precision medicine การแพทย์มุ่งเป้า BRCA gene

 precision medicine การแพทย์มุ่งเป้า

เรื่องนี้ผมเคยมาเล่าในเพจอยู่บ่อย ๆ ในเรื่องของยีน ดีเอ็นเอ ไม่ว่าจะเป็นยีนมะเร็ง ยีนแพ้ยา ยาที่จำเพาะกับยีนนั้นเท่านั้น และหนึ่งในยีนที่พูดถึงบ่อยมากคือยีน BRCA หลายท่านอาจจะรู้จักยีนนี้ เพราะคุณแองเจลินา โจลี่ เธอมีการกลายพันธุ์ของยีนนี้เป็นแบบเฉพาะสำหรับมะเร็งเต้านม โอกาสมะเร็งเต้านมสูงมาก เธอจึงเลือกการรักษาโดยตัดเต้านมทั้งสองข้างทิ้งไป

ถึงวันนี้สารพัดยีนได้ถูกนำมาใช้มากขึ้น ทั้งการรักษา การวินิจฉัย การบอกพยากรณ์โรค และการคัดกรอง ปัจจุบันมีการตรวจคัดกรองยีนมะเร็ง (และยีนไขมัน ยีนโรคหัวใจ) ทั้งในคนที่มีประวัติคนในครอบครัวเป็นมะเร็ง หรือคัดกรองโดยไม่มีประวัติ เรียกว่า germline gene screening ที่ทดสอบทุกยีนที่ทำได้พร้อมกัน หลายที่ในไทยทำได้ในราคาหลักสองสามหมื่น

เราลองมาดู BRCA gene ที่ปัจจุบันเราพบว่าการกลายพันธุ์ของมันไม่เพียงแค่มะเร็งเต้านมเท่านั้น ยังไปเกี่ยวกับมะเร็งรังไข่ มะเร็งต่อมลูกหมาก มะเร็งตับอ่อน เราสามารถเลือกให้ยา PARP inhibitors เช่น olaparib, rocaparib ในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ระยะลุกลาม ที่ตรวจพบการกลายพันธุ์ของ BRCA

หรือในการศึกษาเมื่อปีที่แล้วใน JAMA oncology ที่ศึกษาประชากรในญี่ปุ่นประมาณหนึ่งแสนคน แบ่งเป็นมะเร็งที่พบบ่อย 14 ชนิดประมาณหกหมื่นราย และกลุ่มควบคุมเป็นคนปรกติประมาณสี่หมื่นราย ทุกคนได้รับการวิเคราะห์ยีนหลายชนิดรวมทั้ง BRCA1 และ BRCA2 พบว่า

ในคนที่เป็นมะเร็งท่อน้ำดี พบการกลายพันธุ์ของยีน BRCA1 มากกว่าคนปกติ 4.0 เท่า

มะเร็งกระเพาะอาหาร พบการกลายพันธุ์ของยีน BRCA1 มากกว่าคนปกติ 5.2 เท่า

มะเร็งหลอดอาหาร พบการกลายพันธุ์ของยีน BRCA2 มากกว่าคนปกติ 5.6 เท่า

ต่อไปก็อาจจะคัดกรองยีนก่อน แล้วค่อยมาโฟกัสว่า คุณมีการกลายพันธุ์แบบเฉพาะ (pathogenic varient) สำหรับมะเร็งชนิดใด ก็ไปคัดกรองหามะเร็งนั้นตามตามเสี่ยงระดับยีน และเพราะยีน BRCA มันเป็นยีนที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมได้ (germ line) จึงใช้คัดกรองคนที่เป็นญาติลำดับหนึ่งกับคนที่เป็นมะเร็ง จะได้เฝ้าระวังได้ถูกคนถูกวิธี แม่นยำ ไม่เปลืองทรัพยากรและเวลา

Genetic Precision Medicine มาถึงแล้วและเป็นแนวทางทางการแพทย์ในอนาคต ในโรคทุก ๆ โรคและทุกสาขา อย่างแน่นอน จองเรียนต่อด้านนี้ได้เลย

ผมได้ข้อมูลหลายส่วนมาจากบริษัทเอกชนที่ทำเรื่องนี้และเขาก็ให้ความรู้เรื่องนี้ผมมาหลายครั้ง ผมไม่ได้มีส่วนได้เสียอันใดกับบริษัทนี้ แต่ละลงไว้ในคอมเม้นต์เผื่อคุณหมอหรือผู้สนใจก็สอบถามกัน ต่อยอดกันได้นะครับ (ในคอมเม้นต์)

ทำสิ่งที่ดีในวันนี้

 เด็กหญิงอายุ 8 ปี แต่งตัวสวยน่ารัก นั่งเงียบ นิ่ง ขยับร่างกายเพียงแค่หายใจเข้าออก ตรงหน้ามีแก้วน้ำหวานและขนมปังวางอยู่ แต่ไม่ได้รับความสนใจจากเด็กหญิงคนนั้นเลย แต่ละนาทีที่ผ่านไปช่างยืดยาว

