วันงดสูบบุหรี่โลก 2017

มีแฟนเพจที่น่ารักท่านหนึ่งได้ทำการ Merge ภาพและเสียงในการบรรยายเรื่องวันงดสูบบุหรี่โลกขึ้นมาใหม่ เป็นภาพที่ชัด เสียงที่ชัด โดยใช้โปรแกรม opensource ที่ไม่ผิดลิขสิทธิ์
..
ถ้าทุกคนจำได้ ท่านนี้คือคนที่รวบรวมบทความทั่งหมดผมเป็น pdf files ด้วยครับ
..
ต้องขอขอบคุณท่านจากใจจริง ท่านบอกว่าท่านไม่ต้องการให้ประกาศชื่อ ผมจึงดำเนินการตามเจตนารมณ์ท่านครับ ได้โหลดลง youtube และ link มาให้ได้ชมกัน ใน youtube ชื่อ medicine4layman ยังมีอีกสี่เรื่องครับ
..
enjoy

https://youtu.be/Hx3qYC1ScKE

การป้องกันการติดเชื้อจากสายสวนหลอดเลือดที่ใช้ฟอกเลือด

น่าสนใจดี การป้องกันการติดเชื้อจากสายสวนหลอดเลือดที่ใช้ฟอกเลือด มีข้อมูลอะไรใหม่ๆบ้าง วารสาร intensive care medicine ลงบทความเมื่อสองสัปดาห์ก่อน (งงมาก ทำไมอีเมล์เพิ่งมา) เอามาเล่าให้ฟังแบบสรุป ฝากพี่น้องไอซียูนะครับ

1. อันนี้เราสนใจการใส่สายที่เรียกว่า dialysis catheter หรือคุ้นๆหูว่า double lumen ก็เพราะว่ามันมีสองสายสองรูเปิดนั่นเอง ใช้มาในไอซียูเพื่อช่วยคนไข้ไตวายเฉียบพลับ ดังนั้นจะเอาการศึกษาที่ศึกษาในคนไตวายเรื้อรังและใช้สายสวนคนละแบบ เอามาประยุกต์ใช้ไม่ได้

2. อุปกรณ์การใส่ ข้อมูลออกมาว่า สายที่ใส่แบบซ่อนไว้ใต้ผิวหนัง (Tunnelled) มีอัตราการติดเชื้อน้อยกว่าอย่างชัดเจน แต่สายแบบนี้มักใส่ในระยะยาว ใส่ยาก ในระยะสั้นๆเรานิยมสายปกติมากกว่า บวกลบคูณหารแล้วในแง่สายที่จะใส่ ยังต้องรอดูข้อมูลเพิ่ม

3. สายที่เคลือบเฮปาริน หรือ เคลือบยาฆ่าเชื้อ minocycline-rifampicin ยังไม่สามารถพิสูจน์ได้ว่าลดการติดเชื้อลง

4. ตำแหน่งที่ใส่ ที่คอด้านขวา (right internal jugular vein) มีอัตราการติดเชื้อต่ำสุด ส่วนถ้าทำไม่ได้ให้ใส่ที่ขาหนีบได้ แต่อัตราการติดเชื้อก็จะเพิ่มขึ้นโดยเฉพาะคนอ้วน ส่วนที่ไหปราร้าเอาไว้สุดท้าย

5. การใช้เครื่องอัลตร้าซาวนด์ช่วยใส่สาย ลดโอกาสการติดเชื้อชัดเจน เพิ่มโอกาสสำเร็จด้วย

6. เปลี่ยนสาย ให้ใส่ใหม่ด้วยอุปกรณ์ใหม่ ลดโอกาสการติดเชื้อ การใส่สายลวดตัวนำเข้าไปใหม่แล้วเปลี่ยนจะเพิ่มโอกาสการติดเชื้อ

7. ใช้ 2%chlorhexidine-alcohol ลดการติดเชื้อได้มากกว่า povidone iodine

8. จุกปิดสายรุ่นใหม่ๆจะป้องกันการติดเชื้อได้มากกว่ารุ่นเก่า ราคาสายรุ่นใหม่ๆก็ถูกลง

9. ใช้เทคนิคการใส่สายและการดูแลสายแบบปลอดเชื้อจะลดการติดเชื้อที่สายได้

10. การทำแผลแนะนำใช้ chlorhexidine และแนะนำใช้แผ่นปิดแบบใส ลดการติดเชื้อได้มากกว่าการใช้ povidone iodine

11. เมื่อเลิกใช้ ให้รีบถอดออก ลดการติดเชื้อได้

12. ถึงแม้จะได้ไปเล่นยูฟ่าแชมป์เปี้ยนลีกเหมือนกัน แต่อันดับในลีกเป็นสิ่งที่ชี้ชัดว่า ลิเวอร์พูล อันดับสี่ มีดีกว่าบางทีมที่ได้อันดับหก อย่างชัดเจน

ดนตรี ใช้ในการรักษาได้จริงไหม

ดนตรี ใช้ในการรักษาได้จริงไหม

เรื่องนี้ติดอยู่ในใจมานานแล้วนะครับ และอ่านมาหลายที่ หลายฉบับ มีข้อมูลทั้งที่ช่วยและไม่ช่วย มีความแตกต่างกันในการศึกษามากมาย เอาเป็นว่าผมเล่าให้ฟังโดยรวมแล้วกันนะครับ จำอ้างอิงไม่ได้แล้วบันทึกไว้นานแล้วครับ

การใช้ดนตรีเพื่อการกระตุ้นภาวะร่างกายนั้นมีมาตั้งแต่กรีกโบราณ ในการแข่งขันกีฬาโอลิมปิกเพื่อให้นักกีฬามีพละกำลังมากขึ้นซึ่งสมัยนั้นก็ใช้ดนตรีประเภทเครื่องเป่าและเครื่องเคาะจังหวะเป็นหลักซึ่งก็พบว่า โอเค..เล่นสนุกขึ้นแหละนะ แต่ก็ไม่รู้ว่าเป็นผลทางดนตรีหรือไม่ แหม..ใครน่าจะลองเปิดเพลงเวลาลิเวอร์พูลแข่งสักหน่อยนะครับ

การใช้ดนตรีบำบัดมาเริ่มพัฒนาในการรักษาผู้ป่วยทางจิตเวช ผู้ป่วยสมาธิสั้น หรืออารมณ์พลุ่งพล่าน ในยุคนั้นเพลงที่ใช้ก็จะเป็นเพลงคลาสสิคของโมสาร์ท,บาค,ไฮเดิน,บีโธเฟ่น ก็พบว่าได้ผลดีเพียงแต่ว่ากลุ่มการศึกษาเป็นกลุ่มเล็ก ไม่สามารถแปลผลในวงกว้างได้เลย รวมทั้งความนิยมในบทเพลงในส่วนต่างๆของยุโรปก็ไม่เหมือนกัน การศึกษาที่ทำในอิตาลีส่วนมากก็ใช้เพลงที่แต่งขึ้นในอิตาลี ไม่ได้ใช้เพลงคลาสสิคสากลนิยมมากนัก บังเอิญว่าการศึกษาส่วนใหญ่ทำในอิตาลี
หลังจากนั้นผ่านมาในยุคหลังสงครามโลกครั้งที่สอง การพัฒนาการรักษาต่างๆเริ่มเข้าสู่ยุคของการศึกษาแบบหลักฐานเชิงประจักษ์และคิดหาเหตุผล จึงมีการศึกษาที่ออกแบบดีขึ้น ควบคุมตัวแปรและวัดผลออกมาดีขึ้น จับต้องได้ ทำให้ข้อมูลของการใช้ดนตรีออกมาเป็นที่ประจักษ์ ผมขอยกตัวอย่างที่น่าจะดูสมเหตุสมผลทางวิทยาศาสตร์นะครับ

มีการศึกษาการใช้ดนตรีเปิดให้กับผู้ป่วยที่ผ่าตัดหัวใจ ก็พบว่ากลุ่มที่ได้รับดนตรีบำบัด มีชีพจรเต้นต่ำลงซึ่งเราต้องการตรงนั้นนะครับ การใช้ยาลดอาการปวดลดลง หรือในไอซียูที่มีผู้ป่วยวิกฤตทางหลอดเลือดและหายใจ การเปิดเพลงคลาสสิกสามารถลดระดับการใช้ออกซิเจนของเนื้อเยื่อ ลดชีพจร ลดยานอนหลับลงได้ อีกหลายการศึกษาในไอซียูที่บอกว่าช่วยลดความเครียด เพิ่มความสำเร็จในการหย่าเครื่องช่วยหายใจ แต่ยังไม่มีการศึกษาใดพิสูจน์การลดอัตราตายครับ อีกอย่างกลุ่มตัวอย่สงของทุกการศึกษาเล็กมาก ส่วนการศึกษาในสายงานจิตเวชเขามีขนาดใหญ่และน่าเชื่อถือกว่าทางอายุรศาสตร์มากมายนัก
มีการศึกษาเชิงสรีรวิทยาว่าการฟังดนตรีนั้น แม้แต่ในขณะไม่รู้ตัว ก็เกิดการเปลี่ยนแปลงของการทำงานในสมอง โดยใช้เครื่อง PET-CT scan (วันหลังคงหาเวลาเขียนเรื่อง PET-CTอีกครั้ง) นักวิจัยเชื่อว่าเซลประสาทรับเสียงที่มีอยู่เป็นแสนๆเซลในหูแต่ละข้าง ทำงานอย่างยุ่งเหยิงทำให้กระแสประสาทที่เข้าสู่สมองยุ่งเหยิงไปด้วย แต่...แต่..ถ้าเราเปิดเพลงที่เหมาะสม ซึ่งเหมาะสมนี้เดี๋ยวจะว่ากันอีกที จะทำให้การทำงานของประสาทนี้เป็นจังหวะ สอดประสานกันได้ เรียกว่าทำงานเป็นทีมเลยระหว่างซีกซ้ายและขวา การควบคุมระบบอัตโนมัติในร่างกายดีขึ้น

หรือแม้แต่การเรียนรู้ การควบคุมอารมณ์ ซึ่งก็ได้รับอิทธิพลเช่นกัน เรียกว่ามีผลทั้งทางกายและทางใจ
แล้วประเด็นคืออะไร...นักวิจัยค้นพบว่าสิ่งที่ซ่อนอยู่ และพบโดยมาก..โดยมากของเขานี่ เรียกว่ากลุ่มเล็กๆ แต่ก็เป็นส่วนใหญ่ของกลุ่มที่มาศึกษา ... คือ rhythm จังหวะเพลงที่ประมาณ 60 beats/minutes ไม่เร็วเกินไม่ช้าเกิน จะช่วยได้ดีที่สุด ซึ่งไปตรงกับบทเพลงของคู่ศิษย์และอาจารย์(ต่างยุค)ที่แต่งเพลงคล้ายๆกันคือ โจฮาน เซบาสเตียน บาค ศิลปินเพลงในยุคบาโรค และ โวฟกัง อมาดิอุส โมสาร์ท ศิลปินในยุคกลาง

การศึกษาส่วนมากใช้เพลงของสองท่านนี้ ก็เลยไม่รู้ว่าเพราะใช้ของสองท่านนี้มากมายหรือไม่ ผลการศึกษาจึงเลี้ยวมาทางสองท่านนี้ หรือว่าจริงๆแล้วเป็นเพราะสองท่านนี้มีแนวเพลงตรงจริตคนส่วนมาก ที่เรียกว่าตรงจริต เพราะเป็นการตรงแบบถึงระดับจิตใต้สำนึก ระบบประสาทอัตโนมัติเลย

มีการศึกษาถึงเพลงยุคที่ทันสมัยขึ้นมาก็พบว่าผลน้อยลงไป ไม่ว่าจะเป็น ซิมโฟนี่ที่ชื่อก้องที่สุดในโลกอย่าง หมายเลขเก้าของบีโธเฟ่น ลองไปหาฟังนะครับ (ที่ถือว่าเป็นขบถของซิมโฟนี เพราะท่อนสุดท้าย มีเนื้อร้องด้วยนั่นเอง) ก็พบว่าการไหลเวียนเลือดสมองไม่ต่างจากไม่มีเพลง
เพลงแจ๊สยุคใหม่ก็พบว่าไม่มีหลักฐานชัดๆว่าช่วย มีทั้งบวกและเท่าตัว โดยมีสถาบันของเพลงที่พยายามทำเรื่องนี้ตั้งชื่อตามปรมาจารย์แจ๊ส คือสถาบันดนตรีบำบัดหลุยส์ อาร์มสตรอง

เพลงอิเล็กโทรนิกแด๊นซ์ ดนตรีร๊อค ฮิปฮอป มีคนนำการศึกษาเช่นกันแต่ก็ไม่พบว่าจะช่วยเหมือนอย่างคลาสสิค ดนตรีอื่นๆเรายังไม่ทราบเพราะยังไม่มีใครศึกษาจริงจังครับ และอีกอย่างที่ผมกล่าวตอนแรก แต่ละภูมิภาคของโลกก็มีความหลากหลายทางวัฒนธรรมและฟังดนตรีต่างกัน ประเด็นนี้ยังไม่มีใครทำให้กระจ่างนะครับ ว่าถ้าใช้ดนตรีท้องถิ่นจะดีหรือไม่ ใครทำงานอยู่ในไอซียูอีสานจะลองหมอลำดูบ้างไหมก็เข้าทีนะครับ

แต่สุดท้ายผลสรุปออกมา ก็จะมีแนวโน้มว่าการฟังดนตรีจะช่วยบำบัดให้ดีขึ้นอย่างแน่นอนครับ

สุดท้ายขออัญเชิญตอนหนึ่งของพระราชนิพนธ์ของล้นเกล้ารัชกาลที่หกมานะครับ
"...ชนใดไม่มีดนตรีกาล................ในสันดานเป็นคนชอบกลนัก อีกใครฟังดนตรีไม่เห็นเพราะ........เขานั้นเหมาะคิดขบถอัปลักษณ์ .."

วันนี้คุณฟังดนตรีแล้วหรือยัง ???

ภาพสต๊อกฟรีจาก pixabay.com โหลดมาใช้ได้ไม่ติดลิขสิทธิ์ครับ

ชื่อกลุ่มยาที่เป็นภาษาไทย อาจทำให้สับสนได้

ชื่อกลุ่มยาที่เป็นภาษาไทย อาจทำให้สับสนได้

ปัจจุบันนี้ข้อบ่งชี้ในการใช้ยาต่างๆมีหลากหลาย ใช้คุณสมบัติต่างๆทางเภสัชวิทยาที่ต่างกันมาใช้ แต่ทว่าเมื่อแรกจดทะเบียนและจัดกลุ่มยาอาจจะได้รับคำแปลอย่างหนึ่ง เวลาผ่านไปอาจใช้ในอีแง่หนึ่งได้ เรามาดูตัวอย่างกันนะครับ

1. spironolactone จัดกลุ่มเป็นยาขับปัสสาวะ ชนิดที่ไม่ค่อยทำให้โปตัสเซียมต่ำ นำมาใช้ในอีกหลายข้อบ่งใช้ อาทิเช่น ลดอัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วยหัวใจวาย ลดความรุนแรงของโรคตับแข็งที่แรงดันในช่องท้องสูง สำหรับอีกหนึ่งกลไกคือ ต้านฤทธิ์ฮอร์โมนอัลโดสเตอโรน ฮอร์โมนที่จะดูดเกลือโซเดียมจากท่อไต การรับประทานยาไม่ได้หวังผลขับปัสสาวะแต่อย่างใด

2. chloroquine ยารักษามาเลเรีย ใช้กันมานาน ปัจจุบันอีกหนึ่งข้อบ่งชี้คือการรักษาข้ออักเสบรูมาตอยด์ เป็นหนึ่งในยาร่วมรักษา ลดอาการอักเสบได้ ผู้ป่วยอาจจะไม่เข้าใจ หากไม่ได้รับการอธิบาย ให้เข้าใจจะงงได้ว่าทำไมต้องกิน ไม่ได้เป็นโรคมาเลเรีย

3. ritonavir ยาต้านไวรัสหลายชนิด คุณสมบัติอันหนึ่งของมันที่การไปยับยั้งเอนไซม์ที่ทำลายยาหลัก เมื่อเอนไซม์ถูกยับยั้งยาหลักก็ทำงานได้ดีขึ้น เช่น ยาหลักคือ lopinavir ใส่ยา ritonavir เข้าไปช่วยรักษาและไปทำให้ lopinavir ออกฤทธิ์ดีขึ้น เรียกว่า boost เราจึงเรียกว่า Lopinavir/ritonavir ว่า boosted protease inhibitor

4. nifedipine ยาลดความดันที่ใช้กันมานาน ด้วยสมบัติในการขยายหลอดเลือด จึงมีการศึกษาและวิจัยเอามาใช้ในโรคหลอดเลือดอักเสบ ที่จะมีการตีบและคลายของหลอดเลือดจนมีอาการมือเขียว ที่เรียกว่า raynaud's phenomenon ได้ ผู้ป่วยบางรายไม่กินเพราะคิดว่าตัวเองไม่ฃด้เป็นโรคความดันโลหิตสูง

5. propranolol ยาลดความดัน ยาควบคุมการเต้นหัวใจ ปัจจุบันพบว่าการใช้ยานี้จะช่วยลดแรงดันในช่องท้องสำหรับคนไข้ที่มีแรงดันพอร์ทัลในช่องท้องสูง เช่น ตับแข็งแล้วหลอดเลือดดำที่หลอดอาหารโป่งพอง แม้ความดันไม่สูงก็ให้และหวังผลที่หัวใจเต้นช้าลงระดับ 60 ครั้งต่อนาทีเลย ต้องอธิบายให้ทราบอย่างชัดเจนครับ

6. amitryptyline ยารักษาอาการซึมเศร้า ปัจจุบันมีการใช้เพื่อปรับการทำงานของการควบคุมการรับความรู้สึกของเส้นประสาท ในผู้ป่วยที่มีอาการจุกแน่นท้องเรื้อรัง chronic dydpepsia ก็มีการศึกษาและแนะนำการใช้ยานี้อย่างเป็นทางการนะครับ

หลายๆท่านอาจสงสัยถึงชื่อกลุ่มยาภาษาไทยที่อาจดูแล้วไม่เข้ากับโรคที่เป็น อย่างนี้ต้องปรึกษาแพทย์ผู้จ่ายยานะครับ อย่าเพิ่งทึกทักว่าจ่ายยาผิด หรือเลือกที่จะไม่รับประทาน #ถ้าสงสัยให้ถามแพทย์ผู้จ่ายยาครับ# บางครั้งการถือยาให้แพทย์ท่านอื่นดูก็อาจไม่เข้าใจได้เช่นกัน เพราะการใช้ยาปัจจุบันแนะนำให้ปรับแต่งให้เข้ากับภาวะของแต่ละบุคคล ไม่ได้ใช้เป็นภาพรวมอีกต่อไป.

