การออกกำลังกาย ภาคหนึ่ง

   วันอังคารแล้วครับ เพจเปิดตัวครบ 3 สัปดาห์ ต้องขอบพระคุณทุกท่านที่ติดตามทำให้มีแรงใจผลิตผลงานดีๆต่อไป เหมือนเคยครับวันนี้ผมเจอผู้ป่วยที่ต้องการการรักษาด้วยการออกกำลังกาย จึงเอาเรื่อง การออกกำลังกายมาเล่าให้ฟังง่ายๆครับ แต่ไม่ได้สอนแบบจริงจังจนเป็นพี่บัวขาว หรือ กัปตันกิฟท์ นะครับ

   การออกกำลังกายนั้นเป็นยาวิเศษที่ทรงพลัง ราคาถูก ผมคิดว่าเทียบต้นทุนต่อกำไรแล้ว น่าจะเป็นการรักษาที่ดีที่สุดตั้งแต่อดีต ปัจจุบันและผมก็คาดว่าถึงอนาคตด้วย สมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งอเมริกา ได้ให้คำแนะนำการออกกำลังกายเอาไว้ดีทีเดียว เลยอ่านแล้วเอามาย่อยและค้นเพิ่มเติมมาให้กัน ( คำแนะนำของสมาคมนี้แพร่หลายทั่วโลกครับ)
   เขาบอกว่า การออกกำลังกายที่จะเห็นผลนั้น ต้องทำต่อเนื่องครับ และทำยาวนานพอ ก็จะได้ผล โดยทั่วไปเราออกกำลังกายเพื่อสุขภาพปอดและหัวใจที่ดีนั้น เราจะใช้การออกกำลังกายระดับกลางๆ จำนวน 150 นาทีต่อสัปดาห์ครับ ไอ้เจ้าออกกำลังกลางๆนี้คือ เมื่อออกไปแล้ว 10นาทีเริ่มมีเหงื่อซึม หายใจเร็ว พูดคุยได้ แต่ไม่สามารถร้องเพลงตอนนั้นได้ เช่น เดินเร็ว วิ่งเหยาะ เล่นเครื่องเล่นต่างๆ เฉลี่ยๆก็ครั้งละครึ่งชั่วโมง ห้าวันต่อสัปดาห์ หรือถ้าออกมากครั้งละชั่วโมงก็สามครั้งต่อสัปดาห์ครับ ในแต่ละวันนี่ ออกกำลังแบบสะสมแต้มได้นะครับ เช้า 15 นาที ตอนเย็นอีก15นาที แต่ต้องเพิ่มความแรงในการออกกำลังขึ้นครับ ( แหมยังกะสะสมพ้อยต์บัตรเครดิต) สำคัญคือ ความต่อเนื่องในช่วงที่ออกกำลังครับ ไม่ใช่วิ่ง 5 นาที พัก 5 นาทีนะครับ

   ที่จริงเขาวัดการผลิตพลังงานและใช้ออกซิเจน ต่อ น้ำหนัก ต่อ นาที ในการกำหนดความแรงของการออกกำลังกาย ซึ่งอธิบายยาก ไม่เหมาะกับเพจเรา หรือใช้ร้อยละของอัตราการเต้นหัวใจครับ ใครมีเครื่องติดข้อมือวัดชีพจรใช้ได้นะครับ คือเอาเลข 220 - อายุ จะได้ค่าอัตราการเต้นสูงสุดออกมา และเอาที่ร้อยละ 50-70 ครับ ที่จะบอกว่าเราออกกำลังกายแบบปานกลางนะ เช่น คุณช้างน้อยอายุ 20ปี อัตราการเต้นสูงสุดของคุณช้างน้อยคือ 220-20=200 ครั้งต่อนาที คุณช้างน้อยต้องวิ่งต่อเนื่องเพื่อให้หัวใจเต้นที่ 100-140 ครั้ง ต่อเนื่องกัน 30นาทีครับ ก็ยุ่งยากนะที่จะคำนวณแบบนี้ ส่วนถ้าออกมากกว่านี้เรียกแบบ หนัก คือ ต้องการ ร้อยละ 70-85 ของอัตราการเต้นสูงสุด หรือ การออกกำลังกายที่ออกเพียง 2-3 นาทีก็เหงื่อออก พอพูดได้ สองสามคำก็หายใจหอบ ออกกำลังกายแบบหนักนี้จะเพิ่มประโยชน์ต่อหัวใจมากขึ้น แต่ระวังบาดเจ็บจากการเล่นกีฬาด้วยครับ

   การออกกำลังกายนี้ลดปัจจัยเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือดได้มาก ทั้ง น้ำหนักตัว ความดันโลหิต น้ำตาลในเลือด ระดับไขมันในเลือด และในคนที่เป็นโรคหัวใจแล้วช่วยลดอัตราการเสียชีวิตได้ถึง 27% เลยครับ ท่านที่กังวลว่า อ้าวเป็นโรคหัวใจแล้วจะออกกำลังหนักได้หรือ ก็ต้องบอกว่าโอกาสเกิดการเสียชีวิตจากการออกกำลังกายในผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจ เอ่อ...หนึ่งใน เจ็ดแสนห้าหมื่นครับ..โอกาสเสียชีวิตจากการออกกำลังกายน้อยกว่าโอกาสตายจากโรคหัวใจที่ไม่ยอมออกกำลังกาย‬ น้อยแบบ น้อยๆๆเลยนะครับ
‬
จริงแล้วสรุปมายาวนะ เดี๋ยวพรุ่งนี้มาเล่าต่อครับ

Economy Class Syndrome : หลอดเลือดดำที่ขาอุดตัน

   ขออภัยทุกท่านครับ ผมตั้งใจว่าจะหยุดเขียนให้น้อยที่สุด เมื่อวานผมขับรถทั้งวัน เหนื่อยมากจึงขอเกเรหนึ่งวัน แต่ก็เพราะขับรถจนเมื่อยก็เลยคิดถึงภาวะนี้ขึ้นมาได้ "economy class syndrome"

   ภาวะ economy class syndrome เริ่มมีการใช้ในช่วงปี 1990 จากกการที่พบคนที่เดินทางโดยเครื่องบินชั้นประหยัด มีที่ขยับขยายน้อย ถูกเบียดทุกทิศทาง แถมต้องนั่งนานๆ พอลุกขึ้นถึงที่หมายก็กลับเสียชีวิตไปซะงั้น พอเราได้ผ่าตัดศพพิสูจน์ก็พบว่ามีลิ่มเลือดไปอุดหลอดเลือดดำใหญ่ที่ไปที่ปอด ทำให้แลกเปลี่ยนแก๊สไม่ได้ หัวใจวายทันที และเสียชีวิต และไอ้เจ้าลิ่มเลือดที่ไปอุดหลอดเลือดดำ ก็เกิดมาจากที่ขา นั่นเอง เวลานั่งนานมากๆ (คิดไปแล้วเวลาผมขับรถก็ไกลและแคบเหมือนกัน สงสัยต้องเปลี่ยนไปขับแทรกเตอร์ เหยียดเต็มๆ) ภาวะนี้เรียกเป็นทางการว่า deep vein thrombosis and pulmonary embolism

   ทางการแพทย์ภาวะนี้ฉุกเฉินเร่งด่วนมากๆ ถ้ารักษาไม่ทันที โอกาสเสียชีวิตสูงมากๆ 60-70% เลยนะ และก็วินิจฉัยยากมากถ้าไม่คิดไว้ตลอด เพราะไม่มีอาการที่จำเพาะเจาะจงและ ไม่มีอาการที่มีความไวเพียงพอ ฟังดูน่ากลัวนะครับ แต่โอกาสเกิดก็ไม่ได้มากนัก เราๆท่านๆ นี้ก็มีโอกาสเกิดต่ำมาก ในกลุ่มที่เสี่ยงสูงเช่น เคยเกิดลิ่มเลือดดำตันมาแล้ว, กินยาเม็ดคุมกำเนิด, โรคมะเร็ง, โรคเส้นเลือดผิดปกติ เช่น โรคเอสแอลอี, ภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ คนกลุ่มนี้ก็จะมีโอกาสเกิดโรคสูงมากกว่าทั่วไป

   อาการเริ่มต้นขาจะบวมๆปวดๆข้างเดียวก่อน มักเป็นที่ระดับน่องสูงไปจนถึงต้นขาครับ แล้วถ้ามันหลุดไปอุดที่ปอดก็จะเจ็บแน่นหน้าอก หอบ ใจสั่น ถ้าเป็นมากก็จะตัวเขียวเลย (คำว่าตัวเขียวเป็นภาษาไทย แต่จริงๆ cyanosis มีรากศัพท์ จากตัวม่วงต่างหาก) และหมดสติ น๊อกไปเลยครับ เพราะฉะนั้นถ้าท่านอยู่ในกลุ่มเสี่ยงก็ต้องระมัดระวังให้ดี 

ไม่ได้แค่นั่งเครื่องบินโดยสารชั้นประหยัดเท่านั้นนะครับ นั่งรถตู้ รถยนต์ มอเตอร์ไซค์ หรืออยู่นิ่งๆนานๆ ก็เกิดได้ 

