บันทึกการเดินทางของลิ่มเลือดดำ

"บันทึกการเดินทางของลิ่มเลือดดำ" คุณลิ่ม ได้เปิดเผยเส้นทางการท่องเที่ยวสุดมหัศจรรย์ จากเบื้องล่างสู่เบื้องลึก คุณลิ่มยินดีให้ทางเพจเปิดเผยบันทึกนี้ เรามาตามรอยคุณลิ่มกันครับ ตามลำดับการเดินทางเลย 1-9

ตามปกติแล้วในหลอดเลือดของเราจะมีระบบหยินหยางเสมอ มีการสร้างลิ่มเลือดและสลายลิ่มเลือดแบบสมดุล ทำให้ไม่มีเลือดแข็งเกินไปและไม่มีเลือดออกง่ายเกินไป เหตุการณ์นี้เกิดตามปกติทุกเมื่อเชื่อวัน แต่หากวันร้ายคืนร้าย ระบบนี้ไม่สมดุล ..
ไม่ว่าจะเป็นการแข็งตัวที่มากเกินไปหรือการสลายลิ่มเลือดที่น้อยเกินไป ก็จะเกิดลิ่มเลือด ปัจจัยที่สำคัญที่จะทำให้สมดุลผิดไปนั้น มีคนค้นพบมาเป็นศตวรรษแล้วเรียกว่า Virchow's triad (เวียคอฟ) ประกอบด้วยหลักสามข้อ หนึ่ง..เลือดไม่ไหลเวียน พบบ่อยๆคือนอนนานๆติดเตียง ผ่าตัดเข่าขยับไม่ได้ หรือมีก้อนอุดตัน สอง..หลอดเลือดผิดปกติ เช่นหลอดเลือดอักเสบ หลอดเลือดบิดเบี้ยวจากการใส่สาย ฉายแสง สาม...น้ำเลือดผิดปกติ เช่นสารการแข็งตัวในเลือดมากเกินมักเป็นความผิดปกติแต่เกิด กินยาบางชนิดที่เลือดแข็งตัวง่ายเช่น lenalidomide

เมื่อเกิดการกระตุ้นการเกิดลิ่มเลือด ลิ่มเลือดเริ่มก่อตัว กระบวนการสร้างและสลายถูกกระตุ้นจากลิ่มเลือดลิ่มแรก ในภาวะปกติมันก็จะสลายไป แต่ในภาวะที่ผิดปกติเลือดจะเป็นลิ่มหนาขึ้น ใหญ่ขึ้น จนอุดตันหลอดเลือด เกิดเป็นภาวะ deep vein thrombosis ถ้าดู #ภาพที่หนึ่ง# จะเห็นหลอดเลือดดำที่ขาส่วนที่อยู่ลึกๆ ชิดกับกระดูกนั่นแหละคือ deep vein หลอดเลือดดำชั้นลึก เส้นจะใหญ่ประมาณปากกาถึงเส้นก๋วยจั๊บ วางตัวอยู่ลึกข้างๆหลอดเลือดแดงใหญ่ตั้งแต่เท้าไปถึงขาหนีบ ส่วนหลอดเลือดดำอื่นๆเล็กๆ อยู่ใต้ผิวหนังที่เราเห็นได้ (superficial vein) ที่พาเลือดมาเทเข้าหลอดเลือดดำใหญ่ก็มีโอกาสอุดตัน แต่มักจะไม่เป็นปัญหารุนแรง เวลาเราทำอัลตร้าซาวนด์ดูหลอดเลือดดำที่ตีบ เราโฟกัสที่หลอดเลือดดำชั้นลึกนี่เอง

หลอดเลือดดำชั้นลึกนั้น จะรายรอบด้วยกล้ามเนื้อดัง #ภาพที่สอง# เพราะหลอดเลือดดำมีแรงดันต่ำ แรงบีบในหลอดเลือดน้อย ต้องอาศัยแรงบีบรอบๆจากกล้ามเนื้อช่วยบีบไล่เลือดขึ้นด้านบน ต้านแรงโน้มถ่วงโลก ดังนั้นคนที่ขยับขาไม่ได้ หรือนอนติดเตียงไม่ออกกำลังขา ไม่มีการบีบตัวกล้ามเนื้อจะเกิดลิ่มเลือดง่าย หรือเวลาเรานั่งเครื่องบินก็จะมีคำแนะนำการออกกำลังขาเพื่อบีบไล่เลือดนี่เอง

เมื่อลิ่มเลือดเกิดหลุดจากขา มันก็จะลอยตามน้ำขึ้นไป ผ่านขาหนีบและอุ้งเชิงกรานโดยขนาดของหลอดเลือดจะเพิ่มขนาดขึ้นเรื่อยๆ ลิ่มเลือดที่เกิดจากที่แคบๆ รูปร่างก็ตาม"พิมพ์" ของมันคือหลอดเลือดตรงนั้น เมื่อหลุดออกมาขนาดก็เท่าเดิม เหมือนพายเรือแคนูในคลองเล็กๆ พอออกมาแม่น้ำก็คล่องขึ้น เข้าสู่หลอดเลือดดำใหญ่ที่สุดในร่างกาย หลอดเลือดดำแห่งมหาสมุทร (vena cava) ทอดยาวคู่กับหลอดเลือดแดงที่ใหญ่ที่สุดของร่างกาย เอออร์ต้า ดัง #ภาพที่สาม# มีหลอดเลือดดำจากไต จากลำไส้ จากตับมาเปิดเข้าสู่วีนาเคว่านี้ ในช่องท้องจะมีปัจจัยทำให้การไหลของวีนาเคว่าถูกรบกวนด้วยคือแรงดันช่องท้อง เช่นคนท้องตั้งครรภ์ไงครับ เลือดดำจะเดินไม่สะดวก ขาบวมง่าย และวีนาเคว่าก็ ทะลุ..ฉึก..ผ่านกระบังลมเข้าไปในช่องอก
ใน #ภาพที่สี่# เราจะเห็นว่าวีนาเคว่าทอดตัวอยู่กลางอก หลังหัวใจขนาบข้างด้วยปอดสองข้าง อันนี้ก็เช่นกันอีกถ้าแรงดันในช่องอกจะมีผลต่อเลือดที่เข้าหัวใจ เวลาหายใจเข้าแรงดันในช่องปอดจะต่ำเลือดจะถูก "ดูด" เข้ามามากขึ้น แรงดันเลือดจะขึ้นได้ หรือเวลาลมรั่วมากๆในเยื่อหุ้มปอด แรงดันสูงมากๆจะไปดันไม่ให้เลือดดำเข้าสู่ช่องอกได้

คราวนี้ถ้าเราสังเกตภาพที่สี่และดูต่อเนื่องไปที่ #ภาพที่ห้า# จะเห็นว่าลิ่มเลือดจะเดินทางในท่อที่กว้างขึ้นเรื่อยเข้าสู่ห้องโถงใหญ่คือหัวใจห้องบนขวา Right Atrium ที่รับเลือดจากวีนาเคว่าด้านที่ตำกว่าหัวใจ เรียกว่า Inferior Vena Cava และวีนาเคว่าที่สูงกว่าหัวใจ มาจากใบหน้า คอและสมอง เรียกว่า Superior Vena Cava และผ่านลิ้นหัวใจเข้าสู่ปั๊มยักษ์ที่จะปั๊มเลือดไปปอด คือหัวใจห้องล่างขวา Right Ventricle ดังนั้นลิ่มเลือดดำจากขาจะผ่านทางสะดวกมาตลอด ไม่ติดขัดใดๆเลย
และถ้าเราดูทิศทางเลือดใน #ภาพที่หก# ในภาพสีน้ำเงินคือทิศทางการไหลของเลือดดำจากหัวใจห้องล่างขวาจะบีบเลือดผ่านไปยังหลอดเลือดดำใหญ่ที่จะส่งเลือดไปปอด Pulmonary Artery แยกซ้ายขวา จังหวะนี้แหละที่ท่อส่งมันเล็กลง โอกาสที่ลิ่มเลือดจะไปติดแหง็ก อุดตันที่ส่วนใดส่วนหนึ่งของหลอดเลือดไปปอดเพราะสาเหตุนี้เอง ท่อส่งมันเล็กลง

แล้วถามว่าลิ่มเลือดมันจะผ่านปอดผ่านมาเข้าคืนหัวใจห้องบนซ้ายได้ไหม คำตอบคือ ไม่ได้ !! เพราะทางผ่านปอดนั้น หลอดเลือดจะเล็กลงจนถึงขั้นหลอดเลือดฝอย ลิ่มเลือดมันผ่านไปไม่ได้ ถ้าจะตันต้องตันระดับหลอดเลือดแดงที่ปอดเท่านั้น ...แต่นั่นคือทางปกติ หัวใจมันมีทางลัด...

มองไปที่ #ภาพที่เจ็ด# และ #ภาพที่แปด# เป็นภาพแสดงทางลัดจากหัวใจห้องขวาไปหัวใจห้องซ้าย ถือว่าเป็นทางผิดปกตินะครับ ธรรมชาติหัวใจจะบังคับเลือดเดินทางเดียว ไม่มีย้อนศร ไม่ลัด แถมบางทีมีทางลัดก็ไม่ใช่จะไปง่ายๆ เพราะหัวใจห้องซ้ายมันมีแรงดันสูงกว่าด้านขวา ตามหลักกลศาสตร์ของไหล มันจะไหลจากบริเวณแรงดันสูงไปแรงดันต่ำ คือไหลจากซ้ายไปขวา จะกันไม่ให้เลือดมาด้านขวาจากรูรั่ว "shunt" นี้ได้ง่ายนัก (เว้นบางกรณีที่แรงดันห้องขวาสูงกว่า) ถือว่าการหลุดผ่านทางลัดนี้เกิดยากนะครับ

เอาล่ะแต่ก็เกิดได้ผ่านทั้งรูรั่วถาวรในระดับห้องบน atrial septal defect หรือระดับห้องล่าง ventricula septal defect หรือว่าผ่านรูเปิดที่มีตามธรรมชาติเป็นแผ่นบางๆ ปิดไว้ด้วยแรงดันที่ต่างกัน เรียกว่า Foramen Ovale ไอ้เจ้าช่องนี้แหละที่อธิบายว่าทำไมลิ่มเลือดดำที่ขามันดันผ่าไปอุดตันที่สมองได้ มาดู #ภาพที่เก้า# จะเห็นว่าเมื่อเลือดแดงออกจากหัวใจทางห้องล่างซ้าย ผ่านหลอดเลือดแดงใหญ่ขนาดแกนกระดาษชำระ จะมีหลอดเลือดไปที่สมองในแยกแรกเลย กรณีคุณลิ่มเลือดเกิดทะลุผ่านรูรั่ว ก็จะมาที่หัวใจห้องล่างซ้าย ออกไปหลอดเลือดแดงใหญ่ ลอยไปเรื่อยๆและเมื่อหลอดเลือดแดงไกลหัวใจออกไป ขนาดจะเล็กลงเรื่อยๆ ลิ่มเลือดก็อาจจะไปติดตันที่ใดก็ได้ ติดที่ไหนเกิดเรื่องที่นั่น ไม่ว่าจะสมอง แขนหรือขา

นำมาเล่ายาวๆ ในวันเสาร์นะครับ ภาพมาจาก หนังสือกายวิภาค Moore อ่านแล้วเลื่อนมาดูภาพประกอบกันจะเข้าใจได้ดีครับ

ภาวะลิ่มเลือดดำอุดตันที่ปอด (Pulmonary Embolism) ซีทีพอไหม

ภาวะลิ่มเลือดดำอุดตันที่ปอด (Pulmonary Embolism) ถือเป็นภาวะฉุกเฉินเร่งด่วนที่ยากมาก เพราะอาการเหมือนๆ กับโรคอื่นๆ หากไม่ฉุกใจคิดโอกาสวินิจฉัยผิดพลาดก็มีมาก

ปัจจุบันเราใช้วิธีคิดแบบนี้ คือผู้ป่วยมีความเสี่ยงการเกิดโรคบ้างหรือไม่ อย่างเช่น อยู่นิ่งๆ นานๆ แม้แต่การนั่งรถนั่งเครื่องบิน แต่ที่พบมากคือผู้ป่วยติดเตียง ผู้ป่วยที่มีลิ่มเลือดอุดตัน ผู้ป่วยเสี่ยงเช่น กินยาคุม มีก้อนในท้อง เป็นมะเร็ง ส่วนการตรวจร่างกายมักจะไม่มีความไวและความจำเพาะเพียงพอพบบ่อยๆแค่หัวใจเต้นเร็วและเหนื่อย เราจึงต้องใช้การตรวจทางห้องปฏิบัติการมากขึ้นในการวินิจฉัย พื้นฐานก็เป็นการวัดออกซิเจนในเลือดแดง การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ การตรวจเลือดหาหลักฐานการเกิดลิ่มเลือด การตรวจคลื่นความถี่สูงหัวใจ แต่ทั้งหมดก็ไม่มีความไวและความจำเพาะเพียงพอ จึงต้องใช้ระบบคะแนน ให้คะแนนแต่ละการตรวจแล้วนำมารวมกัน
นำมารวมกับความน่าจะเป็นการเกิดโรค Pretest Probability เพื่อนำมาคำนวณโอกาสที่จะเกิดโรคและรีบให้การรักษา

...เป็นไง ฟังดูแล้วก็เหมือนนิยายในอากาศอยู่ดี...