โลกก็ตลกแบบนี้ครับ ผมแถมเรื่องหนึ่งในอดีตมีการคิดค้นยาที่จะใช้เพื่อการลดความดันโลหิตตัวใหม่ ด้วยหลักการทางสรีรวิทยาและชีวเคมี ยาตัวนี้น่าจะลดความดันได้ดี เป็นยาที่ไปขยายหลอดเลือด เรียกว่าหลักการดี make sense แต่พอทำการทดลองในมนุษย์กลับพบว่าลดความดันได้ไม่เท่าไร เรียกว่าไม่ดีเอาเสียด้วยซ้ำ หลักการที่ดีจึงต้องยอมแพ้หลักฐานเชิงประจักษ์ที่ไม่ดี
นอกจากนี้ ยาดังกล่าวกลับมีผลข้างเคียงอันหนึ่ง ที่ไม่ได้อยู่ในหลักการเอาเสียเลย แต่เมื่อทำการทดลองกลับปรากฏในเชิงประจักษ์ว่า ผลข้างเคียงอันนี้เกิดจริงและเกิดมากเสียด้วย คือ หลอดเลือดดำขยาย แต่ว่าบังเอิญผลข้างเคียงอันนั้น กลับเป็นที่ชื่นชอบของคนกลุ่มหนึ่ง กลุ่มใหญ่เสียด้วย เขาจึงใช้ข้อนี้มาพลิกสถานการณ์พลิกงานวิจัยใหม่ ให้ไปศึกษาข้อเสียแทน เรียกว่า ไม่ make sense เลย แต่หลักฐานเชิงประจักษ์มันใช่ มันเถียงไม่ได้
จึงมีการศึกษาและจดทะเบียนยานี้ในอีกแง่หนึ่งจากที่ตั้งใจจะเป็นยาลดความดัน แต่ตอนนี้กลับจดทะเบียนใช้ในแง่ทำให้หลอดเลือดดำขยาย ซึ่งเป็นผลไม่พึงประสงค์ของยาตั้งแต่แรก แถมยังให้ระมัดระวังความดันต่ำเกิน ซึ่งเป็นผลที่ต้องการตั้งแต่แรกของยาอีกด้วย
..
..ท่านทราบไหมว่ายานี้ คือ ยาอะไร ติ๊ก..ต่อก..ติ๊ก..ต่อก..
..
..ยานั้นชื่อว่า sildenafil หรือชื่อที่โด่งดังของมันคือ viagra

beat the osce แนะนำหนังสือ

แนะนำหนังสือวิชาการ เล่มนี้ ดี..!!! กับบุคลากรทุกระดับ

ชีวิตการเป็นแพทย์ในทุกๆสาขาเบื้องต้นจะต้องผ่านหัตถการเหล่านี้ ผ่านการแนะนำผู้ป่วย ผ่านการปรึกษาแบบนี้ โดยเฉพาะเมื่อจบเป็นแพทยศาสตร์บัณฑิต ต้องใช้ ต้องทำ ต้องเป็น จึงนำมาเป็นข้อสอบ และในทางกลับกัน ต้องเจอหลังจากสอบ
หนังสือเล่มนี้จึงมีค่ายิ่ง ทั้งขณะเรียน จะสอบ และเก็บไว้หลังสอบ ไม่ว่าแพทย์ พยาบาล ผู้ช่วย เภสัช นักวิชาการสาธารณสุข นักวิชาชีพ ถือว่าควรรู้และเกิดประโยชน์

ชื่อหนังสือ "beat the osce" ภายในแบ่งออกเป็นการทำหัตถการ เช่น เจาะปอด เจาะหลัง การเขียนใบสั่งยา การวัดค่าต่างๆ โดยแจกแจงข้อบ่งชี้ ข้อห้าม คำแนะนำผู้ป่วย การเตรียมอุปกรณ์ วิธีทำโดยละเอียดแบบจับมือทำ ข้อควรระวัง เทคนิค รู้หมดสอบได้ทำเป็นแน่ๆ
คำแนะนำคนไข้แบบต่างๆ โรคต่างๆ แบบละเอียดและครบ ไม่เยิ่นเย้อตรงประเด็น ด้วยคำพูดคำศัพท์ที่ถูกต้อง ไว้ตอบสอบได้ ไว้สอนคนไข้ก็ดี คนไข้อ่านก็ได้อีก เช่น การให้ยาสูด การฉีดอินซูลิน การลดความอ้วน การบอกข่าวร้าย
การแปลผลทางห้องปฏิบัติการ สอนการแปลแบบเป็นขั้นตอน จะได้ไม่หลุด ไม่ข้ามขั้น รับรองไม่พลาดแต้มตอนสอบ ไม่พลาดจุดสำคัญในชีวิตจริง ไม่ว่าจะเป็นผลสเมียร์เลือด การแปลคลื่นไฟฟ้าหัวใจ

หนังสือขนาดเล็กพกพาง่าย 200 หน้า จัดพิมพ์โดยภาควิชาอายุรศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ราคาเล่มละ 120 บาทเท่านั้น แต่งโดยคณาจารย์จากคณะแพทย์จุฬาฯ หาซื้อได้ที่ศูนย์หนังสือจุฬาฯ
..
...เช่นเคย ไม่ได้มีส่วนได้ส่วนเสียใดๆ ไปเดินซื้อหนังสือตามปกติ เห็น..ซื้อ..ชอบ..ดี ก็เลยมาแนะนำครับ

เส้นทางชีวิตหมอยุคนี้

วันอาทิตย์ ตามสัญญา ไม่มีวิชาการ วันนี้เราจะมาดูว่าเส้นทางชีวิตหมอยุคนี้เดินอย่างไร..เพื่อที่ได้เราจะได้เข้าใจดราม่าในช่วงนี้

เมื่อหมอหนึ่งคนจบออกมา ส่วนมากจะไปอยู่กับกระทรวงสาธารณสุขครับ ในปีแรกเราจะเรียกว่าแพทย์เพิ่มพูนทักษะ เพราะว่าในหกปีนั้นเราไม่ใช่แพทย์ต้องปฏิบัติงานภายใต้อาจารย์ แต่เมื่อจบออกมาก็จะได้วุฒิ แพทยศาสตร์บัณฑิต มีใบประกอบวิชาชีพเวชกรรม ปฏิบัติงานด้วยวิจารณญาณของตัวเอง ในปีแรกจะได้อยู่รพ.ทั่วไป รพ.ศูนย์ ที่จะมีผู้ป่วยมาก หลากหลายแบบ มีแพทย์รุ่นพี่เก่งๆมีประสบการณ์คอยให้คำแนะนำ มีชื่อเรียกเก๋ๆว่า อินเทิร์น แปลเป็นไทยว่า ทำงานแลกประสบการณ์ เงินเป็นตัวแถมครับ

หลังจากนั้น..เราก็จะกระจายตัวกันไปอยู่กับรพ.ต่างๆน้อยใหญ่ทั่วประเทศ ไปเป็นหมอตรวจผู้ป่วยจริง รับผิดชอบปริมาณมากมายมหาศาล ตรวจทุกอย่าง อยู่เวร ประสบการณ์ความสามารถต่างๆต้องมา ปรับเข้ากับสภาพความเป็นจริง เงินที่จำกัด ความคาดหวังที่มากขึ้น

ส่วนน้อยก็จะเข้าสู่ระบบการศึกษาเช่น เข้าสู่ภาควิชาปรีคลินิก เพื่อช่วยสอน ฝึกสอน ฝึกทำวิจัย เดินทางไปสายอาจารย์ต่อไป บางส่วนก็เพิ่มพูนทักษะแล้วต่อด้วยการฝึกเฉพาะทางไปเลย เรียกว่าแพทย์พี่เลี้ยง แพทย์ใช้ทุน อันนี้ก็จะอยู่กับหน่วยงานเฉพาะสาขาไปเลยไม่ต้องออกไปรพ.ชุมชน พอครบกำหนดเวลาก็ไปสอบเป็นผู้เชี่ยวชาญได้
วัตถุประสงค์เพื่อ สร้างอาจารย์แพทย์ ผู้วิจัย หรือคนที่มาช่วยสอนรุ่นน้องๆถัดไปนั่นเอง

หลังจากเราปฏิบัติงานครบสามปี ก็เป็นถึงเกณฑ์ขั้นต่ำที่แพทยสภากำหนดว่าต้องปฏิบัติงานก่อนจะไปเข้ารับการศึกษาเฉพาะด้านหรือที่เรียกว่า บอร์ด ต่อไป ..อันนี้ไม่ได้บังคับนะครับ แต่ว่าปัจจุบันก็ถือเป็นสิ่งที่จะไปต่อกัน ก็แล้วแต่คน ความชอบ ความถนัด หรือเลือกอยากจะใช้ชีวิตแบบใด ก็เลือกสาขากันตอนนี้
บางส่วนก็เลือกไม่ไปเรียนต่อก็มีนะครับ มีความสุขกับชีวิตที่ดีครอบครัว มีอิสระทางการเงิน ลงทุนในหุ้น เปิดคลินิก ได้ดูแลพ่อแม่ ดีจัง... หรือบางคนเปลี่ยนอาชีพก็มี ไปเปิดร้านอาหาร ทำธุรกิจขายตรง ก็แล้วแต่ทางชีวิต

การเรียนต่อก็จะได้วุฒิบัตรผู้เชี่ยวชาญเฉพาะด้าน และยังสามารถเรียนเพิ่มเติมไปอีกในสาขาที่สนใจหรือคิดว่าจะได้ประโยชน์ มาเป็นกำลังสำคัญในการพัฒนาการแพทย์บ้านเรา ผมยกตัวอย่าง อายุรแพทย์ ไปเรียนต่ออายุรแพทย์โรคหัวใจ ไปเรียนต่อ อายุรแพทย์โรคหัวใจด้านไฟฟ้าหัวใจ ครับ จบมาก็มารักษาและพัฒนางานด้านไฟฟ้าหัวใจ การเรียนก็จะเป็นการเรียนแนวลึกมากกว่าทางกว้าง เป็นความจริงว่าสิ่งที่ไม่ได้ใช้ก็จะเรื้อราไป ต้องหมั่นทบทวน ขอยกตัวอย่างแอดแล้วกัน สมัยก่อนถือว่าเป็นคนที่เย็บแผลสวยมาก คิดอยากเรียนศัลยแพทย์ตกแต่งเลยนะครับ แต่ตอนนี้ให้ไปเย็บแผลก็ทำได้ แต่อย่ามาถามหาความสวยงามนะครับ

จะเห็นว่าการเรียนสูงมากๆนั้นคือ ลงลึกมาก อธิบายโรคและรักษาได้แม่นยำ แต่ไม่ได้หมายความว่าจะรักษาเก่งกว่าคนที่ไม่ได้เรียนมานะครับ เพราะการรักษาคนไม่ได้อยู่ที่อ่านจบรู้เยอะ แต่อยู่ที่กระบวนการคิดและการประยุกต์ใช้ศิลปะด้วย

หลังจากจบแล้ว ผมขอแยกแพทย์ออกเป็นสองงาน คือ งานวิชาการ และงานบริการ ไม่มีใครเก่งกว่ากันแค่ทำงานต่างกัน งานวิชาการส่วนมากอยู่ในโรงเรียนแพทย์ ต้องสอนหมอรุ่นใหม่ ต้องมีการทำวิจัย พัฒนาความรู้ใหม่ๆ หรือประยุกต์ใช้ความรู้จากต่างประเทศมาใช้กับคนไทย เพราะกลุ่มนี้มีเงินทุน มีเวลา มีคนสนับสนุน ก็จะผลิตและเผยแพร่ความรู้ให้หมอภาคบริการนำไปใช้ ก็ต้องยกให้ว่าอาจจะตรวจคนไข้น้อยกว่า งานตรวจเบากว่า แต่งานวิจัย งานตำรา งานเผยแพร่ มากกว่า

ส่วนงานบริการ ไม่ว่าจะเป็นภาครัฐหรือเอกชน งานหลักคือรักษาและป้องกันโรคครับ รับผิดชอบคนไข้มากกว่า ในทุกรูปแบบ นำเอาข้อมูลการรักษาและความรู้จากภาควิชาการมาใช้ เวลาในการอ่านวารสาร ทำวิจัย หรือย่อยข้อมูลน้อยกว่าภาควิชาการ แต่จะรับเอาผลงานมาปฏิบัติ
จะเห็นว่าสองงานนี้ต้องอาศัยซึ่งกันและกัน การดูแลและการพัฒนาจึงเดินหน้าได้ ถ้าต่างฝ่ายต่างตบมือข้างเดียว ก็จะลงเหวนะครับ

บางส่วนของแพทย์ก็จะไปทำงานด้านบริหารและวางแผน มักจะเป็นกลุ่มที่ผ่านงานบริการมาอย่างโชกโชน รับรู้สถานการณ์และปัญหา จึงมาทำงานเชิงระบบแก้ไขปัญหาเพื่อไม่ให้คนรุ่นหลังต้องมาประสบปัญหาเดิมๆ และสร้างสรรค์สิ่งที่ดีให้ทั้งเพื่อนร่วมงานและคนไข้

จะเห็นว่าแต่ละคน แต่ละบทบาท ต่างมีความสำคัญและต้องทำงานเพื่อกันและกัน ไม่สามารถนำงานของตนไปเทียบกับคนอื่นและสถานการณ์อื่นๆได้ ความสมดุลนี้จะคงอยู่ได้ถ้าไม่มีคำว่า ...อคติ...

ส่วนแพทย์ที่หงอยๆเหงาๆ วิชาการบ้าง วิชาเกินเยอะ อ่านหนังสือดูหนังมาก ข้อมูลก็มาผสมปนเปออกมาเป็นนิยายประหลาดๆ แพทย์พวกนี้จะมาเป็น..แอดมินเพจ..ครับ

ซินเดอเรลล่า กับ acromegaly

คุณเคยทราบไหม ว่าทำไมเจ้าชายชาร์มมิง จึงไม่พบสาวสวยที่ใส่รองเท้าแก้ว..ซินเดอเรลล่า เรามาดูเบื้องหลังของเรื่องนี้กัน

ซินเดอเรลล่า เธอได้รับพรวิเศษจากนางฟ้าแสนสวย ให้มีทุกสิ่งอย่างเพียบพร้อมราวเจ้าหญิงเพื่อไปงานพรอมในคืนนั้น แต่ทว่าพรวิเศษจะมีอายุการใช้งานถึงแค่เที่ยงคืนเท่านั้น เวลาห้าทุ่มสี่สิบแปดนาที เธอรีบออกไปจากงานเต้นรำวิ่งแบบสุดฝีเท้า แต่เจ้าชายก็วิ่งตาม กำลังจะทันอยู่แล้ว ซินเดอเรลล่าจึงถอดรองเท้าส้นสูงออกแล้ววิ่งจึงหนีทัน เจ้าชายวิ่งตามมาเหยียบแตกไปข้างนึง จึงเหลือหลักฐานที่จะชี้ตัวซินเดอเรลล่าเพียงชิ้นเดียวในโลก คือ รองเท้าแก้วข้างซ้ายข้างนั้น

เจ้าชายชาร์มมิง ได้ออกคำสั่งให้ค้นหาสาวสวยที่สามารถใส่รองเท้าแก้วได้พอดี แต่ทว่าผ่านไปปีกว่า ก็ได้หาพบสาวสวยผู้นั้นไม่ ยังความร้อนใจกับเจ้าชายอย่างยิ่ง กลัวว่าทิ้งไว้นาน นารีจะเป็นอื่นหรือโดนคาบไปรับประทานเสียก่อน จึงได้เขียนจดหมายไปตามยอดนักสืบเพื่อนสนิท ชะล้อ ฮวง ... ต่อจากนี้คือเรื่องราวที่ท่านไม่เคยทราบมาก่อน

นักสืบชะล้อ สืบหาจากคำบอกเล่าของแขกเหรื่อ เจ้าชาย ยามหน้าวัง และกล้องวงจรปิด ก็ได้ค้นพบสาวที่อยู่ในข่ายว่าใช่มาสามนาง สาวนางแรกดริสเซลล่า สวยจริง ใส่รองเท้าได้ แต่อายุมากกว่าเจ้าชายเกือบสิบปี เจ้าชายกลืนน้ำลายเอื๊อก..ท่าจะแย่ บอกว่าขอลองคนอื่นก่อน สาวนางสองอนาสตาเซีย อ้วนปี๋ แต่ไปทำศัลยกรรมเท้ามาให้ใส่รองเท้าได้ เจ้าชายทำตาปริบๆ..แย่อีกแล้ว
จนถึงสาวสวยสุดท้าย เจ้าชายมองตาเธอก็รู้ได้ทันทีว่านี่แหละ สาวสวยคนนั้น เสียงของเธอ กลิ่นหอมเส้นผม ท่วงท่าการเดิน มัน..ใช่แน่ๆ ...แต่เธอใส่รองเท้าไม่ได้ เจ้าชายเครียดกว่าเดิมอีก ไปปรึกษาเพื่อนรัก ชะล้อ ฮวง ว่าจะทำอย่างไรดี

ชะล้อ ฮวงเดินเข้าไปถาม ซินเดอเรลล่า สองสามคำ ตาก็ชำเลืองเห็นรอยซีดจางเป็นรูปแหวนที่นิ้วนางด้านขวา และสังเกตว่าแม้เธอจะแต่งกายซอมซ่อแต่ว่าเธอใส่โอนิซูกะไทเกอร์คู่ใหม่เอี่ยม ชะล้อ ฮวง ขอดูรองเท้าคู่เก่าของซินเดอเรลล่าทันที และเมื่อได้เห็นรองเท้าคู่เดิมของเธอซึ่งก็ยังสภาพดี ชะล้อ ฮวง ก็ยิ้มแล้วประกาศออกมาดังลั่น...ปริศนาทั้งหมดคลี่คลายแล้ว...!!!

