ยาเม็ตฟอร์มิน กับ การขาดวิตามิน B12

ยาเม็ตฟอร์มิน กับ การขาดวิตามิน B12

  แนวทางการรักษาเบาหวาน จากสมาคมโรคเบาหวานอเมริกา (ADA) ประกาศแนวทางออกมาใหม่ทุกต้นปี เพราะการศึกษาเบาหวานในแต่ละปีมีมากมาย ทุกต้นปีก็จะรวบรวมและทบทวนอีกครั้ง อย่างในปีที่แล้ว ยาเม็ด empagloflozin และยาฉีด liraglutide ได้มีการศึกษาออกมาว่าสามารถลดผลจากโรคหัวใจลงได้ ในคำแนะนำใหม่นี้ก็ได้กล่าวถึงยาสองตัวนี้เช่นกัน แต่ที่จะมาโฟกัสวันนี้จะเป็นยาบ้านๆ ที่ทรงประสิทธิภาพมาก ราคาถูกในการรักษาเบาหวาน ยาเม็ด metformin
   เมื่อปีที่แล้วเรื่องที่ฮือฮาของ metformin คือ สามารถใช้ได้แม้แต่ค่าการกรองของไตไม่สูง คือ เกิน 45 ก่อนหน้านี้เรากลัวที่จะใช้ยาถ้าไตเสื่อม (ต่ำกว่า 30 ห้ามใช้..30-45 พิจารณามากๆ  เกิน 45 ใช้ได้)
  ส่วนตอนนี้สิ่งที่ประกาศในแนวทางใหม่คือ

..การใช้ยาเม็ตฟอร์มินในเวลายาวนาน มีความสัมพันธ์ชัดเจน กับการขาดวิตามิน B12 คำแนะนำว่าควรจะตรวจระดับวิตามิน B12 เป็นระยะๆ โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีการอาซีดหรือมีอาการเส้นประสาทส่วนปลายผิดปกติ..คำแนะนำ ระดับ B..

   การศึกษาที่ชื่อ DPPOS ได้ศึกษาระดับของวิตามิน B12 เทียบกันระหว่างได้รับยาหลอกกับได้รับยา metformin ในระยะยาวตั้งแต่ 5 ปีขึ้นไป พบว่ากลุ่มที่ได้รับยา metformin มีระดับวิตามิน B12 ต่ำกว่าอย่างชัดเจน ตัวเลข 203 pg/mL ถือว่าขาดวิตามิน B12 ก็พอบว่ากลุ่มที่กินยาเม็ตฟอร์มินขาดวิตามินมากกว่ายาหลอกชัดเจน ยิ่งได้นาน ยิ่งขาดมาก
  การศึกษานี้เป็นการศึกษาแบบการทดลองที่แนวทางอ้างอิง เรื่อง metformin กับ B12

   โดยทั่วไปโรคเบาหวานก็จะมีอาการเส้นประสาทส่วนปลายผิดปกติอยู่แล้ว จะมีอาการชาๆ แต่การขาดวิตามิน B12 จะมีเส้นประสาทส่วนปลายที่รับตำแหน่งผิดปกติมากกว่า เช่น ไม่สามารถรับรู้ว่านิ้วเท้างอหรือเหยียด แต่ก็รู้สึกชาๆได้   และนอกเหนือจากระบบประสาทที่ผิดปกติ จะพบภาวะโลหิตจางที่เม็ดเลือดแดงจะมีขนาดใหญ่ด้วย
   ถ้าผู้ป่วยเบาหวานของเรา มีอาการการรับรู้ผิดปกติ หรือซีด นอกเหนือจากสาเหตุที่ต้องหาตามปกติ อีกหนึ่งในสาเหตุที่ต้องคิดไว้คือ metformin นี้แหละครับ

   แต่การตรวจเป็นระยะๆ ผมไม่ค่อยเห็นด้วยกับแนวทางมากนัก เพราะสิ้นเปลืองมาก ราคาไม่ถูกนะครับ ไม่ว่าจะเป็นการวัดระดับวิตามิน B12 หรือว่า การวัดสาร methylmelanoate ผมคิดว่าควรตรวจเมื่อสงสัยเท่านั้น ต้องตรวจร่างกาย ดูฟิล์มเลือด คิดว่า การเห็นแค่ใข้ metformin แล้วจะมาตรวจเป็นระยะๆ ไม่ค่อยสมเหตุสมผลกับบ้านเรา
   และถ้าสมมติว่า ขาดวิตามินจริง หาสาเหตุแล้วคิดว่าเกิดจากยา metformin นี่แหละ ก็ยังไม่ได้เป็นข้อสรุปว่าควรหยุดยานะครับ เพราะประโยชน์จากยามากมายมหาศาล ถ้ามีอาการจริงก็รักษาตามปกติ..คือการฉีดวิตามิน B12 เข้ากล้ามหรือเข้าหลอดเลือด เพราะ metformin ทำให้การดูดซึมผิดปกติ

..***เอาเป็นว่าจะสรุปเรื่อง วิตามิน B12 อีกครั้งแล้วกันนะครับ รอดูก่อนว่า ลิ้วพูนจะชนะเชลซีหรือไม่***..

ข้างล่างนี้คือ link ของ ADA 2017 ที่คงจะสรุปไฮไลต์ให้เร็วๆนี้ และ การศึกษา DPPOS ..ฟรีเช่นเคยครับ

http://care.diabetesjournals.org/content/40/Supplement_1

https://academic.oup.com/jcem/article-lookup/doi/10.1210/jc.2015-3754

การแพทย์เฉพาะราย

อนาคตข้างหน้า อาจจะอีกไม่เกินสิบปีนี้ เราคงได้เห็นโฉมหน้าการเปลี่ยนแปลงทางการแพทย์ครั้งใหญ่ การแพทย์ที่ออกแบบมาเฉพาะราย จริงๆเรื่องพวกนี้มีมาสักระยะแล้วนะครับ ในหลัก 10 ปี แต่ว่าเทคโนโลยีขณะนั้นอาจทำได้แค่ฝันไปก่อน เมื่อมา ณ วันนี้ เกิดปรากฏการณ์นี้ที่ชัดเจน เป็นรูปธรรม และเริ่มเอามาใช้มากขึ้น
   เพจเราได้เคยรายงานเรื่องนี้เป็นระยะๆนะครับ ทั้งเรื่อง พันธุกรรมต่อโรคหัวใจ พันธุกรรมต่อการออกฤทธิ์ของยา การแพ้ยา allopurinol, carbamazepine และได้แนะนำเพจทางการแพทย์ที่เขียนรายละเอียดเกี่ยวกับเรื่องนี้ คือ Cancer Precision Medicine ของคณะทำงานด้านนี้ในเมืองไทยเรา  มาเห็นอีกครั้งในบทความ Medicine gets Personal ในนิตยสาร the economist ฉบับพิเศษที่จะออกมาทุกต้นปีคือ the world in 2017 : Planet Trump