  ดังนั้นถ้ามีโอกาสควรขยับขา ยกเข่าชิด-อก ลุกยืนเดิน เป็นระยะๆครับ ร่วมกับดื่มน้ำเพิ่มขึ้นเวลาเดินทาง เพื่อไม่ให้เลือดหนืด ท่านอาจจะไม่อยากเข้าห้องน้ำบ่อย แต่ถ้าลิ่มเลือดอุดตันอันนี้เข้า รพ. ทีเดียวนะครับ. งดเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ระหว่างเดินทาง นอกจากลดอัตราการเกิดลิ่มเลือดดำตันแล้ว ยังช่วยลดอุบัติเหตุด้วยครับ 

  สุดท้ายขอให้โชคดี เดินทางปลอดภัยทุกคนครับ

ยาฉีดเบาหวาน

   สวัสดีวันเสาร์ครับ วันนี้มาทำบุญ อิ่มบุญครับ ก็เลยคิดเรื่องต่อไปได้เลยทีเดียว แต่มันคือเรื่องที่ต่อจากครั้งก่อนที่ผมคุยเรื่องการใช้ค่า A1c เพื่อการติดตามการรักษาเบาหวาน เลยจะพูดถึงวิธีในการบริหารยาในรูปแบบหนึ่ง เพื่อไปให้ถึงเป้าหมายนั้น เป็นรูปแบบการใช้ยาที่เราเข้าใจผิดมาตลอด คือการใช้ยาฉีดเพื่อควบคุมเบาหวานครับ

   ในอดีตการใช้ยาฉีดออกจะลำบาก ยุ่งยาก ทำให้เราๆท่านๆ ไม่อยากฉีดยาถ้าไม่จำเป็นจริงๆ และหลายๆท่านก็คิดว่าถ้าหมอสั่งให้ท่านใช้ยาฉีด หมายถึงโรคของท่านแย่มากแล้ว ความจริงและความเชื่อทั้งสอง เป็นสิ่งปิดกั้นใจของผู้ป่วยมานาน ทำให้เข้าไม่ถึงยาที่ทรงประสิทธิภาพหลายชนิดครับ แต่ในปัจจุบันเทคโนโลยีที่ก้าวหน้า ลดความยุ่งยากดังนี้

   อย่างแรก ยาที่ใช้เป็นแบบปากกา พกพาง่ายครับ ไม่ต้องกระเตงกระติกน้ำแข็งใส่ยา เข็ม ขวดยา ยุ่งยากอีก ปากกานี้พกได้ทุกที่ ไม่ต้องแช่เย็นครับ เมื่อเปิดใช้แล้วอยู่ในอากาศปกติได้ประมาณหนึ่งเดือน (ซึ่งโดยทั่วไปคงฉีดหมดก่อนหนึ่งเดือน) พกขึ้นเครื่องก็ได้ครับไม่ถูกจับ แต่ถ้าก่อนเปิดใช้เราจะใส่ตู้เย็นเพื่อจะเก็บนานๆครับ... การเลือกปริมาณยาที่ใช้ก็ง่ายมากแค่หมุนไปที่ตัวเลขปริมาณยาที่ต้องการ ถ้าเราหมุนเกิน ก็หมุนกลับได้ครับ ถ้าเป็นยาฉีดแบบเดิมดูดยามาเกิน ต้องฉีดส่วนเกินทิ้งนะครับ..เปลือง ตัวเลขที่หมุนก็ดูง่าย ตัวใหญ่ครับ ตัวเลขที่เข็มแบบเก่าเล็กมาก คนเฒ่าคนแก่อาจมีปัญหาเวลาใช้ยา

   อย่างสอง เข็มที่ใช้เล็กมากๆครับ ทั่วๆไปมักจะขนาดเล็กกว่าเส้นผมแล้วครับ ฉีดที่พุงนี่ ไม่รู้สึกเลยครับ เมื่อไรที่รู้สึกเจ็บแสดงว่าเข็มเริ่มไม่แหลม ก็เปลี่ยนเข็มอันใหม่ครับ เฉลี่ยๆก็ฉีดประมาณ 10 ครั้งครับ ไล่เรียงลำดับก็แค่ หมุน-เปิด-ฉีด-ปิด เท่านั้นเอง. ยาที่บรรจุก็มีทั้งแบบ เปลี่ยนไส้ปากกา คือเปลี่ยนหลอดยาเมื่อยาหมดไม่ต้องเปลี่ยนปากกา แต่ต้องทำขั้นตอนการเปลี่ยนให้ถูก และเก็บหลอดไส้ไว้ให้ดีก่อนเปลี่ยน ถ้าเก็บไม่ถูกวิธีก็จะเสียก่อนเอามาบรรจุหลอดครับ ส่วนอีกแบบก็จะเป็นแบบเปลี่ยนไส้ไม่ได้ ใช้หมดก็เปลี่ยนด้ามใหม่เลย ไม่ต้องมากังวลเรื่องไส้หลอดยาแต่ก็แลกด้วยต้นทุนสูงขึ้นนิดนึง

   สุดท้ายนี้อยากบอกว่าการใช้ยาฉีดไม่ใช่สิ่งเลวร้าย และไม่ควรรอจนเป็นทางเลือกสุดท้าย การศึกษาหลายการศึกษาพบว่าการใช้ยาฉีดช่วยทำให้ควบคุมโรคได้ดีมากและปกป้องร่างกายได้ในระยะยาว บางอันบอกว่าให้เลยตั้งแต่ต้นทำให้การรักษาในระยะยาวดีกว่ามาก อยากให้ทุกท่านเปลี่ยนทัศนคติของยาฉีดใหม่และถ้าคุณหมออยากให้ฉีดล่ะก็ ลองได้เลยครับ

เป้าหมายการควบคุมเบาหวาน

  วันนี้อยากฝากความหวังดีถึงท่านที่ป่วยเป็นโรคเบาหวานทุกท่านครับ เมื่อวานได้มีโอกาสไปฟังบรรยาย เรื่องยาเบาหวานตัวใหม่ กลับบ้านมาดึก เลยตัดสินใจมาเขียนตอนเช้าครับ ผมไม่ได้จะพูดเรื่องยาเบาหวานนะครับ แต่พอฟังและอ่านผลการศึกษาต่างๆเกี่ยวกับโรคเบาหวานในปัจจุบัน ก็คิดได้ว่าอยากบอกเรื่องนี้กับพวกท่านมากกว่า คือ "เป้าหมายของการควบคุมระดับน้ำตาล"

  ก่อนหน้านี้ท่านๆที่เป็นเบาหวาน หรือ มีญาติที่เป็นเบาหวาน คงเคยใช้ผลเลือดที่เรียกว่า ระดับน้ำตาลในเลือด ที่ต้องงดอาหารมาตรวจตอนเช้าน่ะครับ เป้าหมายเดิมอยู่ที่ประมาณ 90-120 (fasting blood glucose) เราใช้ค่านี้มาช่วยในการรักษามานาน และก็พบว่าค่านี้มีความผันแปรมาก เช่น ถ้าเมื่อคืนกินมากๆ เช้านี้ก็อาจจะสูงมากและ ถ้าเจาะเลือดในแต่ละวันก็จะไม่เท่ากันเลยครับ ลองเจาะเลือดต่อเนื่องกันสัก5 วัน ท่านจะพบว่าค่าจะแตกต่างกันมาก และถ้าท่านไปติดตามการรักษากับหมอทุกๆ 2-3 เดือน แต่จะได้รับการประเมินจากผลเลือกที่แปรปรวนในแต่ละวัน ท่านทำดีมาตลอดสองเดือน บังเอิญว่าวันก่อน ไปกินมะม่วงสุกสัก 10 ลูก แล้วน้ำตาลขึ้น ท่านก็อาจถูกตัดสินว่าควบคุมไม่ดี และได้รับการปรับยาโดยใช้ ข้อมูลที่ไม่แท้จริง อาจทำให้เกิดผลเสียแก่ผู้ป่วยได้

   ปัจจุบันนี้ทางการแพทย์ใช้ ค่า hemoglobin A1C (เฮโมโกลบิน เอวันซี) ในการติดตามผลและการรักษาผู้ป่วยเบาหวานเป็นหลักครับ เนื่องจากว่าค่า เฮโมโกลบิน เอวันซี (ต่อไปขอเรียกย่อๆว่า A1c นะครับ) เป็นค่าที่แสดงผลน้ำตาลโดยเฉลี่ยประมาณ 8 -10 สัปดาห์ จึงบอกค่าเฉลี่ยของน้ำตาลมาตลอดสองถึงสามเดือน น่าจะถูกต้องแม่นยำกว่าค่าน้ำตาลปลายนิ้ว หรือ ที่ต้องงดอาหารตอนเช้ามาตรวจ ที่มันแปรปรวนมากในแต่ละวัน แปรปรวนตามภาวะการเจ็บป่วยต่างๆของผู้ป่วย ก็จะแนะนำการรักษาและปรับยาได้ถูกต้องมากขึ้นนั่นเอง ข้อที่มีประโยชน์อีกอย่างของ A1c นี้ก็คือ ไม่ต้องงดอาหารครับ สามารถเจาะตรวจได้เลยทุกๆเวลา ไม่ถูกรบกวนจากภาวะต่างๆของผู้ป่วยมากนัก และการศึกษาเรื่องเบาหวานในปัจจุบันนั้น ใช้เป้าหมายที่ระดับ A1c แทน ระดับน้ำตาลกันหมดแล้วครับ