ถ้าอย่างนั้น มันอุดตันหลอดเลือดใช่ไหม ... ฉีดสีเข้าไปในหลอดเลือดแล้วถ่ายภาพเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือดทรวงอก ที่เรียกว่า CT Pulmonary Angiography คงจะเห็นการตีบตัน จุดตีบตันและสถานการณ์โดยรอบปอดได้ดี เป็นรูปธรรม ชัดเจน น่าจะดีที่สุด เรามาดูข้อมูลล่าสุดจากการรวบรวมการวิจัยเกี่ยวกับการถ่ายถาพรังสีหลอดเลือดแดงที่ปอดและความแม่นยำในการวินิจฉัยหลอดเลือดดำที่ปอดอุดตัน

ก่อนจะไปขั้นต่อไป ผมคิดว่าทุกคนต้อง..งง..แน่ๆ หลอดเลือดดำที่ปอดอุดตันแล้วทำไมไปถ่ายภาพหลอดเลือดแดง เฉลยว่าในศัพท์ทางการแพทย์นั้น หลอดเลือดแดงเรานิยามถึงหลอดเลือดที่วิ่งออกจากหัวใจ ส่วนหลอดเลือดดำคือหลอดเลือดที่นำเลือดกลับเข้าสู่หัวใจ หลอดเลือดที่นำเลือดจากหัวใจห้องล่างขวาที่สะสมเลือดใช้แล้วจากส่วนต่างๆร่างกาย มีออกซิเจนน้อยและคาร์บอนไดออกไซด์สูง เอไป"ฟอก"เลือดที่ปอด เราเรียกว่า Pulmonary artery (ชื่อเป็นเลือดแดงแต่จริงๆบรรจุเลือดดำ) ส่วนหลอดเลือดที่นำเลือดที่ฟอกแล้ว ออกซิเจนมากมายจากปอดกลับเข้าสู่หัวใจห้องบนซ้าย เราเรียกว่า Pulmonary vein (ชื่อเลือดดำแต่บรรจุเลือดแดง) มันจะงงๆ อยู่แค่นี้แหละครับ ที่เหลือก็แดงๆดำๆตามชื่อหลอดเลือดนั่นแหละ

มาดูผลการศึกษากัน (สำหรับคนที่อยากอ่านฉบับเต็มและได้เรียนรู้เรื่องของข้อบกพร่องในการทำ meta-analysis ไปที่อ้างอิงด้านล่างนะครับ) เราพบว่าภาพรวมของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันทั้งๆที่ผลซีทีเป็นลบ โดยรวมอยู่ที่ 2.4% แต่ว่าอัตราการเกิดนี้ไม่เป็นเนื้อเดียวกันตลอดทุกคน ถ้าเราแบ่งกลุ่มที่มีโอกาสเกิดโรคสูง (แนวโน้มจากประวัติเสี่ยงมากกว่า 40%) แล้วใช้วิธีซีทีเพียงวิธีเดียวในการคัดกรอง เราจะพบว่ามีโอกาสเกิดผลลบลวงคือผลซีทีไม่พบ แต่ว่ามีลิ่มเลือดเกิดขึ้นสูงถึง 8.1%
แต่ในกลุ่มที่โอกาสเกิดลิ่มเลือดต่ำๆ แล้วหากเราใช้วิธีการซีทีมาคัดกรอง แล้วถ้าผลซีทีออกมาว่าไม่เป็นโรค พบว่าโอกาสที่จะเป็นผลลบจริง คือไม่เป็นโรคจริงๆสูงมาก มากกว่า 98% เลยทีเดียว

การศึกษานี้ก็จะสรุปได้ว่า การใช้วิธีตรวจเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือดทรวงอกนั้น จะมีความแม่นยำสูงและใช้ได้ดีหากผู้ป่วยมีแนวโน้มการเกิดโรคไม่มากนัก คือถ้าลบก็น่าจะของจริงล่ะนะ แต่ถ้าโอกาสการเกิดลิ่มเลือดสูง เช่น นอนติดเตียง หรือเคยเกิดมาแล้วหลายครั้ง การใช้ซีทีเพื่อตรวจโรคอาจจะไม่แม่นยำพอ ในกรณีผลลบ คงต้องใช้วิธีอื่นๆช่วยยืนยันด้วย

บทความนี้ในฉบับเต็มจะวุ่นวายมาก แม้ในฉบับสรุปของผมก็ยังเต็มไปด้วยศัพท์แสงต่างๆมากมาย แต่ก้เป็นตัวอย่างที่ดีว่า การวินิจฉัยโรคทางการแพทย์ ไม่มีสิ่งวิเศษที่จะแยกดำขาวได้ชัดเจน จำต้องอาศัยการประมวลผลข้อมูลหลายๆด้าน การชั่งน้ำหนักความน่าเชื่อถือของหลักฐาน ไม่ใช่ว่าผลตรวจทางห้องปฏิบัติการว่าแบบนี้ก็ลงการวินิจฉัยไปแบบนั้น

อ้างอิงจาก
Belzile D, Jacquet S, Bertoletti L, Lacasse Y, Lambert C, Lega JC, Provencher S. Outcomes following a negative computed tomography pulmonary angiography according to pulmonary embolism prevalence: a meta‐analysis of the management outcome studies. J Thromb Haemost 2018; 16: 1107–1120.

Auschwitz

ค่ายนรกเอ๊าชวิทช์ 

อย่างแรกการเดินทางมาที่นี่ ถ้าไม่ได้ซื้อทัวร์มาก็จะต้องมาลงทะเบียนเข้าเป็นกลุ่ม กลุ่มละไม่เกินสามสิบคน บังคับมีมัคคุเทศก์นำไป เดินเข้าไปเองไม่ได้นะครับ ยกเว้นมาก่อน 09.00 น หรือหลัง 15.00 น ที่จะเดินได้เอง ตามlonely planet เขียนไว้อย่างนั้นแต่ผมก็เห็นต้องลงทะเบียนทุกคน ทำไมต้องลงทะเบียนและจำกัดคนด้วย

  เพราะค่ายเอ๊าชวิทช์หนึ่ง ไม่ได้กว้างขวางอะไร นิทรรศการก็อยู่ในอาคารเป็นหลักถ้าไม่จัดกลุ่มคงวุ่นวาย แต่ละกลุ่มจะมีไกด์ที่พูดภาษาต่างๆกัน ดัตช์ โปล ฝรั่งเศส อังกฤษ ฯลฯ … เราเข้าใจภาษาไหนเราก็เลือกกลุ่มนั้น ไกด์จะพาเราเข้าชม คอยจัดลำดับแต่ละกลุ่มไม่ให้สับสนและมากเกินไปในแต่ละอาคาร รวมทั้งควบคุมเวลาด้วย เสียค่าไกด์ 450 บาท ได้รับแจกหูฟังที่รับสัญญาณจากไมโครโฟนของไกด์เรา เพราะเวลาเข้าไปชมนั้นที่มันจะแคบมาก ถ้าเข้าสักสองสามกลุ่ม สามภาษาเสียงดังๆ คงตีกันยุ่งพิลึก

  ผมไปอยู่ในกลุ่มดัตช์ แน่นอนฟังไม่ออกหรอกแต่เวลามันบังคับ ไกด์เขาก็เดินมาถามว่า คุณเป็นชาวดัตช์หรือ (ถามเป็นภาษาอังกฤษ) ผมก็บอกว่าไม่ใช่และฟังดัตช์ไม่ได้ด้วย แต่ผมก็จะเดินตามคุณไปและทำตามกฎของที่นี่ เขาก็ถามกลับ แล้วคุณจะรู้เรื่องหรือ ผมนึกในใจ…ให้ผมพาเดินก็ได้นะ … แต่ตอบไปแบบพระเอกๆว่า ผมอ่านมาบ้างและขอรับรู้ด้วยใจ  มีเสียงตบมือด้วย คนอเมริกันอีกสองคนและคนอาร์เจนตินาอีกคนบอกว่า เขาก็ฟังดัตช์ไม่ออกเหมือนกัน …มีคนแบบกรูด้วยแฮะ

  เราชำระค่าไกด์ (ชำระและเลือกกลุ่มแบบออนไลน์ได้ที่ auschwjtz.org) เขาจะพาเราไปที่ค่ายเอ๊าชวิทช์ก่อนใช้เวลาประมาณ เกือบๆสองชั่วโมง หลังจากนั้นก็จะนั่งรถบัสฟรี เชื่อมต่อค่ายเอ๊าชวิทชสอง หรือค่ายเบียคาเนา (ภาษาโปล) จริงๆแล้วค่ายกักกันเอ๊าชวิทช์นั้น มีค่ายหลักสามค่ายคือค่ายเอ๊าชวิทช์หนึ่งที่จัดนิทรรศการ ค่ายเอ๊าชวิทช์สองที่ทั่วโลกเคยเห็นภาพคนลงมาจากรถไฟมากๆนั่นแหละครับ เรียกว่าค่ายเอ๊าชวิทช์-เบียคาเนา และค่ายเอ๊าชวิทช์สาม หรือที่เรียกปัจจุบันว่า โมโนวิทช์ และยังรายล้อมด้วยค่ายเล็กๆ ขนาดไม่ถึงพันคนที่เรียกว่า sub-camp คือ sub – concentration camp กระจัดกระจายรอบๆอีกเป็นสิบๆ เพื่อสะดวกในการขนผู้คนไปโรงงาน เรียกทั้งหมดว่า Auschwitz Complex

   ภายในค่ายเอ๊าชวิทช์หนึ่ง พื้นที่ไม่ได้กว้างขวาง เดิมทีเป็นหน่วยตรวจคนเข้าเมืองและแรงงานต่างด้าวสมัยที่โปแลนด์อยู่ภายใต้การควบคุมของอาณาจักรออสเตรีย (ออสเตรีย-ฮังการี ในสมัยก่อนสงครามโลกครั้งที่หนึ่ง) หลังจากนั้นก็เป็นโรงงานยาสูบ หลังสุดเป็นที่ฝึกทหารและตำรวจโปแลนด์ พื้นที่รอบๆนี้ก็เป็นที่อยู่ของชาวบ้าน ตอนต้นปี 1939 ก็เริ่มไล่คนออกจากพื้นที่ให้ไปอยู่ในสลัมแทน แล้วเกณฑ์แรงงานมาสร้างค่ายและโรงงาน

  แรกเริ่มเดิมทีเป็นทางกองทัพนาซีที่เป็นคนเริ่มสร้างค่ายกักกันนี้เพื่อคุมขังนักเคลื่อนไหว นักโทษการเมือง ผู้มีอิทธิพลทางความคิดของโปแลนด์ เพราะตอนนั้นประชาชนชาวโปแลนด์ลุกฮือขึ้นบ่อยครั้งในการบุกยึดโปแลนด์ของนาซีเยอรมัน  นักโทษการเมืองจากทั้งโปแลนด์และประเทศข้างเคียงถูกส่งมาที่นี่
  เมื่อเปิดทำการจนกระทั่งขยายค่ายจะมีนักโทษอยู่ราวๆ 20,000 คน แต่นี่คือยอดสุทธิในแต่ละวัน ทุกวันจะมีเข้าและออกเสมอ..ออกคือ…เสียชีวิต  ส่วนค่ายเอ๊าชวิตช์-เบียคาเนาจะมีคนอยู่ประมาณ 100,000 คน ส่วนเอ๊าชวิตช์สาม หรือ โมโนวิตช์จะรับได้ 10,000 คน ทั้งสามค่ายมีความหนาแน่นและแออัดมาก

  ในปี 1942 ทางนาซีได้กำหนดให้ค่ายเอ๊าชวิตช์เป็นจุดสังหารชาวยิวที่รวบรวมมาได้จากทั่วยุโรป ตั้งแต่นี้จึงมีการเปลี่ยนแปลงครั้งใหญ่ในค่าย มีการสร้างห้องรมแก๊สและเตาเผา โดยเฉพาะที่ค่ายเบียคาเนามีการออกแบบสร้างเตาเผาเป็นอาคารพิเศษเลย ให้สามารถสังหารและเผาทำลายได้ครั้งละมากๆ ความหนาแน่นของประชากรเดิมที่หนาแน่นอยู่แล้วยิ่งหนาแน่นขึ้น นอกเหนือจากสังหารแล้ว รอบๆ เอ๊าชวิตช์ยังสร้างเป็นโรงงานผลิตวัสดุอุปกรณ์เพื่อส่งให้ส่วนต่างๆของอาณาจักรไรซ์ ทางรถไฟรางคู่ขนส่งสินค้าออกไป พร้อมกับรับคนกลับมา….สังหาร ทุกวันๆ

     เมื่อเข้ามาจะถูกแยกไปอยู่บล็อกต่างๆ อาคารอิฐก่อทึบมีหน้าต่างห้องละ 2-3 บาน ปล่องไฟและอุปกรณ์สร้างความอบอุ่นมีห้องละอัน อย่าลืมว่าที่นี่ฤดูหนาวจะหนาวจัด กระทั่งนักท่องเที่ยวยังไม่ค่อยมา แต่ว่าคุณไกด์บอกว่าการเข้ามาชมในฤดูหนาวจะดูทรงพลังมาก เพราะได้รับทราบความรู้สึกของนักโทษเลย หนาวจัด และนักโทษไม่มีเสื้อคลุมมีแต่ชุดนักโทษบางๆ กับเตาผิงเล็กๆประจำห้องเท่านั้น
  ตื่นเช้ามาก็ต้องเก็บเครื่องนอนโดยเร็ว ออกมานับจำนวน ใครตายก็ต้องเอาออกมานับด้วย เพราะถ้าไม่ครบไม่ว่าด้วยกรณีใดๆ ได้รับโทษหนัก หนักสุดคือตายกันหมด เมื่อเสร็จแล้วก็กินอาหาร เข้าห้องน้ำ ที่นี่เข้าส้วมได้ครั้งละ 3-5 นาที ถ้าไม่ออกมาก็ถูกทำโทษ และแค่ไม่ออกมาจากห้องน้ำให้เร็วพอก็อาจเป็นสาเหตุให้ถูกยิงตายได้ แล้วเดินแถวไปทำงาน  ทำถนน สร้างรางรถไฟ ทำโรงงาน ขุดเหมือง บรรยากาศเหมือนคุณดูเรื่อง Schindler’s List เลยทีเดียว ทำงานไม่มีหยุด ไม่มีพัก ห้ามขาด ห้ามลา ห้ามป่วย ห้ามสาย ถ้าอยากหยุดต้องหมดลมหายใจ

  หากตายระหว่างปฏิบัติหน้าที่เพื่อนๆต้องแบกศพกลับมาด้วยเป็นหลักฐานว่าตายจริง เวลานับแถวตอนเย็นจะได้ครบ หากไม่ครบโทษหนักหรืออาจตายตกตามกัน  

  ที่นี่ทุกคนจะใส่ชุดนักโทษที่ดูคล้ายๆชุดนอน มีหมายเลขประจำตัวแทนชื่อ หมายเลขประจำตัวนี้จะไม่มีวันลืมเพราะนาซีสักเลขไว้ที่ร่างกายเลย การรวมตัวของเหยื่อผู้รอดชีวิตในค่ายกักกันในโอกาสครบรอบ 50 ปี ทุกคนเดินมาโชว์รอยสักที่ยังเป็นบาดแผลทั้งใจและกายมาถึงทุกวันนี้   ที่อกซ้ายจะมีเครื่องหมายแยกชนิดนักโทษ ยิว, นักโทษการเมือง, ยิปซี, เชลยศึกโซเวียต, นักโทษแรงงาน, นักโทษเด็ดขาดฝากขังของเกสตาโป, อาชญากรชาวเยอรมัน คนกลุ่มนี้มักจะได้รับเลือกเป็นผู้ช่วยผู้คุม, นักบวชและผู้เคร่งครัดศาสนา, โฮโมเซ็กช่วล

  ทุกคนมีรายชื่อละเอียด ที่มาที่ไป และ…ที่ตาย

   หลังจากปี 1942 นักโทษหลั่งไหลมาที่เอ๊าชวิตช์มากขึ้น เพราะถูกส่งมาสังหาร เราจะมาเล่าเรื่องของ walking to the death

