twisted ovarian cyst

 จริง ๆ แล้วเราไม่น่าเรียกอัณฑะว่า "ไข่" เพราะมันไม่ใช่ไข่

ไข่มนุษย์ (ovum) จะเกิดในมนุษย์ผู้หญิงเท่านั้น โดยถือกำเนิดจากรังไข่ (ovary) โดยเซลล์ต้นกำเนิดคือ Oocyte แบ่งตัวและแบ่งสารพันธุกรรมมาแค่ครึ่งเดียว เพื่อรอการปฏิสนธิกันสารพันธุกรรมอีกครึ่งที่เกาะตัวอสุจิมา

ไข่ จึงเป็นเซลล์สืบพันธุ์ของสัตว์และมนุษย์เพศเมียเท่านั้น

กลับมาที่ ตำบลที่อยู่ของไข่ บ้านของไข่ คือรังไข่ ในรังไข่มีส่วนประกอบมากมาย และเซลล์ส่วนมากจะเป็นเซลล์เยื่อบุผิว (epithelium) ที่สามารถพัฒนาไปเป็นถุงน้ำฮอร์โมนสารพัดอย่าง แต่บางครั้งถุงน้ำเหล่านี้ก็ผิดปกติขึ้นมา สร้างถุงน้ำที่ใหญ่มากเกินไป ที่เรียกว่า ovarian cyst

ถุงน้ำสามารถเจริญเติบโตจนมีขนาดใหญ่มาก แต่ว่าส่วนที่ยึดรังไข่เอาไว้ทั้งท่อนำไข่และเอ็นยึด มันไม่ได้ใหญ่ตามไปด้วย คุณจินตนาการถ้ามือคุณใหญ่และหนักมาก แต่แขนคุณเท่าเดิม สิ่งที่จะเกิดขึ้นคือ .. ใช่แล้ว หักพับและบิด (torsion and twist) เมื่อมีการหักพับหรือบิด เส้นประสาทและหลอดเลือดที่อยู่ในนั้นย่อมบิดงอและอุดตันฉีกขาด ทำให้เกิดอาการปวดรุนแรง เกิดการขาดเลือดฉับพลัน ถ้าช่วยไม่ทัน ส่วนปลายที่สุดก็จะขาดเลือดและตายไป ดังนั้นอวัยวะภายในบิดจึงเป็นภาวะฉุกเฉินทางศัลยกรรมครับ

ตามรูปคือถุงน้ำรังไข่ขนาดสามลิตร และมีการบิดงอ ผู้ป่วยจะมีอาการปวดรุนแรงมาก เรียกว่า twisted ovarian cyst และธรรมชาติมีความหยินหยาง เมื่ออวัยวะเพศของสตรีคือรังไข่สามารถบิดได้ อวัยวะเพศบุรุษคือ อัณฑะ ก็สามารถบิดได้เช่นกัน อาการก็เหมือนกันคือปวดท้องรุนแรง เรียกว่า torsion of testis (สาเหตุที่ปวดท้องเพราะเส้นประสาทที่มาอยู่ที่อัณฑะ ลากยาวมาจากต้นกำเนิดในช่องท้อง)

นำมาสู่ข้อสรุปว่า ไข่บิด น่าจะเป็น twisted ovarian cyst ครับ ไม่น่าจะเกิดจากอัณฑะตีลังกาเกลียวสองรอบครึ่งแต่อย่างใด และรณรงค์ว่าเราไม่ควรเรียก "อัณฑะ" ว่า "ไข่" เราควรเรียกด้วยชื่ออื่น

ลูกป๋องลูกแป๋ง

ตุ้มน้อยคอยรัก

เงาะยักษ์พันธุ์ไทย

แฝดใหญ่หว่างขา

หรือ เล็กกว่าเม็ดงา แต่ใหญ่กว่าตามด

มีใครเสนอชื่อไหมครับ

เล้งแซ่บ กระดูกสันหลังหมูต้มซุป

 เล้งแซ่บ กระดูกสันหลังหมูต้มซุป

นอกจากจะอร่อยแล้ว ยังมีกรดอะมิโนพอสมควรในน้ำซุป เป็นสารอาหารที่ดีต่อร่างกาย อากาศหนาว ๆ หรือหลังเจ็บป่วย ช่างดีนัก

ส่วนคอลลาเจนที่มีมาก มันแปรสภาพจากความร้อน และกรดในกระเพาะหมดแหละ เพราะร่างกายเอากรดอะมิโนที่ได้ มาสร้างเป็นคอลลาเจน ไม่ได้อิมพอร์ตคอลลาเจนมาสร้างตรง ๆ

และเล้งแซ่บ มันจัดจ้าน หอม ชวนน้ำลายสอจริง ๆ

รักทุกคนและฝันดีนะจ๊ะ

โรคไตอักเสบลูปัส (lupus nephritis)

 โรตไตอักเสบลูปัส (lupus nephritis)

โรคไตอักเสบลูปัส อาจจะมีแค่การอักเสบที่ไต หรืออักเสบไปหมดทั่วร่างกายก็คือ โรคSLE ปัจจุบันเราสามารถตรวจพบความผันแปรทางพันธุกรรมหลายอย่างที่บ่งชี้ว่าผู้ป่วยรายใดจะเกิดการอักเสบที่ไต และเรารู้โปรตีน แอนติบอดีหลายชนิดที่มีบทบาทในการเกิดโรคไตอักเสบลูปัส

จากแนวทางการรักษาโรคไตอักเสบลูปัสของสมาคมแพทย์โรคไตอเมริกา ระบุว่าให้จัดการให้ยาควบคุมการอักเสบที่รุนแรงให้สงบโดยเร็ว เรียกว่า induction to remission ยาหลักที่ใช้คือยาสเตียรอยด์ และหากอาการมากต้องใช้ยากดภูมิคุ้มกันร่วมด้วย ยาที่นิยมใช้คือ cyclophosphamide จะเป็นขนาดสูงหรือขนาดต่ำก็ได้ โดยช่วง induction to remission ใช้เวลาประมาณ 3-6 เดือน

หลังจากนั้นก็ให้ยาในระยะต่อเนื่อง (maintainance phase) ไปจนโรคสงบและลดโอกาสการกำเริบ ยาที่นิยมใช้คือ azathioprene หรือ mycophenolate mofetil เพราะยาสองตัวนี้ใช้ง่ายกว่า ผลข้างเคียงรุนแรงน้อยกว่า

มีแนวคิดการใช้ยามุ่งเป้ามากมายเพื่อจัดการกับภูมิคุ้มกัน หรือเซลล์ที่สร้างภูมิคุ้มกัน แต่ว่าการศึกษายังมีผลไม่ดีนัก และหลายการศึกษายังไม่สามารถพัฒนามาใช้จริงได้ เช่นยา rituximab, eculizumab, bortezomib นักวิจัยจึงเปลี่ยนเป้ามาเป็นยาที่ได้รับการรับรองให้ใช้ในโรค SLE อยู่แล้ว คือ belimumab

belimumab เป็นโปรตีนแอนติบอดีสร้างขึ้นให้ไปจับที่ B Lymphocyle Stimulator (BLyS) หรือ B Cell Activating Factor (BCFF) พอ belimumab ไปจับกับตัวรับสารกระตุ้น B cell เจ้าพวกสารกระตุ้นมันก็ไม่มีที่ไป เหมือนเธอนั้นไป เพราะไม่เคยรักใคร นอกจากเธอ .. B cell ก็กระตุ้นไม่ขึ้น สร้างแอนติบอดีที่ไปทำให้เกิด SLE ไม่ได้ โรค SLE ก็ดีขึ้น