   ตอนนี้เรามีแนวทางการรักษาและการศึกษาที่มีพื้นฐานมาจากการสุ่มตัวอย่างประชากรตามหลักสถิติมาศึกษาและแปลผลไปว่าในประชากรจริงๆ จะเป็นอย่างไรและควรทำอย่างไร ซึ่งทางการแพทย์เรายอมรับความผิดพลาด คือไม่ได้ตรงกับที่ศึกษาประมาณไม่เกิน 5% แล้วเอามาใช้กับประชากรทั้งหมด นี่คือสิ่งที่ดีที่สุด ณ ตอนนี้   แต่ว่าคนไม่ได้เหมือนกันทุกคน เหมือนกับที่ทุกคนมีลายนิ้วมือต่างกัน ม่านตาต่างกัน ในหนังนั้นจะเปิดประตูได้ต้องสแกนม่านตาให้ตรงกับฐานข้อมูล แนวคิดเดียวกัน จะให้การรักษาแบบนี้หรือให้ยานี้เมื่อ รหัสประจำตัวทางพันธุกรรมของคุณ ตรงกับข้อมูลที่บอกว่ามีประโยชน์ การรักษาจะเกิดขึ้นกับทุกๆสาขาการแพทย์ แต่ว่าตอนนี้ที่มีข้อมูลและเอามาใช้มากคือ โรคมะเร็ง
    เช่น แต่ก่อนเราศึกษามาแล้วว่ามะเร็งเต้านม ต้องผ่าตัด ให้ยาฮอร์โมนและให้ยาเคมีนะ โอกาสเป็นซ้ำจะลดลง เมื่อก้อนเท่านี้ อยู่ตรงนั้น ต่อมน้ำเหลืองกี่ต่อม...ก็รักษาได้ดีมาก  ต่อมาเราเริ่มมาหาตัวรับฮอร์โมนว่าถ้ามีตัวรับฮอร์โมน บางกรณีก็ไม่ต้องให้ยาเคมีบำบัด เพื่อหลีกเลี่ยงผลข้างเคียงจากยาเคมีบำบัด แต่ฮอร์โมนก็ยังมีผลต่ออีกหลายอวัยวะ ต่อมาได้พัฒนาการตรวจหาตัวรับ HER2 ที่ถ้ามีการกลายพันธุ์ของตัวรับนี้ ก็จะให้ยาเป็น targeted ตรงไปที่เซลที่มีการกลายพันธุ์เลย เป็นการรักษาแบบนำวิถี ตรงเป้า

   แต่ความจริงต่อมาเราก็รู้อีกว่า ก้อนมะเร็งที่เห็นนั้นมันไม่ได้เหมือนกันทั้งหมด มีการกลายพันธุ์หลายแบบ มีโปรตีนหลายชนิดที่หลากหลาย นำมาสู่การตรวจหาสารพันธุกรรมที่เป็นต้นกำเนิดการกลายพันธุ์เลย และบอกได้เลยว่า มีการกลายพันธุ์ที่ตรงไหน จะรักษาแบบใด ผลการรักษาจะดีไหม การตรวจนี้จะละเอียดแม่นยำมาก ถ้าการตรวจนี้พัฒนาให้รวดเร็ว แม่นยำ จะคัดเลือกคนไข้มาทำการรักษาแบบต่างๆได้แม่นขึ้น คนนี้ให้เคมีสูตร ก นะ คนนี้ให้สูตร ข ตามด้วย ค  นะ คนนี้ไม่ต้องให้เคมีนะ ให้ยาตัวนี้ไปออกฤทธิ์ตรงโปรตีนนี้เลย หรือคนไข้คนนี้ไม่ต้องรักษาเพราะไม่มีการรักษาใดที่เกิดประโยชน์

  ปี 2015 โอบามาประกาศลุยตรงนี้ชัดเจน ต้องการ precision medicine ทำให้งานวิจัยและอุตสาหกรรมยาและการตรวจแบบนี้พัฒนามาก เช่น ชุดการตรวจ MammaPrint หรือ Oncotype Rx และพัฒนาการตรวจ liquid biopsy คือเจาะเลือดไปตรวจหาสารพันธุกรรมที่ผิดปกติที่จะบ่งชี้มะเร็งที่อยู่ในกระแสเลือด ไม่ใช่สารบ่งชี้มะเร็งที่เราตรวจกันทุกวันนี้นะครับ ultra-deep sequencing
   รวมไปถึงการพัฒนายารักษาที่จะเอาสารพันธุกรรมที่ปรับแต่งแล้วเข้าไปบรรจุใหม่ผ่านตัวพาคือไวรัส ทำให้ได้สารพันธุกรรมใหม่ใส่กลับเข้าไปเพื่อไปออกฤทธิ์ตรง DNA ที่กลายพันธุ์เลย ในต่างประเทศมีการใช้ในการศึกษาทดลองแล้ว

   ผมละชื่อบริษัท ชื่อยา ไม่อยากให้มองเป็นเรื่องทางการค้า อยากให้มองว่าอีกไม่นานโฉมหน้าทางการแพทย์จะเปลี่ยนไป นักเรียนแพทย์ต้องเรียนเรื่องพวกนี้ แพทย์ยุคเก่าแบบผมต้องเรียนรู้ใหม่ คนไข้ก็จะได้ข้อมูลใหม่ๆ แต่ว่าจะเอามาใช้ได้อย่างเกิดประโยชน์สูงสุดหรือไม่ อันนี้เป็นศาสตร์และศิลป์ ที่เป็น precision doctor-patient relationship ครับ
..
..ก้มหน้าก้มตา ซักประวัติ ตรวจร่างกาย ตรวจแล็บพื้นฐาน ยาราคาไม่แพง ..ต่อไป

ล้วงตับ..ห้องพักแพทย์

ล้วงตับ..ห้องพักแพทย์

  หังจากที่สัปดาห์ที่ผ่านมา อ่านหนังสือและวารสารมาสรุปให้ท่านมากมาย สมองด้านวิทยาศาสตร์เกิดเข้าสู่ refractory period ชั่วคราว สมองส่วนเพ้อฝัน นิยาย จึงทำงานเกินปกติในสุดสัปดาห์  สัปดาห์นี้วันอาทิตย์ตรุษจีน เรามาคุ้ยห้องพักแพทย์กัน ว่าจะเจออะไรบ้าง

1.โซฟาเบด อันนี้ผมท้า มีทุกที่ แบบนุ่มด้วยนะครับนั่งแต่ละทีจมลงไปในโซฟากันเลยทีเดียว อุปกรณ์มาตรฐาน ไม่มีหมอคนไหนพักมานั่งเก้าอี้แข็งๆแน่ๆ และทุกคนไม่นั่งครับ แทบจะ..เลื้อย กันอยู่แล้ว หรือปรับเป็นเตียงนอนกันเลย พร๊อพเต็ม หมอน ผ้าห่ม

2.โทรทัศน์ แม้ว่ายุคใหม่ทุกคนจะใช้สมาร์ทโฟนหมดแล้ว แต่ทีวีเนี่ยต้องมีครับ อาจจะติดเคเบิ้ลหรือมีเครื่องเล่นดีวีดีก็ตาม สารคดี ข่าว..ทีวีพวกเราไม่เคยได้สัมผัสครับ มีแต่ซีรี่ส์ ละครหลังข่าว และรอบดึกพวกหนุ่มๆจะมาลุ้นบอลที่นี่ จนสาวๆดูบอลเป็นหมด  ..แบบนี้เลย..รูนี่ย์ วิ่งไป ป๊อกบาผ่านมาสุดงาม หมอสาวตะโกนลั่น..ล้ำหน้า !!

