ข้อมูลน่าสนใจเรื่อง การตรวจหาเชื้อโควิด จากศูนย์ควบคุมโรคติดต่อสหรัฐ

 ข้อมูลน่าสนใจเรื่อง การตรวจหาเชื้อโควิด จากศูนย์ควบคุมโรคติดต่อสหรัฐ (JAMA Intern Med. Published online April 29, 2022. doi:10.1001/jamainternmed.2022.1827)

ทาง CDC เขาสนใจเรื่องของความไวของการตรวจหาเชื้อด้วยวิธีตรวจแอนติเจนที่ใช้ตามบ้าน ว่าขณะสถานการณ์ระบาดแบบนี้ การแปลผลและความไวจะต่างจากเมื่อก่อนไหม เรามาดูแนวคิดและการศึกษาพร้อมผลที่น่าสนใจนะครับ

CDC ศึกษาข้อมูลหลายรัฐในช่วงมกราคม 2022 ถึงเมษายน 2022 เล่าคร่าว ๆ คือ หากมีคนที่ติดเชื้อยืนยันจาก PCR เขาจะลงไปศึกษาคนที่อยู่ร่วมกับผู้ติดเชื้อนั้น (อยู่ร่วมบ้านเดียวกันอย่างน้อยหนึ่งคืน ในช่วงที่สามารถแพร่เชื้อได้) โดยให้ทำ ATK แบบใช้ที่บ้าน ของเขาใช้ชุด lateral flow นะครับ อย่างหรู โดยวันแรกเก็บโดยเจ้าหน้าที่ พร้อมกับเก็บตัวอย่างไปตรวจ RT-PCR และเพาะเลี้ยงไวรัสด้วย

หลังจากนั้นแจกชุดไป 15 ชุดต่อคนให้ไปตรวจที่บ้านวันละครั้งและอีเมลมาบอกทุกวัน จนกว่าจะครบ 14 วันแล้วเจ้าหน้าที่จะไปเก็บตัวอย่าง ATK, PCR เพาะเชื้ออีกรอบ แต่ถ้าหากผล ATK เป็นบวกเร็วกว่านั้นก็ทำในวันที่บวกเลย

หลังจากนั้นเก็บข้อมูลมาวิเคราะห์ทางสถิติ ได้ผลน่าสนใจดังนี้

1. ความไวของชุดตรวจที่บ้าน เมื่อตรวจถูกต้อง เฉลี่ยอยู่ที่ 50% หากเป็นกลุ่มมีอาการจะอยู่ที่ 53% แต่ถ้าไม่มีอาการอยู่ที่ 20% แต่ถ้าหากตรวจซ้ำในกรณีเสี่ยงจะเพิ่มความไวขึ้นเป็นประมาณ 80% โดยไวที่สุดอยู่ที่ตรวจซ้ำห่างกันสามวัน

2. ความจำเพาะของชุดตรวจที่บ้านดีมาก อยู่ที่ 97% เรียกว่าถ้าตรวจเจอก็ของจริง ไปทำ PCRและเพาะเลี้ยงเชื้อก็ขึ้นจริง

** ดังนั้นถ้าตรวจถูกวิธี ATK บวก คือเจอเชื้อค่อนข้างแน่นอน แต่ถ้าไม่เจอ แต่โอกาสติดเชื้อสูง จึงต้องยืนยันด้วย PCR หรือตรวจ ATK ซ้ำ **

3. ที่สหรัฐ เขามีเกณฑ์ว่าหากอาการไม่รุนแรง ให้กักกันเชื้อ 5 วัน เขาเลยตรวจว่าในวันที่หก หลังติดเชื้อวันแรกนั้น ATK บวกที่ 61% ส่วนเพาะเลี้ยงไวรัส (ดูว่าเชื้อมันมีชีวิตและแพร่ขยายได้) อยู่ที่ 36% เท่านั้น แต่หากเราตรวจ PCR จะยังพบเชื้อได้ที่ 86%

4. ถ้าอย่างนั้น ไปดูวันที่ 11 หลังติดเชื้อวันแรก (ประเทศไทยนับ 10 วันใช่ไหม) ถ้าไปดูการเพาะเลี้ยงไวรัสจะพบขึ้นบวกแค่ 9% และถ้าตรวจ ATK จะพบบวกเพียง 16% แต่ถ้าไปทำ RT-PCR ยังพบบวกสูงถึง 86% เหมือนเดิม เรียกว่า PCR จะยังพบสารพันธุกรรมของเชื้อนานมาก ถ้า PCR เป็นลบ จะลบจริง

