์ช้า ช่วงแรกๆจะต้องฉีดยาในข้อสามคู่กันไปก่อน และหมดฤทธิ์ช้า หากจะหยุดยาเพื่อการผ่าตัดก็ต้องใช้เวลาประมาณ ห้าวัน

10. ผ่าตัดที่ไม่เสี่ยงเลือดออก อาจไม่ต้องหยุดยา หากเสี่ยงเลือดออกต้องหยุดยา ในกรณีหยุดยาแล้วเสี่ยงเกิดลิ่มเลือดสูง ต้องให้ยาในข้อสามคั่นกลางเอาไว้ก่อนผ่าตัด และเมื่อการผ่าตัดเรียบร้อยก็กลับมากินตามเดิม

*** ไม่ใช่ทุกการผ่าตัดที่ต้องหยุดยา และไม่ใช่ทุกคนที่หยุดยาจะต้องใช้ยา enoxaparin เพื่อป้องกันคั่นกลางเอาไว้***

11. เพราะว่า warfarin มีข้อจำกัดมาก จึงมียาใหม่คือ Non-Vitamin K oral anticoagulantที่ออกฤทธิ์จุดเดียว ปฏิกิริยาระหว่างยาน้อย ไม่ต้องติดตามผลด้วยการเจาะเลือด ข้อเสียคือแพงมาก

12. ยาใหม่ประสิทธิภาพในการป้องกันและรักษาโรคหลอดเลือดดำอุดตันที่ขาหรือที่ปอด พอๆ กับ warfarin แต่ว่าผลข้างเคียงเลือดออกโดยเฉพาะเลือดออกในศีรษะน้อยกว่ามาก ส่วนการป้องกันอัมพาตในผู้ป่วยหัวใจเต้นผิดจังหวะ atrial fibrillation ประสิทธิภาพดีกว่า warfarin และเลือดออกน้อยกว่าด้วย

13. แต่เลือดออกในทางเดินอาหารพบในยาใหม่มากกว่า Warfarin ซึ่งจากการศึกษาและติดตาม ไม่รุนแรงนัก

14.รู้จักชื่อยาใหม่กัน Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban, Dabigatran การศึกษาส่วนมากจะจำกัดในผู้สูงวัย ดังนั้นถ้าจะใช้ในผู้สูงวัยต้องระวัง ส่วนมากยาขับทางไต การประเมินการทำงานของไตก่อนให้ยาจึงสำคัญมาก

15. มีวิธีการประเมินว่ายาหมดฤทธิ์หรือยัง ถ้าเลือดออกมาจะทำอย่างไร จะผ่าตัดจะทำอย่างไร จะเริ่มยาเมื่อไร ยาต้านฤทธิ์คือ Idarucizumab มีในไทยแล้ว ส่วน andexanet alfa กำลังเข้ามา จริงๆหากฉุกเฉินให้เลือดและผลิตภัณฑ์การแข็งตัวของเลือดที่มีใช้อยู่ตอนนี้ก็รักษาได้
ยาใหม่ไม่ได้น่ากลัวอย่างที่คิด (จริงๆก็ไม่ใหม่แล้ว)

ขอขอบคุณการบรรยายของ อ.พลภัทร์ โรจน์นครินทร์ และ อ.บุญฑริกา สุวรรณวิบูลย์ มา ณ โอกาสนี้ด้วยครับ

แจกแนวทางสำหรับแพทย์ ฟรี

https://thrombosisjournal.biomedcentral.com/…/s12959-017-01…

http://www.onlinejacc.org/…/e…/2017/01/05/j.jacc.2016.11.024

อันนี้สุดๆ https://journal.chestnet.org/…/S0012-3692(12)60127…/fulltext หรือที่ลิงก์นี้ก็ได้ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3620915/

จากงานประชุมราชวิทยาลัยอายุรแพทย์สู่ประชาชน 2

จากงานประชุมราชวิทยาลัยอายุรแพทย์สู่ประชาชน 2

1. ไวรัสตับอักเสบบีและซี กำลังจะก้าวข้ามขีดจำกัดด้านการบริการสาธารณสุขของไทย ที่คนไทยสามารถได้รับการรักษาและยาที่ดี ราคาไม่แพง เท่าเทียมกันทุกคน ไม่ว่าสิทธิการรักษาใด

2. ดังนั้นต้องมีความเอาใจใส่สามประการ อย่างแรก รู้ความเสี่ยงและป้องกัน อย่างที่สอง เมื่อทราบว่าเป็นให้รักษาเมื่อมีข้อบ่งชี้ อย่างที่สาม ติดตามการรักษาอย่างต่อเนื่อง

3. การรักษาทั้งสองประการจะลดอัตราการเสียชีวิตจากโรคตับ ทั้งตับแข็ง มะเร็งตับ โรคอื่นๆที่ร่วมกับไวรัสตับอักเสบ และการเสียชีวิตโดยรวม

4. ข้อบ่งชี้ในการรักษา คุณหมอสามารถ download ได้ที่ http://www.thasl.org/th/index.php ฟรีนะครับ เป็นแนวทางใหม่ของเราเอง

5. สำหรับประชาชนทั่วไป หากทราบว่าติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ ห้ามนิ่งนอนใจ ต้องมีการประเมินระยะของโรค อันตรายต่อตัวตับและเข้าข่ายต้องรักษาไหม สิทธิการรักษาต่างๆครอบคลุมมาก ยาใหม่ๆก็ได้ใช้ สามารถควบคุมโรคได้ดี

สำหรับไวรัสตับอักเสบบี (ผมสรุปมาแค่สิ่งที่ประชาชนควรทราบและเข้าใจ รายละเอียดแห่งการรักษาต้องปรึกษาแพทย์ที่ดูแลนะครับ)