3.ชุดกาแฟ ของว่าง  .. มีทุกที่ครับ ทรีอินวันสารพัดยี่ห้อ ขนมแครกเกอร์ หรือขนมแครกเกอร์ใส้สับปะรดกวน เป็นปี๊บๆ อาหารโปรดผมเลย แต่กาแฟไม่ค่อยพร่องเท่าไร หันไปดูถังขยะ..มีแต่แก้วกาแฟสดสารพัดยี่ห้อ  แต่อย่างไรก็จำเป็น  ปล. ก่อนเสียบปลั๊กน้ำร้อน ต้องเปิดดูน้ำก่อนนะครับ ส่วนมาก…หมด

4.ตู้เย็น ตู้เย็นห้องพักแพทย์นี่อาหารและขนมจะเพียบ สุมกันไว้ แต่..แต่..มักจะมาจากหมอๆต่างๆ ซื้อมาตั้งใจพักและปล่อยอารมณ์กินให้อร่อย  สุดท้ายมักจะถูกตามไปก่อน หรือเผลอหลับแล้วลืม..กิน  ลืมเลยครับ อยู่ในตู้เย็นนี่แหละ ไม่มีใครกล้ากิน กล้าทิ้ง สะสมไปเรื่อยๆ ครั้งหนึ่งผมเคยพบคัพเค้กที่แข็งแบบใช้เป็นอาวุธสังหารได้เลย

5.หนังสือ  แน่นอน ไม่มีตำราแน่ๆ วารสาร lancet,new england พวกนี้ ไม่มีบุญได้เข้ามาในนี้นะครับ   ใครอ่านนี่จะถูกมองด้วยหางตาทันที  แล้วจะเจออะไร หนังสือพิมพ์ นิตยสารดารา คู่สร้างคู่สม เล่มเดิมๆอ่านกันเป็นร้อยๆครั้ง เยินมาก สองเดือนผ่านไปถึงมีเล่มใหม่มาสิงสถิต การ์ตูนนี่ก็เยอะมาก  8 เทพอสูร..ครบเลย เจ๋งกว่าร้านเช่าอีก

6.คอมพิวเตอร์ตั้งโต๊ะ..อันนี้จะดูแอนทีคนิดนึงนะครับ ที่ไหนมีส่วนมากเป็นรุ่นเก่าแล้ว  อาจมีวัตถุประสงค์ตั้งต้นให้ทำสไลด์ กด uptodate  แต่ที่นี่เมืองไทย สิ่งที่เจอในคอม..warcraft..เกมส์ยิงไข่..zuma..และแน่นอน วินนิ่งอีเลฟเว่นพร้อมจอยสติ๊ก..มา..ดวลเลย

7.ไวไฟ..ยุคนี้จำเป็นมาก  เข้ามาปั๊บ เห็นทุกคน..จิ้ม..ดูๆแล้วไม่มีนะครับ เพจ 1412, เพจต้องตรวจต่อม,เพจ อ.ทัดดาว  สิ่งที่เห็น..อีเจี๊ยบ ชิงของแจก  จ่าพิชิต..พ่อบ้านใจกล้า..เบื่อผัว..lazada.. และเมื่อไร ไวไฟดับ จะเหมือนนกแตกรัง เดินออกหมดเลย

8.โทรศัพท์อาถรรพ์  ครับโทรศัพท์เก่าๆ เสียงดังลั่น ไม่หยุด ไม่เลิก จนกว่าจะมีคนตอบสนองต่อมัน..!! ใช้ตามหมอครับ ยิ่ง รพ.ไหนมีหมอหลายสาขา มันจะสลับกันดังทีเดียว..สยองมาก

9. doctor-doctor relationship  ฮั่นแน่..ไม่ใช่อย่างที่คิด  ผมหมายถึงความสัมพันธ์อันดีต่อเพื่อนร่วมงาน ไม่ว่าเรื่องงาน เรื่องส่วนตัว เรื่องสนุกๆ เรื่องเศร้า  อาทิ..น้องๆ เดี๋ยวพี่ปรึกษาปรับน้ำตาลหน่อยนะ…พี่ครับๆ เคสนี้จะผ่าเมื่อไร จะได้งดยาทัน..อ่อ น้องเมดมาพอดี ถามอีเคจีหน่อยสิ..เฮีย หุ้นตัวนี้ขึ้นดอยแล้วทำไงดี…เจ๊ ไอ้ต้นมันทิ้งหนู ฮือๆๆ..อาจารย์ สอนเรื่องปรับเครื่องช่วยหายใจคนไข้ COPD หน่อยสิ    แต่นี่แหละครับ ทำให้ความสามัคคี ความเป็นหนึ่ง ความเป็นพี่น้อง เกิดขึ้น

10.ความสุข..การเป็นแพทย์นั้นตึงเครียด เวลาน้อย แต่บางครั้ง การได้พักสูดหายใจยาวๆ สักครู่หนึ่ง ก็จะทำให้มีเรี่ยวแรง พร้อมกายพร้อมใจ ไปดูแลผู้ป่วยอย่างที่ควรจะเป็น  บางครั้งไม่ต้องมีห้องพักอย่างเป็นรูปธรรม แค่จิตใจสงบสักช่วงหนึ่ง คุณก็สร้างห้องพัก และได้พักห้องพักแพทย์ในใจคุณ..เรียบร้อย

Breaking News : ไข้หวัดนก H7N9 ล่าสุด28 มค. 2560

Breaking News : ไข้หวัดนก H7N9 ล่าสุด28 มค. 2560

ทางการจีนประกาศยืนยัน ผู้ป่วย 120 ราย แน่นอนว่าติดเชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ A ชนิด H7N9 โดยมีแหล่งแพร่พันธุ์คือสัตว์ปีก ..confirmed data from CDC.,WHO 16 มค. 2560

จาก กันยายน 2559 ถึงตอนนี้ 120 ราย ทุกรายมีประวัติสัมผัสสัตว์ปีก ฟาร์ม ตลาดสัตว์ปีก และมาจากจีนแผ่นดินใหญ่ทั้งสิ้น มีไม่กี่รายที่อยู่นอกแผ่นดินทั้งฮ่องกงและมาเก๊า แต่ว่าก็มาจากแผ่นดินใหญ่ทั้งสิ้น ทุกคนก็สัมผัสสัตว์ปีกหมด การตรวจคนใกล้ชิดและบุคลากรทางกาแพทย์ที่เกี่ยวข้องไม่พบเชื้อ การติดเชื้อจากคนสู่คนน้อยมากๆและไม่ได้เป็นทางหลัก

การระบาดไม่มากนักและอยู่ที่จีนทั้งสิ้น ตั้งแต่ มีนาคม 2557 จนถึงปัจจุบันมีการติดเชื้อ 924 ราย เสียชีวิตรวม 369 รายเท่านั้น ไม่ได้รุนแรงมากนัก
ยังไม่ประกาศเป็นการระบาด สามารถเดินทางไปจีน ฮ่องกง มาเก๊า ได้ตามปกติ แต่ต้องระมัดระวังอย่าไปสัมผัสสัตว์ปีก ในฟาร์ม ตลาดสด อย่าสัมผัสหรือปนเปื้อนอุจจาระของสัตว์ปีก อาหารต้องสุกเท่านั้น ในบางที่ของจีนจะมีอาหารเครื่องดื่มผสมเลือดนกอันนี้ห้ามครับ หมั่นล้างมือฟอกสบู่บ่อยๆหรือถ้าไม่มีให้ใช้แอลกอฮอล์เจล

การระบาดยังอยู่ในวงแคบ ควบคุมได้ และถ้ากลับมาจากฮ่องกง จีน มาเก๊า แล้วมีอาการให้รีบแจ้งเจ้าหน้าที่สาธารณสุขทันทีครับ

อาการส่วนมากก็ ไข้ ปวดเมื่อยปวดหัว ไม่สบายตัว น้ำมูกใสไอ อาการก็จะไม่รุนแรงหายเองได้ แต่ในรายที่รุนแรงก็จะมีอาการหอบ เหนื่อย บางรายช็อกและระบบหายใจล้มเหลวได้ ถ้าเสี่ยงมากๆ สัมผัสโรค ร่างกายอ่อนแอ น่าจะเป็นหวัดใหญ่ อาการรุนแรงมาก..บำราศนราดูรเลยครับ (ให้คุณหมอใกล้บ้านส่งตัวนะครับ อย่าไปเองทันที บำราศฯ จะรับไม่ไหว ให้หมอใกล้บ้านคัดกรองก่อน)