   แต่ค่า A1cก็มีข้อจำกัดในการใช้เช่นกันครับ คือ มันไม่ไวครับ ถ้าน้ำตาลขึ้นเร็วๆหรือลงเร็วๆจนถึงน้ำตาลต่ำ มันจะยังตรวจจับไม่ได้ครับ ใช้ติดตามว่าน้ำตาลจะต่ำเกินหลังฉีดยาไม่ได้ และถ้าผู้ป่วยซีดจางมากๆ ค่าA1c อาจต่ำกว่าที่เป็นจริงได้ ( เพราะมันคือน้ำตาลที่เกาะอยู่กับเม็ดเลือดแดงนั่นเอง )

   ค่า A1C ที่ดีสำหรับผู้ป่วยเบาหวาน ที่สุขภาพดี แข็งแรงและที่เพิ่งเป็นเบาหวานมาไม่นานนัก ก็จะรักษาระดับที่ 6.5-7.5 หรือประมาณ7 ส่วนผู้ป่วยเบาหวานที่อายุมากๆ ไม่แข็งแรง หรือเป็นเบาหวานมานานๆ ก็จะรักษาระดับ A1c ประมาณ 7.5-8.5 หรือ ประมาณ 8 ครับ การลดระดับน้ำตาลต่ำมากๆๆ ในปัจจุบันพิสูจน์กันแล้วนะครับว่ามีอัตราตายมากขึ้น เกิดโรคหัวใจมากกว่าควบคุมตามปกติครับ  แต่ก็ไม่ได้เป็นข้ออ้างว่าจะควบคุมต่ำกว่ามาตรฐานนะครับ

พิษงูและการตัดสินใจให้ซีรุ่มต้านพิษ

พิษงูและการตัดสินใจให้ซีรุ่มต้านพิษ

ก่อนนอนวันนี้ ผมอ่านหนังสือต่อจากวันก่อนเรื่องการแข็งตัวของเลือดที่ผิดปรกติ เลยนึกเรื่องที่จะมาเล่าสู่กันฟังนี้สั้นๆครับ ง่วงแล้วเช่นกัน คือ การตัดสินใจให้เซรุ่มต้านพิษงูครับ

หลายท่านคงทราบการแบ่งชนิดของพิษงูคร่าวๆแล้วนะครับ แบ่งคร่าวๆตามงูที่พบในประเทศเป็นสามชนิดคือ พิษต่อระบบประสาท เช่น เห่า จงอาง พิษต่อระบบเลือดและการแข็งตัวของเลือด ( เห็นไหมครับว่าเกี่ยวข้องกับเรื่องเลือด ตอนแรกที่ท่านอ่านอาจจะงง ว่าแรกเป็นเรื่องเลือด มาไขว้เป็นเรื่องงูได้อย่างไร) เช่น งูเขียวหางไหม้ งูแมวเซา งูกะปะ อย่างสุดท้ายคือ พิษทำลายกล้ามเนื้อครับ คือ งูทะเล ซึ่งพบน้อยมากแล้ว ไม่รู้ว่างูมันน้อยลง หรือ คนที่ถูกกัดไม่รอดมาให้รักษา กันแน่ ปัจจุบันนี้สถานเสาวภา ได้ศึกษาและผลิตเซรุ่มต้านพิษงูออกมาได้หลายชนิด ทั้งแบบเฉพาะกับชนิดของงู และ ชนิดรวมตามลักษณะพิษ

ขอขยายความนิดนึง แบบเฉพาะตัวคือ เห็นตัวงูที่กัดครับถึงจะรู้ว่าให้เซรุ่มตัวใด ต้องชำนาญมากๆๆ มองแว่บเดียวรู้ว่างูอะไร หรือเอางูมาด้วย ซึ่งต้องเอาตัวที่กัดมานะครับ ที่ผมพบเองคือ เอาผู้ป่วยมาก่อน ชาวบ้านไปหาเจ้างูจำเลยมา พอเอามาจริงๆก็ไม่มีทางแน่ใจได้หรอกครับว่าไอ้ตัวที่เอามาน่ะ เป็นตัวที่กัดหรือเปล่า ก็จะให้เซรุ่มไม่ได้ หรือบางทีตีงูตัวที่กัดมาด้วย..แต่เอาซะเละ..ชันสูตรไม่ได้ว่าเป็นงูอะไร ก็ตัดสินใจให้เซรุ่มไม่ได้เช่นกัน ## ที่เจ็บปวดที่สุดคือ เอางูที่ยังไม่ตาย มาให้ผมดูครับ..วิ่งกันกระเจิง ทั้งงู ทั้งหมอ สรุป ก็ไม่รู้อยู่ดีว่างูอะไร## พอไม่รู้ชนิดของงูที่ชัดเจนก็จะเลือกชนิดวัคซีนที่เฉพาะเจาะจงไม่ได้นั่นเอง

ส่วนเซรุ่มแบบรวม ก็คือเราไม่รู้ชนิดของงูที่ชัดเจน แพทย์ผู้รักษาจะรับไว้ดูอาการและสังเกตว่ามีพิษหรือไม่ ถ้ามี จะเป็นพิษในระบบอวัยวะใด แล้วจึงให้เซรุ่มสำหรับกลุ่มอาการนั้นๆ เช่นเลือดออกมากแล้ว ก็ให้เซรุ่มรวม -เขียวหางไหม้ แมวเซา กะปะ- ประสิทธิภาพและความเฉพาะเจาะจงจะด้อยกว่าเล็กน้อย

แต่ว่าจริงๆแล้วไม่ได้หมายความว่าทุกครั้งที่งูกัดมันจะฉีดพิษใส่เรานะครับ เราจึงจะใช้เซรุ่มแค่บางกรณีเท่านั้น หลายๆท่านอาจเคยได้ยิน "ไป รพ.นี้ ไม่ให้เซรุ่ม ไป รพ.อื่นดีกว่า" หรือ "ทำไมหมอไม่ให้เซรุ่มล่ะ" ก็เพราะเซรุ่มจะเกิดประโยชน์แค่บางกรณี เซรุ่มคือ เลือดม้านะครับ สิ่งมีชีวิตคนละสายพันธุ์กับเรา อาจแพ้เซรุ่มรุนแรงได้ และ‎การให้เซรุ่มก็ไม่ได้เพิ่มอัตราการรอดชีวิตนะครับ การรักษาแบบประคับประคองดีๆ และดูแลแผลดีๆต่างหากคือสิ่งสำคัญ ผมสรุปข้อที่น่าจะให้เซรุ่มง่ายๆนะครับ รายละเอียดในแต่ละคนอาจต่างออกไป แล้วแต่สถานการณ์ และ ความพร้อมแต่ละที่

1.มีอาการทางระบบประสาทแล้ว

2.สงสัย ทับสมิงคลากัด อันนี้ควรให้อย่างยิ่งครับ ให้เร็วๆด้วย

3. ตรวจพบภาวะเลือดไม่แข็งตัว หรือ เกล็ดเลือดต่ำ

4. บวมมากๆๆ

และต้องชั่งน้ำหนักเรื่องผลเสียของเซรุ่มด้วยนะครับ แพ้เซรุ่มนี่ ช่วยไม่ทัน เสียชีวิตได้นะครับ ร่างกายเรามักรักษาพิษงูได้เอง แค่ประคองให้ดีเท่านั้นเอง ...เอ่อ หลับฝันเห็นงูกันทุกคนนะครับ..

โรคโลหิตจางทาลัสซีเมีย..แบ่งแบบเก่า

โรคโลหิตจางทาลัสซีเมีย

  วันนี้มีเรื่องเล่าดีๆ กับสาระดีๆ มาเล่าให้ฟังครับ สองสามวันก่อนผมได้รับปรึกษาเรื่องตัวเหลืองครับ ก็ซักประวัติผู้ป่วยตามปกติ แล้วก็ถามประวัติโรคประจำตัว ผู้ป่วยตอบกลับมาว่า " เป็นโรคฮีโมโกลบินเอช และคอนสแตนท์สปริง ครับ" ถ้าเป็นภาษายุคนี้ก็ต้องพูดว่า ผมนี่อึ้งไปเลยครัช ไม่ค่อยพบประโยคนี้ครับ ส่วนใหญ่จะตอบว่า เป็นโรคซีด หรือ ทาลัสซีเมีย มากกว่า ต้องชื่นชมผู้ป่วยและคุณหมอประจำตัว ที่ใส่ใจในเรื่องนี้ ให้ผู้ป่วยท่องจำไว้เลย ก็ทำให้ผมวินิจฉัยโรคง่ายขึ้นมากเลย

  ทาลัสซีเมีย เป็นโรคโลหิตจางประเภทหนึ่งที่มีการสร้างเม็ดเลือดที่ไม่แข็งแรงออกมา เม็ดเลือดพวกนี้เลยถูกทำลายง่ายมาก ผู้ป่วยจึงซีดตลอด ต้องสร้างและทำลายเม็ดเลือดตลอดเวลา มากกว่าปกติ ทำให้อวัยวะที่ใช้สร้างก็จะโตขึ้น เช่น กระดูกแบนๆ บริเวณใบหน้า ตับ และอวัยวะที่ใช้ทำลายเม็ดเลือดก็จะโตเช่นกัน เช่น ม้าม และก็จะเหลืองจากวัตถุดิบในเม็ดเลือดที่ถูกทำลายมากครับ โรคทาลัสซีเมียเป็นโรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมครับ จึงมีความสำคัญในการระบุความเสี่ยงของคนในครอบครัวว่ามีโอกาสเป็นโรค และมีโอกาสถ่ายทอดไปสู่ลูกหลานมากน้อยเพียงใด ในคู่แต่งงานที่เป็นทาลัสซีเมีย ก็ควรเข้ารับการปรึกษาถึงโอกาสเกิดโรคของลูกครับ

