การแพ้ยาวัณโรค

   การแพ้ยาวัณโรค‬ มีมิตรรักแฟนเพลงส่งข้อความมาถามครับ ผมคิดว่าหลายๆท่านคงได้ประสบเหตุการณ์นี้ ทั้งจากตัวเองหรือคนใกล้ชิด ผมขอจำลองสถานการณ์ที่พบบ่อยๆ มาเพื่อความเข้าใจง่ายๆครับ‬‬‬‬‬

   ผู้ป่วย เป็นวัณโรค เสมหะพบเชื้อ ร่างกายแข็งแรงดี หมอเมดรักษาให้ยาสูตรมาตรฐานหกเดือน IRZE isoniazid..rifampicin..pyrazinamide..ethambutol.. และได้แนะนำผลข้างเคียงที่ควรรีบมา ตาเหลือง ผื่นรุนแรง คลื่นไส้อาเจียนมาก ไข้ขึ้น ส่วนปัสสาวะสีแดงเข้ม ผะอืดผะอมเล็กน้อย ให้กินยาต่อได้ คนไข้เข้าใจดี แต่ 7 วันหลังเริ่มยา ผู้ป่วยมีไข้ ผื่นขึ้น และกลับมาหาหมอเมดท่านนั้น
    หมอเมดท่านนั้น..หาสาเหตุอื่นๆที่ทำให้มีอาการแบบนี้ เช่นยาอื่นๆ การติดเชื้อแทรกซ้อนอื่นๆ สรุป..ไม่มี หมดเมดท่านนั้นมั่นใจ แพ้ยาแหงแซะ คนไข้ก็ถามว่า แล้วแพ้ตัวไหนล่ะหมอ กินตั้ง 4 ตัว หมอก็บอกตามตรง "ไม่รู้ครับ”  จริงๆก็ไม่รู้นั่นแหละครับ เพราะกินพร้อมกัน ที่ผ่านๆมาตัวเลขบอกว่า น่าจะเป็น rifampicin หรือ pyrazinamide แต่มันก็ไม่แน่นะ ก็เลยหยุดแล้วให้ยาคั่นกลาง รอจนการอักเสบจากการแพ้ยาดีขึ้นก่อน แล้วใส่ยาทีละตัว ดูว่าแพ้อะไร

คนไข้.. อ้าวแล้วช่วงที่หยุดยา โรคมันไม่กำเริบนิ..
หมอ..   ไม่หรอกครับ เราใช้ยา levofloxacin(หรือofloxacin) ให้ยา ethambutol และฉีดยา streptomycin ในช่วงหยุดยาครับ พออาการแพ้ยาลดลง เราก็ค่อยๆใส่ยาเดิมทีละตัว ว่าแพ้ตัวไหน เราก็หยุดตัวนั้น ใส่ตัวใหม่ หรือ ยืดระยะการรักษาให้ยาวนานขึ้นเล็กน้อยครับ

คนไข้...      อ๋อ..แล้วทำไมไม่ใช้ยาตัวใหม่ไปเลยล่ะหมอ
หมอเมด..  เพราะว่ายาตัวเดิมโดยเฉพาะ rifampicin และ isoniazid มันดีมากครับ เหมือนยิงระเบิดใส่วัณโรค หกเดือนตายเรียบครับ ถ้าคุณใช้ยาอื่นๆ ก็เหมือนยิงหนังสติ๊กใส่เชื้อครับ ตายเหมือนกัน แต่นานและใช้กระสุนเยอะ แล้วก็เมื่อยยิงด้วย หมายถึง มีผลข้างเคียงน่ะครับ

คนไข้...  อ่อ. เข้าใจล่ะ จะได้ไม่ต้องกังวล หมอจ่ายยาทีละกี่เดือนล่ะ
หมอ...    เอ่อ..ช่วงปรับยา หายาที่แพ้นี่ ต้องมาตรวจกันทุกสัปดาห์ครับ ไม่งั้นเดี๋ยวอาการแพ้เดิมก็ไม่หาย อาการแพ้ยาใหม่ก็ไม่รู้ คราวนี้ ซับซ้อนเลยนะครับ

คนไข้..   มันเป็นอย่างนี้เอง ไม่ได้ยากเนอะ รู้อย่างนี้ก็จะได้ไม่กังวล ไม่เครียดแล้ว จะไปสั่งสอน ไอ้หนูกูเกิลข้างบ้าน ถามมันทีไร มันบอกแย่แน่ๆทุกที‬‬‬‬‬

ตัวอย่างละครง่ายๆครับ  ความไม่รู้เป็นบ่อเกิดแห่ง อวิชชา

พ่อจ๋า

เมื่อสัปดาห์ก่อน ผมได้เขียนถึงคุณแม่ที่ได้สร้างผมมาทุกขั้นตอน. วันนี้ขอยกประโยชน์ให้คุณพ่อครับ คุณพ่อเป็นนักดนตรีไทยมือฉมังของประเทศไทย ย้ำๆๆ ของประเทศไทย คุณพ่อไ้ด้สอนคติธรรมต่างๆที่จำขึ้นใจ ใช้จนทุกวันนี้ และเป็นคติที่เป็นที่มาของโพสต์เมื่อสัปดาห์ก่อนๆ ใครนะเอาไปใช้ก็ได้นะ ไม่สงวนลิขสิทธิ์

1. ถ้าต้องเลือก "ถูกต้อง" และ "ถูกใจ" ให้ไม่เลือก หาทางทำทั้งสองอย่างพร้อมๆกัน

2. สุภาษิตจีนบอกว่า ใครมาดื่มน้ำที่บ่อน้ำให้นึกถึงคนขุดบ่อด้วย. สอนให้รู้จักสำนึกคุณคน ให้กตเวที

3. "เวลาที่ทนอะไรได้ให้ทน เวลาที่ทนอะไรไม่ได้ ก็ให้ทน" สอนให้รู้จักอดทน เพื่อประสบความสำเร็จ

4. การคิดแบบมีระเบียบ คุณพ่อสอนให้คิดรอบด้านทั้งด้านดี และด้านไม่ดี มาเปรียบเทียบกันทุกครั้ง จะได้ไม่เสียใจว่าคิดไม่รอบคอบ

คติธรรม 4 ประการนี้ จำได้ ใช้มาตั้งแต่ชั้นประถม และจะใช้ต่อเนื่องไปเรื่อยๆ.
ตอนแรกคิดว่าจะลงบทความนี้ในวันพ่อ. แต่ก็คิดไปคิดมาได้บรรลุสัจธรรมข้อหนึ่ง. ทำไมต้องรักพ่อแค่วันพ่อ(ฟระ) คิดได้ ทำเลย ทำวันนี้ดีกว่าไปทำตอนที่พ่อไม่อยู่ กตัญญูกตเวที ทำได้ทุกขณะจิต ครับ

Dark Chocolate

Dark Chocolate

 เสาร์นี้เล่าเรื่องเบาๆที่ไม่เบานะครับ เคยมีคนศึกษาเรื่องผลของการดื่ม dark chocolate มาสักพักแล้ว ล่าสุดการประชุม ESC congress ที่ลอนดอนก็มีบรรยายหัวข้อนี้
    dark choc ต่างจาก white choc และ milk choc พอสมควรนะครับ หลักๆคือ การผสมนมวัว วานิลลา เพื่อให้สี และกลิ่นน่าดื่ม ตัว dark choc จะมีโกโก้ มากกว่าหรือ เท่ากับ 60% ของปริมาณทั้งหมด และมักเก็บในรูปเป็นแท่ง เมื่อนำมาดื่มก็จะเอามาละลาย ทำให้อุ่นครับ ดื่มเพียวๆ จะขมมาก ทำให้ไม่ค่อยได้รับความนิยม ต้องปรุงรสพอควร
ทางฝั่งยุโรป เขานิยมชงดื่มอุ่นๆครับ และสัดส่วนของ choc ในยุโรปและในอเมริกาก็ต่างกัน ถ้าเราจะกินก็ให้ดูสัดส่วนของ dark chocolate มากกว่าหรือเท่ากับ 60% ครับ

มันมีอะไรหรือ เราเคยทราบมาว่า โอเคนะ มีประโยชน์ แต่..อะไรล่ะ ผมย่อยให้ฟังง่ายๆ อย่างนี้ครับ

1. คาเฟอีน ทีน้อยกว่ากาแฟครับ พอให้รู้สึกสดชื่น เอาพลังงานไปใช้ได้ ทำให้กินช็อกโกแลตแล้วจะกระปรี้ประเปร่า เราใช้แทนกาแฟ ในคนที่อยากเลิกกาแฟได้ครับ โดยเฉพาะในหญิงตั้งครรภ์

2. พลังงาน แน่นอน จัดเป็นอาหารให้พลังงานสูงครับ นักกีฬาจะชอบกิน ประมาณว่าช็อกโกแลตดำ 1 แท่งขนาด 44 กรัม ให้พลังงาน 233 กิโลแคลอรี่ ก็ประมาณข้าวสวย 3 ทัพพีครับ กินมากๆ ก็จะอ้วนนะครับ
3. กรดไขมัน dark choc หรือที่เรียกว่า "cocoa butter" จะมีกรดไขมันอิ่มตัว stearic acid อยู่มาก กรดไขมันนี้ไม่ถูกนำไปสร้างไขมันตัวร้าย ไม่เปลี่ยน HDL ก็ดูดีครับ เป็นกรดไขมันที่เป็นกลางๆ แต่กินมากจะอ้วนได้ แต่ที่เป็นไฮไลต์ คือมีกรดไขมันโอเมก้า 9 หรือ oleic acid ปริมาณมาก ที่มีผลงานวิจัยว่า ลดการอักเสบของร่างกายและหลอดเลือดลงได้ นับว่าเป็นไขมันตัวที่ดี พอๆกับ โอเมก้า 3 เลยครับ
ที่ผมบอกว่ามากๆนั้น ผมเทียบต่อน้ำหนักนะครับ

4. สารต้านอนุมูลอิสระ อันนี้งานวิจัยเพียบครับ โดยเฉพาะโด่งดังมากกับ American Heart Association มีสารที่เป็น polyphenols ที่เรียกว่า bioflavonoids เป็นสารต้านอนุมูลอิสระตัวพ่อเลยครับ พบว่าใน dark choc มีปริมาณสูงมากเมื่อเทียบกับผลไม้ต่างๆ และทิ้งห่างที่สอง คือ ชาเขียว (ชาเขียวจริงๆนะครับ ไม่ใช่ชาเขียวบรรจุขวดแบบบ้านเรา) อย่างไม่เห็นฝุ่นครับ
         แต่ว่ายิ่ง bioflavanoids มากเท่าไรก็จะยิ่งขมครับ ยืนยัยคำสุภาษิต ###หวานเป็นลมขมเป็นยา### ได้อย่างดี
ไอ้เจ้าตัวนี้มีผลงานวิจัยทางคลินิกทั้ง ลดความดัน ลด LDL เพิ่ม HDL ทำให้การทำงานของฮอร์โมนอินซูลินดีขึ้น และ มีรีวิวใน วารสาร Nutr Rev ปี 2005 บอกว่าเป็นอาหารที่มีผลดี และมีวารสารบอกถึงการลดดารอักเสบมากมาย ส่วนข้อมูลแย้งก็มีนะครับ the Zutphen Elder study ตีพิมพ์ใน Arch Intern Med 2006 บอกว่าไม่ลดอัตราตาย ไม่ลดอะไรเลย การศึกษายืนยันผลทางคลินิกจึงต้องรอต่อไปครับ

สมาคมแพทย์โรคหัวใจอเมริกา AHA, สมาคมผู้ให้อาหารของยุโรป ESPEN ก็ยังแนะนำว่ากินได้ในปริมาณไม่มาก มีผลค่อนข้างดีกับสุขภาพ แม้ว่าจะยังไม่มีผลงานวิจัยทางคลินิกถึงการลดอัตราตายและอัตราการเกิดโรค ที่ชัดๆใหญ่ออกมาก็ตามครับ

ช็อกโกแลต : dark chocolate

   Dark Chocolate

 เสาร์นี้เล่าเรื่องเบาๆที่ไม่เบานะครับ เคยมีคนศึกษาเรื่องผลของการดื่ม dark chocolate มาสักพักแล้ว ล่าสุดการประชุม ESC congress ที่ลอนดอนก็มีบรรยายหัวข้อนี้

    dark choc ต่างจาก white choc และ milk choc พอสมควรนะครับ หลักๆคือ การผสมนมวัว วานิลลา เพื่อให้สี และกลิ่นน่าดื่ม ตัว dark choc จะมีโกโก้ มากกว่าหรือ เท่ากับ 60% ของปริมาณทั้งหมด และมักเก็บในรูปเป็นแท่ง เมื่อนำมาดื่มก็จะเอามาละลาย ทำให้อุ่นครับ ดื่มเพียวๆ จะขมมาก ทำให้ไม่ค่อยได้รับความนิยม ต้องปรุงรสพอควร 

     ทางฝั่งยุโรป เขานิยมชงดื่มอุ่นๆครับ และสัดส่วนของ choc ในยุโรปและในอเมริกาก็ต่างกัน ถ้าเราจะกินก็ให้ดูสัดส่วนของ dark chocolate มากกว่าหรือเท่ากับ 60% ครับ
มันมีอะไรหรือ เราเคยทราบมาว่า โอเคนะ มีประโยชน์ แต่..อะไรล่ะ ผมย่อยให้ฟังง่ายๆ อย่างนี้ครับ

1. คาเฟอีน ทีน้อยกว่ากาแฟครับ พอให้รู้สึกสดชื่น เอาพลังงานไปใช้ได้ ทำให้กินช็อกโกแลตแล้วจะกระปรี้กระเปร่า เราใช้แทนกาแฟ ในคนที่อยากเลิกกาแฟได้ครับ ‎โดยเฉพาะในหญิงตั้งครรภ์‬

2. พลังงาน แน่นอน จัดเป็นอาหารให้พลังงานสูงครับ นักกีฬาจะชอบกิน ประมาณว่าช็อกโกแลตดำ 1 แท่งขนาด 44 กรัม ให้พลังงาน 233 กิโลแคลอรี่ ก็ประมาณข้าวสวย 3 ทัพพีครับ กินมากๆ ก็จะอ้วนนะครับ

3. กรดไขมัน dark choc หรือที่เรียกว่า "cocoa butter" จะมีกรดไขมันอิ่มตัว stearic acid อยู่มาก กรดไขมันนี้ไม่ถูกนำไปสร้างไขมันตัวร้าย ไม่เปลี่ยน HDL ก็ดูดีครับ เป็นกรดไขมันที่เป็นกลางๆ แต่กินมากจะอ้วนได้ แต่ที่เป็นไฮไลต์‬  คือมีกรดไขมันโอเมก้า 9 หรือ oleic acid ปริมาณมาก ที่มีผลงานวิจัยว่า ลดการอักเสบของร่างกายและหลอดเลือดลงได้ นับว่าเป็นไขมันตัวที่ดี พอๆกับ โอเมก้า 3 เลยครับ‬‬‬‬‬   ที่ผมบอกว่ามากๆนั้น ผมเทียบต่อน้ำหนักนะครับ

4. สารต้านอนุมูลอิสระ อันนี้งานวิจัยเพียบครับ โดยเฉพาะโด่งดังมากกับ American Heart Association มีสารที่เป็น polyphenols ที่เรียกว่า bioflavonoids เป็นสารต้านอนุมูลอิสระตัวพ่อเลยครับ พบว่าใน dark choc มีปริมาณสูงมากเมื่อเทียบกับผลไม้ต่างๆ และทิ้งห่างที่สอง คือ ชาเขียว (ชาเขียวจริงๆนะครับ ไม่ใช่ชาเขียวบรรจุขวดแบบบ้านเรา) อย่างไม่เห็นฝุ่นครับ
   แต่ว่ายิ่ง bioflavanoids มากเท่าไรก็จะยิ่งขมครับ ยืนยันคำสุภาษิต ‎หวานเป็นลมขมเป็นยา‬ ได้อย่างดี‬‬‬‬‬

   ไอ้เจ้าตัวนี้มีผลงานวิจัยทางคลินิกทั้ง ลดความดัน ลด LDL เพิ่ม HDL ทำให้การทำงานของฮอร์โมนอินซูลินดีขึ้น และ มีรีวิวใน วารสาร Nutr Rev ปี 2005 บอกว่าเป็นอาหารที่มีผลดี และมีวารสารบอกถึงการลดดารอักเสบมากมาย ส่วนข้อมูลแย้งก็มีนะครับ the Zutphen Elder study ตีพิมพ์ใน Arch Intern Med 2006 บอกว่าไม่ลดอัตราตาย ไม่ลดอะไรเลย การศึกษายืนยันผลทางคลินิกจึงต้องรอต่อไปครับ

   สมาคมแพทย์โรคหัวใจอเมริกา AHA, สมาคมผู้ให้อาหารของยุโรป ESPEN ก็ยังแนะนำว่ากินได้ในปริมาณไม่มาก มีผลค่อนข้างดีกับสุขภาพ แม้ว่าจะยังไม่มีผลงานวิจัยทางคลินิกถึงการลดอัตราตายและอัตราการเกิดโรค ที่ชัดๆใหญ่ออกมาก็ตามครับ

โรคลมชัก : ของจริงหรือของปลอม

โรคลมชัก : ของจริงหรือของปลอม 

   วันนี้จะมาเล่าเรื่องให้ฟังครับ วันนี้ได้รับปรึกษาจากแผนกฉุกเฉิน ผู้ป่วยหญิงอายุ 18ปี มีอาการเป็นลม เกร็ง ประมาณ 5 นาทีเมื่อวานนี้ ถามตัวผู้ป่วยบอกว่ามีอาการแบบนี้มา 4 รอบ มักจะมีอาการเวลาเครียดจัด ตอนเป็นไม่รู้ตัว มีอาการประมาณ 5 นาที ตื่นมาแล้วรู้สึกเบลอๆ บางทีมีแผลถลอกที่แขนขา เพื่อนๆของน้องที่เคยเห็นเหตุการณ์เล่าว่า น้องเขาอยู่ดีๆก็ล้มตัว นอนเหยียด มือเกร็ง เรียกไม่ตื่น 5-6นาที มักเป็นเวลารุ่นพี่ว้ากๆๆ เครียดจัด ทุกครั้งไปหาหมอ ก็จะได้รับการวินิจฉัยว่า เครียด ไม่เป็นไร แต่ครั้งนี้ ครั้งที่5