เราก็เลยมีการศึกษาการใช้ Belimumab สำหรับมารักษาโรคไตอักเสบลูปัส ชื่อว่าการศึกษา BLESS-IN ที่ได้รับการสนับสนุนจากบริษัท GlaxoSmithKline ลงตีพิมพ์ใน New England Journal of Medicine เมื่อ 17 กันยายน 2563 ขอสรุปคร่าว ๆ ดังนี้

การศึกษาเป็นแบบการทดลองคลีนิก สุ่มตัวอย่างและทำในหลายประเทศ ที่สำคัญมีกลุ่มเอเชียเกินครึ่ง ทำในกลุ่มประชากรที่ได้รับการยืนยันจากการเจาะตรวจเนื้อไตว่าเป็นไตอักเสบลูปัส กำลังอักเสบอยู่ ในระดับสามหรือสี่ ที่มีโปรตีนรั่วมาในปัสสาวะมาก หรือระดับห้าเลย โดยใช้ belimumab เพิ่มเข้าไปจากการรักษามาตรฐานเทียบกับเพิ่มยาหลอก เป็นเวลาประมาณ 100 สัปดาห์ แล้ววัดผลการลดลงของโปรตีน การชลอความเสื่อมของไต และการตอบสนองของโรค ว่ากลุ่มใดจะดีกว่ากัน

ผลสรุปออกมาว่า กลุ่มที่ได้รับยา belimumab เพิ่มจากการรักษามาตรฐาน มีโอกาสตอบสนองสมบูรณ์มากกว่า โปรตีนลดลงมากกว่า ไตเสื่อมน้อยกว่า อัตราการเสียชีวิตน้อยกว่าและผลข้างเคียงต่างจากยาหลอกอย่างไม่มีนัยสำคัญ (แต่ราคาคงแพงกว่ามาก) โดยที่การศึกษานี้อาจยังมีข้อสังเกตคือเก็บกลุ่มตัวอย่างได้น้อยกว่าที่คำนวณเล็กน้อย และมี adherence ประมาณ 60% เท่านั้น

ยา belimumab ก็สามารถนำมารักษาโรคไตอักเสบลูปัสเพื่อเพิ่มความสำเร็จในการรักษาไตให้ดีกว่าเดิมได้ ขอบคุณเทคโนโลยีและความรู้ที่ก้าวไกลพัฒนา ด้วยนักการเมืองที่มีสัจจะ สิบประการนี้คือภาระของผู้อาสารับใช้ปวงชน

นับว่าเป็นอีกหนึ่งความหวังในการรักษาโรคไตอักเสบลูปัส ที่ใช้มาตรการการักษามาตรฐานแล้วไม่ดีขึ้นมา เป็นแค่เพียง ผงที่เข้าตา ไม่ช้าล้างหน้าก็คงหาย

เฮ้อ... ไปกินยาก่อนนะ

M-Type Phospholipase A2 receptor (PLA2R)

 ไตเรามีส่วนประกอบย่อยหลายส่วน เช่น หน่วยการกรองที่เรียกว่าโกลเมอรูลัส หน่วยการดูดและขับสารต่าง ๆ ที่เรียกว่าทูบูล หน่วยของเนื้อเยื่อและหลอดเลือดที่เรียกว่า อินเตอสติเชี่ยม แต่ละหน่วยไตจะมีอาการและอาการแสดง รวมถึงการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ต่างกัน และการรักษาที่แตกต่างกันด้วย

โรคไตชนิดที่เกิดจากโกลเมอรูลัสจะมีลักษณะที่พบบ่อยคือ ความดันโลหิตสูง เพราะส่วนนี้มีอวัยวะที่หลั่งสารควบคุมความดันโลหิต มีโปรตีนรั่วในปัสสาวะเพราะผิวสัมผัสการกรองสารใหญ่ ๆ เช่นโปรตีนและประจุไฟฟ้าที่เปลี่ยนไป มีอาการบวมได้มากเพราะการควบคุมสารน้ำที่บกพร่อง อาจตรวจพบเม็ดเลือดแดงที่ผิดปกติ รูปร่างบิดเบี้ยวหลุดมาในปัสสาวะได้

โรคไตในส่วนโกลเมอรูลัสนี้ ตัวอย่างที่นักเรียนแพทย์จะได้เรียนกันมากคือ โรคไตโกลเมอรูลัสหลังจากการติดเชื้อสเตร็ปโตค็อคคัส (Post streptococcal glomerulonephritis)

ในส่วนโกลเมอรูลัส ส่วนของเซลล์ไต เซลล์เยื่อบุผนังหลอดเลือดฝอย จะอยู่ใกล้ชิดกันมาก มีการแลกเปลี่ยนสารผ่านรูเล็ก ๆ ผ่านความเข้มข้นของสารทางเคมี ผ่านประจุไฟฟ้าทางฟิสิกส์ ผ่านแรงดันความดันทางกลศาสตร์ ตำแหน่งเล็ก ๆ นี้จะมีโอกาสได้รับความเสียหายจากปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันและการอักเสบได้มาก เหมือนกับโรคของหลอดเลือดขนาดเล็กทั้งหลายที่ส่วนใหญ่เกิดจากผลจากปฏิกิริยาภูมิคุ้มกัน แอนติเจนและแอนติบอดี

วันนี้เราจะมารู้จักแอนติบอดีตัวหนึ่งที่มีประโยชน์มากในการวินิจฉัยโรคไตโกลเมอรูลัส คือ PLA2R antibody (ปลาทู-รีเซฟเตอร์แอนติบอดี.. เรียกแบบนี้จำง่ายดี)

เซลล์ไตและผนังเยื่อบุหลอดเลือดฝอย จะมีเยื่อบุบาง ๆ กั้นไว้เรียกว่า Basement membrane ความผิดปกติในส่วนนี้จะทำให้เกิดโรคไตโกลเมอรูลัสเช่นกัน ที่เรียกว่า membranous glomerulonephritis โรคนี้จะพบอาการบวมและมีโปรตีนรั่วมาในปัสสาวะได้มาก หากร่างกายมีความผิดปกติในส่วน M-Type Phospholipase A2 receptor (PLA2R)​ ร่างกายจะสร้างแอนติบอดีมาทำลาย ปฏิกิริยาแอนติเจนแอนติบอดีนี้แหละทำให้เยื่อบุเสียหาย

เราสามารถตรวจแอนติบอดีนี้ได้ในกระแสเลือด ซึ่งการตรวจพบแอนติบอดีชนิดปลาทูรีเซฟเตอร์นี้ จะมีความจำเพาะกับโรค Primary membranous glomerulonephritis ถึง 80% และเมื่อรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกันแล้วทำให้แอนติบอดีนี้ลดลงอีกด้วย ซึ่งเราใช้ติดตามการตอบสนองต่อการรักษาได้ด้วย และโดยเฉพาะหากใช้ยา rituximab ก็จะทำให้ตรวจไม่พบแอนติบอดีนี้ได้มากขึ้นด้วยนะ