การตรวจต้องยืนยันโดยการจับตัวเชื้อและสายพันธุ์ วิธีที่เร็วคือ การทำ RT-PCR ชุดการตรวจไข้หวัดใหญ่ในบ้านเราไม่สามารถตรวจพบ H7N9 ได้นะครับ ...และปัจจุบันยังไม่มีวัคซีนที่มีประสิทธิภาพดีพอจะป้องกัน H7N9 ได้ วัคซีนไข้หวัดใหญ่ไม่ว่าสามหรือสี่สายพันธุ์ปัจจุบัน..ไม่ครอบคลุม H7N9

มาส่งข่าวให้ตื่นตัวแต่ไม่ตื่นตูม

จมน้ำ titanic

ณ เรือสำราญลำหนึ่ง วันที่ 13 เมษายน 1912

ตุ่บๆ..ตึ่กๆ.. หญิงสาวในชุดราตรีวิ่งมาที่ท้ายเรือ น้ำตานองหน้า อดกลั้นเต็มที่…ไม่อยากอยู่แล้ว เธอวิ่งไปที่ท้ายเรือ อากาศหนาวยะเยือก ถอดรองเท้า เตรียมตัวกระโดด

“คุณโดด ผมก็โดด.. มันจำเป็นต้องลงไปช่วย” ชายหนุ่มที่นอนเล่นนับดาวอยู่ท้ายเรือพูดขึ้น

“ปล่อยฉัน..อย่ามายุ่ง” แต่ชายหนุ่มกลับยืนกรานตอบกลับ “..คุณไม่รอดหรอก น้ำระดับ 2 องศา ผมก็อาจไม่รอด แต่คุณโดด ผมก็โดด ผมว่าคุณไม่โดดหรอก” …โคตรแมนเลย ชายหนุ่มคิดในใจ

“ หึ..ตามใจคุณ” …ฟิ้วววว ตู้มมม หญิงสาวโดดจริง !!

อิ๋บอ๋ายแล้ว แม่มโดดจริง ทำไงดีฟระ เอ้า..ช่วยก็ช่วย ชายหนุ่มโดดลงไป แต่ก็มีสติพอที่จะตะโกนบอกคนอื่น และคว้าชูชีพลงไปด้วย ฟิ้ววว..ตู้มม อีกราย

สิบนาทีต่อมาเจ้าหน้าที่ช่วยชายหนุ่มและหญิงสาวขึ้นมาจากน้ำ ตัวเย็นเฉียบ หน้าคล้ำมือเขียว หายใจช้า รวยริน หมดสติ หนุ่มใหญ่ขอบตาดำวิ่งเข้ามากอดหญิงสาว ..โธ่ โรส ทำไมทำแบบนี้ กอดด้วยความรัก นึกเสียดายที่ดูแลเธอน้อยไป ไม่เอาใจใส่ แล้วหลั่งน้ำตา กอดเธอแน่นขึ้น และร้อง…”อย่าจากฉันไป ได้ไหม” ดูน่าสงสารจับใจ

..โป๊กกก…หนุ่มใหญ่ขอบตาคล้ำถึงกับสะดุ้ง ..ใครตบหัวตรู

ชายหนุ่มผมทองลุกขึ้นมาทั้งๆที่ตัวเปียก..เขาเพิ่งโดดไปช่วยหญิงสาวมา ฟื้นตัวเร็วมาก เดินเข้าไปฉาดหนุ่มใหญ่แฟนโรสแล้วตะโกน ..”นี่จะอาลัยอีกนานไหม มาช่วยกันดิ เดี๋ยวโรสก็ตายหรอก”

หนุ่มตาคล้ำพูดอ่อยๆ “นึกว่าช่วยไม่ได้แล้ว หายใจรวยริน หัวใจแผ่วเบา”
หนุ่มผมทองบอกว่า ..เอ้า ไปหาถังใหญ่ๆใส่น้ำอุ่นมา เสื้อผ้าแห้งๆด้วย เร็วๆ แล้วก็ไอ้หนุ่ม นี่น่ะเขาเรียกว่า mammalian diving reflex เป็นปฏิกิริยาที่เราตอบสนองป้องกันตัวเวลาหน้าจุ่มน้ำเย็น หรือ หายใจไม่ได้ จะได้รอดตาย เลือดจะไม่ไปแขนขา ไปหัวใจ ปอด สมอง หายใจเบา หัวใจช้า ลดการใช้พลังงาน ถอดเสื้อเปียกน้ำเย็นของโรสออก แล้วเอามาแช่น้ำอุ่นนี่ ..

หนุ่มขอบตาดำนั่งอึ้ง ทำอะไรไม่ถูก ปล่อยให้ชายหนุ่มผมทองเปลื้องผ้าโรสและเอาตัวแช่ถังน้ำอุ่น โดยเอาผ้าหนุนคอ ให้แขนขาไม่จุ่มน้ำ แล้วหันไปเตรียมชุดแห้ง คุณหนุ่มใหญ่ขอบตาดำรู้สึกผิดสังเกต ..อ้าว ..ทำไมมันไม่เอาแขนขาจุ่มน้ำด้วยฟระ มือเท้าเขียวหมดแล้ว เราไปช่วยจุ่มดีกว่า แล้วก็ค่อยๆย่องเข้าไป

..เฮ้ยย ทำอะไรน่ะ หนุ่มผมทองตวาด หนุ่มขอบตาดำยิ้มแหยๆ บอกว่า “มาช่วยเอาแขนขาจุ่มน้ำนะจ้ะ”
“ไม่ต้องนะ อย่างนั้นผิด เพราะตอนนี้ อุณหภูมิกายกำลังเพิ่มขึ้นแล้ว ถ้าเราเอาแขนขาจุ่มน้ำทันทีตอนนี้ หลอดเลือดจะขยาย พาเอาความเย็นและของเสียที่ตั่งจากแขนขาเข้าสู่ร่างกายส่วนกลางอย่างรวดเร็ว จะกลับมาเย็นและช็อกอีกรอบ เรียกว่า afterdrop..หรือ..จะมาแอบดูล่ะสิ..เจ้าจอมลามก”

หนุ่มใหญ่ขอบตาคล้ำถอยออกไป นึกในใจ..เอ..นี่มันแฟนตรูนะเฟ้ย แล้วมันยังเห็นทุกอย่างเต็มตาแบบนี้ โอ้ย..โมโหไปก็เท่านั้น ให้มันช่วยต่อก็ได้

หญิงสาวเริ่มฟื้น ลืมตา และไอ ชายหนุ่มผมทองเข้ามาดู ให้ดื่มน้ำอุ่นช้าๆ หญิงสาวดูมีสีเลือดกลับมา ตัวยังสั่นอยู่ ชายหนุ่มผมทองบอกว่า คุณนี่..แมนกว่าผมอีกนะ พูดจริงทำจริง..วันหลังอย่าทำอีกนะ ชีวิตมีค่า..แล้วก็เดินออกไป ผ่านหนุ่มขอบตาดำหน้าเจี๋ยมเจี้ยม นั่งทำตาปริบๆ แล้วบอกว่า ..คุณเอาเสื้อผ้าแห้งไปให้แฟนคุณได้แล้ว และรีบไปที่ที่อุ่นกว่านี้ ผมเตือนคุณอย่างนะ ผู้หญิงคนนี้มีใจเด็ดมาก ถ้าคุณจะดูแลเธอคุณต้องใจกว้างมากๆ รับได้กับสิ่งที่เธอเป็น..แล้วชายหนุ่มผมทองก็เดินไปกราบเรือลงบันไดไปชั้นประหยัด