   ท่านๆว่าน้องคนนี้ เครียดไหมครับ พ่อแม่น้องก็บอกว่าน้องเขาก็ดี ผมไปตรวจร่างกายก็ปกติดี เลือดต่างๆก็ปกติดี แต่ก็มีประวัติที่ชวนสงสัยโรคชัก หลังจากได้รับการตรวจเสร็จสิ้นสรุปว่าเป็น temporal lobe epilepsy เป็นโรคลมชักแบบหนึ่งครับ ถึงตรงนี้อยากจะมาบอกคร่าวๆกับทุกท่านว่า หมดสติ เกร็งๆ อาการแบบไหนที่น่าจะสงสัยลมชัก

   อย่างแรกเลยครับ คนไข้ที่เป็นโรคลมชักมักจะไม่รู้ตัวตอนชัก  ‎ดังนั้นการนำพาผู้ที่อยู่ในเหตุการณ์‬  หรือผู้ปฐมพยาบาล‬ มาบอกเล่าประวัติในขณะที่เกิดเหตุจะมีความสำคัญมากๆครับ ถ้าเราทราบประวัติที่ถูกต้องแม่นยำก็สามารถวินิจฉัยได้จากประวัติเลย แต่ก็มีโรคชักที่เป็นเฉพาะส่วนเหมือนกันนะครับ มักจะไม่หมดสติ ‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬
    ประวัติที่บ่งชี้ว่าน่าจะเป็นลมชักคือ มีอาการเกร็งทั้งตัว หรือกระตุก หรือทั้งเกร็งทั้งกระตุก เป็นรูปแบบเดิมๆซ้ำๆกัน ต่อเนื่อง บังคับไม่ได้ คือถ้าเกร็งทั่งตัวก็มักจะเรียกไม่รู้ตัว อาการมักเป็น 2-5นาที หรือถ้าชักต่อเนื่องก็เป็นนานๆได้ ถ้ามีโอกาสได้เห็นลูกตา อาจมีการกระตุกไปในทิศทางใดทิศทางหนึ่ง ผู้ป่วยชักบางรายก็จะไม่สามารถควบคุมประสาทได้ ก็จะพบอุจจาระหรือปัสสาวะราดได้ อันนี้น่าจะชักจริง แกล้งทำคงไม่ปล่อยให้ตัวเองราด

    หลังจากชักแล้วก็จะเบลอๆไปชั่วขณะหนึ่ง เหมือนต้องจูนใหม่ และในบางทีอาจเห็นความผิดปกติที่สามารถบอกจุดกำเนิดการชักได้ เช่น หลังชักแล้วมีแขนขาซ้ายยกไม่ขึ้นสักครู่หนึ่ง ( Todd's paralysis) หรือมี หน้ากระตุกต่อเนื่องมากกว่าจุดอื่นๆที่หยุดไปแล้ว (secondary GTC seizure) หรือมีชักซ้ำขึ้นมาอีกโดยที่ยังไม่ตื่นดีหลังจากชักครั้งก่อน ประวัติต่างๆเหล่านี้ สนับสนุนว่าน่าจะเป็นโรคลมชักครับ สำหรับอาการเป็นลมหมดสติ syncope อ่านว่า ซินโคปี นะครับ ที่อาจเกิดจากหัวใจ หลอดเลือด   มักจะเป็นในระยะเวลาเป็นวินาที‬ ไม่ได้นานห้านาที สิบนาทีแบบนี้
‬‬‬‬‬
   สำหรับท่านทั้งหลายน่าจะพอได้ไอเดียการแยกโรคลมชักออกจากภาวะอื่นๆง่ายๆครับ แต่สำหรับน้องๆหมอ เรซิเดนท์ เฟลโลว์ แค่นี้ไม่พอนะครับ

ขอบพระคุณผู้ประสิทธิประสาทวิชาลมชัก ที่จำจนถึงทุกวันนี้ อ. นาราพร ประยูรวิวัฒน์ และผู้ที่ช่วยเสริมคมเขี้ยวให้จัดการลมชักได้อย่างดี อ.พาวุฒิ เมฆวิชัย ครับ

อาเจียนเป็นเลือด

อาเจียนเป็นเลือด‬ !!!!‬‬‬ 

หนึ่งในภาวะฉุกเฉินทางอายุรศาสตร์ที่พบบ่อยที่สุด คือ เลือดออกจากทางเดินอาหารส่วนบน จริงๆแล้ว ไม่ได้ตั้งใจเขียนเพื่อให้ท่านวินิจฉัยและรักษานะครับ แต่อยากจะมาเล่าให้ฟังในมุมมองของอายุรแพทย์ว่า ถ้าท่านอาเจียนเป็นเลือดมา เราคิดและทำอะไร

    อย่างแรก ช่วยชีวิตก่อนครับ เลือดออกก็ยังเป็นเลือดออก เราจะดูล่ะครับว่า สัญญาณชีพยังดีไหม เลือดออกมากจนช็อกหรือไม่ ก็ต้องรีบให้สารน้ำทดแทน จองเลือดมาให้ และดูว่าเลือดที่ออกมานั้น สำลักลงปอดหรือเปล่า อันนี้อันตรายมากนะครับ ยิ่งถ้าคนไข้ไม่รู้สึกตัวก็จะยิ่งอันตราย โอกาสสำลักสูงมาก ข้อนี้ เราจะใส่ท่อช่วยหายใจเพื่อปกป้องทางเดินหายใจครับ การช่วยชีวิตในตอนแรกถือว่าสำคัญที่สุดครับ‬‬‬
    เอาล่ะ--ปลอดภัยแล้ว ต่อมาก็จะมาดูว่าเลือดที่ออกนั้น มาจากทางเดินอาหารส่วนใด ซึ่งตั้งแต่หลอดอาหาร กระเพาะ ลำไส้เล็กส่วนต้น บางทีเป็นเลือดกำเดาแล้วกลืนลงไปก็มี บางทีก็แผลที่ฟัน หรือบางคนไอเป็นเลือด ขั้นตอนนี้เราก็จะตรวจร่างกายเร็วๆนะครับ ดูปาก ดูจมูก ใส่สายล้างกระเพาะไปดูว่าเลือดออกจริงไหม มากไหม ถ้าใส่ลงไปเป็นเลือดสดๆ ล้างน้ำเกลือแล้วก็ยังออกปุ๊ดๆๆ แสดงว่าออกมาก อันตราย ต่อมาก็ตรวจสีอุจจาระ
   โดยทั่วไปเลือดที่ออกมา ถูกกรดในกระเพาะจะกลายเป็นสีดำ เหนียว คล้ายยางมะตอย แล้วผ่านลงลำไส้ให้เราตรวจได้ ก็ต้องใช้เวลาพอควร ถ้าอาเจียนก็เป็นเลือด อุจจาระก็แดงมาก อันนี้แสดงว่าเลือดออกมากๆ จนบางส่วนไม่โดนกรด ไหลพรวดมาที่ลำไส้เลย

    ตรวจร่างกายคร่าวๆ มีเลือดออกที่อื่นไหม บางท่านกินยากันเลือดแข็ง เลือดออกที่อื่นๆพร้อมๆกันอาจต้องสงสัยยากันเลือดแข็งมันเกินขนาด มีตับโต ท้องโต มีกลิ่นเหล้าหรือเปล่า ที่พอบ่งชี้สาเหตุของเลือดออกได้ ช่วงที่ตรวจร่างกายนี้ ก็ได้เจาะเลือดส่งตรวจไปแล้วนะครับ

   ตอนนี้หมอเมดก็จะพอบอกได้แล้วล่ะ ว่าเลือดออกจากที่ใด ปริมาณมากไหม และสาเหตุเบื้องต้นจากอะไร ที่ผมใช้คำว่า คร่าวๆ โดยเร็ว เพื่อให้เห็นภาพว่า การตรวจและรักษาต้องรีบนะ ทำแข่งเวลา ทุกนาที ชี้เป็นชี้ตายคนไข้ได้ หลังจากนั้นก็จะเริ่มรักษาเบื้องต้น ถ้าคิดว่าเลือดออกจากแผลในกระเพาะ หรือจากกระเพาะอาหารและลำไส้อักเสบ ก็จะให้ยาลดกรดในขนาดสูงแบบหยดเข้าหลอดเลือดดำ โดยทั่วไปเลือดออกแบบนี้ มันมักจะหยุดเองครับ (75%) การใช้ยานั้น ‎วัตถุประสงค์เพื่อลดโอกาสเลือดออกซ้ำ‬ และ ลดการทำหัตถการขณะส่องกล้อง‬‬‬
   ส่วนอีกประการที่พบน้อยกว่าคือ เส้นเลือดดำที่หลอดอาหารมันโป่งออกแตกออก (esophageal varices) ก็จะพบในผู้ป่วยตับแข็ง เนื่องจากเลือดดำจากร่างกาย ต้องพาเลือดผ่านตับก่อนเข้าหัวใจ เมื่อตับมันผ่านยาก มันเลยหาทางอื่นๆเช่นทางหลอดอาหาร ก็จะเห็นเส้นเลือดบริเวณนั้นๆโป่งออก บ่อยๆเข้าก็แตกออกครับ พวกนี้หยุดยากครับ ต้องใช้ยากลุ่ม somatostatin และต้องใช้ท่อยาวๆ มีลูกโป่งเป่าให้พอง ไปกดเส้นเลือด โดยใส่ทางปากเข้าไปแล้วใส่น้ำใส่ลมเข้าไปให้พอง เพื่อหยุดเลือด หรือถ้าส่องกล้องได้ทันทีก็เอาไปส่องกล้องเลย

   สุดท้ายคือ หยุดเลือด อย่างที่บอกครับโดยมากเลือดมันหยุดเอง ‎เราส่องกล้องเพื่อหาสาเหตุการเกิดเลือดออกมากกว่าจะส่องเพื่อรักษาครับ   ยกเว้นเลือดออกไม่หยุด จึงทำการจี้ไฟฟ้าผ่านกล้อง หรือใช้ยาหดหลอดเลือดฉีดเข้าจุดเลือดออก ในรายหลอดเลือดโป่งพอง เราก็จะมัดหลอดเลือดผ่านการส่องกล้อง (varices ligation)‬‬‬
   การรักษาโดยการส่องกล้องไปดู และทำนู่นนี่เมือเลือดไม่หยุด เราจะส่งผู้ป่วยไปทำเมื่ออาการสัญญาณชีพดีแล้ว ถ้าแก้ไขเท่าไร สัญญาณชีพก็ไม่ค่อยดี ก็คงต้องผ่าตัดหยุดเลือดด่วนครับ

    ถ้าพบมีแผลหรือการติดเชื้อ H.pylori ก็จะใช้ยาลดกรดร่วมกับการฆ่าเชื้อ H.pylori ถ้าเป็นมะเร็งก็ตัดเนื้อแล้วรอผล ถ้าเป็นหลอดเลือดโป่งก็จะมัดให้ฝ่อ หรือฉีดยาให้ฝ่อ ส่วนการรักษาโรคร่วมอื่นๆก็ตามที่เป็นครับ เช่นตับแข็ง , ใช้สาร NSAIDs

สั้นๆสรุปๆ ครับ ว่าเราจะทำอะไรให้ท่านเพื่อจะได้เข้าใจ ไม่กลัวครับ

อ้างอิง และสรุปจาก : อ.นนทลี เผ่าสวัสดิ์;UGIB; clinical practice in gastroenterology; ศิริราช

นมโต gynaecomastia

นมโต gynaecomastia 

  นมโต...หลายๆท่านเห็นหัวเรื่องนี้น่าจะสนใจครับ ผมไม่ได้มาพูดถึงสรีระร่างกาย หรือการเสริมเต้าอะไรอย่างนั้น แต่จะมาพูดถึงภาวะทางอายุรกรรมที่มีอาการแสดง "นมโต" ครับ
   ภาวะเนื้อเต้านมขยายขนาด (gynaecomastia) เป็นภาวะที่พบเนื่องจากฮอร์โมนหรือ การออกฤทธิ์ของฮอร์โมนเพศผิดปกติไปครับ เรียกว่าสัดส่วนของฮอร์โมนเพศชายลดลง ทำให้ฮอร์โมนเพศหญิงออกฤทธิ์มากขึ้น ที่บอกอย่างนี้ก็เพราะว่าในหญิงและชายมีกลไกที่จะทำให้ฮอร์โมนของอีกเพศไม่ทำงาน แต่ถ้ากลไกอันนี้บกพร่องไป ผู้ชายก็จะมีฮอร์โมนเพศหญิงเพิ่มขึ้น ทำให้เนื้อเต้านมขยายขนาดและดูโตมากขึ้นครับ

     สิ่งสำคัญคือการโตขึ้นจากฮอร์โมนแบบนี้ มันก็จะโตแบบไม่เป็นโรค คือเป็นเนื้อนมปกตินะครับ ซึ่งเราต้องแยกจากก้อนผิดปกติ เช่นซีสต์ หรือก้อนมะเร็งที่มักจะโตเร็ว โตข้างเดียว กดเจ็บ หรือมีสารคัดหลั่งออกมาจากหัวนม ในกรณีที่เป็นแบบนี้อาจต้องทำแมมโมแกรม หรือตัดชิ้นเนื้อไปครวจครับ‬‬‬
    กลับมาที่ gynaecomastia อีกครั้ง สาเหตุที่เราพบบ่อยๆ ก็จะมีดังนี้ครับ เอ่อ ผมไม่ได้เรียงตามแบบพยาธิกำเนิดแบบตำรานะครับ เพราะคิดว่าจะอ่านยาก เอาไปใช้ยาก ขอย่อยมาให้อ่านง่ายๆแล้วกัน การเรียบเรียงอันนี้ ผมทำเองไม่ได้มีลิขสิทธิ์ใดๆใครชอบใจ เอาไปใช้เพื่อเป็นประโยชน์ต่อไปก็เชิญนะครับ

1. จากยา อันนี้พบบ่อยสุดล่ะครับ‬ ได้แก่ยา spironolactone ยารักษาโรคหัวใจ, cimetidine ยาลดกรดในกระเพาะ, ketoconazole ยาฆ่าเชื้อรา, ยากลุ่มที่ทำให้สารโดปามีนออกฤทธ์น้อยลง เช่น ยาลดการอาเจียน metoclopamide ยารักษาโรคทางจิตเวชทั้งหลาย และยาฮอร์โมนเช่นการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิด‬‬‬

2. ภาวะโรคเรื้อรังที่ทำให้การสังเคราะห์ฮอร์โมนผิดปกติ เช่น ตับแข็ง และไตวายเรื้อรัง

3. โรคต่อมไร้ท่อ คือภาวะไทรอยด์เป็นพิษ และภาวะฮอร์โมนเพศต่ำเช่น อายุมาก อัณฑะอักเสบจากการติดเชื้อหัด

4.เนื้องอกที่ผลิตฮอร์โมนเกินปกติ เช่น เนื้องอกอัณฑะ เนื้องอกต่อมหมวกไต มะเร็งปอด

   การรักษานั้นก็รักษาตามสาเหตุครับ มีเนื้องอกตัดเนื้องอก ยาเกินก็เอายาออก ถ้าไม่มีสาเหตุ หรือเอามูลเหตุออกไม่ได้ อาจต้องผ่าเต้านม หรือใช้ยาต้านฮอร์โมน tamoxifen ทั้งนี้เพราะว่าถ้ารอนานๆแล้ว เนื้อเยื่อเต้านมที่โตจะกลายเป็นผังผืด แก้ไขยากครับ
    อ้อ!! กระรอกเพศเมียทั้งหลาย ไม่ต้องไปซื้อ cimetidine มากินนะครับ เพราะสาวๆมีฮอร์โมนมากอยู่แล้ว กินแล้วก็ไม่ได้โตขึ้นนะครับ

อ้างอิง : gynaecomastia.โรคต่อมไร้ท่อและ. เมตาบอลิซม.จุฬาลงกรณ์ ของ อ.วิทยา ศรีดามา

พยาธิที่พบบ่อย

พยาธิที่พบบ่อย 

    สองสามวันก่อน มีแฟนเพจคนหนึ่งสอบถามผมเรื่อง ยาถ่ายพยาธิ ผมได้กลับไปทบทวนตำราต่างๆ แล้วก็ได้ทราบความจริงหนึ่งอย่าง คือ ข้อมูลของโรคหนอนพยาธิ กลับมาจากตำราและเอกสารของประเทศไทยเราครับ มากกว่าตำราต่างประเทศเสียอีกครับ

   จริงๆแล้วการยืนยันโรคติดเชื้อใดๆก็ตาม มาตรฐานสูงสุดคือใช้การเพาะเชื้อ‬ ที่ระบุเชื้อก่อโรคที่ชัดเจน แต่ในกรณีที่ไม่สามารถเพาะเชื้อได้ ก็คงใช้หลักฐานอื่นๆเช่น ตัวเชื้อ (ไม่ว่าเป็นหรือตาย) ภูมิคุ้มกันเฉพาะโรค ในกรณีเชื้อพยาธินั้นเราถือว่ามันเป็นเชื้อโรคขนาดใหญ่ เราสามารถเห็นตัวเชื้อได้ง่าย อาจเห็นพยาธิตามผิวหนัง หรือ หลุดมาในอุจจาระ อยู่ในเสมหะ หรืออาจเห็นหลักฐานโดยอ้อม ที่ใช้มากคือไข่พยาธิครับ ผมไม่แนะนำให้ใช้ยาแบบกวาดไปทั่วๆ โดยไม่ทราบตัวเชื้อที่ชัดเจน นอกจากไม่ถูกเชื้อแล้ว อาจได้ผลข้างเคียงของยาอีกด้วย‬‬‬
พยาธิที่ผมนำมาให้ท่านๆอ่านกันนั้น แบ่งง่ายออกเป็น 3 ชนิดซึ่งอ่านเข้าในได้ง่ายๆครับ