ห่างออกไปสองโต๊ะ คุณหมอหนุ่มคนหนึ่งนั่งดื่มกาแฟ เฝ้าดูเด็กหญิงคนนั้นอยู่ตลอด แต่ละครั้งที่ยกแก้วกาแฟขึ้นจิบ มือของคุณหมอสั่นอย่างเห็นได้ชัด แต่หลังจากนั้นก็นิ่งเงียบ ด้วยท่าทีเดียวกันกับเด็กหญิงผู้น่ารักคนนั้น

จนกระทั่งชายหนุ่มร่างใหญ่คนหนึ่ง เดินมาหาเด็กหญิง คุณหมอจำได้ว่าคือพ่อของเด็กหญิงคนนั้น คุณพ่อเดินมาหาลูกสาว รับลูกสาวเข้ามาอยู่ในอ้อมกอดแล้วทั้งคู่ก็จากไป พร้อมภาพที่ลูกสาวปาดน้ำตาจากแก้ม

คุณหมอหนุ่มถอนหายใจ และหลับตานึกภาพที่เกิดขึ้นเมื่อสองชั่วโมงก่อน

…

…

…

หลังจากปรับเครื่องช่วยหายใจเรียบร้อยทั้งหกเตียง ชายหนุ่มนั่งพัก ตาจ้องจอมอนิเตอร์ว่าผู้ป่วยแต่ละรายมีการตอบสนองอย่างไร

เสียงออดดังขึ้น ! โค้ดแดง รหัสกู้ชีพ !

คุณพยาบาลตะโกนเข้ามา คุณหมอคะ ห้องคลอดขอความช่วยเหลือด่วน

ไม่ต้องรอซ้ำสอง คำว่าด่วนมีความหมายจบในตัวของมัน ชายหนุ่มลุกไปทันที พร้อมสั่งทีมให้เอาอุปกรณ์กู้ชีพตามไปสมทบ

"พี่ คนไข้หัวใจหยุดเต้นกระทันหัน ผมกับทีมช่วยเบื้องต้นแล้ว ยังไม่ดีขึ้น พี่ช่วยเพิ่มเติมทีครับ"

ภาพผู้ป่วยบนเตียงข้างหน้า ใส่ท่อช่วยหายใจ มีคนกดหน้าอกปั๊มหัวใจ สายระโยงระยาง จอภาพมอนิเตอร์ขึ้นคลื่นไฟฟ้าที่ไม่ปกติ ชายหนุ่มเห็นภาพนี้แล้ว แว่บขึ้นมาทันทีว่า ตอนที่เขาวิ่งเข้ามา เขาเห็นชายหนุ่มร่างใหญ่ และเด็กหญิงวัยประมาณเจ็ดแปดขวบ แต่งตัวน่ารัก มือถือขวดนมเล็ก ๆ ผูกโบว์สวย น่าจะเป็นของขวัญวันเกิดให้น้อง มีรอยยิ้มที่สดใส ตื่นเต้น

"วีเอฟ ผมขอดีฟิบด่วน เตรียมยาเอฟิเนฟฟรีนด้วย" สิ้นเสียงคุณหมอสวมถุงมือ ไปที่หัวเตียงพร้อมกับผู้ช่วยส่งแพดเดิ้ลกระตุกหัวใจมาให้

"เจล เตรียมพร้อมนะ ปรับไบเฟสิก สองร้อยจูลส์" ชายหนุ่มสั่งเจลนำไฟฟ้ามาที่แพดเดิ้ล มองที่จอว่าพลังงานชาร์จถึง 200 จูลส์แล้ว

"เอาล่ะ เคลียร์ หนึ่ง สอง สาม"

สิ้นคำว่าสาม กระแสไฟถูกส่งเข้าร่างกายผู้ป่วย ร่างกายกระตุก

"ปั๊มต่อเลยครับ ฉีดอิฟิเนฟรีน หนึ่งมิลลิกรัม เตรียมผสมยาอะมิโอดาโรน 300 มิลลิกรัม" ชายหนุ่มประกาศเสียงเฉียบขาด

การกู้ชีพดำเนินการต่อเนื่องอย่างรวดเร็ว สรรพกำลังและทรัพยากรถูกนำมาใช้จนหมดสิ้น ทุกเทคโนโลยี ทุกหัตถการกู้ชีพถูกนำมาใช้

ชายหนุ่มสะดุ้งจากสมาธิแห่งการกู้ชีพ เมื่อหมอหนุ่มสูตินรีแพทย์รุ่นน้องคนนั้นเข้ามาถาม "พี่ครับ ผมทำอะไรเพิ่มได้บ้างครับ"

เกือบสี่สิบนาที ที่หัวใจของหญิงสาวคนนั้นไม่ตอบสนองต่อการรักษา ชายหนุ่มรู้ตัวดีว่าโอกาสเลือนรางเต็มที แต่ภาพของคุณพ่อและพี่สาวที่รอน้องอยู่หน้าห้อง ทำให้ชายหนุ่มตัดสินใจบอกรุ่นน้องว่า