ท่านอาจพบการตรวจนี้ เวลาที่ต้องการวินิจฉัยและติดตามโรคไตโกลเมอรูลัส โดยเฉพาะในโรค Membranous glomerulonephritis ปัจจุบันประเทศไทยสามารถตรวจได้แพร่หลายแต่ราคายังสูงมากอยู่ และยังไม่สามารถทดแทนการเจาะตรวจชิ้นเนื้อที่ไตไปตรวจได้นะครับ

Kidney Int Rep. 2018 Mar; 3(2): 498-501

Hyponatremia การศึกษาที่ชื่อ SALSA

 Hyponatremia

การรักษาโซเดียมในเลือดต่ำ เป็นหนึ่งในการรักษาที่จำเป็นต้องเฝ้าระมัดระวังการรักษาอย่างใกล้ชิด เพราะต้องการความรวดเร็วในการรักษาและแก้ไข ในขณะเดียวกันหากแก้ไขเร็วเกินไป ก็เกิดปัญหาที่รุนแรงเช่นกัน ถ้าแก้ไขเร็วเกินไปอาจเกิดความผิดปกติของสมองที่ชื่อ osmotic demyelination syndrome

การรักษาภาวะโซเดียมในเลือดต่ำและมาอาการรุนแรงตามแนวทางของยุโรปที่หลายสมาคมร่วมกันพัฒนาในปี 2014 (Nephrol Dial Transplant (2014) 29 (Suppl. 2): ii1–ii39) แนะนำใช้วิธี Rapid Bolus Infusion ด้วยสารละลาย Hypertonic saline อย่างรวดเร็วในชั่วโมงแรกเพื่อแก้ไขอาการและดึงระดับโซเดียมขึ้นมาประมาณ 5 mmol/L หลังจากนั้นจึงแก้ไขช้าลงด้วยอัตราเร็ว 10 mmol/L ในเวลา 24 ชั่วโมง

แต่ถ้าไม่มีอาการหรืออาการไม่รุนแรงให้แก้ไขตามสาเหตุ ไม่ใช่ใส่สารละลายเข้าไป

ทั้งหมดนี้เป็นคำแนะนำให้ทำ แต่มาจากหลักฐานที่ไม่หนักแน่นมากนัก ส่วนมากมาจากการศึกษาย้อนหลังหรือรวบรวมกรณีศึกษา

เอาล่ะ ... เรามาดูการศึกษาที่ชื่อ SALSA ตีพิมพ์ใน JAMA Internal Medicine 26 ตุลาคม 2020 ที่ผ่านมา ทำการศึกษาเพื่อเปรียบเทียบการรักษาโซเดียมในเลือดต่ำด้วยวิธีสองวิธีคือ Rapid Bolus Infusion แบบที่แนะนำในแนวทางยุโรป กับ Slow Continuous Infusion แบบที่เราหลายคนคุ้นเคยกัน โดยเปรียบเทียบว่าจะมีอัตราการแก้ไขที่เร็วไปจนอาจเกิดอันตรายหรือไม่ มีอันตรายจริง ๆ หรือไม่ และต้องลดอัตราเร็วในการแก้ไขหรือต้องแก้ไขการรักษาที่เร็วไปหรือไม่ เรียกว่าเป็นการศึกษาทางคลินิกเปรียบเทียบสองวิธีตรง ๆ เลย น่าสนใจมาก เรามาอ่านสรุปการศึกษากันนะครับ

การศึกษาแบบ open label เพราะว่ากลุ่มสองกลุ่มต่างกันชัดเจน หยดยาต่อเนื่องกับหยดยาเร็วเป็นพัก ๆ ทำที่ศูนย์การแพทย์ในเกาหลีสามแห่ง โดยคัดเลือกผู้ป่วยที่อายุมากกว่า 18 ปี ระดับโซเดียมในเลือดต่ำกว่า 125 mmol/L และมีอาการจากโซเดียมในเลือดต่ำด้วย คือเป็น symptomatic hyponatremia ที่มีข้อบ่งชี้การรักษาตามแนวทางของยุโรปได้ มีการควบคุมการแบ่งกลุ่มและเกณฑ์ต่าง ๆ จากส่วนกลางเพื่อลดความโน้มเอียง เนื่องจากสองกลุ่มรักษาต่างกัน

เมื่อแบ่งกลุ่มแล้วกลุ่มที่ได้รับการกำหนดให้ใช้ RIB คือใช้ตามแนวทางการรักษาของยุโรปที่เรากล่าวมาข้างต้น ส่วนกลุ่มที่เป็น SCI ก็รักษาแบบหยดยาต่อเนื่องใน 24 ชั่วโมง

วัดผลจาก มีการแก้ไขโซเดียมต่ำไปเกินกว่าอัตราที่กำหนดเพียงใด กำหนดคือ มากเกิน 12 ในยี่สิบสี่ชั่วโมง หรือ มากกว่า 18 ในสี่สิบแปดชั่วโมง และนับว่ามีการเกิด ODS คือผลเสียต่อสมองจากการแก้ไขเร็วเกินไปเป็นหนึ่งในตัวชี้วัดด้วย และมีการแก้คืนมากเพียงใด (การแก้คืนคือแก้เร็วเกินจนอาจเกิดอันตราย ต้องทำให้ต่ำลงไปก่อน แต่ประเด็นนี้ก็จะทำให้ ODS มันลดลงเพราะติดตามแก้ไขเร็วขึ้น)

สามารถเก็บตัวอย่างได้ตามที่คำนวณ แต่ก็เกือบไม่ทันจนต้องเปลี่ยนข้อกำหนด นับเอาผู้ป่วยที่นอนโรงพยาบาลหรือโอพีดีด้วย จากตอนแรกต้องการจากห้องฉุกเฉินเท่านั้น (178 ราย)

มาดูผลการศึกษา

1. พื้นฐานสองกลุ่มพอกัน ระดับโซเดียมที่ 118 mmol/L อายุประมาณ 73 สาเหตุที่พบบ่อยก็ตามตำราเลยคือ จากยาขับปัสสาวะและจากภาวะ SIADH

2. การศึกษานี้มี drop out สูงคือ 18% จากที่คำนวณไว้ 15% สาเหตุหลักที่ต้องออกจากการศึกษาคือ หมอและพยาบาลในแต่ละศูนย์ที่ศึกษาไม่คุ้นชินกับวิธีที่ใช้ในการศึกษาจนต้องนำออกจากการศึกษา เมื่อมี drop out สูงจะมีผลต่อ power ของการศึกษา และต้องคิดทางสถิติทั้ง intension to treat และ per protocol แต่ว่าเมื่อแยกคำนวณแล้วออกมาไปในทางเดียวกัน

3. อัตราการเกิด overcorrection เกิดในกลุ่ม RIB 17.2% และเกิดในกลุ่ม SCI 24.2% ต่างกัน 6.9% **และไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ** ไม่มีผลเสียรุนแรงคือ ODS

4. แต่การใช้ RIB จะมีการ “แก้คืน” น้อยกว่ามากและมีนัยสำคัญ ในหกชั่วโมงแรก การแก้ไขเกินขนาดก็พอกัน แต่พอเลยหกชั่วโมงไปแล้วนั้น การใช้ RIB มีการแก้ไขเกินกำหนดที่น้อยกว่าแบบ SCI พอสมควรเลย

5. อาการที่ดีขึ้น ผลเสียทางคลินิก การตรวจอะไรเพิ่มเติมก็ไม่ได้แตกต่างกันในสองกลุ่ม