1.พยาธิตัวกลม พบบ่อยๆคือ พยาธิ trichinella เป็นพยาธิที่แทรกอยู่ในเนื้อหมูครับ ที่เราเรียกว่า "เม็ดสาคู" ในเนื้อหมู, พยาธิ angiostrongylus และ gnathostroma ที่เราจะเห็นเป็นพยาธิที่คืบคลานที่ผิวหนังครับ และอาจคลานดื๊บๆๆ ไปที่สมอง หรือในลูกตาได้ครับ พยาธิเท้าช้างที่ทำให้ท่อน้ำเหลืองตัน ขาบวม อัณฑะบวม เราเรียกพยาธิกลุ่มแรกนี้ว่าพยาธิตัวกลมที่แทรกในเนื้อเยื่อ (tissue parasite)
   พยาธิตัวกลมกลุ่มที่สอง เราเรียกว่า พยาธิตัวกลมในลำไส้ พวกนี้เราจะรู้จักกันดีครับ มักจะติดต่อทางอุจจาระที่สุขอนามัยยังไม่ดี เช่น พยาธิไส้เดือน (ascaris) พยาธิปากขอ (hookworm) พยาธิเส้นด้าย (enterobius)
   พยาธิพวกนี้ ใช้ยา albendazole, mebendazole, ที่มักติดปากเม็ดเดียวครั้งเดียวนี่แหละครับ และยา ivermectin อันนี้ใช้กับสัตว์ก็ได้ครับ

2.พยาธิตัวแบน ที่พบมากและเป็นปัญหาในประเทศเราคือ พยาธิใบไม้ในตับ (opisthorchis) ที่เป็นสาเหตุหลักของมะเร็งท่อน้ำดี‬ ที่เราพบมากในปลาน้ำจืดดิบๆ หรือว่าจะเป็น พยาธิใบไม้ในปอด (paragonimus) พบมากในปูน้ำจืด ปูเค็ม เราก็จะตรวจพบตัวพยาธิหรือไข่พยาธิ ในเสมหะหรือในอุจจาระครับ‬‬‬
   พยาธิกลุ่มนี้ เราใช้ยา praziquantel ในการรักษาครับ เช่นกันครับมันตายง่าย กินยา 1-2 ครั้งก็กำจัดเรียบ

3.พยาธิตัวตืด พยาธิพวกนี้ตัวยาวเป็นปล้อง การตรวจพบก็มักจะมีปล้องหลุดมาในอุจจาระ พยาธิที่เป็นปัญหามากที่สุดและมีการศึกษามากที่สุดคือ พยาธิตืดหมู (teania solium) ที่ตัวอ่อนของเจ้านี่มักจะเป็นฝังตัวเป็นซีสต์ในเนื้อสมอง ‎ที่เป็นสาเหตุของลมชักได้บ่อยๆในประเทศไทย ที่เรียกว่า cysticercosis, พยาธิตืดวัว(tenia saginata) ตัวจะยาวมาก เกิดลำไส้อุดตันได้, พยาธิตืดหมา (จริงๆอยู่ในหนูและสัตว์ฟันแทะมากกว่า) ทำให้ให้เกิดซีสต์ที่อวัยวะต่างๆ ‬‬‬
   พยาธิกลุ่มนี้ก็ใช้ยา praziquantel ครับ หรืออาจใช้ยา niclosamine ก็ได้แต่ว่าปัจจุบันยาตัวนี้มีไม่มากแล้วครับ และต้องใช้การผ่าตัดเอาตัวพยาธิออกมาด้วยนะครับ

คิดว่าคงไม่ยากเกินไป และ ไม่อ่อนด้อยเนื้อหาครับ

อาการถอนเหล้า : alcoholic withdraw

อาการถอนเหล้า : alcoholic withdraw 

   อาการถอนเหล้า เป็นอาการที่พบบ่อยมากในช่วงออกพรรษา และเป็นอาการที่พบซ้ำแล้วซ้ำเล่า แปลกดี ถอนซ้ำแล้วซ้ำเล่า เกิดซ้ำแล้วซ้ำเล่า กินซ้ำแล้วซ้ำเล่า อยากให้ทุกคนได้ทราบเพื่อจะได้เลิกเหล้าครับ
    อาการถอนเหล้านั้น เกิดหลังจากหยุดเหล้าทันที เริ่มตั้งแต่ 6 ชั่วโมงหลังหยุดเหล้า ไปจน สองถึงสามวันหลังหยุดเหล้าเลยนะครับ และมักพบในคนที่่ดื่มเหล้าประจำ มากกว่าพวก binge drinker หรือ ดื่มตามเทศกาล อาการจะแบ่งออกเป็น 4 ระยะดังนี้ครับ

1. ระยะสั่น (sympathetic overactivity) เริ่มมีอาการมือสั่น ใจสั่น ชีพจรเร็ว ความดันโลหิตขึ้นสูง ระยะนี้ บางทีหายไปได้เอง ผู้ป่วยบางคนรู้จักระยะนี้ดีเลย แต่ถ้าคนที่มีโรคประจำตัวเช่น ความดัน หัวใจ ภาวะกระตุ้นรุนแรงนี้อาจถึงแก่ชีวิตได้

2. ระยะเพ้อ (hallucination) ถ้าอาการต่อเนื่องมา ผู้ป่วยจะเริ่มเพ้อ เห็นภาพหรือเสียงที่ไม่เป็นจริง พอรู้เรื่อง แต่มักจะหลุดจากความจริง พูดแปลกๆ ระยะนี้อาจไม่ชัดเจนมากนัก บางคนก็หวาดระแวง

3. ระยะชัก (rum fit seizure) มักจะเป็นการชักทั้งตัว ช่วงเวลาสั้นๆ หนึ่งถึงสองครั้ง แล้วก็จะหายไป ถ้าชักต่อเนื่องอาจต้องคิดถึงสาเหตุอื่นๆ เช่นเลือดออกในสมอง น้ำตาลต่ำกว่าปกติ หลังจากชักแล้วก็มักจะเบลอๆๆ พอมาถึงระยะนี้ จะแยกยากแล้วครับว่าเกิดจากการถอนเหล้า หรือจากสาเหตุอื่นๆ ก็คงต้องสืบค้นกันมากพอควร

4. ระยะสับสน (delirium tremens) คราวนี้จะกลายเป็นสับสน เอะอะโวยวาย อาละวาด จำใครไม่ได้ คลั่ง โดยมากแล้วเรามักจะพบผู้ป่วยส่วนมากที่ระยะนี้ อาการจะนานที่สุดในสี่ข้อที่กล่าวมา อาจจะเป็นตั้งแต่แรกหรือยาวนานไปจนห้าถึงหกวันได้ เมื่อพ้นระยะนี้ไปได้ก็จะกลับเป็นปกติ

    การรักษาหลักเป็นเรื่องของการประคับประคอง ดูแลสารน้ำให้ดี รักษาเกลือแร่ในเลือดให้ดี และให้ยากลุ่ม benzodiazepine เพื่อรักษาอาการทั้งหมด แต่นั่นไม่ใช่ประเด็นที่จะมาเล่าวันนี้
      ไฮไลต์มันอยู่ที่ ‎หลังจากพ้นภาวะนี้แล้วต่างหาก‬ ควรถือโอกาสเลิกเหล้าซะเลยนะครับเพราะคอเหล้าทั้งหลายมักจะทนได้แค่ระยะแรกก็ไปหาเหล้ากินเสียแล้ว เพราะกลัวว่าจะทรมานนั่นเอง เพราะฉะนั้นถ้าดำเนินมาถึงขั้นที่สี่และหายดีแล้ว เรียกว่าพ้นระยะลงแดงไปแล้วก็ควรถือโอกาสนี้ เลิกเหล้าได้เลย (ในการเข้าคลินิกเลิกเหล้าเราก็ต้องรอให้พ้นระยะลงแดงอยู่ดีครับ) เพื่อไม่ให้เกิดภาวะนี้อีกต่อไปครับ‬‬‬

แม่จ๋า

วันก่อนได้มีโอกาสไปบรรยายวิชาการ และได้พบอาจารย์อาวุโสที่เป็นผู้สั่งสอน ให้ความรู้ ให้โอกาส มาเป็นผู้ฟัง ผมเองมีความรู้สึกตื้นตันอย่างมาก และ. กล่าวขอบคุณ ท่านอาจารย์ ธัญญา เชษฏากุล อย่างล้นเหลือ. และวินาทีนั้นเอง ผมเข้าใจความรู้สึกของคนที่ประสบความสำเร็จ และได้รับรางวัลต่างๆ ที่บนเวที กล่าวขอบคุณคนต่างๆมากมาย

ตอนแรกๆก็คิดว่า "เว่อร" พูดเหมือนกันทุกคนเลย ความสำเร็จจริงๆ มันเกิดจากตัวคุณต่างหาก. แต่พอผมมาถึงจุดที่ ประสบความสำเร็จ โดยมีคนที่เราเคารพและสอนสั่งเรามา เป็นผู้ชื่นชมความสำเร็จนั้น. ผมกล่าวขอบคุณอาจารย์ต่อหน้าเวที หน้าทุกๆคน อย่างตื้นตัน น้ำตาไหล ว่าถ้าไม่มีอาจารย์ คงไม่มีผมในวันนี้ ( อืมม มันไม่ได้เว่อร์ อย่างที่คิดนะ)
   และสุดท้าย ผมภูมิใจ และ อยากจะบอกแฟนเพจทุกคนว่า ตัวตน กำลังใจ คำพูด ความยิ่งใหญ่ ของตัวเองทุกๆอย่าง มีสุภาพสตรีผู้นี้ อยู่ในทุกๆขั้นตอน ขอกราบขอบพระคุณคุณแม่ อย่างจริงใจ (พูดแล้วน้ำตาจิไหล)

เอ่ออ...พ่ออย่าน้อยใจนะครับ สัปดาห์ถัดไป ผมจะเล่าเรื่องคติธรรม ที่พ่อสอน จนได้ดีมาทุกวันนี้ครับ

ยาที่ส่งผลต่อการแข็งตัวของเลือดและการผ่าตัด

ยาที่ส่งผลต่อการแข็งตัวของเลือดและการผ่าตัด

  ‎ยาที่เกี่ยวข้องกับการแข็งตัวของเลือด‬ ยากลุ่มต่างๆเหล่านี้ถ้าท่านใช้อยู่อาจต้องระมัดระวังเวลาใช้ร่วมกับยาตัวอื่น หรือเวลาทำฟัน เวลาผ่าตัด อาจต้องแจ้งแพทย์ที่จะผ่าตัดให้ทราบด้วยครับ เพราะอาจมีปัญหาเกิดขึ้นระหว่างการผ่าตัด หรือหลังการผ่าตัด‬‬‬
ยาที่เขียนมานี้ อ้างอิงจากพี่น้องๆในแผนกอายุรกรรม อาจมียาตัวอื่นๆอีก ยาที่ยกขึ้นมานี้เป็นยาที่พบบ่อยๆครับ

ยาต้านการออกฤทธิ์เกล็ดเลือด พบบ่อยในการรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ โรคหลอดเลือดสมองตีบ
1. aspirin 2. clopidogrel 3. cilostazol 4. dipyridamole
4. ticagrelor 5. prasugrel

   ยากลุ่มนี้ใช้ aspirin มากที่สุด และโอกาสของเลือดออกนั้น ก็เป็นยา aspirin นี่แหละครับ และอาจมีการใช้ยาสองตัวร่วมกันเช่น การใช้ aspirin คู่กับ clopidogrel ที่อาจพบเลือดออกเพิ่ม โดยทั่วไปจะหยุดยาก่อนทำการผ่าตัดประมาณหนึ่งสัปดาห์ ส่วนกลุ่มหลังๆคือ ticagrelor และ prasugrel ก็จะใช้เวลา 3-5 วัน ยากลุ่มนี้จะออกฤทธิ์เร็ว หมดฤทธิ์เร็ว ไม่ค่อยมีปัญหาหลังหยุดยา

ยาต้านการแข็งตัวของเลือด พบบ่อยๆในผู้ป่วยที่ใช้ยาเพื่อป้องกันหลอดเลือดสมองตีบ สำหรับคนที่หัวใจเต้นผิดจังหวะ ผู้ป่วยโรคเลือดแข็งตัวผิดปกติ ลิ่มเลือดอุดตัน
1. warfarin 2. rivaroxaban 3. apixaban 4. dabigatran
5. heparin 6. enoxaparin 7. tinzaparin 8. nadroparin
9. fondaparinux

ยากลุ่มนี้ ใช้มากสุดคือ warfarin ซึ่งการใช้ยากลุ่มนี้โดยทั่วไปจะมีการควบคุมเคร่งครัดมากอยู่แล้ว มีข้อบ่งชี้ในการใช้ชัดเจน มักจะไม่ค่อยมีปัญหา ‎ถ้าได้แจ้งให้หมอทราบครับ‬ !!!  
      ปัญหาที่พบมากคือ คิดไม่ถึงว่าเกี่ยวเนื่องกันเลยไม่บอกหมอ และอีกอย่างคือ หยุดในช่วงผ่าตัดแล้วแต่ลืมไปว่าต้องกินต่อไปหลังผ่าตัด ยาข้อ 1-4 เป็นยากินครับ ส่วนที่เหลือเป็นยาฉีดครับ‬‬‬

   สำหรับ warfarin นั่นเป็นยากลุ่มเก่าต้องใช้เวลาในการปรับยา ปรับแก้ไขค่า INR ใช้เวลาประมาณ 2-3 วัน ซึ่งอาจต้องใช้ยาวิตามินเคแก้ไข ใช้ผลิตภัณฑ์ของเลือดเช่น Plasma ส่วนยาในข้อ 2-4 เป็นยากลุ่มใหม่ ออกฤทธิ์เร็ว เลือดออกน้อย และหมดฤทธิ์เร็วเช่นกัน ยาฉีดนั้นออกฤทธิ์สั้นอยู่แล้วประมาณ 12-24 ชั่วโมง จึงไม่ค่อยมีปัญหาตอนหยุดยา และมียาแก้ไขคือ protamine sulphate
     ผู้ป่วยที่ใช้ยากลุ่มนี้ ต้องคุยปรึกษาผลดี ผลเสีย กับแพทย์ผู้ผ่าตัด ‎เนื่องจากบางภาวะอาจหยุดยาไม่ได้ทำได้แค่ลดขนาดยาลง‬ หรือเปลี่ยนเป็นยาที่เลือดออกน้อยกว่า เช่น คนที่เปลี่ยนลิ้นหัวใจเทียม‬‬
‬
   ยาที่ส่งผลกับระบบโลหิตอื่นๆ  ยากลุ่มนี้มักจะพบในผู้ป่วยโรคเลือด โรคมะเร็ง โรคแพ้ภูมิตัวเอง ที่ต้องใช้ยาที่อาจมีผลทำให้เกล็ดเลือดต่ำได้ หรือ เลือดแข็งตัวผิดปกติ ยากลุ่มนี้ก็มักจะได้รับการติดตามสม่ำเสมออยู่แล้ว แต่อาจเกิดปัญหาในกรณีอาจมีความผิดปกติ ในช่วงก่อนถึงวันนัด เช่น ยา cyclophosphamide รักษาโรคเลือด โรคไต โรคเอสแอลอี, ยา hydroxyurea ในการรักษาโรคเนื้องอกเม็ดเลือด, ยากลุ่มนี้อาจมีเกล็ดเลือดต่ำจนเลือดออกมากได้ ยา methotexate ในการรักษาข้ออักเสบรูมาตอยด์
มาตรฐานทั่วไป ผู้ป่วยจะได้รับแจ้งข้อมูลนี้อยู่แล้ว หรือ มีระบบการป้องกันในคอมพิวเตอร์เวลาสั่งยา หรือ ติดไว้ที่ซองยา แต่ก็ระวังอาจผิดพลาดได้ครับ

โรคหนังแข็ง : systemic sclerosis

โรคหนังแข็ง : systemic sclerosis

   รู้จักโรคหนังแข็งไหมครับ. โรคหนังแข็งเป็นโรคที่มีความผิดปกติที่เส้นใยคอลลาเจน ตามส่วนต่างๆของร่างกาย มีการสะสมตัวผิดปกติ ร่างกายเรามีเส้นใยคอลลาเจนเป็นส่วนประกอบอยู่มามายนะครับ ทั้งหลอดเลือด หัวใจ ปอด เมื่อมีสารต่างๆและเส้นใยคอลลาเจนสะสมมากขึ้นๆ ก็จะเกิดความผิดปกติ ในระยะต่างๆกัน อธิบายง่ายๆแบบนี้ครับ
 
  ระยะบวม ในช่วงแรกจะมีการสะสมของเส้นใยคอลลาเจนและสารน้ำ ร่างกายก็จะบวมครับ บวมเอามากๆ เปรียบเหมือนเราซื้อก๋วยเตี๋ยวที่ไม่ได้แยกน้ำ ก็จะบวมไปหมด ช่วงนี้มักจะวินิจฉัยได้ยากครับ เพราะจะมีแต่อาการบวมตามส่วนต่างๆเท่านั้น ภาวะบวมตามส่วนต่างๆนี่มีเป็นร้อยเลยครับ

   ระยะแข็ง ในระยะต่อมาเส้นเริ่มอืดแข็ง เปรียบได้ว่าสารน้้ำที่สะสมเริ่มกลายสภาพ ไปทำให้คอลลาเจนที่มีมากๆนั้นแปรสภาพ จึงพบว่าหนังเริ่มแข็ง ตึง รอยเหี่ยวย่นหายไป (แต่มันไม่ดีนะครับ) ผิวตามข้อต่อตึงมาก งอข้อไม่ได้. ปากงุ้มตึง หลอดเลือดในปอดแข็ง เส้นเลือดที่ไตแข็ง หลอดอาหารไม่ยืดหยุ่น เส้นเลือดที่ปลายนิ้วเริ่มแข็ง ตัน ระยะนี้ก็มักจะวินิจฉัยได้ง่าย แต่ใช้เวลารักษานาน มีผลข้างเคียงแทรกซ้อนได้มาก ที่อันตรายและอาจถึงแก่ชีวิตได้คือ พังผืดในปอด ความดันโลหิตในปอดสูง ไตวายเฉียบพลัน ซึ่งทั้งหมดเกิดจากหลอดเลือดที่อวัยวะภายในแข็ง คอลลาเจนที่เป็นโครงสร้างของอวัยวะต่างๆเปลี่ยนไปเป็นแข็งมากๆ
   ระยะคลาย สุดท้ายก็จะถึงระยะปลายคือแข็งไปหมดแล้ว ถ้าไม่มีอวัยวะล้มเหลวไปตั้งแต่ระยะที่สอง ผู้ป่วยก็จะอยู่อย่างไม่สบายเพราะว่าความเสียหายต่อเนื่องจากระยะสอง แต่ว่าคอลลาเจนทั้งหลายจะนุ่มลง พูดง่ายๆคือทำลายหมดแล้วนั่นเองครับ มักมีความพิการเกิดขึ้นแล้วครับ