** จึงแนะนำว่า ไม่ต้องตรวจ PCR ซ้ำอีก และถ้ากักตัว 5 วันแล้ว ATK ลบก็คือ เชื้อน้อยมากแล้วไม่ต้องกักตัวต่อ แต่ถ้าบวกให้กักตัวจนครบ 10 วันแล้วทดสอบ ATK ซ้ำ และเนื่องจาก PCR ยังเจอเชื้อ เพาะเลี้ยงก็จะยังขึ้นได้ที่หลังสิบวัน แนะนำให้ใส่หน้ากากหากต้องอยู่ใกล้ชิดกับผู้ที่ภูมิคุ้มกันไม่ดี **

5. ในการศึกษานี้ ด้วยค่าความจริงความไวความจำเพาะของการทดสอบทั้งหลายแบบนี้จะพบว่า ในกลุ่มที่ไม่ได้รับวัคซีน จะมีโอกาสพบเชื้อและเป็นบวก 'สูงกว่า' คนที่ได้วัคซีน ตรงนี้เป็นผลทางอ้อมที่บอกว่าวัคซีนสามารถลดโอกาสการติดเชื้อได้เล็กน้อย แต่ไม่ได้ต่างกันมากมายนะครับ

6. พบกรณี ATK ผิดพลาดได้บ้าง จะเกิดจากเทคนิคการตรวจที่ไม่ถูกต้อง หากไม่ได้เกิดจากความไวความจำเพาะและการแปลผลตามเวลาการติดเชื้อ ดังนั้นการตรวจ ATK แต่ละยี่ห้อต้องอ่านและทำตามคำแนะนำเสมอ

Evidences conduct the Policy (in USA)

เริมที่อวัยวะเพศ

 เริมที่อวัยวะเพศ

1. โรคเริมเป็นโรคติดเชื้ออวัยวะเพศจากการสัมผัส ก็คือการมีเพศสัมพันธ์นั่นเอง โรคนี้เมื่อติดเชื้อแล้วจะไม่หายขาด เพียงแค่รักษาแล้วโรคสงบและกลับมาเป็นใหม่ได้ในกรณีกำเริบหรือได้รับเชื้อซ้ำ

2. โรคเริมที่อวัยวะเพศมักจะเกิดจากเชื้อไวรัสเฮอร์ปีส์ชนิดที่สอง แต่ปัจจุบันเกิดได้จากทั้งชนิดที่สองและชนิดที่หนึ่งที่เดิมมักเกิดที่ปาก และสามารถติดต่อได้ทุกช่องทางการมีเพศสัมพันธ์ ที่ปาก ที่ลิ้น ที่นิ้ว ที่อวัยวะเพศ ที่ทวารหนัก

3. ส่วนมากการติดเชื้อครั้งแรกจะมีอาการแสบคัน แดง บวม ตามมาด้วยตุ่มใสเป็นกลุ่ม และแตกออก ถ้าไม่มีการติดเชื้อซ้ำซ้อนสามารถหายเองได้ ใน 7-10 วันแต่การติดเชื้อครั้งหลังหรือโรคกำเริบ มักจะไม่มีอาการ หรืออาการน้อย ถ้าไม่ตั้งใจดูและหา อาจจะไม่เห็นเลย

4. แต่ถ้าเป็นกลุ่มคนที่ภูมิคุ้มกันผิดปกติ อาจติดเชื้อลุกลามรุนแรง หรือติดเชื้อไปยังอวัยวะอื่นเช่นเยื่อหุ้มสมอง ในบางกรณี คนไข้ที่เคยเป็นเริม ภูมิคุ้มกันไม่ดี และมีโอกาสเกิดซ้ำ คุณหมออาจจะให้ยาต้านไวรัสเพื่อกดไวรัส ลดการเกิดซ้ำ

5. ปัจจุบันเราจะตรวจโดยป้ายแผลไปหาสารพันธุกรรมของเชื้อเฮอร์ปีส์ ส่วนการตรวจระดับภูมิคุ้มกันต่อเชื้อมีความไวและความจำเพาะไม่ดีพอ ทั้งสองวิธีนี้อาจทำได้ไม่ทุกที่ การวินิจฉัยหลักจึงยังเป็นประวัติและการตรวจร่างกาย

6. การใช้ยาต้านไวรัสเพื่อรักษา ไม่ทำให้หายขาด แต่ทำเพื่อลดอาการและลดโอกาสเกิดซ้ำ ยาต้านไวรัสทุกตัวมีประสิทธิภาพพอกัน จะเลือกใช้ต่างกันที่วิธีกิน และ ราคายา ส่วนยาทาต้านไวรัสมีประสิทธิภาพต่ำ ไม่ค่อยได้ช่วยรักษามากนัก

7. การรักษาการติดเชื้อครั้งแรกจะกินยา 10 วันหรืออาจขยายเป็น 14 วันถ้ายังเป็นมาก ร่วมกับการดูแลทำความสะอาดแผลและจุดซ่อนเร้นให้ดี ยาที่ใช้คือ valacyclovir, acyclovir, famciclovir ในท้องตลาดยา acyclovir หาง่ายและราคาถูก จึงนิยมมากกว่า ข้อเสียคือ อาจต้องกินวันละหลายครั้ง