ชะล้อ ฮวง ได้คลี่คลายปริศนานี้ ต่อหน้า เจ้าชายสเตฟาน บิดาของเจ้าหญิงนิทรา ราชินีเอลซ่าแห่งอเรนเดลล์ และหมอแล็บแพนด้า ที่ได้มาเป็นพยานในที่นี่

สังเกตดูรอยแหวนของซินเดอเรลล่า แสดงว่าเธอใส่ประจำ ใส่ทำงานด้วย จึงทำให้เกิดรอยเพราะไม่โดนแดด แต่ทำไมวันนี้เธอไม่ใส่ คำตอบที่ได้คือ เธอใส่ไม่ได้อีก มันคับ และทำไมเธอต้องเอาเงินอันน้อยนิดซื้อรองเท้าใหม่ทั้งๆที่คู่เก่ายังสภาพดี โดยที่เสื้อผ้าสวยๆไม่ซื้อเลย คำตอบคือ รองเท้าเธอคับ เท้าเธอโตขึ้น และถ้านำรองเท้าคู่เดิมมาดูก็พบว่าขนาดเท่ารองเท้าแก้วพอดิบพอดี

จากข้อมูลทั้งหมด ก็จะสรุปได้ว่า เธอมีขนาดร่างกายโตขึ้น โดยเฉพาะส่วนปลายของร่างกายคือมือและเท้า มนุษย์เราเมื่อเจริญเติบโตเต็มที่ กระดูกปิดแล้ว ขนาดมือและเท้าจะไม่เปลี่ยน แต่ในกรณีของแม่นางซิน เธอขยายขนาดเปลี่ยนไป ซึ่งเป็นลักษณะที่น่าจะบอกถึงโรคผิดปกติทางฮอร์โมนที่เรียกว่า อะโครเมกาลี (acromegaly) ฮอร์โมนที่ชื่อว่า โกรทฮอร์โมน ออกมามากเกิน

นั่นเป็นคำอธิบายว่าทำไม ลักษณะอื่นๆ และ แววตาเธอจะใช่แม่นางซิน คนที่มาในงานพรอมคืนนั้น แต่ใส่รองเท้าไม่ได้ เพราะเธอเป็นโรคนี้นั่นเอง รองเท้าและแหวนจึงคับ
ชะล้อ ฮวง ได้ทำการส่งตรวจ IGF-1 และ ทำการทดสอบฮอร์โมน ที่เรียกว่า glucose tolerance test ก็ยืนยันว่าผิดปกติ และเมื่อส่งไปทำ MRI ก็พบความผิดปกติของต่อมใต้สมองจริงๆ จากหลักฐานทั้งหมดก็เป็นที่ประจักษ์ว่า สาวสวยที่ละม้ายคล้ายซินเดอเรลล่าในคืนนั้น แต่มาคืนนี้เธอสวมรองเท้าไม่ได้ ก็เพราะเธอเป็นโรคนั่นเอง

ก็เป็นที่สรุปเรื่องราวว่า สุดท้ายเจ้าชายก็ได้พบซินเดอเรลล่าดังใจหวัง หลังจากที่ชะล้อ ฮวง พาซินเดอเรลล่าไปผ่าตัดที่อังกฤษ ซินเดอเรลล่าก็ไม่มีร่างกายโตขึ้นอีก ปลายปีนั้นก็ได้แต่งงานกับเจ้าชาย ช่างเป็นงานสมรสที่ยิ่งใหญ่ ตระการตา ถ่ายทอดสดไปทั่วทุกประเทศ

ส่วน ชะล้อ ฮวง เมื่อคลี่คลายปริศนาได้ เขาก็หายไปอย่างลึกลับ บ้างว่าเขาไปทำคดีที่หมูสามตัวฟ้องหมาป่าที่ทำบ้านพัง บ้างก็ว่าไปสืบหานักโทษของอัซคาบันที่หลบหนี แต่ว่าจริงๆ เขาไปอยู่ที่ไหน ยากที่จะทราบ และไม่แน่เขาอาจจะกลับมาอีกก็ได้ ในไม่ช้า..
...
..จบ บริบูรณ์

หลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลัน

หลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลัน

  เมื่อวานนี้ข่าวว่าคุณสามารถ พยัคฆ์อรุณ นักมวยผู้มากความสามารถตามชื่อ ได้ล้มป่วยกระทันหันด้วยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลัน ขณะนี้ได้รับการรักษาเรียบร้อยแล้ว ปลอดภัย ในคืนนั้น วารสาร New England Journal of Medicine ได้ลงทบทวนเรื่องราวหลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลันพอดี
   โรคหลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลันเป็นโรคที่หมอทุกคน ต้องทราบ คนไข้ทุกคนที่เสี่ยงต้องทราบ จริงๆแล้วเราทุกคนต้องทราบ เพื่อจับอาการได้เร็วและรีบรักษา ความสำคัญที่สุดของการรักษาโรคนี้ให้ได้ผลดีคือ "ทันเวลา"

   เอาล่ะเริ่มต้นก่อน .. ทุกๆคนมีสิทธิเป็นโรคนี้เฉียบพลันได้ทุกคน และคนที่เสี่ยงก็จะมีโอกาสมากขึ้น ได้แก่ อายุมาก เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดผิดปกติ ไตเสื่อมเรื้อรัง สูบบุหรี่ มีประวัติคนในครอบครัวเป็นโรคหัวใจเสียชีวิตตั้งแต่อายุน้อยๆ
   ถ้ามีความเสี่ยง ผมแนะนำคิดไว้ก่อนว่าถ้าเกิดเหตุจะไปโรงพยาบาลที่ใกล้ที่สุดได้อย่างไร ไปรถอะไร ใช้เวลานานแค่ไหน หรือถ้าไม่มีรถให้จดเบอร์ฉุกเฉินโรงพยาบาล หรือโทร 1669 ทันที
   และถ้าเป็นไปได้อาจลองมองๆ โรงพยาบาลที่มีห้องปฏิบัติการสวนหัวใจเอาไว้เลยก็ดีครับ มาถึงเร็ว รักษาเร็ว โอกาสมากกว่า

   อาการ..แบบตรงไปตรงมา ..  เจ็บแน่นเค้นอกเป็นมากทันทีหรือมากขึ้น นั่งพักก็ไม่หาย วิงเวียนเหงื่อออกใจสั่น อาจมีร้าวไปกราม แน่นท้อง หรือร้าวไปหน้าอกและหัวไหล่ ..**ร้าวไปได้ทั้งสองข้าง**   รีบเข้ารับการตรวจโดยเร็วที่สุด ไม่ต้องคิดอะไรมาก
   ในรถพยาบาลบางครั้งจะมีการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจและให้ยาต้านเกล็ดเลือดได้ ก็ทำได้ครับไม่มีอันตราย ถ้ามีระบบรองรับที่ดีพอ แต่ไม่ได้มีประโยชน์มากขึ้นเวลาสวนหัวใจ

   ไปถึงโรงพยาบาลเราจะแยกโรคทันทีก่อนครับด้วยการทำคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ภายในเวลาไม่เกิน 10 นาทีเมื่อเข้าสู่กระบวนการรักษา ถ้าคลื่นไฟฟ้าหัวใจออกมาเป็นลักษณะของ ST elevation (หรือเทียบได้กับภาวะนี้) คือมีการยกตัวที่แสดงถึง หลอดเลือดมัน..ตัน !!! จะต้องรีบทำการเปิดหลอดเลือดโดยด่วนที่สุด จะเป็นกระบวนการเร่งด่วนของทุกโรงพยาบาล สิทธิการรักษาฉุกเฉินสามารถใช้ได้ รักษาชีวิตไว้ก่อน   แต่ถ้าไม่ใช่ ST elevation ก็จะพอมีเวลาหายใจหายคอมากขึ้น

    เรามาพูดถึง ST elevation กันก่อนเพราะด่วนมากๆ เมื่อพบว่ามีภาวะนี้ จะดำเนินการเร่งด่วนทันที ถ้าสามารถใส่สายสวนหลอดเลือดได้ที่รพ.นั้น ให้ทำเดี๋ยวนั้นเลย ถ้าไม่สามารถทำได้ที่รพ.นั้น ให้พิจารณาว่าจะส่งไปทำในที่ที่ทำได้ภายใน 120 นาทีหรือไม่ ถ้าส่งทันแน่ๆ ให้รีบส่งและติดต่อรพ.นั้นให้เตรียมไว้เลย
   แต่ถ้าไปไม่ทัน หรือมีเหตุให้ไม่ได้สวนหัวใจใน 120 นาที ให้พิจารณาให้ยาละลายลิ่มเลือด..ละลายและสลายลิ่มเลือด โดยตรวจสอบข้อห้ามการให้ยา ถ้าไม่มีข้อห้ามก็ให้ได้ครับ เพราะการเปิดหลอดเลือดด้วยวิธีใดวิธีหนึ่งทันเวลา จะสามารถลดอัตราการเสียชีวิตได้ถึง 75%
   บางทีให้ยาละลายไม่สำเร็จหรือมีผลแทรกซ้อนของโรคเช่นหัวใจวาย ก็ต้องรับไปสวนหัวใจ แต่ในกรณีสำเร็จดีก็พิจารณาสวนหัวใจตรวจซ้ำในภายหลังได้

   คราวนี้ถ้าไม่ใช่ ST elevation ก็อย่าเพิ่งชะล่าใจ อาจเปลี่ยนไปเป็นภาวะฉุกเฉินได้ตลอดเวลา ให้ติดตามตลอดและคราวนี้เราจะมาให้ความสำคัญกับผลเลือด high sensitive troponin I แล้วล่ะ (เคยเขียนไปแล้วนะครับ) โดยเราไม่แนะนำตรวจ CK-MB และ myoglobin แล้ว ถ้าผล hsTnI ผลบวก (มากกว่า 99th percentile) เราก็จะให้การวินิจฉัยได้เป็น non ST elevation
  โอเค..พอมีเวลาหายใจเตรียมตัวไม่ด่วนเหมือนกรณีแรก ผู้ป่วยจะได้รับการรักษาเบื้องต้น และรับการจัดกลุ่มออกเป็นสามกลุ่ม ตามความเสี่ยงโดยประเมินหลายประการ ที่นิยมและใช้มากคือทำคะแนนที่เรียกว่า GRACE หรือ TIMI risk score (ใช้ข้อมูลหลายอย่างมาคำนวณ)
  ถ้าเสี่ยงสูง พิจารณาสวนหัวใจในสองชั่วโมง
  ถ้าเสี่ยงปานกลาง พิจารณาสวนหัวใจในยี่สิบสี่ชั่วโมง
  ถ้าเสี่ยงต่ำ พิจารณาสวนหัวใจในเจ็ดสิบสองชั่วโมง
และอาจมีบางกลุ่มที่เสี่ยงต่ำมากจริงๆ ก็อาจให้ยาและพิจารณาสวนหลอดเลือดหัวใจเมื่ออาการแย่ได้

   การสวนหลอดเลือดหัวใจนั้น นอกจากใส่บอลลูนไปขยายส่วนที่ตีบแคบแล้ว การดูดเอาก้อนเลือดที่ตีบตันก็เป็นอีกวิธีที่แนะนำในบางราย และเกือบทุกรายจะได้รับการใส่ขดลวดถ่างขยายหลอดเลือดเพื่อกันการตีบซ้ำ เป็นขดลวดเคลือบยา แต่ว่าก็จะต้องกินยาต้านเกล็ดเลือดไปนาน ประมาณหนึ่งปี
   วิธีการสวนหลอดเลือดเลือกได้ทั้งทางแขนหรือต้นขา ทางต้นขาจะสะดวกและเร็วกว่าแต่ว่าเลือดออกมากกว่า

  ยาพื้นฐานยาต้านเกล็ดเลือด แอสไพริน และ ยาclopidogrel หรือ ticagrelor ต้องให้ทุกราย (prasugrel อาจต้องมีข้อพิจารณามากกว่าสองตัวที่ว่าเล็กน้อย)
   ยาต้านการแข็งตัวเลือด นิยม enoxaparin ง่ายและมีทั่วไป และให้ทุกราย ส่วนการใช้ยา fondaparinux จะเลือกใช้ในรายที่ไม่ได้สวนหัวใจเท่านั้น
  ในกรณีต้องใช้ยาต้านเกล็ดเลือดสองตัวร่วมกับยาต้านการแข็งตัวของเลือด ให้ใช้สูตรสามตัวเท่าที่จำเป็นและสั้นที่สุด หลังจากนั้นให้เปลี่ยนมาใช้สองตัวคือ clopidogrel และ warfarin เพื่อลดโอกาสเลือดออกง่าย ต้องดูในรายละเอียด

ยาลดความดันต้านเบต้า ยาลดไขมันสเตติน ต้องให้ทุกรายถ้าไม่มีข้อห้าม ยาลดความดันกลุ่ม ACEI หรือ ARB ควรให้ทุกรายโดยเฉพาะอย่างยิ่งกลุ่มที่แรงบีบหัวใจแย่ลง หรือเป็นการตายของผนังกล้ามเนื้อด้านหน้า

  ออกซิเจนให้เฉพาะรายที่ขาดออกซิเจนเท่านั้น (DETO2x-MI) ในรายความเข้มข้นออกซิเจนปกติ ไม่เกิดประโยชน์เพิ่มขึ้น

สำหรับน้องๆหมอ หรือ เรซิเดนท์ เฟลโลว์ ควรโหลดวารสารนี้มาอ่านเพราะสรุปได้ดี มีคำแนะนำและอ้างอิงที่สามารถค้นต่อได้ คำแนะนำเป็นปัจจุบัน (มี PIONEER-AF-PCI ด้วยนะ) การเลือกใช้ยาต่างๆ ความเสี่ยง ตารางและแผนภูมิ สรุปได้ดี อ่านง่ายเอาไปใช้ได้เลย รวมทั้ง score, risk ต่างๆใน supplementary ด้วยครับ

dextrocardia

อย่าเพิ่งดูเฉลย ผมเชื่อว่าทุกคนเห็น ECG รูปนี้แล้วรักษาได้ แต่ว่ามันมีอะไรซ่อนอยู่

สุภาพสตรีอายุ 60 ปีรายหนึ่ง ป่วยเป็นเบาหวานมานานควบคุมได้ไม่ดี เธอมีอาการเจ็บแน่นหน้าอกทั้งเวลาออกแรงและไม่ออกแรง เป็นมาสองครั้งแล้ว เมื่อคืนไปโรงพยาบาบที่หนึ่งมา แต่เธอไม่ได้รักษาต่อที่นั่น ขอมารักษาที่นี่ที่เดิม
การตรวจร่างกายพบ ความดันโลหิต 152/89 ฟังเสียงหัวใจพบ paradoxical split of s2 สำหรับคนที่ไม่ใช่คุณหมอนะครับ เสียงหัวใจมีสองเสียง เสียงหนึ่งและเสียงสอง เสียงสองเองจะมีเสียงย่อยเรียก A2 และ P2 ปกติ A2จะมาก่อนP2 คนไข้รายนี้ P2มาก่อน A2
ฟังได้เสียง systolic murmur grade 1 (เดิมเขาเคยทำเอคโค่ พบmild to moderate mitral regurgitation เมื่อปีก่อน) คือมีลิ้นหัวใจไมทรัลรั่ว..เล็กน้อย อยู่แล้ว
ตรวจร่างกายอื่นๆพบขาบวม ฟังปอดมี crakle ทั้งสองข้าง เป็นลักษณะของน้ำท่วมปอดแล้วล่ะ

ส่วน ECG ก็เป็นดังรูป ...เคสนี้ถ้าใครได้ตรวจร่างกายเอง ก็จะไม่มีคำถามเท่าไร แต่ถ้าฟังจากรายงานด้านบนและดูแผ่น ECG ก็จะงงไม่น้อย

วารสาร JAMA จะลงรูปคลื่นไฟฟ้าหัวใจน่าสนใจตลอด นี่ลงเมื่อ 22 พค นี้เอง ใน JAMA internal medicine เรามาดูกันนะครับ ข้อสังเกตสามประการ

1. ST elevation myocardial infarction อันนี้ชัดเจนดี II,aVF

2. dextrocardia : P QRS T กลับหัวหมดเลย ใน lead I, มีแต่ rS QS complex มี V1-V6 ความสูงของ R wave น้อยมากน้อยลงเรื่อยๆ, R wave สูงมากใน aVR รายนี้ T wave ใน lead I ไม่กลับเพราะว่า ST ยกนั่นเอง และในหัวใจข้างขวา lead II และ lead III จะดูรูปร่างสลับกันเมื่อเทียบกับคนใจซ้าย (ไม่ใช่คนใจร้ายนะ) การยกของ ST จึงยกใน lead III มากในคนนี้

3. left bundle branch block ผู้ป่วยรายนี้ไม่เคยเป็นมาก่อน ST segment ที่ยกไปทางเดียวกับ R ใน LBBB ตรงตามเกณฑ์การวินิจฉัย STelevation ใน LBBB ที่เรียกว่า Sgarbossa criteria

น่าคิดเหมือนกัน #สิ่งนี้คงไม่ยากหากตรวจร่างกายเอง เพราะตรวจร่างกายนี่จะรู้ทันทีโดยไม่ต้องวิเคราะห์คลื่นหัวใจมากมายว่า หัวใจอยู่ด้านขวา ผลการตรวจพบว่า right coronary artery ตันเฉียบพลัน และรอยตีบเดิมที่ proximal left antetior descending artery ก็ทำการรักษาโดยทำบอลลูนใส่ขดลวดเรียบร้อย

อย่าลืม..ซักประวัติ..ตรวจร่างกาย แล้วใช้การตรวจพิเศษแค่ช่วยการวินิจฉัย นี่คือประเด็นที่ได้จากเรื่องนี้ครับ

TMAO คืออะไร สำคัญอย่างไร

TMAO คืออะไร สำคัญอย่างไร

  trimethylamine N-oxide  (TMAO) เป็นสารโปรตีนเราพบมากในสัตว์ทะเลโดยเฉพาะในปลาทะเลน้ำลึก นักวิทยาศาสตร์ทางทะเลเชื่อว่านี่เป็นโปรตีนที่ทำให้ร่างกายสมดุลจากการที่อยู่ในทะเลแล้วต้องมีการสร้างโปรตีนยูเรียขึ้นมา จึงต้องมีโปรตีนนี้คอยสมดุลกัน  การศึกษาและวิจัย TMAO นั้นมีมานานแล้วแต่ส่วนมากทำในสัตว์ และพบว่าการย่อยสลาย TMAO ไปเป็น TMA ในสัตว์ทะเลคือเหตุสำคัญที่ทำให้สัตว์ทะเลมีกลิ่นของอาหารทะเล คือกลิ่นจาก TMA นั่นเอง
  ในคนเราก็พบ TMAO เช่นกัน เรามีโรค trimethylaminuria คือปัสสาวะ เหงื่อ ลมหายใจมีกลิ่นสัตว์ทะเล โดยเฉพาะปลาทะเลเนื่องจาก เอ็นไซม์ FMO3 ในตับ (flavin  containing monooxygenase 3) บกพร่องไป ร่างกายจึงไม่สามารถเปลี่ยนTMA ไปเป็น TMAO ได้ เราจึงมีกลิ่นของสัตว์ทะเล

   แล้วร่างกายคนเรามี TMA และ TMAO ได้อย่างไร ก็เพราะว่า gut microbiota จะย่อยสลาย phosphatidylcholine, carnitine ในอาหารไปเป็น TMA หลังจากนั้นเอนไซม์ FMO3 จากตับจะเปลี่ยน TMA ไปเป็น TMAO
  phosphatidylcholine หรือ lecithin และ carnitine ก็จะพบในเนื้อสัตว์ที่เป็นเนื้อแดง ถั่วเหลือง อาหารเสริม เครื่องดื่มให้พลังงาน ไข่แดง  และยังพบอีกว่าปริมาณเส้นใยในผักผลไม้ จะช่วยลด TMAO ลงได้

  *** หยุดตรงนี้ก่อน จะเห็นว่า TMAO ในร่างกายมาจากหลายขั้นตอน อาจเกิดจากอาหารที่เข้าไปมาก หรือ เหลือ phosphatidylcholine ไปถึงลำไส้มาก หรือ แบคทีเรียมันมาก (โดนเฉพาะกลุ่ม Clostridias และ Ruminococcus) หรือร่างกายสังเคราะห์ TMAO ผิดพลาดจากระบบเอนไซม์***

   ในช่วงห้าปีที่ผ่านมา เรามีงานวิจัยที่ออกมามากมายว่าเราพบ "ความสัมพันธ์" ของระดับ TMAO ที่สูงขึ้น กับการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด พบ  TMAO ที่สูงขึ้นในผู้ป่วยหัวใจวายที่แย่ลง พบ TMAO ที่สูงขึ้นในผู้ป่วยไตเสื่อม
  หมายความว่ากลุ่มคนที่แย่ลงจากโรคพวกนี้ พบระดับ TMAO ที่สูงกว่าคนที่ไม่แย่ลง อย่างชัดเจน เป็นไปในทางเดียวกันในทุกๆการศึกษาไม่ว่าขนาดเล็กหรือใหญ่ และการพบระดับ TMAO ที่สูงก็ไปด้วยกันกับการเกิด atherosclerosis คือหลอดเลือดแดงแข็งตัว จากไขมัน จากการอักเสบทั้งหลาย เช่น หลอดเลือด internal carotid ที่คอที่หนาขึ้น เช่นระดับไลโปโปรตีนสำคัญที่ก่อโรคหัวใจสูงขึ้น
  งานวิจัยโดยคนไทย อ.วิชัย เส้นทอง พบว่าในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจเรื้อรัง ที่พบ TMAO ในเลือดสูงจะมีอัตราการเสียชีวิตสูงกว่ากลุ่มที่ TMAO ปรกติถึง 4 เท่า