   ประเด็นที่ทำให้เกิดโรคคือ การแบ่งตัวที่ผิดปกติแล้วแทนที่ระบบภูมิคุ้มกันจะจัดการได้ แต่กลับจัดการแบบบิดๆเบี้ยวๆไป เกิดเป็นการแบ่งตัวและการสะสมสารน้ำที่เกินจำเป็น
   ‎การรักษาหลักคือการลดผลข้างเคียงที่จะเกิด‬ เช่น การลดความดันโลหิตในปอด ให้ยาขยายหลอดเลือด เพื่อไม่ให้เส้นเลือดตีบ เนื่องจากพยาธิกำเนิดของโรคก็ยังไม่ชัดเจนนัก จึงยังไม่หายขาดและออกแบบยาให้ไปแก้ไขตรงต้นกำเนิดนั้น ยังทำได้ไม่ตรงเป้ามากนัก ส่วนการรักษาเฉพาะแบบคือปรับภูมิคุ้มกันโดยใช้ยาชีวภาพ ที่คาดว่าจะตรงจุดและมีผลข้างเคียงต่ำ เช่น rituximab ยังต้องรอผลการศึกษาต่อไป ‬‬‬
 
  โรคหนังแข็งส่วนมากแล้วควบคุมได้ดี ภายใต้การดูแลที่เคร่งครัดและต่อเนื่อง และผลข้างเคียงที่ทำให้เกิดการเสียชีวิต คือ หัวใจล้มเหลว ไตวายเฉียบพลัน ซึ่งถ้าควบคุมดีๆแล้วนั้น โอกาสเกิดแบบนี้จะน้อยมากนะครับ

การบาดเจ็บเนื่องจากการระเบิด

การบาดเจ็บเนื่องจากการระเบิด 

   การบาดเจ็บและอันตรายจากระเบิด: จากเหตุการณ์การระเบิดใจกลางกรุงเทพที่ผ่านมาก็ได้ทบทวนเรื่องราวของการบาดเจ็บแบบนี้ ส่วนมากเป็นวิชาของเวชศาสตร์ฉุกเฉินและศัลยศาสตร์อุบัติเหตุ แต่ผมคิดว่าน่ารู้ดี เลยเอามาเล่าให้ฟังกันครับ อ้างอิงจาก www.emedicine.medscape.com
   การบาดเจ็บจากระเบิดชนิดต่างๆนั้นเพิ่งได้มีการศึกษาเก็บรวบรวมข้อมูลมาในช่วงสงครามเย็นแต่ก็ไม่ได้มีการรวบรวมข้อมูลที่จริงจังนัก จนเมื่อมีเหตุการณ์ก่อการร้ายด้วยระเบิดมากขึ้นจึงมีการจัดเก็บข้อมูลอย่างเป็นระบบครับ โดยเฉพาะจากเหตุการณ์ 9-11 อันน่าเศร้า

   การบาดเจ็บจากระเบิดนั้นรุนแรงมากน้อยต่างกัน ขึ้นกับชนิดของระเบิดและบริเวณที่เกิดระเบิด ระเบิดแรงสูงเช่น TNT, C4, nitroglycerine พวกนี้แปรเป็นแรงดันมหาศาลได้ภายในเวลาอันรวดเร็ว อันตรายรุนแรง ส่วนมากเป็นอาวุธสงคราม ส่วนระเบิดแรงต่ำเช่น ระเบิดแสวงเครื่อง ดินปืน ดอกไม้ไฟ พวกนี้อันตรายจากแรงอัดระเบิดไม่มาก แต่อาจอันตรายจากอย่างอื่นเช่น เพลิง หรือ สะเก็ดระเบิด นอกจากนี้บริเวณที่เกิดระเบิดก็เป็นปัจจัยสำคัญ
    บริเวณพื้นที่เปิดโล่งก็จะกระจายแรงดันออกได้เร็ว อันตรายต่อหนึ่งคนไม่มากแต่ก็กระทบหลายคน ในพื้นที่จำกัดก็มีอันตรายสูงกว่าทั้งจากแรงอัด แรงอัดสะท้อน การกระแทก เศษวัสดุ ในพื้นที่ปิดทึบ ก็อาจมีอันตรายจากแก๊ส ควัน หรือ กัมมันตภาพรังสีได้สูงขึ้น
กลไกการบาดเจ็บจากแรงระเบิดมี 4 ขั้นดังนี้ครับ

1. การบาดเจ็บปฐมภูมิ primary blast injuries อันนี้เกิดจากแรงอัดระเบิดโดยตรง จึงมักพบกับพวกอาวุธสงคราม หรือคนที่อยู่ใกล้ระเบิดมากๆ พวกนี้จะไปกระแทกและฉีกอวัยวะภายในทันที โดยเฉพาะอวัยวะที่มีลมมากๆ เพราะแรงอัดลม แรง เร็วกว่าอวัยวะที่มีน้ำมาก คือที่ปอด ลำไส้ และ แก้วหู ยิ่งถ้าอวัยวะที่ไม่ได้มีเอ็นยึดติดกับโครงกระดูกอย่างแข็งแรงล่ะก็..กระจุยครับ

2.การบาดเจ็บทุติยภูมิ secondary blast injuries เมื่อมีแรงอัดและถูกเศษวัสดุหรือสะเก็ดระเบิดกระเด็นมาด้วยความเร็วสูง มาทำอันตรายต่อร่างกายเรา ทั้งชิ้นส่วนมีคมและไม่มีคม ระเบิดแรงต่ำมักจะส่งแรงให้เศษวัสดุต่างๆมาทำร้ายเราได้มาก และระเบิดหลายๆชนิดก็มีเศษวัสดุแทรกอยู่เช่น กับระเบิด การบาดเจ็บแบบนี้คล้ายถูกแทง ถูกยิงครับ และส่วนมากก็จะเสียชีวิตในช่วงที่สองนี่แหละครับ

3.การบาดเจ็บตติยภูมิ tertiary blast injuries เกิดจากแรงระเบิดพัดเอาร่างของเรา กระเด็นไปกระแทกสิ่งต่างๆ มักพบในผู้ที่อยู่ใกล้วัตถุระเบิดมากๆ และถ้าเกิดในพื้นที่จำกัด ก็จะถูกพัดไปกระแทกได้มากขึ้น การบาดเจ็บลำดับที่สามนี้ ส่วนมากเกิดกับส่วนแข็ง คือ กระดูก กระโหลก

4.การบาดเจ็บจตุรภูมิ (ชื่อไทยอันนี้ผมตั้งเองนะ) quaternary blast injuries เกิดจากสิ่งต่อเนื่องอื่นๆ เช่นตึกเวิร์ดเทรดหล่นมาทับร่างกาย สายไฟขาดมาพาดร่างแล้วไฟดูด เรียกง่ายๆคือ ซวยซ้ำซ้อน ไม่เกี่ยวกับแรงระเบิดโดยตรงนัก แต่ก็ทำให้เสียชีวิต หรือพิการได้

   การรักษานั้นก็เป็นการรักษาตามแบบอุบัติเหตุทั่วไป แต่ต้องโฟกัสที่ปอดให้ดี ไม่ว่าจะเป็นเลือดออก ปอดช้ำ ลมรั่ว อากาศแทรกเข้าหลอดเลือด หรือภาวะหายใจล้มเหลว ARDS และมีการรักษาเฉพาะแบบหนึ่งอย่างคือ ระเบิดฟอสฟอรัสขาวที่จะระเบิดกลางอากาศเป็นเพลิงพุ่งใส่เรา อันนี้ต้องใช้ cooper sulphate เป็นสารล้างทำความสะอาดครับ

  ขอให้ความรู้ที่ผมให้ท่านและท่านได้เผยแพร่นี้ ส่งผลให้ผู้เสียชีวิตจากเหตุระเบิดที่สี่แยกราชประสงค์จงไปสู่สุขคติครับ

เครื่องช่วยหายใจ ventilator

  ท่านเคยได้ยินเรื่องเล่าเกี่ยวกับเครื่องช่วยหายใจและการช่วยหายใจมาแบบใดบ้าง-- หลายๆท่านอาจเคยได้ยินว่ามันทรมานหรือทำเมื่อผู้ป่วยแย่ หรือ ค่าใช้จ่ายสูงแต่สุดท้ายก็ไม่หายอยู่ดี แต่ว่าในยุคสมัยนี้การใช้เครื่องช่วยหายใจมีแนวคิดที่เปลี่ยนแปลงไป และเทคนิคการใช้ก็เปลี่ยนแปลงไปใช้มากให้ปลอดภัย และสบายกับผู้ป่วยมากขึ้นครับ จะขอกล่าวถึงเครื่องช่วยหายใจสองแบบ เป็นแบบที่ผมแบ่งเองครับคิดว่าท่านๆน่าจะเข้าใจได้ง่ายครับ

  แบบที่หนึ่ง คือแบบไม่ต้องใส่ท่อเข้าไปที่หลอดลม เรียกแบบ noninvasive ครับ ก็จะใช้หน้ากากขนาดกระชับกับใบหน้า ทั้งแบบครอบปากและจมูก (fullface mask) หรือแบบครอบจมูก (nasal mask) แล้วใช้สายรัดกับศีรษะใช้กระชับ ไม่มีลมรั่วตามร่องแก้ม เพื่อให้เครื่องช่วยเป่าลมเข้าไป ช่วยให้ผู้ป่วยหายใจได้ดีขึ้น ตามอัตราที่อายุรแพทย์ตั้งเครื่องเอาไว้
   ความสำคัญอยู่ที่ว่า ต้องใช้เครื่องช่วยในขณะที่ผู้ป่วยยังไม่แย่มาก พอที่จะใช้แรงตัวเองให้ผสานกับเครื่องได้ เพื่อจะได้ไม่ต้องใส่ท่อช่วยหายใจซึ่งทรมานกว่า ดังนั้นฝากไปถึงน้องๆหมอนะครับ เราควรใส่เครื่องนี้ให้ผู้ป่วยตั้งแต่เนิ่นๆ หรือท่าจะให้ดีก็ใส่ที่ห้องฉุกเฉินเลย ถ้ารอให้แย่ก่อนแล้วตัดสินใจใส่จะไม่ค่อยสำเร็จครับ ..ข้อบ่งใช้จริงๆคือผู้ป่วยโรคถุงลมโป่งพองที่อาการกำเริบเฉียบพลันครับ แต่ปัจจุบันก็มีการประยุกต์ใช้ในโรคหอบหืดเฉียบพลัน โรคหัวใจวายน้ำท่วมปอด โรคทางเดินหายใจอุดกั้นขณะหลับ เอ่อโรคทางเดินหายใจอุดกั้นขณะหลับ (OSA) เป็นการใช้เครื่องนี้ ในระยะยาวที่บ้านนะครับ ไม่ได้เป็นการใช้ฉุกเฉินแต่หลักการก็เหมือนกัน เวลาท่านใช้เครื่องนี้ท่านจะถอดออกชั่วคราวเพื่อกินอาหารหรือพูดคุย อาบน้ำอาบท่า มีความสุขพอควรในการใช้เครื่องช่วยหายใจครับ

    แบบที่สอง คือต้องใช้ท่อหลอดลมคอและต่อกับเครื่องครับ การใส่ท่อนี้จะทรมานและมีผลข้างเคียงสูงคือ ติดเชื้อที่ปอดจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ และคอหอยมีพังผืดและตีบแคบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจนานๆครับ การใส่ท่อและการช่วยหายใจแบบนี้ แน่นอนว่าคงจะลำบากกว่าแบบแรกแต่ถ้าจำเป็นตามข้อบ่งชี้ หรือในที่ที่ไม่มีหน้ากากครอบ ก็คงต้องใช้ครับ
   แต่ปัจจุบันเราก็ได้พัฒนาโปรแกรมที่ใช้กับเครื่องช่วยหายใจให้สะดวกกับผู้ใช้ และสบายกับผู้ป่วยมากขึ้น เช่นโปรแกรม ASV, Intelligent ASV ที่คำนวณความต้องการช่วยและช่วยตามความต้องการ ของผู้ป่วยครับ ก็จะเห็นว่าผู้ป่วยที่ใช้เครื่องแบบนี้ก็จะสบาย ไม่ดิ้นไม่หอบไม่ไอต้านเครื่องมากนัก เรียกว่าเป็นการ "ช่วยหายใจ"ไม่ได้เป็นการ"สั่งให้หายใจ"เหมือนแต่ก่อนครับ ทำให้ถอดเครื่องได้เร็วขึ้นครับ เช่นกันครับ ก็ควรใส่ในเวลาที่เหมาะสมเช่นกัน ปล่อยให้แย่เกินไปก็อาจแก้ไม่ทัน แต่พิเศษกว่าแบบแรกคือถ้าใส่เร็วมากเกินไปก็อาจมีผลข้างเคียงมากครับ

อยากจะเปลี่ยนความคิดของหมอทุกท่านและผู้อ่านทุกท่านว่าการใส่เครื่องช่วยหายใจไม่ได้เป็นสิ่งเลวร้าย ถ้าเราใช้ให้ ‎ถูกต้องและถูกเวลา‬ และติดตามอย่างใกล้ชิดครับ

มะเร็งเต้านม : ความเข้าใจพื้นฐาน

มะเร็งเต้านม : ความเข้าใจพื้นฐาน

     มะเร็งเต้านม..โรคมะเร็งที่พบอันดับต้นๆและทำให้เกิดผลข้างเคียงตามมามากมาย. สังเกตนะครับผมไม่ได้ใช้คำว่า "คร่าชีวิต" เนื่องจากปัจจุบันมะเร็งเต้านมไม่ได้คร่าชีวิตมากมายเหมือนอดีตอีกต่อไป แต่ขอย้ำว่าเฉพาะมะเร็งระยะแรกๆและเข้ารับการรักษาถูกต้องเท่านั้นนะครับ

    ที่บอกว่าไม่ได้คร่าชีวิต เนื่องจากว่าในปัจจุบันความก้าวหน้าในการรักษามะเร็งเต้านมนั้น ได้พัฒนาไปไกลมาก ทั้งการผ่าตัดที่สามารถตรวจต่อมน้ำเหลืองได้ทันที การผ่าตัดรักษาเต้านมเอาไว้ การฉายแสงที่เฉพาะที่มากขึ้น ยาเคมีบำบัดที่มีผลการรักษาสูงขึ้น ผลข้างเคียงน้อยลง เช่น taxanes หรือยาที่สังเคราะห์จากสารชีวภาพที่ค่อนข้างเฉพาะเจาะจงกับตัวมะเร็ง เช่นยา transtuzumab สิ่งต่างๆเหล่านี้สามารถรักษาโรคมะเร็งให้มีอัตราการรอดชีวิตที่ยาวนานมากขึ้น โอกาสเป็นซ้ำน้อยลง สุดท้ายแล้วอัตราตายจากโรคมะเร็งเต้านมก็จะลดลง แต่ก็สำหรับรายที่ตรวจพบระยะที่ยังรักษาได้และเข้ารับการรักษาถูกวิธี

   ขณะนี้สิทธิประโยชน์ในกองทุนสุขภาพต่างๆของประเทศไทย ทั้งบัตรทอง ประกันสังคม หรือ เบิกราชการ ได้ให้ชุดสิทธิประโยชน์ของการรักษามะเร็งเต้านมไว้ดีมาก‬ เป็นข่าวดีของคนไทยทุกคนเลยครับ แม้แต่ยาแพงๆตอนนี้ก็เข้าถึงได้แล้วครับ‬‬‬

    แต่ว่าปัจจุบัน อัตราตายจากมะเร็งเต้านมกลับไม่ได้ลดลงมากนัก จากการศึกษาวิจัยของหลายๆที่ ส่วนหนึ่งเกิดจากการตรวจพบโรคในระยะท้ายๆแล้วครับ หรือแพร่กระจายเกินกว่าจะผ่าตัดได้ ทำให้การตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านมเพื่อหาโรคในระยะแรกๆและรีบรักษาจึงสำคัญมากครับ

    การคัดกรอง หมายถึง การใช้การตรวจที่มีความไวมากๆ คือถ้าตรวจไม่พบก็มั่นใจในระดับ 97-98% ว่าไม่เป็น ก็คัดกรองต่อในปีถัดไป แต่ถ้าผลคัดกรองบอกว่าเข้าข่ายเป็น ก็ต้องไปตรวจชิ้นเนื้อยืนยันผลอีกครั้งครับ ปัจจุบันการตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านมทำได้ง่าย ทำเองได้ หรือแม้แต่จะต้องใช้แมมโมแกรม หรือ อัลตร้าซาวด์ ก็สามารถเข้าถึงได้ง่ายทุกที่มีหมด ‎การตรวจเต้านมด้วยตัวเองนั้นเป็นวิธีที่ง่ายสุด‬ ไวพอสมควร เมื่อคลำพบสิ่งผิดปกติก็มาตรวจยืนยันซ้ำ การคลำเต้านมโดยแพทย์ทุก 1-2 ปีที่สามารถทำพร้อมการตรวจแมมโมแกรมได้เลย การทำแมมโมแกรมปัจจุบันก็ไม่เจ็บ ราคาไม่แพง แนะนำกับผู้ที่อายุตั้งแต่ 50 ปี หรือผู้ที่สงสัยเป็นก้อนเต้านม‬‬‬

     หลายๆงานวิจัยกล่าวว่า การคัดกรองด้วยแมมโมแกรมนั้นไม่ช่วยลดอัตราการเสียชีวิตโดยรวม แต่ในทางส่วนตัวแล้วผมคิดว่าถ้าเราพบตั้งแต่ต้น การรักษาจะง่าย ผลข้างเคียงต่ำ ค่าใช้จ่ายไม่แพง ดีกว่าไปรักษาในตอนท้ายๆของโรคครับ ทำให้การตรวจคัดกรองก็ยังมีประโยชน์มากอยู่ดี บางทีระยะ 1A ที่มีตัวรับฮอร์โมน ไม่ต้องให้ยาเคมีเลยครับ ใช้แค่ยาฮอร์โมนกินไประยะหนึ่งก็พอ เช่นตัวยา tamoxifen หรือ letrozole

    ส่วนการคัดกรองหาพันธุกรรมบ่งชี้มะเร็งคือหมายความว่า ถ้าพบพันธุกรรมประเภทนี้จะมีโอกาสเกิดมะเร็งเต้านมสูง 70-80% บางคนตัดเต้านมทิ้งเลย เช่น นักแสดงฮอลลีวูดชื่อดัง angelina jolie การตรวจหา BRCA-1 หรือ BRCA-2 นั้นยังไม่แพร่หลายและยังต้องรอผลการศึกษาค้นคว้าอีกมาก ก่อนมาประยุกต์ใช้ (เฮ้อ..เสียวมากเลยครับเวลาพิมพ์ ประยุกต์ กลัวผิด กลายเป็น ประยุทธ์ ..เดี๋ยวจะไม่ได้มานั่งเขียนเพจให้ท่านอ่าน) และผู้ชายก็เป็นมะเร็งเต้านมได้นะครับ‬‬‬‬

อย่าลืมการตรวจคัดกรองนะครับ

Hi-tech, Low touch.

