บวมมากหรือบวมน้อย

 เรื่องของขาบวม มาต่อกันอีกสักหน่อยเรื่อง บวมมากหรือบวมน้อย

ถ้าถามว่าส่วนมากเราประเมินจากอะไร คำตอบก็จากสายตานั่นแหละครับ แต่มันก็มีข้อจำกัดจริงไหม ไม่ว่าจะเป็นความแปรปรวนของแต่ละสายตา มาตรฐานแต่ละคนที่ไม่เท่ากัน มันจะใช้ได้ดีถ้าเป็นคนตรวจคนเดียวกัน แล้วถ้าเราจะประเมินแบบมีดูมีความน่าเชื่อสักหน่อย ทำอย่างไร

อย่างแรก วัดเส้นรอบวงครับ วัดเส้นรอบวงน่อง ในตำแหน่งต่ำกว่าปุ่มกระดูกใต้เข่าลงไป 10 เซนติเมตร ใช้เปรียบเทียบได้ดี ง่ายด้วย

อย่างที่สอง ประเมินเนื้อเยื่อ เนื่องจากการบวมที่เห็นเป็นการบวมบริเวณเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน พื้นที่นอกเซลล์และไม่ได้อยู่ในหลอดเลือด เรียกว่า interstitial space มันเป็นที่อยู่ของเส้นใย เนื้อเยื่อใต้ผิว เวลาบวมจะสังเกตเห็นความตึง และรอยย่นรอยพับของผิวหนังจะลดลง (เราจะเห็นว่าผิวใส นั่นแหละ) รอยปูดรอยนูนของหลอดเลือด เส้นเอ็น จะไม่ชัด จะจมอยู่ในเนื้อเยื่อ และในทางตรงกันข้าม ถ้าอาการบวมลดลง ผิวจะเหี่ยวลง ร่องรอยย่นจะชัด หลอดเลือดจะชัดขึ้นเช่นกัน

อย่างที่สาม ใช้การกด ทางการแพทย์อาจจะประเมินอาการกดบุ๋มได้ 4 ระดับนะครับ โดยใช้นิ้วกดลงไปตรง ๆ ดูระดับความลึกที่กดได้ หรือ ระยะเวลาที่เด้งคืน

ระดับหนึ่ง กดได้ลึกประมาณ 2 มิลลิเมตร เด้งคืนทันที

ระดับสอง อันนี้จะลึกขึ้นที่ 4 มิลลิเมตร ใช้เวลา 3-4 วินาทีก็คืนสภาพ

ระดับสาม กดได้ลึกขึ้นถึง 6 มิลลิเมตร ใช้เวลา 10-12 วินาทีถึงเด้งกลับ

ระดับสี่ กดได้ลึกตั้งแต่ 8 มิลลิเมตร และใช้เวลานานกว่า 20 วินาทีถึงเด้งคืน

ส่วนการประเมินด้วยอัลตร้าซาวนด์ ก็แม่นยำเพิ่มขึ้น วัดระยะทางได้ดี อาจจะไม่เปลี่ยนแปลงการวินิจฉัย การรักษา หรือการจัดแบ่งความรุนแรงไปมากกว่าการตรวจร่างกายที่ครบถ้วนและถูกวิธีครับ

ส่วนคุณภรรยาถ้าจะลองไปตรวจสามีที่บ้าน ถ้ากดแข้งแล้วเด้งกลับทันที และเด้งไปโดนปาก ก้านคอ สีข้าง สะโพก อันนี้ไม่เรียกว่าบวมนะครับ เรียกว่า “เจตนา”

ขาบวม เป็นโรคไตใช่ไหม

 ขาบวม เป็นโรคไตใช่ไหม

วิธีตรวจเรื่องของขาบวม สำคัญที่สุดคือเรื่องของการซักประวัติครับ สามารถแยกโรคได้เกือบ 90% เพิ่มการตรวจร่างกายอีกหน่อย ยืนยันสิ่งที่คิดและหาข้อมูลเพิ่ม เหลือตรวจพิเศษอีกไม่มากครับ