  โรคทาลัสซีเมียมีหลายๆแบบ พูดสรุปง่ายๆ เป็นสามจำพวกครับ เอาที่เบาที่สุดก่อนครับ พวกแรกคือเป็นพาหะ คนกลุ่มนี้จะอาการปรกติทุกอย่าง ไม่ซีด ไม่เหลือง ไม่มีอาการใดๆ จะทราบจากการตรวจเลือดเท่านั้น ความสำคัญคือ กลุ่มนี้จะมีความผิดปกติถ่ายทอดไปสู่ลูกหลานได้ครับ ในภาคอีสานเราจะพบ พาหะทาลัสซีเมียชนิดฮีโมโกลบิน อี มากมายนะครับ

  ส่วนอีกสองพวกที่ถือว่า "เป็นโรค" คือมีอาการ แบ่งเป็นสองกลุ่มย่อยครับ คือเป็นมากและเป็นน้อย เป็นน้อย (thalassemia intermedia) จะมีอาการซีด เหลือง แค่เวลาเจ็บป่วยรุนแรงเท่านั้นครับ ส่วนพวกที่เป็นมาก (thalassemia major) จะมีอาการซีด เหลือง ตับม้ามโต กระดูกเปลี่ยน เม็ดเลือดแตกตลอดเวลาครับ มีอาการตั้งแต่เด็ก ในรายที่รุนแรงมากๆ ก็มักจะเสียชีวิตตั้งแต่ในครรภ์เลยครับ คนกลุ่มนี้ต้องได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่อง เพราะจะมีผลข้างเคียงจากเม็ดเลือดแดงแตกมากมายครับ ดังนั้นการท่องจำชนิดของทาลัสซีเมียที่ตัวเองเป็น จึงมีความสำคัญมากๆนะครับ

  สุดท้ายขอฝากภาพผู้ป่วยทาลัสซีเมียรุนแรง จึงมีโครงหน้า รูปกระดูกที่ผิดปรกติแบบนี้ ฝรั่งเขาเรียกใบหน้าแบบนี้ตามชื่อโรคเลยครับว่า " thalassemic face"

ยาสเตียรอยด์และผลเสีย

ยาสเตียรอยด์

   สวัสดีครับ มิตรสหายทุกท่าน วันนี้ผมมาโพสต์ช้าต้องอกตัวก่อนครับว่านั่งออกแบบสิ่งที่จะนำเสนอ นานมากก อยากนำเสนอ เรื่องการใช้ยาสเตียรอยด์อย่างไม่ถูกต้อง

   การใช้ยาสเตียรอยด์นั้น ใช้กันแพร่หลายมากๆครับ หน้าที่หลักของมันคือ ต้านการอักเสบ ทำให้การปวดบวมแดงร้อนของร่างกายลดลง ท่านจะสบายขึ้น ไม่ทรมาน ทางการแพทย์ก็มีใช้ในหลายโรคเพื่อลดการอักเสบ เช่น หอบหืด ไตอักเสบ เป็นต้น ต้องเข้าใจก่อนนะครับว่าการอักเสบไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อทุกครั้งไป อาจเกิดจากร่างกายตัวเองหันมาทำร้ายตัวเองก็ได้ อย่างที่เรียกกันว่า โรคแพ้ภูมิตัวเอง เช่น ข้ออักเสบรูมาตอยด์ เส้นเลือดอักเสบ ดังนั้นยาต้านการอักเสบก็จะไม่ใช่ยาฆ่าเชื้อครับ

   ปัญหาที่เราพบบ่อยคือ ท่านใช้ยาสเตียรอยด์แล้วจะหายปวด หายทรมาน บางทีก็ซื้อยาใช้เอง หรือ ใช้โดยที่ไม่รู้ว่ามีสารสเตียรอยด์ปนอยู่ ท่านก็จะไม่ต้องทนปวด สบาย แต่ว่าจริงๆแล้วปัญหาต้นตออาจยังไม่ได้รับการแก้ไข เช่น ท่านติดเชื้อที่ปอด เชื้อโรคก็จะไปกระตุ้นให้ทหารของร่างกาย คือ ภูมิคุ้มกันออกมาทำงาน เวลาที่รบกันก็จะมีอาการปวดบวมอักเสบ (การอักเสบจริงๆใช้เพื่อฆ่าเชื้อโรคครับ) ท่านใช้ยาสเตียรอยด์ ท่านก็จะสบาย ไม่ปวด ### แต่การติดเชื้อยังคงอยู่ครับ #### ถ้าไม่แก้ไขก็จะลุกลาม โดยที่ท่านไม่รู้สึกอะไรเลย เพราะเจ้ายาสเตียรอยด์มันข่มเอาไว้นั่นเอง เห็นไหมครับ ยามีผลสองด้านเสมอ 

    บางท่านใช้จนติดความสบาย ซื้อกินประจำ ซื้อเป็นยาเลยก็มีเช่นซื้อยา prednisolone หรือ กินโดยที่ไม่รู้ว่าเป็นสเตียรอยด์เช่น ยาลูกกลอนส่วนมาก ยาชุดเถื่อน เขาใส่สารสเตียรอยด์ เพื่อให้กินแล้วสบาย อะไรก็ไม่อักเสบเหมือนเป็นยาเทวดาไงครับ ท่านกินไปนานๆ ยาจะไปกดการสร้างสเตียรอยด์ธรรมชาติ คือ ฮอร์โมนคอร์ติซอล ที่สร้างจากต่อมหมวกไต ทำให้ไม่สร้างเลย ไอ้เจ้าฮอร์โมนคอร์ติซอลนี้มันจำเป็นมากๆในการดำรงชีวิตครับ เมื่อมันไม่สร้าง ท่านเลยต้องซื้อยากินตลอด นำเข้าฮอร์โมนตลอด ขาดไม่ได้ ขาดยาก็จะทำให้ร่างกายทรุดทันที อันตรายเหมือนกันนะครับ

ทุกครั้งที่ใช้สเตียรอยด์ต้องมีสติเสมอนะครับ

การวินิจฉัยโรคทางอายุรศาสตร์

การวินิจฉัยโรคทางอายุรศาสตร์

วันนี้วันอาทิตย์ครับ จากความตั้งใจเดิมที่อยากจะเขียนเรื่องสบายๆ ที่ไม่เกี่ยวกับวิชาการในวันอาทิตย์ กลับกลายเป็นว่าผมเองเฝ้ารอ ให้ถึงวันอาทิตย์ซะเอง เพราะอยากเล่าเรื่องสบายๆนั่นเอง เรื่องนี้คิดได้มาหลายวันแล้ว คือ วิธีการคิดเพื่อวินิจฉัยโรคของอายุรแพทย์ ครับ

อายุรแพทย์ แหมพิมพ์ยากครับ ขอเรียก หมอเมด แทนนะครับ หมอเมดเราใช้วิธีดั้งเดิมของวิชาแพทย์เป็นหลักในการวินิจฉัยผู้ป่วย คือการซักถามประวัติการเจ็บป่วยและการตรวจร่างกายผู้ป่วยครับ ถามทั้งประวัติการเจ็บป่วยในครั้งนี้ การเจ็บป่วยในอดีต การแพ้ยา โรคประจำตัวที่เป็น ยาที่ใช้ อาชีพที่ทำ ทั้งหมดนี้เอามาผสมกันเป็นการวินิจฉัยเบื้องต้น เมื่อเสร็จแล้วก็ใช้การตรวจร่างกายอย่างเป็นระบบ เพื่อยืนยันสิ่งที่คิดจากการถามประวัติ และหาข้อมูลเพิ่มเติม เมื่อครบสองอย่างนี้ เราวินิจฉัยโรคได้เกือบ 85 % แล้ว 

หลังจากนั้นหมดเมดก็ คิดว่าควรจะตรวจอะไรเพื่อยืนยัน หรือ หาข้อมูลเพื่อวินิจฉัย และวางแผนการรักษาให้ครบถ้วน เรียกว่า การสืบค้นทางห้องปฏิบัติการ เช่น ตรวจเลือด ตรวจปัสสาวะ เอกซเรย์ หมอเมดทั้งหลาย จึงไม่ได้ส่งตรวจมากมายนัก อันนี้บางทีจะขัดกับความรู้สีกของหลายๆท่าน บางทีผู้ป่วยบอกว่า หมอไม่ได้ทำอะไรให้เลย ไม่ได้เจาะเลือด หรือ เอกซเรย์ เอาแต่ถามๆๆ และ จับๆๆ ดูๆๆ ซึ่งจริงๆแล้วคือสุดยอดแห่งการตรวจรักษาเลยครับ

หลังจากนี้ ผมอาจจะแทรกเรื่อง การซักประวัติและการตรวจร่างกายในโพสต์ต่อๆไป เพื่อสร้างความเข้าใจอันดีเกี่ยวกับวิชาอายุรศาสตร์ครับ วันนี้ฝากภาพ คุณหมอ ทินสเลย์ แฮริสัน ผู้ก่อตั้งตำรา Harrison's Principle of Internal Medicine ตำราที่ยิ่งใหญ่ที่สุดของอายุรแพทย์ทุกคน ผมได้อ่านประวัติของท่านโดยละเอียด น้ำตาไหลเลยครับ เป็นครูจริงๆ