  งานวิจัยต่างๆเหล่านี้บอกได้ถึง "ความสัมพันธ์" ที่ชัดเจนของโรคหลอดเลือด กับ ระดับ TMAOในเลือด แต่ยังไม่ได้บอกความเป็นเหตุเป็นผลที่ชัดเจน ยังคงต้องรอการศึกษาเพิ่มเติมต่อไป และเมื่อศึกษามากขึ้นหลายๆงานก็พบ TMAO เกี่ยวข้องกับอัตราการเสียชีวิตมากขึ้นในโรคปอดอักเสบติดเชื้อโดยไม่เกี่ยวกับโรคหัวใจ  หรือ phosphatidylcholine,lecithin ในอาหารที่ต่างชนิดกัน ก็ไม่ได้สางผลต่อหัวใจและหลอดเลือดเหมือนกันเสียหมด เมื่อทำเป็นกลุ่มย่อยๆลงไป
   คงยังบอกได้แต่เพียงว่า "ระดับ" ของ TMAO มี "ความสัมพันธ์" กับการเกิดโรคหลอดเลือดอย่างชัดเจน
   ยังคงต้องรอการศึกษาอีกมาก (แต่ก็ไม่ง่ายเพราะการวัดระดับ TMAO ไม่ง่ายเอาเสียเลยและราคาวิจัยแพงมาก) และต้องรอการศึกษาว่าถ้าเราลด TMAO ลงจะพบอุบัติการณ์ของโรคหลอดเลือดและหัวใตลดลงหรือไม่  และการลดลงนั้นเป็นจาก TMAO ที่ลดลงไม่ว่าวิธีใด หนลรือว่าจะเฉพาะเจาะจงกับวิธีใดวิธีหนึ่ง อันนี้คงต้องรอกันต่อไปนะครับ จะยังมีการศึกษาออกมาอีกมาก ทาง Thai Heart​ คงจะเกาะติดสถานการณ์แน่นอน

   เมื่ออ่านจบแล้วก็อย่าเพิ่งเข้าใจว่าเนื้อแดงไม่ดี ไข่แดงมันแย่ และพาลไม่รับประทานนะครับ เพราะอย่างที่แจ้งยังต้องศึกษาในรายละเอียดอีกหลายขั้นตอน และถึงแม้เราจะเชื่อจริง พิสูจน์จริงว่า TMAO มันคือสาเหตุ ไม่ได้หมายความว่าการลด TMAO อย่างเดียงแล้วโรคจะลดลง อย่าลืมสิ่งที่ควรจะทำซึ่งพิสูจน์แล้ว อาทิ การลดไขมันอิ่มตัว การลดไขมันทรานส์ การกินปลาทะเลสัปดาห์ละสองถึงสามครั้ง การงดบุหรี่ เลิกเหล้า ลดน้ำหนักให้กลับมาอยู่ในเกณฑ์พอดี ออกกำลังกายสม่ำเสมอ กินยา statin เมื่อมีความจำเป็น

   ประโยชน์อื่นๆของเนื้อนมไข่ ก็ยังมีนะครับ และมีมากด้วย

ที่มา
1.TMAO and Prognosis in a COURAGE-Like Cohort ORIGINAL RESEARCH Senthong et al J Am Heart Assoc. 2016;5:e002816 doi: 10.1161
2.Trimethylamine N-Oxide: The Good, the Bad and the Unknown. Toxins 2016, 8, 326
3.Prognostic Value of Elevated Levels of Intestinal Microbe-Generated Metabolite Trimethylamine-N-Oxide in Patients With Heart Failure. JACC VOL. 64, NO. 18, 2014
4.Trimethylamine N-Oxide as a Novel Therapeutic Target in CKD.J Am Soc Nephrol 27: 8–10, 2016.
5.Suzuki T, Heaney LM, Bhandari SS, et al .Trimethylamine N-oxide and prognosis in acute heart failure .Heart Published Online First: 11 February 2016. doi: 10.1136/heartjnl-2015-308826
6.wikipedia

Human Fecal microbiota

เรามาต่อเรื่อง fecal microbiota กันอีกสักหน่อย

หลังจากที่เราได้เรียนรู้แล้วว่า gut microbiota คืออะไร มีประโยชน์อย่างไร เราลองมาดูการประยุกต์ใช้กันหน่อยเพื่อเสริมความเข้าใจ ยกเรื่อง clostridium difficle infection ปกติร่างกายมนุษย์เรามี gut microbiota แต่เมื่อร่างกายของเราติดเชื้อรุนแรง ย้ำติดเชื้อรุนแรง ภูมิคุ้มกันและปฏิกิริยาต่างๆของร่างกายจะแปรปรวน อันนี้ก็จะไปรบกวนเจ้าตัวน้อยในลำไส้แล้ว การที่ต้องถูกปรับอาหารเป็นอาหารชนิดใหม่เช่นอาหารเหลวทางการแพทย์ ก็จะไปปรับสมดุลของ microbiota แน่ๆ
และถ้าต้องได้ยาฆ่าเชื้อชนิด ฆ่าเรียบ เช่นติดเชื้อซ้ำซ้อนมากๆ เชื้อดื้อยาบ่อยๆ ได้ยานานๆ มันไม่ได้ฆ่าแต่เชื้อก่อโรคนะครับ เชื้อประจำถิ่นที่คอยเฝ้าบ้านก็ถูกทำลายเรียบ เราจึงเห็นการติดเชื้อรา การติดเชื้อแปลกแทรกขึ้น ที่เราจะมาอธิบายวันนี้คือ การติดเชื้อแบคทีเรีย clostridim difficle ที่เป็นแบคทีเรียชนิดไม่ต้องใช้ออกซิเจนหายใจ

มันจะโตขึ้นจนสร้างบ้านและสารพิษ ทำให้เกิดอาการถ่ายเหลวในโรงพยาบาล บ้านนั่นถ้าส่งกล้องลงไปจะเห็นเป็นแผ่นเรียกว่า pseudomenbranous colitis แปลว่าเป็นเยื่อบางๆเทียมๆ ที่ทำให้เกิดการอักเสบของลำไส้ และพิษของมันก็ทำให้ถ่ายเหลว เซลเยื่อบุหลุดลอก ก็ต้องรักษาต่อ อยู่รพ.ยาวนาน เยื่อบุลำไส้พังอีก ติดเชื้อซ้ำอีก ตายได้นะครับ เนื่องจากมันเกิดเวลาได้ยาฆ่าเชื้อนานๆ จึงมีชื่อเรียกอีกชื่อว่า antibiotic-associated colitis

เราจะใช้ยา vancomycin หรือ metronidazole กินเข้าไปเพื่อทำลายเชื้อ จริงอยู่ครับครั้งแรก สองครั้งแรกจะหาย แต่ถ้าเกิดซ้ำครั้งต่อไป เดี๋ยวหายก็เกิดอีก หรือ เชื้อเริ่มไม่ตอบสนองกับยา จึงมีความคิดจะใช้แบคทีเรียดีๆที่ถูกทำลายนี่แหละ บรรจุไปใหม่ ให้ธรรมชาติจัดการธรรมชาติด้วยกัน --ใครคิดวิธีนี้เนี่ย ปั่นหัวแบคทีเรียให้ฆ่ากันเอง--

แรกเริ่มเดิมทีเราก็ใส่ probiotic คือ แบคทีเรียดีๆบางตัว หรือเชื้อรา เช่น lactobacillus ร่วมกับ prebiotics คือสารอาหารที่จะทำให้แบคทีเรียหรือเชื้อรานั้นโต ก็ได้ผลบ้างไม่ได้ผลบ้าง การศึกษาคิดว่าเจ้าเชื้อที่ใส่เข้าไปมันไม่หลากหลาย ไม่เหมือนธรรมชาติ เราต้องคัดจากธรรมชาติ...แล้วจะเอาแบคทีเรียและจุลินทรีย์ในลำไส้ มาได้อย่างไร...คำตอบง่ายสุด...อุจจาระ (ต่อไปขอเรียกว่ากากนะครับ เผื่อใครชอบจิบกาแฟไปอ่านไป)
เอากากมาทำกรรมวิธีหลายอย่าง เพื่อให้เหมาะสมกับการใส่ลงไปใหม่ อย่างน้อยก็สีกับกลิ่นละนะ แล้วไปปลูกถ่ายในลำไส้ โดย สวนทวารกลับเข้าไป (รายงานการปลูกถ่ายแรกๆใช้วิธีนี้) ส่องกล้องทวารหนักเข้าไป ถึงลำไส้ใหญ่แล้วปูพรมฉีดพ่น ปลูกถ่าย หรือใส่สานสวนให้อาหารและสวนไปทางสายสวนไปถึงลำไส้เล็ก
...โชคดี ที่ไม่มีวิธี รับประทาน...

ก็มีการศึกษาหลายที่ หลายวิธี คุณหมอ Dmitri drakonja จากมินนิอาโปลิส อเมริกา ได้ศึกษาโดยรวบรวมการศึกษาเรื่องนี้เอามาวิเคราะห์รวม ลงใน Annals of internal medicine พฤษภาคม 2015 เพื่อหวังผลให้เห็นภาพรวมถ้าขนาดการศึกษาใหญ่ (systematic review) เมื่อค้นและคัดการศึกษาที่ครบถ้วน ไม่ค่อยมีความโน้มเอียงและคุณภาพดี ได้มา 35 การศึกษาจากหลายร้อย (แสดงว่าต้องมีการศึกษาอีกมากว่านี้จึงจะมาสรุปได้) โดยมีการทดลองแค่สองการศึกษา ที่เหลือเป็นรวบรวมกรณีศึกษา แต่ละอันก็มีคนไข้ไม่มาก

ผลออกมาว่า เมื่อใช้ Human Fecal microbiota ผู้ป่วยหายเร็วขึ้นอัตราการเกิดซ้ำลดลงชัดเจนเมื่อเทียบกับการใช้ยาปฏิชีวนะ ระดับ 80% เทียบกับ 30% โดยไม่ว่าจะส่องกล้องทางลำไส้ใหญ่ หรือจะใส่ทางท่อให้อาหาร ก็ประสบความสำเร็จไม่ต่างกันมากนัก โดยที่ผลข้างเคียงของการทำนั้นน้อยมากๆ และที่รุนแรงก็ดูไม่เกี่ยวข้องกับ การปลูกถ่าย "กาก" สักเท่าไร หลักฐานเท่าทีมีตอนนี้แม้จะยังไม่สมบูรณ์ เราก็จะพอเห็นประโยชน์ของการปลูกถ่ายกาก และประโยชน์ของ gut microbiota มากขึ้น

สำหรับทางยุโรป แนะนำให้เป็นทางรักษาเมื่อเกิดการติดเชื้อ C.difficle ซ้ำเป็นครั้งที่สอง ด้วยระดับคำแนะนำและความมั่นใจที่สูงมาก ส่วนทางอเมริกายังแบ่งรับแบ่งสู้ว่าอาจจะเป็นทางเลือกถ้าเกิดการติดเชื้อ C.difficle ซ้ำซ้อนเป็นครั้งที่สาม .... นั่นคือเราต้องรอการศึกษาทดลองที่รัดกุมและขนาดใหญ่กว่านี้
แต่ทว่าอีกหลายๆการศึกษาก็บอกว่าการทำงานของ gut microbiota ก็อาจเกิดผลเสียต่อร่างกาย เช่นเรื่องของน้ำตาลเทียมในน้ำอัดลมที่อาจไม่ดีต่อโรคสมองที่เคยนำเสนอไป มีสมมติฐานอันหนึ่งมาจาก gut microbiota นี่แหละครับ

หรือการที่ gut microbiota จะย่อยสลาย phosphatidylcholine ในเนื้อแดงเกิดเป็น TMAO (Trimethylamine N-oxide) ที่ส่งผลเพิ่มการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ตามที่อาจารย์นักวิจัยชื่อดัง สมาชิกเพจเรากล่าวไว้เมื่อวาน

เรื่อง TMAO เอาไว้หายเหนื่อยแล้วจะมาเล่าให้ฟังนะครับ ช่วงนี้งานหนัก ...เอ๊ะ หรือผมแก่ลงกันแน่

gut microbiota

คุณรู้ไหม ว่าคุณไม่ได้อยู่ตัวคนเดียว ..ใช่ คุณอยู่กับสิ่งมีชีวิตเล็กๆที่ชื่อ gut microbiota อยู่ตลอดเวลา  หลายปีที่ผ่านมามีการกล่าวถึงเพื่อนตัวน้อยของเราในแบบต่างๆมากมาย วันนี้เรามารู้จักเพื่อนตัวน้อยนี้กันนะครับ

  gut microbiota คือ จุลินทรีย์ที่อยู่ในลำไส้ จริงๆก็จะมีทั้งเชื้อแบคทีเรีย เชื้อรา เชื้อไวรัส ปรสิตหนอนพยาธิ อยู่ร่วมกับเราแบบต่างฝ่ายต่างได้ประโยชน์ เดี๋ยวก็จะเล่าให้ฟังว่าต่างได้ประโยชน์อย่างไร
   เราเริ่มมี gut microbiota ตั้งแต่อยู่ในท้องแม่แล้ว หลังจากการที่เราได้สร้างทางเดินอาหาร เราก็มีการกินและขับน้ำคร่ำตลอด แต่นั่นไม่เท่าไรครับ การสะสมของจุลินทรีย์เริ่มชัดเจนตั้งแต่ แรกคลอด ... ถ้าคลอดทางช่องคลอดนั้นแบคมีเรียก็จะเป็นกลุ่มหนึ่ง (จะเหมือนแบคทีเรียในช่องคลอดของแม่) แต่ถ้าผ่าคลอดแบคทีเรียก็จะเป็นอีกแบบหนึ่ง (เป็นแบคทีเรียที่ผิวหนังของแม่)  แต่จากผลการศึกษาระบุว่าความแตกต่างกันในแง่ วิธีการคลอด นมที่กิน อาหารที่กิน จะแตกต่างกันจนถึงอายุ 3 ปี หลังจากนั้นก็จะไม่ค่อยต่างกันไปจนอายุมาก

  จากข้อมูลการศึกษาปัจจุบันพบว่าในคนสุขภาพดี แบคทีเรียที่พบเป็น gut microbiota นั้นเป็นแบคทีเรียในกลุ่ม Firmicutes และ Bacteroidetes รองลงมาคือ Actinobacteria   Verrucomicrobia จะเห็นว่าไม่ใช่แบคทีเรียที่เราคุ้นหูสักเท่าไร เพราะข้อมูลในอดีตเราใช้การเพาะเชื้อจากอุจจาระ จากสิ่งส่งตรวจในทางเดินอาหารส่วนต่างๆ  แต่ปัจจุบันเราใช้การแยกด้วยสารพันธุกรรม การจัดลำดับยีน จากฐานข้อมูลอันใหญ่ของโลกสองฐานข้อมูลคือ US Human Microbiome Project (HMP) และ European Metagenomic of Human Intestinal Tract (MetaHIT)  ทำให้เราทราบว่ามีมากกว่า 35000 สายพันธุ์ทีเดียว
   แต่ว่าการเกิดอยู่ ดับไปของ gut microbiota ของแต่ละช่วงเวลา ของแต่ละส่วนของทางเดินอาหารก็หลากหลายกันออกไป บางเวลาตัวนั้นมาก บางเวลาตัวนี้น้อย ที่ทางเดินอาหารแต่ละบริเวณก็จะมีเจ้าที่ เจ้าถิ่นที่ต่างกัน ตามสภาพแวดล้อม ถ้าแบคทีเรียเกิดเจริญเติบโตผิดที่ก็อาจก่อโรคได้

  แบคทีเรียส่วนมากจะได้อาหารจากการย่อยสลายน้ำตาลที่ไม่ดูดซึม น้ำตาลในอาหารหลายชนิดย่อยและดูดซึม หลายชนิดก็หลุดรอดมาที่ลำไส้เช่น oligosaccharides บางชนิดในผักผลไม้  ได้อาหารจากเยื่อเมือกและเซลลำไส้ที่หลุดออกมา  เรียกว่าเราให้อาหารพวกเขาแล้ว มาดูสิว่าพวกเขาให้อะไรกับเราบ้าง

  1. สารอาหาร ย่อยสลายน้ำตาลที่ดูดซึมไม่ได้ ออกมาเป็นสารอาหารที่น่าทึ่งหลายอย่างเช่น กรดไขมันสายสั้นที่ให้พลังงานสูง สร้างสารหลายอย่างที่ทำให้การสังเคราะห์โปรตีนในร่างกายสมบูรณ์ ถ้าขาดไปอาจเกิดการสร้างที่ไม่สมบูรณ์ก่อเกิดโรคได้  สร้างไวตามินเค แตกสารต่างๆให้ไม่เป็นอันตรายและเอาไปใช้ได้ เช่น โพลีฟีนอลในกาแฟ ช็อกโกแลต หรือย่อยสลาย ออกซาเลตที่เป็นสาเหตุหนึ่งของนิ่วไต

  2. ผลต่อการทำลายยา ถ้าไม่มี gut microbiota ยาอาจถูกทำลายลดลงจนเป็นปัญหา ตัวอย่างคือยา lanoxin กับเชื้อ Eggerthella lenta

  3.ป้องกันแบคทีเรียก่อโรค อย่าวที่กล่าว เชื้อพวกนี้จะประจำที่ประจำถิ่น หากมีเชื้อแปลกปลอมที่จะก่อโรค พวกเขาไม่ยอมครับก็จะกำจัดเชื้อที่จะก่อโรคเสมือนเป็นทหารด่านหน้าเช่นกัน เช่น Lactobacillus ที่สร้างกรดแลกติกมาทำให้ร่างกายกำจัดเชื้อแปลกปลอมง่ายขึ้น หรือ Bacteroides ที่คอยตรวจปริมาณเชื้อที่อาจจะก่อโรค ถ้ามีมากเกินจะส่งสัญญาณให้ระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายมากำจัดเชื้อโรค

  4. ปรับแต่งระบบภูมิคุ้มกัน  สามารถทำให้เซลภูมิคุ้มกัน gut associated lymphoid tissue (GALT) ทำงานเพื่อหลั่งสารมาควบคุมปริมาณเชื้อ และกำจัดเชื้อที่แปลกปลอมได้มากขึ้นด้วย

  5. ช่วยทำให้รอยต่อของเซลลำไส้แข็งแรง เชื้อโรคต่างๆหรือแม้แต่ตัวเองก็เล็ดลอดเข้ากระแสเลือดไม่ได้  เช่นไปสร้างสารที่รอยต่อ desmosome แข็งแรง หรือไปกระตุ้นหลอดเลือดฝอยให้สร้างตัวได้ดีและแข็งแรง ทำให้ลำไส้และจุดต่อลำไส้แข็งแรงไปด้วย  ตรงนี้สำคัญนะครับ เราเชื่อว่าการติดเชื้อรุนแรงต่างๆในร่างกายส่วนหนึ่งก๋เกิดจากรอยต่อพวกนี้ที่แย่ลงในช่วงติดเชื้อ เชื้อร้ายแรงจึงเล็ดลอดเข้ากระแสเลือดได้

  เอ๊ะ..ดูรวมๆแล้วก็ดีนะ ถ้าปริมาณเหมาะสม ไม่อยู่ผิดที่ผิดทางเราก็อาศัยอยู่ร่วมกันได้อย่างดี แต่ทว่าก็มีปัจจัยบางอย่างที่ทำให้ gut microbiota แปรปรวน บางทีก็แปรปรวนเฉยๆ ไม่มีอาการ เดี๋ยวก็กลับมาปกติ หรือบางทีก็แปรปรวนมากจนร่างกายเกิดอาการ เกิดความผิดปกติ เรามาดูว่ามีอะไรจะไปรบกวนสมดุลของ gut microbiota ได้บ้าง

  1. อายุ เมื่ออายุเปลี่ยน เชื้อก็เปลี่ยน สิ่งนี้จะเปลี่ยนมากในช่วงต้นของชีวิต การคลอด นมแม่ อาหาร มีส่วนมากเลย พบว่า คลอดเอง นมแม่ มีส่วนทำให้ gut microbiota ไปทางปกป้องร่างกายได้ดีกว่า แต่ในช่วงตั้งแต่ 40 ไปแล้วชนิดและปริมาณไม่เปลี่ยนมาก และมีแนวโน้มจะลดลง ติดเชื้อง่าย