ประวัติสำคัญคือ บวมสองข้างหรือบวมข้างเดียว บวมข้างเดียวจะคิดถึงโรคของขานั้น ๆ ไม่ว่าจะเป็นผิวหนัง กล้ามเนื้อ กระดูก หลอดเลือด ท่อน้ำเหลือง ส่วนบวมสองข้างเราจะคิดถึงโรคที่เหนือกว่าขา หรืออาจไม่ใช่โรคของขา เช่น หลอดเลือดดำอุดตันระดับเชิงกรานหรือช่องท้อง โรคหัวใจล้มเหลว ความดันในปอดสูง หรือโรคไต

สำหรับอาการบวมข้างเดียว อาการเฉพาะที่สำคัญมาก เช่นกดเจ็บจุดใด บวมแดงร้อนที่จุดใด ขยับขาแล้วปวดหรือไม่ ก็จะบ่งชี้โรค เช่นบวมแดงที่ผิวหนังกดเจ็บ จะต้องคิดถึงการติดเชื้อใต้ผิวหนัง หรือจุดที่ปวดที่สุดที่ข้อเข่า ขยับข้อเข่าแล้วปวด ต้องคิดถึงการอักเสบที่ข้อเข่า

สีของผิวหนังที่เปลี่ยน สำคัญมาก ถ้าสีเข้มขึ้นกว่าอีกข้างอาจต้องคิดถึงหลอดเลือดดำอุดตัน สีซีดก็จะเป็นหลอดเลือดแดงอุดตัน

การวัดขนาดก็สำคัญ ข้างที่ใหญ่กว่าอีกข้างคือบวมนะครับ เราจะวัดเส้นรอบวงของน่อง ต่ำกว่าปุ่มกระดูกทิเบียตรงใต้เข่ามาประมาณ 10 เซนติเมตร ถ้าเส้นรอบวงต่างกันมากกว่า 3 เซนติเมตรอันนี้จะโตกว่าแน่ ไม่ใช่แค่ธรรมชาติไม่เท่ากัน หรือตึง ๆ ไม่เท่ากัน และเป็นการติดตามการรักษาอาการบวมที่ดีนะครับ บางสายตาเราก็ไม่แม่นยำมากพอ

สำหรับการบวมสองข้าง เราจะอาศัยอาการอื่นเพื่อแยกโรคครับ เช่นถ้าความดันโลหิตสูงแบบที่ไม่เคยมีมาก่อน ปัสสาวะมีฟองมาก ๆ อันนี้ต้องคิดถึงโรคไตมากขึ้น หรือหากมีอาการเหนื่อย นอนราบแล้วเหนื่อย ประวัติโรคหัวใจ อันนี้ต้องคิดถึงหัวใจล้มเหลว หรือถ้าบวมที่อื่นด้วย เช่น แขน ใบหน้า เปลือกตา ก็ต้องคิดถึงโรคไต หรือโปรตีนในเลือดผิดปกติ ถ้าตัวเหลืองตาเหลืองท้องโต ก็ต้องเป็นการบวมจากตับแข็ง

อีกประการคือ ยาก็ทำให้บวมนะครับ ที่พบบ่อยเช่น ยาลดความดัน amlodipine felodipine ,ยาเบาหวาน pioglitasone, ยาแก้ปวดลดการอักเสบ NSAIDs, ยาคุมกำเนิด, ยากันชักหรือรักษาปลายประสาท gabapentin

หรือคุณหมอท่านใดจะคิดแยกโรคตามพยาธิสรีรวิทยาของหลอดเลือดก็ได้นะครับ hydrostatic pressure, oncotic pressure, intravascular volume, interstitial volume แล้วแต่สะดวกครับ

หลายครั้งเราจะคิดเสมอ (ไม่ว่าหมอหรือคนไข้) ว่าบวมต้องเป็นโรคไต และจะตั้งใจค้นหาโรคไตเท่านั้น จนลืมโรคอื่นที่รักษาได้หายขาดไปเลย และอาการบวมเกือบทั้งหมด ไม่มีอันตรายต่อระบบไหลเวียนเลือดครับ แต่เป็นตัวบ่งชี้โรคที่ดี อันตรายที่สุดจากอาการบวมคือบวมมาก จนกระทั่งไปกดเบียดหลอดเลือดแดงให้อวัยวะส่วนปลายขาดเลือดครับ