8. สำหรับการติดเชื้อซ้ำ ก็ให้ยาเหมือนกัน แต่ส่วนมากจะลดระยะเวลาการให้เหลือ 5 วัน (ครึ่งหนึ่งของการติดเชื้อครั้งแรก) หรือการบริหารยาบางชนิดก็ย่นระยะเวลาลง เช่น valacyclovir ขนาด 500 มิลลิกรัมวันละสองครั้งเป็นเวลาสามวัน

9. หญิงตั้งครรภ์ที่เป็นเริมที่อวัยวะเพศต้องรีบรักษา หรือถ้าเป็นซ้ำบ่อย ๆ มาตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ อาจพิจารณากินยาต้านไวรัสเพื่อป้องกันไว้ก่อน ในระยะก่อนคลอด อันนี้ให้ปรึกษาแพทย์เสมอ

10. การใช้ถุงยางอนามัยช่วยลดการเกิดเริมได้ โดยเฉพาะในกลุ่มเพศสัมพันธ์ระหว่างชาย แต่อาจไม่ค่อยช่วยนักในเพศสัมพันธ์หญิงชาย แต่ถึงอย่างไรก็ต้องใช้เพราะกันโรคอื่นได้ด้วย

ธาลัสซีเมีย กับธาตุเหล็กเกิน

 ธาลัสซีเมีย กับธาตุเหล็กเกิน : colossus

โรคธาลัสซีเมีย เป็นโรคโลหิตจางทางพันธุกรรม เกิดจากความบกพร่องในการสร้างฮีโมโกลบิน โปรตีนที่ใช้ขนส่งออกซิเจน เม็ดเลือดแดงที่สร้างออกมาจึงผิดปกติและถูกทำลายมากกว่าคนทั่วไป ส่งผลทำให้โลหิตจาง ปัจจุบันเราแบ่งธาลัสซีเมียออกเป็นสองอย่าง คือ เป็นโรคและเป็นพาหะ

คนเป็นพาหะจะไม่ซีดไม่มีอาการ แต่ส่งยีนไปยังลูกหลานได้ ส่วนคนที่เป็นโรคจะแบ่งเป็น ต้องได้รับเลือดเป็นประจำสม่ำเสมอ และไม่จำเป็นต้องได้รับเลือดเป็นประจำ วันนี้เราจะมาพูดถึงภาวะธาตุเหล็กเกินในผู้ป่วยโรคธาลัสซีเมียกันครับ

สำหรับผู้ที่ต้องรับเลือดเป็นประจำ สาเหตุหลักที่เขาจะมีธาตุเหล็กเกินขนาดทั้งในเลือดและในเนื้อเยื่อ คือ การให้เลือดบ่อย เลือดหนึ่งถุงมีธาตุเหล็กประมาณหนึ่งพันมิลลิกรัม ให้บ่อย ๆ ก็เกินได้ครับ และธาตุเหล็กที่เกินนี้จะไปทำอันตรายต่อร่างกายได้ เพราะไปสะสมตามอวัยวะต่าง ๆ จนหน้าที่การทำงานเสื่อมลง

สำหรับผู้ที่เป็นโรคและไม่ต้องให้เลือดประจำ (non-transfusion dependent) ก็อาจจะมีปัญหาเหล็กเกินได้ แต่ไม่ใช่จากเม็ดเลือดแดงที่ถูกทำลายมากจนธาตุเหล็กมากไป แต่เกิดจากความไม่สมดุลของการทำงาน Hepcidin

Hepcidin เป็นโปรตีนที่ร่างกายสร้างขึ้นมาเพื่อควบคุมสมดุลธาตุเหล็ก โดยควบคุมธาตุเหล็กที่จะเข้ากระแสเลือดผ่านทางเซลล์บางชนิดและจากการดูดซึมผ่านทางเดินอาหาร (ใครสนใจไปอ่าน hepcidin, ferroportin function) โดยทั่วไป ถ้าขาดธาตุเหล็ก เฮปซิดินจะลดลง ไปเปิดประตู ferroportin ให้ธาตุเหล็กออกมาสู่กระแสเลือดและดูดซึมจากอาหารเพิ่ม ทำให้เหล็กเพิ่ม

ในโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรง (แต่ไม่ต้องให้เลือดประจำ) การสร้างเม็ดเลือดผิดปกติ เลือดแตก ร่างกายต้องการสร้างเม็ดเลือดเพิ่ม กลไกการสร้างเม็ดเลือดเพิ่มของร่างกายนี้จะไปสั่งการให้ลดการสร้าง hepcidin เพื่อหวังผลเพิ่มธาตุเหล็กเพื่อมาสร้างเม็ดเลือด ทำให้ร่างกายดูดซึมธาตุเหล็กเพิ่ม ปล่อยธาตุเหล็กจากเซลล์เก็บธาตุเหล็ก ออกมาสู่กระแสเลือดมากมาย จนเกิดเป็นภาวะเหล็กเกิน (hemochromatosis)