 2.อาหาร แน่นอน ถ้าเรากินอาหารที่มีไฟเบอร์มาก จากผัก ผลไม้ซึ่งก็จะมีน้ำตาลสำหรับ gut microbiota ด้วยอาหารอีกอย่างที่เป็นที่ศึกษากันมากว่าอาจมีผลดีต่อเจ้าตัวที่จะปกป้องร่างกาย คือ สาหร่ายทะเล การเปลี่ยนแปลงการกินอาหารในรูปแบบต่างๆก็ส่งผลต่อเจ้าเชื้อที่จะชอบอาหารต่างชนิดกัน ประเด็นอาหารนี้จึงไม่ได้แปรปรวนมากนัก ยกเว้นพวกที่กินอาหารปั่น อาหารทางการแพทย์อันนี้อาจจะมีประเด็นที่เจ้าเชื้อดีๆแบบนี้จะลดลง

  3.ยาฆ่าเชื้อ แน่ๆล่ะ การใช้ยาฆ่าเชื้ออย่างพร่ำเพรื่อ ก็จะไปทำลายแบคทีเรียตัวที่ดีเช่นกัน ยิ่งการใช้ยาฆ่าเชื้อที่มีฤทธิ์กว้างมากและครอบคลุมเชื้อที่ไม่ต้องใช้ออกซิเจนด้วย ที่เรียกว่าตายเรียบ ก็จะทำให้เชื้อบางอย่างเจริญเติบโตมากเกินพอดีและเป็นปัญหา ไม่ว่าจะเป็นเชื้อรา หรือ เชื้อ clostridium ในลำไส้ จึงมีการรักษาโดยการให้แบคทีเรียตัวดีๆที่ถูกทำลายโดยยาฆ่าเชื้อนั่นแหละ กลับเข้าไปใหม่ เรียกว่า fecal microbiota transplantation ...ครับ สกัดจากอุจจาระมนุษย์นั่นแหละ

ข้อมูลจาก review article เรื่อง gut microbiota ใน WJG 2015, 21(29) และ Physiol rev, Jul 2012,vol 90  ทำลิงค์มาให้ด้วยนะครับ

https://drive.google.com/file/d/0Bw862GrW7-8La2tSOGw2ZFMyR2c/view?usp=drivesdk

https://drive.google.com/file/d/0Bw862GrW7-8LZDIzdHJYX1Z2eUU/view?usp=drivesdk

เครดิตภาพ : sfam.org.uk

ถุงน้ำรังไข่ PCOS polycystic ovarian syndrome

เมื่อสตรีเพศก้าวสู่ความเป็นบุรุษ .. หนึ่งในโรคที่ต้องคิดถึงคือ ถุงน้ำรังไข่ PCOS polycystic ovarian syndrome

ชื่อของโรคก็เป็นซินโดรม คือ กลุ่มอาการหมายถึงถ้ามีอาการแบบนี้เราจึงเรียกว่าโรคนี้ การจะเข้าใจโรคนี้ง่ายๆและจดจำได้ เราจะต้องไปทีละขั้นนะครับ โรคนี้แม้ชื่อโรคจะออกเป็นทางก้อนทางถุงน้ำแต่จริงๆแล้วความผิดปกติกลับอยู่ที่ระบบฮอร์โมนครับ

สาเหตุของการเกิดโรคที่แท้จริงนั้นยังไม่เป็นที่ชัดเจน แต่เราพบหลายๆทฤษฎีที่อธิบายได้ชัดเจน ว่าพันธุกรรมและความแปรปรวนของระบบการสร้างสารควบคุมการทำงานของร่างกาย
interleukin-6, interleukin-10 gene polymorphisms และ interleukin c, transforming growth factor -beta 1 คือความผิดปกติทางพันธุกรรมและส่งผลต่อสารควบคุมรวมทั้งอิทธิพลของพันธุกรรมจากแม่ การสัมผัสฮอร์โมนเพศตั้งแต่ในมดลูก หลายๆปัจจัยที่เริ่มตั้งแต่ในครรภ์

***ทั้งหมดส่งผลให้เกิดความผิดปกติที่สำคัญสามประการ คือ การที่เนื้อเยื่อร่างกายดื้อต่อฮอร์โมนอินซูลิน เกิดการรบกวนการหลั่งฮอร์โมนที่ควบคุมการตกไข่ (LH) และการสร้างฮอร์โมนเพศ androgen ที่ผิดปกติ (abnormal HPA axis)***

ความผิดปกติทั้งสามข้อนี้ ส่งผลทำให้เกิดอาการนั่นเองครับ เรามาว่ากันทีละข้อว่าทำให้เกิดอาการอย่างไร และอาการเหล่านี้นั่นเองที่เป็นที่มาของเกณฑ์การวินิจฉัยที่ชื่อ Rotterdam criteria

อย่างแรก การดื้ออินซูลิน การดื้ออินซูลินคล้ายๆกับการเกิดโรคเบาหวานนะครับแต่ว่าจริงๆก็จะทำให้เกิดโรคอ้วนลงพุง สัมพันธ์กับโรคความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดผิดปกติ แต่ยังไม่มีการศึกษาว่าสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตของโรคหลอดเลือดหรือไม่ แต่ถ้าเราคิดว่าโรคที่มีการตอบสนองของอินซูลินที่ผิดปกติที่เรียกว่า insulin resistance ก็จะมีความผิดปกติของโรคหลอดเลือดไม่ว่าอัมพาตหรือกล้ามเนื้อหัวใจตาย ที่เป็นสาเหตุสำคัญ เราก็คิดว่าโรคนี้ก็จะย่อมเกิดเช่นกัน

อย่างที่สองฮอร์โมนที่ควบคุมการตกไข่ผิดปกติไป อันนี้จะไปร่วมมือกับการดื้ออินซูลินและฮอร์โมนเพศชายที่มากเกิน ทำให้การตกไข่ผิดปกติ ประจำเดือนผิดปกติ การฝ่อของรังไข่เกิดเป็นซิสต์มากมาย ฮอร์โมนเพศก็สร้างผิดปกติไปด้วย

อย่างที่สาม ฮอร์โมนเพศที่สร้างผิดปกติ จะมีฮอร์โมนเพศชาย (androgen) มากเกินไปทำให้พบลักษณะเพศชายหลายอย่าง เช่น ศีรษะล้าน หนวดเครา สิวมาก ผิวมัน อ้วน

เกิดเป็นเกณฑ์ Rotterdam ดังนี้ ไข่ไม่ตกหรือตกไม่สม่ำเสมอ, มีลักษณะเพศชายหรือตรวจพบฮอร์โมรเพศชายมากขึ้น, ถ่ายภาพพบถุงน้ำรังไข่ นับเกณฑ์สองในสามครับ

การรักษาก็รักษาสามประการนี้เช่นกัน

1.การดื้ออินซูลิน...ควบคุมอาหาร ออกกำลังกาย รักษาโรคจากการดื้ออินซูลิน เบาหวาน ความดัน ถ้าเป็นเบาหวานนั้นการใช้ยาเม็ตฟอร์มินจะดีมาก เพราะยาตัวนี้จะไปลดการดื้ออินซูลิน ตรงกับโรคพอดีเป๊ะ

2. การตกไข่ มีผลต่อการมีบุตรนะครับ สำหรับคนที่อาศัยอยู่ที่คานทองนิเวศน์ก็อาจไม่ต้องใส่ใจตรงนี้
มากนัก ยาที่ใช้ตกไข่ที่แนะนำจากสมาคมสูตินรีเวชอเมริกาคือ clomiphene citrate รองมาคือยา letrozole (ที่ใช้ในมะเร็งเต้านมนั่นแหละครับ) มีรายงานว่ายา metformin ก็เพิ่มอัตราไข่ตกเช่นกัน และถ้าจะใช้ฮอร์โมนเร่งการตกไข่ ต้องใช้ขนาดน้อยและระวังการเกิดการกระตุ้นเกินขนาดที่เรียกว่า ovarian hyperstimulation syndrome

3.การมีฮอร์โมนเพศชายเกิน สามารถใช้ยาฮอร์โมนคือยาเม็ดคุมกำเนิดมาตรฐานในการรักษาเพิ่มฮอร์โมนเพศ ประจำเดือนมาปกติ หรือยาที่ไปต้านฮอร์โมนแอนโดรเจน คือยา spironolactone ก็ใช้ได้ แต่ต้องระวังถ้าจะตั้งครรภ์ ยาห้ามใช้ในหญิงตั้งครรภ์ หรือถ้าเป็นไม่มาก จะแว๊กซ์ขน โกน เลเซอร์ก็ได้นะครับ

การผ่าตัดรักษาจะหวังผลให้การตกไข่ปกติเท่านั้น ไมาสามารถไปแก้ไขการดื้ออินซูลิน และการมีฮอร์โมนเพศชายมากขึ้นได้ (ฮอร์โมนเพศชายมีสร้วงจากต่อมหมวกไตด้วยครับ) ถามว่าโรคนี้อันตรายไหม ก็จะเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดเพิ่มขึ้น และเพิ่มอัตราการเกิดมะเร็งเยื่อบุมดลูกมากขึ้นครับ

ที่มา : AAFP, ACOG
Int J Womens Health. 2011; 3: 25–35.
Rev Assoc Med BRAs 2016; 62(9):867-871
ACOG. (2011). Polycystic ovary syndrome. Retrieved May 10, 2012, from http://www.acog.org/~/media/For%20Patients/faq121.pdf?

เครดิตภาพ : womans-health-advice.com

OSCE

หนึ่งในการสอบที่สนุกที่สุด (เมื่อมองย้อนหลัง) คือ OSCE objective structured clinical examinations ออสกี้ ที่เราเรียกกัน ผมขอเล่าประสบการณ์ของหมอคนหนึ่ง เมื่อนานมาแล้ว

ที่โรงเรียนแพทย์แห่งหนึ่งในกรุงเทพ เป็นสนามสอบออสกี้ คุณหมอหนุ่มคนหนึ่งนั่งอยู่ท่ามกลางเหล่านักเรียนเหรียญทอง ตัวเต็ง ที่เขาชอบเรียกกันว่า ..มหาเทพ.. ทั้งหลาย ในห้องประชุมก่อนที่จะไปสอบ อาจารย์คุมสอบอธิบาย กฎเกณฑ์ต่างๆ แม้ว่าแอร์ในห้องจะเย็นเฉียบ แต่คุณหมอกลับเหงื่อซึม ร้อนผะผ่าว นึกถึงคุณงามความดีที่ทำมา สิ่งศักดิ์สิทธิ์ที่ไปเคารพมาครบสามที่เมื่อวานนี้ มือก็กำตะกรุดนำโชคที่ห้อยไว้ที่เอว

"เอาละชุดแรกไปสอบออสกี้ก่อน" เสียงกรรมการเด็ดขาด พวกเราเดินเรียงแถวไปที่ห้องสอบ ห้องสอบมีโต๊ะและเก้าอี้จัดเป็นค่ายกล บนโต๊ะมีข้อสอบ และมีป้ายชี้ทิศที่จะไปข้อต่อไปอย่างชัดเจน
"ทุกคนยืนอยู่ที่หน้าโต๊ะ อย่าเพิ่งลงมือทำจนกว่าสัญญาณจะดังนะครับ และขยับไปข้อต่อไปทันที เมื่อครบข้อสุดท้ายสัญญาณจะยาว ให้วางข้อสอบแล้วออกไปจากห้อง เข้าใจนะครับ พี่ขอให้ทุกคนโชคดี" เสียงกรรมการคุมสอบชัดเจน หมอหนุ่มหันหน้าไปทางซ้ายที่ๆเขาจะต้องทำข้อต่อไป ก็พบหนุ่มตี๋ ยิ้มมุมปาก ยักคิ้วข้างเดียวให้เขา ...มันยิ้มอะไรของมันฟระ..ยิ่งสั่นๆอยู่..

กริ๊งงงงง ข้อแรกเริ่มแล้ว โจทย์ข้อแรกของหมอหนุ่มเป็นกล้องจุลทรรศน์ โจทย์สั้นๆสามบรรทัดอธิบายประวัติคนไช้ และถาม ให้บอกชื่อเชื้อที่พบ และวิธีรักษา หมอหนุ่มนึก ซวยแล้ว มองกล้องนี่ไม่ถนัดเล้ย ตาก็ไม่ดี เอ้า..เอาก็เอา เขาก้มลงมองด้วยกล้องกำลังขยายต่ำสุด เฮ้ย..ไม่เห็นไรเลย อาจารย์ใส่สไลด์ผิดเป่าวะ เอ้าดูต่อ ปรับกำลังขยายมากขึ้น ..เฮ้ย นั่นๆๆ เหมือนที่เคยเห็น ประวัติก็น่าจะใช่ตัวนี้นะ เอ๊ะ ใช่หรือ อาจารย์วางยามั้ง มันต้องซับซ้อนดิ..
หาต่อๆ ๆ

กริ๊งง...อ้าว ซวยแล้วยังไม่ได้เขียนเลย แต่ก็ต้องจำใจไปข้อต่อไป ขณะที่กำลังจะไป มองเห็นไอ้ตี๋หนุ่ม มันยิ้มเยาะ เอามือลูกปากด้วย มันทำอะไรของมัน

ข้อต่อไป ให้บรรยายฟิล์มสไลด์เลือด และวินิจฉัย ..เฮ้ย พอได้ๆ ลุย ..เมื่อก้มลงมอง อ้าวไม่เห็นมีอะไร ก้มไปดูที่กล้อง..พบว่า ไม่มีสไลด์ !!! เหลือบมองข้างๆ มันอยู่นี่นั่นเอง..ไอ้ตี๋ ..เมิง
หมอหนุ่มรีบใส่สไลด์ลงกล้อง เขียนบรรยายอย่างรวดเร็ว เม็ดเลือดแดงเจอนั่น เม็ดเลือดขาวแบบนี้ เกล็ดเลือดเป็นนี่ ... เอาแล่ว..แล้วตกลงเป็นอะไร หมอหนุ่มคิดในใจว่า เอาวะ เดี๋ยวหมดเวลา เจอแบบนี้มันก็โรคนี้แน่ๆ เอาโรคนี้แหละ

ข้อต่อไป เป็นจอคอม..ฉายภาพเอกซเรย์ปอด กระดาษคำถามเขียนประวัติและการตรวจร่างกายสั้นๆ ถามว่าให้บรรยายฟิล์มและวินิจฉัย ..เอ๊ะ บนกระดาษคำถามมีรอยวงจางๆอะไร กรรมการบอกใบ้เรา หรือ ไอ้ตี๋มันแกล้งอีกฟระ ..เอ๊ะคืออะไร
ไม่เอาๆๆ จะบ้าหรือ เป็นอะไรก็ช่างมัน สมาธิมา สมาธิมา แล้วหมอหนุ่มก็มองฟิล์ม หืมมม อะไรเนี่ย มีเป็นสิบๆโรคเลยที่เป็นได้ หมอหนุ่มลงมือเขียน โรคที่หนึ่ง โรคที่สอง พอจะเขียนโรคที่สาม...เอ๊ะๆๆ นี่เราทำอะไรอยู่ ต้องโรคเดียวสิ แล้วโรคอะไรดี
ประวัติตรวจร่างกายแบบนี้ ก็โรคนี้แน่ๆ เอาวะ ฟิล์มแค่ประกอบการวินิจฉัย เอานี่แหละ

ข้อต่อไป..นี่คือ..?? บนโต๊ะว่าง เขียนว่า พัก.ทำใจ พร้อมลูกอมสับปะรดกวนเปรี้ยวจี๊ด หมอหนุ่มคิด พักอาไร้..ปั่นข้อแรกสิครับ โรคที่เราคิดนั่นแหละ ประวัติแบบนี้ เชื้อตัวนี้ มันก็ตรงไปตรงมา ถ้าอาจารย์จะขุดหลุมล่อ สับขาหลอก ก็เอาเหอะ ..คิดในใจ ไม่น่าไปใส่ใจไอ้ตี๋นั่นเล้ย.. หมอหนุ่มจัดการกระดาษคำตอบของตัวเอง จนเรียบร้อย ก็หมดเวลา กรี๊ง..ข้อต่อไป

บนโต๊ะมีแฟ้มสีชมพูปิดอยู่ พร้อมเขียนว่าข้อสิบ เอาเปิดดู..เงิบ แผ่นคลื่นไฟฟ้าหัวใจหนึ่งแผ่น โจทย์สามบรรทัดสั้นๆ หมอหนุ่มนึกในใจ ..ฆ่าฉัน ฆ่าฉันให้ตายดีกว่า วิชาเส้นนี้ เอ้า..อ่านแบบเด็กน้อยไปตามลำดับ วินิจฉัยและรักษา คิดในใจ เบสิกมาก อาจารย์คงให้คะแนนค่าน้ำหมึกนะ กริ๊ง..ข้อต่อไป

ครบสิบข้อ..เพียงเวลาไม่กี่นาที ใบหน้าตอนก่อนเข้าห้องสอบและตอนทำเสร็จข้อสุดท้ายอย่างกับไปสงครามมา ถถถ พลังแทบเกลี้ยง ติดใจอย่างเดียว สับปะรดกวนอร่อยมาก เงยหน้ามองทุกคน นี่มันอะไร ทำไมทุกคนหน้ายังเทพเหมือนไม่ยี่หระอะไร หันหน้าไปดูไอ้ตี๋หนุ่ม ดูดู..มันลอยหน้าลอยตา ยักคิ้วอีกต่างหาก

เปาะ..อาจารย์คุมสอบมาตบไหล่หมอหนุ่ม คุณหมอหัวใจหล่นไปอยู่ตาตุ่ม อิบอ๋ายแล้ว..เกิดไรขึ้น "ไงคุณ ตื่นเต้นมากเลยหรือ" หมอหนุ่มพูดสั่นๆ "ใช่ครับอาจารย์"
"ใจเย็นๆนะ คะแนนมันขึ้นกับกรรม คุณทำกรรมดีมันก็ได้ดี " เฮ้ยยย พูดงี้หมายความว่าไง "เอ้านี่ พี่ให้" อาจารย์ยกกระปุกลูกอมสับปะรดกวนมาให้ทั้งกระปุก
"ไปนั่งกินใจเย็นๆ รอสอบตอนบ่าย อ้อ..คราวนี้แกะเปลือกมันออกด้วยนะ ไม่ต้องตื่นเต้นเหมือนตอนสอบแล้ว" พร้อมเสียงหัวเราะของทุกคน

หลายปีผ่านไป หมอหนุ่มคนเดิมอายุมากขึ้น วันนี้เขาเดินมาที่ซูเปอร์มาร์เก็ตใกล้ๆโรงพยาบาล เข้าไปซื้อลูกอมสับปะรดกวนหลายกระปุก วันเวลาหมุนไปวันนี้เขาต้องมาทำหน้าที่กรรมการคุมสอบ เหมือนกับที่เขาเคยสอบเมื่อหลายปีก่อน นึกในใจว่าวันนี้จะมีน้องๆที่ตื่นเต้นมากๆ เหมือนเขาไหม จะมีใครกินลูกอมทั้งเปลือกไหม เขาจะให้กระปุกลูกอมกับใครไหม

หมอหนุ่มคนเดิมหัวเราะในใจ... แต่ก็ว่าไม่ได้นะ สำหรับบางคน เปลือกลูกอม ก็ทำให้สอบได้ที่หนึ่งได้เช่นกัน...