Hi-tech, Low touch.

เคยได้ยินคำนี้ไหมครับ ใช้เปรียบเปรย หมอและผู้ป่วยยุคใหม่ที่นิยมเชื่อเทคโนโลยีแพงๆหรูหรา โดยไม่ยอมใช้ทักษะทางการแพทย์พื้นฐานที่จำเป็น ง่าย และแม่นยำ คือ. การซักถามประวัติที่ดี การรู้รอบด้านทางคลินิก การตรวจร่างกายด้วยการ ดูคลำเคาะฟัง ทำให้วินิจฉัยได้ไม่ครบถ้วนและไม่ครอบคลุม หมอและคนไข้กลุ่มนี้มักชอบส่งตรวจเทสต์ต่างๆมากมาย โดยที่บางอย่างก็ไม่เหมาะสมและแปลผลไม่ได้
ที่แย่กว่านั้นคือ ผลเทสต์อะไรเป็นบวกบางทีก็โทษสิ่งนั้น ทั้งๆที่บางทีก็ไม่ได้อธิบายอะไรเลย ถ้าโชคดีว่าถูกโรคก็ดีไป แต่ถ้าโชคร้ายไม่ใช่โรคที่เป็น ก็จะต้องเสียเงินรักษาโรคผิดๆ แถมยังต้องเจอผลข้างเคียงจากยาอีก โรคที่ตั้งใจจะรักษาก็ไม่ได้รักษา

     เหมือนในบทความของ จิตต์สุภา ฉิน บทความ cool tech ในวารสารมติชนสุดสัปดาห์ 14-20 สค. ที่ได้กล่าวถึง technology คือ google translate ทีแปลคำว่า "หมูกรอบผัดไข่" เป็น " frame pig cooks an egg" และแปลป้ายบอก "ระวังเสา" ว่าเป็น " beware Saturday"

ถ้าเชื่อเทคโนโลยีโดยไม่ดูบริบทแวดล้อมก็อาจมีปัญหาได้นะครับ

บุหรี่อิเล็กทรอนิกส์

บุหรี่อิเล็กทรอนิกส์ 

   ก่อนหน้านี้ ผมเคยเขียนบทความเรื่องการเลิกบุหรี่มาแล้ว วันนี้ได้มีโอกาสอ่านวารสาร annuals of intertnal medicine (ใครที่เป็นสมาชิกราชวิทยาลัยอายุรแพทย์ เข้าไปสมัครใช้ได้ฟรีทางหน้าเว็บ www.rcpt.org นะครับ) บทความเรื่องบุหรี่อิเล็กทรอนิกส์ โดย Thaddeus Bartter ลงพิมพ์เมื่อเดือนพฤษภาคมที่ผ่านมา ให้มุมมองที่ผมคาดไม่ถึงจึงเอามาเล่าให้ฟังครับ
   ท่านคิดว่าบริษัทผู้ผลิตทำ e-cigarette มาเพื่ออะไร เพียงเพื่อไม่ต้องสูดควัน โดยที่ได้นิโคตินเท่าเดิม ไม่มีควันรบกวนชาวบ้าน e-cigarette นั้นคือการสูดเอานิโคตินเหลวที่ผ่านอุปกรณ์การสูดที่ทันสมัยมากขึ้น เพียงเพื่อหลีกเลี่ยงกฎเกณฑ์บางอย่างครับ ก่อนจะทำความเข้าใจเรื่องนี้ เราต้องมาเข้าใจก่อนว่ากฎที่บังคับนั้นเขาบังคับอะไร

    กว่าห้าสิบปีที่สมาคมแพทย์ต่างๆได้รณรงค์เพื่อลดโรคที่เกิดจากบุหรี่ การห้ามสูบในที่สาธารณะเพื่อป้องกันคนที่ไม่สูบและบอกว่าการสูบบุหรี่ไม่ใช่เรื่องปกติ การตั้งกำแพงภาษีเพื่อเพิ่มราคาบุหรี่ไม่ให้เข้าถึงง่ายโดยเฉพาะกับเยาวชน การห้ามโฆษณาผลิตภัณฑ์ทางสื่อต่างๆ ทราบไหมครับว่ามาตรการการห้ามต่างๆนี้‎ใช้ได้กับบุหรี่เท่านั้นไม่ใช่กับผลิตภัณฑ์ยาสูบทั้งหมด‬  
      บริษัทผู้ผลิตนั้นได้ฟ้องศาลสูงเพื่อแก้ไขว่า e-cigarette ของเขาไม่ใช่ “บุหรี่” แต่เป็นอุปกรณ์การนำสารนิโคตินเข้าร่างกาย เพื่อเลี่ยงกฎต่างๆจากการเป็นบุหรี่ และศาลก็ตัดสินว่าชนะครับ ตอนนี้ บุหรี่อิเล็กทรอนิกส์ก็แทบไม่มีกฎควบคุมเลยครับ‬‬‬

    เมื่อแทบไม่มีอะไรควบคุม เขาก็เริ่มรุกเข้าหากลุ่มเป้าหมายคือ “เด็กและเยาวชน” คนกลุ่มนี้ติดนิโคตินได้ง่ายมาก ข้อมูลการติดบุหรี่ในปี 2011 พบกลุ่มอายุวัยเรียนติดบุหรี่เพิ่มจาก 1.5% เป็น 13.4% ในช่วงปี 2011 ถึง 2014 คือช่วงที่ e-cigarette ออกมาจำหน่ายนั่นเอง เมื่อเยาวชนติดใจรสชาติของนิโคตินแล้ว ต่อไปก็จะหันไปสูบบุหรี่จริงต่อไปครับ คงไม่มีใครพกขวดนิโคตินเหลวสังเคราะห์พร้อมตัวบุหรี่อิเล็กทรอนิกส์ที่เป็นตัวส่งนิโคติน พกพาไปที่ต่างๆ มันเกะกะมากๆ พกบุหรี่จริง นิโคตินจริง ควันจริง พกง่าย ใช้คล่อง แทนที่ตัวฝึกคือเจ้า e-cigarette นี่เอง

   จนในที่สุดบุหรี่จริงก็จะขายดีตอนเยาวชนกลุ่มนี้เติบโตขึ้น. โรคภัยต่างๆจากบุหรี่ก็จะเพิ่มอย่างมากมาย และสุดท้ายก็ยังไม่สามารถควบคุมชนิดและปริมาณของนิโคตินในบุหรี่อิเล็กทรอนิกส์ได้เลย ปัจจุบันมีความพยายามที่จะเข้าไปควบคุมบุหรี่อิเล็กทรอนิกส์ให้อยู่ในกฎเกณฑ์มาตรฐาน และรวบรวมยาสูบทุกชนิดให้อยู่ในกฎเกณฑ์นี้เพื่อลดโรคที่จะเกิดจากบุหรี่ในอนาคต.

อ่านบทความนี้จบจึงได้เข้าใจว่าบุหรี่อิเล็กทรอนิกส์อาจไม่ได้เป็นนวัตกรรมยิ่งใหญ่อย่างที่คิดครับ

Ondine’s Curse หลับต้องสาป

Ondine’s Curse หลับต้องสาป

   ondine'curse : ปกติแล้วโรคทางอายุรกรรมก็จะมีสาเหตุที่ชัดเจนแต่วันนี้ผมจะมาเล่าให้ฟังถึงโรคทางอายุรกรรมโรคหนึ่ง ที่มีสาเหตุเกิดจากการต้องคำสาป และก็เป็นเรื่องราวที่เป็นความรักที่แสนเศร้าด้วยครับ

   เรื่องนี้เป็นตำนานพื้นบ้านของฝรั่งเศสกล่าวถึงภูตพรายน้ำที่อยู่ในป่า ภูติน้ำพวกนี้จะสวยมากเลยครับ ภาษาที่เขาใช้บอกว่า breathtaking ประมาณว่าสวยจนหยุดหายใจเลย
แล้วก็จะไม่มีใครได้เห็นความสวยของพวกเธอถ้าพวกเธอเลือกไม่ปรากฎกายให้ใครพบ พวกเธอมีหน้าที่ปกปักษ์รักษาป่าครับ พวกเธอมีเวทมนตร์ มีความเป็นอมตะแถมเป็นความเป็นอมตะแบบ "ขาวสวยหมวยเอ็กซ์"ไปตลอดอีกต่างหาก ฟังดูน่าจะดีนะครับแต่มีข้อแม้คือเธอห้ามแต่งงานมีบุตรกับชายใด ไม่งั้นความอมตะและความสวยความสาวของเธอจะหมดไป เราก็เลยไม่ค่อยได้ไปงานแต่งงานของภูติน้ำหรือเงือกกันสักเท่าไร (เห็นไหม มีใครเคยไปบ้าง) แต่ว่ามันก็มีคนอยากแหกกฏเช่นกัน

   นั่นคือ ออนดีน ดาวประจำหนองน้ำแห่งหนึ่ง เธอแอบปิ๊งชายหนุ่มที่ชื่อ ปาเลมอง ที่เดินผ่านหนองน้ำที่เธอเฝ้าอยู่ทุกวันสุดท้ายด้วยเพลิงพิศวาทอันร้องแรง เธอจึงปรากฏกายให้เขาเห็นและก็เป็นตามนั้นครับ ตะลึงตึงๆ ออกเดทกันสองสามรอบ ปาเลมองบอกว่าเขาจะเลิกกับคู่หมั้นหมายของเขาคือสาวน้อยเบอร์ธาเพื่อมาอยู่กับออนดีน ถึงกับสาบานว่า "ทุกลมหายใจที่ยังลืมตาตื่น ฉันจะมอบมันแด่เธอ ตลอดไป" ได้ผลครับ ออนดีนเชื่อสนิทใจยอมละทิ้งความอมตะของตัวเองเพื่อไปสร้างครอบครัวกับปาเลมอง จนเมื่อเธอมีลูกความสวยใสของเธอก็หมดลง
    วันหนึ่งเธอกลับมาจากซูเปอร์มาร์เกตฝากลูกให้สามีดูที่บ้าน เธอกลับมาได้ยินเสียงกรนเบาๆของสามีก็แอบยิ้มคิดว่าเหนื่อยดูลูกจนหลับ พอเปิดเข้าไปดู ก็พบเสื้อผ้ากระจายเต็มพื้นและปาเลมองสามีตัวดีของเธอนั้น เปลือยกายนอนกอดกับเบอร์ธา กิ๊กเก่าของมัน !!!! เท่านั้นแหละครับความโมโห น้อยใจ บังเกิดขึ้นมากมายมหาศาลเหลือคณานับ เธอกระตื๊บสามีให้ตื่น‬ (ตามตำนานเขียนอย่างนี้จริงๆนะครับ) แล้วสาปแช่งว่า เธอเคยสัญญากับฉันว่าจะรักฉัน มอบลมหายใจให้ฉันตลอดเวลาที่ตื่น
     "ฉันก็จะรับเอาไว้ แต่ถ้าเธอหลับเมื่อใด ลมหายใจของเธอนั้นจะสังหารตัวเธอเอง" 

จริงอยู่ครับความสวยอมตะหายไป แต่คำสาปยังใช้ได้ หลังจากนั้น ปาเลมอง ก็ไม่เคยหลับอีกเลย ...ครับ คำสาปนี้เรียกว่า ondine's curse‬‬
‬
    โรคทางเดินหายใจอุดกั้นขณะหลับที่มีสาเหตุจากก้านสมอง (central obstructive sleep apnea) เมื่อหลับ ระบบประสาทที่ก้านสมองจะ‎ไม่สามารถไปควบคุมทางเดินหายใจและควบคุมการหายใจในขณะหลับ‬ คือ ระบบกระตุ้นตื่นตัวของสมองหยุดชั่วคราว คนทั่วไป ระบบประสาทตรงนี้ยังทำงานดีแม้ในขณะหลับ แต่คนที่มีโรคของก้านสมองจะทำตรงนี้ไม่ได้ ต้องอาศัยเครื่องมือเป่าลมเข้าปอดขณะที่นอนหลับครับ 

(จริงๆผมเชื่อว่า ออนดีนกระตื้บปาเลมอง จนเลือดคั่งในก้านสมอง แล้วเกิดภาวะนี้มากกว่า)

ยารักษาการเสื่อมสมรรถภาพชาย และ อาการเสื่อมสมรรถภาพหญิง

เสื่อมสมรรถภาพเพศหญิงและชาย

เอาละมาต่อจากเมื่อวานนะครับ หัวเรื่องวันนี้ท่านชายทั้งหลายต้องอ่านนะครับ ไม่ได้เป็นเนื้อหาวิชาการเข้มข้น แต่เอามาเล่าสู่กันฟัง เรื่องการรักษาการเสื่อมสมรรถภาพเพศชายและปัญหาเสื่อมสมรรถภาพในเพศหญิงครับ

   การรักษาการเสื่อมสมรรถภาพชายนั้นมีการรักษามากมายตามสภาพการเกิดโรคที่ได้อธิบายไปเมื่อวานครับ สำคัญคือการลดความเครียด รักษาภาวะทางจิตใจ เช่น กลัวการตั้งครรภ์ กลัวการติดเชื้อ รสนิยมทางเพศของคู่นอน สืบค้นหาโรคทางกายต่างๆเช่น เบาหวาน หัวใจ ต่อมลูกหมากโต พร่องฮอร์โมน และทบทวนยาต่างๆที่อาจเป็นสาเหตุ แล้วแก้ไขสาเหตุ ท่านอาจไปพบอายุรแพทย์หรือศัลยแพทย์ทางเดินปัสสาวะก็ได้ครับ ต่อไปจะกล่าวถึงไฮไลต์ครับคือเรื่องยารักษาโรคอีดี หรือ อวัยวะเพศไม่แข็งตัวครับ

     ทำไมถึงไมเรียกว่ายารักษาอาการเสื่อมสมรรถภาพทางเพศล่ะ ก็เพราะว่ามันรักษาได้แค่การแข็งตัวครับ ถ้าไม่มีสิ่งเร้าเพียงพออวัยวะเพศไม่แข็งก็ใช้ไม่ได้ หรือว่าฮอร์โมนน้อยมากจนไม่มีอารมณ์เพศก็ใช้ไม่ได้ครับ ต้องมีฮอร์โมน มีสิ่งเร้าและไม่เครียดด้วยนะครับ ยาที่ใช้เรียกว่า phosphodiesterase 5 inhibitor ที่รู้จักกันมากๆก็ siladefil หรือชื่อทางการค้าว่า viagra  ‎ใช้กินก่อนมีกิจกรรมทางเพศ‬ 45-120 นาที ตัวยามันทำให้หลอดเลือดขยายเลือดก็ไปคั่งที่อวัยวะเพศมาก จึงแข็งและทนทานจนจบงาน แต่ถ้าหลอดเลือดส่วนอื่นๆมีการขยาย ก็จะเกิดความดันโลหิตต่ำมากๆจนช็อกได ที่เรียกว่าตายคาอกเลยครับ โดยเฉพาะถ้ามีโรคหัวใจรุนแรง กินยาลดความดันมากๆ และโดยเฉพาะยากลุ่มไนเตรต อันนี่ห้ามเด็ดขาดเลยครับ
     ‎เอ่อออจริงๆทางการแพทย์เราเอายาพวกนี้มาใช้รักษาโรคความดันเลือดแดงในปอดสูงต่างหากครับ‬ยังมีการรักษาอื่นๆอีกเช่น ฉีดยาขยายหลอดเลือดดำเข้าทางท่อปัสสาวะ หรือฉีดเข้าที่อวัยวะเพศตรงๆเลย พวกนี้ต้องเอายามาฉีดเองภายใต้การฝึกอย่างดีนะครับ ไม่งั้นจะเกิดภาวะอวัยวะไม่อ่อนตัวแล้วขาดเลือด หรือผ่าตัดฝังอุปกรณ์พองลมได้เข้าไปก็มีนะครับ วิธีหลังๆนี้ต้องให้แพทย์แนะนำครับ‬‬‬‬‬‬‬‬

ส่วนปัญหาเสื่อมสมรรถภาพของสุภาพสตรีนั้นไม่ได้ซับซ้อนเหมือนท่านชาย เพราะมีหลักๆแค่สองส่วน ส่วนที่มีผลมากสุดคือ

1.สภาพจิตใจครับ กลัวการตั้งครรภ์ กลัวเจ็บ เทคนิคการมีเพศสัมพันธ์ของคู่นอนทำให้ไม่อยากมีเพศสัมพันธ์ จึงมีผลต่อสภาพจิตใจ ส่วนนี้แก้ยากมากครับเพราะท่านสุภาพสตรีมักจะไม่ค่อยกล้าเปิดปัญหานี้มากนัก ทำให้ปัญหาเรื้อรังแก้ยากไม่ว่าจะเป็นการเปิดเผยกับคู่นอนหรือกับหมอครับ ปัญหาทางจิตใจนี้อาจทำให้ความตื่นตัวทางเพศลดลง อาจต้องเพิ่มสิ่งเร้า ( hypoactive sexual desire, sexual arousal disorders) หรือการไม่มีออกัสซั่มอย่างต่อเนื่องมาเป็นเวลานานเนื่องจากคู่นอนไม่เข้าใจการเพิ่มสิ่งเร้าเวลามีเพศสัมพันธ์ ก็ทำให้ซึมเศร้าและหมดความต้องการไป (orgasmic disorder)