หนุ่มตาคล้ำรีบเอาผ้าแห้งไปให้ พอหญิงสาวก้าวออกมาจากอ่าง รอรับการโอบกอดและผ้าผืนนุ่มจากคู่หมั้นหมายด้วยเรือนร่างเปลือยเปล่า หนุ่มใหญ่ขอบตาคล้ำถึงกับตะลึง หญิงสาวยิ้มอายๆ ก่อนบอกว่า…โรสยังแปลงไม่เสร็จค่ะ เหลือ..ข้างล่าง…
..
..
ที่ห้องพักชั้นประหยัด ชายหนุ่มรีบเปลี่ยนเสื้อผ้า ต้มกาแฟ หวีผมที่เป็นสีดำสนิท สวมแว่น บ่นพึมพำว่า ..เฮ้อ..สีย้อมสีทองยี่ห้อนี้ไม่ทนเลย ปลอมตัวมาพักผ่อนคราวหน้าใส่วิกดีกว่า นั่งลงสวมเสื้อยืดทับกันสองตัวเพราะอากาศหนาวมาก จิบกาแฟ หยิบนิยายล่าสุดของแดนบราวน์มาอ่าน กล้องก็แพนออก พร้อมกับโฟกัสที่ตัวสกรีนสีน้ำเงินบนอกเสื้อ..อายุรศาสตร์ ง่ายนิดเดียว…

ไตวายเรื้อรัง เสียชีวิตจากโรคหัวใจ

ผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง จะเสียชีวิตจากโรคหัวใจ … ประโยคที่เป็นความจริงนี้ดูงงๆ

ไม่กี่วันมานี้ทางเพจ ThaiHeart ได้เผยแพร่วารสารที่อธิบายเรื่องนี้ได้ครบถ้วน เข้าใจง่าย เป็นงานเขียนทบทวนวรรณกรรมของแพทย์ไทยที่ได้รัยพระราชทานทุนอานันทมหิดล ไปศึกษาที่ต่างประเทศ คือ อ.ศรีสกุล จิรกาญจนากร คณะแพทย์ศิริราชครับ ครั้งแรกผมตั้งใจจะทำเป็น journal club อ่านแบบการแพทย์ แต่เมื่ออ่านเนื้อหาจบแล้ว พบว่ามีค่ามาก บุคลากรทางการแพทย์ เจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องกับการรักษาบำบัดแทนไต รวมทั้งผู้ป่วย ก็น่าจะทราบด้วยเช่นกัน จึงปรับเนื้อหาให้เหมาะสม ครบถ้วน ไม่ยาวเกินไป ฉบับเต็มออนไลน์นั้นกดอ่านได้จากที่นี่นะครับ 

  https://drive.google.com/file/d/0B_PWMzVMGveXUXEtUEU2VkZWNm8/view

   อัตราการเสียชีวิตของโรคไต 20% ซึ่ง 40% ของจำนวนนี้คือ โรคหัวใจทั้งหลอดเลือดตีบ หัวใจวาย หัวใจเต้นผิดจังหวะ แม้ว่าการรักษาฟอกเลือดหรือยาที่ใช้ได้ดีเพียงใด แต่สำหรับผู้ป่วยโรคไต มันจะแตกต่างออกไปครับ ใช้การศึกษาแบบคนปกติมาใช้ได้ยาก และที่สำคัญการศึกษาทั้งหลายนั้น มักจะไม่นับรวมผู้ป่วยไตวายเรื้อรังที่ต้องฟอกเลือดเข้ามาในกลุ่มการศึกษา ทำให้ข้อมูลส่วนนี้ยังดำมืด

     โรคไตทำให้หัวใจแย่ลง ในทำนองเดียวกันโรคหัวใจก็ทำให้ไตแย่ลง หลักๆที่มาเชื่อมกันคือระบบฮอร์โมน รีนิน-แองจิโอเทนซิน-อัลโดสเตอโรน ที่จะถูกกระตุ้น ผลแห่งการกระตุ้นก็จะมีหลอดเลือดหนา หัวใจหนา บิดเบี้ยว หลอดเลือดที่ไตตีบลง มองภาพรวมจึงพากันแย่ลงแบบเตี้ยอุ้มค่อม การรักษาอันหนึ่งที่ต้องใช้เพื่อลดอัตราตายคือยับยั้งระบบฮอร์โมนนี้ โดยใช้ยากลุ่ม ACEI กลุ่ม..อีปริ้ว  หรือ ARB กลุ่ม..ซาทาน และ Aldosterone Antagonist คือ spironolactone มาลดอัตราการตาย ลดการเปลี่ยนแปลงของหัวใจและหลอดเลือด
   เพราะเมื่อไตวาย ฮอร์โมนมาก ก็ไปทำให้กล้ามเนื้อหนา บีบตัวไม่ดี เลือดที่เคยพอก็ไม่พอเพราะกล้ามเนื้อหนาต้องการเลือดมาก แถมหลอดเลือดก็ยังหนา มีหินปูนแคลเซียมมาเกาะอีก ส่งเลือดก็ไม่ได้ ก็มีการขาดเลือดอยู่เกือบตลอดเวลา โอกาสจะขาดเลือดฉับพลันก็มากขึ้นด้วย
   หลอดเลือดที่หนาตัวจากทั่งฮอร์โมนและสารพิษต่างๆ ก็ทำให้อวัยวะต่างๆขาดเลือดรวมทั้งหัวใจและตัวไตเองด้วย แถมเรื่องหินปูนนิดนึงครับ คือเวลาไตวายมากๆหรือฟอกเลือดนานๆ การควบคุมแคลเซียมและฟอสเฟตในเลือดจะผิดเพี้ยนหมด (ผลจากฮอร์โมนพาราไทรอยด์) มันจะไปจับตามกล้ามเนื้อหัวใจและผนังหลอดเลือดนี่แหละครับ ไม่ยืดหยุ่น แข็ง เป็นเหตุให้ความดันสูง เลือดไปเลี้ยงหัวใจน้อย หัวใจและไตก็ยิ่งแย่ลง เป็นงูกินหางไปเรื่อยๆ

  กระบวนการการฟอกเลือดเองที่ต้องทำเส้น..คือต่อหลอดเลือดดำกับแดงเข้าด้วยกันที่แขน..ใครเคยเห็นเส้นปูดๆที่แขนคนไข้ฟอกเลือด จับดูจะสั่นฟู่ๆๆ เพราะเลือดมันไหลผ่านทางลัด ขนาดจับยังรู้สึก แน่นอน หัวใจก็ได้รับแรงกระทำนี้เต็มๆ เรื้อรังด้วย เส้นทางลัดนี้จะไปกระตุ้นฮอร์โมน รีนิน… อีกหล่ะ แถมไม่พอ ไปกระตุ้นประสาทอัตโนมัติ ที่ไปเร่งการบีบตัว เพิ่มอัตราการบีบตัว เรียกว่าระบบประสาทซิมพาเธทิก  หัวใจยิ่งแย่ ใช้มากๆจะวายเอานั่นเอง ..ก็จะมียาที่คอยลดกระแสประสาทเหล่านี้ ยา บีต้าบล็อก กลุ่ม..โอลอล ทั้งหลายครับ
  เวลาฟอกเลือด ก็จะมีการเอาน้ำส่วนเกินออกจากหลอดเลือด วูบเลยนะครับ หัวใจก็ต้องรับภาระอีกแล้ว พอน้ำในหลอดเลือดหายไปต้องบีบตัวเพิ่ม และเมื่อน้ำในหลอดเลือดออกไปน้ำจากเนื้อเยื่อทั้งหลายเข้ามาแทนทันที หัวใจรับภาระน้ำมากๆอีกแล้วต้องขยายตัวอีก ทำแบบนี้ซ้ำๆกันนานๆ ร่วมกับอย่างอื่นที่เสื่อมพร้อมกันก็จะหัวใจวายได้