1. ทางติดต่อก็ยังเป็นทางเลือดและเพศสัมพันธ์ เป็นสาเหตุตับแข็งและมะเร็งตับส่วนมากของบ้านเรา

2. การรักษามีทั้งยากินและยาฉีด ยาฉีดนั้นประสิทธิภาพสูง ใช้กับคนที่อายุไม่มาก ไวรัสในตัวปริมาณมาก การอักเสบของตับสูง ยาฉีดคือ interferon

3. ยากินมีมากมาย แต่ที่ใช้ในบ้านเรามากๆคือ Lamivudine, Tenofovir, Entecarvir ในสิทธิการรักษาบ้านเราจะให้ใช้ Lamivudine ก่อน หากใช้ไม่ได้หรือล้มเหลวก็ใช้อีกสองตัว

4. Lamivudine มีโอกาสดื้อยาสูงมาก ส่วน Tenofovir กับ Entecarvir โอกาสดื้อยาน้อยกว่า เกือบทั้งหมดแทบไม่ดื้อถ้ากินยาไปตลอด และควบคุมได้ดีด้วย

5. การรักษาไวรัสตับอักเสบบี ส่วนมากเลยคือพยายามกดไวรัสให้ได้ยาวนานที่สุด แต่บางคนก็ถึงระดับหายได้ เมื่อนั้นจึงพิจารณาหยุดยา

6. ไม่ว่าจะหายหรือไม่ อย่างไรก็ต้องกินยาระยะยาว การติดตามผลข้างคียงของยาเป็นสิ่งสำคัญมาก โดยเฉพาะการทำงานของไตที่อาจเสื่อมลงจากยา tenofovir

สำหรับไวรัสตับอักเสบซี (ผมสรุปมาแค่สิ่งที่ประชาชนควรทราบและเข้าใจ รายละเอียดแห่งการรักษาต้องปรึกษาแพทย์ที่ดูแลนะครับ)

1. ทางติดต่อคือทางเลือด อุบัติเหตุทางการแพทย์ เพศสัมพันธ์

2. อีกไม่ช้า การตรวจหา แอนติเจนของไวรัสตับอักเสบซีจะออกมาแพร่หลาย HCV Ag ถ้าตรวจพบก็เจอเชื้อแน่ๆ ส่วนการตรวจปัจจุบันเป็นการตรวจหา แอนติบอดี ซึ่งหากติดเชื้อแล้วหายจะพบ แอนติบอดีไปอีกนาน

3. เป็นโรคที่น่ารักษามากเพราะหายขาดเกือบ 90-95% หายขาดเลยนะ ถ้าเป็นใหม่คือติดเชื้อใหม่

4. ปัจจุบันรักษาด้วยยากินเป็นหลักในทุกๆสายพันธุ์ กินวันละครั้ง สามเดือน (มีบางกรณีกินนานกว่านี้)

5. ยามีในไทยแล้ว ในบัญชียาหลักด้วย เข้าถึงทุกคน รักษาแล้วมีประโยชน์มาก ทั้งลดอัตราการเกิดตับแข็ง มะเร็ง การเสียขีวิตจากโรคต่างๆได้มาก ลงทุนสามเดือน และค่ายาถูกลงมาก

6. ยาที่มี Sofosbuvir/Ledipasvir ครอบคลุมหมดยกเว้นสายพันธุ์ สาม และยาที่กำลังจะเข้ามาในไทยเข้าบัญชีให้ทุกคนใช้ด้วย คือ Sofosbuvir/Velpatasvir ใช้ได้กับทุกสายพันธุ์ จะรักษามาแล้วหรือรายใหม่ กินยาวันละเม็ด สามเดือน โอกาสหายขาด 90-95%

7. หรือยาที่ยังอยู่ก็ใช้ได้ดีมาก Daclatasvir/Sofosbuvir หรือ คู่หูเดิม ยาฉีด Interferonและกินคู่ยา Ribavarin

8. ถ้าพบว่าติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี รักษาเถอะครับ ปล่อยไว้จะแย่มาก แต่รักษาแล้วดี หายขาดเกือยร้อยเปอร์เซ็นต์ ลดอัตราการเกิดโรคและเสียชีวิตได้มาก และยาใหม่ๆพิษน้อย กินง่าย แค่สามเดือนเองด้วย

สำหรับคุณหมอนะครับ ใครยังไม่มีแนวทางการรักษา ให้ไปที่ลิงก์นี้ มีทั้งแนวทางการรักษาไวรัสตับอักเสบบีและซี ของไทยเรา ทันสมัย และ อ่านง่ายใช้ได้จริง
http://www.thasl.org/th/index.php
ขอขอบคุณการบรรยายของ อ.ทวีศักดิ์ แทนวันดี และ อ. ธีระ พิรัตน์วิสุทธิ์ มา ณ ที่นี้ด้วยครับ

จากงานประชุมราชวิทยาลัยอายุรแพทย์สู่ประชาชน 1

จากงานประชุมราชวิทยาลัยอายุรแพทย์สู่ประชาชน

1. ผลข้างเคียงของยาลดไขมัน Statin ที่พบบ้าง คือ ไม่บ่อยคือปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ ซึ่งปวดเมื่อยกล้ามเนื้อนี้แยกยากจากปวดเมื่อยจากสาเหตุอื่นๆ หรือการเล่นกีฬา

2. ปวดเมื่อยที่คิดว่าอาจเกี่ยวกับ statin คือ มักปวดสะโพก ส่วนมากเกิดหลังใช้ยา 4 สัปดาห์ เมื่อเอายาออกแล้วอาการดีขึ้น ลองใส่ยากลับเข้าไปแล้วแย่ลง