นักโทษที่ได้รับการคัดเลือกให้เข้าสู่ห้องรมแก๊สในค่านเอ๊าชวิตช์หนึ่งก็จะต้องถอดเสื้อผ้าออก (ในกรณีคนที่อยู่มาสักพักแล้วจะถูกตัดผมออกไป หรืออาจตัดก่อนเข้าห้อง) แล้วเดินเรียงกันเข้าไปในห้อง พวกนักโทษไม่ทราบว่าจะไปไหนยกเว้นนักโทษผู้ช่วยที่คอยคุมแถวเท่านั้น ไม่ทราบด้วยว่าจะไปอาบน้ำเพราะการให้ถูกถอดเสื้อเดินเป็นเรื่องปรกติของที่นี่ แน่นอนไม่มีคำถามได้แต่ทำตามเท่านั้น

  เมื่อเข้าไปในห้องรมแก๊ส เป็นห้องรูปสี่เหลี่ยมผืนผ้ากว้างประมาณ 3เมตร ยาวเกือบ 20 เมตร ประตูเหล็กถูกปิด ด้านบนหลังคามีช่องเปิดอยู่สองช่องมีบานประตูปิดอยู่ สาร zyklon b ที่ทางค่ายเอ๊าชวิตช์สั่งมาหลายตันก็จะถูกใช้ ทำให้เกิดแก๊สไซยาไนด์เข้ามาในห้องรมแก๊สนี้ เดิม zyklon b ออกแบบมาเป็นสารฆ่าแมลงแต่ก็ได้นำมาใช้รมแก๊สในทุกๆค่ายกักกัน  ระยะแรกๆใช้ในห้องใต้ดินของบล็อก 11  ต่อมาย้ายมาที่ห้องนี้ เพราะติดกับเตาเผาศพ
   ผู้ควบคุมจะใส่หน้ากากคอยตรวจสอบว่าตายหรือยัง เมื่อเสียชีวิตหมดก็เปิดฝาหลังคา เปิดประตูและนำศพไปเผาทำลาย ที่ค่ายเอ๊าชวิตช์หนึ่งยังพอเผาทำลายได้ทันเพราะห้องรมแก๊สไม่ได้ใหญ่มาก  หลังจากที่ค่ายเบียคาเนาสร้างห้องรมแก๊สและเตาเผาเสร็จ การรมแก๊สส่วนมากก็เกิดที่นั่น

  ที่ค่ายเบียคาเนามีห้องรมแก๊สขนาดใหญ่ห้องแรก “the Red House” และห้องที่สอง “the White House” ที่ปัจจุบันถูกทำลายเหลือแต่ฐานอาคาร เพราะนาซีทำลายก่อนทิ้งค่ายเพื่อทำลายหลักฐาน
   เตาเผาศพนั้นที่ค่ายเอ๊าชวิตช์หนึ่งจะมีเตาเผาขนาดไม่ใหญ่มาก ติดกับห้องรมแก๊ส แต่ว่าที่ค่ายเอ๊าชวิตช์สองนั้นมีการออกแบบและสร้างเตาเผาแบบจริงจัง วางแผนที่จะสังหารอย่างแท้จริง เตาเผาที่สร้างสำเร็จสามเตาเผาได้ครั้งละ 30-40 คนต่อเตาเผา แต่ว่าขนาดนี้ก็ยังไม่พอ ต้องนำศพผู้เสียชีวิตออกไปเผากลางแจ้งซึ่งเสี่ยงต่อการถูกพบเห็นและก็ถูกพบเห็นและแอบบันทึกภาพโดยทหารหน่วย SS เช่นกัน

   หลังจากนาซีเพลี่ยงพล้ำในสงคราม กองทัพแดงในโซเวียตเข้าถึงค่าย ทหารนาซีระเบิดค่ายและทำลายห้องบ่มแก๊สเพื่อทำลายหลักฐาน ที่ค่ายเอ๊าชวิตช์สองนี้เตาเผาหมายเลขหนึ่งและหมายเลขสองถูกทำลาย เศษซากบางส่วนทางการโปแลนด์นำมาทำเป็นอนุเสาวรีย์แห่งค่ายเอ๊าชวิตช์ แผ่นจารึกแปดภาษารายเรียงให้คนแต่ละเชื้อชาติมาทำความเคารพ

  ในค่ายเอ๊าชวิตช์สองถูกทำลายมากกว่า เหลือแค่เศษซาก ที่นี่นักท่องเที่ยวชาวยิวและชาวอิสราเอลจะมาสวดทำพิธีอยู่บ่อยๆ เพื่อรำลึกถึงอดีตบรรพบุรุษชาวยิวกว่าล้านคนที่ถูกทำร้ายอย่างเหี้ยมโหดที่นี่

ในแง่ชีวิตและความเป็นอยู่ เหล่านักโทษที่ได้รับการคัดเลือกให้อยู่ต่อ ไม่ต้องเข้าห้องรมแก๊สจะได้รับการจัดสรรให้อยู่ในห้องพัก แยกผู้หญิงและเด็ก ผู้ชาย ยิปซี แต่ไม่ว่าจะแยกแบบใดความเป็นอยู่ก็ไม่ได้แตกต่างกันมากนัก

  สภาพความแออัดถือว่าแออัดมาก พื้นที่โรงนอนเท่าสนามบาสเก็ตบอลสองสนาม มีแคร่นอนสามชั้นทำจากปูนบ้าง ทำจากไม้บ้าง นอนอัดกันแต่ละชั้นห้าถึงแปดคน แคร่นอนเรียงจนแน่นโรงนอน ไม่มีที่ว่างตรงกลาง มีเพียงเตาผิงเล็กๆให้ความอบอุ่นหนึ่งถึงสองเตาต่อโรงนอน ช่องระบายอากาศเล็กๆ หนึ่งถึงสองช่องด้านบนเพดาน บางโรงนอนโชคดีที่มีหน้าต่าง  ส่วนที่เอ๊าชวิตช์หนึ่งจะเป็นอาคารที่มีสุขอนามัยดีกว่า มีหน้าต่าง มีการระบายอากาศ
  แต่ถ้าถามเรื่องความหนาแน่นประชากรต่อหน่วยพื้นที่ก็ต้องถือว่าพอๆกัน ด้วยสภาพแบบนี้สุขภาพย่อมไม่ดี โรคระบาดทางเดินหายใจ วัณโรค ถ่ายเหลวติดเชื้อ ในค่ายเอ๊าชวิตช์หนึ่งที่ต้องนอนพื้นสลับหัวสลับเท้าแออัด ไม่มีห้องน้ำเพียงพอ บางทีก็ต้องจมกองอึกองฉี่ทั้งคนดีและคนป่วย โรคระบาดที่คร่าชีวิตนักโทษมากที่สุดคือ ไข้รากสาดใหญ่ (typhus) ถึงขนาดว่าเจ้าหน้าที่ SS ต้องขอให้นักโทษช่วยกำจัดหมัดทีเดียว

   อาหารนั้นไม่พอแน่ๆ อย่างที่เคยนำเสนอไปก่อนหน้านี้ สภาพทุกคนคือหนังหุ้มกระดูก ไม่มีกล้ามเนื้อ ไม่ต้องพูดถึงกลไกและฮอร์โมนในร่างกาย ผิดปกติหมดแน่ๆ

   สภาพจิตใจที่ไม่มีทางรู้ว่าจะมีอิสรภาพเมื่อใด แต่ถ้าอยู่แบบซังกะตาย ไม่ทำงานรับรองโดยทำร้าย โดนสังหาร โดนฆ่าแน่นอน ความอึดอัด เคียดแค้น ทุกข์ เศร้า ทำให้สุขภาพจิตนักโทษเสียไปอย่างสิ้นเชิง คำสัมภาษณ์ของนักโทษที่รอดมาเธอยังหวาดผวาเวลานอนต่อไปอีกหลายปี

   สภาพสังคมที่ไม่รู้เรื่องโลกภายนอก พ่อแม่พี่น้องจะเป็นตายร้ายดีอย่างไร ส่วนมากไม่พบญาติอีกเลย ตอนที่มาถึงที่นี่ก่อนจะถูกคัดเลือกคัดแยกจะเป็นวินาทีสุดท้ายที่ได้เห็นกัน หลายคนที่รอดออกไปคือเริ่มชีวิตใหม่จากศูนย์ ไม่มีปัจจัยสี่ ไม่มีญาติ ไม่มีเพื่อน ไม่มีแม้แต่ตัวตน

  ทุกวันเมื่อมีคนตายจะมีการถ่ายเทสมบัติไปสู่คนอื่น ผ้าพันคอ เสื้อ ผ้าห่ม แก้วน้ำ รองเท้า ถุงเท้า ไม่มีการฆ่าเชื้อ อย่าว่าแต่ฆ่าเชื้อเลย บางทีต้องใช้น้ำที่ขังอยู่ตามพื้นหลังฝนตกซักล้างเสื้อหรือล้างแก้ว
  ใครอยากได้อะไร ให้ไปเรียกร้องที่ทหาร SS สิ่งที่ได้กลับมาคือลูกปืนเสมอๆ

ประมาณการณ์คนยิวที่ถูกสังหารทั้งหมดทุกค่ายประมาณ 6 ล้านคน โดยสังหารและเผาที่นี่มากที่สุด 1.5 ล้านคน ยังไม่นับเชลยสงคราม ยิปซี นักโทษการเมือง โสเภณีและชาวรักร่วมเพศ เป็นการฆ่าล้างเผ่าพันธุ์ที่มากมายและยิ่งใหญ่ที่สุดในประวัติศาสตร์

การดำเนินงานของค่ายนรก ดำเนินไปอย่างรัดกุมเงียบเชียบเป็นความลับ แต่ความลับไม่มีในโลก ข้อมูลจากค่ายกักกันต่างๆออกสู่โลกภายนอกมากขึ้นโลกภายนอกทราบแค่มีค่ายกักกันเชลย แรงงาน นักโทษ และชาวยิว แต่เรื่องการรมแก๊สและการเผาร่างยังไม่มีหลักฐานที่ชัดเจน สถานีวิทยุบีบีซีรายงานเกี่ยวกับค่ายกักกันในกลางปี 1942 เต่อมาครื่องบินลาดตระเวณของโซเวียตและสัมพันธมิตรบินถ่ายภาพค่ายเอ๊าชวิตช์ได้ ถ่ายภาพเห็นปล่องไฟและควันที่ตอนนั้นยังคิดว่าเป็นโรงงานอุตสาหกรรม ทางสัมพันธมิตรเรียกบริเวณค่ายเอ๊าชวิตช์ว่า  “the Factory”

  กลางปี 1944 นาซีเริ่มประสบปัญหาการจัดการประเทศ สัมพันธมิตรเริ่มชิงดินแดนคืนได้ กองทัพโซเวียตรุกเข้ามาทางตะวันออกใกล้เข้ามาเรื่อยๆ งบประมาณเกี่ยวกับค่ายกักกันและการสังหารถูกลดความสำคัญลง นักโทษถูกส่งเข้ามาน้อยลง (สังหารไปเกือบหมดแล้ว) ตอนต้นปี 1945 การดำเนินการสังหารด้วยการมแก๊สหยุดลง จำนวนศพที่ต้องเผามีไม่มากนัก

   17 มกราคม 1945 นาซีเริ่มเผาทำลายเอกสารเรื่องการสังหารเผ่าพันธุ์ ทำลายโรงเผาศพและห้องรมแก๊สที่ค่ายเอ๊าชวิตช์สอง ถมศพที่ไม่ได้รับการเผาเพื่อทำลายหลักฐาน หลังจากนั้นนาซีได้ให้ทางเลือกนักโทษว่าจะเดินเข้าไปลึกในฝั่งตะวันตก ลึกเข้าไปในดินแดนไรซ์ หลอกว่าเดินไปสักพักจะมีรถมารับ แล้วจะปลอดภัยกว่า มีน้ำ มีอาหาร ซึ่งจริงๆไม่มี หรือจะอยู่ที่ค่ายนี้ต่อไปโดยไม่มีอาหาร น้ำ เผชิญกับความหนาวเย็น แต่ไม่ได้บอกนะว่าสัมพันธมิตรจะมาปลดปล่อย บอกแค่กองทหารศัตรูกำลังเข้ามา
   บางคนเลือกจะอยู่ต่อ บางคนเลือกที่จะไปในที่ที่ดีกว่า โดยเดินฝ่าหิมะลึกกว่าเมตรในฤดูหนาวอันแสนทรมานของโปแลนด์ ไปที่ค่าย Wodzislaw และ Slaski ระหว่างทางหากทนไม่ไหวก็จะถูกยิงตาย กว่าครึ่งเสียชีวิตระหว่างทาง เรียกการเคลื่อนย้ายนักโทษกว่า 60,000 คนนี้ว่า the Death March  ค่ายกักกันอื่นๆเมื่อถูกปลดปล่อยจากทหารอังกฤษและอเมริกา จะทราบว่านี่เป็นนักโทษจากเอ๊าชวิตช์เพราะเขามีรอยสักนั่นเอง

    27 มกราคม 1945 กองทัพบกแห่งโซเวียตเข้ามาถึงค่ายเอ๊าชวิตช์หนึ่ง สอง และสาม คุณไกด์เล่าว่าขนาดทหารโซเวียตยังร้องไห้กับภาพที่เห็น นักโทษที่เหลือประมาณ 7,000 คนและซากศพเกลื่อนกลาดที่ทำลายไม่ทันหรือคาอยู่ที่ต่างๆ หรือแม้แต่คาเตาเผาที่ค่ายเอ๊าชวิตช์หนึ่ง  ทั้งหมดถูกปลดปล่อย ได้รับการช่วยเหลือจากหมอชาวโซเวียตและชาวบ้านใกล้เคียง (ตอนนาซีอยู่ใครลักลอบมาช่วยเหลือคือตาย) และหลังจากนั้นหนึ่งสัปดาห์ กาชาดโปแลนด์จึงเข้ามาถึง ผู้เจ็บป่วยได้รับการลำเลียงไปโรงพยาบาล หลังจากนั่นโซเวียตก็ให้นักโทษหาทางกลับบ้านเอง (ที่ค่ายฝั่งตะวันตก อเมริกาจัดรถไฟให้) นับว่าวันที่ 27 มกราคม วันปลดปล่อยค่ายถือเป็นวัน International Holocaust Remembrance Day

   ค่ายถูกใช้คุมขังเชลยศึกนาซีอยู่หนึ่งปี และได้รับการปรับปรุงเป็นพิพิธภัณฑ์ เปิดทำการเมื่อ 14 มิถุนายน 1947 และได้รัยการยกย่องเป็นมรดกโลกในปีต่อมา