การติดตามการรักษายา warfarin

การติดตามการรักษายา warfarin

ต้อนรับฤดูฝนครับ เล่นเอาท่วมทางเข้าบ้านเลยทีเดียว และ ผมก็เตะรั้วบ้านตัวเอง ครับ ฟกช้ำ ได้มะนาวมาหนึ่งลูกเลย ก็เลยคิดเรื่องที่จะมาเล่าให้ฟังได้ทันที นั่นคือการเกิดเลือดออกง่ายในคนที่ใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดครับ

  หลายท่านที่ติดตามอาจเคยเห็น หรือมีประสบการณ์การใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดที่มีชื่อว่า "warfarin" ยาตัวนี้มีข้อบ่งชี้ในการใช้หลายๆอย่างเช่น ลิ่มเลือดดำอุดตัน หัวใจเต้นผิดจังหวะ ผ่าตัดใส่ลิ้นหัวใจโลหะ เพื่อไม่ให้เลือดแข็งมากเกินไปครับ โดยทั่วไปเลือดคนเรา แข็งตัวและสลายตัวเท่าๆกันในทุกวัน เมื่อได้ยา warfarin เลือดจะแข็งน้อยลงครับ ไหลมากขึ้น ไม่ตีบตัน ในขณะเดียวกัน ก็จะไหลออกง่ายกว่าปกติมาก แม้กระทั่งเหตุการณ์ที่ไม่น่ามีเลือดออกก็ตาม เช่น เดินเตะรั้วบ้าน แปรงฟัน หรือเหตุการณ์ที่เลือดน่าจะหยุดง่าย ก็กลับกลายเป็นหยุดยาก เช่น มีดบาด ถอนฟัน เห็นไหมครับมันมีทั้งข้อดีและข้อเสีย หมอที่จะให้ยากับท่านจะคุยถึงเรื่อง ประโยชน์และโทษจากยาเสมอ เพราะให้น้อยไปก็ไม่เกิดประโยชน์ ให้มากเกินไปก็จะเกิดเลือดออกมาก

  ดังนั้น จำเป็นต้องมีการเจาะเลือดตรวจติดตามระดับผลเลือด เพื่อปรับยาอยู่ตลอดที่ยังใช้ยาอยู่ครับ โดยทั่วไปก็จะต้องปรับขึ้นๆลงๆ ทีละครึ่งเม็ดบ้าง กินวันเว้นวันบ้าง หยุดกินสัปดาห์ละวันบ้าง เพื่อให้ระดับการแข็งตัวของเลือดเป็นตามที่หมอต้องการ ที่เรียกว่า การตรวจ PT-INR ครับ บางที่มีแบบเจาะตรวจปลายนิ้วเพื่อความสะดวก ไม่ต้องใช้เครื่องมือมากๆ ก็มีครับ ( ผมเองก็ใช้นะครับ) ทุกครั้งคุณเภสัชกรจะช่วยบอกท่านถึงวิธีกินในแต่ละครั้ง และบันทึกในสมุดประจำตัวของท่านครับ ท่านควรพกสมุดนี้ติดตัวเพื่อให้ตรวจสอบการใช้ยานี้ได้เสมอครับ เดี๋ยวหมอคนอื่นไม่ทราบครับ สาเหตุนะหรือ ก็เพราะว่า....

  มียาหลายชนิดที่ตีกันกันไอ้เจ้ายา warfarin นี้ครับ เช่น ยาลดกรด วิตามิน ยากันชัก ยาฆ่าเชื้อ .. คราวนี้พอกินยาที่มันตีกันเข้าไป บางครั้ง ยาwarfarin ของเราไม่ทำงานซะงั้น ทำให้ยาไม่ได้ผล เกิดลิ่มเลือดที่ท่านไม่ประสงค์ ก็จบข่าวเลยนะครับ หรือบางที่ก็ทำให้เจ้ายา warfarin มันทำงานมากเกินไป เลือดเลยไหลไม่หยุดครับ อันนี้อันตรายมากครับ ถ้าเราไม่พกสมุดไว้ หมอหรือเภสัช อาจจ่ายยาที่มีผลต่อยา warfarin ได้ครับ

อย่างต่อมา ถ้าท่านพกสมุดเอาไว้ ยื่นให้หมอตรวจสอบ เขาจะเพิ่มความระมัดระวังในการตรวจรักษา (ไม่ใช่ว่าปกติจะไม่ระวังนะครับ เพียงแต่ จะระวังมากขึ้น) เช่น งดการฉีดยาเข้ากล้ามเนื้อ ไม่งั้นเลือดออกในกล้ามเนื้อ อันตรายนะครับ ถ้าจะต้องผ่าตัดหรือถอนฟัน หมอเขาจะเว้นเวลาให้เหมาะสมเพื่อเลือดจะได้ไม่ออกมาก (โดยทั่วไปก็ 5-7 วันครับ)

และที่สำคัญที่สุด คือ ถ้ามีข้อมูลว่าท่านใช้ยาตัวนี้ แล้วเกิดเลือดออกผิดปกติ หมอเขาจะได้ให้ยาในการต้านอาการเลือดออกง่าย ได้อย่างถูกต้อง และ แม่นยำครับ นั่นคือ การให้ วิตามิน เค เพื่อ แก้ไขพิษจากยานี้ครับ แก้ไขได้อย่างเร็วเลยนะครับ 

โรคงูสวัด

โรคงูสวัด

วันหลังจะมาเล่าความเป็นมาของยานี้ ท่านจะคาดไม่ถึงเลย ผมแนะนำให้ติดตามนะครับ ไม่อย่างนั้นพรุ่งนี้ท่านจะคุยกับเขา "ไม่รู้เรื่อง"

สวัสดีครับ วันนี้เป็นวันศุกร์ ต้องเคลียร์งานพอสมควร เลยเขียนล่าช้าครับ ยังมีอารมณ์ค้างจากโพสต์ที่แล้ว เรื่องความเข้าใจผิดของคนทั่วไป ยังมีอีกโรคครับที่คิดแล้วเสียดายโอกาสจริงๆ นั่นคือ งูสวัดครับ

โรคงูสวัดเป็นโรคที่วินิจฉัยง่ายมาก ชัดเจน ดูด้วยตาได้เลย เป็นตุ่มน้ำใสพาดตามตัวเป็นแนวยาวปวดแสบร้อน ตามชื่องูกระหวัด กร่อนเป็นงูสวัดนั่นเอง ปัญหามันไม่ได้อยู่ที่การวินิจฉัยครับ มันอยู่ที่ความเข้าใจผิด. ในเรื่องการรักษาครับ

1. โรคงูสวัด เป็นโรคติดเชื้อไวรัสประเภทหนึ่งครับ ก็จะเป็นเหมือนโรคติดเชื้อไวรัสทั่วไปคือ เป็นเองหายเอง งูสวัดนี่ก็หายเองได้ครับ แค่ประคับประคองอาการเท่านั้น จำเป็นต้องให้ยาเฉพาะในผู้ป่วยภูมิคุ้มกันไม่ดี เช่น สูงอายุ ได้รับยาเคมีบำบัด เป็นต้น

2. ถึงแม้ว่ารอยโรคที่ผิวหนังจะน่ากลัว และปวดมาก แต่มันก็ไม่ส่งผลรุนแรง ที่ต้องระวังจริงๆ คือ งูสวัดบริเวณใบหน้า ดวงตา ใบหู อวัยวะเพศ ซึ่งอาจ มีกระจกตาเสีย การทรงตัวเสีย หรือติดเชื้อรุนแรง

3. อันตรายที่ยิ่งใหญ่ของงูสวัดคือ การติดเชื้อแทรกซ้อน ส่วนมากเป็นการติดเชื้อที่ผิวหนังจากการดูแลแผลไม่ถูกต้อง การดูแลแผลที่ถูกต้องตั้งแต่เป็นตุ่มน้ำใสๆ ตุ่มน้ำแตกออก จนถึงมีน้ำเหลืองซึมๆ ใช้วิธีเดียวกัน คือใช้ผ้าก๊อซ หรือผ้าบางๆ สะอาด ชุบน้ำเกลือล้างแผลที่หาซื้อได้ตามร้านยา หรือน้ำต้มสุก ชุบให้ฉ่ำๆ แล้วโปะแผลเอาไว้ 15 นาที แล้วเอาออก ทำซ้ำ 2 ครั้ง หลังจากนั้น เช็ดแห้ง ไม่ต้องปิดแผล หรือถ้าต้องอยู่ในสิ่งแวดล้อมที่ฝุ่นมาก สกปรก ก็ใช้ผ้าก๊อซบางๆ ปิดแผล ( ตอนลอกออก อย่าลืมราดน้ำเกลือก่อนนะครับ เจ็บมากกก) จะช่วยกระตุ้นการหาย และลอกเอาเนื้อตายออกมา

4. ห้ามเป่า อย่างเด็ดขาด เชื้อโรคในปากอาจทำให้ติดเชื้อรุนแรง เกิดแผลเป็น หรือ ปวดเรื้อรังได้. ข้อนี้พบมากที่สุด อันตรายที่สุดครับ