  จากที่กล่าวไปเบื้องต้น ก็จะเห็นว่าเมื่อไตเสื่อมนั้น อวัยวะที่ได้รับผลกระทบตลอดคือหัวใจนั่นเอง ทั้งหนาตัว ทั้งพังผืด บีบก็แย่ คลายก็ติด โอกาสขาดเลือดทั้วจากหลอดเลือดเล็กๆ หรือหลอดเลือดใหญ่ๆ เกิดตลอดเวลา และเมื่อขาดเลือดบ่อยๆนานๆ ก็เกิดเต้นผิดจังหวะได้บ่อยๆ สุดท้ายหัวใจก็วายตามไตไปด้วย  แต่ไตมีการฟอกเลือดช่วยได้..หัวใจไม่ค่อยมีนะครับ นอกจากใช้ยาที่ว่า ซึ่งก็มีข้อจำกัดในผู้ป่วยไตวายที่ใช้ยามากไม่ได้อีก
   ยังไม่นับรวมเกลือแร่ที่ผิดปกติ สารการอักเสบต่างๆที่ผิดปกติไป ซึ่งแม้เราใช้วิธีการฟอกเลือดแบบต่างๆที่สามารถลดของเสีย ปรับสารน้ำได้ดี ก็ยังไม่สามารถลดทั้งหัวใจเต้นผิดจังหวะและหัวใจวายได้ดีนัก แสดงว่ามันมีความซับซ้อนและปัจจัยอื่นๆอีกมาก

  การฟอกเลือดทางหน้าท้อง ที่คิดว่าน่าจะดีไม่ทำร้ายหัวใจรุนแรงมาก ผลออกมาก็ยังไม่ชัดเจนว่าจะช่วยลดอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจ

  สรุปว่า ในผู้ป่วยไตเสื่อมที่ต้องฟอกเลือดไม่ว่าวิธีใด ยังมีความจำเป็นอย่างยิ่งยวดที่ต้องประเมินความเสี่ยงโรคหัวใจ ให้ยาเพื่อลดอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจ ติดตามอาการแทรกซ้อนจากโรคหัวใจอยู่เสมอ ไม่สามารถรักษาเพียงชดเชยไตแล้วจะจบสิ้น
   การรักษาที่จะลดความเสี่ยง ลดอันตรายต่อหัวใจ ลดอัตราการเสียชีวิตโดยรวมที่ดีที่สุดคือ การเปลี่ยนไตครับ แต่จะมีสักกี่รายที่ได้เปลี่ยนไต

ร่างกายคนเราหลอมรวมเป็นหนึ่งเดียว ไม่สามารถแยกส่วนดูแลได้นะครับ

เหตุการณ์การฆ่าล้างเผ่าพันธุ์ทางการแพทย์และสาธารณสุข..ที่โลกลืม

เหตุการณ์การฆ่าล้างเผ่าพันธุ์ทางการแพทย์และสาธารณสุข..ที่โลกลืม

   การระบาดของโรคบางโรคอันตรายและน่ากลัวกว่าสงครามอีกนะครับ สงครามโลกครั้งที่หนึ่งส่วนใหญ่สมรภูมิอยู่ในยุโรป มีคนบาดเจ็บล้มตายจากสงครามครั้งนั้น 17 ล้านคน ดูไม่มากใช่ไหมแต่อย่าลืมว่าตอนนั้นประชากรโลกเรายังไม่มากขนาดนี้นะครับ  ไม่กี่สิบปีต่อมาเราก็มีสงครามโลกครั้งที่สองที่ขอบเขตการรบขยายไปทั่วโลก มีการเสียชีวิตเกิดขึ้น 60 ล้านคน ที่ผมถือว่ามากและเสียหาย เพราะระยะเวลาไม่ห่างจากสงครามโลกครั้งที่หนึ่งเลย ประชากรที่ล้มตายจากสงครามครั้งก่อนยังไม่มีมาชดเชย ก็ยังเสียประชากรรุ่นเดิมซ้ำไปอีก
   เราลองมาดูมหาสงครามสามครั้งของมนุษย์กับโรคร้ายดูบ้างนะครับ สามอันดับแรกและแนวโน้มตัวที่สี่

1. Plaque of Justinian เกิดขึ้นในปีค.ศ. 541-543 ก่อกำเนิดขึ้นที่อาณาจักรไบแซนไทน์ อาณาจักรเก่าแก่แถวๆทะเลเมดิเตอร์เรเนียนตอนล่างไปถึงเอเชียไมเนอร์ แถวๆตุรกีไปถึงบอลข่านครับ คือโรคกาฬโรคนั่นเอง (Yersinia pestis) เชื่อกันว่า..เพราะไม่มีหลักฐานการยืนยันชัดเจน ไม่มีการสืบค้นทางการระบาดเหมือนทุกวันนี้.. เกิดจากหนูและหมัดหนูที่ติดมากับเรือสินค้าที่ขนส่งธัญพืชมาจากอียิปต์
   สมัยนั้นใช้เรือเดินทางและยังเป็นเรือใบอีกด้วย ก็เดินทางช้าหนูๆทั้งหลายก็ออกลูกหลายในเรือที่มีอาหารอุดมสมบูรณ์ มาจนถึงไบแซนไทน์  ซึ่งตอนนั้นเป็นจักรพรรดิจุสติเนียนที่หนึ่ง จึงได้ชื่อว่า plaque of Justinian หลังจากนั้นการระบาดก็ลุกลามไปอย่างรวดเร็ว ขนาดที่ว่าในอาณาจักรไม่มีที่เก็บศพ ช่วงที่ระบาดหนักๆ ตายวันละเป็นหมื่น
    แล้วทำไมไปถึงยุโรป แอฟริกา และ บางส่วนของรัสเซียได้ ก็เพราะสมัยนั้นยุโรปทำการรบพุ่งขยายอาณาจักรกัน ก็ต้องเอาเสบียงไปด้วย ไม่เอาเสบียงไปอย่างเดียวสิครับ หนูและกาฬโรคมันไปด้วย ก็ลามไปทั่วเลยกับกองทัพจักรพรรดิจุสติเนี่ยน.. ทำให้สงครามจบเร็วขึ้นด้วย เพราะทหารของจุสติเนียนล้มตายมาก
   การระบาดทั่วยุโรปและบางส่วนของเอเชียกับแอฟริกา คร่าชีวิตคนไป 25 ล้านคนครับ เยอะมากนะครับ เพราะสมัยนั้นประชากรไม่มากขนาดนี้