อย่าลืมว่า ไม่ได้ตั้งต้นที่ขาดธาตุเหล็ก แล้วเพิ่มเหล็กในเลือด แต่เริ่มจากเม็ดเลือดไม่พอ (จากถูกทำลายมาก) แล้วไปกระตุ้นการดูดซึมเหล็ก เม็ดเลือดในโรคธาลัสซีเมียรุนแรงมันไม่เคยพอ ดังนั้นกลไกการดูดซึมเหล็กและปล่อยเหล็กเข้ากระแสเลือด จึงเกิดตลอดเวลาแม้ว่าธาตุเหล็กในเลือดจะมากแล้วก็ตาม ทำให้เกิดเหล็ก 'เกิน' ไงครับ

** เพื่อให้เห็นภาพนะครับ

สุภาพบุรุษที่รองเท้าชำรุด การไม่มีรองเท้าเป็นตัวกระตุ้นให้ไปซื้อรองเท้า เมื่อซื้อแล้ว เกิดเป็นการมีรองเท้าใส่ จะไม่ซื้อรองเท้าอีก รองเท้าไม่เกิน

สุภาพสตรีที่รองเท้าไม่ชำรุด แต่ป้ายเซลเป็นตัวกระตุ้นให้ซื้อรองเท้า เกิดเป็นความมีรองเท้าเกินใส่ แต่ยังซื้อรองเท้าอีก เพราะไม่ได้ถูกกระตุ้นด้วยการไม่มีรองเท้าใส่ แต่ก็ยังซื้ออีกเพราะถูกกระตุ้นด้วยป้ายเซล รองเท้าจึงเกิน

**

เช่นเดียวกับเหล็กเกินจากการได้เลือด เหล็กเกินจากเฮปซิดินที่ลดลงนี้ ก็สามารถไปสะสมที่อวัยวะต่าง ๆ จนอวัยวะต่าง ๆ เสียหน้าที่ได้ โดยที่พบบ่อยคือ ฮอร์โมนเพศบกพร่อง ขาดฮอร์โมนไทรอยด์ และไปสะสมที่ตับอ่อนจนขาดอินซูลินและเกิดเบาหวาน

เรามีการรักษาโดยให้ยาขับเหล็ก เช่น deferoxamine แบบฉีดหรือ Deferiprone แบบกิน (ไทยเราทำใช้เองในชื่อ GPO-L-1) จะให้ยาเมื่อธาตุเหล็กเกินโดยวัดจากค่าเฟอริตินในเลือด หรือเมื่อมีอวัยวะเสียหน้าที่จากเหล็กไปสะสม (ส่วนมากตัดชิ้นเนื้อไปตรวจ)

ตอนนี้เรากำลังพัฒนายาที่ไปออกฤทธิ์เสมือนเป็น hepcidin เรียกว่า hepcidin agonists เมื่อการทำงานของเฮปซิดินเพิ่ม จะลดการปล่อยธาตุเหล็กจากเซลล์ และลดการดูดซึมธาตุเหล็กจากลำไส้ได้ เรียกว่าตรงจุดตรงโรคเลยทีเดียว

การประเมินภาวะเหล็กเกิน เป็นอีกหนึ่งอย่างที่สำคัญสำหรับการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคธาลัสซีเมียครับ

สรุปรู้แล้วนะครับว่า colossus เป็นโรคอะไร

ข้อผิดพลาดที่พบบ่อยในการตรวจเลือดทางต่อมไร้ท่อ

 คำพูดของใครต่อไปนี้ น่าจะเป็นเรื่องจริง

1. นาย ง. บอกว่า ผลเบาหวานเขาแย่ลง หมอจึงลดยาฉีด

2. นาย ค. บอกว่าเขากินยาต้านไทรอยด์มาสองเดือน ค่า TSH ไม่เพิ่มเลย แต่หมอบอกดีแล้ว

3. นาย ข. บอกว่าผลเลือดคอร์ติซอลของเขาต่ำมาก หมอก็ไม่ได้ให้ยาสเตียรอยด์ทดแทน

นาย ง. เกิดสิ่งที่เรียกว่า drug-induced hypoglycemia คือขนาดยาฉีดไม่สมดุลกับพลังงานที่นำเข้าและสะสม อาจเกิดจากยาฉีดมากเกิน หรือ กินน้อยกว่าที่คำนวณไว้ สิ่งที่เกิดคือ ผู้ป่วยมีอาการน้ำตาลต่ำ และพยายามจะแก้ไขอาการตัวเองด้วยการกินอาหาร เพียงแต่กินเกินกว่าที่จำเป็นไปมาก จึงเกิดภาวะพลังงานและน้ำตาลเกินสะสม ยิ่งภาวะน้ำตาลต่ำบ่อย ยิ่งกินบ่อย ยิ่งเกินบ่อย สุดท้าย น้ำตาลเฉลี่ยก็สูง หมอจึงจำเป็นต้องลดยา