5. ถึงแม้รักษาดีเพียงใด ก็อาจเกิดภาวะ ปวดเรื้อรังตามหลังแผลหายได้ 30 % ส่วนมากเกิดในผู้สูงวัยครับ พวกนี้เป็นการปวดเส้นประสาทครับ ไม่มีอันตรายเท่าไหร่ แต่รำคาญมากๆ เพราะเป็นนาน บางครั้งก็ปวดมาก ต้องรักษาในระยะยาว อาจเกิดผลข้างเคียงจากการรักษาได้ครับ อย่าลืมว่ามันไม่อันตรายนะครับ จะใช้ยามากๆนานๆ จริงต้องชั่งน้ำหนักกับโทษที่อาจจะเกิดด้วย

ความจริงมีรายละเอียดและข้อมูลอีกมาก แต่ที่พบบ่อยๆและเข้าใจกันผิดมากๆ ก็จะมี 5 อย่างนี้ครับ

การให้ยาละลายลิ่มเลือดในอัมพาตเฉียบพลัน

การให้ยาละลายลิ่มเลือดในอัมพาตเฉียบพลัน

วันนี้อยากมาเล่าเรื่องเศร้าให้ฟังครับ เรื่องนี้เป็นเรื่องที่เกิดซ้ำแล้วซ้ำเล่าในประเทศของเรา คือ การขาดความเข้าใจของประชาชน และ การขาดการประชาสัมพันธ์อย่างเห็นผลของภาครัฐ ว่าแล้วก็มาเข้าเรื่องกันเลยครับ

   มีคุณลุงอายุประมาณ 60 ปี มารับการตรวจที่ห้องตรวจของผม ในตอนเช้าเป็นผู้ป่วยรายแรกของวัน คุณลุงบอกว่าเมื่อคืนนี้หลังกินข้าวเย็น อยู่ๆก็มีอาการเซ มือซ้ายยกไม่ขึ้น พอจะลุกก็ลุกไม่ได้ขาซ้ายอ่อนแรง พูดไม่ค่อยชัด จนถึงตอนเช้าอาการก็ไม่ดีขึ้น ก็เลยมาหาหมอ ผมก็ถามว่า ทำไมไม่รีบมาล่ะครับ มาโรงพยาบาลไม่สะดวกหรือครับ คุณลุงตอบว่าที่บ้านก็มีรถ ลูกก็อยู่ แต่ที่บ้านบอกว่าเหมือนอัมพาตนะ รอดูอาการก่อนถ้าตอนเช้าไม่ดีขึ้นให้มาหาหมอ ผมฟังเรื่องนี้แล้ว ตะเตือนไต เลยครับ อันนี้เข้าใจผิดมากเลยครับ ความจริงแล้วในปัจจุบัน ถ้าผู้ป่วยอัมพาต หลอดเลือดแดงในสมองตีบตัน อาการเข้าได้ ผลเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมองไม่มีเลือดออก และ ผู้ป่วยไม่มีข้อห้ามในการให้ยา เรามียาละลายลิ่มเลือดเพื่อให้ผู้ป่วยกลับมาหายได้นะครับ แต่ว่าต้องมาถึงโรงพยาบาลเร็วๆนะครับ ภายใน 4ชั่วโมงครึ่ง หรือถ้าจะให้ดีจริงๆ ควรมาถึงใน 3 ชั่วโมงหลังจากเกิดเหตุ ถ้าเราให้ยาอย่างถูกต้อง ผู้ป่วยสามารถกลับคืนสภาพเดิมได้เกือบ 50 % ( หมายถึง ร้อยคน หายดีประมาณ 50 คน) และหายดี แต่อาจหลงเหลือความพิการเล็กน้อย ถึง 70 % ดูดีมากนะครับ ไม่ต้องเป็นผู้พิการ ไม่เป็นภาระ ไม่ต้องดูแลภาวะแทรกซ้อน ไม่เปลืองสตางค์ในระยะยาว

   ผลข้างเคียงนั้น อาจเกิดเลือดออกที่สำคัญได้ 6-10 % แต่ก็ไม่ตายนะครับโอกาสเสียชิวิตกจากเลือดออกนั้นแค่ 2-3% เท่านั้น บวกลบคูณหารทั้งราคายา และโอกาสเกิดผลเสีย อย่างไรก็คุ้มครับ เพราะถ้าไม่ทำอะไร ก็เป็นอัมพาตแน่ๆ เป็นภาระแน่ๆครับ

    ที่ผมว่าสามหรือสี่ชั่วโมงครึ่งข้างต้นนั้น หมายความว่าท่านไปถึงโรงพยาบาลที่มียาให้นะครับ ถ้าโรงพยาบาลที่ท่านไปไม่มียารักษา หรือต้องส่งต่อ ท่านก็จะต้องทดเวลาด้วยนะครับ หรือว่ากันจริงแล้วคือ มีอาการเมื่อไร รีบซิ่งไปโรงพยาบาลที่ใกล้ที่สุดเลยครับ อย่าเสียเวลา แม้แต่นิดเดียวครับ ถ้าหารถราได้ ไปโรงพยาบาลเลยครับ ถ้าจะรอรถโรงพยาบาลหรือรถฉุกเฉินต่างๆ ท่านก็จะเสียเวลารอรถเพิ่มขึ้นครับ

ท่านที่กังวลค่าใช้จ่าย ท่านไม่ต้องกังวลเลยครับ นี่คือโรคฉุกเฉินมากๆ ที่ทางรัฐให้สิทธิฉุกเฉินครับ ทั้งรัฐบาล เอกชน โรงเรียนแพทย์ โรงพยาบาลทหาร สิทธิบัตรทอง ประกันสังคม ราชการ อันนี้ เท่าเทียมกันหมดครับ เอกชนบางแห่งอาจมีค่าใช้จ่ายสิ้นเปลืองต่างๆเพิ่มเติม แต่ว่าก็เล็กน้อยเท่านั้น เทียบกับเวลาที่ประหยัดไปได้คุ้มค่ามากๆครับ และเกือบทุกโรงพยาบาลมีมาตรการการรับมือโรคนี้อย่างชัดเจนแล้วครับ ไม่ต้องกลัวว่าไปโรงพยาบาลรัฐบาลจะช้าแต่อย่างใดครับ เพื่อท่านและคนที่ท่านรัก จะได้ไม่ต้องเป็นภาระ แล้วก็ไม่ใช่ว่ารักษาหาย แต่ขายนาจนหมดตัว ส่วนตัวผมคิดว่า นี่คือสุดยอดนโยบายสาธารณสุขของประเทศเราอันหนึ่งเลยครับ

อย่าลืมนะครับ อาการเข้าข่ายอัมพาตเมื่อไร อ่อนแรง ปากเบี้ยว พูดไม่ชัด ไม่ต้องรออะไรทั้งสิ้น ไป รพ.ทันที  เวลา คือ ชีวิต 

การคัดกรองโรคมะเร็งลำไส้

การคัดกรองโรคมะเร็งลำไส้

   สวัสดีตอนเช้าครับทุกท่าน เช้าสดใสหลังฝนตก วันนี้เปิดเพจครบ 1 สัปดาห์แล้วครับ ไฟยังมากอยู่นะครับ เมื่อคืนอ่านหนังสือก่อนนอนแล้วคิดว่าอยากมาเล่าให้ทุกท่านฟังเรื่อง "การคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่" ครับ

   ทำไมต้องคัดกรองด้วยล่ะ มะเร็งที่คัดกรองกันทุกวันนี้ (ที่ตามมาตรฐานนะครับ ไม่ใช่เจาะเลือดแล้วรู้ ตามโฆษณาโรงพยาบาลต่างๆ) เพราะว่าถ้าพบในระยะต้นมันรักษาหายขาดไงครับ ไม่สุญเสียทรัพย์ ไม่สูญเสียคนที่เรารัก หนึ่งในนั้นคือ มะเร็งลำไส้ใหญ่ครับ พบเป็นลำดับสามของคนไทยเลยนะครับ ประมาณ 7-8 ต่อประชากร 100,000 คน พบในผู้ชายมากกว่าในผู้หญิงเล็กน้อย และที่สำคัญมันไม่มีอาการครับ ที่มาหาหมอและต้องผ่าตัดนั้น ส่วนมากเป็นระยะปลายแล้วนะครับ

    แล้วจะคัดกรองกับใคร โดยทั่วไปก็ทุกคนที่อายุ 50-85 ปีครับ ก่อนนี้หรือหลังจากนี้ อาจไม่เกิดประโยชน์มากนัก อันนี้มองภาพรวมทั้งประเทศนะครับ ส่วนท่านใดต้องการตรวจเป็นส่วนตัวก็ตรวจได้ และสำหรับท่านใดที่มีพ่อแม่พี่น้อง เครือญาติ (ญาติใกล้ๆนะครับ ไม่เอาญาติห่างๆ) จะต้องเริ่มเร็วขึ้น นับที่อายุ 40 ปีนะครับ หรือ เร็วกว่าอายุของญาติของเราที่เป็นอีก 10 ปี เช่น พี่ชายเป็นตอนอายุ 45 ท่านต้องเริ่มตอนอายุ 35 ครับ

      ใช้วิธีใด ง่ายสุดก็ตรวจหาเลือดมนุษย์ ที่ลำไส้ครับ โดยการตรวจอุจจาระ (iFOBT) ต้องเป็นการตรวจเลือดในอุจจาระที่ใช้สำหรับการคัดกรองนะครับ ทำทุกปี แต่ละครั้งจะเก็บอุจจาระ 3 ตัวอย่างนะครับ อันนี้ง่ายสุด ทำเองได้ ถ้าผลเป็นบากค่อยไปส่องกล้องครับ