2. The Black Death กาฬโรคมาอีกแล้ว ครั้งนี้เกิดในปี ค.ศ. 1343-1349 เป็นกาฬโรคคนละสายพันธุ์กันกับสมัย plaque of Justinian (จากการตรวจทางโมเลกุลจากซากศพ) แสดงว่าตั้งแต่สมัยนั้นมาตอนนี้ยังจับตัวร้ายไม่เจอนะครับ   ครั้งนี้มีบันทึกชัดเจนขึ้น มากับพ่อค้าและขบวนสินค้าตาม “เส้นทางเส้นไหม” และรู้แล้วว่ามากับหนูและหมัดหนู
   ครั้งนี้พบว่ามีคนติดเชื้อเกือบสองร้อยล้านคน ..ครับผมพิมพ์ไม่ผิด และมีผู้เสียชีวิตจากการระบาดครั้งนี้ 50-100 ล้านคน เรียกว่าลดประชากรของโลกไปเยอะเลย  การระบาดหลักยังอยู่ในยุโรปและเอเชียตะวันออก  เคยมีการค้นคว้าย้อนหลังว่า ไปเจอสายพันธุกรรมที่สร้างปัญหาจริง เกิดจากประเทศจีน ก็สอดคล้องดีนะครับ เส้นทางสายไหมมาจากมองโกล ผ่านทะเลทราย ผ่านกำแพงภูเขาคาราโครัม เข้าสู่เอเชียไมเนอร์และเมดิเตอร์เรเนียน ทางนี้อีกแล้ว
    ที่เรียกว่า atra mors หรือ black death ก็เพราะขั้นสุดท้ายของการป่วยก่อนเสียชีวิตจะมีเลือดออกมาก ในอวัยวะภายใน ใต้ผิวหนัง เป็นความตายสีดำนั่นเอง  สมัยนั้นกองทัพมองโกลใช้อาวุธเชื้อโรคครับ ใช้ศพผู้เสียชีวิตจากกาฬโรค ยิงข้ามกำแพงเมืองคัฟฟาในคาบสมุทรไครเมีย เพื่อโจมตีเมืองคัฟฟา  คราวนี้ไปใหญ่เลย ตามเส้นทางการค้าไปสู่เจนัว ซิซิลี ไปถึงคอนสแตนติโนเปิล สุดที่ชายแดนนอร์เวย์เลย  เป็นตำนานโรคระบาดของโลกนี้เลยครับ

3. Spanish Flu  คราวนี้วาร์ปมายุคใกล้กันบ้าง ด้วยความเจริญทางการแพทย์และสาธารณสุข ทำให้โรคระบาดลดลงอย่างมาก แต่เมื่อสิ้นสุดสงครามโลกครั้งที่หนึ่ง โลกทรุดโทรมมาก ตายมาก ชนชาติบอบช้ำ โรคระบาดก็จะกลับมา ถ้าสังเกตดีๆ โรคระบาดทั้งสองก็มาพร้อมกับสงครามทั้งสิ้น คิดว่าตอนนั้นๆสุขอนามัยคงลดลง  ระบาดครั้งนี้เป็น pandemic คือครอบคลุมทั้งโลกจริงๆ ด้วยการสื่อสารและคมนาคมที่พัฒนามาก เรือเดินสมุทร เครื่องบิน
    ครั้งนี้ระบาดในปี ค.ศ. 1918-1920 ครั้งแรกคิดว่าเกิดจากประเทศสเปน มีรายงานในหนังสือพิมพ์ ABC news ในมาดริด ว่าพบผู้ป่วยโรคนี้ เราก็ตั้งชื่อ Spanish flu  ต่อมาเก้าสิบปีให้หลังนักค้นคว้าวิจัยทั่วโลกก็ยอมรับว่าไม่ได้เกิดจากสเปน หลังจากสเปนได้ต่อสู้มานานว่าไม่ให้เรียกว่า Spanish flu (สเปนเรียกว่า Spanish Lady แทน) พบว่าน่าจะเกิดจากช่วงสงครามโลก ในแนวทางรถไฟ โปรตุเกส-สเปน-ฝรั่งเศส-เยอรมัน  แต่ตอนนั้นสเปนไม่ได้เข้าสงคราม เป็นกลาง
    และมีหลักฐานว่าน่าจะตรงนี้เพราะ พลทหาร Albert Gitchell จากฟอร์ตไรลี่ย์ แคนซัส ของอเมริกาที่มาเข้าร่วมสงครามทีหลัง (ผมคิดว่าดูท่าทีว่าใครจะชนะก่อน แล้วร่วมฝ่ายชนะ) เกิดป่วยเป็นไข้หวัดหลังจากกลับมาจากการรบที่แถบนั้น แยกเชื้อเป็น H1N1 ตัวที่ระบาดอยู่ เป็น first index case แต่สุดท้ายก็ยังเรียก Spanish flu อยู่ดี
    ประมาณการณ์ว่าติดเชื้อกันทั่วโลก 500 ล้านคนและเสียชีวิตไป 80-100 ล้านคน มากกว่าสงครามโลกครั้งที่หนึ่งและสองรวมกันเสียอีก ขนาดว่าต้องไปตั้งเต๊นท์กันกลางสนามรับคนไข้เลยทีเดียว เกิดพร้อมๆกันทั่วยุโรป ถือเป็นมหาสงครามโรคระบาดที่ใหญ่ที่สุดของมวลมนุษยชาติ

แต่อีกไม่นาน ผีร้ายตัวใหม่กำลังจะเกิดขึ้น มหาสงครามครั้งที่สี่ คือ เชื้อแบคทีเรียดื้อยาจากการใช้ยาฆ่าเชื้อที่พร่ำเพรื่อของมนุษย์เราเอง เราจึงต้องให้ความสำคัญกับตรงนี้มากๆ ไม่อย่างนั้นผีร้ายตัวนี้อาจรุนแรงมากกว่าเชื้อโรคที่เราเคยรู้จักมาในประวัติศาสตร์ โดยที่แทบไม่มีอาวุธมากำจัดผีร้ายนี้ได้เลย

  แต่ผมเชื่อว่าสิ่งที่จะปราบปีศาจผีร้ายนี้ได้  คือ..ลิ..เวอร์..พูล  ครับ ..ไปล่ะ ฟิ้วววว

การคัดกรองโรคทางเดินหายใจอุดกั้นขณะหลับ

เราเดินไปทดสอบการนอนหลับกันดีไหม...เผื่อว่าคุณภาพการนอนไม่ดี..จะได้รีบรักษา
อย่าเพิ่ง...อ่านนี่ก่อน

  เมื่อสองวันก่อน US preventive services task force ได้ประกาศแนวทางในการคัดกรองโรคทางเดินหายใจอุดกั้นขณะหลับออกมา น่าสนใจนะครับ ดังนี้

1. โรคทางเดินหายใจส่วนบนอุดกั้นขณะหลับ เป็นสาเหตุที่ทำให้คุณภาพชีวิตแย่ลง ความดันไม่ลด อาจทำให้เกิดอัมพาต เบาหวานแย่ลง สมองไม่ดี โรคหัวใจวายนี่พิสูจน์ไปแล้วว่าไม่ค่อยเกี่ยวกัน   โดยรวมการควบคุมโรคเดิมยากขึ้น และถ้าเป็นชนิดรุนแรงจะเพิ่มอัตราการเสียชีวิต

2. ความชุกเกิดประมาณ 10%ของประชากรอเมริกา ในจำนวนนี้ 6.8% เป็นชนิดรุนแรง แนวโน้มจะพบมากขึ้นเพราะอ้วนมากขึ้น อายุมากขึ้นเป็นสังคมผู้สูงวัย ในประเทศไทยผมคิดว่าคงน้อยกว่านี้ครับ เราผอมกว่า สรีระเราดีกว่า แต่ว่าน่าจะเพิ่มขึ้นในอนาคตเหมือนกัน เพราะเราก็อ้วนมากขึ้น

3. ถ้ามีอาการและสงสัยโรคทางเดินหายใจอุดกั้นขณะหลับ (OSA) แนะนำให้ทำแบบสอบถามที่ออกแบบเพื่อตรวจและติดตาม เช่น Epworth Sleepiness Scale ..อื่นๆอีก และเข้ารับการทดสอบการหลับที่เรียกว่า polysomnogram หาจำนวนครั้งที่หายใจน้อยหรือหยุดหายใจในแต่ละชั่วโมง (Apnea Hypopnea Index) เป็นการตรวจมาตรฐาน