(ควรตรวจน้ำตาลปลายนิ้วด้วยตัวเอง โดยเฉพาะเวลาที่สงสัยน้ำตาลต่ำ)

นาย ค. เป็นโรคไทรอยด์เป็นพิษ กินยาต้านไทรอยด์ได้ขนาด สม่ำเสมอ หากเราตรวจระดับ Free T3 หรือ Free T4 จะพบว่าลดลง แต่การตอบสนองของต่อมใต้สมอง คือ หลั่ง TSH เป็นปกติ (ไทรอยด์เป็นพิษจะไปลดปริมาณการหลั่ง TSH จากต่อมใต้สมอง) จะกลับสู่ภาวะปรกติประมาณตั้งแต่เดือนที่สามถึงห้า และหากกินยาไม่สม่ำเสมอ หรือเกิดปรากฏการณ์ไม่ตอบสนองต่อยา ค่า TSH ก็จะไม่กลับปกติ ดังนั้นในช่วงแรกคุณหมออาจจะยังไม่พิจารณาค่า TSH และใช้เพื่อปรับยา

(ในช่วงแรกของการเริ่มยา ใช้ค่า Free thyroid hormones เพื่อตรวจการตอบสนองต่อการรักษา)

นาย ข. พบว่าผลการตรวจฮอร์โมนสเตียรอยด์ในร่างกาย คือ การตรวจ cortisol พบว่าต่ำ แต่ยังไม่ได้หมายถึงขาดฮอร์โมนเสมอไป สิ่งสำคัญที่เราพบบ่อยคือ ฮอร์โมนต่ำเพราะตอนนั้นผู้ป่วยกินสารสเตียรอยด์จากภายนอกเช่น ยาเพรดนิโซโลน ยาเด็กซ่าเมธาโซนทั้งกินหรือฉีด ยาชุดยาลูกกลอนที่ผสมสเตียรอยด์ ทำให้มีฮอร์โมนสเตียรอยด์จากภายนอกสูงมาก ไปกดการทำงานของต่อมหมวกไต หลั่งสเตียรอยด์ของร่างกาย cortisol level ต่ำลงมาก คุณหมอจึงยังไม่ชดเชยฮอร์โมน ต้องแยกภาวะต่ำจากยาสเตียรอยด์ภายนอกก่อน

(ก่อนตรวจ cortisol level ให้ทบทวนประวัติการรับยา ใช้ยาชุด ฉีดสเตียรอยด์ เสมอ)

บุคคลต้นแบบที่ผมประทับใจในชีวิตการเป็นแพทย์

 มาย ไอดอล …

วันนี้ขอมาพูดถึงบุคคลต้นแบบที่ผมประทับใจในชีวิตการเป็นแพทย์ครับ จริง ๆ แล้วมีอาจารย์แพทย์และคุณหมอหลายคนตั้งแต่เป็นนักศึกษาแพทย์จนถึงปัจจุบัน ที่ผมชื่นชอบชื่นชม แต่ละท่านมีจุดเด่น มีสิ่งที่เป็นแบบอย่างที่ต่างออกไป และเป็นที่น่านับถือทั้งสิ้น ให้มากล่าวถึงคงไม่พอพื้นที่แน่นอน

1.อาจารย์ อนงค์ เพียรกิจกรรม (ถึงแก่กรรม) ผมพบ อ.อนงค์ครั้งแรกตอนเป็นนักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่สี่ กำลังทำฟิล์มสเมียร์เลือดข้างเตียง อาจารย์อนงค์มาราวด์วอร์ดกับพี่เรซิเดนท์ และหยุดดูผมทำหัตถการนั้น และสอนอย่างละเอียด และบอกว่าเจออะไรให้มาบอกด้วยในวันพรุ่งนี้

วันรุ่งขึ้น อาจารย์มาถามและตามงานจริง ๆ ครับ ด้วยตัวท่านเองเลย รู้สึกประทับใจมาก หลังจากนั้นก็แอบมองอาจารย์ แอบฟังเวลาอาจารย์มาราวด์ วิธีที่อาจารย์สอน ความขยัน ความสม่ำเสมอของอาจารย์ในการสอน การดูคนไข้

เวลาประชุมวิชาการก็จะไปฟังอาจารย์เสมอ ได้มีโอกาสคุยกับอาจารย์ไม่กี่ครั้งตอนเรียน เคยมีโอกาสได้คุยนาน ๆ และเปิดใจว่าแอบชื่นชมอาจารย์มานาน เมื่อเรียนจบไปแล้ว