  จบด้วยคำพูดของมัคคุเทศก์หนุ่มชาวโปล “สุดท้ายนี้ ผมอยากให้ทุกคนส่งข่าวสารนี้ไปบอกคนรุ่นหลัง ผมได้รับคำถ่ายทอดมาจากปู่ ผู้รอดชีวิตจากค่ายกักกันนรกนี้” จบประโยคนี้ผมถึงกับอึ้งไปเลย มิน่าเล่าเขาถึงได้เล่าเรื่องราวได้กินใจ มากกว่าเรื่องราวที่ผมอ่านมาตลอดชีวิต มองลึกลงไปในสายตาเขา เขาไม่ได้พูดแค่หน้าที่ แต่พูดออกมาจากใจ

  “คนเราอยู่ด้วยกันได้เสมอ ไม่ว่าเชื้อชาติ ศาสนา การเมืองใด สิ่งที่เกิดในค่ายกักกัน คนจากทั่วยุโรปที่แตกต่างกันก็ยังมาอยู่ด้วยกันได้ ทุกข์ทรมานร่วมกันได้ สุขด้วยกันได้ เหมือนกับท่านทั้งหลายที่มาอยู่ตรงนี้ มาจากหลากชาติหลายศาสนาแต่เราก็มาอยู่ร่วมกันที่นี่ เข้าใจความรู้สึกของเขาที่นี่ด้วยกัน มีผู้คนจากทั่วโลกมาที่นี่เพื่อบอกว่า ต่อไปนี้สิ่งที่เกิดขึ้นที่นี่ในอดีต จะเกิดขึ้นอีกครั้งแต่ไม่ใช่จากสงคราม ไม่ใช่การสังหาร แต่เป็นความศรัทธาที่ทุกคนมีให้กัน”

  จบประโยคนี้ ไม่มีเสียงปรบมือ ทุกคนก้มหน้า ถอดหมวก ขอบคุณมัคคุเทศก์คนนั้น ขอบคุณจากใจจริงที่ทำให้พวกเราได้เข้าใจสิ่งที่เกิดในอดีตมากขึ้น

  ครับ โอกาสหน้า ผมจะพาท่านไปท่องเที่ยวย้อนเวลาที่ใดอีกโปรดติดตามครับ

https://www.facebook.com/medicine4layman/posts/2012651629050860

https://www.facebook.com/medicine4layman/posts/2012654035717286

https://www.facebook.com/medicine4layman/posts/2012655785717111

https://www.facebook.com/medicine4layman/posts/2012657889050234

https://www.facebook.com/medicine4layman/posts/2012659229050100

 

 

 

ข่าวสั้น canagliflozin ไม่ตัดนิ้ว

ข่าวไม่ค่อยสั้น ทันสมัย ง่ายนิดเดียว
ข่าวจากงานประชุมสมาคมโรคเบาหวานอเมริกาที่เพิ่บจบไป เกี่ยวกับยาเบาหวานที่ดังข้ามปี SGLT2 inhibitor ยาที่ยับยั้งการดูดน้ำตาลจากปัสสาวะ ที่ดังเพราะนอกจากลดน้ำตาลได้ยังแสดงผลลดอัตราการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดลงได้ กับยา Empagliflozin ในการศึกษา EMPAREG และแสดงผลเหมือนก้นกับยา Canagliflozin กับการศึกษา CANVAS
นานๆทีจะมีปรากฏการณ์ยาเบาหวานที่ลดอัตราการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดได้มากขนาดนี้ มากกว่ายาโรคหัวใจบางตัวด้วยซ้ำ

แต่ก็มากับข้อควรระวังในยา Canagliflozin คือเพิ่มโอกาสการต้องถูกตัดเท้าและนิ้วเท้า เมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุมเกือบสองเท่า ถึงดูว่าสองเท่าแต่ถ้าดูตัวเลขจริงๆก็ไม่ได้มากเท่าไร ประมาณ 6 รายจากปริมาณคนไข้ 1000 รายในหนึ่งปี ถ้าเทียบกับประโยชน์แห่งการลดความเสี่ยงโรคหลอดเลือดแล้วถือว่าคุ้มค่า และส่วนใหญ่ๆเลยการถูกตัดเท้าหรือนิ้วจะเกิดกับคนที่เสี่ยงถูกตัดเท้าอยู่แล้ว เช่น เคยถูกตัดมาแล้ว จากการศึกษา CANVAS และผลเสียอันนี้ทำให้องค์การอาหารและยาอเมริกา ออกมาเตือนการใ้ช้ยาตัวนี้ว่าต้องระมัดระวังเรื่องการถูกตัดเท้าและตรวจเท้าเสมอ
มาในปีนี้ จากการศึกษาที่ชื่อว่า OBSERVE-4D เพื่อมาตอบคำถามว่าตกลงยา Canagliflozin นี้เสี่ยงต่อการถูกตัดเท้าจริงไหม เป็นการศึกษาการเก็บข้อมูลจากการใช้จริงเกือบ 700,000 คน !! ทั้งคนที่เพิ่งเริ่มใช้ Canagliflozin หรือใช้ -gliflozin ตัวอื่นหรือใช้ยาเบาหวานตัวอื่น รวมกันหมดทั้งเบาหวานรายใหม่หรือเบาหวานรายเก่า เสี่ยงโรคหลอดเลือดมากหรือว่าเสี่ยงโรคหลอดเลือดน้อย เสี่ยงตัดขามากหรือเสี่ยงตัดขาน้อย เรียกว่าในสถานการณ์จริงๆเลย
ผลปรากฏว่า อัตราการถูกตัดเท้าของยาตัวนี้ น้อยกว่า !! ยากลุ่มอื่น 25% และมากกว่ายาตัวอื่นในกลุ่ม -gliflozin ด้วยกัน 14% ซึ่งความแตกต่างทั้งสองนี้ ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ !! ทั้งผู้ป่วยที่เสี่ยงมากและเสี่ยงน้อย
พลิกโผพอสมควร แต่ด้วยกลุ่มตัวอย่างขนาดใหญ่และเป็นสถานการณ์จริง ก็น่าเชื่อถือทีเดียว และยังพบอีกว่ายา Canagliflozin ลดโอกาสการนอนโรงพยาบาลเพราะหัวใจวายอีกด้วย
แม้เวลาที่ศึกษาจะแค่หกเดือน มันออกจะสั้นไปที่จะบอกว่าโอกาสถูกตัดเท้านั้นน้อยลงจริงๆ ต้องทำการศึกษาเพิ่มเติม แต่ขนาดการศึกษาที่ปริมาณมากก็มีพลังมากที่จะบอกว่า อย่างน้อยหกเดือนแรกนี้การใช้ยาก็ปลอดภัยดี
อัพเดตวิชาการกันหน่อย ถึงเรื่องจะยาก แต่น่าจะเข้าใจได้ ที่สำคัญทั้ง Empagliflozin และ Canagliflozin มีวางขายในบ้านเราเรียบร้อยแล้วครับ การอัพเดตตรงนี้ก็น่าจะมีประโยชน์ทีเดียว

กินขนมขบเคี้ยว

เกร็ดสุขภาพช่วงบอลโลก กับ คาริอุส

หนึ่งในกิจกรรมอันเป็นที่นิยมระหว่างดูบอลคือ กินขนมขบเคี้ยว จริงอยู่นะครับ มันทำให้เพลิดเพลินและสนุก ยิ่งมีเพื่อนกินเพื่อนเฮ ยิ่งมัน ยิ่งกิน แต่คุณรู้ไหมทั้งแป้งที่ได้เพิ่มเข้าไป แต่ไม่ได้ใช้พลังงาน ก็จะทำให้น้ำหนักเพิ่ม และยังมีเกลือส่วนเกิน ไขมันอิ่มตัวและไขมันทรานส์ ที่ต่อซองต่อถุงไม่มาก แต่ถ้าเรากินมากๆผลรวมก็มากได้เช่นกัน คงต้องกินอย่างมีสติ ไม่มากเกินไป

นอกเหนือจากนี้ น้ำอัดลมทั้งหลาย (sugary soda) คือสาเหตุสำคัญของความอ้วนและน้ำตาลส่วนเกินเวลาควบคุมน้ำตาลอีกด้วย เครื่องดื่มน้ำอัดลมไม่ว่าจะเป็นสูตรปรกติหรือสูตรพลังงานต่ำ ไม่ได้มีคุณค่าทางอาหารมากนัก จึงต้องดื่มอย่างรู้เท่าทันเช่นกัน

ดังนั้นถ้าหิวกระหาย ให้จิบน้ำ อาจเป็นโซดาเปล่าเหยาะน้ำหวานสักสามสี่หยด ทุบน้ำแข็งดื่มก็สดชื่น หรือกินผลไม้สดหั่นชิ้นเล็กๆ เช่น ฝรั่ง ชมพู่ แอปเปิ้ล จะได้ความรู้สึกเคี้ยวกรุบๆ
แต่ถ้าจะกินแห้ว ก็อย่ากินมากนะครับ ชีวิตจะอับเฉา

"กินแห้วแม้หัวเล็กแค่เคี้ยวมัน ลุงหมอหน้าตางั้นงั้นแต่ถึงใจ"

Epidiolex

อนุพันธุ์ของกัญชาได้รับการรับรองให้เป็นยาเรียบร้อยแล้ว Epidiolex

องค์การอาหารและยาของสหรัฐได้รับรองยาที่มีที่มาจากกัญชาตัวแรก Epidiolex ฟังดีๆนะครับ รับรองยาตัวนี้เท่านั้น ไม่ได้รับรองกัญชาหรือรูปแบบอื่นๆของกัญชานะครับ แล้วใช้ในโรคอะไร

1. Dravet syndrome เป็นโรคลมชักชนิดหนึ่งที่เกิดจากความผิดปกติของยีน SCN1A ทำให้เกิดอาการชักตั้งแต่หกเดือนแรกของชีวิต อาการชักจะมักจะเกิดร่วมกับไข้ มีบางครั้งก็ไม่เกิดร่วมกับไข้ ที่สำคัญคือไข้ชักก็จะไม่ได้เกี่ยวพันกับการรับรู้และสติปัญญาสักเท่าไร แต่กลุ่มอาการนี้จะมีอาการชักและสติปัญญาด้อยลงด้วย ถือว่าเป็นโรคที่พบยากอันหนึ่ง การให้ยา Epidiolex เพิ่มจากการรักษามาตรฐานจะช่วยลดความถี่การชักซ้ำได้

2. Lennox-Gastaut syndrome (LGS)โรคลมชักที่เกิดในวัยเด็ก มักมีอาการในช่วง 2-6 ปี เกิดจากการบาดเจ็บสมองจากสาเหตุใดๆ หรือความผิดปกติจากพันธุกรรมหลายชนิด ก่อให้เกิดอาการชักซ้ำๆบ่อยๆ หลายๆรูปแบบ มีคลื่นไฟฟ้าสมองที่เฉพาะกับ LGS และมีระดับสติปัญญาที่ไม่ดีนัก การรักษานอกเหนือจากการให้ยากันชักแล้ว ยังต้องรักษาต้นเหตุโรค และอาจใช้ steroid ด้วย ถือเป็นโรคที่พบไม่บ่อยและได้ประโยชน์จาก Epidiolex เช่นกันคือลดความถี่การชัก

และต้องระวังผลเสียจากยาด้วยคือ สับสน ซึมเศร้า วุ่นวายและเสี่ยงฆ่าตัวตาย

เทคโนโลยีบางครั้งก็ตามแทบไม่ทันนะครับ วัตถุประสงค์ของการเสนอบทความวันนี้คือ สิ่งใดที่ขาวอาจกลายเป็นดำ หรือสิ่งใดที่ดำอาจกลายเป็นขาว ขึ้นกับข้อมูล เวลา และมุมมอง แต่ว่าส่วนใหญ่เราจะพบสีเทามากกว่า จะเทามากหรือเทาน้อยขึ้นกับใครมอง

"สองคนยลตามช่อง
คนหนึ่งมองเห็นโคลนตม
อีกคนตาแหลมคม
เห็นลุงหมอหล่อมากมาย"

ดื่มกาแฟเพื่อให้หายง่วง

เกร็ดสุขภาพช่วงบอลโลก กับ คาริอุส

ใครง่วงนอนมากๆ โดยเฉพาะเวลาดูบอลคู่ดึก หรือตื่นเช้ามาแล้วง่วง คิดว่าจะดื่มกาแฟเพื่อให้หายง่วง ก็ต้องบอกว่าอาจจะเข้าใจคลาดเคลื่อน คาเฟอีนในกาแฟสามารถกระตุ้นสมองให้ตื่นตัวมากขึ้น และสดชื่นในช่วงสั้นๆ เพราะคาเฟอีน ดูดซึมเร็ว ออกฤทธิ์เร็ว และจากไปเร็ว เหมือนแฟนที่ดูเหมือนใช่นั่นแหละครับ

คาเฟอีนทำให้นอนยาก นอนไม่หลับ ทั้งนี้ทั้งนั้นไม่ได้เป็นทุกคน บางคนก็ไม่เป็น ขึ้นกับพฤติกรรมการนอนของแต่ละคน แต่...แต่..ไม่สามารถแปลย้อนกลับได้ว่ากาแฟจะชดเชยการนอนได้ครับ ไม่ได้แก้ง่วง ที่สดชื่นขึ้นไม่ใช่ว่ามันไม่ทำให้ไม่นอน แค่ทำให้สมองตื่นตัวในช่วงสั้นๆเท่านั้น

การนอนหลับพักผ่อนให้พอจึงยังมีความสำคัญเสมอต่อสุขภาพ ที่สำคัญการอดนอนเป็นสาเหตุสำคัญของอุบัติเหตุบนท้องถนนด้วยนะครับ

"ดื่มกาแฟให้ความสดใส อยากได้ความจริงใจ ลองดื่มลุงหมอ"

อาหารมื้อเช้าเป็นสิ่งสำคัญ

เกร็ดสุขภาพช่วงบอลโลก กับ คาริอุส

มีงานวิจัยมากมายนะครับว่าอาหารมื้อเช้าเป็นสิ่งสำคัญ แม้ว่าจะเป็นการศึกษาในระดับที่เรียกว่า surrogate outcome คือวัดผลทางอ้อมไม่ใช่ทางตรง ไม่ว่าระดับฮอร์โมน ระดับน้ำตาล ความสามารถในการคิด ก็พบว่าคนที่ตื่นมาแล้วกินอาหารเช้า จะมีความสามารถการคิด การทำงานมากกว่า ระดับฮอร์โมนที่ใช้เพิ่มน้ำตาลลดลง (อดอาหารมาทั้งคืน ฮอร์โมนพวกนี้จะเพิ่ม มันเพิ่มน้ำตาลแต่ก็มีผลเสียอื่นๆมาก) ระดับน้ำตาลในเลือดเพิ่มเพียงพอ