ส่วนที่แนะนำอีกคือ การส่องกล้องลำไส้ใหญ่ครับ อันนี้แม่นยำมาก ตัดชิ้นเนื้อไปตรวจได้ด้วย ทำทุก 10 ปีครับ ต้องเตรียมลำไส้ก่อนทำ และอาจพบลำไส้ทะลุจากการทำ แต่ก็ไม่มากนะครับ 0.1-0.3 % เท่านั้น คิดไปคิดมาคุ้มครับ เพราะทุก 10 ปี หยอดกระปุกวันละ 10 บาทเท่านั้น

    การเอกซเรย์ลำไส้ใหญ่ก็เป็นอีกทางเลือกครับ ไม่ต้องเสี่ยงเท่าส่องกล้อง แต่ก็จะลดความแม่นยำลงมาเล็กน้อย ทำทุก 10 ปีเช่นกันครับ ราคาไม่แพงแล้วนะครับ ส่วนการสวนแป้งทางทวารหนัก เราเลิกใช้ในการคัดกรองแล้วนะครับ

การตรวจเลือด ไม่สามารถคัดกรองหรือวินิจฉัยได้เลย มันนี้เข้าใจผิดกันมากมายเลยครับ อย่าให้การตลาดและความกลัวมาหลอกท่านได้นะครับ

สุดท้ายไม่ว่าการตรวจจะเป็นอย่างไร อย่าลืมว่ามันคือการคัดกรอง จำเป็นต้องทำการตัดชิ้นเนื้อมาตรวจยืนยันโรคมะเร็งทุกครั้งครับ

อาการไอจากยาลดความดัน

อาการไอจากยาลดความดัน

แค้กๆๆ คุ้กกกๆๆๆ .... วันนี้ผมอยากพูดถึงไอ ไอคือ ไอแค้กๆๆ อยางนั้นนครับ ไม่ใช่"ไอ"ที่แปลว่าฉันแต่อย่างใด มาอ่านเรื่องไอวันนี้เราจะได้ขอคิดดีๆ สองอย่างครับ

    อย่างแรก ท่านหรือคนที่ท่านรู้จัก อาจเคยมีอาการไอแห้งๆ พอรำคาญไปหาหมอกี่ที่ก็ไม่หายสักที ผมอยากให้ท่านลองชำเลืองมองยาที่ท่านใช้อยู่ครับ ว่ามียาลดความดัน "อีปริ้ว" บ้างหรือไม่ ที่เรียกว่ายาอีปริ้วนั้น เนื่องจากว่ายากลุ่มนี้ ACEI (angiotensin-converting enzyme inhibitor) มักมีคำลงท้ายด้วย -ipril เช่น ยา enalapril, ramipril, perindopril, lisinopril ยาที่เราใช้มากสุดคือ enalapril ครับ ใช้กันแพร่หลายมากในทุกโรงพยาบาล ( ชื่อสามัญทางยา มักจะพิมพ์เป็นตัวเล็กๆ ใต้ชื่อการค้าตัวโตๆครับ) ยาตัวนี้มีผลข้างเคียงทำให้ไอ ได้ -30-60% ของคนไทยได้เลยนะครับ เวลาที่หมอจ่ายยา หรือ เภสัชจ่ายยา มักจะบอกท่านว่ายาอาจทำให้ไอได้ แต่ว่าท่านกินยาหลายตัวเหลือเกิน บางทีก็จำไม่ได้ ทำให้ท่านลืมไปว่ามียาที่ทำให้ไออยู่ด้วย และบางครั้งท่านก็คิดไม่ถึงว่ามันทำให้ไอ เวลาที่หมอถามประวัติ ก็มักจะไม่คิดว่ามันจะเกิดปัญหา ก็เลยไม่บอก ทำให้สาเหตุของการไอจากยานี่้ ยังพบมากและเป็นข้อผิดพลาดที่หมอพบบ่อยๆ เพราะฉะนั้น ถ้าท่านมีใช้ยานี้อยู่ แล้วมีอาการไอ ท่านต้องแจ้งให้แพทย์หรือเภสัชกรทราบด้วยนะครับว่าใช้ยากลุ่มนี้อยู่ แต่ไม่ได้หมายความว่าอาการไอต้องเกิดจากยาตัวนี้อย่างเดียวนะครับ คงต้องหาสาเหตุอื่นประกอบด้วย เช่น หวัด ภูมิแพ้ (เกิดมาชื่อภูมิ จะไม่ค่อยชนะใครนะครับ) หอบหืด เป็นต้น

   ประการที่สอง การที่อาการไอจากยากลุ่มนี้มักไม่ได้รับการวินิจฉัย เพราะว่า เวลาที่ท่านไปหาหมอ หรือ ไปร้านยา ท่านมักจะไม่ได้นำยาเดิม หรือ ลืมพกสมุดประจำตัวผู้ป่วยไปด้วย ทำให้ได้รับการตรวจสอบยาไม่ครบถ้วนนั่นเอง ผมเองเคยตรวจสอบประวัติยาผู้ป่วยที่เคยวินิจฉัยได้ว่า ไอจากยากลุ่มนี้ ท่านรู้ไหมครับ ผู้ป่วยได้รับยากลุ่มที่ทำให้ไอนี้ซ้ำซ้อนกันถึง 2 ตัว คือ enalapril และ ramipril ผู้ป่วยไปพบแพทย์มาหลายที่เนื่องจากไอไม่หายซะที โชคดีที่ครั้งนี้เขาเอะใจเรื่องยา เลยพกมาด้วย ( แหะๆ ไม่งั้นผมก็หาสาเหตุไอจนหน้ามืดเหมือนกัน) ดังนั้น ถ้าท่านใช้ยาใดอยู่ เวลาไปหาหมอด้วยเรื่องใดก็ตาม เอาตะกร้ายาของท่านไปด้วยนะครับ ให้หมอเขาดู บางที่ก็แก้ไขปัญหาให้เราได้ง่ายๆเหมือนกันครับ

ถ้าท่านใช้ อีปริ้วแล้วไอ มาก บางทีหมอจะเปลี่ยนเป็นยากลุ่ม "ซาตาน" ครับ ที่พบการไอน้อยกว่ามาก "พบน้อยกว่านะครับ" ไม่ใช่ไม่พบเลย ประมาณไม่เกิน 5% ที่เรียกซาตาน เพราะยากลุ่มนี้จะมีชื่อสามัญทางยา ลงท้ายด้วย -atan เช่น losartan, valsartan, candesartan, azilsartan ที่ใช่บ่อยๆ ในบ้านเรา (ราคาถูกนั่นเอง คือ losartan) บางทีที่เราไม่ค่อยตระหนักเรื่องไอ เพราะเรามักแบ่งจ่ายยา ไม่ได้จ่ายยาเป็นกล่องพร้อมฉลากยาด้วยครับ  เฮ้อ อันนี้เป็นปัญหาโลกแตก พอๆกับน้ำท่วม กทม. นั่นแหละครับ 

อย่าลืมนะครับ บางครั้ง ผลข้างเคียงจากยา ก็ เป็นเส้นผมบังภูเขาได้ครับ

อายุรแพทย์ คือ อะไร

  ในวันอาทิตย์สบายๆ แบบนี้ ผมตั้งใจว่าวันอาทิตย์จะไม่โพสต์เรื่องความรู้ แต่จะพูดเรื่องประสบการณ์และปรัชญา (แบบว่า อาร์ตๆ แอบสแตรกๆ น่ะครับ) ไปกินกาแฟที่ร้านประจำก็แวบความคิดออกมาได้

" อายุรแพทย์ คือ อะไร"

   ท่านเคยไปโรงพยาบาลไหมครับ ท่านน่าจะนึกภาพแพทย์สาขาอื่นๆชัดเจนครับ เช่น ศัลยแพทย์จะผ่าตัด ออร์โธปิดิกส์เข้าเฝือก สูติแพทย์ทำคลอด แล้วอายุรแพทย์ หรือ หมดเมด ทำอะไร
จริงๆเป็นหมดเมดมาหลายปี ก็ยังตอบไม่ได้ครับ แต่ที่ทำอยู่ตลอดคือ เราตรวจและรักษาผู้ป่วยโดยใช้วิธีหาข้อมูลจากผู้ป่วย มาปะติดปะต่อ ให้เป็นภาพรวมใหญ่ แล้วออกแบบการรักษาจากภาพรวมใหญ่ๆนั้น เหมือนการต่อจิ๊กซอว์ครับ 

    หมอเมดจะวิเคราะห์อย่างละเอียดในปัญหาทุกๆข้อ คือ ดูและคิดจิ๊กซอว์ทุกชิ้น ดูเหมือนเว่อร์ แต่เราก็เชื่อว่าร่างกายเกี่ยวพันกันหมด ดูแลทุกชิ้นอย่างดี และเมื่อแก้ไขแต่ละปัญหาแล้ว ก็จะต้องเอาทุกๆอย่างมารวมกันเป็นการแก้ไขปัญหาภาพรวมที่สมบูรณ์ เหมือนต่อเป็นภาพใหญ่ต้องสวย ต่อผิดอันเดียว เคลื่อนหมดทุกอัน และอาวุธของเราคือสารพัดยาต่างๆที่เหมือนกาวที่จะเชื่อมทุกชิ้นให้ติดกัน
ก็ยังไม่ค่อยเข้าใจซินะครับ