มันกันเข้าไป กับวันอาทิตย์สุดสนุก
ปล. การนั่งรถนานๆ มันฟุ้งซ่านเลย เล่าขานตำนาน แก้เบื่อครับ

คุณจะพบอายุรแพทย์ได้ที่ไหน หลังเลิกงาน

แกะปริศนา คุณจะพบอายุรแพทย์ได้ที่ไหน หลังเลิกงาน

ผมไม่พูดถึงการอยู่เวรนะครับเพราะนั่นไม่นับว่าเป็นเลิกงาน เราจะมาดูกันว่าหมอเมด ไปอยู่ที่ไหนกันบ้าง

1. คลินิกส่วนตัว อันนี้มีบ้างนะครับ เพราะการเปิดร้านส่วนตัวนั้นมักจะได้ตรวจ..ขาประจำ..ที่เป็นแฟนคลับ อาจมีการตรวจมาต่อเนื่อง รู้จักส่วนตัว ตรวจแล้วมีคุยเล่นกันบ้าง ได้ทำการรักษาที่เป็นอิสระ เป็นแนวทางของเราเอง ส่วนมากก็ไม่เกินสามทุ่มครับ สาเหตุ..ส่วนมากติดละคร !!

2. ฟิตเนส สโมสร คลับ พวกเราบางทีเลิกงานค่ำไม่เป็นเวลา ครั้นจะไปวิ่งตามสวนสาธารณะก็อันตราย ไปขี่จักรยานเลียบทางด่วน เขาก็จะหาว่าเป็นเจี๊ยบเลียบด่วน วิธีที่สะดวกก็ตามฟิตเนสครับ จะออกกำลังวิธีไหน เต้น โยคะ เพาะกาย มีหมด บางทีได้คู่ที่นี่ก็มีนะครับ

3. บ้าน หลายๆคนตรงดิ่งกลับบ้านเลย งานมันเหนื่อย ยิ่งอยู่เวรมาทั้งคืน ทำหัตถการรักษามาทั้งวัน ที่ไหนจะดีเท่าที่เราปลอดภัย ดื่มน้ำเย็นๆ ฟังเพลง ดูหนัง อ่านหนังสือเล่มโปรด จมอยู่บนเตียงนุ่มๆ..อาห์..สุดยอด หรือหลายๆคนก็รีบไปหาลูกน้อย สามีสุดหล่อ ภรรยาสุดเอ็กซ์ เปลี่ยนบทบาทเป็นแฟมิลี่ด๊อกเตอร์ทันที

4. ห้างสรรพสินค้า บางทีก็ไม่ได้ไปซื้อครับ ตังค์ไม่มี เดินดูของ ปล่อยอารมณ์ ดูเสื้อใหม่ รองเท้า หมกตัวใน eve and boy ฟังเพลงใส่หูไปด้วย โอ๊ย...สุดๆ ใครเจอหมอชราๆหน้าหนุ่มๆ เดินตามร้านหนังสือ ใส่หูฟัง ยิ่งถ้าเป็นลูกทุ่งล่ะก็ เข้าไปเลย ไม่ผิดตัว

5. ร้านกาแฟ เล้าจ์ นัดมาแฮงก์เอ้าท์ เม้ามอย ..นี่เธอวันนี้นะ เคสนี้.... นี่แก วันนี้ชั้นเจอ... แปลกมาก ก็วนเวียนกับเรื่องเคส โรงพยาบาล คนไข้ เพื่อนร่วมงาน ไม่มีดารา นักร้อง การเมืองสักเท่าไร แต่ก็เป็นการปลดปล่อยนะครับ มีคนสนใจเรื่องเดียวกันมาคุยกัน สนุกถูกคอ อันนี้เลิกยากเลิกดึกทีเดียว

6. สวนสาธารณะ ครับ เดินเล่น พายเรือ เต้นแอโรบิก เหล่สาว พาหมามาเดินเล่น อากาศเย็นๆ ออกซิเจนเต็มๆ ทำ lung dialysis เจอผู้คนมากมาย บางทีเจอคนไข้ที่เพิ่งแนะนำให้ไปออกกำลังเมื่อเช้าที่เพิ่งตรวจไป เช่นเคย เจอหมอชราๆ เดินถ่ายรูปดอกไม้อยู่ ก็ไม่ผิดตัวอีกนั่นแหละ

7. ร้านนวด !! ไม่..ไม่..ไม่ใช่ที่คุณคิด ไม่ใช่รัชดาแน่ๆ ส่วนมากเป็นสาวๆซะด้วย ไปตามร้านนวดสปา ร้านนวดตัว อบสมุนไพร ไปถามหมอสาวๆสิครับรู้หมด ที่นี่นะ ผงกาแฟชิลี ที่นี่กลีบดอกไม้อลาสก้า หมอที่นี่มือถึง ส่วนหมอเมดผู้ชาย...ไม่รู้สิ ถามเท่าไร ไม่ค่อยมีใครบอก

8. สายเที่ยว .. ตื๊ดๆๆ สายย่อ ก็มีประปรายครับยิ่งอายุน้อยยิ่งมาก ยิ่งอายุมากก็น้อยลง ส่วนมากก็จะติ๋มๆ นั่งชิลล์ ดื่มพอให้ได้กลิ่นแอลกอฮอล์ พวกขาเมาเหล้าขาวก็มีนะครับ ม่วนหน้าฮ่านก็มี แต่มักจะไม่ดึกนัก เพราะพรุ่งนี้ต้องทำงานต่อ

9. เนิร์ด ทำงานที่ตัวรัก ไม่ว่าจะทำเงียบๆที่บ้าน ต่อเลโก้ ทำโมเดล ถักโครเชต์ หรือมาเป็นชมรม ไม่ว่าขี่บิ๊กไบต์ ทำอาหาร เล่นดนตรี มีกรุ๊ป มีสมาคม อันนี้ผมแนะนำนะครับ จะได้ปลดปล่อยอีกด้าน สมดุลสมอง สมดุลชีวิต แต่อย่าให้รบกวนเวลาครอบครัวหรือการเงินในบ้าน
จะมาอ่านตำรา อ่านวารสาร นั่งทำเพจทุกวัน..จุ๊ๆๆๆ อันนี้ไม่แนะนำนะครับ เหมาะสำหรับ พวกขี้เหงาเท่านั้น

10. ไม่ว่าจะทำอะไร ถ้าสิ่งนั้นเป็นประโยชน์ต่อตัวเอง ไม่เดือดร้อนผู้อื่น เป็นสิ่งที่ดี หรือสามารถเป็นประโยชน์ต่อส่วนรวมได้จะยิ่งดีขึ้น การทำอะไรเพื่อส่วนรวม เพื่อคนอื่น มันจะทำให้เราหลุดพ้นกรอบบางๆที่หุ้มรอบตัวเราอยู่ครับ

แนวทางการรักษาโรคหอบหืด 2560

จากแนวทางการรักษาโรคหอบหืด 2560 นั้น จะเห็นว่าง่ายต่อการใช้งานมากๆ แนวทางนี้มาจากการศึกษาหลายชิ้น รวมทั้งแนวทางระดับโลกอย่าง GINA ขอขอบคุณผู้จัดทำครับ
ผมว่างครับวันนี้ อ่านแล้วก็เล่าคร่าวๆ และขอใส่ไอเดียส่วนตัวไว้ท้ายข้อในเครื่องหมาย $$ นะครับ ใครเห็นแย้งเห็นต่าง ผมยินดีรับฟังแก้ไข

1. หอบหืด เป็นโรคของการอักเสบเรื้อรังของหลอดลม การรักษาด้วยยาสูดต้านการอักเสบจึงเป็นประเด็นสำคัญ เพื่อไม่ให้อาการกำเริบและไม่ได้เกิดการเปลี่ยนแปลงของหลอดลมจนยากที่จะรักษา
$$ดังนั้นรักษาเร็ว รักษาต่อเนื่อง จะควบคุมโรคได้ดี และไม่ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในระยะยาว$$

2. ในขณะที่ไม่มีอาการผู้ป่วยโรคหอบหืดจะ "ปกติดี" แต่ถ้าโรคไม่ได้รักษาหรือกำเริบ จะเริ่มหายใจมีเสียงวี๊ด เหนื่อยมากขึ้น ไอหอบ โดยเฉพาะเวลากลางคืนหรือมีสิ่งกระตุ้น ดังนั้นการวินิจฉัยขึ้นกับประวัติเป็นหลัก การตรวจร่างกายขณะปกติก็ไม่พบอะไร ... อาการครั้งแรกที่วินิจฉัยจึงสำคัญมากๆ เพราะเมื่อรักษาแล้วโรคจะสงบแทบไม่มีอาการ ตรวจก็จะไม่พบความผิดปกติใดๆ
$$การวินิจฉัยครั้งแรกจึงสำคัญมากครับ สำหรับคุณหมอคุณพยาบาล ต้องทบทวนการวินิจฉัยให้ดี มีโรคอื่นๆที่อาจมีอาการคล้ายกับหอบหืดได้ ต้องแยกออกจากโรคหืด$$

3. บางครั้งถ้าการวินิจฉัยไม่ชัดเจนหรือต้องแยกโรคอื่น อาจต้องใช้การวัดสมรรถภาพปอดเทียบก่อนและหลังใช้ยาสูดขยายหลอดลม หรือวัดความเร็วลมในเวลาเช้าและเย็นว่ามีความแปรปรวนหรือไม่ (วัดต่อกันหลายๆวัน) มีแค่บางรายเท่านั้นที่ต้องใช้สารกระตุ้นเพื่อดูว่าหลอดลมตีบหรือไม่
$$ การทดสอบและเครื่องมือไม่ได้มีทุกที่และผู้ป่วยก็ไม่ได้สะดวกทุกคน จึงไม่จำเป็นต้องทดสอบทุกคน อาจรักษาไปก่อนได้ และในเวลาที่โรคปกติ หรือหลังรักษาแล้ว การทดสอบก็อาจปรกติได้$$

4. เมื่อวินิจฉัยได้ การรักษาจะทำเพื่อประโยชน์สองประการ เรียกว่าเป็นปรัชญาของการรักษายุคนี้เลยคือ **ควบคุมอาการปัจจุบันและลดความเสี่ยงที่จะเกิดการกำเริบในอนาคต*** โดยใช้ยาสูดพ่นเป็นหลักในการรักษา ผลที่ออกมาจะมีแค่สองอย่างคือ ควบคุมโรคได้และควบคุมโรคไม่ได้ เราจะตั้งเป้าที่ควบคุมโรคได้เสมอ
$$อันนี้ประเด็นเลย เพราะผู้ป่วยส่วนมากมักจะตั้งเป้าที่ควบคุมอาการอย่างเดียว เมื่อคุมอาการได้จะเลิกหรือผ่อนการรักษา ต้องเน้นการป้องกันการเกิดฅ้ำและทำให้คุณภาพชีวิตดีด้วย$$

5. ควบคุมอาการปัจจุบัน คือ ไม่มีอาการหอบในเวลากลางวัน ไม่มีหอบจนต้องตื่นกลางคืน ไม่ต้องใช้ยาบรรเทามากกว่าสองครั้งต่อสัปดาห์ หรือกิจกรรมที่ทำลดลงจากอาการหอบ
ควบคุมประเด็นที่ทำให้การพยากรณ์โรคไม่ดีสามประเด็น ประเด็นความเสี่ยงในอนาคตที่จะเกิดการกำเริบ เช่น ใช้ยาแก้อาการบ่อยๆ แพ้สารต่างๆมากมาย ประเด็นเสี่ยงหลอดลมตีบถาวร เช่น ไม่ได้ยาสูดต้านการอักเสบสเตียรอยด์ สมรรถภาพปอดต่ำ และสุดท้ายคือประเด็นเสี่ยงต่อผลข้างเคียงของยาสเตียรอยด์
...ทุกครั้งที่ประเมินคือ คุมอาการได้ไหม และ ปัจจัยการพยากรณ์โรคที่ไม่ดีนั้นแก้ไขได้หรือยัง...การประเมินอาจใช้แบบประเมิน ACT หรือ SACQ ที่แนบมาท้าย คำแนะนำได้
$$จะบอกว่าดี ลดยาได้ ควบคุมได้ควรดูทั้งสองประเด็นคือ current control และ future risk เสมอ$$

6.ยาที่ใช้เป็นยาสูดพ่น ดังนั้นก่อนจะเลือกใช้ยาใดจะต้องมีการทดสอบว่าสูดพ่นได้ผลจริง จะเป็นยาสูดเป็นผงแป้งต้องมีแรงพอควร ยาสูดที่เป็นแบบตัวพ่นเข้าปอดไม่ต้องใช้แรงมากแต่ต้องมีความสัมพันธ์กับจังหวะการสูดและการกดที่ดี สุดท้ายคือยากิน ยาฉีด ใช้เมื่อการรักษาด้วยยาสูดพ่นมีข้อจำกัด
การออกกำลังกาย หลีกเลี่ยงสิ่งแพ้ หยุดบุหรี่ ..อันนี้ต้องทำทุกคนอยู่แล้ว
$$ต้องพยายามใช้ยาสูดนะครับ หลายคนยังใช้ยากินเป็นหลักอยู่เลย ส่วนตัวผมคิดว่าชนิดและยี่ห้อ เป็นรองนะครับ ควรพิจารณายาที่คนไข้ใช้ได้และสะดวก มากกว่า จะได้มีการติดตามการรักษาที่ดีตั้งแต่เริ่มครับ$$

7. ถ้าอาการน้อยมาก เป็นไม่บ่อย ไม่มีการพยากรณ์โรคแย่ ใช้แค่ยาสูดพ่นแก้อาการตอนมีอาการก็ได้ แต่ถ้ามีปัจจัยการพยากรณ์โรคที่แย่ ควรใช้ยาสูดสเตียรอยด์ร่วมด้วย
สำหรับอาการระดับปานกลาง เป็นบ่อย ยังคุมโรคไม่ได้ ควรใช้ยาสูดรวมทั้งขยายหลอดลมและต้านการอักเสบ โดยมีตัวเลือกคือยากิน leucotrienes inhibitor
โดยอาการมากใช้ยามาก ปัจจัยการพยากรณ์โรคแย่มากใช้ยามาก แต่ถ้าอาการน้อยลงและการพยากรณ์โรคดีขึ้น โอกาสกำเริบลดลง ก็ลดยาลง
$$ ต้องตกลงกับคนไข้ดีๆครับ ถ้าอาการดีบางคนก็ไม่อยากพ่นยาทุกวัน สิ่งที่อยากให้คิดคือบางทีปรับลดยาลง ได้ความสะดวกและราคาถูกลง แต่อาจต้องเสียมากกว่าถ้ากำเริบ ในทางตรงข้ามใช้ยารวมอาจแพงกว่า แต่ถ้คิดถึงความคุ้มค่าที่ช่วยถ้าเขาจากการกำเริบที่อาจต้องนอนรพ. เข้าไอซียู$$

8. ทุกครั้งที่ลดยาจะมีโอกาสกำเริบมากขึ้น หรือหยุดยาก็มีโอกาสกำเริบมากขึ้น อย่าลืมว่าปรัชญาหลักของเราข้อหนึ่งคือ ป้องกันการกำเริบนะครับ ถ้าการรักษาของหมอเกิดขัดกับปรัชญาหลัก คงต้องคุยกับคนไข้เป็นรายๆไป ดังนั้นโอกาสที่จะใช้ยาในระยะยาวสูงมาก
$$จริงๆถ้าไม่ใช่อาการดีจริงๆ และการพยากรณ์โรคแย่ๆไม่มีเลย..ซึ่งแทบไม่มีครับ..เราจึงไม่หยุดยาสูดสเตียรอยด์ครับ และถ้าจะลดยาต้องลดช้าๆครับ$$

9. ข้อนี้เป็น ข้อขัดแย้งในใจและผมอ่านแล้วก็ขัดๆเช่นกัน ยาสูดขยายหลอดลมแบบออกฤทธิ์ยาวที่แนวทางแนะนำคือ formoterol เพราะว่าเจ้ายาตัวนี้มันออกฤทธิ์ยาวนาน และ ออกฤทธิ์เร็ว คือว่าเวลากำเริบก็ใช้ยาตัวนี้ได้ ได้ทั้งควบคุมและแก้ไข (smart concepts และมีการศึกษาสนับสนุนว่าใช้ตัวที่ออกฤทธิ์เร็วร่วมกับยาสูดสเตียรอยด์ จะลดความรุนแรงได้ดี) มาจากหลักฐานที่ดีนะครับ
$$แต่ส่วนตัวผมคิดว่า ควรเลือกยาและอุปกรณ์ที่คนไข้ใช้ได้ถูกต้องและสะดวกมากกว่าครับ (แนวทางก็แจ้งการเลือกยาแบบนี้)
โอเค .. ใช้ที่มี ใช้ที่สะดวก ใช้ให้ถูก ถ้าใช้ formoterol ได้ก็จะสะดวก ไม่ต้องพกยาสูดมาก$$

10. ยากิน leukotrienes เช่น montelukast ขยับมาใช้มากกว่า theophylline สามารถเลือกใช้ได้ในรายที่ควบคุมอาการไม่ดีทั้งที่ใช้ยาสูดแล้ว หรือ มีข้อห้ามการใช้ยาสูดสเตียรอยด์ ทั้งนี้เพราะประสิทธิภาพของยากินน้อยกว่ายาสูดมากและมีผลเสียมากกว่ายาสูด
ยาเม็ดสเตียรอยด์ ใช้เป็นไม้สุดท้าย
ยาฉีดที่ไปปรับภูมิคุ้มกันที่มีบทบาทมากในโรคหืด คือ anti IgE antibody ในชื่อยา omalizumab ให้เมื่อคุมทุกอย่างแล้วไม่อยู่ มีระดับ IgE ในเลือดสูง และทำการทดสอบภูมิแพ้ aeroallergen ทางผิวหนังแล้วผลเป็นบวก ยาราคาแพง มีผลข้างเคียงสูงครับ

คร่าวๆนะครับ พอได้ไอเดีย ทั้งคนรักษา ทีม และคนไข้ ของเต็มๆอยู่ในลิงค์โพสต์ก่อนหน้านี้นะครับ

บนเครื่องบิน

บนเครื่องบินจากซีเรียมุ่งหน้าสนามบินนานาชาติสุวรรณภูมิ

   ชายคนหนึ่งนั่งอยู่แถวที่นั่งสุดท้าย รู้สึกตื่นเต้น ใจสั่น เหนื่อย เขาวางแผนมาแรมเดือนเพื่อจะปล้นเครื่องบินลำนี้ เขายกมือคลำที่อกเสื้อ วัตถุนั้นเป็นปืนและระเบิดชนิดพิเศษที่ผ่านเครื่องตรวจมาได้ เขาเริ่มหายใจหอบ เสียงวี้ด  ชายคนนั้นนึกในใจว่า ทำไมต้องมากำเริบตอนตื่นเต้นทุกที  แต่ไม่เป็นไร แค่พ่นยาก็หายแล้ว ชายคนนั้นมองนาฬิกา ใกล้จะถึงเวลาตามกำหนด เขาหยิบยาพ่นขึ้นมาพ่นสองครั้ง
..
..เหตุการณ์ทั้งหมดนี้อยู่ในสายตาของหมอหนุ่มชาวไทยคนหนึ่งตลอด เขาสังเกตว่า ชายคนนั้นเหนื่อยและต้องพ่นยา...