มีการศึกษาอีกว่ากินอาหารแต่ละอย่างต่างกันไหม จำเป็นต้องเป็นซีเรียลใส่นม หรือขนมปัง ไข่ดาว โจ๊ก ปาท่องโก๋ไข่ลวก หรือไม่ ก็พบว่าไม่ได้ต่างกันนะครับ จะกินอะไรก็ได้ตามชอบตามที่มี ขอแค่เพียงพอและครบห้าหมู่ โดยเฉพาะคนที่เป็นโรคเรื้อรังทั้งหลาย ไม่ควรอดนะครับ

ยิ่งช่วงบอลโลก ต้องดูแลสุขภาพนะครับ

Volkmann's ischemic contracture

เรามารู้จักหมอชาวเยอรมันอีกคนนะครับ Richard von Volkmann ผู้บรรยายสภาพโรค Volkmann's ischemic contracture

ลักษณะของมือที่งอที่ข้อมือ ข้อนิ้ว ตามรูป เกิดจากการบวม การอักเสบ การตายตามมาด้วยการเป็นพังผืดของกล้ามเนื้อกลุ่ม "flexor" กลุ่มที่ใช้งอข้อมือข้อศอกที่จะอยู่ด้านท้องแขน จุดกำเนิดอยู่บริเวณกระดูกแขน ข้ามไปเกาะกระดูกมือ กระดูกนิ้ว มีหน้าที่ดึงข้อให้งอ ซึ่งจะทำงานตรงข้ามกับกล้ามเนื้อกลุ่ม "extensor" ด้านหลังแขนที่จะคอยเหยียดข้อเหยียดนิ้ว เป็นการสอดรับประสานการทำงานอย่างละเอียดของกล้ามเนื้อแบบ prime mover และ antagonism ทำงานสลับกัน เมื่ออันหนึ่งทำงาน(หดตัว) อีกอันหนึ่งจะไม่ทำงาน (คลายตัว)
ทำไมจึงเกิดการบาดเจ็บจนขาดเลือดและกล้ามเนื้อตายเป็นพังผืดแบบนี้ กลไกหลักคือการขาดเลือด

การขาดเลือดก็มีสองกรณี แบบแรกที่พบบ่อยคือมีกระดูกต้นแขนหักและเกิดการเคลื่อนที่ของกระดูกส่วนที่หัก ไปกดเบียดหลอดเลือดแดงของแขนทำให้เกิดการขาดเลือด การแก้ไขต้องทำการจัดกระดูกให้เข้าที่โดยหลีกเลี่ยงอันตรายต่อหลอดเลือด ในอดีตอาจมีคนที่ไม่ได้ไปหาหมอไม่ได้จัดการกระดูกหักให้ดี ก็จะเกิดการขาดเลือดของกล้ามเนื้อและดึงรั้งแบบนี้ได้
การขาดเลือดแบบที่สองเกิดจากการบวม เมื่อกล้ามเนื้อหรือกระดูกมีการบาดเจ็บ อาจจะมีเลือดคั่งหรือมีการบวมเกิดขึ้น การบวมของกล้ามเนื้อในพื้นที่ปิดล้อมด้วยปลอกหุ้มกล้ามเนื้อ เหมือนมีลูกโป่งสองลูกอยู่ในกล่อง หากลูกใดลูกหนึ่งบวมมากอีกลูกจะถูกกดเบียดให้บี้แบนไป
อีกสาเหตุการบวมคือใส่เฝือกที่รัดแน่นเกินไป เมื่อกล้ามเนื้อบวมก็ไม่สามารถขยายออกได้ ไปกดเบียดหลอดเลือดแทน

การป้องกันคือใส่เฝือกให้มีช่องว่างเล็กน้อย กระชับแต่ไม่รัดรึง และหมั่นตรวจสอบอาการขาดเลือดบริเวณปลายต่อจุดใส่เผือกเช่น สีซีดลง อุณหภูมิเย็นลง ปวด คลำชีพจรไม่ได้ ชา เมื่อมีอาการเหล่านี้ก็สงสัยมีการบวมและกดรัดที่เรียกว่า compartment syndrome ต้องรีบคลายเฝือก
แต่ถ้าเกิดจากการบวมของกล้ามเนื้อรัดด้วยปลอกหุ้ม ต้องทำการเปิดปลอกหุ้มบางส่วนเพื่อระบายความดันชั่วคราวที่เรียกว่า fasciotomy (fascia = เยื่อหุ้ม ในที่นี้ก็หุ้มกล้ามเนื้อ, -tome ตัด, fasciotomy = ตัดเลย ตัดเลย ชั้บชั้บชั้บ)
และหากเริ่มมีการยึดรั้งของพังผืดกล้ามเนื้อ ก็ต้องแก้ไขด้วยการผ่าตัด

คุณหมอ Richard von Volkmann(1830-1889) เป็นทั้งศัลยแพทย์ชื่อดังของเยอรมัน นักประพันธ์ จบการศึกษาจากวิทยาลัยแพทย์เบอร์ลิน ทำงานที่ Halle เมืองใหญ่ทางภาคอีสานของเยอรมัน เป็นผู้บรรยายรอยโรคนี้เป็นครั้งแรกในงานตีพิมพ์ non-Infective Ischemic conditions of various fascial compartments in the extremities

ช่วงนี้เรื่องราวของเยอรมันจะเยอะครับ เพราะต้องลุ้นเข้ารอบ แหม...อยากอ่านภาษาเยอรมันได้จัง สงสัยต้องไปเยือนแผ่นดินเยอรมัน และเกี้ยวสาวเยอรมันมาเป็นแม่ศรีเรือนเสียแล้ว

Varanus salvator หรือตัวเหี้ย หากถูกมันกัดล่ะ

ตัวเงินตัวทอง Varanus salvator หรือตัวเหี้ย หากถูกมันกัดล่ะ !!

คุณเงินทองจัดเป็นกิ้งก่าขนาดใหญ่เป็นอันดับสองรองจากมังกรโคโมโด (Varanus Komodoensis) รูปร่างใกล้เคียงกันแต่คุณเงินทองของเราเล็กกว่าหลายช่วงตัว และก็เป็นญาติกับตะกวด (Varanus bengalensis) ดูที่ตำแหน่งจมูก คุณเงินทองมีรูจมูกอยู่ตรงขอบปากและมีลวดลายสีเหลือง
กิ้งก่า Varanus จัดว่าเป็นสัตว์ไม่มีพิษ แต่เนื่องจากน้ำลายของมันและในปากของมันมีจุลินทรีย์มากมายที่ใช้ย่อยอาหาร รวมทั้งอาหารต่างๆก็มักเป็นเนื้อดิบๆ โดยเฉพาะคุณเงินทองของเรานั้น ที่ถือว่าเป็นสัตว์กินซากโดยตรง ก็จะสกปรกมากทีเดียว

รายงานการเจ็บป่วยในกรณีถูกกิ้งก่า Varanus กัดนั้น มีไม่มากและเป็นรายงานที่มีทั้งคุณเงินทองกัด ตะกวดกัด หรือ ตะกวดทะเลทรายกัด ผมไม่พบข้อมูลของการถูกมังกรโคโมโดกัด มีแต่รายงานการตรวจพบแบคทีเรียก่อโรคในคนที่พบในปากเจ้ามังกรโคโมโดไม่ต่ำกว่ายี่สิบชนิด โดยเฉพาะ E. coli และ P. multocida

มีรายงานเรื่องการเกิดไตวายเฉีนบพลันในผู้ป่วยที่ถูกตะกวดกัด พบมีการทำลายหลายอวัยวะไม่ว่ากล้ามเนื้อถูกทำลาย เม็ดเลือดแตก เลือดไม่แข็งตัว ผู้ป่วยมีผลข้างเคียงแทรกซ้อนรุนแรงต้องฟอกเลือดแต่สุดท้ยก็เสียชีวิต การผ่าศพก็พบท่อไตบาดเจ็บรุนแรง สมมุติฐานของผู้ศึกษาคิดว่าน่าจะเกิดจากปฏิกิริยาของร่างกายต่อโปรตีนแปลกปลอมในน้ำลายของมัน และแบคทีเรียมากมายที่เกิดการติดเชื้อและปฏิกิริยา มากกว่าจะเกิดจากพิษ
รายงานการถูก Varanus ที่เป็นกิ้งก่าทะเลทรายกัดจากอินเดีย พบปฏิกิริยารุนแรงทั้งกล้ามเนื้อสลาย ไตวาย ติดเชื้อ ต้องฟอกเลือดหลายครั้ง ให้ยาปฏิชีวนะเป็น tigecycline และ metronidazole แต่รายนี้รอด
รายงานของคุณเงินทอง Varanus salvator ตรงๆนั้นผมค้นไม่เจอ ไปอ่านในสารานุกรมเขาเขียนไว้ว่าคุณเงินทองค่อนข้างเรียบร้อย ไม่สู้คน ตกใจง่าย หนีมากกว่าสู้ ในกรณีจวนตัวเท่านั้นจึงจะสู้และใช้หางตัวเองฟาดศัตรูมากกว่าจะกัด เพราะว่าฟันคุณเงินทองเป็นฟันซี่เล็กเอาไว้บดมากกว่าเอาไว้กัดหรือฉีก

เมื่อถูกกัดก็ให้ล้างแผลด้วยสบู่ กดแผลห้ามเลือด แล้วรีบส่งโรงพยาบาลเพื่อทำแผล ตัดเนื้อตาย ฉีดยาป้องกันบาดทะยัก ส่วนพิษสุนัขบ้าไม่ต้องป้องกันนะครับเพราะไม่ใช่สัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม การให้ยาฆ่าเชื้อเพื่อป้องกันการติดเชื้อยังเป็นที่ถกเถียงและไม่มีข้อสรุปชัด แต่จากข้อมูลของกิ้งก่า งู และจระเข้ พบว่าส่วนใหญ่เป็นเชื้อแบคทีเรียกรัมบวกและ salmonella มีคำแนะนำการให้ยาปฏิชีวนะกลุ่ม quinolones อยู่บ้าง ส่วนมากคำแนะนำจะให้ปรับตามผลเพาะเชื้อ

เรื่องการให้ยา ใครมีข้อมูลเพิ่มเติมบอกมาได้นะครับ ผมทราบดีว่ามีคุณหมอสัตวแพทย์อยู่ในที่นี้หลายท่าน

อีกอย่างคุณเงินทองเป็นสัตว์ป่าคุ้มครองตามพรบ.คุ้มครองสัตว์ป่าปี 2535 ไม่ได้เป็นสัตว์สงวนนะครับ หากใครทุบตี ทำร้ายหรือทำหมัน ก็มีความผิดอาญา ปรับ 40,000 บาท หรือจำคุก 4 ปี ดังนั้นหากใครพบเห็นก็แค่ไล่ไป หรือถ้ามีแนวโน้มเกิดอันตรายต่อตัวเองและสัตว์เลี้ยงก็ให้แจ้งเจ้าหน้าที่มาจัดการดีกว่าครับ

ที่มา
1.Gupta P, Verma PK. Acute kidney injury following rhabdomyolysis and sepsis after non-poisonous desert monitor bite. Indian J Anaesth [serial online] 2017
2.Sanjay Vikrant & Balbir Singh Verma (2013) Monitor lizard bite-induced acute kidney injury – a case report, Renal Failure, 36:3, 444-446
3.Vet Pathol. 2009 Jul;46(4):673-6

เลเซอร์ พ้อยเตอร์ อันตรายกว่าที่คิด

เลเซอร์ พ้อยเตอร์ อันตรายกว่าที่คิด

รายงานภาพประจำสัปดาห์ของ NEJM ฉบับเมื่อวานลงเรื่อวราวของเด็กชายชาวกรีกอายุ 9 ปี มีปัญหาตาซ้ายมองไม่ชัด แม่เขาก็พาไปหาหมอ คุณหมอวัดสายตาแล้วพบว่าการมองเห็นของดวงตาซ้ายลดลงมากส่วนด้านขวาปรกติดี คุณหมอจึงทำการตรวจตาต่อไป พบว่าจอประสาทตาด้านซ้ายส่วน macula ของตาซ้ายมีรูทะลุ !!!

คุณคลิ๊กเข้าไปดูภาพในลิงค์ จะเห็นภาพจอประสาทตาในการถ่ายภาพสองแบบ ทั้งสองแบบจะเห็นการฝ่อตัวของจอประสาทตาและรูกลมๆ เล็กๆ สองรูขอบชัดวางตัวใกล้กัน นี่คือสาเหตุของตาซ้ายมองไม่ชัด

ถามประวัติย้อนหลัง เด็กน้อยบอกว่าเขาเล่นเลเซอร์พ้อยเตอร์สีเขียว (แหล่วๆๆ ใช้สีเดียวกับแอดมินเลย ใครอย่าทำให้เคืองนะ) ส่องเข่าตาและจ้องแสงนั้น ตามรายงานไม่ได้บอกว่าจ้องใกล้เพียงใดหรือนานแค่ไหน

เด็กได้รับการรักษาตามมาตรฐาน (ไม่ได้ผ่าตัด) เมื่อเวลาผ่านไป 18 เดือนติดตามผลพบว่า การมองเห็นของเขาไม่ดีขึ้นเลย

เลเซอร์พ้อยเตอร์ให้ชี้ที่จอ อย่าส่องเข้าตานะครับ โดยเฉพาะเด็กๆ

เด็กยิงเลเซอร์ระวังโดนตา ลุงหมอยิงมุกมาระวัง..โดนใจ
ฮิ้ววววว

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1714488…

คุณหมอโจเซฟ แมงเกเล่ ..Angel of Death

หมอ ถือเป็นอีกหนึ่งอาชีพที่อุทิศชีวิตเพื่อช่วยคน แต่วันนี้เรามารู้จักหมออีกคนกัน คุณหมอโจเซฟ แมงเกเล่ ..Angel of Death

คุณหมอแมงเกเล่เกิดในปี 1911 เป็นชาวเยอรมันโดยแท้เกิดที่แคว้นบาวาเรีย ฐานะค่อนข้างดีคุณหมอเรียนจบปริญญาเอกด้านมานุษยวิทยา และจบแพทย์จากมหาวิทยาลัยแฟรงค์เฟิร์ตในปี 1937 จะสังเกตว่าชั่วชีวิตวัยรุ่นของคุณหมอ เติบโตมาด้วยความทุกข์จากการแพ้สงครามโลกครั้งที่หนึ่งและลัทธิชาตินิยม หนึ่งในสาเหตุที่คุณหมอเลือกเรียนมานุษยวิทยาก็เพื่อศึกษาเรื่องของความแตกต่างกันของเชื้อชาติ คุณหมอสนใจและทำวิจัยเรื่องความแตกต่างกันของกระดูกกรามล่างในเชื้อชาติต่างๆ และสนใจศึกษาเรื่องของฝาแฝดอย่างมาก

ปี 1937 หลังจากที่จบแพทย์คุณหมอได้เลือกเข้าพรรคนาซีของฮิตเลอร์ที่กำลังก้าวมามีอำนาจ คุณหมอเคยเข้ารบในแนวหน้าที่ชายแดนรัสเซียแต่ได้รับบาดเจ็บและกลับมาทำงานที่ตัวเองชอบ คือเป็นผู้เชี่ยวชาญด้านการแพทย์ของหน่วย SS หน่วยพิทักษ์ชาติของนาซี
ในช่วงนั้นเยอรมันเริ่มเข้าสู่สงครามโลก ลัทธิชาตินิยม แบ่งแยกเชื้อชาติเป็นอีกนโยบายหนึ่งของพรรคนาซีที่ต้องการให้ชนชาติเยอรมันเท่านั้นที่จะอยู่ได้ เชื้อชาติยิว ยิปซีต้องถูกสังหาร
ด้วยความที่เขาสนใจศึกษาเรื่องพวกนี้เป็นทุนเดิม เขาจึงได้รับการติดต่อจาก ไฮน์ริช ฮิมเลอร์ ผบ.สูงสุดของหน่วย SS เพื่อให้ไปเป็นหัวหน้าหน่วยแพทย์ในการ "คัดเลือก" เผ่าพันธุ์ที่ค่ายกักกันเอ๊าชวิตช์-เบียคาเนา ในปี 1942

ที่นั่นคุณหมอแมงเกเล่และพรรคพวกอีกสามคน ได้กระทำการเลวร้ายที่สุดอันหนึ่งในประวัติศาสตร์การแพทย์ การคัดเลือกคนและการทดลองกับคน !!