ทุกวันนี้ยังรำลึกถึงอาจารย์ และคำสอนวันนั้นเสมอ "blood smear เป็นหัตถการที่ง่ายมาก ทำได้ตลอด และถ้าหมอตั้งใจดูสเมียร์เลือด หมอจะได้คำอธิบายมากมายเกี่ยวกับโรคของคนไข้"

2.อาจารย์ จินตนา ศิรินาวิน ผมรู้จักอาจารย์ครั้งแรกตอนเรียน ทักษะการคิดทางคลินิก เกี่ยวกับการวินิจฉัยโรค การคิดวิเคราะห์ข้อมูล รู้สึกได้ตั้งแต่นั้นว่า วิชาแพทย์ วิชาอายุรศาสตร์ มันท้าทายและมันไม่ง่าย ต้องรู้วิธีการหาข้อมูลจากการซักประวัติตรวจร่างกาย การตรวจสอบความถูกต้อง การคิดทดสอบความถูกต้องนั้น พร้อมทำซ้ำตลอดเวลา

ในตอนแรกก็ยาก และด้วยวิชาที่อาจารย์สอน (พันธุศาสตร์) ก็ยาก ร่วมกับคำบอกเล่าเกี่ยวกับอาจารย์ว่า เป๊ะ ! เข้ม ! ทำให้มีความ 'หวั่นเกรง' อาจารย์อยู่มาก แต่ด้วยความโชคดี ที่ผมมีโอกาสอยู่วอร์ดที่อาจารย์เป็นอาจารย์ประจำวอร์ดถึงสองครั้ง มีโอกาสเห็นอาจารย์สอน เวลาราวด์ แกรนด์ราวด์ และสอนนักเรียน ทำให้รู้สึกทึ่งและสยบด้วยหัวใจ ว่าความเฉียบขาด ความสมาร์ททั้งร่างกาย ท่าทาง การพูด ความคิด มันสำคัญและมีประโยชน์มาก

มีโอกาสสอบรายยาวกับอาจารย์ด้วย ใจหนึ่งก็กลัว ใจหนึ่งก็ดีใจมาก ที่อาจารย์ที่เราชื่นชอบ นิยมในแนวคิด เป็นแบบอย่างใน 'professional' ของวิชาชีพ มาคุมสอบเรา ผมตั้งใจและเต็มที่กับการสอบวันนั้น มาก ปรากฎว่าเป็นการสอบที่ตรึงใจมากที่สุดในชีวิต เหมือนเราเป็นผู้เชี่ยวชาญจริง ๆ เราเป็นหมอจริง ๆ สำหรับคนไข้ และอาจารย์ก็ได้บอกว่า "หมอทำได้ดีมาก สมกับที่พยายามและตั้งใจมาตลอด"

ยังรำลึกถึงอาจารย์เสมอครับ หนังสือ 'ทักษะทางคลินิก' ของอาจารย์ผมยังใช้อยู่จนถึงทุกวันนี้ครับ

3.อาจารย์ ปิยะมิตร ศรีธรา แม้ผมจะไม่ได้เรียนที่รามาธิบดีและไม่เคยได้เรียนกับอาจารย์โดยตรงเลย ผมมารู้จักอาจารย์ตอนสมัยแพทย์ประจำบ้าน ได้มีโอกาสดูวิดีโอที่อาจารย์สอนครั้งแรก หลังจากนั้นได้ติดตามมาตลอดในเวทีประชุมวิชาการ เรียกว่า บางหัวข้อ เข้าฟังเพราะมีชื่อ 'ปิยะมิตร ศรีธรา'

ความประทับใจมากที่สุดและยังตรึงใจทุกวันนี้ คือ การบรรยายของอาจารย์ที่สุดยอดมาก มีการโปรยหัวข้อ มีต้น มีกลาง มีจบ สามารถนำพาผู้ฟังให้คิดตาม น่าติดตาม ตั้งแต่สไลด์แรกจนสไลด์สุดท้าย โดยไม่เกินเวลาแม้แต่น้อย

คำบรรยายที่ชัดถ้อยชัดคำ การอ้างอิงที่มาที่ไป โยงเข้ามาเรื่องที่พูด สรุปและตอบคำถามหัวข้อที่บรรยายได้อย่างสมบูรณ์ โดยใช้ไม่กี่ประโยค ไม่กี่สไลด์ (แถมสไลด์สวยด้วย) มีมุก มีอารมณ์ขัน และทำให้การเรียนรู้เรื่องราวใหม่ ๆ ทำได้ไม่น่าเบื่อและง่ายมาก ๆ ในทุกเรื่องที่อาจารย์บรรยาย ช่างน่าอัศจรรย์มาก