  อีกภาพที่ผมคิดว่าอธิบายได้ดีคือ หมอเมดเหมือน คอนดักเตอร์ ของวงออร์เคสตร้านั่นเอง "เข้าใจและควบคุม"

   ฝากฮันนี่โทสต์บ็อกซ์ร้านนี้ครับ กินไปคิดเรื่องจะโพสต์ไป เครดิตคุณเจี๊ยบแห่ง MedRoom โคราช เมืองนครราชสีมาครับ

การคัดกรองหอบหืดอย่างง่าย

การคัดกรองหอบหืดอย่างง่าย

ในช่วงเปลี่ยนฤดู มีหลายท่านเหนื่อย หอบเล็กน้อย อาการไม่ชัดเจนว่าเป็นโรคหอบหืดหรือไม่ ในทางอายุรศาสตร์ เรามีวิธิทดสอบในรายก้ำกึ่ง ง่ายๆ คือใช้ไอ้เจ้าเครื่องนี้ peak flow meter วัดแรงลมเป่าออกสุดๆ คล้ายเป่าตรวจแอลกอฮอล์ของคุณตำรวจนั่นแหละครับ

วัดวันละสองครั้ง เช้า เย็น ทำต่อเนื่องหนึ่งสัปดาห์แล้วจดค่าไปให้อายุรแพทย์ใกล้บ้านดู ( แต่เทคนิคการเป่าก็ต้องถูกต้องด้วยนะครับ) เขาจะเอาไปวัดค่าความแปรปรวนของแรงลม ในระหว่างวัน (มันมีวิธีคำนวณแต่จะไม่อธิบายในที่นี้ ) ถ้าความแปรปรวนมีมากกว่า 10% ก็จะสนับสนุนการวินิจฉัยโรคหอบหืดครับ ในเด็กจะใช้ค่า 13 %

วิธีนี้ไม่ต้องใช้เครื่องมือไฮเทคมาก ไม่ต้องเสียสตางค์มาก อุปกรณ์มีอยู่ตาม รพ.สต. หรือ รพ.อำเภอแทบทุกที่ หรือจะซื้อหาเองก็ไม่แพง และถ้าท่านซื้อมาแล้วในกรณีที่ท่านรักษาโรคหอบหืดอยู่ มันใช้ติดตามผลการรักษาได้นะครับ

เห็นไหมครับ อายุรศาสตร์ ง่ายนิดเดียว และยังไม่สิ้นเปลืองงบประมาณมากมาย ใช้ของที่มีให้เกิดประโยชน์สูงสุด เข้ากับยุคเศรษฐกิจพอเพียงครับ

GINA guideline 2014

ความเสี่ยงกระเพาะอักเสบจากยาต้านการอักเสบ NSAIDs

ยาต้านการอักเสบ NSAIDs

สวัสดีครับ วันนี้ผมอยากเล่าประสบการณ์ที่ได้ตรวจผู้ป่วย เมื่อประมาณวันวิสาขบูชาที่ผ่านมา ผู้ป่วยรายนี้เป็นหญิงสูงวัย รูปร่างผอม ตัวเล็ก อยู่กับน้องสาวหนึ่งคน ทั้งสองเป็นพุทธศาสนิกชนที่ดีมากครับ ทำบุญทุกวันพระ ยิ่งวันพระใหญ่ล่ะก็..ช่วยงานเต็มที่เลย แต่ทว่า ร่างการ บางครั้งมันสู้ใจไม่ได้ คุณน้าปวดเข่าครับ หลังจากช่วยงาน ญาติโยมที่ไปร่วมงานเลยเอายาแก้ปวดให้คุณน้า .. อิ่มบุญกันทั้งคู่เลย ทั้งผู้ให้ และ ผู้รับ .. ยัง ยังครับ ไม่งั้นมันจะจบเรียบง่ายไม่สมกับเพจของเราคุณน้า อาเจียนเป็นเลือดครับ เช้ารับการรักษาพบว่ากระเพาะอาหารอักเสบ ไม่มีสาเหตุอื่นๆครับ จำเลยจึงจำนนต่อหลักฐาน คือ ไอ้เจ้ายาแก้ปวด NSAIDs ครับ

หลายๆท่าน คงเคยรู้ข้อมูลว่าใช้ยาแก้ปวดแล้วอาจกัดกระเพาะ ซึ่งทางการแพทย์ คือ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากตัวยาแบบหนึ่ง ประมาณว่า ดาบสองคม ครับ อยากได้เขื่อนก็ต้องเสียพื้นที่ป่า อะไรทำนองนี้ แต่ก็ไม่ใช่ว่าจะเกิดกับทุกคนนะครับ กระทู้ต่อไป จะบอกถึงความเสี่ยงต่างๆ ที่อาจเกิดผลเสียต่อกระเพาะได้

ปัญหาอันนี้ ผมได้ค้นหาและศึกษาวารสารและตำราหลายเล่ม มีตารางอันหนึ่งซึ่งสรุปความเสี่ยงตามลำดับมากน้อยเอาไว้ หลายๆวารสารก็ใช้อันนี้ อ้างอิงต่อๆกัน ผมหยิบจากหนึ่งอันนะครับ ส่วนมากก็เป็นข้อมูลอันนี้.." Pe´rez Gutthann S, Epidemiology 1997;8:18-24 " คนที่มีความเสี่ยงเหล่านี้อาจจะเกิดผลเสียในเรื่องกระเพาะมากกว่าคนทั่วไปครับ

1. เคยมีแผลและผลข้างเคียงจากแผลมาก่อน เช่น เคยมีแผลเลือดออก ( แผลกระเพาะนะครับ ไม่ใช่แผลใจ) แผลกระเพาะทะลุ อันนี้ถ้าเคยเป็นจะเสี่ยงกว่าทั่วไป 13.5 เท่าครับ

2.ใช้ยา NSAIDs มากกว่า 2 ชนิด ยา NSAIDs คือยาลดปวดและอักเสบกลุ่มหนึ่งครับ เราอาจได้มาจากหมอหลายๆท่าน ซ้ำซ้อนกัน หรือซื้อจากร้านยา ดังนั้นควรแจ้งแพทย์ หรือ เภสัชกร ว่าท่านใช้ยาใดอยู่ เพื่อป้องกันการให้ยาซ้ำซ้อนครับ และข้อสองนี่ รวมถึงยาแอสไพริน ที่ปัจจุบันนี้ใช้เป็นยาหลักในการรักษาโรคเส้นเลือดหัวใจตับ และ อัมพาต ท่านอาจใช้ NSAIDs แค่ตัวเดียว แต่ถ้าท่านใช้ยาต้านเกล็ดเลือด หรือ แอสไพริน ก็จะนับเป็นสองตัวครับ เสี่ยงกว่าคนทั่วไป 9 เท่าครับ

3. ใช้ยา NSAIDs ในขนาดสูง ก็ส่วนมากพบในผู้ป่วยโรคกระดูกและข้อครับ เพื่อลดอาการปวดรุนแรง อันนี้ส่วนมากหมอเป็นผู้สั่งจ่าย มักจะได้ยาป้องกันอยู่แล้ว ไอ้ที่น่ากลัวกว่า คือ กินยาผิดขนาด เผอเรอ เด็กรู้เท่าไม่ถึงการณ์ ข้อนี้เสี่ยงกว่าคนทั่วไป 6.4 เท่าครับ

4. อายุ 70-80 ปี อายุมากกว่านี้ก็เสี่ยงนะครับ เห็นว่าส่วนมากอายุเท่านี้ก็มักจะมีโรครุมเร้า ยาหลายตัว แล้วก็ปวดเข่าปวดหลังกันเกือบทุกคน ร่างกายก็เสื่อม โอกาสเสี่ยงท่านจะมากกว่าคนทั่วไป (คือคนที่ไม่แก่ นั่นแหละ) 5.6 เท่า

อีกสี่ข้อนั้น ผมจะเขียนเอาไว้แต่จะไม่อธิบาย เพราะซับซ้อนกว่าที่เราๆท่านๆจะพบครับ

5.ใช้ร่วมกับยาต้านการแข็งตัวของเลือด ภาษาทั่วไป ยากันเลือดแข็ง ที่ต้องมาเจาะเลือดวัดระดับกันบ่อยๆ นั่นแหละครับ

6. เคยมีแผลที่ไม่รุนแรงมากมาก่อน

7. มีการติดเชื้อ H.pylori (เชื้อที่ทำให้เกิดแผลในกระเพาะครับ) วันหลังผมจะมาเล่าเรื่อง เอช ไพลอรี อีกครั้งครับ ..มัน-สนุก-มาก

8. ใช้ร่วมกับยาสเตียรอยด์

ถ้าท่านมีปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้ทุกครั้งที่ได้รับยา NSAIDs ท่านจะมีโอกาสเกิดผลข้างเคียงของยา ต่อ กระเพาะอาหารได้ แต่ก็ไม่ได้หมายความว่ายามันไม่ดี หรือ ไม่ต้องใช้นะครับ เพียงแต่ต้องใช้ด้วยความระมัดระวัง และ มีการป้องกันที่เหมาะสม ถามแพทย์ที่รักษาท่านได้ หรือ หลังไมค์เป็นรายๆไปได้ครับ ( หลังไมค์นี่ขอเป็นทาง Email ครับ เอาไว้พร้อมกว่านี้จะเปิดช่องทางเพิ่ม)

ยังไงก็ใช้ยาอย่างมีความสุขนะครับ สวัสดีครับ...