3. หรือทำเป็นระบบคะแนนเรียก Statin Myalgia Clinical Index score คะแนนต่ำกว่าเจ็ดนั้น โอกาสเป็นน้อยมาก ที่มาจาก Journal of Clinical Lipidology, Vol 8, No 3S, June 2014

4. โอกาสเกิดกล้ามเนื้อบาดเจ็บรุนแรง rhabdomyolysis มีน้อยมาก มักเกิดในกลุ่มเสี่ยง ที่สำคัญคือ มียาที่เกิดปฏิกิริยากัน

5. ยาที่พบบ่อยๆคือ ยาลดไขมัน gemfibrozil, ยาต้านไวรัส protease inhibitor โดยเฉพาะการรักษา HIV, ยาลดความดัน verapramil, diltiazem, amlodipine ยารักษาเก๊าต์ colchicine

6. ถ้าจะใช้ยาสเตติน ต้องตรวจปฏิกิริยาระหว่างยาด้วย โดยเฉพาะ simvastatin ให้คุณเภสัชช่วยตรวจสอบให้ได้ ถ้าเกิดอันตรายอาจต้องเปลี่ยนชนิดยาหรือลดขนาดยา statin

7. ตับอักเสบเกิดได้ แต่ไม่อันตรายและมักหายได้เอง ควรหาสาเหตุอื่นๆร่วมด้วยเสมอ ในกรณีอักเสบรุนแรงจึงหยุดยา เช่นกันโอกาสเกิดตับอักเสบไม่บ่อยนัก

8. เพิ่มโอกาสเกิดโรคเบาหวานได้ในคนที่ไม่เป็นเบาหวาน แต่ไม่ได้ทำให้คนที่เป็นอยู่แล้วควบคุมเบาหวานได้แย่ลง โอกาสพบประมาณ 10% และไม่ได้เป็นปัญหาน่ากังวลมากนัก

10. ประโยชน์ที่ได้จากยา หากจำเป็นต้องกินนั้น มีมากกว่าผลเสียเพราะเกิดเบาหวานมากมาย

11. ปัญหาที่ statin ล้มเหลวที่สำคัญคือ กินยาไม่ต่อเนื่อง หยุดเอง หรือ คุณหมอสั่งหยุดทั้งๆที่ไม่ได้เกิดผลเสียรุนแรง ซึ่งไม่ควรหยุดถ้าหากจัดกลุ่มแล้วว่าได้ประโยชน์ กินแล้วไม่มีผลข้างเคียง

12. มีผลการศึกษาออกมาแล้วว่าการลด LDL ลงต่ำโดยใช้ยาจากในการศึกษาระดับ LDL ที่ลดลงจนถึง 40-50 mg/dL นั้น ไม่ได้เกิดอันตรายแต่อย่างใด

อันนี้สำคัญ เราใช้ยา statin ไม่ใช่เพื่อลดไขมันอย่างเดียว แต่เพื่อลดความเสี่ยงและอัตราตายจากหลอดเลือดต่างๆด้วย การพิจารณาว่าใครให้ยามีความสำคัญ และเมื่อจำเป็นต้องให้ก็ควรให้ยาจนถึงเป้าและไม่ควรหยุดยา

ขอขอบคุณการบรรยาย ของ อ.รุ่งโรจน์ กฤตยพงษ์, อ.พงศ์อมร บุนนาค, อ.ระพีพล กุญชร ณ อยุธยา มา ณ ที่นี้ครับ

Relapsing Polychondritis

ภาพ Image Challenge ของวารสาร New England Journal of Medicine สัปดาห์นี้ลงภาพ "หู" ที่ผิดรูป บวมแดง ประวัติเป็นชายอายุ 31 ปี มีอาการหูซ้าย ปวดบวมเป็นๆหายๆมาสองปี ปวดเมื่อยตามตัว อ่อนเพลีย ปวดข้อเข่า ปวดชายโครง (จุดที่มีกระดูกอ่อน)

โรค Relapsing Polychondritis

นี่เป็นลักษณะที่พบบ่อยมากของโรคแพ้ภูมิตัวเองชนิดหนึ่ง ที่มีแอนติบอดีที่ค่อนข้างเจาะจงกับเซลกระดูกอ่อนของตัวเราเอง แม้ปัจจุบันข้อมูลของพยาธิกำเนิดยังไม่ชัด ข้อมูลการรักษาไม่ชัด แต่พอบอกได้ว่ามีภูมิคุ้มกันตัวเองที่มีปฏิกิริยากับ collagen ชนิดที่หนึ่งและสอง เป็นหลัก และเฉพาะกับกระดูกอ่อน

อาการที่พบจึงเป็นการอักเสบของเนื้อเยื่อกระดูกอ่อน เป็นๆหายๆ เป็นมากเข้าก็มีการเปลี่ยนรูปร่าง บิดงอหรือเสื่อมเสียหน้าที่ อาการที่พบเกือบ 85-90% ของผู้ป่วยคือ มีหูอักเสบเป็นๆหายๆ บวมแดงร้อน แยกจากการติดเชื้อก็ไม่พบการติดเชื้อ นานไปหูก็ผิดรูป

กระดูกอ่อนตำแหน่งอื่นที่พบอักเสบได้อีกคือ กระดูกอ่อนที่จมูก กระดูกอ่อนตามข้อก็ปวดเมื่อยปวดข้อได้ กระดูกอ่อนที่หลอดลมก็อาจมีหลอดลมอักเสบ หลอดลมตีบ ตีบมากขึ้นจนต้องเจาะคอก็มี กระดูกอ่อนที่ชายโครง มีอาการเจ็บหน้าอกได้ และเนื้อเยื่อคอลลาเจนอื่นๆเช่น ลิ้นหัวใจ ลูกตา