"พี่ว่าจะทำ…. แม้ว่าข้อบ่งชี้อาจจะไม่ชัดเจน แต่พี่ว่าวินาทีนี้ เราไม่มีอะไรจะเสียแล้ว นายเตรียมอุปกรณ์นะ พี่ไม่ยอมแพ้หรอก ขอแค่มีความหวังแม้แต่นิด พี่ก็จะทำ"

ชายหนุ่มหันหน้ามาที่ทีมพยาบาล เขามองตาทุกคน รู้ว่าคำถามในแววตานั้นคือ หมอจะทำจริง ๆ หรือ มันอาจไม่เกิดประโยชน์นะ

ชายหนุ่มสูดลมหายใจเข้าลึก ๆ ภาพเด็กหญิงผู้เตรียมตัวเป็นพี่สาวผุดมาในห้วงความคิด แล้วหันหน้าไปที่ทีม พยักหน้าแล้วพูดว่า "จัดการได้เลย"

…

…

…

ชายหนุ่มยืดตัวบิดคลายความเมื่อยล้าจากการกดหน้าอกและหัตถการกู้ชีพ นึกสลดใจที่วันนี้ชีวิตหนึ่งต้องจบลง ท่ามกลางความคาดหวังที่จะกลับบ้านกันสี่คนพ่อแม่ลูก ชีวิตคนเราไม่มีอะไรแน่นอน ชั่วโมงนี้เรายังหายใจ ชั่วโมงหน้าเราอาจกลายเป็นอดีตก็ได้ พลางนึกถึงงานวิจัยตัวเองที่กองค้างไว้ ผัดวันประกันพรุ่งมาตลอด ตั้งใจว่าจะกลับไปทำให้เสร็จเสียที

เมื่อเปิดประตูห้องคลอดไปที่ห้องพักคอย ภาพที่เห็นทำให้ชายหนุ่มจุกคอ รู้สึกมีก้อนเหนียวในลำคอที่กลืนลงแสนจะยาก

ภาพที่เด็กหญิงในชุดน่ารัก ซบกับไหล่คุณพ่อ ร้องไห้สะอื้น เมื่อเธอทราบข่าวร้าย ในขณะที่ชายผู้เป็นพ่อปลอบประโลมลูก โดยที่น้ำตาไหลรินออกมาด้วยความเสียใจไม่แพ้กัน

แม่ของเธอและภรรยาของเขา เดินทางไปไกลแสนไกลอย่างไม่หวนกลับ เป็นการเดินทางที่กระทันหัน และยากจะทำใจ

ชายหนุ่มเบือนหน้าหนี แม้ชีวิตของเขาจะผ่านเหตุการณ์การจากไปของคนไข้มานับร้อย แต่ครั้งนี้ช่างสะเทือนใจนัก

เมื่อเช้านี้เธอกอดแม่หรือยัง ได้คุยอะไรกับแม่ เขามีอะไรจะบอกกับภรรยาไหมนะ ชีวิตคนเราช่างสั้นและคาดเดาไม่ได้ เมื่อพร้อมก็ควรจะทำสิ่งที่ตั้งใจไว้ ชายหนุ่มจึงโทรไปจองเที่ยวรถ ตั้งใจพาพ่อแม่ไปทำบุญตามที่วางแผนไว้มานาน แต่เขาผัดวันมาตลอด

…

…

…

สุดสัปดาห์นั้น ที่วัดแห่งหนึ่ง

กระดาษที่ไหม้ไฟ กลิ่นธูปหอมกระจายทั่วบริเวณ ควันแห่งเมตตาจากพ่อแม่ลูกครอบครัวหนึ่ง คงจะส่งไปถึงแม่ลูกอีกคู่หนึ่งที่โอบกอดกันอย่างใกล้ชิด ในดินแดนไกลแสนไกล ให้แม่ลูกได้อยู่ด้วยกันอย่างมีความสุข ตลอดกาล ตลอดไป

HDL พระเอกตลอดกาล จริงหรือ ??

 HDL พระเอกตลอดกาล จริงหรือ ??

หลายคนเคยตรวจไขมันในเลือดและเคยชินได้ยินกับคำเรียกชื่อ LDL ว่าไขมันเลวและ HDL ว่าไขมันดี ทำให้เรายึดติดกับชื่อที่ไลโปโปรตีนทั้งสอง ได้รับมาโดยไม่ได้เต็มใจนัก

ร่างกายเราสร้าง LDL เพื่อทำการขนส่งไขมันโคเลสเตอรอลไปใช้ในกระบวนการสารพัดทั่วร่างกาย คุณ LDL เขาก็มีส่วนดีไม่น้อย แต่ในบางภาวะจะเกิดการอักเสบ จะเกิดการแปรสภาพของ LDL ไปเป็นก้อนตะกรันในหลอดเลือดและอุดตัน ดังนั้นระดับของ LDL เพียงอย่างเดียวอาจบอกไม่ได้ตรงเผงว่าจะอันตราย ต้องคิดถึงภาวะที่จะเกิด LDL ที่ผิดปกตินั้นด้วย ที่เราเรียกว่าการประเมินความเสี่ยงโรคหัวใจนั่นเอง