คราวนี้จะได้ไม่กลัวพวก …ขาใหญ่ อีกต่อไป

แผล eschar

 ไม่รู้โพสต์นี้จะอยู่ได้นานไหม กับ eschar ที่พยายามเบลอภาพสุด ๆ

แผล eschar เป็นแผลไม่นูน บวมแดงรอบแผล ตรงกลางจะมีรอยดำปิดหลุมอยู่ คล้ายในภาพ แต่ในภาพคือสะเก็ดสีดำหลุดไปแล้ว

ไม่มีหนอง การอักเสบไม่รุนแรง ไม่ค่อยเจ็บ ทำให้บางทีคนไข้ไม่รู้ตัว

นอกจากนี้ eschar ยังชอบเกิดบริเวณลับ ๆ ของร่างกาย ถ้าไม่ค้นหาหรือไม่สังเกตจะแทบไม่เห็นเลย

แผล eschar พบได้ในหลายโรคเช่น แอนแทร็กซ์ , tuleramia, แมงมุมกัด แต่ที่พบมากในบ้านเรา และแทบจะนำไปสู่การวินิจฉัย อาการไข้เฉียบพลัน ในประเทศเขตร้อนบ้านเรา คือ การติดเชื้อริคเก็ตเซีย โดยเฉพาะ scrub typhus

มีข้อมูล eschar ที่ศึกษาในโรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา โดย อ.วิลาวัลย์ ทิพย์มนตรี พบว่า ตำแหน่งที่พบแผลส่วนมาก พบที่ขาหนีบ อัณฑะ อวัยวะเพศชาย สำหรับผู้ชาย ส่วนผู้หญิงจะพบมากที่ซอกคอ ศีรษะ ใบหู

ดังนั้นหากมีอาการที่สงสัย อยู่ในพื้นที่ระบาด คงต้องพลิกค้นหากันละเอียดสักหน่อย

ผู้ป่วยที่ไม่พบ eschar จะมีความรุนแรงของโรครุนแรงกว่า ส่วนสำคัญคือ ถ้าพบ eschar เราไม่ค่อยพลาดหรอก ยา doxycycline ยังรักษาได้ดี หาง่ายและราคาถูก

ส่วนไม่พบ eschar ก็อาจจะคิดว่าไม่ใช่ ไม่คิด ไม่รักษา ทำให้กลุ่มที่ไม่พบ eschar จะมีอาการรุนแรงกว่า

ในภาพเป็นแผล eschar ที่หลุดแล้วบริเวณกลางลำลึงค์ ของผู้ป่วยที่มีไข้ 6 วัน ผู้ป่วยสังเกตและมาถามว่าไข้ของเขาเกี่ยวข้องกับแผลนี้หรือไม่

สรุป คนไข้รอดและ หมอรอดตายอีกแล้ว

คน

แมงป่องไทย รุนแรงหรือไม่

 แมงป่องไทย รุนแรงหรือไม่

จากสองตอนที่ผ่านมา เราได้รู้จักอาการพิษและการรักษาพิษแมงป่องมาแล้ว จบท้ายด้วยในเมื่อเรามีวิธีการจัดการอาการพิษ แบบนี้เราต้องได้รับยาต้านพิษทุกครั้งที่ถูกแมงป่องต่อยหรือไม่

อ่านสองตอนแรกได้ที่นี่

https://www.facebook.com/1452805065035522/posts/3256720204643990/

https://www.facebook.com/1452805065035522/posts/3257067984609212/

ก็ต้องเข้าใจว่าแมงป่องบ้านเราที่ส่วนมากเป็นแมงป่องสายพันธุ์ isometrus หรือ heterometrus ที่เกือบทั้งหมดเป็นพิษระดับเกรดหนึ่งหรือสอง คือมีผลเฉพาะที่เป็นหลัก ต่างจากกลุ่มประเทศแอฟริกา ออสเตรเลีย หรืออเมริกาใต้ ที่แมงป่องเขาดุกว่าเรา พิษมากกว่าเรา กลุ่มนั้นจะมีประโยชน์จากยาต้านพิษ งานวิจัยเรื่องยาต้านพิษก็มาจากแมงป่องสายพันธุ์อื่นมากกว่า ดังนั้น การจะมาใช้ในบ้านเรา อาจไม่ได้ผลตามนั้น