ไม่มีผลเลือด หรือการตรวจผลชิ้นเนื้อที่เฉพาะสำหรับโรค การวินิจฉัยยังอาศัยเกณฑ์และข้อมูลจากประวัติและการตรวจร่างกายเป็นหลัก มีเกณฑ์การวินิจฉัยหลายอันเช่น McAdam’s criteria, Michet et al. criteria ไปค้นเพิ่มได้หากสนใจ

การรักษาใช้ยาสเตียรอยด์เป็นหลัก และใช้ยาควบคุมดัดแปลงโรคในกรณีคุมโรคไม่ได้ ยาที่ใช้จะคล้ายๆการรักษาข้ออักเสบรูมาตอยด์ เช่น ยาเมโทรเทร็กเซต ไปถึงสารชีวภาพเช่น Anti-TNF, anti-CD20 Antibody
แม้หายแล้วโอกาสเกิดซ้ำสูงมาก 50-70% อัตราการเสียชีวิตส่วนมากมาจากการติดเชื้อหรือผลเสียจากยาสเตียรอยด์

จากภาพจะเห็นใบหูบวมแดงในขณะอักเสบเฉียบพลัน บางคนผิดรูปไปเลยก็มีนะครับ เป็นอาการอันหนึ่งที่บ่งบอกโรคนี้ได้ดีครับ

JUUL นิโคตินอีกรูปหนึ่ง

ผลิตภัณฑ์นิโคตินแบบใหม่ พ่อแม่ผู้ปกครองต้องอ่าน

  ผลิตภัณฑ์นำส่งนิโคตินเข้าสู่ร่างกาย ขณะนี้มีจำหน่ายมากมายหลายรูปแบบ แต่นี่คือแบบใหม่ที่ดู "เนียน" ใครไม่รู้จะมองไม่ออกเลยว่านี่คือ นิโคติน

  ด้วยความรู้ที่ว่าสารเผาไหม้ในบุหรี่มีปัญหาสุขภาพ การเสพนิโคตินแบบใหม่ๆ จึงได้รับการพัฒนาขึ้นมา อันตรายที่สำคัญมากคือเรื่องดึงดูดเด็กและเยาวชนเข้าสู่การเสพติดนิโคติน หรือผู้ที่ไม่เคยเสพติดนิโคตินมาก่อนเข้าสู่โลกของนิโคติน
  นิโคตินเป็นสารเสพติด แน่นอน ติดแล้วเลิกยากมาก ไม่ว่าจะบุหรี่มวน หรือ ผลิตภัณฑ์ยาสูบ หรือ ผลิตภัณฑ์นำส่งนิโคตินรูปแบบใดๆก็ตาม

  ผลิตภัณฑ์นี้ รูปแบบจะคล้ายๆ แท่งแฟลชไดรว์ ง่ายๆจะประกอบด้วยสามส่วน ส่วนแรกเป็นแท่งบรรจุนิโคติน ที่จะเป็นแบบบรรจุเสร็จเป็นสีต่างๆ มีหลายรสชาติ  เสียบเข้ากับแท่งยาวแบตเตอรี่ อีกปลายเป็นรูเอาไว้สูดทางปาก หนึ่งแท่งสูดได้ 200 ครั้ง
   ส่วนที่สองที่เป็นแบตเตอรี่ เพื่อเป็นตัวสร้างพลังงานเวลาเผานิโคตินจากแท่งบรรจุเวลาสูบ ปลายเป็นขั้วแม่แหล็ก เพื่อไปต่อกับอุปกรณ์ชาร์จไฟ 
  ส่วนที่สามคืออุปกรณ์ชาร์จไฟ ปลายด้านหนึ่งเป็นขั้วต่อยูเอสบี ชาร์จได้ทั่วไป อีกด้านเป็นขั้วแม่เหล็ก ต่อกับแท่งแบตเตอรี่ ใช้เวลาชาร์จประมาณ 60 นาที

  ปริมาณนิโคตินต่อหนึ่งแท่งของ "จูลล" คือ 0.7 ml x 59 mg/ml = ประมาณ 40 มิลลิกรัม เท่าๆกับบุหรี่ซองหนึ่ง 20 มวน จะเห็นว่าความเข้มข้นสูงมาก แต่ว่า ผู้ใช้ไม่สามารถปรับแต่งปริมาณนิโคติน ไม่สามารถปรับแต่งแบตเตอรี่แหล่งจ่ายไฟได้ "จูลล" แต่ละแท่งจึงมีมาตรฐานใกล้กันมาก ลดโอกาสระเบิดหรืออันตรายจากการปรับแต่งของผู้ใช้ลงได้
  เช่นกันกับ e- liquid น้ำยาของบุหรี่ไฟฟ้า  เจ้าแท่ง"จูลล"นี้ มีสารโพรพิลีน ไกลคอล, กลีเซอรีน, โลหะหนัก องค์ประกอบจะต่างจากน้ำยาบุหรี่ไฟฟ้าเล็กน้อย

  การวางจำหน่ายในต่างประเทศ จะควบคุมผู้ซื้อต้องอายุมากกว่า 21 ปี มีการลงทะเบียนการใช้ การจำหน่าย ต่างประเทศเรียกเจ้าผลิตภัณฑ์นี้ว่า "I phone of e-cigarrette"  เพราะมันดึงดูดเยาวชนเหลือเกิน  นักเรียนไฮสกูลและมหาวิทยาลัยในยุโรปและอเมริกานิยมใช้มาก กลายเป็นเด็กและเยาวชนก็ยังติดนิโคตินอยู่ดี 
   การที่อันตรายน้อยกว่าบุหรี่มวน ไม่ได้หมายความว่าควรเริ่มนิโคตินด้วยสิ่งนี้ และถึงแม้มันอันตรายน้อยกว่าบุหรี่เผาไหม้ ก็ไม่ได้หมายความว่ามัน "ปลอดภัย"