4. แล้วถ้าไม่มีอาการที่สงสัยเลย..จริงๆอาการนั้นคือ หลับกลางวันโดยไม่มีสาเหตุอันอธิบายได้..ไม่ใช่ว่าอดนอน ทำกิจกรรมเข้าจังหวะหนัก กินยาที่ง่วงซึม ต้องไม่มีสาเหตุที่ชัดๆ และ หลับแบบไม่ควรหลับเช่น ขับรถติดไฟแดง (เกณฑ์นี่มาจากเมืองนอก อยู่แยกลาดพร้าวเมืองไทยก็หลับนะ) กินข้าวก็หลับ หรือ คุยกับใครอยู่แล้วหลับ
   ถ้าไม่มีอาการเหล่านี้ มีแค่กรน ง่วง ไม่สดชื่น ความดันไม่ลง แวบมาในใจจะเป็นไหม ทั้งหมอคิดหรือคนไข้คิด แล้วเดินไปตรวจจะมีประโยชน์ไหม

5. แนวทางบอกมาว่า ตอนนี้ไม่มีข้อมูลเพียงพอว่า "คัดกรองโดยไม่มีอาการ" แล้วจะมีประโยชน์หรือมีโทษ ก็ไม่ได้แนะนำให้ทำนั้นเอง เปลืองเงิน การศึกษาที่ทำทั้งหมด ไม่มีการศึกษาจากการคัดกรอง มีแต่สงสัยอย่างมากว่าจะเป็น แล้วเอาไปตรวจรักษา ในสถานที่ที่เชี่ยวชาญการตรวจการนอนหลับอีกด้วย ..ดังนั้น ถ้าไม่สงสัยจริงๆ ไม่ต้องไปทำครับ ทั้งแบบสอบถาม ทั้งการตรวจแบบไปวัดที่บ้านหรือตรวจเต็มรูปแบบ

6. แล้วถ้าไปตรวจแล้วผลตรวจออกมาเป็นบวก ว่าเป็นล่ะ..ก็ต้องบอกว่าในกรณีที่ไม่มีอาการสงสัยนั้น โอกาสเป็นบวกจริงคือเป็นโรคจริงน้อยมาก เพราะการทดสอบมีความไวไม่มาก..จริงๆความจำเพาะก็ไม่มากด้วย ..โอกาสเป็นโรคจริงก็น้อย  และถ้าผลการทดสอบออกมาเป็นลบ โอกาสเป็นลบจริงก็ไม่มากอีกนั่นเอง ไม่ค่อยเกิดประโยชน์

7. อย่างข้อ 6 เกิดตรวจมาแล้วเป็น ทั้งๆที่ไม่มีอาการ จะไปรักษามันผิดไหม.. ก็ต้องบอกว่าอาจเกิดการรักษาโดยไม่จำเป็น การรักษานั้นอาจเป็นการใส่เครื่องดันลมเวลานอน CPAP ..ไม่ใช่ PPAP นะ..หรือการใช้ Mandibular Advancement Device ป้องกันลิ้นตกคางตก  อาจมีผลเสียจากการใช้อุปกรณ์  ซึ่งผลเสียก็ไม่ได้รุนแรง ปากแห้ง คอแห้ง ปฏิกิริยากับหน้ากาก
    ถึงแม้เป็นโรคจริง..การใช้อุปกรณ์ต่างๆเหล่านี้ ก็ได้ผลไม่มาก จากการทบทวนวรรณกรรมทางการแพทย์ ประโยชน์ที่ได้คือ ลด AHI, ลดคะแนน ESS ..ดูข้อสามนะครับ ..หรือความดันเลือดลดลง แต่ยังไม่พบผลทางคลินิกที่สำคัญ ไม่ว่า อัตราตาย ความพิการจากโรค ที่จะดีขึ้น

8. ในกลุ่มไม่มีอาการ ตรวจก็ไม่เกิดประโยชน์ รักษาหรือไม่รักษาก็ไม่เกิดประโยชน์ ข้อมูลปัจจุบันจึงบอกว่า ไม่ได้แนะนำให้คัดกรองในคนไม่มีอาการ เพราะไม่มีข้อมูลที่ชัดเจนใดๆเลย

9. ต้องรอการศึกษาและงานวิจัยอีกมากที่จะมาเปลี่ยนแปลงการตรวจรักษานี้ ..ทุกๆสมาคมในอเมริกาก็กล่าวคล้ายกัน ข้อมูลที่มีตอนนี้ ขนาดไม่มากพอ การศึกษาขนาดเล็ก และ ไม่ค่อยได้จากการทดลองจะเป็นการติดตามเสียเป็นส่วนใหญ่

10. อันนี้ผมสรุปเองนะครับ ..ไม่ควรเดินไปตรวจเอง ควรให้แพทย์ทำการซักประวัติและตรวจร่างกาย หาสาเหตุอื่นๆก่อน ถ้าสงสัยจริงๆ ค่อยทำแบบสอบถามและ polysomnogram จึงจะเกิดประโยชน์ และถ้าเป็นโรคก็จะเป็นของจริง รักษาแล้วจะได้ประโยชน์ครับ

ยากันเลือดแข็ง ใหม่กับเก่า

ยากันเลือดแข็งตัวใหม่กับตัวเก่า ในการป้องกันอัมพาต
สองวันมานี้ เพจ 1412 Cardiology ได้ถามคำถามว่าถ้าคุณพ่อคุณหมอป่วยเป็น หัวใจเต้นผิดจังหวะ จะเลือกกินยาต้านการแข็งตัวของเลือดตัวไหน ผมจึงได้ไอเดียว่า ผู้ที่ติดตามเพจของอาจารย์มีหลากหลายสาขา ไม่ได้เป็นบุคลากรทางการแพทย์ก็มี ก็เลยลองทำแผนภาพง่ายๆ (ย้ำว่าง่ายๆ คร่าวๆ เพื่อความเข้าใจ เท่านั้น) ว่าทำไมต้องมาถามคำถามนี้ และในอนาคตคำถามนี้จะเกิดกับทุกคน ไม่ใช่แค่กับคุณพ่อของคุณหมอ ทุกๆคนจึงควรทราบ
ยาตัวใหม่มีการศึกษาชัดเจน ข้อแนะนำในการใช้ใน การป้องกันอัมพาตจากหัวใจเต้นผิดจังหวะ atrial fibrillation (ที่ไม่ได้เกิดจากลิ้นหัวใจไมตรัลตีบรุนแรงจากรูห์มาติก และ ไม่ใช่ลิ้นเทียม) ชัดเจนมาก ประโยชน์มากกว่ากลุ่มเก่า ยากำลังหลั่งไหลเข้ามา เราต้องรู้
ยากลุ่มเก่า ก็มีการพัฒนาเพิ่มศักยภาพ..คน.. ในการควบคุมติดตาม ทำให้ผลเสียน้อยลงมาก และทำได้จริงแล้วในประเทศไทย (ข้อมูลการศึกษาของ อ.บัญชา สุขอนันตชัย) ว่าถ้าคุมการใช้ยาดีๆ ยาเก่า ราคาถูกก็ใช้ได้นะ เราก็ต้องรู้เช่นกัน
ผมอยากฝากข้อสรุปของตัวเองใน ภาพสุดท้ายครับ
ปล.เนื่องจากไอเดียมาจากเพจ 1412 cardiology ผมจึงขออนุญาต เอารถมาร์ชมือสาม ซื้อต่อจากยาม ราคา 70,000 บาท ของอาจารย์ มาประกอบความเข้าใจครับ