ตอนทำเพจแล้ว เคยได้มีโอกาสไปฟังอาจารย์ สอบถามปัญหา พูดคุยหลังเลิกคลาส และถ่ายภาพร่วมกับอาจารย์ ยังเก็บภาพนั้นเอาไว้ว่าครั้งหนึ่งเราเคยสนทนากับคนที่เราอยากถามมากที่สุดมาแล้ว และพยายามทำตามแบบอาจารย์ตลอดมาครับ

ภาพ : บ้านสวนและรั้วกินได้ ตอนนี้กำลังออกผลกันเชียว

สิ่งที่ประชาชนควรทราบเกี่ยวกับแนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจเรื้อรัง 2564

 สิ่งที่ประชาชนควรทราบเกี่ยวกับแนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจเรื้อรัง 2564

ดาวน์โหลดฉบับเต็มที่นี่ ฟรี http://www.thaiheart.org/CCS

1. โรคหลอดเลือดหัวใจเรื้อรัง หลักการการรักษาคือ ลดปัจจัยเสี่ยงการเกิดโรค ลดโอกาสหลอดเลือดตีบเฉียบพลัน ลดอาการเจ็บแน่นหน้าอก ลดอัตราการเสียชีวิตระยะยาว แตกต่างจากโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน ที่มุ่งคืนสภาพหลอดเลือดและทำให้เลือดกลับมาไหลเวียนให้เร็วที่สุด

2. โรคหลอดเลือดหัวใจตีบเรื้อรัง ใช้ประวัติเป็นหลักในการวินิจฉัย และเลือกตรวจพิเศษเพิ่มเติมตามความเสี่ยงของแต่ละคน ประวัติที่สำคัญคือ อาการเจ็บแน่นหน้าอกที่มักจะเกิดเวลาออกแรง พักแล้วดีขึ้น หรืออมยาไนเตรทใต้ลิ้นแล้วดีขึ้น (ยาอมใต้ลิ้น ทำแค่บรรเทาอาการ ไม่ได้รักษา) ร่วมกับมีประวัติเสี่ยงการเกิดโรคหัวใจ เช่น สูงวัย เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง สูบบุหรี่ หรือเคยผ่านการรักษาด้วยการเปิดขยายหลอดเลือดหัวใจมาก่อน

3. เมื่อสงสัยโรค จะมีการตรวจเพื่อสนับสนุนการวินิจฉัย ประกอบด้วยการตรวจเพื่อ ทดสอบการทำงานว่ามีการหัวใจขาดเลือดจริงเมื่อมีการกระตุ้น และ การทดสอบเพื่อหาตำแหน่งของหลอดเลือดที่ตีบตัน เราจะทดสอบด้วยวิธีที่ไม่รุกล้ำ ไม่อันตรายก่อน ถ้าผลการทดสอบแบบไม่รุกล้ำ ไม่สามารถตอบคำถามได้ หรือมีโอกาสที่ผู้ป่วยรายนั้นจะเกิดอาการรุนแรง เราจึงส่งตรวจแบบที่รุกล้ำและอันตราย

4. ในกรณีไม่เคยตรวจพบโรคใดมาก่อน เริ่มด้วยโรคหลอดเลือดหัวใจเรื้อรัง จะต้องตรวจหาโรคที่ต้องประเมินคือ เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง ประเมินการทำงานของไต และแยกโรคหลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลันโดยการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจและการตรวจเลือด high sensitivity cardiac troponin เสมอ

5. การตรวจแบบไม่อันตราย เช่น การเดินสายพานเพื่อตรวจว่าเมื่อออกแรงแล้วมีการเปลี่ยนแปลงของอาการและคลื่นไฟฟ้าหัวใจ การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวในขณะมีหรือไม่มีอาการ การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง สามารถบอกการทำงานได้ ส่วนการตรวจหาตำแหน่งของหลอดเลือดที่ตีบแบบไม่รุกล้ำที่นิยมคือ การเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือดหัวใจ

6. จากข้อสองและห้า สามารถให้การรักษาและติดตาม คือ

6.1 ให้ยาลดโอกาสการตีบ ยาหลักคือยาต้านเกล็ดเลือดแอสไพริน อาจให้ยาตัวอื่นแทนหรือให้ยาต้านเกล็ดเลือดสองชนิดคู่กันแล้วแต่ความเสี่ยงแต่ละคน และคนที่จำเป็นต้องได้ยากันเลือดแข็งคู่กับยาต้านเกล็ดเลือด จะได้รับการประเมินเลือดออกเป็นราย ๆ ไปครับ

6.2 ยาลดโอกาสการเกิดซ้ำด้วยการควบคุมไขมันในเลือด หลักคือยากลุ่ม statin การใช้ยาสเตตินในกรณีนี้เป็นการลดการเกิดซ้ำในกรณีเกิดเหตุแล้ว คำแนะนำคือให้กินทุกรายหากไม่มีข้อห้ามครับ