ส่วนเอชดีแอล มีหลายหน้าที่ที่ปัจจุบันเราก็ยังไม่เข้าใจทั้งหมดและไม่ทราบถึงความหลากหลายของคุณ HDL

เท่าที่ทราบหน้าที่หลักคือขนส่งโคเลสเตอรอลส่วนเกิน มาทำการรีไซเคิลที่ตับ เราก็คิดว่านี่คือพระเอกของโรคไขมันอุดตัน มีมากน่าจะดี แถมมีการศึกษาอีกด้วยว่าคนที่เอชดีแอลต่ำจะมีโอกาสเกิดโรคหัวใจมากกว่าคนที่เอชดีแอลสูง

แต่…ข้อหนึ่ง เรามีการศึกษามากมายว่า เราไปเพิ่มเอชดีแอลในคนที่เสี่ยงเกิดโรค กับไม่ได้ทำให้โอกาสเกิดโรคมันลดลง สารพันการรักษาไขมันจึงออกแบบให้ลด LDL ซึ่งแสดงให้เห็นชัดว่ายิ่งลดแอลดีแอล โรคยิ่งลดลง

แต่..ข้อสอง มีการศึกษารวบรวมข้อมูลหลายการศึกษาในปัจจุบัน ที่ทำในคนที่ไม่มีโรค ทำในคนที่ยังไม่เป็นโรคแต่เสี่ยง หรือทำในคนที่มีโรคแล้ว พบว่าคนที่เอชดีแอลต่ำ โอกาสเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดสูง (ต่ำที่ว่านี้ส่วนมากคือต่ำกว่า 40) เมื่อเทียบกับคนที่เอชดีแอลปกติ (40-60)

แต่เมื่อไปดูคนที่เอชดีแอลสูง ๆ ส่วนมากคือสูงกว่า 80 กลับพบว่าโอกาสการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดกลับเพิ่มสูงขึ้น เรียกว่า U-shape relationship

ทำไมน่ะหรือ ปัจจุบันยังไม่ชัด มีแต่แนวคิดว่าที่เป็นแบบนี้เพราะยีนบางตัวที่ทำให้เอชดีแอลสูง ๆ จะไปทำงานในอีกหน้าที่ที่เพิ่มโรคหัวใจ หรือที่สูง ๆ ก็จริงแต่เข้าเกียร์ว่าง หรือการกระทำบางอย่างที่อาจเพิ่มเอชดีแอล แต่จะทำให้โรคหัวใจแย่ลง ในกรณีที่ศึกษากันมาบ้างคือ เครื่องดื่มแอลกอฮอล์ทำให้เอชดีแอลเพิ่มได้ แต่โดยรวมเกิดโรคหัวใจและตายมากกว่าเอชดีแอลที่เพิ่ม

เราแค่บอกได้ตอนนี้ว่า หากคุณไปพบว่าตัวเอง HDL สูง โดยเฉพาะหากสูงกว่า 80 mg/dL ก็ต้องไม่คิดว่าฉันปลอดภัยสูงมาก แต่ระวังไว้ด้วยว่าจะเพิ่มโอกาสเกิดโรคได้ ควรเข้ากระบวนการตรวจและเฝ้าระวังโรคหัวใจเช่นกัน

ช็อกโกแลต ทำให้เป็นสิวจริงหรือ

 ช็อกโกแลต ทำให้เป็นสิวจริงหรือ

1.ตามกลไกการเกิดสิว ไม่ถือว่าช็อกโกแลตเป็นสาเหตุใด ๆ ไม่ได้มีส่วนร่วมกับการอุดตันรูขุมขน กับสภาพกรดด่าง กับฮอร์โมน หรือกับแบคทีเรียก่อสิว

2.เหลือแค่ระดับความสัมพันธ์กัน ไม่ใช่เป็นเหตุเป็นผล ไม่ได้หมายความว่ากินแล้วต้องเกิดสิว และเลี่ยงแล้วจะไม่เกิดสิว

3.มีงานวิจัยเก็บข้อมูลไปข้างหน้า (ไม่ได้สุ่มแบ่งกลุ่ม) งานวิจัยเก็บข้อมูลที่จุดเวลาเดียว บอกว่าการกินช็อกโกแลตชนิด dark chocolate สัมพันธ์กับการเกิดสิว แต่อย่าลืมว่ารูปแบบงานวิจัยที่ว่านั้นมีความแปรปรวนสูงมาก และเท่าที่ผมค้นดู (ประมาณ 20 งาน ไม่มีการเกลี่ยตัวรบกวนให้พอเทียบกันได้)

4.ข้อมูลตามข้อ 4 ส่วนมากเป็น สิวที่เคยหายไปแล้วเห่อขึ้นมา หรือที่เป็นอยู่แล้วเป็นมากขึ้น เพราะจะหาข้อมูลเริ่มจากหน้าสดใสๆ แต่แรกมันยากมาก