  องค์การอาหารและยาของอเมริกา ได้ประกาศการใช้และควบคุมอย่างเคร่งครัดเพื่อสกัดกั้นเด็กและเยาวชน ทั้งการกำหนดอายุผู้ซื้อลงทะเบียนผู้ผลิตและจำหน่าย เป็นการกำหนดแนวทางการสกัดกั้นนิโคตินสู่เยาวชนที่เอาจริงมากของเขา แต่กระนั้นก็ยังหลุดไปสู่เยาวชนตั้งมากมาย
  ใครสนใจอ่านประกาศของ US FDA ในการควบคุมได้ที่นี่
https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm605432.htm

  ผู้ปกครอง ครูอาจารย์ บุคลากรสาธารณสุข ต้องทราบถึงสิ่งใหม่ๆ ที่จะเข้ามาเพื่อรับมือได้ถูกต้อง

เครดิตภาพ : www.juulvapor.com

ไฟเบอร์ในอาหาร

ไฟเบอร์ (dietary fiber)

  ไฟเบอร์ในอาหารจำเป็นและมีประโยชน์มากกว่าที่เราคิด ไฟเบอร์เป็นโพลิเมอร์ของคาร์โบไฮเดรต หรือกล่าวง่ายๆคือนำแป้งและน้ำตาลมาผสมต่อกันแล้วจัดเรียงรูปแบบใหม่แต่ว่าจะมาคิดแบบอาหารคาร์โบไฮเดรตไม่ได้แล้วนะครับ

  เส้นใยในอาหารนั้น ไม่ดูดซึมเข้าร่างกาย แต่จะย่อยสลายส่วนประกอบที่ดูดซึมได้จะดูดซึมได้บ้าง แต่ส่วนใหญ่คือตัวเส้นใยเองนั้น ไม่ดูดซึม เพราะไม่มีเอนไซม์ช่วยสลายไฟเบอร์จนดูดซึมได้
  เส้นใยที่กินเข้าไป เราแบ่งตามความสามารถในการละลายน้ำ คือ ละลายน้ำได้ และละลายน้ำไม่ได้

  เส้นใยที่ละลายน้ำได้ เมื่อโดนน้ำก็จะละลายและแปรสภาพคล้ายๆเจล เส้นใยพวกนี้จะมีประโยชน์ในการเพิ่มน้ำกับก้อนอุจจาระ ทำให้นุ่ม ถ่ายอุจจาระออกง่าย แต่ว่าไม่ได้ทำให้มีก้อนอุจจาระสักเท่าใดนัก ประโยชน์ของไฟเบอร์ละลายน้ำได้สามารถลดการดูดซึมกรดไขมันได้  โคเลสเตอรอลในพืชเช่น sterol หรือ stanol จะคอยขวางการดูดซึมกรดไขมันทำให้ไม่สามารถดูดซึมได้ดีเท่าที่ควร แต่ก็ไม่สามารถอ้างได้ว่าจะยับยั้งการดูดซึมนะครับ
   มีการศึกษาว่า ไฟเบอร์ละลายน้ำได้จากพืชนี้ สามารถลดการดูดซึมกรดไขมันลงได้ 10-15% ส่งผลให้ LDL ลดลงได้เล็กน้อย ควบคุมความดันและอัตราการเกิดโรคหัวใจลดลง (แต่ในการศึกษาส่วนมากได้สเตตินด้วยนะครับ)
  นอกเหนือจากนี้ ผู้ป่วยเบาหวานเราก็แนะนำรับประทานไฟเบอร์ให้พอ เพราะไฟเบอร์ทำให้การดูดซึมน้ำตาลช้าลง มีผลดีในการควบคุมเบาหวานด้วยนะครับ

  อาหารที่มีไฟเบอร์ละลายน้ำได้แก่ ผักผลไม้ ถั่วเมล็ดแข็ง ธัญพืช ข้าวโอ๊ต ข้าวกล้อง

  เส้นใยไม่ละลายน้ำ ก็ตรงไปตรงมานะครับเข้าอย่างไร ออกอย่างนั้น สมบัติที่ดีของไฟเบอร์ประเภทนี้คือ ทำให้อุจจาระเป็นก้อน เมื่อเป็นก้อนก็จะทำให้บีบออกมาได้ ลดการท้องผูก แต่ก็ต้องนุ่มๆ ด้วยจึงถ่ายออกง่าย และไฟเบอร์ยังช่วยการปรับความเป็นกรดด่างของลำไส้ใหญ่ เป็นอาหารและควบคุมสมดุลของแบคทีเรียในลำไส้
  เราเชื่อว่าการควบคุมภาวะกรดและแบคทีเรียในลำไส้นี้เอง ส่งผลให้ลดการเกิดมะเร็งลำไส้ลงได้  เส้นใยไม่ละลายน้ำนี้จะไม่ให้พลังงานเลยต่างจากเส้นใยละลายน้ำที่จะให้พลังงานเล็กน้อย

  เส้นใยไม่ละลายน้ำ พบในผักผลไม้  ผักที่รับประทานทั้งเปลือกเช่นมันฝรั่ง ข้าวโพด ข้าวกล้อง

  คำแนะนำให้รับประทานไฟเบอร์ 14 กรัมต่อพลังงาน 1000 กิโลแคลอรี่ พูดง่ายๆคือ ไฟเบอร์ 25-30 กรัมต่อวัน อาหารไฟเบอร์สูง ข้าวไม่ขัดสี ขนมปังโฮลวีต เมล็ดธัญพืชเช่น ถั่วแดง ถั่วเขียว  เม็ดแมงลัก แครอท แอปเปิ้ล มะละกอ (ไฟเบอร์สูง คือ มากกว่า 3 กรัมต่อปริมาณอาหาร 100 กรัม)
  กระทรวงสาธารณสุขและ สสส. ได้แนะนำรับประทานผัก 3 ส่วน และ ผลไม้ 2 ส่วนต่อวัน (หนึ่งส่วนคือหนึ่งทัพพี หรือ หนึ่งอุ้งมือ) ก็จะได้ปริมาณไฟเบอร์เพียงพอกับความต้องการในแต่ละวันครับ

"กินถั่วกินไฟเบอร์ไม่มีเศร้า แต่ถ้ากินถ่านไฟเก่ามีแต่แซ่บ"

ที่มา
Nutr. Rev. 2009 Apr;67(4): 187-205
Curr. Opin. Lipidol 2011, Feb; 22(1): 43-8
Nutr. Today. 2015 Mar ;50(2) :90-97
British Nutrition Foundation
US FDA
สสส.