การคัดเลือกคนของคุณหมอแมงเกเล่และทีม คือ คัดเลือกนักโทษที่เข้ามาสู่ค่ายกักกันว่าใคร จะอยู่ต่อไปเพื่อใช้แรงงาน ใครไร้ประโยชน์และต้องเข้าสู่ห้องรมแก๊สและเผาทิ้ง ถามว่าใช้อะไรตัดสิน ก็ต้องตอบว่า แล้วแต่วิจารณญาณของคุณหมอแมงเกเล่ หรือ "เรื่องของกู" นั่นเอง
แล้วแต่ จะชี้ใครไปตายก็ได้เพียงกระดิกนิ้ว พลังทำลายมากกว่ากระสุนปืนหลายเท่า ทำตั้งแต่ลงจากรถไฟมาค่ายกักกัน หรือระหว่างอยู่ในค่าย เด็ก ผู้สูงวัย ผู้เจ็บป่วย เกือบล้านคนที่ถูกตัดสินโดยทีมหมอแมงเกเล่ให้เดินทางสู่ความตายเพียงแค่ "เลือก" ด้วยหางตา

การทดลองในคนของคุณหมอแมงเกเล่และทีม ไม่ได้อยู่ภายใต้กฎแห่งมนุษยธรรมใดๆทั้งสิ้น เช่น อยากรู้ว่าเวลามีแผลแล้วถ้าใช้เศษแก้วเผาไฟใส่ฆ่าเชื้อโรคได้ไหม ก็ทำให้นักโทษเกิดแผลแล้วทุบแก้วลนไฟใส่เข้าไปสดๆ ไร้ยาสลบ ไร้ปฏิกิริยาต่อการวิงวอน

ทดลองฉีดเชื้อโรคเข้าไปในตัวคน ว่าปฏิกิริยาจะเป็นอย่างไร ทดลองฉีดฟีนอลโดยตรงเข้าไปที่หัวใจว่าจะตายไหม ทดลองว่าภายใต้อุณหภูมิเย็นมากๆการตอบสนองร่างกายเป็นอย่างไร ก็จับคนมาแช่น้ำแข็ง
ทั้งหมดจะทำจนเหยื่อเสียชีวิตไปต่อหน้า หรือ เสียชีวิตภายหลัง หยิบใครมาทดลองก็ได้ ยิ่งโดยเฉพาะฝาแฝดแล้ว คุณหมอแมงเกเล่ชอบเป็นพิเศษในการศึกษาว่าต่างกันอย่างไร อยากรู้กายวิภาคก็ไปพาฝาแฝดมา (ส่วนมากก็ยิวหรือยิปซี) มาสังหารแล้วชำแหละดู

หรืออยากรู้ว่าคนพี่เจ็บ คนน้องเจ็บด้วยไหม ก็เอาแฝดมาทรมานแล้วดูปฏิกิริยาอีกคน นักโทษที่เป็นแพทย์และต้องจำใจช่วยแมงเกเล่บอกว่า เขาได้ข้อมูลเกี่ยวกับเชื้อชาติเป็นเล่มโตๆ หลายเล่มเลย และเอาบางส่วนติดตัวไปขณะที่หลบหนีไปถึงอาร์เจนตินา
ในกระบวนการต่างๆฉากหน้านั้น แมงเกเล่จะดูเป็นหมอใจดี พาคนไปรักษา (พาไปรมแก๊สและทดลอง) นำขนมและเสื้อผ้ามาให้เด็ก เป็นลุงหมอผู้แสนใจดีของเด็กๆในค่ายกักกันและพาเด็กคนนั้นไปตลอดกาล

ที่เลวร้ายที่สุดคือใช้รถและป้ายสัญลักษณ์กาชาดหลอกให้คนตายใจว่าจะมาช่วย แล้วก็พาไปสังหาร พาไปเข้าห้องล้างเผ่าพันธุ์
ที่เอ๊าชวิตช์...ที่นี่คือ..นรกบนดิน อย่างชัดเจน

ความโหดเหี้ย..ม.. ของแมงเกเล่นั้น ในการพิจารณาคดีสงครามที่นูเร็มเบิร์กได้มีการสืบถึงเรื่องราวที่เกิดในค่ายเอ๊าชวิตช์เรื่องการทดลองในคนอย่างไร้มนุษยธรรม ทำให้เกิดข้อตกลงเรื่องการศึกษาวิจัยในคนอีกมากมาย โดยเฉพาะการทดลองในคน Declaration of Helsingi
เรื่องราวของแมงเกเล่ได้รับการบอกเล่าจากเหยื่อที่รอดชีวิต จากเจ้าหน้าที่หน่วย SS เพราะหลักฐานเกือบทั้งหมดเขาทำลายหรือนำติดตัวไปถึงอาร์เจนตินา

แมงเกเล่เป็นหนึ่งในผู้มีอำนาจสูงสุดในการควบคุมห้องรมแก๊สและการจัดการศพ การฆ่าล้างเผ่าพันธุ์ มีความผิดมากมาย แต่เขาก็เล็ดรอดการจับกุมมาได้ ท้ายสุดไปใช้ชีวิตเกษตรกร แต่งงานใหม่ ย้ายไปในหลายๆประเทศขออเมริกาใต้ ทั้งอาร์เจนตินา ปารากวัย อุรุกวัย และท้ายสุดที่บราซิล ใช้ชื่อหลายชื่อและชื่อท้ายสุดคือ โฮเซ่ มังเกิล ที่เซาเปาโล บราซิล กับครอบครัวที่ภักดีนาซีคือ โวลฟกัง เกฮาร์ด
ท้ายสุดบันทึกไว้ว่าเขาเป็นอัมพาตเฉียบพลันขณะว่ายน้ำและจมน้ำเสียชีวิต การพิสูจน์ดีเอ็นเอภายหลังพบว่าหลุมศพหนึ่งของตระกูลเกฮาร์ด คือ โจเซฟ แมงเกล่าอย่างชัดเจน

ความรู้สึกที่ได้ไปยืนอยู่ในอดีตสถานที่ที่แมงเกเล่ทำการทดลองทางการแพทย์ที่ไร้มนุษยธรรมนั้นมันโศกสลดอย่างสุดใจ มองผ่านหน้าต่างบานนั้น เมื่อ 80 ปีที่แล้ว...เขาคนนั้นจะรู้สึกอย่างไร...มันช่างยากนักที่จะบรรยายออกมาเป็นคำพูดได้

วัคซีนไข้เลือดออก ติดตามข่าวกันต่อไป

วัคซีนไข้เลือดออก ติดตามข่าวกันต่อไป

ก่อนจะไปต่อขอสรุปก่อน ปีก่อนนี้มีวัคซีนไข้เลือดออกชนิดสี่สายพันธุ์ออกมาจำหน่าย โดยฉีดในคนที่อายุตั้งแต่ 9-45 ปี เป็นวัคซีนที่เป็นไคเมอริก คือ พันธุกรรมตัดต่อกันระหว่างไวรัสไข้เหลืองและไข้เลือดออก ด้วยข้อมูลที่ว่าสามารถลดการติดเชื้อรุนแรงลงได้กว่า 80%
หลังจากได้มีการจำหน่ายและติดตามผล พบว่ามีการติดเชื้อที่ต้องนอนโรงพยาบาล (คำจำกัดความของการนอนโรงพยาบาลกับการติดเชื้อรุนแรงเป็นคนละอย่างกันนะครับ) พบมากขึ้นในกลุ่มคนที่ฉีดวัคซีนที่ยังไม่เคยติดเชื้อไข้เลือดออกมาก่อน จำนวนที่พบมากขึ้นนั้นแม้ไม่ได้มากมายเมื่อเทียบกับจำนวนที่วัคซีนช่วยคนไว้
การศึกษายืนยันของทางบริษัทเองก็ยืนยันเช่นนั้นว่า ในกลุ่มคนที่ฉีดได้นั้นจะพบการเกิดโรคไข้เลือดออกที่ต้องนอนโรงพยาบาลมากกว่าในกลุ่มคนที่ไม่เคยติดเชื้อเลย และไม่ได้เป็นไข้เลือดออกจากวัคซีนเพราะจากการตรวจเฉพาะแบบ เป็นผลแอนติบอดีต่อไข้เลือดออกธรรมชาติ (อย่าลืมว่าวัคซีนมันเป็นลูกผสมไข้เลือดออกกับไข้เหลือง)

แล้วจะทำอย่างไร

เมื่อองค์การอนามัยโลกประกาศออกมาเช่นนั้นและสอดคล้องกับการศึกษาของบริษัทผู้ผลิตเองด้วย คนที่จะเริ่มฉีดก็กังวล คนที่ฉีดไปแล้วก็กังวล คนที่ฉีดไม่ครบยิ่งกังวล ในประเทศเราก็มีคำแนะนำว่าหากเคยเป็นแล้วก็ฉีดได้ แต่หากไม่เคยเป็นก็ให้คุยผลดีผลเสียเป็นรายๆไปและตกลงกัน เพราะแม้จะมีโทษบ้างแต่ประโยชน์มากกว่าเยอะเลย

ปัญหาคือ เราจะรู้ได้อย่างไรว่าเราติดเชื้อไปแล้ว ฉีดแล้วได้ประโยชน์หรือเรายังไม่ติดเชื้อ ฉีดแล้วต้องระวัง

การศึกษาระบาดวิทยาของไข้เลือดออกในไทยที่ผ่านมาพบว่าในคนที่อายุตั้งแต่ 9 ปี พบเป็นไข้เลือดออกแล้วจากการตรวจเลือดมากกว่า 80% และยิ่งอายุมากโอกาสที่ติดเชื้อแล้วก็ยิ่งมากขึ้น แต่ทว่าการตรวจเลือดที่เขาใช้เป็นมาตรฐานที่บอกว่า เคยติดเชื้อแล้วนั้น เรียกว่า Dengue Plaque Reduction Neutralization Test (PRNT) ที่จะบอกได้ว่าเคยมีการติดเชื้อและผลจะไม่หายไป
ที่ต้องตรวจเพราะส่วนมากการติดเชื้อไข้เลือดออกจะไม่มีอาการหรือมีอาการเหมือนไข้หวัด ที่เห็นหนักๆหรือเป็นข่าวแค่ส่วนน้อยเท่านั้น ดังนั้นก็อาจจะมีคนส่วนมากเลยที่ไม่รู้ว่าติดเชื้อแล้วหากไม่ตรวจด้วย PRNT

การแยกคนที่ไม่เคยมีอาการที่ชัดเจนของไข้เลือดออก ว่าเคยติดเชื้อหรือไม่ เป็นสิ่งสำคัญในการพิจารณาให้วัคซีน แต่การตรวจ PRNT ทำได้ยากและใช้ในงานวิจัยเป็นหลัก เรายังต้องรอเครื่องมือที่ดีกว่านี้ ง่ายกว่านี้ ถูกกว่านี้ (PRNT อาจแพงพอๆกับฉีดวัคซีนเลย) เพื่อแยกคนที่เคยติดเชื้อหรือไม่ ในการพิจารณาวัคซีน
การตรวจแอนติบอดีที่ใช้ในการ "วินิจฉัย" ในปัจจุบันไม่สามารถใช้ "คัดกรอง" ว่าเคยติดเชื้อหรือไม่ เนื่องจากระดับแอนติบอดีจะต่ำลงหากเวลาล่วงผ่านไป

องค์การอนามัยโลกได้ประกาศคำแนะนำในเดือนเมษายนที่ผ่านมาว่า แนะนำฉีดวัคซีนในกลุ่มอายุเดิม แต่เฉพาะคนที่มีหลักฐานว่าเคยติดเชื้อมาแล้ว ไม่ว่าจะเคยป่วยมาแล้ว หรือตรวจคัดกรองโดยหาแอนติบอดีที่เฉพาะและไวว่าเคยติดเชื้อมาแล้วหรือไม่เฉกเช่น PRNT
แต่เรายังไม่มี test ที่ง่ายและพอเทียบเท่า PRNT ได้ ยังคงต้องรอต่อไป (รู้สึกว่าจะอีกไม่นาน แล้วแผ่นดินที่งดงามจะคืนกลับมา) หรือจะใช้ข้อมูลทางระบาดวิทยาในประเทศว่าส่วนมากเคยสัมผัสและติดเชื้อไข้เลือดออกมาแล้วก็อาจจะพอได้ หากมีการสำรวจอย่างแน่นอนชัดเจน (กำลังทำอยู่)

ในระหว่างนี้หากต้องการฉีดให้เข้ารับคำแนะนำกับแพทย์ผู้ดูแลโดยตรงรายคนรายกรณีไปครับ