  ผู้ก่อการร้ายรายนั้นลุกขึ้น เดินไปด้านหน้าของเครื่องบิน เตรียมจะปฏิบัติการ แต่แล้วก็ทรุดตัวลงนั่ง หอบและพ่นยาซ้ำ เขาตื่นเต้นเกินไปเลยหอบซ้ำ เป็นจังหวะเดียวกับแอร์โฮสเตสเข้ามาเห็น และเป็นจังหวะเดียวกับที่ผู้ก่อการร้ายรายนั้นทำกลักยาพ่นตกหลังจากพ่นยา ยาพ่นกลิ้งไปทางแอร์โฮสเตสคนนั้น เขาออกเสียงว่า..คะ..คุณ ช่วย...ยะ หยิบ.. ด้วยความเหนื่อย เขายังพูดไม่จบ แอร์โฮสเตสคนนั้นตกใจและตะโกนบอกว่า มีใครเป็นหมอบ้างไหม ทั้งภาษาอังกฤษ ฝรั่งเศส จีน ภาษาพาร์เซล
  เร็วเท่าความคิด หมอหนุ่มรายนั้นก้าวพรวดไปถึงตัวชายก่อการร้ายและแอร์โฮสเตส ประกาศตัวบอกว่า "สวัสดีครับ ผมชื่อ ณเดชน์ เป็นแพทย์จากเมืองไทยครับ  ตอนนี้ผมพร้อมและมั่นใจว่าจะช่วยชายคนนี้ได้ สังเกตมาสักพักแล้ว ตอนนี้น่าจะหายใจล้มเหลว คุณช่วยประกาศตามหาผู้ช่วยและขอชุดฉุกเฉินด้วยครับ"
  "ได้ค่ะ ดิฉันชื่อมิวค่ะ รอสักครู่นะคะ"

 "คุณๆ ช่วยผมพาชายคนนี้มานอนบนทางเดินหน่อยสิ" หมอหนุ่มบอกชายคนหนึ่งหน้าตาคุ้นๆขอบตาดำๆ สวมหมวกหมีแพนด้า "เราคงช่วยเขาในท่านั่งไม่ได้ จำเป็นต้องนอนลง" คุณหมอณเดชน์บอก ชายหมวกแพนด้าคนนั้นลุกมาช่วยด้วยความยินดี พอขยับตัวมาเสร็จ คุณแอร์โอสเตสมิว ก็พาทีมมาอีกสองคน
  "นี่น้องญาญ่าค่ะ แอร์โอสเตสของเราที่อบรมเรื่องนี้มา น่าจะช่วยคุณหมอได้ กล่องอุปกรณ์มาแล้วด้วย ส่วนนี่คุณพยาบาลค่ะ เธอนั่งมาพอดี ชื่อคุณน้ำหวานค่ะ ดิฉันจะไปแจ้งกัปตันนะคะ"

    "คุณน้ำหวาน คุณช่วยเปิดเส้นนะครับ น้ำเกลือนอร์มัลขวดนั้นก็ได้ ส่วนน้องญาญ่า ผมรบกวนหยิบหน้ากากช่วยหายใจและเตรียมท่อช่วยหายใจด้วยนะครับ" คุณหมอหนุ่มออกคำสั่งเฉียบขาด พร้อมทั้งมองตาคุณน้ำหวานอย่างเข้าใจ รู้ใจ   คุณหมอสวมถุงมือ คลำชีพจรตรวจทรวงอก ฟังปอดด้วยหูฟังที่มีอยู่ในกล่องฉุกเฉิน ฟังจนทั่วทรวงอก...คุณหมอทำหน้าเครียดขึ้นมาทันที
   "คุณน้ำหวาน คุณเตรียมยาไดอาซีแปม เตรียมใส่ท่อช่วยหายใจ" (ยาไดอาซีแปม เป็นยานอนหลับ และคลายกล้ามเนื้อ)

  ในขณะที่ญาญ่าบีบแบ็กช่วยหายใจผ่านหน้ากากที่ครอบปากเพื่อช่วยหายใจนั้น สังเกตเห็นตาของชายคนนั้นดูตื่นกลัว ส่ายไปมาอย่างหวาดระแวง ญาญ่าจึงบอกให้เขาใจเย็น หายใจตามที่เธอบีบ (แบ็ก..อุปกรณ์บีบลมเข้าปอด)
..
"หมอคะ ไดอาซีแปม 10 มิลลิกรัมฉีดเรียบร้อยแล้วค่ะ" จังหวะเดียวกับที่คุณหมอเตรียมท่อช่วยหายใจเรียบร้อย และถามว่า "น้องญาญ่า บนนี้มีเครื่องช่วยหายใจไหม ออกซิเจนล่ะครับ"  คุณญาญ่าตอบว่าไม่มี แต่เธอและลูกเรือคนอื่นๆช่วยบีบถุงช่วยอัดลมเข้าปอดและช่วยชีวิตได้ ออกซิเจนพอมีในระบบ เอามาใช้ได้
  เมื่อชายคนนั้นสลบไปด้วยฤทธิ์ยาไดอาซีแปม คุณหมอก็ทำการใส่ท่อช่วยหายใจอย่างรวดเร็ว และช่วยหายใจอย่างต่อเนื่อง

คุณน้ำหวานหันมาถามญาญ่า เรามีเครื่องพ่นยาไหม ญาญ่าตอบว่าไม่มี มีแต่ชุดสูดพ่นยา ญาญ่าบอกว่าสถานการณ์แบบนี้คงต้องขอให้กัปตันลงจอดฉุกเฉิน หน่วยงานภาคพื้นของเราจะประสานงานต่อให้
..
..เสียงดังจากด้านหลัง ขอทางหน่อยครับ ขอทางครับ "คุณหมอคุณพยาบาล ผมติดต่อหน่วยงานภาคพื้นแล้ว ตอนนี้สถานการณ์เป็นอย่างไรบ้างครับ"
..
..คุณหมอหนุ่มและคุณน้ำหวานเงยหน้ามอง และตกตะลึง
..
"สวัสดีครับ ผม กัปตันแจ็ค..

ติดตามตอนต่อไปนะครับ กับปริศนาที่ซ่อนอยู่บนเครื่องบินลำนี้ แต่ว่าก่อนจะถึงตอนจบ พรุ่งนี้เราจะมาเล่าถึงแนวทางการช่วยเหลือเหตุการณ์ฉุกเฉินทางการแพทย์บนเครื่องบินกันก่อน

ตอนที่สอง

ความเดิมตอนที่แล้ว ชายผู้ก่อการได้ได้พยายามปล้นเครื่องบิน แต่ว่าโรคหอบหืดกำเริบเฉียบพลัน เดชะบุญที่มีหมอ พยาบาล ลูกเรือที่ได้รับการอบรมอย่างดี พร้อมเที่ยวบินที่มีอุปกรณ์ครบครัน ช่วยเหลือไว้ได้ทัน และกัปตันได้รับรายงานจึงมาดูเหตุการณ์

"สวัสดีครับ ผมกัปตัน แจ็ค สแปรโรว์ สถานการณ์เป็นอย่างไรบ้าง"
"คนเจ็บอาการแย่มากครับ ผมช่วยชีวิตและแก้ไขเบื้องต้นแล้ว คิดว่าถ้าเราลงจอดและส่งคนเจ็บไปโรงพยาบาลจะดีกว่าครับ"
"คนเจ็บหนักขนาดนั้นเลยหรือครับ" .. กัปตันทำท่าครุ่นคิด หันไปปรึกษาญาญ่า "คุณญาญ่า ผมคิดว่าเราจะลงจอด คุณช่วยติดต่อภาคพื้นด้วย อย่างไรต้องรบกวนคุณหมอและคุณน้ำหวาน ช่วยเขาจนกว่าเราจะลงจอดนะครับ"  แล้วก็สั่งให้คุณมิวอยู่ช่วยจัดการเรื่องราวต่างๆ กับคุณหมอและพยาบาล
..
..คุณหมอณเดชน์และคุณพยาบาลน้ำหวาน ช่วยคนเจ็บอย่างเคร่งเครียด โดยมีชายหนุ่มใส่หมวกหมีแพนด้าคอยจัดที่ทางและอำนวยความสะดวก อยู่ด้านข้าง

ที่ห้องนักบิน .. กัปตันสแปรโรว์เครียดมาก เหงื่อออกทั้งตัว จนนักบินผู้ช่วยทักว่า "กัปตันไหวหรือไม่ครับ"  แต่ทันใดนั้น สีหน้ากัปตันก็ดีขึ้นเหมือนนึกอะไรออกบางอย่าง แล้วบอกนักบินผู้ช่วยว่า "คุณเจี๊ยบ ผมจะขอไดเวิร์ท (ขอลงชั่วคราว) ที่สนามบินกาตาร์ และจะลงไปกับผู้ป่วยรายนี้ด้วยตัวเอง คุณช่วยบินกลับไปถึงเมืองไทยได้ไหม"  นักบินเจี๊ยบตกใจ ไม่คิดว่ากัปตันจะตัดสินใจแบบนี้ ปกติกัปตันจะไม่ไปไหน แต่ก็คิดว่ากัปตันคงไม่พร้อมบินต่อ จึงตอบตกลง "ได้ครับ แล้วผมจะแจ้งหอบังคับการกับทางสายการบิน"  กัปตันบอกสีหน้าเคร่งเครียดว่าไม่ต้องเดี๋ยวเขาจัดการเอง

หลังจากเครื่องลงจอด และได้ลำเลียงผู้ป่วยที่เป็นผู้ก่อการร้ายลงไป กัปตันสแปรโรว์ได้ตามไปด้วย คุณเจี๊ยบนักบินผู้ช่วย ได้ทราบว่าชายที่ใส่หมวกแพนด้าก็เป็นนักบินรบมาก่อน เขาอาสาที่จะมาช่วย ทั้งหมดได้เดินทางต่อไปยังประเทศไทย
..
คุณมิวเชิญคุณหมอณเดชน์และคุณน้ำหวาน ไปนั่งที่ชั้นธุรกิจ และกำชับให้ญาญ่าดูแลอย่างดี
อีก 60 นาทีจะถึงสุวรรณภูมิ คุณน้ำหวานเอ่ยว่า "โชคดีจังนะคะ ที่คุณหมออยู่บนเครื่องด้วย คุณหมอนิ่งมาก อย่างกับเตรียมตัวมาก่อน" น้ำหวานยิ้มน่ารัก ตาหวาน สายตาชื่นชม
..
คุณหมอณเดชน์กล่าวว่า บางทีอาจไม่ใช่เรื่องบังเอิญหรือโชคชะตาฟ้าลิขิตก็ได้  คุณหมอยกแก้วน้ำส้มชนแก้วกับน้ำหวาน นึกแค้นในใจ .... ทำไมตรูไม่กล้าขอเบอร์ว้า..แห้วมาหลายรอบแล้ว

ญาญ่าเข้ามาเสิร์ฟอาหารว่างและขัดจังหวะคุณน้ำหวาน  "คุณหมอเหมือนทราบแนวทางการช่วยชีวิตบนเครื่องเลยนะคะ เครื่องไม้เครื่องมือ การจัดการ การขอความช่วยเหลือ ร้องขอกัปตันให้ลงจอด ราวกับมืออาชีพ"

คุณหมอหนุ่มกล่าวว่า "ประเทศไทยมีเพจวิชาการเรื่องนี้ครับ บังเอิญผมได้อ่านก่อนขึ้นเครื่องนี่เอง ไม่คิดฝันว่าจะได้เจอของจริง"
คุณหมอหนุ่มก็ชื่นชม "คุณญาญ่าก็คล่องแคล่วนะครับ ช่วยเหลืออย่างมืออาชีพเช่นกัน"
ญาญ่าหน้าแดง ... กล่าวว่า เป็นมาตรฐานของสายการบินที่ต้องมีการอบรม และทราบทรัพยากรของเครื่อง รวมทั้งการแก้ไขปัญหา การติดต่อภาคพื้น เธอก็เพิ่งผ่านการอบรมมา
..
..ครับ เอาเป็นว่า หมอหนุ่ม พยาบาลน้ำหวาน แอร์ญาญ่า ส่งสายตาให้กัน คอยกันท่ากันและกัน จนถึงสุวรรณภูมิ หมอหนุ่มอดได้เบอร์โทร เบอร์ไลน์ ทั้งน้ำหวานและญาญ่าเพราะป๊อด !! ...ได้แต่จับไอโฟนไว้แน่นนนนน

ที่ประตูทางออก คุณพยาบาลน้ำหวานยืนรออยู่ คุณหมอณเดชน์ใจตุ้มๆต่อมๆ และคุณน้ำหวานก็เดินเข้ามถามว่า เธอสงสัยตั้งแต่เมื่อสักครู่แล้ว "คุณหมอว่า หน้าตาคนไข้ กับ หน้าตากัปตันเหมือนกันมากไหมคะ " หมอหนุ่มตอบว่า ...ผมก็ว่าอย่างนั้นแหละครับ แหมเที่ยวบินนี้เป็นเที่ยวบินบุพเพสันนิวาสจริงๆ  หมอคิดในใจ ...ตรูนี่โคตรเสี่ยวเลย..
  "อีกข้อนะคะหมอ..ทำไมหมอถึงรีบใส่ท่อล่ะคะ ดิฉันดูตา ดูท่าทาง น่าจะไหว เราอาจไม่ต้องเสียเวลา"

คุณหมอยิ้มมีเลศนัย.."มันเป็นเทคนิคส่วนตัวครับ" แล้วเดินจากไปอย่างเท่ๆ แล้วหันมามองด้านหลัง คาดหวังจะเห็นคุณน้ำหวานรอส่งยิ้มให้ ...เปล่าเลย คุณน้ำหวานหันไปเลือกซื้อรองเท้าและกระเป๋าอย่างสนุกสนาน   เฮ้อ..ไม่เป็นไร...คุณหมอณเดชน์ทำใจได้ เดินไปที่ตู้โทรศัพท์สาธารณะ และกดหมายเลข 13 ตัว

...ที่กาตาร์ ในห้องผู้ป่วยโรงพยาบาลกาตาร์ กัปตันสแปรโรว์พี่ชายของชายผู้ก่อการร้ายบอกว่า "ไหนแกว่าโรคแกควบคุมได้แล้วไง แล้วนี่ดันมากำเริบวันที่ปฏิบัติการพอดี แล้วจะทำไง นี่ดีนะที่ฉันลงมาด้วยจนได้ ไม่งั้นความแตกแน่ๆ คงต้องหนีตำรวจสักพัก"
  ชายผู้น้องก็หม่นหมองไม่แพ้กัน "พี่ จริงๆมันก็ไม่ได้แย่นะพี่ แต่ฉันไม่คิดว่าจะมีหมออยู่บนเครื่อง ฉันพ่นยากำลังจะหายอยู่แล้วแต่จู่ๆหมอก็เข้ามาประชิดตัว ตกใจแทบแย่ตอนหมอคลำอกแล้วไปพบปืนเข้า แต่หมอคงไม่รู้ว่ามันเป็นปืนแบบพิเศษ  ฉันกำลังจะบอกว่าแอร์โฮสเตสคนที่มาช่วยว่า..ยังไหว แต่หมอก็ฉีดยานอนหลับให้เลย โชคร้ายจริงๆนะพี่"

...ที่ สุวรรณภูมิ สายจากคุณหมอณเดชน์ต่อตรงไปยัง แลงก์ลีย์ เวอร์จิเนีย สำนักงานใหญ่ซีไอเอ ...จัดการเรียบร้อยครับ การข่าวแม่นยำมาก ผมจัดการอย่างแนบเนียนที่สุด มันกำลังจะปล้นเครื่องบิน ปืนพิเศษที่มันพกเป็นแบบ MM44 อานุภาพร้ายแรง ตอนแรกที่คลำพบผมก็สงสัยว่า มันเอาขึ้นเครื่องมาได้อย่างไร ท่าทางจะมีหนอนบ่อนไส้แน่ๆ แต่พอเห็นหน้ากัปตันเท่านั้น..ชัดเลย.. เรื่องราวพอดี มันสองคนร่วมกันปล้นเครื่องลำนี้แน่นอน ตอนนี้ยังอยู่ที่โรงพยาบาลในกาตาร์ เครื่องติดตามตัวที่ผมใส่เข้าปอดมัน ตอนที่ใส่ท่อหายใจ บ่งชี้ตำแหน่งชัดเจนครับ จบการรายงานครับ...กริ๊ก

  ถ้าใครจะสังเกตว่ามีหมอหนุ่มคนหนึ่งเดินเข้าไปในห้องน้ำ แต่ไม่ได้ออกมา คนที่ออกมากลับเป็นชายชราหน้าหนุ่ม ใส่แว่นขอบสีทอง แจ็คเก็ตสีดำ เผยให้เห็นเสื้อยืดสีขาวด้านใน มีลายสกรีนสีน้ำเงิน  ...อายุรศาสตร์ ง่ายนิดเดียว...

การฉีดยาสเตียรอยด์เข้าข้อเข่าเพื่อรักษาผู้ป่วยเข่าเสื่อม

วารสาร JAMA ฉบับวันที่ 16 พฤษภาคม 2560 ได้ลงบทความตีพิมพ์การศึกษาทดลองทางการแพทย์ที่เรียกว่า clinical trials เกี่ยวกับการฉีดยาสเตียรอยด์เข้าข้อเข่าเพื่อรักษาผู้ป่วยเข่าเสื่อม เทียบกับ การฉีดน้ำเกลือ ว่าประสิทธิภาพในระยะยาวเป็นอย่างไร โดยคุณหมอ Thimothy E.McAlindon จาก Tufts Medical Center ร่วมกับนักวิจัยจาก Boston University

โรคข้อเข่าเสื่อมนั้น ถือเป็นโรคที่ทำให้เกิดความทุพพลภาพ การสูญเสียโอกาสทางเศรษฐศาสตร์เป็นอันดับต้นๆของอเมริกา แถมยังต้องสูญเสียค่ารักษามากมายเพราะว่าที่นั่นการรักษาหลักคือการเปลี่ยนข้อเข่า ส่วนการรักษาก่อนจะเปลี่ยนข้อเข่านั้นส่วนมากจะเน้นที่การควบคุมอาการปวดมากกว่าจะไปปรับแต่งสภาพของโรค
เรามีหลักฐานทางหลอดทดลองและการเกิดโรคที่ค่อนข้างหนักแน่นว่าปัจจัยหนึ่งในการเกิดโรคข้อเสื่อมคือการอักเสบเรื้อรัง การหลั่งสารที่เป็นต้นตอของการอักเสบออกมาอยู่ตลอด ทำให้มีการเปลี่ยนแปลงสภาพกระดูกอ่อน น้ำไขข้อ เนื้อกระดูกผิวข้อ เป็นการเสื่อมสภาพและถูกทำลาย ดังนั้นการรักษาด้วยสารสเตียรอยด์ที่จะไปหยุดการอักเสบดูจะสมเหตุสมผลดี

แต่ความสมเหตุสมผลนั้นก็จะต้องพิสูจน์ให้เห็นด้วยหลักฐานเชิงประจักษ์ มีการศึกษา 12 RCTs และอีก 2 meta-analysis กล่าวถึงประโยชน์ของการฉีดสารสเตียรอยด์เข้าข้อ สำหรับการลดอาการปวดซึ่งทำได้ดีกว่ายาหลอกชัดเจน ประสิทธิภาพจะสูงในช่วง 1-3 สัปดาห์แรกและจะลดลงในเวลาต่อไป ส่วนประโยชน์ในแง่การปกป้องกระดูกอ่อน ลดการทำลายกระดูกอ่อนนั้น ก็มีการศึกษาเช่นกัน 2 การศึกษาแบบเฝ้าสังเกตพบว่าการใช้สารสเตียรอยด์ไม่ทำให้กระดูกอ่อนเสื่อมมากขึ้น แต่ทว่า สองการศึกษานี้เป็นการเฝ้าสังเกตที่มีความแปรปรวนมากมาย และยังมีอีกหนึ่งการศึกษาที่เป็นการทดลองแบบการศึกษานี้ ให้สารสเตียรอยด์เข้าข้อทุกๆสามเดือนเป็นเวลาสองปี แล้วดูว่าเสื่อมมากขึ้นหรือจะไม่เสื่อมลง ก็พบว่าไม่เสื่อมลง แต่ทว่าเขาใช้การทำเอกซเรย์เข่าปรกติในการวัดความเสื่อม ซึ่งต่อมาเราทราบว่ามันไม่ค่อยไวและไม่จำเพาะ ไม่สัมพันธ์กับอาการมากนัก จึงยังเป็นที่ถกเถียงกันว่าจะช่วยชะลอความเสื่อมกระดูกอ่อนได้จริงไหม