โรคไม่ติดต่อ

โรคไม่ติดต่อ เป็นโรคที่ปัจจุบันเป็นปัญหาอย่างมากเพราะวิถีชีวิตและพัฒนาการของมนุษย์เปลี่ยนแปลงไปตลอด แต่มนุษย์เราก็ได้มีการศึกษาค้นคว้าถึงการควบคุมและป้องกันโรคไม่ติดต่อ จนสามารถรับมือได้ดี

แต่หากเราเพียงแต่ตั้งรับรักษาโรค หรือควบคุมโรคให้ดีในเวลาปัจจุบัน ในอนาคตสภาพของโรคที่เดินหน้าต่อเนื่องก็จะทำให้เกิดอัตราการตายและพิการได้อีก ผมยกตัวอย่างง่ายๆ เรื่องเงินค่าน้ำมันรถที่แสนจะสิ้นเปลือง หากรัฐบาลออกมาตรการลดราคาน้ำมันแน่นอน ค่าใช้จ่ายส่วนบุคคลเรื่องน้ำมันรถจะลดลงแน่ๆ (ขับรถเท่าๆ เดิมนะครับ) แต่ว่าหากไม่แก้ไขเรื่องเครื่องยนต์กับพฤติกรรมการขับเร็ว สุดท้ายก็จะสิ้นเปลืองอยู่ดี

แนวคิดการดูแลรักษาโรคไม่ติดต่อในยุคปัจจุบัน ประกอบด้วย

1. ระบุปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญให้ได้ก่อนเกิดโรค แล้วตัดไฟเสียตั้งแต่ต้นลม ตัวอย่างที่ชัดเจนคือ โรคถุงลมโป่งพอง ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญคือ การสูบบุหรี่ ดังนั้นการควบคุมเรื่องบุหรี่จึงสามารถลดอันตรายจากโรคถุงลมโป่งพองได้

2. ระบุปัจจัยเสี่ยงที่จะสามารถตรวจพบโรคได้ในระยะต้น แล้วคัดกรองให้ได้ ตัวอย่างคือ การตรวจเซลปากมดลูกในการตรวจภายใน หากพบการติดเชื้อไวรัส Human Papilloma Virus หรือ เซลผิดปกติในระดับไม่ใช่มะเร็ง ก็จะมีวิธีการคัดกรองที่เฉพาะสำหรับคนกลุ่มนี้

3. ตรวจพบตั้งแต่ต้นและควบคุมโรคให้อยู่ ตัวอย่างที่ชัดมากคือ หลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลัน การเข้าสู่กระบวนการรักษาแบบเฉียบพลันที่ทางประเทศไทยจัดขึ้น สามารถตรวจได้เร็วและรักษาได้ทันที ลดอัตราการเสียชีวิตลงได้มหาศาล

4. มองหาโอกาสเกิดโรคซ้ำในอนาคต แล้วให้การป้องกัน ไม่อย่างนั้นการรักษาในข้อ 1-3 ก็ไม่มีประโยชน์ เช่น ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบ เราทราบว่ามีโอกาสเกิดซ้ำสูงมาก และการป้องกันโดยใช้ยาต้านเกล็ดเลือด ลดโอกาสการเกิดซ้ำได้ชัดเจน เราจึงให้ยาต้านเกล็ดเลือดไปตลอด

5. ประเมินโรคซ้ำ เพื่อป้องกันผลข้างเคียง ตัวอย่างชัดมาก คือ การตรวจตาสำหรับผู้ป่วยเบาหวาน หากพบเบาหวานเริ่มเข้าตา ก็จะใช้การรักษาไม่ให้ลุกลาม ซึ่งต้องตรวจซ้ำๆ และดักทางก่อนโรคจะลุกลาม

หรือ พูดสั้นๆคือ ป้องกันก่อนเกิด...ควบคุมโรคปัจจุบันให้ดี..และลดความเสี่ยงโรคที่จะเกิดในอนาคต
มุมมองการรักษาและข้อมูลของการรักษาจึงเปลี่ยนไป ท่านอาจจะเคยอ่านสิ่งที่ผมนำเสนอบ่อยๆ

1. การใช้ยาสูดพ่นสเตียรอยด์ไปตลอด สำหรับผู้ป่วยหอบหืด แม้ตอนนี้จะควบคุมอาการได้ดีแต่เราต้องป้องกันการเปลี่ยนแปลงของหลอดลมและการกำเริบในอนาคต

2. การใช้ยาเพื่อลดการอักเสบ ลดไขมัน และลดอัตราการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือด คือยากลุ่ม statin, ezetimibe หรือ PCSK9i แม้ปัจจุบันจะควบคุมไขมันได้ดี แต่การใช้ยามันมีค่ามากไปกว่าแค่ลดไขมัน