2.ภาวะฮอร์โมนผิดปกติ ฮอร์โมนมีผลต่อสตรีมากนะครับต่างจากผู้ชาย ถ้าขาดฮอร์โมนแล้วกิจกรรมทางเพศอาจทำไม่ได้เลย ในคนที่ขาดอาจต้องใช้ทั้งกินเสริมและครีมทาช่องคลอด สารคัดหลั่งต่างๆ สารสื่อประสาทของผู้หญิงเวลามีเพศสัมพันธ์ต้องอาศัยฮอร์โมนทั้งสิ้น
ส่วนสาเหตุอื่นๆนั้นพบน้อยไม่ว่าอาการเจ็บจากพังผืดในอุ้งเชิงกราน แสบช่องคลอด หรือโรคต่างๆ โดยเฉพาะโรคของระบบประสาทที่ไขสันหลัง ผู้หญิงใช้ระบบประสาทมากกว่าผู้ชายครับ (ระบบประสาทอัตโนมัติครับ) ส่วนโรคหลอดเลือดมีผลนัอยกว่าครับเนื่องจากคลิทอริสที่เป็นอวัยวะเพศหญิงนั้นมีขนาดเล็กมากครับ ยาที่ใช้ในผู้ชายก็จะไม่ค่อยได้ผลครับ

รวมสองบทความสองวันนี้ ยาวมากแต่ผมก็ไม่เคยอ่านพบที่ใด ขอยกความดีจากความรู้นี้ ให้แม่ที่ดูแลลูกทุกๆคนในวันแม่แห่งชาติครับ

ภาวะหย่อนสมรรถภาพเพศชาย

ภาวะหย่อนสมรรถภาพเพศชาย

ผมตั้งใจจะเขียนเรื่องเกี่ยวกับโรคหัวใจ และไปเห็นบทความเรื่องหนึ่งในหนังสือ Harrison’s Principle of internal medicine เรื่องภาวะหย่อนสมรรถภาพทางเพศ ว่าเป็นสิ่งหนึ่งที่เกี่ยวข้องกับโรคหัวใจ เอ๊ะ..มันเกี่ยวข้องกันอย่างไร สรุปให้ฟังครับ
ภาวะหย่อนสมรรถภาพทางเพศ ในที่นี้กล่าวถึงเพศชายก่อนนะครับ เพศหญิงจะกล่าวในโอกาสต่อไป มีมูลเหตุการณ์เกิดแบ่งตามกลไกการมีเพศสัมพันธ์ของผู้ชายได้ 4 ประการ

1.ความต้องการทางเพศ (libido) ขึ้นกับแรงกระตุ้นทางเพศครับ ขึ้นกับปัญหาทางจิตใจ ถ้ามีปัญหาเหล่านี้ ก็ไม่มีความต้องการ อันนี้ใช้ยาก็ไม่ได้ผล อีกส่วนที่ทำให้หมดอารมณ์คือภาวะขาดฮอร์โมนเพศชาย เช่นกลุ่มคนที่ตัดอัณฑะ หรือมียาที่ไปขัดขวางการสร้างฮอร์โมนเพศ เช่น ยาขับปัสสาวะ spironolactone

2.การแข็งตัวและความคงทน (erection) ข้อนี้เป็นกลไกของหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ มีการประสานงานกันเพื่อให้เลือดเข้าไปเติมในอวัยวะเพศให้แข็งตัว และคงค้างเอาไว้ไม่ให้อ่อนตัวเร็วเกินไป โดยการควบคุมนี้ต้องมีแรงฉีดเลือดและหลอดเลือดที่ดี ประเด็นตรงนี้แหละครับที่บอกว่าเกี่ยวกับหัวใจ คือเราพบว่าถ้าเป็นโรคหัวใจและหลอดเลือด เช่น กล้ามเนื้อหัวใจตาย หรือ หัวในล้มเหลว ก็จะมีการไม่แข็งตัวได้และก็บอกได้ว่าถ้าทำกิจกรรมทางเพศได้ก็แปลความกลายๆว่าหัวใจและหลอดเลือดน่าจะดี ในทางตรงข้ามใครที่หย่อนสมรรถภาพทางเพศก็อาจเป็นอาการของโรคหัวใจได้ คนที่สูบบุหรี่นั้นหลอดเลือดจะเสีย จึงเป็นที่มาของสูบบุหรี่แล้วจะเสื่อมสมรรถภาพทางเพศครับ
    อีกอย่างที่มาควบคุมเรื่องการแข็งตัวคือระบบประสาทครับ ถ้ามีปัญหาระบบประสาทก็จะทำให้การควบคุมหลอดเลือดทำไม่ได้จึงเสื่อมสมรรถภาพครับ เช่นผู้ป่วยอัมพาตช่วงล่างจากกระดูกกดทับไขสันหลังส่วนเอว พวกที่เป็นโรคเส้นประสาทส่วนปลายเช่นขาดวิตะมิน B2 หรือกลุ่มคนที่ดื่มเหล้าก็จะมีการทำลายเส้นประสาทส่วนปลายจึงมีการเสื่อมสมรรถภาพได้ครับ

3. การหลั่งน้ำอสุจิ (ejaculation) ใช้การควบคุมของระบบประสาทต่อเนื่องจากข้อสอง ที่ควบคุมจากสมองต่อลงมาระบบประสาทซิมพาเธติกจากสันหลังส่วนกลางหลัง ทำงานต่อเนื่องในขณะถึงออกัสซั่ม ดังนั้นคนที่มีปัญหาที่ไขสันหลัง เส้นประสาท หรือเครียดมากทำให้การควบคุมจากสมองรวนเรไปก็จะไม่ถึงออกัสซั่มและไม่สามารถหลั่งน้ำอสุจิได้ครับ

4. การอ่อนตัวลง (detumescene) ใช้ระบบประสามในข้อที่สามต่อเนื่องกันมา เป็นเหตุการณ์ต่อเนื่องในช่วงวินาทีเองนะครับ โครงข่ายหลอดเลือดดำในอวัยวะเพศจะบีบตัวเอาเลือดกลับเข้าสู่กระแสเลือด ถ้าเกิดเลือดคั่งแข็งตัวผิดปกติหรือหลอดเลือดเกิดไม่บีบตัวในช่วงนี้ก็จะไม่ยอมอ่อนตัวหรือที่เรียกว่า priaprism นั่นเอง

    ก็จะเห็นว่ามีประเด็นเกี่ยวกับหัวใจและหลอดเลือดอยู่มากมาย จึงบอกได้ว่าการหย่อนสมรรถภาพทางเพศก็เป็นโรคหลอดเลือดประเภทหนึ่งที่มีกลไกการเกิดโรคคล้ายๆกันโรคหัวใจเช่นกัน แต่ก็มีเรื่องฮอร์โมนเพศชาย ความเครียดและสิ่งเร้าทางเพศมาเป็นองค์ประกอบอยู่ด้วย สาเหตุอื่นๆเช่นยากลุ่ม beta blocker ที่ใช้ในโรคหัวใจ (อีกแล้ว) โรคเบาหวานที่จะมีความผิดปกติของทั้งเส้นเลือดและเส้นประสาทก็จะหย่อนสมรรถภาพทางเพศได้ง่าย จริงๆแล้วพอแยกง่ายๆระหว่างสาเหตุทางกายและสาเหตุทางใจ คือถ้าเป็นสาเหตุทางใจนั้นท่านชายก็จะมีการแข็งตัวของอวัยวะเพศในตอนเช้าและตอนกลางคืนเป็นปกติ แต่ถ้าเป็นสาเหตุทางกายนั้นก็จะเป็นทั้งกลางวันและกลางคืนครับ

ปูพื้นกันพอควรนะครับ พรุ่งนี้ผมจะมาสรุปเรื่องการรักษา และปัญหาในเพศหญิงครับ

การใช้ โบท็อกซ์ และรู้จัก โบท็อกซ์

การใช้ยา โบท็อกซ์ botulinum toxin

   BOTOX ผมเชื่อว่าหลายๆท่านรู้จัก โบท็อกซ์กันดี เป็นการฉีดพิษเข้าไปในกล้ามเนื้อเพื่อรักษาอาการกล้ามเนื้อแข็งเกร็งผิดปกติ เช่น ใบหน้ากระตุก ตาเข ปัจจุบันมีการนำมาใช้ในการเสริมความงามกันอย่างแพร่หลาย โดยเฉพาะแก้การหดเกร็งของกล้ามเนื้อรอบดวงตา (obicularis oculi) หรือที่รู้จักกันในชื่อตีนกา แต่วันนี้ผมจะมาเล่าเรื่องราวอีกมุมของโบท็อกซ์ คือ พิษจากโบทูลินั่ม 

      เชื้อโรค Clostridium botulinum สามารถผลิตพิษที่เรียกว่า botulinum toxin หรือ BOTOX นี่แหละครับท่านอาจเคยได้ยินข่าวโรคที่เกิดหลังจากกินอาหารกระป๋องที่เสื่อมคุณภาพแล้วหรือที่พบบ่อยมากๆในประเทศไทยเราคือ ‎หน่อไม้ปี๊บ‬ ที่เป็นการปนเปื้อนพิษที่พบบ่อย ส่วนการกินเจ้าแบคทีเรียลงไปแล้วไปก่อพิษนั้นพบน้อยมาก ที่สำคัญคือเจ้าเชื้อตัวนี้มันไม่ต้องอาศัยแก๊สออกซิเจนในการเติบโตครับ อยู่ได้นานในสิ่งแวดล้อม ในภาวะที่ไม่เหมาะสมกับการเติบโตมันจะแปรตัวเองไปเป็น สปอร์ คือมีแคปซูลพิเศษที่ทนทานห่อหุ้มตัวมันเพื่อรอภาวะเหมาะสมจึงจะเจริญเติบโตและสร้างสารพิษ--ต้องใช้ความร้อน 120องศา นาน 30 นาทีนะครับถึงทำลายเกราะป้องกันมันได้-- ด้วยคุณสมบัติอันทนทานของมันนี่เองมันจึงถูกใช้เป็นหนึ่งในอาวุธชีวภาพในปัจจุบัน‬‬

    เชื้อเข้าทางลมหายใจและการกิน แต่พิษมักจะเข้าจากกินครับ เวลาได้รับเชื้อเข้าไป มักจะใช้เวลา1-2วันที่จะเริ่มออกลูกหลานมาสร้างพิษ และพอพิษแทรกซึมเข้าสู่กระแสเลือดมันจะไปออกฤทธิ์ต่อระบบประสาทครับทำให้อ่อนแรงทั้งตัว เป็นอัมพาตคล้ายๆถูกงูเห่ากัดครับ เมื่อได้รับพิษเข้าไประยะแรกจะคลื่นไส้อาเจียนรุนแรง ต่อมาก็จะเริ่มมีอาการอ่อนแรงที่มักจะเกิดจากกลางลำตัวออกไปหาส่วนปลาย เช่น ไหล่ไปมือ สะโพกไปขา คอตก หนังตาตก สุดท้ายก็จะหายใจไม่ได้เพราะกล้ามเนื้อหายใจไม่ทำงาน และระบบประสาทอัตโนมัติก็จะถูกโจมตีด้วยนะครับ ม่านตาขยาย ปากแห้ง ปัสสาวะไม่ออก
ที่ผมคิดว่าแย่ที่สุดคือ พิษมันไม่เข้าสมองครับ จะทำให้เราจะรู้เรื่องดีแต่ทำอะไรไม่ได้เลย ทางการแพทย์เรียกว่า "presynaptic descending paralysis and anticholinergic syndrome" ฝากให้น้องๆเรซิเดนท์
      พิษจะอยู่ ตั้งแต่ 1-50 วันเลยนะครับกว่าจะสลายไปช่วงนี้เราจึงต้อง ‎ประคับประคองอวัยวะต่างๆให้รอด‬ 50 วัน มีการตรวจหาเชื้อและพิษโบทูลินัมนี้นะครับ แต่มันจะใช้เวลานานกว่าจะระบุออกมาได้ เราคงไม่รอขนาดนั้น ก็จะอาศัยประวัติเสี่ยง กลุ่มอาการที่พบ เป็นการวินิจฉัยหลักและให้การรักษาเลย แยกโรคจากพิษปลาปักเป้าและโรคเส้นประสาท กิลแลงบาเร่ย์ เอ่อ...เริ่มยาก หยุดก่อนพวกการแยกโรคนี่ให้อายุรแพทย์เขาทำกันไป ถ้าถามว่ามียาต้านพิษไหม ก็ต้องตอบว่ามีครับ แต่ก็ต้องยืนยันการเป็นพิษจากโบทูลินัมจริงๆซะก่อน ขอยาได้จากกระทรวงสาธารณสุขครับ (จริงๆตอนยามาถึง ท่านก็จะเป็นข่าวแล้วล่ะครับ)‬‬

    การป้องกันทำง่ายกว่ารักษามากเลยครับ คือกินอาหารปรุงสุก หลีกเลี่ยงอาหารกระป๋องเสื่อมคุณภาพ ‎หน่อไม้ปี๊บนั้นถ้าจะกินต้องเอามาปรุงสุกทุกครั้งครับ‬ สุดท้ายคือ อย.คงต้องไปควบคุมมาตรฐานการทำหน่อไม้ปี๊บให้ปลอดภัยครับ เพราะโรคนี้เป็นแล้วมักจะลงเอยด้วยการสูญเสียครับ ‬‬

เป็นอย่างไรครับกับ เหรียญอีกด้านของ โบท็อกซ์

กระเพาะอาหารอักเสบจากยาลดปวดต้านอักเสบ

กระเพาะอาหารอักเสบจากยาลดปวดต้านอักเสบ

   ในที่สุดก็มีมิตรรักแฟนเพลงส่งข้อความเข้ามาถามเป็นครั้งแรก ดีใจมากๆ แอดมินเลยจัดเต็ม รีวิวมาให้ อ่านเปเปอร์มาตอบเต็มที่ "คุณแม่กินยาแก้ปวดเข่า บรูเฟนแล้วปวดท้อง ไปหาหมอ คราวนี้หมอให้ยา mucosta เพิ่มจากเดิม เดิมเคยได้แต่ moprix อยากทราบว่าทำไมเพิ่มยา mucosta ด้วย"  ขอตอบคำถามนี้ทางหน้าเพจ เพื่อให้ได้ประโยชน์ทั่วกัน เอ่อ ผมไม่ได้มีประโยชน์ทับซ้อนกับทางบริษัทยานะครับ แล้วก็ paper ที่ค้นได้ก็เป็นวารสารที่เปิดเผยทาง www.pubmed.com และ google scholar และตำรา harrison's principle of internal medicine 19th ed , Sleisenger and Fordtrans 10th ed

ก่อนอื่นต้องบอกว่าการตอบคำถามแบบนี้จะอธิบายเป็นสองส่วน ส่วนแรก ยา ibuprofen ไปทำอะไรกระเพาะ อย่างที่สอง ยา mucosta ไปป้องกันได้อย่างไร แตกต่างจาก moprix (omeprazole)  อย่างไร ก็จะเข้าใจครับ

   อย่างแรกมาทำความเข้าใจกันก่อนครับว่ายาต้านการอักเสบ NSAIDs ในที่นี้คือยา ibuprofen ทำอะไรที่เป็นผลเสียต่อทางเดินอาหารของเรา ท่านอาจเคยเข้าใจว่ามันไปกัดกร่อนทางเดินอาหารโดยตรง จริงๆแล้วผลกัดกร่อนโดยตรงมีไม่มากนะครับ การกินยาหลังอาหารทันทีเพื่อหวังผลลดการกัดกร่อนเลยใช้ได้แค่เล็กน้อย ผลของมันจริงๆคือ ลดการสร้างเยื่อเมือกที่คอยปกป้องกระเพาะ เพิ่มอนุมูลอิสระไปทำลายพื้นผิว เพิ่มการทำลายของเม็ดเลือดขาว และทำให้ผิวทางเดินอาหารขาดเลือด ‎นั่นคือทำให้การปกป้องทางเดินอาหารด้อยลง‬
   ซึ่งหน้าที่การปกป้องนี้เป็นของสาร พรอสต้าแกลนดินส์ (prostaglandins) ยาต้านการอักเสบจะไปยับยั้งเจ้าทหารเอกคือ พรอสต้าแกลนดินส์นี่แหละครับ ยับยั้งตลอดทางเดินอาหารจึงทำให้เกิดการอักเสบทั่วทั้งทางเดินอาหาร เมื่อทหารไม่มี ผู้ร้ายก็ถือโอกาสเล่นงานกระเพาะ คือ กรดนั่นเอง และผู้ร้ายอื่นๆก็ไปเล่นงานลำไส้คือ แบคทีเรีย น้ำย่อย จนอาจเกิดแผล เกิดเลือดออก เกิดทางเดินอาหารทะลุได้ครับ‬‬

     ส่วน mucosta หรือชื่อสามัญคือ rebamipide นั้นจะออกฤทธิ์เหมือน พรอสต้าแกลนดินส์ นั่นคือ เพิ่มการหลั่งเยื่อเมือก ลดอนุมูลอิสระ ลดการทำลายของเม็ดเลือดขาว กระตุ้นหลอดเลือด สรุปคือปกป้องทางเดินอาหารตลอดทัั้งจากกระเพาะไปตลอดลำไส้‬ เหมือนต้านผลเสียของยาต้านการอักเสบโดยตรง เพียงแต่ว่าข้อมูลทางการทดลองทางคลินิก คือทดลองกับคนจริงนั้น ยังมีจำนวนไม่มากทำให้ข้อมูลสนับสนุนการใช้ไม่มาก ไม่แพร่หลาย และส่วนมากก็จะศึกษาอยู่ในประเทศเอเชียไม่ได้ขยายไปทั้งโลก แต่ก็อาจจะดีนะครับเพราะกลุ่มคนเหล่านั้นเหมือนคนไทย (จริงๆมีการศึกษายานี้ในคนไทยด้วยครับ ผลการศึกษาก็ไม่แย่นัก)‬‬