5.การศึกษาแบบสุ่มแบ่งกลุ่ม มีเหมือนกันนะแต่มีน้อยและปริมาณกลุ่มตัวอย่างแค่ 10-20 รายเอง และผลการศึกษาออกมาก็ไม่ได้ชัดเจนไปในทางเดียวกัน ว่าช็อกโกแลตจะเพิ่มสิว

6.ยังไม่นับว่าตัวแปรเรื่อง อายุ เชื้อชาติ ปริมาณและชนิดช็อกโกแลต การดูแลรักษาผิวหน้า ที่เข้ามามีผลอีก ถ้าเอามาคิด ผลอาจจะไม่เป็นอย่างที่ปรากฏก็ได้

7.สรุปว่าตอนนี้ ยังไม่แน่นอน ยังไม่ชัดเจน ว่าช็อกโกแลตจะทำให้เกิดสิว หรือสิวเห่อมากขึ้น แต่กินช็อกโกแลตมากจะอ้วน ซึ่งส่งผลต่อกลไกการเกิดสิว การอุดตัน

8.ช็อกโกแลตบางชนิดมีอายุการใช้งานสั้นมากดังอธิบายในข้อ 9

9."ได้ช็อกโกแลตมาตอนวาเลนไทน์ แล้วก็เสียเธอไปในช่วงสงกรานต์

งูเห่า พิษแรงกว่า งูจงอาง

 งูเห่า มีค่า LD50 ประมาณ 0.1 mg/g

งูจงอาง มีค่า LD50 ประมาณ 0.9 mg/g

เทียบต่อปริมาณที่เท่ากัน งูเห่า พิษแรงกว่า แต่ว่างูจงอางปล่อยปริมาณพิษออกมามากกว่าแบบเทียบกันไม่ได้ มันจึงอันตรายมากอันดับต้น ๆ ของโลก

งูจงอางเข้าสู่ภาวะอันตรายใกล้สูญพันธุ์

ส่วนงูเห่าตอนนี้ตายหมดแล้ว จะฟื้นมาหรือไม่ ต้องคอยติดตาม

ก่อนจะรักษาใครน่ะ ถามเขาเสียก่อน ว่าเขาตั้งใจจะเลิกปัจจัยเสี่ยงโรคหรือยัง

 อันนี้มาจากฮิปโปเครตีส "ก่อนจะรักษาใครน่ะ ถามเขาเสียก่อน ว่าเขาตั้งใจจะเลิกปัจจัยเสี่ยงโรคหรือยัง"

อันนี้ผมก็ไม่ได้เห็นด้วย 100% นะ จริงอยู่ว่า ถ้าไม่หลีกปัจจัยเสี่ยง รักษาไปก็อาจไร้ค่า เคยมีคนไข้เอายาสูดขยายหลอดลม ใส่ถุงมาพร้อมกับบุหรี่ด้วย

แต่อีกส่วนหนึ่ง ผมคิดว่า บางครั้งการเริ่มรักษาก็เป็นจุดเปลี่ยนให้เขาปรับพฤติกรรมเช่นกัน และผู้รักษาเอง จะต้องมีทักษะเพิ่มเติม ที่จะใช้การรักษาเป็นจุดเริ่มในการเปลี่ยนพฤติกรรม

ในโลกยุคสังคมเท่าเทียม ข้อมูลข่าวสารมหาศาล ไม่ต้องรอให้คนไข้กายพร้อมใจพร้อมถึงจะรักษา ... แค่ปรับ mindset แล้วลุยเลย ค่อย ๆ ปรับกันไป

มีความเห็นอย่างไรบ้างครับ

See insights and ads

Boost post

All reactions:

5858

GLP1a กับ การลดน้ำหนัก

 GLP1a กับ การลดน้ำหนัก

ปัจจุบันมีการนำยาเบาหวาน GLP1a เช่น liraglutide, semaglutide มาใช้เพื่อลดน้ำหนักกันมาก ถามว่าใช้ได้ไหม คำตอบคือ ได้ในบางกรณีและบางขนาดยาเท่านั้น

การศึกษายาเบาหวาน liraglutide ในชุด LEADER การศึกษายา semaglutide ในชุด SUSTAINและการศึกษายากิน semaglutide ในชุด PIONEER ทั้งสามนี้ ออกแบบมาเพื่อวัดผลการลดระดับน้ำตาล ลดโรคหัวใจและหลอดเลือดจากเบาหวาน ลดโรคไตจากเบาหวาน และลดอัตราการเสียชีวิตจากเบาหวาน ซึ่งผลออกมาลดน้ำตาลได้ดีและลดโรคได้ดีทั้งหมด จนทำให้ยา GLP1a ยกระดับเป็น first line ในการรักษาเบาหวานได้เทียบเคียงกับยา metformin (แม้การศึกษาส่วนใหญ่จะเป็นการ add on ยา metformin ก็ตาม)

แต่ผลอันหนึ่งที่เหมือนกันในยากลุ่มนี้คือ ผู้ป่วยเบาหวานที่ใช้ยา มีน้ำหนักตัวลดลงต่างจากยาหลอกอย่างมีนัยสำคัญ (ประโยชน์การลดน้ำตาลและโรคจากเบาหวาน ไม่ได้ขึ้นกับน้ำหนักที่ลดนะ) จนเป็นข้อสนับสนุนการใช้ยากลุ่มนี้ในผู้ป่วยเบาหวานที่น้ำหนักเกิน