แมงป่องพิษรุนแรงเช่น tityus, centruroides, androctonus, hottentotta, leiurus พบน้อยมากในไทย ตามถิ่นที่อยู่นะครับ แต่เมื่อการคมนาคมสะดวกหรืออาจมีผู้นำเข้ามา ก็อาจพบได้เช่นกัน

อีกอย่างคือ งานวิจัยการใช้ยาต้านพิษ เป็นงานวิจัยที่ทำ RCTs ได้ยาก กลุ่มตัวอย่างก็กำหนดได้ยาก ทำให้งานวิจัยออกมาจะมีความโน้มเอียง ความแปรปรวนสูง ระดับคำแนะนำส่วนใหญ่เป็น"น่าจะ หรือ อาจจะ" เกิดประโยชน์ ต้องพิจารณาประโยชน์กับโทษให้ดี ในเมื่อแมงป่องบ้านเราไม่ใช่พันธุ์ดุ การใช้ยาต้านพิษที่เป็นแอนติบอดี อาจเกิดอันตรายมากกว่าประโยชน์

ที่สำคัญผมไม่เคยเห็นยาต้านพิษแมงป่องในบ้านเรา (หรือผมไม่รู้ก็ได้นะ) หรือแนวทางการให้ยาต้านพิษ ส่วนใหญ่จะประคับประคองอาการ ถึงแย่มากขนาดแพ้รุนแรง ก็ใส่ท่อช่วยหายใจ ให้ยาหดหลอดเลือด ให้ยากระตุ้นหัวใจ ควบคุมสารน้ำในตัว ดูแลการติดเชื้อ ซึ่งเป็นการรักษาผู้ป่วยวิกฤตตามมาตรฐานทั่วไปครับ

อันตรายถึงชีวิตหรือรุนแรงมากจากพิษแมงป่อง ทั้งหมดเป็นรายงานผู้ป่วย ไม่ได้พบบ่อยและไม่ได้หมายความว่าจะเกิดปฏิริยาแบบนั้นกับทุกคน ขอยกกรณีศึกษาเร้าใจสักหน่อย คือมีรายงานพบ priaprism อวัยวะเพศชายแข็งตัวไม่ยอมอ่อน ในผู้ป่วยถูกแมงป่องต่อย ที่พบอายุน้อยสุดคือ เด็กสองปี และส่วนมากจะถูกต่อยแถวขาหนีบ กับแมงป่อง tityus serrulatus, phoneutria nigriventor

Priaprism นี้ก็ไม่ได้พบบ่อยในกรณีถูกแมงป่องสองสายพันธุ์นี้ต่อย เรียกว่าพบน้อยมากจะดีกว่า จะมาระวังอันตราย มานั่งดูอวัยวะเพศชายกันทุกสามสิบนาทีหลังถูกแมงป่องต่อย ก็ดูไม่สมเหตุผลสักเท่าไร

ในบ้านเราจึงใช้การรักษาด้วยการระวังปฏิกิริยาภูมิแพ้ ให้ยาแก้ปวด ยาชาเฉพาะที่ เป็นการรักษามาตรฐานครับ

52Anchalin May Khurat และ คนอื่นๆ อีก 51 คน

1 ความคิดเห็น

แชร์ 2 ครั้ง

ถูกใจ

แสดงความคิดเห็น

แชร์

แมงป่องต่อยแบบรุนแรง เรามีวิธีดูแลอย่างไร (ตอนที่ 2)

 แมงป่องต่อยแบบรุนแรง เรามีวิธีดูแลอย่างไร

อ่านตอนที่ 1 ได้ที่นี่

https://www.facebook.com/1452805065035522/posts/3256720204643990/

เกือบ 90% ของผู้ที่โดนต่อยจะเป็นผู้บาดเจ็บอาการไม่รุนแรง ปวดบริเวณที่ถูกต่อย บวมแดง ซึ่งบรรเทาได้เอง ใช้ยาแก้ปวด ยาหม่องก็ยังได้ แต่เมื่อไรก็ตามเริ่มเกิดพิษ คือมีผลจากพิษไปที่อวัยวะอื่นนอกจากบริเวณที่โดนต่อย