เอาล่ะนี่คือที่มาของการศึกษานี้ เพื่อศึกษาเปรียบเทียบเลยระหว่างสเตียรอยด์เข้าข้อและยาหลอกคือน้ำเกลือ ว่าประสิทธิภาพในการชะลอความเสื่อมต่างกันไหม และความสามารถในการลดความเจ็บปวด ต่างกันหรือไม่ โดยที่ไม่ได้มองผลในระยะสั้นแต่มองผลในระยะยาวถึงสองปี
วิธีการศึกษา จะคัดเลือกผู้ที่มีโรคเข่าเสื่อมอายุมากกว่า 45 ปี ไม่ได้เป็นโรคข้ออื่นๆ (สำหรับข้อเข่านะครับ) ไม่มีโรคประจำตัวรุนแรงที่จะเป็นอุปสรรคต่อการศึกษาเช่น เบาหวานที่คุมไม่ได้ ต้องไม่มีข้อห้ามการทำ MRI ไม่เคยได้สารปรับแต่งโรคทั้งการกิน และการฉีดเข้าข้อ(ในการฉีดเข้าข้อนี้อนุโลมให้ ไม่ได้ทำแค่ภายในสามเดือน)
และไม่ใช่แค่นี้คนที่สมัครจะเข้าการศึกษาต้องเต็มใจที่จะหยุดยาแก้ปวดทุกชนิดอย่างน้อยสองวันก่อนจะมาเข้ารับการประเมินด่านที่สองว่าข้อเข่าเสื่อมจริงและเสื่อมมากพอที่จะเข้ารับการศึกษานี้

คัดเลือกจากคนที่รักษาอยู่แล้วในโรงพยาบาลและจากประกาศรับอาสาสมัคร **อันนี้เป็นตัวอย่างอันหนึ่งที่จะทำให้ผลของ placebo effect มากขึ้นเพราะคนที่เข้ามาในการศึกษามีความคาดหวังและความเชื่อว่ายาจะทำให้ดี ถึงแม้จะได้ยาหลอกคือน้ำเกลือ ก็จะยังได้ผลการรักษาที่..ดีขึ้นได้**

โอเคเมื่อได้คนที่เข้ามาทำการศึกษาก็ต้องเข้ารับการประเมินจากการตรวจหลายๆอย่างว่าโรคนั้นรุนแรงมากพอที่ทำการศึกษาแล้วจะเห็นความแตกต่าง คิดว่าถ้าเลือกเอากลุ่มที่รุนแรงน้อยๆการรักษาด้วยวิธีใดๆอาจไม่ต่างกัน การประเมินนั้นจะใช้แบบประเมินความปวด สมรรถนะข้อ และสภาพข้อที่แข็งฝืด ที่เรียกว่า WOMAC score อันนี้เป็นการทดสอบที่เป็นมาตรฐานสากลของโรคข้อและกล้ามเนื้อ จะได้พูดภาษาเดียวกันสามารถใช้ได้ทั้งในชีวิตการรักษาจริงและการทดลอง โดยเลือกกลุ่มที่มีอาการปวดปานกลางขึ้นไป WOMAC pain แต่ละข้อมากกว่าหรือเท่ากับสองคะแนน แต่โดยรวมแล้วไม่เกิน 8 คะแนน
ต้องมารับการประเมินโดยการทำเอกซเรย์เข่าพื้นฐานเพื่อประเมินความผิดปกติและจะเลือกที่มีความผิดปกติตั้งแต่ปานกลางขึ้นไปที่ TibioFemoral destruction โดยใช้ KL classification (Kellgren-Lawrence) เลือก KL 2-3
ต้องเข้ารับการประเมินด้วยการทำอัลตร้าซาวด์ข้อเข่า ใช่ครับเพื่อประเมินน้ำในข้อ การอักเสบ ใน supplement ในใส่อ้างอิงการศึกษาที่บอกว่าการใช้อัลตร้าซาวนด์โดยเฉพาะใช้ Power Doppler จะมีความไวและความจำเพาะในการวินิจฉัยข้ออักเสบสูงกว่าการใช้เอกซเรย์พื้นฐานมากมาย
นั่นคือกว่าจะผ่านการคัดเลือกเข้ามาได้นั้นต้องเป็นผู้ที่มีอาการเข่าเสื่อมจริง ระดับปานกลางขึ้นไป เพื่อให้เห็นผลการทดลองชัดๆ ตัดกลุ่มโรคที่ไม่รุนแรงออกไป ลด placebo effect

หลังจากได้คนที่จะทดลองแล้วก็เอามาแบ่งกลุ่ม โดยใช้โปรแกรม SAS และใช้วิธี block of four มีการปกปิดทั้งคนเข้ารับการวิจัย ผู้ทำการวิจัย ผู้แบ่งกลุ่มแบ่งแล้วก็จบไป เดี๋ยวอธิบายต่อไปจะพบว่าการปกปิดและ allocation concealment ของการศึกษานี้ทำได้ดีมากๆ เรียกว่าโอกาสที่ผลการทดลองจะปนเปื้อนจากการทราบยารักษา มีน้อยมากๆเลย
โดยการคำนวณกลุ่มตัวอย่างเพื่อที่จะแสดงให้เห็นความแตกต่างของสเตียรอยด์และน้ำเกลือ เพื่อแสดงความมั่นใจ (power) 80% นั้นต้องการกลุ่มตัวอย่างกลุ่มละ 70 คน โดยยอมรับผู้ทดสอบการหลุดจากการศึกษาได้ไม่เกิน 25% ถ้าเกิน 25%อาจต้องมีการคิดแยก per-protocol และ intention to treat analysis

การกำหนดความแตกต่างที่จะได้ power 80% นั้น เลือกใช้ WOMAC score ที่เปลี่ยนไปอย่างน้อย 2.3 และปริมาณกระดูกอ่อนที่ถูกทำลาย 90 ซีซี ประเด็นของการศึกษานี้คือตรงนี้ การประเมินกระดูกอ่อนที่ถูกทำลายนั้น ใช้ MRI ครับ เพราะวัดได้ละเอียดกว่าฟิล์มธรรมดาหรือเอกซเรย์อยู่มากมาย ซึ่งที่ผ่านมาการศึกษาก่อนหน้านี้ใช้ค่าเอกซเรย์ไงครับ โดยทำ MRI ที่เริ่มการศึกษาและที่ 12,24 เดือน ค่าตัวเลขจากการศึกษาก่อนๆบอกว่าถ้าการเปลี่ยนแปลงกระดูกอ่อนมากกว่า 0.4 มิลลิเมตรถือว่ามีความสำคัญพอ (90ซีซี ที่ต้องการ) และอาจทำให้เกิดอาการทางคลินิก จึงยึดถือเกณฑ์ที่ 0.4 มิลลิเมตรครับ และเอาค่าตัวเลขไปคำนวณเป็นปริมาณของกระดูกอ่อนที่เสื่อมลงไปได้อย่างแม่นยำ (และคนที่อ่านผล MRI ก็ถูกปกปิดเช่นกัน)

**นี่คือสอง primary endpoint ที่สำคัญของการศึกษานี้ คือความเสื่อมของกระดูกอ่อนที่วัดจาก MRI และอาการทางคลินิกที่วัดจาก WOMAC score** จะเห็นว่า internal validity ของการศึกษานี้สูงมากเลยนะครับ มีการควบคุม มีการ validate
และยังมีการติดตามอื่นๆ ที่ถือเป็น secondary endpoint ด้วย อาทิเช่น การวัดความหนาแน่นกระดูก การตรวจดูการทำลายของกระดูกรอบๆข้อ การตรวจดูการตายของกระดูก (osteonecrosis of bone) ปริมาณน้ำในข้อ

เมื่อทราบกลุ่มคนที่จะทำ การแบ่งกลุ่ม การติดตาม เป้าวัตถุประสงค์หลักและเป้าวัตถุประสงค์รองที่จะศึกษา เรามาดูวิธีการให้ยากัน กลุ่มที่ได้สารสเตียรอยด์นั้นใช้ยา triamcinolone acetonide ขนาด 40 mg/ml โดยบรรจุพร้อมใช้มีการปิดบังเรียบร้อย ส่วนกลุ่มที่ได้น้ำเกลือก็ได้น้ำเกลือ 0.9% NaCL ขนาด 1 ซีซีเช่นกัน ปกปิดเรียบร้อย คนฉีดไม่รู้แน่นอน กรรมวิธีการฉีดก็นัดมาประเมินและฉีดทุกสามเดือน โดยใช้เครื่องอัลตร้าซาวนด์บอกจุดที่จะเจาะ ดูดน้ำออกไปตรวจประเมิน แล้วฉีด ขั้นตอนเมื่อฉีดก็จะให้เอาหัวตรวจอัลตร้าซาวนด์ออกเพราะว่าอาจเห็นความหนืดของยาที่ต่างจากน้ำเกลือ เป็นการปกปิดผู้ฉีดไม่ให้ทราบชนิดของยาในหลอดนั้น

การติดตามความปลอดภัยต่างๆ การดูการติดเชื้อก่อนการฉีดยาโดยกรวดน้ำไขข้อ ตรวจร่างกาย เจาะตรวจเลือดว่าน้ำตาลในเลือดสูงไหม ความดันขึ้นไหม พร้อมๆกับการตรวจประเมิน WOMAC ในทุกๆสามเดือนนั่นเอง (มีการหยุดยาแก้ปวดมาก่อนตรวจ 48 ชั่วโมงด้วยเพื่อป้องกันผลดีจากยา) **แต่ประเด็นนี้กลายเป็นจุดอ่อน เพราะก่อน 48 ชั่วโมงสามารถใช้ยาแก้ปวดเดิมของตัวเองได้ ไม่ได้ควบคุมยาของแต่ละคนแต่อย่างใด**

ก่อนจะไปดูผลเราจะสรุปก่อนว่า แนวคิดและขั้นตอนกระบวนการ ถือว่าใช้ได้นะครับ มี internal validity สูง แต่ว่าจะเอามาใช้ชีวิตจริงอาจจะยากครับเพราะมีหัวข้อที่ไม่ได้เป็น clinical หรือ investigation ง่ายๆ ต้องใช้เทคโนโลยีราคาแพงพอสมควร

เอาล่ะเราไปดูผลกันดีกว่า เก็บจำนวนตัวอย่างมาได้ครบกลุ่มจะ 70 คน มีอัตราการ dropout คือออกจากการศึกษาไม่ว่าจากสาเหตุใด ไม่เกินที่กำหนดคือ 25% และออกจากการศึกษาเท่าๆกันทั้งสองกลุ่ม (14% เท่านั้น) ประชากรส่วนมากอายุประมาณ 60 ปี หญิงชายพอๆกัน เกือบทั้งหมดอ้วน BMI ประมาณ 30 แต่ทว่า WOMAC score ไม่สูงเลยรวมๆแล้วเกิน 8 ที่เป็นเกณฑ์ขั้นต่ำมานิดเดียว (8.4) และภาพเอกซเรย์ที่ต้องการ KL ระดับสองและสาม ก็พบว่าส่วนมากเป็นระดับสาม ความบกพร่องในการทำงานหรือความทุกข์ทรมาน จากโรคก็ไม่ได้มากนัก (SF36ไม่สูง)

*** แสดงว่าบางทีอาจไม่ใช่กลุ่มที่ปานกลางถึงหนัก อาจเป็นกลุ่มน้อยถึงปานกลางมากกว่า ตรงนี้นะครับถ้าเกิดยาสเตียรอยด์ชนะก็ชนะอย่างเต็มที่ก็แกนๆ แต่ถ้าแพ้จะเรียกว่าแพ้หลุดลุ่ยครับ เพราะกลุ่มคนไข้ไม่ได้หนักมาก***

ผลการทดลองเมื่อติดตามไปสองปี พบว่าในกลุ่มที่ฉีดสเตียรอยด์มีการเสื่อมลงของกระดูกมากกว่ากลุ่มที่ได้น้ำเกลือเสียอีก !!! และแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติอีกด้วย ส่วนอีกประเด็นที่เราสนใจคือ ความปวด การตึงฝืดของข้อ (WOMAC pain ต่างแค่ 0.4 ขีดที่จะบอกความต่างคือ 2.3) และสมรรถนะการใช้งาน พบว่าทั้งสองกลุ่มแตกต่างกันเล็กน้อยแต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ !!!

ความจริงนี้เริ่มพบตั้งแต่เริ่มจนจบการศึกษาในทุกๆกลุ่มย่อย กลุ่มประชากรตอนเริ่มศึกษากับตอนจบการศึกษาพอๆกัน เรียกว่าความจริงอันนี้หนักแน่นมั่นคงมากเลย ตัวชี้วัดรองๆไม่ว่าจะเป็นมวลกระดูก การทำลายกระดูกรอบข้อ น้ำไขข้อ ไม่แตกต่างกัน
ผลข้างเคียงจากการักษาพบสองกลุ่มไม่แตกต่างกัน จะมีกลุ่มที่ฉีดน้ำเกลือ พบระดับน้ำตาลในเลือดสูงเล็กน้อยที่คิดว่าเป็นเหตุบังเอิญมากกว่า การติดเชื้อในข้อที่เป็นปัญหาที่กังวลมากก็พบว่าอัตราการติดเชื้อต่ำมากและไม่ต่างกัน รอยแดงจากการฉีดและปฏิกิริยาที่ผิวหนังไม่ได้เกิดปัญหาแต่อย่างใด ผลข้างเคียงที่เรียกว่า systemic effect ของสเตียรอยด์ พบน้อยและไม่ต่างจากยาหลอก

จะสรุปว่าอย่างไร การฉีดสารสเตียรอยด์เข้าข้อในการรักษาโรคข้อเข่าเสื่อม ไม่ชะลอความเสื่อมของกระดูกอ่อน ไม่ได้ทำให้อาการปวดและหน้าที่การทำงานของเข่าดีขึ้น แถมยังเพิ่มความเสื่อมของกระดูกอ่อนข้อเข่าอีกด้วย

ดูต่างจากการศึกษาก่อนๆ แต่ว่าการศึกษานี้ใช้การวัดจาก MRI ที่แม่นยำและเฉพาะเจาะจงมากกว่า การเปลี่ยนแปลงที่แย่ลงเมื่อเทียบกับฉีดน้ำเกลือ แม้จะแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ แต่ก็เล็กน้อยมาก 0.11 มิลลิเมตร ขนาดการเปลี่ยนแปลงที่คิดว่าจะจะทำให้เกิดอาการได้คือ 0.46 มิลลิเมตร จึงไม่น่าแปลกใจที่ อาการต่างๆไม่เปลี่ยนแปลง เพราะขนาดการลดลงยังไม่ถึงขนาดที่จะส่งผลนั่นเอง
แม้ว่าการเปลี่ยนแปลงจะไม่มากพอที่จะทำให้เกิดอาการ การตึงฝืด หรือการทำงานที่บกพร่อง แต่ว่าการบางลงของกระดูก การถูกทำลายมากขึ้นเป็นตัวบ่งชี้โรคที่ไม่ดีและน่าจะมีโอกาสผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่ามากขึ้น และส่งผลต่อการใช้งานของข้อในระยะยาว

แสดงว่าการฉีดสเตียรอยด์เข้าข้อไม่เกิดประโยชน์ในแง่ทั้งการลดปวดในระยะยาวและการลดการทำลายของข้อเข่าที่เสื่อมอย่างชัดเจน (อย่าลืม ชนะ..ชนะแกนๆ ถ้าไม่ชนะ...แพ้ลุ่ยเลย) คำถามเรื่องของบทบาทเกี่ยวกับการอักเสบต่อการดำเนินโรคคงจะต้องเป็นประเด็นที่ต้องมาทบทวนกันอีกครั้งจากหลักฐานอันนี้
อ้าวอย่างนี้แปลว่าน้ำเกลือช่วยชะลอความเสื่อมหรือเปล่า... ไม่นะครับ เพราะเขาไม่ได้ตั้งสมมติฐานไว้อย่างนั้น และอีกอย่างฝั่งที่ได้น้ำเกลือก็เสื่อม แต่เสื่อมเท่ากับอัตราความเสื่อมตามธรรมชาติ

ข้อจำกัด ... ผลสูงสุดของการฉีดสเตียรอยด์เข้าข้อน่าจะอยู่ที่ประมาณ 1-3 สัปดาห์ แต่นี่วัดผลทุกสามเดือน บางครั้งเวลาไปติดตามผลของยาฉีดมันหายไปแล้วทำให้การรายงานผลออกมาเป็น “ไม่ได้ผล” หรือการให้ยาทุกสามเดือนอาจจะห่างจนเกินไป
ข้อที่ไม่ได้ควบคุมยารักษาอาการปวดของผู้เข้ารับการศึกษา เพียงแค่ให้หยุดยาก่อนมาตรวจเป็นเวลา 48 ชั่วโมงเท่านั้น ตรงนี้เป็น confounder ที่สำคัญที่อาจชี้ความแตกต่างได้
ข้อที่สำคัญที่สุดของทุกๆการศึกษาเกี่ยวกับโรคข้อเสื่อม คือ placebo effect ผลของยาหลอกมีมากเหลือเกิน แต่ทว่าการศึกษานี้ก็ได้ควบคุมปัจจัยที่ค่อนข้างดีนะ ความแตกต่างกันในเชิงความเสื่อม คงเป็นผลจากตรงนี้น้อย แต่ผลของความปวด การใช้งาน อันนี้เป็นผลของยาหลอกเยอะมาก

ผมมองว่าการศึกษานี้เป็นการพิสูจน์ว่าตกลงมันมีประโยชน์อะไรนอกจากลดปวดหรือไม่ คำตอบที่ได้คราวนี้ชัดเจนกว่าอดีตคือ ไม่เกิดประโยชน์แถมยังทำให้เกิดกระดูกเสื่อมมากขึ้นอีก เอามาใช้ในบ้านเราได้ไหม เนื่องจากการฉีดสเตียรอยด์เข้าข้อในบ้านเราราคาไม่แพง จึงนิยมฉีดกันมาก ลดปวดได้ แต่คราวนี้จะต้องมาคิดแล้วล่ะว่า ประโยชน์มีจริงไหม คุ้มค่าไหม
อีกอย่างคือส่วนมากระดับโรคของเราจะรุนแรงกว่า และผู้ที่มาเจาะข้อมักจะเป็นโรครุนแรงซึ่งอาจจะประยุกต์จากการศึกษานี้ได้น้อย เราคงต้องรอการศึกษามากกว่านี้แน่นอน เพราะระดับการเปลี่ยนแปลงแค่ 0.11 มิลลิเมตร คงไม่เปลี่ยนวิธีการรักษามากนัก คือ ฉีดยาต่อไปนั่นเอง ยาอื่นๆแพงไงครับ

รวบยอด.. การฉีดสเตียรอยด์เข้าข้อเข่าในโรคข้อเข่าอักเสบระดับกลางขึ้นไป (ระดับน้อยๆคงไม่มาฉีด) ไม่ได้ชะลอความเสื่อมมากไปกว่ายาหลอก และไม่ได้ลดปวด ลดความตึงฝืดหรือเพิ่มสมรรถนะการทำงานดีไปกว่ายาหลอก นั่นเอง

ใครมีความเห็นต่างอย่างไร บอกได้นะครับ