      ส่วนยา moprix หรือชื่อสามัญคือ omeprazole นั้นเป็นยาลดกรดตัวพ่อเลยครับ ลดแรงลดเร็ว ทำให้กรดในกระเพาะลดลงมาก กระเพาะจึงไม่ค่อยอักเสบ มีการศึกษามากมายทั่วโลกทุกเชื้อชาติ รู้ข้อดีข้อจำกัดของยาเป็นอย่างดี มีข้อมูลสนับสนุนการใช้มากมาย แต่ยาไม่สามารถปกป้องส่วนต่ำกว่ากระเพาะ คือลำไส้ ได้นะครับ ตัวยาไม่มีผลกับหัวหน้างานปกปักษ์รักษาทางเดินอาหาร คือ เจ้าพรอสต้าแกลนดินส์ เลยแม้แต่น้อย ลดผู้ร้ายตัวเอ้ได้หนึ่งตัวครับ แต่ก็ตัวหลักจริงๆ ส่วนข้อจำกัดมากๆคือ omeprazole ‎มีปฏิกิริยาระหว่างยามากมายครับ‬ การใช้ร่วมกับยาอื่นต้องระมัดระวังมากๆ โดยเฉพาะกับยาต้านเกล็ดเลือด clopidogrel หรือชื่อการค้า plavix‬ ที่ใช้ในผู้ป่วยใส่ขดลวดค้ำยันหลอดเลือดหัวใจตีบครับ เป็นคำเตือนจาก อย.อเมริกาครับ‬‬‬‬

     ผมจะขอสรุปแล้วกัน--เป็นความเห็นส่วนตัวนะครับ-- ในผู้ป่วยที่จำเป็นต้องใช้ยาต้านการอักเสบ NSAIDs และมีความเสี่ยงเลือดออกทางเดินอาหาร เช่นเคยมีแผลหรืออายุมาก ควรใช้ยาปกป้องทางเดินอาหารครับ ถ้าเป็นไปได้ก็น่าจะใช้ทั้งคู่ ‎เพราะเติมเต็มข้อดีข้อด้อยกันได้ดีครับ‬ แต่ถ้าต้องเลือกตัวใดตัวหนึ่ง หรือมีข้อจำกัดยาตัวใดก็ควรปรึกษาอายุรแพทย์ครับ หรือแฟนๆท่านใดจะหลังไมค์มาทาง messenger ก็ยินดีนะครับ ยินดีเหมือนกับแฟนเพจท่านนี้ ยังมีข้อมูลจากการอ่านอีกมากครับ...‬‬

โรคแพ้ภูมิตัวเอง แอสแอลอี

โรคแพ้ภูมิตัวเอง เอสแอลอี

   โรคเอสแอลอี SLE หลายๆคนไม่รู้จักโรคนี้ในชื่อ SLE แต่รู้จักในชื่อ ‎โรคพุ่มพวง‬ เนื่องจากอดีตราชินีลูกทุ่ง พุ่มพวง ดวงจันทร์ ป่วยเป็นโรคนี้และจากไปด้วยโรคนี้เช่นกัน โรคแอสแอลอีนี้เป็นตัวอย่างการเรียนอายุรศาสตร์ที่ดีมากเนื่องจากมีอาการได้ทุกระบบ ทั้งตัว มีทั้งอาการรุนแรง อาการเล็กน้อย มีความซับซ้อนในการรักษา จนมีคำพูดว่า to know SLE is to know medicine คุณเรียนรู้เอสแอลอี ก็เท่ากับคุณได้เรียนอายุรศาสตร์‬‬

  โรค SLE นี้เป็นโรคที่เกิดจากภูมิคุ้มกันของตัวเองเกิดการสับสน แทนที่จะทำลายสิ่งแปลกปลอม กลับมองเห็นร่างกายตัวเองเป็นสิ่งแปลกปลอมที่ต้องกำจัด จึงเกิดการกัดกร่อนทำลายอวัยวะต่างๆ มากบ้างน้อยบาง ความบกพร่องนี้เป็นการเรียนรู้สิ่งแปลกปลอมของร่างกายที่ ไม่เข้าเรียนบ้าง ครูสอนไม่ดีบ้าง จึงเกิดเป็นภูมิที่ไม่ค่อยดี ค่อยๆทำลายตัวเองและเจ้าภูมิคุ้มกันเกเรๆนี้ก็ออกลูกหลานมา ก็สอนลูกหลานเหมือนที่ตัวเองรู้ มันจึงบกพร่องออกลูกหลานไปเรื่อยๆครับ สักวันหนึ่งรวบรวมกำลังพลได้มาก ก็จะเปิดฉากโจมตีร่างกายตัวเอง 

 
    อาการของโรค SLE มีหลากหลายมากครับ แต่ที่พบมากและเป็นอาการที่เป็นสิ่งที่ทำให้ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยมากที่สุดคือ อาการและอาการแสดงทางผิวหนังครับ ผื่นที่ชวนให้คิดถึงโรคนี้ก็จะเป็นอย่างในภาพ เป็นผื่นแดงที่แก้ม ข้างจมูก ใต้ตา แต่จะไม่ข้ามเส้นที่ลากจากปีกจมูกมาที่มุมปาก ( nasolabial fold) ที่เห็นแล้วคิดถึงโรค SLE
    อาการของ SLE นั้นขึ้นกับว่าภูมิคุ้มกันนัันไปโจมตีร่างกายจุดใด เช่นไปโจมตีเม็ดเลือด ก็จะมีอาการซีดจางจากเม็ดเลือดแตกสลาย ไปโจมตีหน่วยกรองของไตก็จะมีอาการบวม ความดันโลหิตสูง ปัสสาวะเป็นฟอง ไปโจมตีสมองก็จะชักเกร็ง หรือ คลุ้มคลั่งคล้ายคนเสียสติ หรือบางทีโจมตีพร้อมๆกันหลายอวัยวะก็จะเกิดภาวะอวัยวะล้มเหลวพร้อมๆกันได้ครับ ภาวะนี้น่ากลัวมากครับเวลาผู้ป่วยโรคนี้กำเริบในทุกๆอวัยวะพร้อมๆกัน ต้องรักษาเร็วรักษาแรง จึงจะรอดครับ คุณพุ่มพวงก็เกิดเหตุแบบนี้นะครับ ดังนั้นเกณฑ์การวินิจฉัย SLE จึงใช้อาการต่างๆ หรือผลการตรวจเลือดในระบบต่างๆร่วมกัน (เนื่องจากเป็นโรคที่หลากหลายมาก) ในเกณฑ์ 4 ข้อ จาก 11 ข้อครับ เห็นไหมครับ ถ้ารู้โรคนี้โรคเดียวแทบจะจบวุฒิบัตรอายุรศาสตร์เลย รายละเอียดผมไม่ลงลึกนะครับ

    การรักษาและการดำเนินโรคนัั้น หลากหลายพอๆกับอาการเลยเนื่องจากรุนแรงมากน้อยต่างกัน โดยกลุ่มที่ไม่รุนแรงอาจใช้ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs) ยาต้านมาเลเรีย chloroquine --ใช่แล้ว ท่านอ่านไม่ผิดครับ ยาต้านมาเลเรีย-- แล้วค่อยๆปรับยาตามอาการ แต่ถ้าท่านตกอยู่ในกลุ่มรุนแรงคือ อันตรายต่อชีวิต เป็นหลายๆอวัยวะ ระบบเลือด ระบบไต ระบบสมอง พวกนี้คงต้องใช้ยาสเตียรอยด์ ในขนาดสูง แล้วค่อยๆปรับลดยาลง หรืออาจต้องใช้ยากดภูมิคุ้มกันแบบแรงร่วมด้วย เช่น เอนด็อกแซน ( cyclophosphomide)
     เช่นกินยาเม็ด prednisolone 12เม็ดแล้วปรับลดลงเป็นต้น. ปัจจุบันมียาใหม่ในการรักษา เพิ่งออกมาในปี 2011 คือ belimumab หวังผลไปทำลายเฉพาะภูมิคุ้มกันที่เกเร ซึ่งเป็นยาสังเคราะห์จากโมเลกุลมนุษย์เรา แต่พอออกมาจริงๆใช้จริง ผลกลับไม่ยิ่งใหญ่อย่างที่คิด ใช้ได้ในบางกรณีเท่านัั้น

   โรคนี้ใช้เวลาในการปรับยากว่าโรคจะสงบ และบางครั้งก็กำเริบบ่อยๆ จึงต้องติดตามการรักษาต่อเนื่อง อีกประการที่สำคัญคือการรักษาโรคมันคือการไปกดภูมิคุ้มกัน ซึ่งยาไปกดทั้งตัวที่ดีและตัวที่เกเร เมื่อไปกดตัวที่ดีก็เท่ากับทำให้มันทำหน้าที่ตัวเองบกพร่อง เราจึงติดเชื้อต่างๆได้ง่ายมากและรุนแรง‬ จึงต้องระมัดระวังการกินให้สะอาดครับ‬

เนื้อหายาวไปเล็กน้อยแต่เพื่อให้เข้าใจและครอบคลุมครับ ศุกร์สดใสนะครับ

วัณโรค

วัณโรค 

   วัณโรค (tuberculosis) เรื่องนี้ท้าทายความสามารถแอดมินมากๆเลยครับ เต็มไปด้วยข้อมูลทางการแพทย์ ศัพท์ทางวิชาการ แต่ผมคิดว่าเป็นเรื่องที่ประชาชนควรรู้ เลยมาเล่าให้ฟังครับ วัณโรคเป็นโรคที่มีมานานตั้งแต่สมัยอียิปต์ครับ น่าแปลกที่เรารู้จักมันมานานแต่ไม่ชนะสักที ปัจจุบันนี้มันเรียนรู้ที่จะเอาชนะยาต่างๆแล้วด้วยครับ วัณโรคเป็นโรคติดเชื้อชนิดหนึ่งครับ เชื้ออยู่ทนอยู่นานในสภาพแวดล้อม โตช้าและตายยาก ชื่อว่าเชื้อ มัยโคแบคทีเรีย ทุเบอร์คูโลสิส (mycobacterium tuberculosis)

    เชื้อแพร่กระจายง่ายทางน้ำลาย เสมหะ การไอจามครับ จึงพบการติดเชื้อวัณโรคที่ปอดเป็นหลักเลยครับ หรือถ้าไม่ติดเชื้อในครั้งแรกที่ได้รับ ก็อาจอยู่ที่ต่อมน้ำเหลืองในปอด และอาจแพร่กระจายไปอวัยวะอื่นๆได้ ท่านอาจเคยได้ยินวัณโรคกระดูก วัณโรคเยื่อหุ้มปอด วัณโรคต่อมน้ำเหลือง แล้วแต่ที่ๆเขาจะไปครับ แต่โดยมากเราจะรับเชื้อและเป็นที่ปอดมากที่สุด ถ้าท่านติดเชื้อแล้วมีอาการ หมายความว่ามีอีกหลายคนที่ติดเชื้อแล้วไม่เกิดอาการ หายเอง หรือ เชื้อแอบแฝงอยู่ในตัว อันนี้อาจกำเริบมาทีหลังได้
      เอาในกรณีมีอาการก่อน ก็มักจะมีอาการไม่รุนแรงมากและหลายๆวัน เช่น ไข้เรื้อรัง ไอเรื้อรัง หรือกึ่งเรื้อรัง (ตั้งแต่ 3 สัปดาห์) เบื่ออาหาร นน.ลด บางคนไอเป็นเลือด หายใจหอบและเจ็บอก ดูๆแล้วอาการก็คือปอดอักเสบทั่วๆไปนั่นเอง แต่เนื่องจากประเทศไทยเป็นแดนระบาดวัณโรค จึงต้องคิดเอาไว้เสมอในผู้ป่วยที่ไอเรื้อรัง ถ้ามีอาการที่อวัยวะอื่นก็จะมีอาการตามจุดที่เป็น ต่อมน้ำเหลืองโต น้ำในเยื่อหุ้มปอด ปวดกระดูก ปวดหัวรุนแรง การตรวจจึงต้องชิ้นส่วนหรือสารคัดหลั่งจากอวัยวะนั้นๆมาตรวจครับ
    การตรวจหลักๆคือการหาตัวเชื้อ ที่ท่านพบบ่อยๆคือการตรวจเสมหะเพื่อหาวัณโรค การตรวจสองวันจะมีโอกาสพบเชื้อ ประมาณ 80% ตรวจสามวันโอกาสพนเชื้อเพิ่มเป็น 85-90% เป็นที่มาของการตรวจเสมหะสามวัน เก็บใส่ตู้เย็นช่องธรรมดาได้ครับ เอาภาชนะมิดชิดใส่ เก็บตอนเช้า(การศึกษาบอกว่าโอกาสพบเชื้อมากกว่า) ครบสามวันเอามาตรวจได้ หรือตรวจหาโรคทั้งการย้อมหาเชื้อและเพาะเชื้อ (เพาะเชื้อนี่บางทีหลายเดือนนะครับ) จากชิ้นเนื้อหรือสารคัดหลั่ง เช่น น้ำไขสันหลัง ,ชิ้นส่วนต่อมน้ำเหลือง

      และปัจจุบันเรามีวิธีที่เร็วขึ้นคือการตรวจหาสารพันธุกรรมของเชื้อ TB โดยวิธี พีซีอาร์ (PCR : polymerase chain reaction) ที่เร็วมาก หนึ่งถึงสองวัน เพื่อระบุว่าเป็น mycobacterium tuberculosis หรือ mybacterium อื่นๆ และอีกข้อคือ เชื้อนั้นมีพันธุกรรมการดื้อยา กับยาหลักคือ isoniazid และ rifampicin หรือไม่ การเอกซเรย์บอกแค่จุดที่เป็นครับ แต่อย่างในภาพค่อนข้างสัมพ้นธ์กับวัณโรคปอดครับ คือเป็นฝ้าขาวที่ปอดกลีบบน แต่ว่าฟิล์มเอกซเรย์นี่ไม่เฉพาะเจาะจงนะครับ อาจเป็นโรคตอนนี้หรือในอดีตที่ผ่านมาก็ได้ ส่วนการตรวจอื่นๆก็เป็นเฉพาะแบบให้พวกหมออายุรกรรมเขาสั่งเอาเองเช่น ตรวจหา interferon gamma หรือ เจาะน้ำเยื่อหุ้มปอดตรวจ ADA เป็นต้น

   การรักษานั้นใช้ยาฆ่าวัณโรคสูตรมาตรฐาน 4 ชนิด เป็นเวลา 6-9เดือน แล้วแต่ตำแหน่งที่เป็นเช่น วัณโรคปอดก็มักจะใช้ยาสูตรมาตรฐาน 6 เดือน ได้แก่ isoniazid,rifamficin,pyrazinamide,ethambutol บางที่อาจใช้ยาเม็ดรวมเช่น rifator,rimstar คือเอายาสี่ตัวมารวมกันครับ ได้กินง่ายๆ
   ในคนที่เคยรักษามาแล้ว หรือดื้อยา ก็จะได้ยาสูตรอื่นๆที่ต่างออกไป สูตรดื้อยานี่ฉีดยาหลายเดือน กินยาเป็นกำๆ หลายเดือนหรือ สองถึงสามปีเลยนะครับ ดังนั้นอย่าให้ดื้อยาจะดีที่สุด วิธีกันการดื้อยาที่ดี คือ อย่าขาดยากินยาให้ครบ อย่าหยุดรักษาเอง ครับ ติดตามการรักษาตามกำหนด เช่นวัณโรคปอดก็ติดตามการรักษา ตรวจเสมหะ เอกซเรย์ปอดที่เดือนที่สอง เดือนที่ห้า และเดือนที่หกครับ ส่วนวัณโรคที่อื่นๆก็ติดตามแตกต่างกันไปครับ

สุดท้ายอยากให้ท่านที่ป่วยจดจำโรคของตัวเองเอาไว้เพราะมันมีผลต่อการพิจารณารักษาในครั้งหน้าถ้าเป็นซ้ำ หรือ ฟิล์มที่จะไม่เปลี่ยนแปลงไป เวลาไปเอกซเรยภายหลังจะได้ไม่งง เช่น   "เป็นวัณโรคปอด ชนิดเสมหะพบเชื้อ กินยาครบหกเดือน หายแล้ว"  หรือ   "วัณโรคเยื่อหุ้มสมอง ตรวจพีซีอาร์พบเชื้อในน้ำไขสันหลัง รักษาครบเก้าเดือนแล้ว"   เพื่อประโยชน์ของท่านต่อไปครับ

หลอดเลือดแดงในสมองแตก

หลอดเลือดแดงในสมองแตก

เส้นเลือดในสมองแตก...ไม่กี่วันมานี้ท่านคงได้ยินข่าวอดีตนักร้องเสียชีวิตจากเส้นเลือดสมองแตก หลังจากนั้นก็มีบทความส่งกันมามากมายถึงวิธีการปฐมพยาบาลแปลกๆ ทางสื่อสังคมออนไลน์ ที่เราอาจเข้าใจผิด ผมขอเป็นส่วนหนึ่งที่อยากให้ข้อมูลที่ถูกต้องมากกว่า

   เส้นเลือดฝอยในสมองแตกนั้นว่ากันจริงๆ เป็นอุบัติเหตุโดยแท้ครับคือคาดเดาไม่ได้ รู้แต่ว่าเสี่ยง แต่ก็ไม่รู้ว่าจะเกิดหรือไม่ เมื่อใด เรารู้แต่วิธีลดความเสี่ยงครับ และเมื่อเกิดเหตุจริงๆแล้วเราแยกยากมากครับว่าเป็นเส้นเลือดตีบหรือแตก โดยเฉพาะตีบน้อยๆหรือแตกน้อยๆนี้ แทบแยกไม่ได้เลย ในกลุ่มคุณหมอที่เจอปัญหานี้บ่อยๆ เช่น หมอห้องฉุกเฉิน อายุรแพทย์ทั่วไป อายุรแพทย์ระบบประสาท ศัลยแพทย์ระบบประสาท อาจใช้ประวัติที่ดี ซักถี่ถ้วนในการแยกโรค  
     แต่ในชีวิตจริงมันมีข้อจำกัดคือเราต้องแยกเส้นเลือดตีบเฉียบพลันออกโดยเร็ว โดยการทำเอกซเรย์คอมพิวเตอร์เพื่อรีบรักษาอยู่แล้ว จึงทำให้เราได้แยกเส้นเลือดแตกได้โดยปริยาย ซึ่งวิธีแยกก็ถ่ายภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ธรรมดาก็แยกได้ครับ