แต่ในชุดการศึกษาทั้งสามนี้มีการศึกษาย่อยของแต่ละอัน ที่รวบรวมผู้ป่วยที่ไม่เป็นเบาหวานมาด้วยและให้ผลการลดน้ำหนักที่ดีเหมือนผู้ป่วยเบาหวาน จนทำให้ผู้ผลิตทำการศึกษาแยกออกมา ในผู้ป่วยที่ไม่เป็นเบาหวานและน้ำหนักเกิน ว่าจะช่วย "ลดน้ำหนัก" ได้หรือไม่

เป็นที่มาของการศึกษา SCALE ที่ใช้ยา liraglutide ในขนาด 3 มิลลิกรัมต่อวัน (ขนาดรักษาเบาหวานที่ 0.6-1.8 มิลลิกรัมต่อวัน) ในชื่อการค้าว่ายา saxenda และการศึกษา STEP ที่ใช้ยา semaglutide ในขนาด 2.4 มิลลิกรัมต่อสัปดาห์ (ขนาดรักษาเบาหวานคือ 0.25-1.0 มิลลิกรัมต่อสัปดาห์) ในชื่อยา wegovy

ประเด็นอย่างแรกคือ ผู้เข้าร่วมการศึกษาจะเป็นโรคอ้วน คือ ดัชนีมวลกายเกิน 30 ที่เมื่อเก็บข้อมูลแล้วเฉลี่ยอยู่ที่ 37 หรือดัชนี้มวลกายน้อยกว่านี้แต่มีอันตรายจากโรคอ้วนแล้ว …. ใครที่ไม่ใช่โรคอ้วน อาจจะไม่ได้ผลตามที่ศึกษานี้

อย่างที่สองที่สำคัญคือ ผู้ที่จะใช้ยาลดน้ำหนักนี้ จะต้องผ่านการควบคุมอาหารเคร่งครัด เข้าสู่การลดพลังงานจากการกิน มีการบันทึกการกินอย่างละเอียดส่งทุกวัน คำนวณพลังงานทุกวัน มีการออกกำลังกายตามวิธีการรักษาโรคอ้วนอย่างเคร่งครัด และไม่ได้ทำแค่สามสี่วันนะครับ ต้องทำก่อนที่จะมาฉีดยามาอย่างน้อย 1-2 ปี รวมทั้งในระยะเวลาที่รับยา 1-2 ปีนี้ก็จะต้องเคร่งครัดเรื่องอาหารและการออกกำลังกายแบบเบ็ดเสร็จเด็ดขาด มีการคิดแยกคนที่ไม่เคร่งครัดด้วยนะ ว่าผลการรักษาไม่ได้เป็นไปตามที่ประกาศ

อย่างสุดท้ายคือ ขนาดยาที่ใช้ในการลดน้ำหนักจะสูงกว่าขนาดรักษาเป็นเท่าตัว ดังนั้นผู้ป่วยเกือบทุกราย ประมาณ 80% จะมีผลข้างเคียงที่สำคัญคือ คลื่นไส้อาเจียน ยังมีผลอันตรายอื่นอีกครับ และผลข้างเคียงคลื่นไส้อาเจียน แม้จะเกิดชั่วคราวแต่เป็นสาเหตุสำคัญที่หลายคนต้องออกจากการศึกษาไป … จะมาใช้ขนาดยาธรรมดาแล้วมาหวังผลไม่ได้นะครับ ผลข้างเคียงที่สำคัญอีกอันคือ รูปหน้า..ที่ซูบลง จนทำให้เกิดความไม่สบายใจในคนที่ใช้ยา ในสื่อจะเขียนเลยว่าเป็น ชื่อยา+face ที่แปลว่ารูปหน้าจากการใช้ยานี้

ก็จะสรุปว่า การใช้ยาเพื่อลดน้ำหนัก จะต้องอยู่ภายใต้การควบคุมดูแลของผู้เชี่ยวชาญ ไม่ควรไปซื้อหามาใช้ลดน้ำหนักเองครับ และอย่าหวังเพียงว่าใช้ยาแล้วกินตามสบายแล้วน้ำหนักจะลง ไม่มีทางครับ

น้ำหนักเกิน ไม่เท่ากับ อ้วน

 น้ำหนักเกิน ไม่เท่ากับ อ้วน

โรคอ้วน จะประกอบด้วยน้ำหนักที่เกิดจากพลังงานสะสมมากกว่าใช้ และการจัดการพลังงานสะสมนี้ทำให้เกิดการอักเสบเรื้อรังของเนื้อเยื่อต่าง ๆ ฮอร์โมนต่าง ๆ มีการหลั่งสารอักเสบหลายชนิดออกมา เมื่อภาวะนี้เกิดเรื้อรัง การเปลี่ยนแปลงจะมากขึ้น ๆ จะถอยกลับยากขึ้นตามลำดับ