3. การใช้ยาชีวภาพในการรักษามะเร็งปอด เพื่อไม่ให้โรคเกิดซ้ำ แม้การผ่าตัดและให้เคมีจะได้ผลดีมากแล้ว แต่ถ้ามีพันธุกรรมที่เสี่ยงมากต่อการเกิดซ้ำ การใช้ยาจะมีประโยชน์มาก ไม่อย่างนั่นการรักษาที่ผ่านมาก็ดูด้อยค่าไปหากต้องกลับมาเป็นซ้ำแน่ๆ

4. การใช้ยาเพื่อชะลอความเสื่อมของไต แม้การควบคุมความดันโลหิตและโปรตีนที่รั่วมาจากปัสสาวะในผู้ป่วยไตเสื่อมจะคุมได้ดีแล้ว การใช้ยา RAS blockade ช่วยชะลอความเสื่อมได้ในระยะยาว

ข้อมูลที่เรามีมากขึ้นเหล่านี้ เป็นข้อมูลที่ได้รับการศึกษาอย่างดี ระเบียบวิธีวิจัยอย่างดี ผ่านการทำซ้ำหลายครั้งเพื่อให้แน่ใจว่าผลจะไม่เอนเอียงในการทดลองใดการทดลองหนึ่ง ผ่านการวิจารณ์จากผู้เชี่ยวชาญทั้งเห็นด้วยและเห็นต่าง

แม้ข้อมูลใหม่ จะขัดกับข้อมูลเดิม การรักษาเดิม แต่วิชาแพทย์คือวิทยาศาสตร์ ข้อมูลใหม่ที่ถูกต้องแม่นยำกว่าก็มาแทนที่ความรู้เดิมได้
นอกจากนี้สิ่งใหม่ๆอาจขัดกับความรู้สึกพื้นฐาน หรือความรู้ที่เคยรู้มา ทำให้ยากที่จะทำใจเชื่อและมีคนเห็นต่าง ซึ่งเป็นเรื่องธรรมดาของทุกสรรพสิ่งในโลก แต่ว่าวิชาแพทย์และความรู้ทางวิทยาศาสตร์การแพทย์ที่ตัดสินด้วย ข้อมูลทางวิทยาศาสตร์และสถิติ ที่พยายามให้ข้อผิดพลาดข้อบกพร่องน้อยที่สุด

สิ่งที่ออกมาคือ สิ่งที่ได้ประโยชน์กับประชากรส่วนมาก จึงเป็นแนวทางในการปฏิบัติ ส่วนจะปฏิบัติอย่างไรกับแต่ละคน ก็ต้องใช้ศิลปะการใช้เป็นรายๆไปครับ

นิยาย ยาที่ไม่จำเป็น

"จำปา จำปาช่วยเรียกรถให้แม่ทีสิลูก วันนี้หมอนัด" ลำเจียก หญิงสูงวัยตะโกนบอกลูกสาวให้จัดการเรียกรถรับจ้างไปส่งเธอที่โรงพยาบาล เธอป่วยเป็นโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ ไขมันในเลือดสูงและไตเสื่อม ต้องไปหาหมอบ่อยมาก มีหมอที่มารักษาอย่างน้อยสี่คน บางครั้งก็นัดไม่ตรงกัน

"ได้จ้ะแม่ เจ้าเนี้ย เพิ่งได้เบอร์มา บริการดี สุภาพด้วยแม่ โทรแป๊บเดียวก็มา" จำปา ลูกสาวจอมเซี้ยว เป็นนักเขียนและขายของออนไลน์ ลาออกจากงานประจำมาดูแลแม่ วันนี้เธอต้องไปส่งของจึงใช้บริการรถรับจ้างให้ไปรับส่งแม่

สิบนาทีผ่านไป รถตุ๊กตุ๊กก็มาจอดที่หน้าบ้านและตะโกนเรียก "รถมาถึงแล้วครับ" โชเฟอร์ใส่ชุดเรียบร้อยมารับตามที่จำปาโทรตาม เห็นจำปาเดินมาส่งลำเจียก ก็รับตะกร้ามาถือให้และช่วยลำเจียกขึ้นรถ "คุณน้าครับ ไม่ต้องนำข้าวเที่ยงไปก็ทันครับ เราไปโรงพยาบาลแต่เช้ามาก ไม่ถึงเพลก็เสร็จ ผมก็มาส่งถึงก่อนเที่ยงได้ครับ เอาตะกร้าไปทั้งหนักและไม่สะดวก โห...ตะกร้าของเต็มเลย"
ลำเจียก " ไม่ใช่ข้าวหรอก พ่อหนุ่ม ตระกร้ายาน่ะ หมอหลายคน หลายนัด ป้าโรคมากหลายหมอ ยาก็เลยเยอะ"
"งั้นเรารีบไปกันเถอะ" โชเฟอร์หนุ่มตัดบท และหันมายิ้มเล็กน้อยกับจำปาแบบมีเลศนัย

สามเดือนต่อมา คราวนี้แม่ลูกต้องไปโรงพยาบาลพร้อมกัน ทั้งๆที่ก่อนหน้านี้แม่ลำเจียกก็ไปคนเดียว โชเฟอร์หนุ่มกระเซ้าว่า "วันนี้น้องจำปาไปเองเลยหรือครับ แหมนึกว่าจะไม่ได้บริการคุณลูกเสียแล้ว"

จำปาค้อนเล็กน้อยหันมาบอกว่า "แม่บอกว่าให้พาญาติมาด้วยเพราะจะได้ตรวจสอบการกินยาและย้ำการกินยา แต่ละครั้งแม่เหลือยาเยอะเลย หมดคิดว่าแม่คงกินไม่ตรงตามที่หมอสั่ง"