จากการศึกษานี้ก็เป็นการยืนยันว่า หากมีภาวะโซเดียมในเลือดต่ำและมีอาการนั้น การใช้ RIB สามารถรักษาอาการและแก้ไขโซเดียมต่ำได้ดี โดยที่การแก้ไขเกินกำหนด การเกิดผลเสีย การต้องแก้ไขกลับ พบน้อยกว่าแบบ SCI อย่างชัดเจนเพียงแต่คิดเลขทางสถิติแล้วไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ (ทั้ง ๆ ที่มีการตรวจสอบถี่พอกันด้วยนะ)

และยืนยันว่าการติดตามผลเลือดเป็นระยะหลังเริ่มแก้ไขนี่แหละที่ช่วยลดการแก้ไขเกินอัตราและลดการเกิดอันตรายทางสมองได้อย่างแท้จริง

โซเดียมในเลือดต่ำ หนุ่มนาข้าว สาวนาเกลือ

 รถสปอร์ตหรูคันหนึ่ง แล่นด้วยความเร็วสูงมากจากจังหวัดกาฬสินธุ์ มุ่งหน้าสู่จังหวัดสมุทรสาคร หลังพวงมาลัยคือ ชายหนุ่มหน้าตางั้น ๆ แต่เคร่งเครียด รถแล่นอย่างรวดเร็วจนมาถึงนาเกลือขนาดใหญ่ที่ริมทะเลสมุทรสาคร ที่ตรงนั้นมีหญิงสาวสวมชุดเรียบ ๆ แต่หน้าตาสะสวยคมคาย รูปร่างเซ็กซี่ที่สุดในสามโลก สวมงอบอันใหญ่ กำลังทำนาเกลืออย่างขยันขันแข็ง

ชายหนุ่มจอดรถข้างถนน เอื้อมมือไปหยิบกระดาษแผ่นหนึ่ง และตุ๊กตารูปไก่สีเหลือง ๆ ตาเดียว ติดขนตาเพชร แล้วเดินไปที่หญิงสาวคนนั้นอย่างรวดเร็ว

หนุ่มนาข้าว : คุณผู้หญิง ผมเป็นแอดมินเพจชื่อดัง นี่ไงตุ๊กตาประจำตัว .. เข้าเรื่องเลยนะ เรามาแต่งงานกันเถอะ

สาวนาเกลือ : เฮ้ย อะไรคุณ นี่เราเพิ่งเจอกันนะ ดิฉันเคยเห็นเพจคุณ คนที่ชอบอมของแจกลูกเพจ ฉันรู้จัก แต่ทำไมต้องแต่งงานกับคุณด้วย

หนุ่มนาข้าว : คืองี้ นี่ไงเห็นไหม ผลตรวจสุขภาพของผม เขาเขียนว่า โซเดียมในเลือดต่ำเล็กน้อย ผมเลยต้องมาแต่งงานกับสาวนาเกลือ จะได้มีเกลือกินตลอดไป ผมเรียนเคมีมาบ้าง โซเดียมก็คือเกลือแกง โซเดียมต่ำ ผมจึงอยากกินเกลือ เติมเกลือ

สาวนาเกลือ ... อึ้งไปนิดนึง นี่ใครเป็นคนบอกมันแบบนี้ฟระ

สาวนาเกลือ : คุณเข้าใจอะไรผิดหรือเปล่า คำว่าโซเดียมในเลือดต่ำ ที่ภาษาอังกฤษเขาใช้ว่า hyponatremia มันหมายถึงความเข้มข้นของโซเดียมเทียบกับสารละลายในเลือดนะคะ มันไม่ใช่เกลือแกงเม็ดแบบที่คุณเห็นตรงนี้ค่ะ

หนุ่มนาข้าว : โอ ผมเข้าใจผิดมากทีเดียว ไม่เป็นไรครับ ผมแต่งงานกับคุณผม ถึงผมจะไม่ได้กินเกลือเม็ด ผมขอดื่มน้ำทะเลก็ได้ เป็นสารละลายอย่างที่คุณว่าไง รักคุณคงทน ดั่งเกลือรักษาความเค็ม โซเดียมในเลือดผมจะได้เพิ่มขึ้น เหมือนความรักของเรา

สาวนาเกลือ ... เฮ้อ ขุดไม่ขึ้นจริง มันเป็นแอดมินเพจสองล้านได้ไงเนี่ย

สาวนาเกลือ : คือ อย่างนี้นะคะ คุณแอดมินขา โซเดียมในเลือดต่ำนี่นะคะ เกือบทั้งหมดล่ะค่ะ มันมาจากความผิดปกติของสมดุลน้ำในตัวค่ะ มันผิดปรกติที่ตัวทำละลายคือ น้ำเลือดและการควบคุมน้ำในตัวค่ะ มีน้อยมาก ๆ ที่เกิดจากตัวถูกละลายคือเกลือโซเดียมที่ลดลงค่ะ ..ฮ่วย

หนุ่มนาข้าว : โอ ผมนี่ แย่จริง เข้าใจล่ะครับ แต่ถึงอย่างไร เราก็ต้องรีบแต่งงานกันนะครับ โซเดียมในเลือดผมต่ำ เกิดตายไป ยมบาลท่านรู้ว่าโซเดียมต่ำ เดี๋ยวจะพาลไม่ให้มาเกิด

สาวนาเกลือ … คราดในมือสั่นไปหมดแล้ว นับหนึ่งถึงห้าร้อยไว้นะเรา

สาวนาเกลือ : นี่คุณแอดมิน ถึงคุณจะโซเดียมต่ำ แต่ตัวเลขก็ต่ำไม่มาก แถมคุณขับรถตั้งไกลมาถึงนี่ได้ คุยกันได้ แบบนี้ไม่เรียกว่าอันตรายหรอกค่ะ ไม่ต้องรีบรักษา ไม่ต้องกินเกลือ ดื่มน้ำทะเล หรือฉีดน้ำเกลือหรอกค่ะ ให้ไปหาหมอนะคะ อย่าตื่นตกใจกับตัวเลข ให้ไปหาสาเหตุว่าเกิดจากอะไร แล้วรักษาตามสาเหตุค่ะ

หนุ่มนาข้าว : ตายล่ะ ผมคิดมาตลอดว่า ขาดเกลือก็เติมเกลือ ขาดเนื้อก็ดูดยา ผมนี่แย่จริง หรือสาเหตุเกิดจากผมขาดคุณ โซเดียมผมถึงต่ำ ขาดรักน่าจะเป็นสาเหตุไหมครับ

สาวนาเกลือ ... ที่คิดในใจว่าตอนนี้กำลังเอาตุ๊กตากระต่ายของแม่เนเน่ มายิงรัว ๆ

สาวนาเกลือ : โอ๊ย อีหยังวะ สาเหตุที่พบบ่อยน่ะ คือ การใช้ยาขับปัสสาวะไทอาไซด์ ภาวะฮอร์โมนผิดปกติ SIADH, Hypothyoidism, Adrenal Insufficiency แล้วมันก็ไม่ได้แก้ไขด้วยการหารักหรือแต่งงานด้วยโว้ย ให้แก้ไขโรคที่เป็น ถ้าไม่ได้โซเดียมต่ำมากและมีอาการ ไม่ต้องรีบแก้ไข เข้าใจมั้ย