เราเรียกอาการเฉพาะที่ ไม่ลุกลาม ว่าเป็น grade I

แต่ถ้าเริ่มมีอาการระบบประสาทส่วนกลางจากพิษ เช่น ใจสั่น เหงื่อออกมาก กระสับกระส่าย มีสารคัดหลั่งทางเดินหายใจมากขึ้น อันนี้เรียก grade II นอกจากแก้ปวดและการรักษาเฉพาะที่ มีการศึกษาการใช้ยาเพื่อลดการกระตุ้นของ catecholamines หลายชนิดเช่น ยาต้านเบต้า ยายับยั้งแคลเซียมแชนแนล แต่ยังไม่มียาใดได้ผลดี เว้นแต่มียา prazosin ที่พอลดความรุนแรงและมีหลักฐานลดการเสียชีวิต

ก่อนไป grade III เรามาดูว่า prazosin คือยาอะไร ยา prazosin เป็นยายับยั้งการทำงานของสารสื่อประสาทในระบบระสาทส่วนกลาง ที่ตัวรับแอลฟ่า ที่เป็นตัวรับ catecholamines อีกประเภทหนึ่ง เรียกง่าย ๆ ว่ายาต้านแอลฟ่า (alpha adrenergic blocker) ที่สำคัญคือสามารถลดการตีบแคบของหลอดเลือดส่วนปลายได้ ถ้าถูกพิษแมงป่อง จะมีการทำงานของแอลฟ่าเยอะมาก หลอดเลือดเล็ก ๆ ตีบหมด จึงใช้การยับยั้งแอลฟ่ามาต้านการทำงานของพิษ

เราใช้ยาต้านแอลฟ่า ในการลดความดันโลหิต (ขยายหลอดเลือดส่วนปลาย) ที่ลดความดันได้ไม่ดีนัก นอกเหนือจากนี้เช่น ในต่อมลูกหมากโต ในปรากฏการณ์ Raynaud ถือว่าใช้นอกคำรับรอง

สำหรับ grade III คือ grade II ที่รุนแรงจนอวัยวะนั้น ๆ เสียหน้าที่เช่นหัวใจวาย หายใจล้มเหลว ส่วน grade IV คือล้มเหลวแบบเกรดสาม แต่เป็นพร้อม ๆ กันหลายอวัยวะ (multi organ dysfunction)

สำหรับความรุนแรงในระดับสองและสาม มีการศึกษาวิจัยเรื่องการใช้ยาต้านพิษแมงป่อง ว่าสามารถลดอาการต่าง ๆ ได้มากเพียงใด ส่วนมากการศึกษามีขนาดเล็ก และคัดคนที่มีพิษระดับสอง หรือพิษระดับสามที่ไม่รุนแรงมาก และผลการวิจัยไม่ได้พิจารณาเรื่องอัตราเสียชีวิตหรือแย่ลง (เพราะส่วนใหญ่ไม่แย่ลง)

ยาต้านพิษสามารถลดอาการและความรุนแรงลงได้จริง เมื่อเทียบกับประคับประคองเพียงอย่างเดียว หรือใช้ยา prazosin เพียงอย่างเดียว

จึงมีคำแนะนำการใช้ยาต้านพิษร่วมกับการรักษามาตรฐานคือการประคับประคองอวัยวะต่าง ๆ เช่น ยากระตุ้นความดัน เครื่องช่วยหายใจ การฟอกเลือดหากจำเป็น รักษาการติดเชื้อซ้ำซ้อน หรือการใช้ยาต้านพิษร่วมกับ prazosin สามารถลดอาการได้เร็วกว่าจะดีกว่าใช้ prazosin เพียงอย่างเดียว

หมายความว่า ต่อไปเราต้องให้ prazosin และยาต้านพิษแมงป่อง ในบ้านเราหรือไม่..ก็ไม่นะครับ เพราะอะไร โปรดติดตามอีก 8 ปี เอ้ย…ตอนต่อไป