Eschar

Eschar นานๆเจอครั้งแต่ก็ช่วยวินิจฉัยได้ดีเลย นำมาฝากกัน

ชาย 45 ปี มีไข้มา 10 วันแล้ว ไข้ขึ้นๆลงๆทั้งวัน ผู้ป่วยบอกว่าสังเกตเห็นรอยแผลแดงๆนี้ แล้วต่อมาก็มีสะเก็ดดำ ไม่คัน ไม่เจ็บ
หลังจากนั้นมีรอยแดงๆ เป็นสายๆบาง รอบแผล ต่อมาคลำก้อนได้ที่รักแร้

6 วันต่อมาผื่นแดงเป็นสายๆหายไป ก้อนที่รักแร้ยุบลง แต่ยังไข้ต่อมาเรื่อยๆ ไม่มีอาการอย่างอื่น ตรวจร่างกายอื่นๆปกติ
ผู้ป่วยทำงานช่างไม้ แต่แถวบ้านมีพงหญ้าและต้องเดินแหวกหญ้าทุกวัน

จากข้อมูลท้องถิ่นงานวิจัย จ.นครราชสีมา พบไข้ไม่ทราบสาเหตุนั้น ติดตามข้อมูลพบว่าเป็นไข้รากสาดใหญ่ typhus 38%
ก็น่าสงสัยเป็นไข้รากสาดใหญ่ชนิด scrub typhus

ส่งผลเลือดก็ยืนยัน ให้ยา doxycycline แล้วไข้ลดลง ตอบสนองดี

นานๆจะพบประวัติแบบที่คลาสสิค รอยโรค eschar ที่ชัดเจน คนไข้บอกเองเลย โดยทั่วไปต้องหาครับเนื่องจากมักจะพบในจุดซ่อนเร้นเช่น รักแร้ ใต้ราวนม ซอกขา อัณฑะ
และไม่เจ็บ ไม่คัน จึงไม่ได้ตระหนักตรงนี้

ฝากมาให้ดูกัน การซักประวัติตรวจร่างกาย ยังสำคัญเสมอ

พันธุกรรมการแพ้ยา carbamazepine

ข่าวดีเรื่องการตรวจพันธุกรรมการแพ้ยา carbamazepine

หลายวันก่อนเราพูดถึงเรื่องราวของยา allopurinol และการตรวจสอบพันธุกรรมที่เสี่ยงต่อการแพ้ยาคือ HLA B*58-01 ที่มีคำแนะนำตรวจสอบก่อนให้ยาเพราะคนไทยมีความถี่ยีนนี้สูง และหากมีจะเพิ่มโอกาสแพ้ยา allopurinol หลายร้อยเท่า

ตอนนี้ทางกองทุนหลักประกันสุขภาพได้อนุมัติการตรวจหาพันธุกรรมของการแพ้ยาอีกชนิดหนึ่งคือ ยากันชัก carbamazepine กับ HLA B*15-02 ก่อนการตัดสินใจใช้ยา

การแพ้ยา carbamazepine ก็มีโอกาสแพ้ยารุนแรงมีผื่นรุนแรงแบบสตีเว่นจอห์นสัน หรือ อาจมีตับอักเสบรุนแรงได้ ในเอกสารกำกับยาเขียนไว้ว่าในเชื้อชาติบางเชื้อชาติต้องตรวจยีนตัวนี้ก่อนให้ยา (ไทยก็ด้วยนะ)
นอกจากใช้กันชักแล้ว ยังใช้ในการบรรเทาอาการปวดจากเส้นประสาทอักเสบอีกด้วย

ชุดตรวจราคาไม่แพงเพียงหลักหนึ่งพันหากเทียบค่ารักษาหากแพ้ยาเป็นแสนๆบาท สามารถติดต่อที่ศูนย์ตรวจกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ในทุกภาคครับ
ความก้าวหน้าทางเทคโนโลยีการรักษานี้ เพื่อลดอันตรายจากการใช้ยา นอกจากรอบคอบก่อนจะสั่งยา ยังตรวจสอบโอกาสแพ้ยาได้ดีขึ้นอีกด้วย
และงานวิจัยก็เป็นงานของคนไทยด้วย น่าภูมิใจนะครับ

ขอขอบคุณ ศ.ดร. วิจิตรา ทัศนียกุล ผู้วิจัยเรื่องยีนแพ้ยาอย่างจริงจังเพื่อคนไทยและพัฒนาชุดตรวจราคาไม่แพงเพื่อคนไทย ที่เอื้อเฟื้อข้อมูลมาตลอดครับ
ขอบคุณแหล่งข่าว Hfocus เช่นกันครับ

ไคมีร่า ... ในวงการแพทย์

ไคมีร่า ... ในวงการแพทย์

ถ้าใครเคยดูภาพยนตร์ มิสชั่น อิมพอสสิเบิ้ล ภาคสอง ที่ตอนนั้นผมยังโลดแล่นในวงการและรับบทอยู่บ้างนั้น (ฉากขี่มอเตอร์ไซค์แล้วหันหลังกลับมายิง ผู้กำกับอยากให้ใช้สแตนด์อิน ผมบอกไม่ต้อง มันไม่คือ ..!!) คงจำได้กับการสร้างไวรัสมรณะ ไคมีร่า และวางแผนจะขายยารักษา เบเลโลฟอน จนต้องแย่งชิงเบเลโลฟอนกันวุ่นวาย

ไคมีร่า เป็นสัตว์ร้ายตามนิยายกรีก พื้นฐานเป็นสิงโตก่อน กลางหัวมีหัวแพะโผล่ขึ้นมา หางเป็นงู มีปีกงอกมาบินได้ด้วยแถมสามารถพ่นไฟได้ดุจมังกรร้าย จริงๆแล้วไคมีร่าค่อนข้างสงบเสงี่ยม จะมีบางวันนึกสนุกก็บินไปพ่นไฟเผาเมืองเล่นๆ
เอาล่ะ สรุปว่าถูกวีรบุรุษเบเลโลฟอนสังหาร โดยเขาขี่ม้าเปกาซัสเซย่า และใช้ธนูอาคมจากสำนักอาจารย์คงนี่แหละ ไคมีร่า ก็เป็นที่โจษขาน ผู้คนรู้จักออกข่าวหน้าหนึ่ง ว่าตัวตนของมันมีส่วนผสมที่ไม่น่าจะลงตัวของสัตว์ต่างๆที่ไม่ได้เป็นพงศ์พันธุ์กันเลย แต่มาผสมกันได้แถมบินได้ พ่นไฟได้อีกต่างหาก ชื่อ Chimera ก็เลยมาใช้เวลาที่เรามีอะไรมาผสมเป็นหนึ่งเดียว- chimer หรือ chimeric -ทางการแพทย์

ที่ใช้ในปัจจุบันมากๆ คือ Chimeric protein ที่สังเคราะห์โมเลกุลโปรตีนออกมาให้คล้ายกับโปรตีนในร่างกายมนุษย์ ส่งผลให้โปรตีนนั้นเป็นซูเปอร์โปรตีน ออกฤทธิ์นานกว่า ทนกว่า เก่งกว่า โปรตีนของมนุษย์เรา แต่การที่จะสังเคราะห์เหมือนเป๊ะมันก็จะเหมือนธรรมชาติออกฤทธิ์ตามปกติ ไหนเลยจะมาสู้ธรรมชาติเราได้ เช่น rituximab ในการรักษามะเร็งต่อมน้ำเหลือง

จึงต้องสังเคราะห์โมเลกุลขึ้นมา อาจจะเป็นโปรตีนกอไก่ ผสมกับ โปรตีนขอไข่ หรือมากกว่านั้น โปรตีน กอไก่ ขอไข่ คอควาย งองู หรือมากกว่านั้น เรียกว่า โปรตีนถูกทุกข้อ
หรือผสมข้ามสายพันธุ์ โปรตีนมนุษย์ข้ามไปผสมโปรตีนจากหนู หรือ กระต่าย เช่น pemtumomab

ปัจจุบันเน้นเป็นโปรตีนจากมนุษย์ เพราะเลี่ยงปฏิกิริยาข้ามสปีชี่ส์ อาจจะสังเคราะห์มาทั้งดุ้นหรือผสมแบบนี้ก็ได้ ยาหรือสารที่ใช้ในการวินิจฉัยต่างๆเหล่านี้มักลงท้ายด้วย -mab (monoclonal antibody) ใครสนใจหลักการตั้งชื่อว่า แม็บๆ ทั้งหลายต้องตั้งชื่อแบบไหนมาจากอะไรผมทำอ้างอิงมาให้ด้านล่าง
ก็เป็นเรื่องราวของเจ้าไคมีร่า ที่ยังโลดแล่นอยู่ในวงการแพทย์และวงการยา อนาคตการรักษาและยาทั้งหลายจะเป็น precision target แบบนี้หมดแล้วนะครับ

ส่วนที่ แหมบๆ ทั้งหลาย ให้ไปเสริมเอาเองนะครับ ยาอะไรก็ช่วยบ่ได้เด้อ

Parren PWHI, Carter PJ, Plückthun A. Changes to International Nonproprietary Names for antibody therapeutics 2017 and beyond: of mice, men and more. mAbs. 2017;9(6):898-906. doi:10.1080/19420862.2017.1341029.

ข่าวดีวัคซีนไวรัส HPV กับการป้องกันมะเร็งปากมดลูก

ข่าวดีวัคซีนไวรัส HPV กับการป้องกันมะเร็งปากมดลูก

เราทราบกันดีว่าไวรัสฮิวแมนปาปิลโลมา เป็นสาเหตุของการเกิดมะเร็งปากมดลูกและโรคหูด มะเร็งปากมดลูกในอดีตถือเป็นศัตรูตามธรรมชาติอันดับหนึ่งของสุภาพสตรี ทำให้เกิดมะเร็งปากมดลูกนั่นเอง การคิดค้นวัคซีน HPV เพื่อวัตถุประสงค์ลดอันตรายจากการเกิดมะเร็งปากมดลูกอันเนื่องจากเชื้อ HPV (มะเร็งปากมดลูกยังมีสาเหตุอื่นๆที่พบน้อยอีก)
ในประเทศไทยก็มีการฉีดมาเป็นสิบปี สายพันธุ์ที่สัมพันธ์กับมะเร็งปากมดลูกคือ สายพันธุ์ 16 และ 18 อย่างไรก็ดีชนิดสี่หรือเก้าสายพันธุ์ก็ครอบคลุมได้เช่นกัน

ตัวเลขจากงานวิจัยนี้น่าสนใจมาก เป็นการรวบรวมการศึกษาชนิดทดลองเปรียบเทียบฉีดวัคซีนกับยาหลอก ที่ทำในคน จำนวน 26 การศึกษา 73000 กว่าคน วัดผลระยะกลางๆ ประมาณ 5-8 ปี วัดผลว่าอัตราการเกิดเซลล์ผิดปกติที่ปากมดลูกซึ่งถือเป็นมะเร็งปากมดลูกระยะก่อนระยะที่หนึ่ง (Cervical Intraepithelial Neoplasia : CIN) ว่าอัตรานี้ลดลงไหม

คนที่ไม่เคยติดเชื้อ HPV มาก่อนเลย สามารถลด CIN2 จาก 164 คนต่อหมื่น เหลือ 2คนต่อหมื่น และลด CIN3 จาก 70 คนต่อหมื่นเหลือ ศูนย์

คนที่เคยติดเชื้อ HPV สายพันธุ์ 16 หรือ 18 มาก่อน ลดจาก 113 คนต่อหมื่น เหลือแค่ 6 คนต่อหมื่น และในกลุ่มที่เคยติดเชื้อแล้วนี้ ถ้าได้วัคซีนเมื่อเกินอายุที่แนะนำ ประสิทธิภาพการป้องกันจะลดลง

ถ้าเราไม่คำนึงว่าจะติดเชื้อมาก่อนหรือไม่ คือสุ่มฉีดแบบไม่ต้องตรวจก่อนเลย CIN2 ลดลงจาก 559 คนต่อหมื่น เหลือ 391 คนต่อหมื่น ถ้าฉีดวัคซีนสายพันธุ์ไหนจะลดการเกิดมะเร็งจากสายพันธุ์นั้นได้ดีขึ้น

ผลข้างเคียงแทรกซ้อนต่อหญิงนั้นและต่อการตั้งครรภ์น้อยมาก ไม่ต่างจากการฉีดยาหลอก

แม้กลุ่มตัวอย่างจะยังไม่เยอะมาก การศึกษาเพื่อดูผลการป้องกันแบบวัคซีนจะใช้กลุ่มทดลองเป็นแสนๆคน และติดตามไม่นานนักคือ 5-8ปี (อย่าลืมเราเริ่มฉีดในช่วง 9-26 ปี ยังไม่ได้ติดตามไปจนกลุ่มนี้อายุมากๆ) และตัววัคซีนที่วิเคราะห์เป็นแบบสองสายพันธุ์เสียเป็นส่วนใหญ่
ก็ยังพอมองเห็นภาพว่า การใช้วัคซีน HPV นั่นลดโอกาสการเกิดมะเร็งปากมดลูกได้มาก ยิ่งเริ่มฉีดอายุน้อยยิ่งได้ผลดี

อย่างไรก็ตามกลไกการเกิดมะเร็งปากมดลูกยังมีอีกหลายอย่าง ไม่ได้หมายความว่าฉีดวัคซีนแล้วจะอยู่รอดปลอดภัย 100% หรือฉีดแล้วก็อย่าคิดว่าจะไม่ต้องไปตรวจภายในและมะเร็งปากมดลูก อย่างไรก็ต้องตรวจอยู่ดี

การฉีดวัคซีนจะลดโอกาสการเกิดโรค เท่าที่เราทำได้ นั่นเอง

ที่มา
Arbyn M, Xu L, Simoens C, Martin-Hirsch PPL. Prophylactic vaccination against human papillomaviruses to prevent cervical cancer and its precursors. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 5. Art. No.: CD009069. DOI: 10.1002/14651858.CD009069.pub3

ความรู้ที่ว่ายามาจากพิษ

ยาหลายชนิดก็ผลิตมาจาก พิษของสัตว์ชนิดต่างๆ วันนี้มาพักผ่อนกับความรู้ที่ว่ายามาจากพิษ

1. ยาลดความดัน captopril มาจากพิษของงู Brazilian pit viper งูพิษร้ายต่อระบบการแข็งตัวของเลือด มีสารที่ทำให้หลอดเลือดขยายตัวและความดันโลหิตต่ำลงได้

2. ยาลดปวด ziconotide มาจากพิษของหอย cone snail แถบมหาสมุทรอินเดีย พิษของมันไปยับยั้งการส่งกระแสประสาททำให้เหยื่อเป็นอัมพาต เราใช้ยับยั้งประแสประสาทรับความเจ็บปวด

3. ยาต้านเกล็ดเลือด eptifibatide ใช้ฉีดในห้องสวนหัวใจ มาจากพิษงู dusky pygmy rattlesnake พบแถวอเมริกาเป็นงูที่มีพิษให้เลือดไม่แข็งตัว ก็เอาพิษมาใช้เป็นยาลักษณะเดียวกัน

4. ยาเบาหวาน exenatide มาจากพิษของน้ำลายกิ้งก่า Gila monster น้ำลายมันมีฤทธิ์คล้ายฮอร์โมนจากลำไส้ที่สามารถกระตุ้นการหลั่งอินซูลินได้

5. ยาต้านการแข็งตัวเลือด bivalirudin มาจากเมือก hirudin ของปลิงดูดเลือด medicinal leeches เวลามันดูดเลือดช้าๆ เลือดจะได้ไม่แข็งไปเสียก่อน

6. ยาต้านการแข็งตัวและต้านเกล็ดเลือด tirofiban และ ecarin ที่ใช้ในโรคหลอดเลือดหัวใจและใช้ในการทดสอบการแข็งตัวผิดปกติของเลือด ที่เรียกว่า ecarin clotting time มาจากพิษงู saw-scaled viper ชื่อวิทยาศาสตร์คือ Echis carinatus ใช้ชื่อจีนัสมาเป็นชื่อยา

7. ยาสลายลิ่มเลือด desmoteplase มาจากน้ำลายค้างคาวดูดเลือด vampire bat แต่ว่าผลการศึกษาออกมาไม่ดีนักจึงยุติการพัฒนาไปแล้ว

8. สาร chlorotoxin ที่อยู่ในการทดลองการรักษามะเร็งสมอง มาจากพิษของแมงป่องมรณะ death stalker

9. ยาแก้แพ้ สกัดมาจาก ผู้รักษาประตูทีมลิเวอร์พูล วิธีใช้คือ สกัดมาแล้วให้นั่งอยู่ข้างสนาม รับรองไม่แพ้ !!!