หนุ่มนาข้าว ... ทำตาละห้อย หน้าเจื่อน กวนบาทาที่สุดในสามโลก

หนุ่มนาข้าว : ไม่แต่งจริงหรือครับ ผมมีนาข้าวเกือบแสนไร่ รถสปอร์ตสามคัน

สาวนาเกลือ : ผู้หญิงเขาไม่แต่งงานเพราะเห็นแก่เงินหรอกนะคะ

หนุ่มนาข้าว : เดี๋ยวผมไปเกาหลี ทำหน้าเหมือนกงยู ฟิตหุ่นเหมือนไมค์ไทสัน และไปหาหมอสาลิกา ต่อให้ยาวเท่าตาตุ่ม

สาวนาเกลือ : รูปลักษณ์ภายนอก มันไม่มีผลหรอกค่ะ จะรักกันแต่งงานกัน มันต้องเข้าใจกัน

หนุ่มนาข้าว : แต่ผมเป็นแฟนทีมลิเวอร์พูลนะ

สาวนาเกลือ : งั้นเย็นนี้เราไปกินข้าวร้านไหนดีคะ

.....ครับ และนี่ก็คือส่วนจบของเพลง ... หนุ่มนาข้าวรับรองไม่ทอดทิ้ง ถ้ารักน้องจริงพี่ต้องเชียร์ลิ้วพูน

ปล. บุคคลในเรื่องเป็นบุคคลสมมติ ไม่ได้มีเจตนาให้ตรงกับแอดมินเพจสองล้าน อมของแจก คนใดทั้งสิ้น

ยาลดกรดชนิด PPI ควรกินก่อนอาหาร

 แวะเวียนมาบอกอีกครั้ง ยาลดกรดชนิด PPI ควรกินก่อนอาหาร

มีกรณีศึกษามาเล่าให้ฟัง ผู้ป่วยอายุ 40 ปลาย ๆ มีอาการปวดท้องบ่อย ตรวจร่างกายปรกติ ส่องกล้องตรวจ ตรวจอะไรมาหมดแล้ว ก็สรุปว่าเป็นโรคกระเพาะอาหาร คุณหมอให้ยาลดกรดกลุ่ม Proton Pump Inhibitor ไปกินหลายครั้ง มาหลายรอบ เปลี่ยนยาจนเกือบครบทุกตัวในกลุ่ม (-prazole ทั้งหลาย) ก็ไม่ดีขึ้น ปัจจัยเสี่ยงใด ๆ ก็ลดหมดแล้ว

มีประวัติอันหนึ่งน่าสนใจ ผู้ป่วยกินอาหารไม่เป็นเวลาด้วยสภาพอาชีพ และกินยาหลังอาหารเป็นประจำ อันนี้สำคัญ

ยากลุ่ม PPI จะดูดซึมเข้ากระแสเลือดและออกมาที่พื้นผิวกระเพาะอาหาร เมื่อเซลล์กระเพาะเริ่มทำงาน เคลื่อนตัวปั๊มกรดมาที่พิ้นผิว ยาก็จะไปจับและปิดปั๊มไปถาวร กรดก็จะหลั่งน้อยลง นั่นคือยาจะทำงานได้ดีเมื่อปั๊มมาเคลื่อนที่พื้นผิว ...เวลาอะไรที่ปั๊มจะเคลื่อนมาที่พื้นผิว คือเวลาก่อนอาหารที่ปั๊มจะได้รับการกระตุ้นจากกลไกต่าง ๆ เต็มที่นั่นเอง

เป็นคำแนะนำว่า ถ้าต้องการประสิทธิภาพสูงสุดควรกินก่อนอาหาร 30 นาที....

ถ้ายังไม่ได้ผลอีกต้องไปดูปัจจัยอื่นแก้ไขหรือยัง ติดเชื้อ Helicobactor pylori หรือไม่ มียาที่ทำอันตรกิริยากันหรือเปล่า ต้องเพิ่มขนาดยาไหม และอื่น ๆ ก่อนที่จะเปลี่ยนตัวยา เคยมีการศึกษาวิจัยถึงโรคกระเพาะอาหารและหลอดอาหารที่ใช้ยากลุ่มนี้แล้วไม่ดีขึ้น และจะไปใช้ยากลุ่มใหม่ ว่ายากลุ่มใหม่จะรักษาได้ไหม สรุปว่าสิ่งที่พบคือ ในบรรดาคนที่ได้รับการเลือกเข้ามาว่า "ใช้ยาแล้วไม่ได้ผล" มีการใช้ยาที่ยังไม่ถูกต้องคือ กินยาหลังอาหาร สูงถึงเกือบ 60% ของจำนวนคนที่เข้ามาศึกษา

เรื่องง่าย ๆ ที่มองข้าม ทำให้เสียเวลา เสียเงิน เสียโอกาสมาเยอะเลยครับ และถ้าสงสัยเรื่องยาให้ปรึกษาเภสัชกรนะครับ

"เภสัชกรแก้ไขข้อสงสัยเรื่องยา ลุงหมอชราไขปัญหาเรื่องค่าเทอม"

การอบรม สอน และกระตุ้นให้ปฏิบัติตัวที่ถูกต้องเพื่อลดความเสี่ยง

 วันนี้ USPSTF ได้ประกาศลงใน JAMA ว่า

แนะนำให้ส่งคนที่มีความเสี่ยงโรคหัวใจ ไปรับการอบรม สอน และกระตุ้นให้ปฏิบัติตัวที่ถูกต้องเพื่อลดความเสี่ยง เรื่องอาหารลดโรคหัวใจ การควบคุมน้ำหนัก การออกกำลังกาย การพักผ่อน การคัดกรองโรค

ทำแล้วได้อะไร ... รวบรวมการศึกษาที่ทำเกี่ยวกับการป้องกันก่อนเกิดโรคโดยใช้การปรับชีวิต 94 การศึกษา ห้าหมื่นกว่าคน ก็พบว่า การอบรมช่วยลดโอกาสการเกิดโรคหัวใจ อัตราการเสียชีวิต และเพิ่มคุณภาพชีวิต มากกว่าผู้ที่ไม่ได้รับการอบรมถึง 20% โดยที่แทบไม่มีผลเสียจากการเข้าอบรมเลย

20% เยอะนะครับ และถ้ายิ่งคิดเป็นการสูญเสียเชิงเศรษฐกิจทั้งค่ารักษาพยาบาลโดยตรงและทางอ้อม เราจะประหยัดทรัพยากรทางสาธารณสุข ทรัพยากรบุคคล ไปได้มากขนาดไหน และถ้าเราช่วยคนกลุ่มนี้ได้จะสร้างประโยชน์ต่อชาติได้อีกมากมาย เรียกว่าลดผลเสียและสร้างผลดีในทางเดียวกัน

นี่ยังไม่ได้ใข้ยาหรือกระบวนการรักษาใดเลยนะครับ แค่อบรมให้เข้าใจถูกต้องและปรับวิถีชีวิตเท่านั้นเอง ทรงพลังมากครับ

หาอ่านได้จาก JAMA ฉบับวันนี้นะครับ

ปล. ภาพประกอบไม่ได้เกี่ยวอะไรกับเนื้อหา แค่อยากบอกว่าแอดมินผู้เขียนเนื้อหาก็กวนบาทาใช่ย่อย

International Prognosis Index (IPI)

 International Prognosis Index (IPI)