   โดยทั่วไปนั้นการรักษาเส้นเลือดแตกนั้นใช้การรักษาทางศัลยกรรมเป็นหลัก ทั้งการเปิดกระโหลกระบายความดัน เอาก้อนเลือดออก ใส่ท่อระบาย ใส่ขดลวดเข้าไปในจุดโป่งขยาย หรือในผู้ป่วยที่เป็นไม่มากอาจสังเกตอาการดูก่อนได้ การรักษาทางอายุรกรรมจะเป็นการประคับประคองครับ ไม่ว่าจะเป็นการควบคุมความดัน น้ำตาล เกลือแร่ รักษาการสูดสำลักลงปอด แต่บทบาทของการรักษาทางอายุรกรรมจะเกิดก่อนหน้านี้ คือบทบาทของการป้องกันครับ
   ปัจจัยเสี่ยงหลักๆ ของโรคหลอดเลือดสมองนั้น (ทั้งตีบและแตก) จะคล้ายๆกับโรคหลอดเลือดอื่นๆทั่วๆไป คือ อายุมาก เพศชาย สูบบุหรี่ โรคไตเสื่อม โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง โรคไขมันในเลือดผิดปกติ ประวัติครอบครัว

    ในส่วนของโรคหลอดเลือดสมองนั้นที่อยากเพิ่มเป็นพิเศษคือ การควบคุมความดันโลหิตครับ โดยถ้าเราลดความดันโลหิตสูง ลดลงมาได้ 2 มิลลิเมตรปรอท ประมาณว่าเราจะลดอัตราเสี่ยงการเกิดโรคหลอดเลือดสมองได้ 10 % ครับ ต่างจากหลอดเลือดหัวใจที่ไขมันเป็นตัวสำคัญมากกว่า การควบคุมความดันให้ไม่เกิน 140/90 เป็นสิ่งสำคัญครับ ไม่ได้หมายความว่าอย่างอื่นไม่สำคัญนะครับ การควบคุมน้ำตาลเฉลี่ย HbA1c ตามเกณฑ์ คุมระดับไขมันตามความเสี่ยง การควบคุมเพื่อปัองกันโรคที่จะเกิด (ตอนนี้ ยังไม่เกิด) อาจไม่มีผลมากนัก แต่การควบคุมโรคที่เกิดแล้วไม่ให้เกิดซ้ำสองนั้นมีประโยชน์มากทีเดียวครับ
      เราไม่ต้องไปตรวจภาพรังสีกันนะครับ อย่าตื่นกลัวเกินไป มีแค่กลุ่มเสี่ยงบางกลุ่มเท่านั้นที่ต้องตรวจสอบและรักษาก่อนที่เส้นจะแตก เช่น โรคไตเป็นซิสต์จำนวนมากที่เคยมีญาติเป็นและแตกมาก่อน โรคหลอดเลือด fibromuscular dysplasia เพื่อแพทย์จะตรวจพบและใส่ขดลวดค้ำยันเอาไว้ครับ

อย่าลืมอย่าไรก็ตามโรคหลอดเลือดสมองต้องไปโรงพยาบาลให้เร็วที่สุด‬ อย่าเสียเวลาปฐมพยาบาลแบบผิดๆที่แชร์กันมานะครับ‬‬

ปล.ขอแสดงความยินดีกับ อ.ปิยะมิตร ศรีธรา อาจารย์ที่เป็น idol ของผมในทุกๆเรื่อง ที่ได้รับเลือกเป็น คณบดี คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี

ความรู้พื้นฐานเรื่องไข้

ความรู้พื้นฐานเรื่องไข้

ไข้...ปัญหาหลักที่พาผู้ป่วยมาพบแพทย์ วันนี้ผมจะมาเล่าเรื่องไข้ให้ฟังครับ
    ไข้ คือ ความรู้สึก ย้ำ.ความรู้สึกนะครับ ว่าร่างกายผิดปกติต้องการความร้อนเพิ่มขึ้น ซึ่งจริงๆก็เป็นแบบนั้นครับ ร่างกายต้องการความร้อนเพิ่มเพื่อไปต่อสู้กับสิ่งผิดปกติในร่างกาย ที่เรียกว่า การอักเสบนั่นเองครับ ผู้ป่วยบางคนรับรู้ถึงความร้อนที่ร่างกายผลิตได้ ก็จะบอกหมอว่า ฉันตัวร้อนนะ แต่ผู้ป่วยบางรายรับรู้ว่า ฉันหนาวสั่น ไม่ตัวร้อนซักหน่อย คืออาการหนาวสั่น ขนลุก เป็นสิ่งที่ร่างกายทำขึ้นเพื่อผลิตความร้อนนั่นเองครับ อาการไข้ แต่ละคนจึงรู้สึกต่างกัน มากบ้างน้อยบ้าง เราจึงต้องใช้เครื่องมือวัดครับ

   เครื่องมือนั้นคือ เทอร์โมมิเตอร์ หรือ ปรอทวัดไข้นี่แหละครับ วัดให้ถูกวิธีคือให้ส่วนโลหะ แนบรักแร้ หรือ อมใต้ลิ้นสัก 5 นาที แล้วเอามาอ่านค่าอุณหภูมิกาย ใครที่ใช้ปรอทดิจิตอลก็ง่ายหน่อย แต่ว่าต้องระวังดีๆครับ ถ้าไปวางตำแหน่งไม่ถูกเช่น ไม่แนบเนื้อพอ ค่าที่อ่านอาจต่ำกว่าของจริงได ถึงแม้มันจะร้องปิ๊บๆ แล้วก็ตาม (ปิ๊บๆ คือ จับเวลาเมื่อค่าอุณหภูมิ นิ่งๆ คงที่) หาซื้อได้ทั่วไปและควรมีติดบ้านครับ หรือใครจะใช้แบบเสียบหู แบบอินฟราเรด ก็ได้ครับ
   ไข้ไม่ใช่สิ่งเลวร้ายอะไรนะครับ ร่างกายเร่งอุณหภูมิเพื่อกำจัดสิ่งแปลกปลอม ถ้าอุณหภูมิไม่ถึงที่เหมาะสมบางครั้งภูมิคุ้มกันก็ทำงานไม่ดี สารเคมีต่างๆที่ใช้ทำลายสิ่งแปลกปลอมก็ทำให้เกิดไข้ เปรียบง่ายๆ ผู้บุกรุกคือเชื้อโรค ทหารคือภูมิคุ้มกัน ไข้คือ เสียงปืนครับ การได้ยินเสียงปืนแสดงว่าทหารเราดีนะ เรารำคาญเสียงปืนก็แค่อุดหู เปรียบเหมือนการกินยาลดไข้ เราคงไม่ต้องการเสียงปืนจนถึงขั้น เอาทหารออกไป เชื้อโรคก็คงจะชนะเรา เปรียบเหมือนถ้าเราไปใช้ยาต้านการอักเสบที่ไม่เหมาะสม เราอาจสบาย ไม่มีไข้ ไม่รำคาญปืน แต่เราก็จะแพ้สงครามครับ เปรียบง่ายๆแบบนี้แล้วกัน

   การลดไข้จึงไม่ได้เป็นการรักษาหลัก แค่ลดความไม่สบายตัวเท่านั้น จึงควรใช้วิธีที่ผลข้างเคียงต่ำๆ ที่ดีๆเลยก็เช็ดตัวลดไข้ครับ ทำได้บ่อยเท่าที่ต้องการ การใช้ยาลดไข้ พาราเซตามอล 1 เม็ดทุกสี่ชั่วโมงถ้ามีไข้ ส่วนการใช้ยาแอสไพรินหรือยากลุ่ม NSAIDs นั้น อาจลดไข้ได้ดี แต่แต่ ลดการอักเสบ คือ ลดกำลังอาวุธของทหารของเราด้วยครับ ดังนั้นควรใช้ภายใต้คำแนะนำของแพทย์ครับ

หวังว่าท่านคงเข้าใจ "ไข้" มากขึ้นนะครับ

ความสุขของการเป็นอายุรแพทย์

ความสุขของการเป็นอายุรแพทย์

1.สนุกครับ ปัญหาทางอายุรกรรมจะกว้างมาก ทำให้เราต้องคิดรอบด้านรอบคอบมากๆ เช่น คนไข้เดินมาปรึกษาเนื่องจากไข้เรื้อรังมา 6 เดือน มีโรคหรือภาวะต่างๆที่ทำให้มีไข้เรื้อรังได้เป็นร้อยๆครับ เราต้องคิดเกือบทุกประเด็น

2.ลับสมองครับ เนื่องจากปัญหาต่างๆมักจะซับซ้อน ต้องคิดทบหลายๆชั้น อย่างปัญหาเดิมนี่แหละครับ ไข้เรื้อรัง 6 เดือน คนไข้คงรักษามาแล้ว เอ๊..แล้วประวัติตอนนี้จะเหมือนตอนแรกไหมนะ อาการอะไรจะชัดขึ้น อาการอะไรจะลดลงบ้างล่ะ อือ..ซับซ้อน

3.ตื่นตัวครับ ตื่นตัวในสองแง่ครับ อย่างแรกคือ ปัญหาต่างๆของผู้ป่วยที่ยากและซับซ้อน บางครั้งต้องกลับไปทบทวนตำรา หรือค้นหาวารสารมาเพื่อแก้ไข ส่วนอีกอย่างคือ ต้องตื่นตัวหาความรู้ใหม่ๆเสมอ เพราะความรู้ทางอายุรศาสตร์เปลี่ยนใหม่เร็วมาก บางครั้งข้อมูลปีที่แล้วอาจเก่าไปแล้วนะครับ

4.รอบคอบ เนื่องจากการดูแลรักษาผู้ป่วยทางอายุรกรรมต้องดูแลทั้งตัวครับ จึงต้องรอบคอบว่าการดูแลสิ่งใดสิ่งหนึ่ง จะต้องไม่ไปกระทบสิ่งอื่นๆไม่ไปรบกวนคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยจนเกินไป เช่น การให้ผู้ป่วยกินยาวัณโรควันละ 10 เม็ด ต้องคิดว่ามันจะไปรบกวนโรคเดิมหรือไม่ มีปฏิกิริยากับยาอื่นๆหรือไม่ ผู้ป่วยจะจัดยากินเองได้ไหม ถ้าญาติจะต้องดูแล จะใช้เวลาไหนจะได้สั่งยาได้ดี

5.ใจเย็น การตรวจหลักของเราคือการซักประวัติ ให้ผู้ป่วยเล่าก็จะต้องใจเย็น อดทน จึงจะได้ข้อมูลครบ ได้ประโยชน์และถูกต้อง การรักษาหลักของเราคืออธิบายผู้ป่วย ต้องใจเย็นค่อยๆอธิบายทีละประเด็นๆ บางคนใจร้อน บางคนใจเย็น เราต้องใจเย็นมากกวาคนไข้ครับ

6. สุขใจเมื่อคนไข้ดีขึ้น ค่าตอบแทนที่แท้จริงของพวกเราคือ ผู้ป่วยดีขึ้นจากการป่วยครับ ไม่ว่าจะดีขึ้น ดีเล็กน้อย หรือแค่สบายใจก็ตาม

วันแฟนสาวแห่งชาติและภาวะสุขภาพเพศหญิง

วันแฟนสาวแห่งชาติและภาวะสุขภาพเพศหญิง

National Girlfriends Day วันที่ 1 สิงหาคมของทุกปี ผมเองเพิ่งเคยเห็นโดยบังเอิญจากการเข้าไปติดตามข่าวการระบาดของเมอรส์จากเว็บไซต์ www.CDC.gov ไม่เคยทราบมาก่อนครับและต้องยอมรับกับท่านๆผู้อ่านและกับอาจารย์คุมสอบว่า ผมไม่ได้อ่านเรื่อง สุขภาพเพศหญิง ที่อยู่ในตำรา Harrison เลยครับ พอเจอวัน national girlfriends day นี่แหละเลยมานั่งอ่านแล้วเล่าให้ท่านฟัง เอิ่ม ท่านชายก็ควรอ่านนะครับ
วัน girlfriend นี้ไม่ได้หมายถึงแฟนสาวตามตัวคำแปลเท่านั้นครับแต่แปลไปถึงความห่วงใยต่อเพื่อน ที่เป็นผู้หญิงด้วยกัน ความรักของเพื่อน พี่สาว น้องสาว แม่ ที่มีให้กันในฐานะสุภาพสตรีครับ ทางศูนย์ควบคุมโรคของอเมริกา ได้กล่าวถึงการดูแลสุขภาพผู้หญิงเอาไว้ และแนะนำให้ส่งไปถึง girlfriend ของท่านด้วย (หลังจากอ่านเรื่องสุขภาพเพศหญิงแล้ว นึกเขกหัวตัวเองเลยครับ มันเป็นเรื่องทางอายุรกรรม แต่เราส่งปรึกษาสูตินรีแพทย์เยอะมาก อันนี้ฝากถึงแพทย์ประจำบ้านทุกท่านครับ)

1. แนะนำเรื่องสุขภาพดีครับ ให้ออกกำลังกาย 150นาทีต่อสัปดาห์เป็นอย่างน้อย และใช้ชีวิตแบบขยับตัวบ้าง อันนี้ตรงกับคำแนะนำของหลายๆสมาคม

2.รักษาน้ำหนักให้พอดี อย่าขาดวินัย เขาแนะนำถึงเวลาเราไปกินเลี้ยงหรือกินตามร้านอาหารเลยครับว่าอย่ากินเกินกว่าที่เรากำหนด ถ้ามากเกินให้แบ่งเพื่อนหรือขอกล่องใส่กลับ (ใส่กลับ..เป็นคำแนะนำระดับโลกเลยนะครับ) เป็นผู้หญิงให้อ่อนหวาน คือกินหวานน้อยลง และอย่าเค็ม ให้ลดปริมาณเกลือครับ ตามที่ไปเล็คเชอร์กับสมาคมให้อาหารทางหลอดเลือดดำและทางเดินอาหาร ลดเค็มนี่ง่ายๆครับ ไม่ใส่เครื่องปรุงเพิ่มทั่งเวลาประกอบอาหาร และปรุงรสก่อนกิน หลีกเลี่ยงอาหารแปรรูป ผงชูรสและเบเกอรี่ ส่วนลดหวานยากมากครับ ท่านลดเอาเองนะ ผมยังลดไม่ได้เลย

3.ป้องกันแสงแดดครับ การทำสีแทนค่อนข้างอันตรายครับ และนำสวมแว่นกันแดด เสื้อที่ปกปิดผิวได้ ทาครีมกันแดดค่า SPF อย่างน้อย15 ทาซ้ำทุกสองชั่วโมง ถ้ายังอยู่กลางแจ้งอยู่ เพื่อลดการเกิดมะเร็งผิวหนังชนิด melanoma ครับ

4.คัดกรองมะเร็งที่ควรทำในหญิง ที่สำคัญคือมะเร็งเต้านม โดยการคลำและทำแมมโมแกรม คัดกรองมะเร็งปากมดลูก โดยตรวจภายในครับ คัดกรองมะเร็งลำไส้ โดยตรวจอุจจาระ อันนี้อ้างอิงตาม USA ครับ เกณฑ์ของสิทธิบัตรในไทยอาจแตกต่างออกไป แต่ถ้าไม่มีปัญหาค่าใช้จ่ายผมแนะนำให้ทำเองครับ มะเร็งพวกนี้รักษาหาย

5.สุขภาพเพศสัมพันธ์ ทางศูนย์ควบคุมโรคบอกว่าทางป้องกันที่ดีที่สุดคือ ห้ามมีเพศสัมพันธ์ เอาเป็นว่าเราข้ามไปหัวข้ออื่นนะครับ ต่อมาคือเขาสนับสนุนการมีคู่นอนเพียงคนเดียว ซึ่งต้องตกลงกันในคู่ของคุณและไว้ใจซึ่งกันและกัน แต่ถ้าเป็นไปได้ยากแนะนำใช้ถุงยางทั่งของหญิงและชายครับ แนะนำหลีกเลี่ยงการตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์โดยการคุมกำเนิดที่ดี และถ้าจะตั้งครรภ์ควรเป็นครรภ์สุขภาพดี คือมีการวางแผนและคัดกรองที่ดีป้องกันเอดส์ ไวรัสตับอักเสบ เริม หัด และฝากครรภ์ที่ดี

6.เลิกบุหรี่และเลิกเหล้า ไม่ว่าจะกินเป็นบางครั้ง หรือดื่มเป็นประจำก็เพิ่มโอกาสการเกิดมะเร็งเต้านมครับ ผลเสียอื่นๆของเหล้าและบุหรี่ ผมว่าทุกท่านน่าจะทราบกันมาเป็นอย่างดีครับ ควรชักชวนกันเลิกครับ อย่าชวนกันไปดริ๊งค์

7.ช่วยกันสอดส่องดูแล แจ้งเบาะแส ในกรณีเกิดความรุนแรงทางเพศ ไม่ว่าจะเป็นเพื่อน เพื่อนร่วมงาน เจ้านาย หรือแม้กระทั่งสามีภรรยา ไม่มีคำว่า "อย่ามายุ่งเรื่องผัวเมีย" อีกต่อไปครับ เนื่องจากกฎหมายไทยให้ความคุ้มครองผู้ที่ถูกกระทำทางเพศโดยไม่ยินยอม แม้จะเป็นสามีภรรยาที่ถูกต้องตามกฎหมายก็ตาม

อ้างอิงจาก center of disease control : official website
Harrison's Principle of internal medicine 19th ed (e-chapter) แพทย์หรือบุคลากรท่านใดสนใจศึกษา e-chapter นี้ติดต่อผมหลังไมค์ครับ (ในเล่มพิมพ์ไม่มีนะครับ)