ผลแห่งการเปลี่ยนแปลงอักเสบไม่รุนแรงแต่เรื้อรังนี้ ทำให้เกิดโรคหลายอย่าง โรคหัวใจและหลอดเลือด ภาวะดื้ออินซูลิน การควบคุมเกลือแร่ที่ไตบกพร่อง การอักดสบของเซลล์ไขมันและสารพัด เราจึงเรียกโรคที่เกิดจากกระบวนการทั้งหมดนี้ว่า โรคอ้วน (obesity)

ส่วนน้ำหนักเกิน อาจจะเกิดการอักเสบเล็กน้อย สามารถย้อยกลับได้หากควบคุมพลังงานได้ดีพอ ความเสียหายของฮอร์โมน เซลล์ และการอักเสบยังไม่มาก แต่หากปล่อยไว้ก็จะเข้าสู่โรคอ้วน

องค์การอนามัยโลกและศูนย์ควบคุมโรคสหรัฐ ใช้เกณฑ์ดัชนีมวลกายเพราะว่าง่ายดี แพร่หลาย และสามารถนำไปใช้ในการรักษาแล้วเห็นผล โดยเรียกดัชนีมวลกายที่เกิน 25-30 ว่า น้ำหนักเกิน และเรียกเกิน 30 ว่าอ้วน ที่จะแบ่งขึ้นไปอีกว่ารุนแรงเพียงใด

การรักษาโรคอ้วนต่าง ๆ เช่น การใช้ยาลดน้ำหนัก การผ่าตัดลดขนาดกระเพาะ การใส่บอลลูนกระเพาะ การบายพาสทางเดินอาหาร ที่บอกว่าได้ผลดี … เขาทำการศึกษาในคนที่เป็นโรคอ้วนนะครับ คือ น้ำหนักและดัชนีมวลกายเข้าเกณฑ์ และมีความเสี่ยงต่าง ๆ จากการอักเสบเรื้อรังของโรคอ้วน

ผลดีของการรักษาต่าง ๆ จึงไม่ได้ขึ้นกับ "น้ำหนักที่ลดลง" แต่รวมไปถึงสามารถไปปรับกระบวนการอักเสบของเซลล์ไขมัน เซลล์ผนังหลอดเลือด เซลล์ตับ ปรับระดับฮอร์โมนและความไวของฮอร์โมน ปรับการไซโตไคน์ในการอักเสบ จนทำให้ … โรคแทรกซ้อนจากภาวะอ้วนลดลง อัตราการเสียชีวิตลดลง ไม่ใช่แค่น้ำหนักลดลง

แต่การรักษาพื้นฐานคือการควบคุมพลังงานเข้า หรือควบคุมอาหาร และพลังงานออก คือ การออกแรงและออกกำลังกาย ยังคงต้องทำต่อไป เพราะปฐมเหตุแห่งอ้วนคือ พลังงานเข้า มากกว่าที่ใช้และสะสม

ส่วนคนที่น้ำหนักเกิน … จึงใช้แค่การควบคุมพลังงานไงครับ หากไปใช้การรักษาสำหรับโรคอ้วน อาจไม่เห็นผล ไม่คุ้มค่า หรืออาจเกิดผลข้างเคียงได้มากกว่าคนอ้วนครับ อย่าไปใช้การรักษาต่าง ๆ ของโรคอ้วนมาใช้เพียงแต่ "ลดน้ำหนัก" นะครับ

และเป็นคำอธิบายว่า หากคุณแค่น้ำหนักเกิน ควรไปควบคุมอาหาร ไม่ใช่ใช้ยาหรือการผ่าตัด

แต่ถ้าคุณเป็นโรคอ้วน โดยเฉพาะอ้วนรุนแรง ต้องใช้ทั้งคู่ครับ

Plummer's nail

 Onycholysis แผ่นเล็บหลุดลอกจากผิวใต้เล็บ โดยลักษณะลอกจากปลายเล็บเข้าหาโคนเล็บ สภาพเล็บเปราะบาง ไม่สมบูรณ์ พอเล็บไม่สมบูรณ์ การตรวจออกซิเจนปลายนิ้วก็ทำได้ไม่เต็มที่ ค่าที่ออกมาจึงแปรปรวน

เราอาจพบได้หลายโรคนะครับ เช่น สะเก็ดเงิน ภูมิแพ้ผิวหนัง หรือจากยา เช่น ยารักษาโรคมะเร็ง ซึ่งจะมีอาการหรือผื่นอื่น ๆ ร่วมด้วย

แต่ในผู้ป่วยรายนี้ชีพจรเร็วมาก ผมแอบขี้โกงจับมือแล้วมองตาคนไข้ (มีข้อมูลมากกว่า) พบว่ามือชื้น ๆ เย็น ๆ ตาไม่โปน มีความเป็นไปได้ว่าลักษณะเล็บนี้เรียกว่า Plummer's nail ที่เราพบได้ในผู้ป่วยไทรอยด์ผิดปกติ