ถ้าท่านจำกรณีศึกษาเมื่อไม่กี่วันที่ผ่านมาได้เรื่องของผู้ป่วยที่มีอาการปวดท้องและได้รับการวินิจฉัยเป็นโรคมะเร้งต่อมน้ำเหลืองชนิด Diffuse large B cell lymphoma มะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่พบบ่อยที่สุด หลาย ๆ ท่านคงนึกในใจว่ามะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่พบไปทั่วตัวแบบนี้คงจะแย่มากแน่เลย แต่วันนี้ผมมีสิ่งหนึ่งมานำเสนอและอาจจะเปลี่ยนความคิดของท่านไปมาก นั่นคือ การพยากรณ์โรคของมะเร็งต่อมน้ำเหลือง ด้วยระบบคะแนน IPI

ระบบคะแนนนี้ใช้ความเสี่ยง 5 ข้อ ข้อละหนึ่งคะแนน รวมคะแนนแล้วมาเทียบโอกาสการอยู่รอดชีวิตในสามปี

1. อายุมากกว่า 60 ปี

2. ค่า LDH มากกว่าปรกติ

3. โรคมะเร็งต่อมน้ำเหลืองอยู่ในระยะ 3-4 ของระบบที่ชื่อว่า Ann Arbor Staging
-​ระยะสามคือ พบต่อมน้ำเหลืองหรืออวัยวะน้ำเหลืองที่เกิดโรคทั้งเหนือและล่างต่อกระบังลม ส่วนระยะสี่ คือ พบการกระจายทั่วไปหรือพบอวัยวะอื่นที่ไม่ใช่อวัยวะในระบบน้ำเหลืองที่เกี่ยวข้องไปด้วย

4. มีอวัยวะอื่นนอกจากต่อมน้ำเหลือง เป็นมะเร็งด้วยอย่างน้อย 1 ตำแหน่ง
-​ อาจเป็นอวัยวะน้ำเหลืองที่ไม่ใช่ต่อมน้ำเหลือง เช่น ม้าม ไทมัส

5. Performance status คือ สมรรถนะร่างกายโดยใช้ระบบ ECOG performance scale ในระดับ 2-4
-​ ระดับคะแนนยิ่งน้อยยิ่งดี ระดับคะแนน 2 คือเพียงแค่ช่วยเหลือตัวเองได้ ระดับคะแนน 3 คือช่วยเหลือตัวเองต้องมีคนช่วย ส่วนระดับคะแนน 1 คือ ติดเตียง

เมื่อคิดคะแนน

คะแนน 0-1 เรียก low risk โอกาสมีชีวิตในสามปี 91%

คะแนน 2 เรียก low intermediate โอกาสรอดชีวิตในสามปี 81%

คะแนน 3 เรียก high intermediate โอกาสรอดชีวิตในสามปี 65%

คะแนน 4-5 เรียก high risk โอกาสรอดชีวิตในสามปี 59%

จะเห็นว่าโอกาสรอดชีวิตค่อนข้างสูงครับ บวกกับยาใหม่ ๆ ที่ประสิทธิภาพสูงและผลแทรกซ้อนน้อย ทำให้การใช้ยาประสบความสำเร็จดีมาก อัตราการเสียชีวิตจากโรคและจากการรักษาน้อยลงมาก ถึงแม้จะเป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่เราเคยรู้ว่าน่ากลัว ปัจจุบันดีขึ้นมาก ถึงผู้ป่วยอายุมาก หากร่างกายแข็งแรงดีก็ยังใช้ยาได้และตอบสนองดีเสียด้วย

และถ้าอายุน้อยกว่า 60 ปี เราจะใช้ระบบคะแนน Age-adjusted IPI ที่ใช้เพียงสามข้อ (ข้อสอง ข้อสาม ข้อห้า) ซึ่งโอกาสการรอดชีวิตในสามปีนั้นสูงกว่า IPI อีกด้วย

เรียกว่ามะเร็งต่อมน้ำเหลืองในปัจจุบันสามารถจัดการการวินิจฉัยและรักษาได้ดี สิทธิการรักษาครอบคลุมเกือบทั้งหมด และรักษาได้ทุกภูมิภาคของประเทศไทยครับ

The Morning Flight to Sad Francisco

 ติดตามอย่างต่อเนื่องกับผลงานของคุณเบ๊นซ์ ธนชาติ ศิริภัทราชัย "The Morning Flight to Sad Francisco"

อีกหนึ่งหนังสือรวมเรื่องสั้นเสียดสี กัดจิก ที่แสบสันคันกว่าเดิม (ใครยังไม่ได้ซื้อเล่มเดิม you sadly smile in the profile picture กรุณาไปหาซื้อโดยพลัน)

คุณธนชาติได้หยิบเรื่องราวของหนุ่มสาวในเมืองที่มีวิถีชีวิตสุดจำเจ ตกอยู่ภายใต้วิถีชีวิตและความเชื่อ (จากอินเตอร์เน็ต) แบบเดียวกัน โดยที่ทุกคนก็คงมีคำถามว่า "ทำไมต้องทำตามกันแบบนี้ด้วยฟระ" แต่ว่าไม่มีใครหยิบยกมาเล่าเป็นเรื่องได้สนุก เซอร์เรียล และเสียดสีได้เหมือนคุณเบ๊นซ์ ผมของยกตัวอย่างสักสามเรื่อง

เรื่องของเด็กผู้หญิงที่แม่บังคับให้ต้องเล่นมือถือ ใช้โซเชี่ยล ออกไปหาแฟน แต่เด็กหญิงชอบจะออกกำลังกายกลางแจ้ง อ่านหนังสือ และมีความหมายในชีวิต ... เป็นไงล่ะ พลิกเรื่องให้น่าสนใจน่าอ่านขึ้นมาทันทีเลยทีเดียว

เรื่องของครีเอทีฟสาวที่ชอบนั่งทำงานในร้านกาแฟ เธอปวดอึ แต่จะฝากโน้ตบุ๊กกับใครดี ขณะที่เธอตัดสินคนจากรูปภายนอกนั้น ก็ปวดเต็มที่จนต้องรีบไปเข้าห้องน้ำ และนึกได้ว่าๆม่ควรตัดสินคนจากภายนอก พอกลับออกมาโน้ตบุ๊กเธอหาย และคำเฉลยก็คือ ...เออ กรูไม่สามารถตัดสินคนได้จากภายนอกจริง ๆ

เรื่องของนักแสดงที่ถูกนักข่าวจอมขุดคุ้ยถามเรื่องส่วนตัวจนรำคาญแล้วด่าใส่ สังคมพากันประนามว่าเธอไม่ "นางเอก"เหมือนบทบาทที่เธอได้รับ แต่เธอกลับรู้สึกได้ปลดปล่อย แต่งานก็หดหาย เธอตัดสินใจเดินไปสู่งานที่เป็นตัวของตัวเอง จนกระทั่งดังอีกรอบ ดังมากกว่าเดิม เมื่อไปเจอนักข่าวจอมขุดคุ้ยคนเดิมจะทำอย่างไร

ยังมีเรื่องราวเสียดสีไลฟ์โค้ชผู้กองชื่อดัง ประชาธิปไตยที่สิ้นหวังของเรา เด็กเนิร์ดที่พยายามทำตัวเองให้ป๊อบปูล่าร์ และอีกหลากเรื่องราวที่เราพบเห็นในชีวิต แต่ไม่ได้คิดอะไร และพอกลับมาอ่านมันได้แง่คิด พร้อมเสียงอุทานและขบขัน ...เออ จริงว่ะ