เวลาใครบอกบอกคุณว่า ...คุณงูพิษ.. แสดงว่าเขาเห็นเรามีคุณูปการแก่ชาวโลกนะครับ

ที่มา
Peptide therapeutics from venom: Current status and potential
https://www.sciencedirect.com/…/artic…/pii/S096808961731653X

ผู้ดูแลคนไข้

ขอมอบรางวัล ผู้มีส่วนสำคัญในทีมการรักษาประจำปีนี้ ได้แก่.....

ทีมการรักษาในยุคปัจจุบันประกอบด้วยแพทย์ที่อาจมีมากกว่าหนึ่งสาขา พยาบาล เภสัชกร นักกายภาพบำบัด นักกำหนดอาหาร นักจิตวิทยา เทคนิคการแพทย์ รังสีวิทยา และยังรวมไปถึงที่ปรึกษาเรื่องสิทธิการรักษาและประกันและเจ้าหน้าที่บริการอื่นๆอีกด้วย ทั้งหมดนี้เราทำงานร่วมกันในการรักษาคนไข้ตั้งแต่เริ่มต้น ตั้งแต่นอนโรงพยาบาลไปจนถึงมาติดตามการรักษา ทำให้คนไข้ได้รับการดูแลครบถ้วนและหายจากโรค
การทำงานเป็นทีม การช่วยเหลือและสอดประสานในทีมสำคัญมาก แต่อย่าลืมว่า ช่วงเวลาที่คนไข้อยู่ในโรงพยาบาลมันช่างน้อยนิดเมื่อเทียบกับช่วงเวลาที่อยู่ที่บ้านและอยู่กับ..ผู้ดูแลที่บ้าน

คนไข้ที่ป่วยในสภาพร่างกาย การรับรู้ต่างๆถดถอยในขณะป่วยไข้ ยังไม่นับความทุกข์ใจ ...เขาจะฟังและจดจำคำแนะนำต่างๆได้หรือไม่ ... ผู้ดูแลที่บ้านจะเป็นคนช่วยยังช่วยจดจำ

คนไข้ต้องตอบคำถามจากการซักประวัติของแพทย์ ติดตามอาการต่างๆ การกินยา ผลข้างเคียง ... บางครั้ง โดยเฉพาะผู้สูงวัยหรือความสามารถลดลง จะตอบได้หมดหรือไม่ ...ผู้ดูแลที่บ้านจะช่วยเติมข้อมูลเหล่านี้ให้

คนไข้ต้องได้รับการพยาบาล เช็ดตัว จัดยา บันทึกสัญญาณชีพ ที่โรงพยาบาลมีทีมพยาบาล ... กลับไปบ้านจะทำได้หรือไม่ ถ้าทำไม่ได้คนไข้จะแย่ลงไหม ...ผู้ดูแลที่บ้านจะเรียนรู้และทำต่อที่บ้านให้

คนไข้ต้องได้รับการจัดการอาหาร กินได้ไหม จะกินอะไร กินเสร็จอยู่ในท่าใด ออกแรงแบบใด พลิกตัว... ที่โรงพยาบาลเรื่องราวเหล่านี้นักโภชนาการและนักกายภาพบำบัดได้มาดูแลครบถ้วน แล้วที่บ้านล่ะ ... ผู้ดูแลที่บ้านจะมาช่วยสานต่องานเหล่านี้ต่อไป

คนไข้ต้องกลับไปกินยาที่บ้านมากมาย จะลืมไหม กินได้หรือไม่ ... เภสัชกรที่โรงพยาบาลจะมาดูแลให้อย่างดี แล้วใครจะดูแลให้ที่บ้าน ... ผู้ดูแลที่บ้านช่วยได้

ที่โรงพยาบาล ทุกคนมาช่วยกันในหน้าที่ของตัวเอง คนละนิดคนละหน่อย ออกมาเป็นสิ่งที่ครบถ้วนและนัดมาดูแลเป็นระยะๆ แต่ที่บ้าน..

บางครั้งคนไข้ไข้สูง อาการสั่น ... ผู้ดูแลจะหวาดหวั่นและกังวลแค่ไหน
บางครั้งคนไข้ไม่ยอมกินอาหาร .. ผู้ดูแลจะทำอย่างไรให้กินได้ ไม่อย่างนั้นก็อ่อนแรง
บางครั้งคนไข้ไม่อยากกินยา .. ผู้ดูแลไม่อยากบังคับ แต่ก็ต้องทำ ไม่เช่นนั้นก็ไม่หาย
บางครั้งคนไข้ไม่พูดจา .. ผู้ดูแลแสนจะทุกข์และต้องอดทนดูแลตลอดเวลา
บางครั้งคนไข้ไม่รู้ตัว ขับถ่ายเลอะเทอะ .. ผู้ดูแลต้องรับสถานการณ์เพียงผู้เดียว
บางครั้งคนไข้โกรธ โวยวายอาละวาด .. ผู้ดูแลก็ต้องอดทน กลืนน้ำตา

ถ้าเราไม่นำ "ผู้ดูแลคนไข้" มาเป็นส่วนหนึ่งของทีมการรักษา จะทำให้การรักษาไม่ต่อเนื่องโดยเฉพาะกลุ่มคนไข้ที่ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้เช่น เด็ก ผู้สูงอายุ ผู้ป่วยติดเตียง ผู้ป่วยพิการ ยิ่งถ้า "ผู้ดูแล" มีคนเดียวจะต้องรับภาระหนักมาก นอกจากจะต้องเชิญเข้ามาเป็นหนึ่งในทีมการรักษาแล้วก็จะต้องให้เกียรติเสมอภาคในทีมเช่นกัน
และถ้า "ผู้ดูแล" คือ ลูกของพ่อแม่ที่ป่วยไข้ พ่อแม่ของลูกที่ป่วยหนัก ภรรยาคู่ชีวิตของสามีที่อยู่กันมาทั้งชีวิต ครูบาอาจารย์ผู้ประเสริฐแห่งลูกศิษย์ ลูกน้องที่คอยช่วยงานเรามาตลอด นอกเหนือจากสิ่งที่เขาจะต้องรับส่งต่อภาระจากทีมโรงพยาบาลแล้ว ยังรับความคาดหวังจากตัวคนไข้ รวมทั้งความเครียดจากการดูแลผู้ป่วยด้วย

ขอมอบรางวัลผู้มีส่วนสำคัญในทีมการรักษาประจำปีนี้ ให้แก่ "ผู้ดูแลคนไข้" เพื่อเราทุกคนจะได้ให้ความสำคัญและตระหนักในหน้าที่อันยิ่งใหญ่ของเขา ที่ทำให้คนไข้หายเจ็บป่วยด้วยเช่นกัน

เอาล่ะ ... ผมขอให้ผู้ที่ได้รับรางวัลทั้งหลาย ส่งต่อประสบการณ์ส่วนตัวให้เพื่อนๆและบุคลากรทางการแพทย์ให้เข้าใจประสบการณ์ของการเป็น "ผู้ดูแลคนไข้" ด้วยกัน

ก้อนเก๊าต์มันจะยุบลงได้ไหม

คุณหมอครับ ก้อนเก๊าต์มันจะยุบลงได้ไหมครับ

ก้อนเก๊าต์ (gouty tophus) คือเนื้อเยื่อที่นูนขึ้นตะปุ่มตะป่ำบริเวณใต้ผิวหนังส่วนต่างๆ ประกอบด้วยเซลอักเสบและผลึกยูเรต มักจะขึ้นในส่วนปลายของร่างกาย เช่นใบหู ปลายมือ ปลายเท้า ปลายนิ้ว ปลาย.... (อันนี้ค้นไม่เจอแฮะ)
หลายๆคนก้อนจะมีการอักเสบติดเชื้อจากผิวหนังเข้าไปที่ก้อน หรือก้อนแตกออกเป็นวัตถุขาวๆ คล้ายยิปซั่มออกมา (ท่านลองไปแกะๆ เขี่ยๆ อิฐมวลเบาที่บ้านดู คล้ายๆกัน) เอาไปส่องกล้องดูก็จะพบผลึกยูเรตมากมาย

เมื่อให้ยาลดกรดยูริก และแก้ไขกรดยูริกในเลือดสูง ก้อนพวกนี้ส่วนมาก ส่วนมากๆ จะยุบลงได้ครับ หลายท่านเป็นเก๊าต์ก็ทรมานมากแล้ว ยังต้องมาทุกข์ร้อนจากก้อนต่างๆเหล่านี้อีก

แต่การให้ยาลดกรดยูริกนั้น ปัจจุบันเราจะตรวจหาลักษณะทางพันธุกรรมที่เสี่ยงต่อการแพ้ยา allopurinol ก่อนให้ยาเพราะถ้ามียีนแพ้ยาจะเพิ่มความเสี่ยงแพ้ยาหลายร้อยเท่า แถมคนไทยก็พบยีนตัวนี้มากเสียด้วย คือ การตรวจหา HLA B*58-01 ที่ปัจจุบันสามารถส่งตรวจได้ทุกภูมิภาคของประเทศ
และอย่าลืมว่าใช้ยาตัวนี้เมื่อจำเป็นและมีข้อบ่งชี้ อย่าเพียงแต่อยู่ดีๆ ไปตรวจเลือดพบยูริกสูงแล้วจะมากินยาเลย อันนี้ไม่ถูกต้อง การใช้ยาคงต้องเริ่มทีละน้อยและสังเกตอาการแพ้ยา (ยกเว้นการใช้ยาในโรคมะเร็งที่จะใช้ขนาดสูง)

ยาอื่นเช่น fabuxostat ก็เป็นทางเลือกแต่ราคาแพงขึ้น หรือยาขับกรดยูริกทางปัสสาวะในกรณีให้ยาลดการสร้างไม่ได้ (อันนี้ขอไม่กล่าวถึงในที่นี้นะครับ)

ต้องตั้งใจรักษาให้ถึงเป้าหมาย ป้องกันการเกิดซ้ำ ปรับยา คุมอาหาร ส่วนมากที่พบคือ หายปวดแล้วเลิกกัน ก็จะเกิดซ้ำใหม่ได้มากครับ

ก้อนเก๊าต์ที่หู ต้องดูให้ดี ...พลาดเยอะ

ข่าวสั้น metformin ไตวาย

ข่าวสั้น ทันสมัย ง่ายนิดเดียว

ยาเม็ตฟอร์มินเป็นยารักษาเบาหวานอันดับหนึ่ง ลดน้ำตาลได้ดี ถ้าใช้เดี่ยวๆจะมีโอกาสน้ำตาลต่ำน้อยมาก ลดอันตรายจากหลอดเลือดเสียหายจากเบาหวานได้ดี ราคาถูกมาก เราเคยได้รับการเตือนว่าหากค่าครีอะตีนีนเกิน 1.5 ห้ามให้เม็ตฟอร์มิน

สองปีก่อนมีการปรับคำแนะนำในการใช้เม็ตฟอร์มินว่าหากค่าการกรองของไตเกิน 30 (eGFR > 30) สามารถให้ยานี้ได้ แต่ถ้าค่าระหว่าง 30-45 คงต้องให้อย่างระวัง ติดตามผลและไม่ให้มากเกินไป เพื่อให้โอกาสการใช้ยาที่ดี ตัวเลขบอกว่าปลอดภัย

สัปดาห์นี้มีงานวิจัยเก็บข้อมูลย้อนหลังดูความสัมพันธ์ของการเกิดเลือดเป็นกรด ซึ่งคืออันตรายที่เรากลัวเวลาให้เม็ตฟอร์มินในผู้ป่วยไตเสื่อม เก็บตัวอย่างกว่าแสนห้าหมื่นราย พบว่าการเกิดเลือดเป็นกรดจะเพิ่มขึ้นชัดเจนในรายที่ GFR น้อยกว่า 30 ส่วนที่มากกว่าสามสิบไม่ได้เกิดเลือดเป็นกรดเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับการรักษาวิธีอื่น (ไม่นับอินซูลิน) มากกว่าถึงสองเท่าเลย
เป็นการยืนยันความปลอดภัยและโอกาสแห่งการรักษาที่จะได้จากยา metformin

ประกาศอเมริกาและยุโรปในการใช้ metformin ผู้ป่วยไตเสื่อม
https://m.facebook.com/medicine4layman/posts/1587173688265325:0?_rdr

metformin กับการขาดวิตามิน B12
http://medicine4layman.blogspot.com/2017/01/b12.html

metformin กับอาการคลื่นไส้
http://medicine4layman.blogspot.com/2018/03/metformin.html

เลือดเป็นกรด 2 โพสต์
http://medicine4layman.blogspot.com/2015/11/blog-post_4.html
http://medicine4layman.blogspot.com/2016/…/blog-post_18.html

Lazarus B, Wu A, Shin J, et al. Association of Metformin Use With Risk of Lactic Acidosis Across the Range of Kidney FunctionA Community-Based Cohort Study. JAMA Intern Med. Published online June 04, 2018. doi:10.1001/jamainternmed.2018.0292