แม่ลำเจียกถอนหายใจ บ่นพึมพำว่า "แหม ก็ดูสิหมอแต่ละคนให้ยามาคนละสี่ห้าตัว แต่ละตัวก็กินเช้ากลางวันเย็น วันๆหนึ่งกินยาเกือบยี่สิบเม็ด หลงลืมก็มี กินไม่ไหวก็มี"

จำปาบ่นซ้ำ "วันนี้จะไปถามหมอด้วย ทำไมต้องให้ยาตั้งเยอะ ไอ้วิตามินเนี่ยตั้งสองสามซอง ยานอนหลับตั้งสองอย่าง หมอสี่คนจ่ายยามาพร้อมกัน บางตัวต้องเสียเงินเองก็แพงด้วย"

โชเฟอร์หนุ่มยิ้ม "น้องจำปาใจเย็นๆ หมอเขาอาจจะจำเป็นก็ได้ ลองถามเขาดูก่อน เดี๋ยวยาไม่ครบจะอันตราย"
แม่ลำเจียกถอนหายใจอีกแล้ว "บางทีก็กินไม่ไหว ขอกินสองเม็ดก่อน ว่าจะกลับมากินอีก ก็ลืม"
จำปาบ่นอีกเช่นกัน "นั่นไงๆ กินยาก็เยอะ กินผิดกินถูก ไม่เห็นใจคนกินบ้าง แม่ก็ไม่อ่าน ครั้งที่แล้วกินวิตามินหมดตามสั่ง แต่ยาลดไขมันเหลือเยอะเลย"

โชเฟอร์บอก "เอาล่ะ แม่ลูกไม่ต้องเถียงกัน ผมว่าไปบอกหมอเขาดีกว่าว่ายามันเยอะ กินไม่ไหว ลืมบ้าง อีกอย่างมีหลายหมอน้องจำปาก็ต้องตามไปบอก หมอเขาน่าจะจัดรวมกันได้ อะไรจำเป็นก็จัด อะไรซ้ำซ้อนก็หยุดไป รวบเวลากิน ก็ช่วยได้"

จำปาขมวดคิ้ว " พี่พูดเหมือนเป็นหมออย่างงั้นเลย บอกไปหมอเขาจะฟังหรือพี่"

โชเฟอร์หัวเราะ "ไม่หรอก คนขับตุ๊กตุ๊กแบบพี่ ก็ต้องประหยัด ใช้หลักการเศรษฐกิจพอเพียงของพ่อหลวง อะไรไม่จำเป็นก็หยุด อะไรจำเป็นก็ต้องใช้ ผมว่าบางทีหมอเขาก็ไม่รู้ หรือรู้แต่ไม่ทันนึกถึง เราก็เตือนเขาได้นะ แม่น้องจำปาจะได้กินยาไหว ไม่ขาดยา เผื่อยาที่ไม่จำเป็นลดลงก็อาจไม่ต้องจ่ายเพิ่ม ประหยัดมาจ้างรถผมไปรับส่งแม่เจียกได้บ่อยๆไง"
จำปายิ้มหวาน "แหม ... จ้ะ ถ้าพี่เหมาราคาแล้วลดลงได้จะดีนะพี่นะ"

แม่ลำเจียกชักหงุดหงิดและหมั่นไส้ มันจะจีบกันอีกนานไหม " นี่จะไปกันหรือยัง เดี๋ยวสาย ไม่ได้คุยกับหมอเรื่องนี้พอดี"

หลังจากนั้น แม่ลำเจียกก็ได้รับการทบทวนการใช้ยาจากหมอทุกคนและเภสัชกร สามารถรวบยา ตัดยาที่ไม่จำเป็น จัดสรรเวลาการกิน ทำให้ได้รับยาที่จำเป็นและประสิทธิภาพดี ตัวยาลดลงเกือบครึ่ง แม่ลำเจียกก็กินยาได้อย่างดีขึ้น โรคดีขึ้นเป็นลำดับ และ....
หมอนัดห่างออกไป ทำให้โชเฟอร์หนุ่มผู้ชื่นชอบในกลิ่นหอมบางๆของดอกจำปาก็รายได้ถอยลง มารับส่งน้อยลง จำปามีเวลาพอ พาแม่นั่งรถเมล์ไปหาหมอได้

โชเฟอร์หนุ่มก็......

บทส่งท้าย

รถตุ๊กตุ๊กแล่นช้าๆเข้ามาในอู่ เถ้าแก่เห็นมาแต่ไกลและยิ้ม พ่อหนุ่มคนนี้ช่างอารมณ์ศิลปินนัก เถ้าแก่ทราบดีว่าผู้เช่ารถคนนี้ ไม่ได้หวังจะมาทำมาหากินจากการขับรถรับจ้าง หวังเพียงประสบการณ์ชีวิตจากมุมมองชาวบ้านเท่านั้น
เถ้าแก่ตะโกนถาม "ไงคุณ วันนี้ไปเจออะไรมาบ้างล่ะ"
โชเฟอร์ชราหน้าหนุ่มบอกว่า "ก็ได้รู้จักความทุกข์ร้อนของคนมากขึ้นครับ ผมว่าจะคืนรถเถ้าแก่ล่ะ"
เถ้าแก่ "แหม ดูจากอายุในบัตร ผมต้องเรียกคุณว่าพี่แล้วล่ะ"

...ชายชราหน้าหนุ่มยิ้ม
...
สวัสดีครับเถ้าแก่ วันนี้ผมลาล่ะครับ อ้อ..เสื้อยืดสีขาวที่มีลายสกรีนสีน้ำเงินที่วางไว้ในรถ ผมให้เถ้าแก่ไว้เป็นที่ระลึกนะครับ วันหน้าเจอกันก็ทักทายกันได้นะครับ ครั้งหน้าผมว่าจะลองไปเป็นวินมอไซค์รับจ้าง แถวเขาพระตำหนัก พัทยา...สิ้นเดือนนี้