หนังสือเล่มเล็ก พกสะดวกมาก อ่านไม่นานก็จบเพราะสนุกโคตร เหมาะกับคนเริ่มอ่านเลยนะ หรือใครตามผลงานธนชาติ นี่ก็อีกเล่มที่ห้ามพลาด หนังสือปกสีพาสเทลสวย 215 หน้า ราคา 280 บาท จากสำนักพิมพ์ salmon หาซื้อได้ตามร้านทั่วไปหรือสั่งออนไลน์ได้ ผมได้มาจากร้านนายอินทร์ครับ เอาปกให้เขาดู เขาหยิบมาให้ทันที

ครั้งที่แล้วเคยบอกว่าถ้าเจอคุณเบ๊นซ์จะขอเลี้ยงกาแฟสักแก้ว ตอนนี้เปลี่ยนใจแล้ว ถ้าเจออีกจะบอกไปเปลี่ยนชื่อ เพราะถึงชื่นชมแค่ไหนก็ไม่อยากเห็นชื่อเจ้าหนี้ตัวเองเวลาซื้อหนังสือครับ

อันนี้รีวิวเล่มที่แล้ว
https://medicine4layman.blogspot.com/…/you-sadly-smile-in-p…

การซักประวัติที่ครบถ้วนและการตรวจร่างกายที่แม่นยำ Diffuse large B call lymphoma

 อะไรที่ขาดหายไป ...

มีจดหมายส่งตัวผู้ป่วยรายหนึ่งส่งมา ผมขอสรุปสั้น ๆ นะครับ

ผู้ป่วยชายไทยอายุ 48 ปี อาชีพค้าขายในเมือง มีอาการปวดท้องรุนแรงมาอย่างต่อเนื่องมา 6 สัปดาห์ ผู้ป่วยปวดทั่ว ๆ ท้องบางครั้งปวดบีบ บางครั้งปวดตื้อ บางครั้งปวดรุนแรง ไม่ร้าวไปที่ใด อาการปวดไม่แน่นอน ใช้ยาลดกรดอาการไม่ดีขึ้น ร่วมกับมีอาการไข้ต่ำ ๆ เป็นบางครั้ง กินอาหารได้ลดลง ไม่ได้ดื่มเหล้า ไม่ใช้ยาชุดยาแก้ปวด ผู้ป่วยได้รับการตรวจ CBC ผลซีดเล็กน้อย HCT 33% ตรวจพบ AST และ ALT สูงเล็กน้อย ค่าการทำงานของไตผิดปกติ ส่งทำเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ช่องท้องพบมีต่อมน้ำเหลืองโตหลายต่อมในช่องท้อง ขนาดเฉลี่ยประมาณ 2 เซนติเมตร ม้ามโต ไม่มีการอุดตันลำไส้ ส่งมาตรวจเพิ่มเติมเรื่องต่อมน้ำเหลืองโตในช่องท้อง

อะไรที่หายไป ? ใช่แล้ว ใครติดตามเพจเรามาตลอดจะรู้ว่าผมเน้นการวินิจฉัยด้วยสองสิ่งหลักคือ ประวัติที่ครบถ้วนและการตรวจร่างกายที่แม่นยำ

จดหมายนี้ไม่ได้เอ่ยถึงการตรวจร่างกายเลย ถ้ามาสอบบอร์ดกับผม ผมให้ตกนะครับ

เอาละผมสรุปการตรวจร่างกาย (ที่พยายามจะไม่ให้ถูกโน้มเอียงจากเนื้อความในจดหมาย) ผมตรวจพบซีดพอสมควร ไม่เหลือง ไม่มีผื่นตามตัว คลำพบต่อมน้ำเหลืองที่คอทั้งสองด้าน ด้านละประมาณ 6 ต่อม ขนาด 1.5 เซนติเมตร ไม่เจ็บ ไม่ติดกับโครงสร้างด้านล่าง และคลำต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบทั้งสองข้าง ข้างละ 3 ต่อมขนาดและสัมผัสเหมือนกับต่อมน้ำเหลืองที่คอ ตรวจหัวใจไม่มีเสียงผิดปกติ ตรวจท้องคลำตับโตและม้ามโตไม่มาก อัณฑะขนาดปรกติ ตรวจระบบประสาทส่วนกลางและส่วนปลาย ไม่มีความผิดปกติ

ผมเชื่อว่าหากใส่ข้อมูลการตรวจร่างกายเข้าไป การวินิจฉัยแยกโรคเนื้องอกต่อมน้ำเหลืองคงจะผุดขึ้นมาเป็นโรคแรก ๆ ที่คิด และส่งผลถึงการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการที่น่าจะส่งก่อนการทำเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์คือ การตัดชิ้นเนื้อต่อมน้ำเหลืองไปตรวจเพื่อแยกเนื้องอกและการติดเชื้อเรื้อรัง

แน่นอนต้องส่งตัดชิ้นเนื้อ ผลออกมาเป็น Diffuse large B call lymphoma ได้ส่งตรวจ immunohistochemistry และ Gene Expression Profiling ยุคนี้ต้องส่งเพื่อสรรหายาที่ตรงเป้าและการพยากรณ์โรคแล้วครับ ออกมาพบว่าเป็นกลุ่มที่พยากรณ์โรคดี และสามารถใช้ยามุ่งเป้า anti CD20 antibody คือ rituximab คู่กับยาเคมีบำบัดมาตรฐานคือ CHOP regimen เพื่อเพิ่มโอกาสการหายได้อีก

ถ้าอ่านมาตลอดจะพบว่าการตรวจเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ของผู้ป่วยรายนี้ไม่ได้เป็นสิ่งที่ต้องทำเพื่อการวินิจฉัย แต่ทำเพื่อตรวจหาผลแทรกซ้อนของโรคเป็นสำคัญ

ในสาขาวิชาอายุรศาสตร์ การซักประวัติที่ครบถ้วนและการตรวจร่างกายที่แม่นยำ คือ สิ่งสำคัญที่สุดครับ

8,943 จำนวนคนที่เข้าถึง

587 จำนวนการมีส่วนร่วม

spinal epidural abscess

 การติดตามอาการอย่างต่อเนื่อง มีความสำคัญมากในการวินิจฉัย

โรคบางโรค ไม่สามารถวินิจฉัยได้ในการตรวจครั้งแรก หรือหากขาดความต่อเนื่องในการติดตามโรคก็ยากที่จะได้คำวินิจฉัยสุดท้าย

ขอยกตัวอย่างอิงจากของจริง

หญิงอายุ 45 ปี อาชีพค้าขาย ต้องยกลังบรรทุกสินค้าบ่อย ๆ มีอาการปวดหลังปวดเอวมาหนึ่งวัน ปวดมากขึ้นในหนึ่งวัน ไม่มีไข้ ไปพบแพทย์ 1 ได้รับการวินิจฉัยปวดกล้ามเนื้อ ได้รับยาฉีดหนึ่งเข็มและยาต้านการอักเสบมากิน

สองวันต่อมาเริ่มปวดหลังมากขึ้น ไม่สัมพันธ์กับท่าทาง ผู้ป่วยบอกว่าบางครั้งปวดร้าวมาที่ต้นขา ไปพบแพทย์ 2 ได้รับยาลดการอักเสบอีกชนิด และได้รับคำแนะนำให้ไปตรวจเอ็กซเรย์