โรคไทรอยด์เป็นพิษ สามารถพบ Plummer's nail ได้บ้างประมาณ 5% เรียกว่าพบไม่บ่อย แต่เมื่อพบอาจต้องคิดถึงไว้ สมมติฐานที่เชื่อกันคือผิวหนังจะมีตัวรับแอนติบอดี้ผิดปกติ ตัวเดียวกันกับที่ไปกระตุ้นการทำงานไทรอยด์จนเป็นพิษ เลยเกิดการโตและแบ่งตัวแยกชั้นเล็บเกิดขึ้น

ผู้ป่วยรายนี้พบค่า FT3 สูงมากและ TSH ต่่ำมาก เข้าได้กับไทรอยด์เป็นพิษ และตรวจพบ TSH receptor antibody ด้วย

Plummer's nail ได้รับการตั้งชื่อตาม Henry Stanley Plummer อายุรแพทย์ชาวอเมริกัน หนึ่งในผู้ก่อตั้ง Mayo Clinic

นอกจากคุณหมอพลัมเมอร์จะชำนาญทางการแพทย์ มี Plummer-Vinson syndrome, ปรากฏการณ์ plummer effect ในต่อมไทรอยด์, Plummer's nail

คุณหมอพลัมเมอร์ยังเชี่ยวชาญการออกแบบตึกและสถานพยาบาลให้สอดคล้องกับการรักษาทางการแพทย์อีกด้วย ออกแบบตึกให้เหมาะกับการเรียน การไหลเวียนอากาศ การขนส่งเวชภัณฑ์ และมี Plummer building ต้นแบบสถาปัตยกรรมตึกที่ออกแบบมาใช้งานทางการแพทย์ ตั้งอยู่ที่ Mayo Clinic อีกด้วย

See insights and ads

Boost post

All reactions:

336336

การรักษาโรค เราใช้ข้อมูลหลายอย่าง

 การรักษาโรค เราใช้ข้อมูลหลายอย่าง

กรณีปรึกษา ผู้ป่วยสุภาพบุรุษอายุ 30 ปี ส่งปรึกษาขอความเห็นการทำเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ทรวงอก

ผู้ป่วยชาย 30 ปี แข็งแรงดี มีอาการไข้ ไอ มีเสมหะมาก เหนื่อยมากขึ้นมาสามวัน เอ็กซเรย์ปอดพบฝ้าที่ปอดขวาล่าง รูปร่างกลม ๆ คำถามปรึกษาคือจะต้องตรวจเพิ่มไหม ซีทีไหม

พยายามตรวจร่างกายทรวงอกแล้ว พบว่าไม่มีเสียงผิดปกติ ผลตรวจเสมหะย้อมสีกรัมพบเชื้อแบคทีเรียกรัมบวก

จากประวัติและตรวจร่างกาย กลุ่มอายุ ความเสี่ยง น่าจะเป็นปอดอักเสบแน่นอน ย้อมเชื้อก็น่าจะเป็นเช่นนั้น เอ็กซเรย์พบฝ้า ตรงตามเกณฑ์การวินิจฉัยปอดอักเสบจากชุมชน

ถ้าไม่อยากคิดเยอะ ก็ส่งทำซีทีสแกนเลย ชัดดี ข้อมูลเพิ่มเยอะ แต่ผู้ป่วยก็ต้องสัมผัสรังสีเพิ่ม โดนสารทึบรังสีที่อาจจะแพ้ได้ ค่าใช้จ่ายสูงขึ้น

อีกหนึ่งทางเลือก คือติดตามผล เพราะความน่าจะเป็นของปอดอักเสบติดเชื้อมันสูงมาก เอ็กซเรย์ก็ไม่ได้เห็นก้อนชัดขนาดนั้น โอกาสจะเป็นก้อนใด ๆ จากประวัติและการดำเนินโรคมีไม่มากนัก การทำเอ็กซเรย์ปรกติ ก็มี predictive value ที่สูงมากเช่นกัน

คนไข้ก็ได้รับยาฆ่าเชื้อ และติดตามอาการได้ จึงเลือกติดตามอาการและฟิล์มเอ็กซเรย์ท่าตรงกับท่าด้านข้าง ในอีกยี่สิบวัน

พบว่าอาการทั้งหมดหายไป ไข้ลดตั้งแต่สองวันแรก อาการไอและเหนื่อยค่อย ๆ ลดลง เอ็กซเรย์ซ้ำพบว่าฝ้าขาวนั้นจางจนเป็นปกติ

คนไข้รายนี้ไม่ได้กังวลว่าต้องทำเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ เพราะให้เวลาในการอธิบาย ตอบข้อสงสัย และวางแผนไปด้วยกันครับ

ประวัติ-ตรวจร่างกาย-วินิจฉัยทางคลินิก-ตรวจแล็บเพิ่มที่จำเป็น- อธิบายการวินิจฉัยและรักษา-รักษาตามมาตรฐานและปรับตามความเหมาะสมแต่ละบุคคล-ตรวจติดตามการดำเนินโรค

ทั้งหมดยังเป็น ศาสตร์และศิลป์ ที่กลมกลืนในวิชาชีพแพทย์ครับ

See insights and ads

Boost post

All reactions:

805805