หนึ่งวันต่อมา ผู้ป่วยมีไข้เป็นพัก ๆ ปวดหลังมากขึ้น ลุกนั่งก็ปวดมากขึ้น ผู้ป่วยไปพบแพทย์เพราะไข้ ปวดหลัง ไปพบแพทย์ 3 ตรวจพบขาสองข้างอ่อนแรงเล็กน้อย ตรวจปัสสาวะพบเซลล์เม็ดเลือดขาวเล็กน้อย ได้รับยาฆ่าเชื้อและยาลดไข้ ยาคลายกล้ามเนื้อ

วันต่อมา อาการไข้เป็นตลอด ปวดหลังมากขึ้น ร้าวลงขา ขาสองข้างอ่อนแรงมากขึ้น ขาสองข้างเริ่มไม่รู้สึก ไปพบแพทย์ 4 ได้รับการตรวจพบว่าปฏิกิริยารีเฟล็กซ์ของขาไวมาก สงสัยโรคของไขสันหลัง ตรวจ MRI พบฝีในช่องไขสันหลัง ทำให้มีอาการไข้ ปวดหลัง และไปกดเบียดไขสันหลังทำให้มีอาการชา อ่อนแรง รีเฟล็กซ์ไว และอาการมากขึ้นในช่วงเวลาไม่กี่วันเพราะนี่คือฝี

ผู้ป่วยได้รับยาฆ่าเชื้อตรงตามที่เพาะเชื้อขึ้น (S.aureus)และผ่าตัดระบายหนอง ตอนนี้อาการปรกติ

การวินิจฉัยแบบมองครั้งเดียวของหมอทั้งสามคนแรก ยากที่จะปะติดปะต่อเรื่องราว เพราะไม่ได้มองตามระยะเวลาที่เปลี่ยน

ผู้ที่ทำการรักษาคนท้าย ๆ จะมีข้อมูลมากกว่าคนแรกเสมอ มีโอกาสที่จะวินิจฉัยได้ถูกต้องมากกว่า และหากติดตามต่อเนื่องจะวินิจฉัยได้แม่นยำทีเดียว โดยใช้เพียงประวัติและตรวจร่างกายเท่านั้น

ฝาก

คนที่วินิจฉัยทีหลัง อาจไม่ได้เก่งกว่า แต่มีข้อมูลมากกว่า เห็นการดำเนินโรคชัดกว่า

ผู้ที่วินิจฉัยได้ในภายหลัง ไม่พึงตำหนิหรือดูหมิ่น แพทย์ผู้ที่วินิจฉัยไม่สิ้นสุดก่อนหน้า

การติดตามนัด การส่งต่อข้อมูล จะช่วยการวินิจฉัยได้มาก

หงส์จิกจิ้งจอกตายคาแอนฟิลด์ จำสกอร์ไว้นะ 4-1

Red Yeast Rice (RYR)

 "พี่คะ ผลิตภัณฑ์ของเรามีส่วนผสมของ red yeast rice นะคะ ลดโคเลสเตอรอลได้ดีมาก ลูกค้าหลายคนใช้แทนยาโรงพยาบาลได้เลยนะคะ วันละเม็ดเดียวเท่านั้นค่ะ" เท่านั้นแหละ คันเลย ต่อมคันทำงานทันที

ผลิตภัณฑ์จาก Red Yeast Rice (RYR) มันสุดยอดขนาดนั้นจริงหรือ

ก่อนจะเข้าใจเรื่อง RYR ขอให้มาเข้าใจเรื่องยา statin กันก่อน

ทุกคนทราบดีว่าในกระบวนการสังเคราะห์ไขมันโคเลสเตอรอลนั้นเอนไซม์ที่ชื่อ HMG-CoA Reductase เป็นเอนไซม์สำคัญในการควบคุมปฏิกิริยานี้ (Rate-Limiting Step Enzyme) หากเรายับยั้งเอนไซม์นี้ได้ การสังเคราะห์ไขมันจะลดลงทันที แต่ก็ไม่มีใครสามารถยับยั้งได้ดีเท่า อากิระ เอนโด ผู้คิดค้นยา statin จาก... เชื้อรา ชื่อว่าสาร compactin

ใช่แล้ว ยา statin ตัวแรกสกัดมาจากเชื้อราออกมาเป็นยาที่ชื่อ mevastatin ซึ่งต่อมามนุษย์ก็สามารถสกัดคอมแพ็กตินจากราอื่นได้อีก รานั้นคือ Asperillus terreus ชื่อสาร Monacolin K และได้ออกมาเป็นยาชื่อ lovastatin

แต่เนื่องจากการใช้สารสกัดนี้ต้องใช้วัตถุดิบปริมาณมาก ยากที่จะทำให้บริสุทธิ์ และแปรปรวนในกระบวนการผลิตมาก รวมทั้งกว่าจะได้สารสกัดที่มีประสิทธิภาพมากพอจะรักษา ก็จะพบผลข้างเคียงมากมายเพราะขนาดยาต้องสูงมาก นั่นเป็นที่มาของยากึ่งสังเคราะห์ที่ทำง่ายกว่า ฤทธิ์แรงกว่า ผลเสียน้อยกว่า คือ simvastastin และ pravastatin

ต่อไปถึงขั้นให้ยาสังเคราะห์ที่ประสิทธิภาพสูงมาก ผลข้างเคียงพบน้อย คาดเดาผลง่าย ผลิตง่ายและมีความบริสุทธิ์สูง คือ atovastation, rosuvastatin, pitavastatin

เอาล่ะ เข้าเรื่องเสียที สารสกัดจาก Red Yeast Rice ก็คือ monacolin k ที่ได้จากการหมักของ Monaseus purpureus ได้ออกมาเป็น statin ฤทธิ์อ่อนนั่นเอง

จึงไม่แปลกใจที่ RYR จะมีผลลดโคเลสเตอรอล โดยเฉพาะผลในการลด LDL แต่ว่ายังไม่มีผลที่ชัดเจนในการลดการเกิดโรคหัวใจ อัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจ และอัตราการเสียชีวิตโดยรวมของผู้เสี่ยงโรคหัวใจ หรือกระทั่งผู้ที่เป็นโรคไขมันในเลือดสูงก็ตาม

อีกอย่าง การระบุปริมาณ monacolin k ที่มีผลแน่นอนทางคลินิกทำได้ยาก ปริมาณสาร monakolin ที่ได้ในแต่ละผลิตภัณฑ์ก็ไม่เท่ากัน ความบริสุทธิ์ของสารในแต่ละตัวอาหารเสริมก็ไม่เหมือนกัน

มีงานวิจัยทางคลินิกว่าผลไม่หนักแน่นเท่ายา statin ในปี 1998 US FDA ได้ประกาศว่า RYR ที่มี manacolin k อยู่บ้างนี้เป็น unapproved drug ไม่ได้ประกาศเป็นอาหารเสริม และอย่าใช้เพื่อทดแทน statin และต้องระวังผลข้างเคียงคือ อาการปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ กล้ามเนื้ออักเสบได้

เฮ้อ หายคันเสียที.. ต้องเอาสำลีมาปั่นถึงจะหาย

Pharmacy and Thetapeutics.2009 June;34(6):313-27

Am J Cardiolol. 2008;101(12):1689-93

National Center for Complementary and Integrative Health, NIH. NHLBI

Int J Mol Sci.2017;18(3):523