6.3 ให้ยาลดอาการเจ็บหน้าอก เช่นยาต้านเบต้า,ยาไนเตรท, ranolazine, trimetazidine ปรับเพื่อลดอาการเป็นหลัก ยามีผลข้างเคียงมากมาย ควรรับการปรับยากับคุณหมอเป็นรายไป

7. การรักษาที่สำคัญไม่แพ้การให้ยาคือ

7.1 ควบคุมโรคอันเป็นความเสี่ยงให้ดี เรื่องของการเลิกบุหรี่ คุมน้ำหนัก ออกกำลังกายและขยับร่างกายต่อเนื่อง จัดการโรคเบาหวาน ความดันโลหิต รับวัคซีนไข้หวัดใหญ่ ช่วยลดการเกิดซ้ำและไม่ทำให้โรคหลอดเลือดหัวใจเรื้อรังที่เป็นอยู่แล้วนั้นแย่ลง

7.2 ฟื้นฟูสภาพหัวใจ สามารถออกแรงและออกกำลังกายได้ เมื่ออาการคงที่ได้ตั้งแต่อยู่ในโรงพยาบาล และจะต้องมีการปรับการออกกำลังกายตลอด อย่าคิดว่าผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจเรื้อรังจะไม่สามารถทำงานหรือออกแรงได้นะครับ ในแนวทางนี้มีขั้นตอนการประเมินและออกแรงในแต่ละระยะด้วย

8. การตรวจแบบรุกล้ำคือการใส่สายสวนหลอดเลือดหัวใจและฉีดสี #ไม่ได้ทำทุกราย# (ต่างจากหลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลัน) ทำเมื่อการตรวจแบบไม่รุกล้ำไม่สามารถประเมินได้แน่ชัด หรือรักษาแล้วอาการแย่ลง หรือประเมินจากการตรวจแบบไม่รุกล้ำแล้วว่าเสี่ยงสูง โดยเมื่อวางแผนจะฉีดสีแล้วก็จะวางแผนเผื่อไปเลยด้วยว่าหากเจอรอยโรคที่ควรต้องทำบอลลูนใส่ขดลวด จะจัดการอย่างไร หรือจะทำเลยหรือไม่

9. การรักษาโดยการขยายหลอดเลือด ประโยชน์หลักคือลดโอกาสเกิดโรคหลอดเลือดตีบเฉียบพลันในกลุ่มผู้เสี่ยงสูงมาก หรือรักษาเต็มที่แล้วอาการเจ็บหน้าอกไม่ดีขึ้น ก็จะขยายหลอดเลือด ซึ่งจะต้องประเมินร่วมกับผู้ป่วยว่าจะใช้การผ่าตัดบายพาสหลอดเลือด หรือหัตถการผ่านสายสวน แต่ละวิธีมีข้อดีข้อเสียที่แตกต่างกัน ส่วนมากคำแนะนำหลักยังเป็นการผ่าตัดเพื่อบายพาสหลอดเลือด

10. ความสำคัญเหนือสิ่งอื่นใด คือ การป้องกันก่อนโรคจะเกิด คือการรักษาสุขภาพให้ดี อย่าให้น้ำหนักตัวเกิน ออกกำลังกายด้วยวิธีแอโรบิกอย่างน้อย 150 นาทีต่อสัปดาห์ ลดอาหารมัน ไขมันทรานส์และไขมันอิ่มตัว เพิ่มผักผลไม้ ดูแลโรคประจำตัวที่เป็นให้เรียบร้อยดีตามคำแนะนำแพทย์

ไขปริศนา ไอ้ขวัญแห่งทุ่งบางกะปิ เสียชีวิตจากเหตุใด

ไขปริศนา ไอ้ขวัญแห่งทุ่งบางกะปิ เสียชีวิตจากเหตุใด

เราอาจคิดว่าไอ้ขวัญเสียชีวิตเพราะถูกยิงร่วงตกคลองแสนแสบ แต่ความจริงนั่นอาจจะไม่ใช่ เพราะก่อนตายไอ้ขวัญได้ฝากเรื่องราวของเขา ผ่านบทเพลงของครูชาลี และขับร้องโดยคุณชรินทร์ เอาไว้เพื่อเป็น Dying messege ว่า "...อกพี่กลัดหนอง พี่หมองดั่งคลองแสนแสบ เจ็บจำดั่งหนามยอกแปลบแปลบ.."

ไอ้ขวัญมีหนอง และเจ็บหน้าอก จะเกิดอะไรบ้าง

อาการเจ็บหน้าอก แปลบแปลบ บอกตำแหน่งได้เหมือนหนามจิ้ม เราจะเรียกลักษณะอาการเจ็บแบบนี้ว่าเป็น somatic pain บอกตำแหน่งได้ดี เจ็บเมื่อมีอะไรไปกระตุ้นเส้นประสาท ซึ่งเป็นเส้นประสาทไขสันหลัง มีตำแหน่งและพื้นที่รับผิดชอบชัดเจน ยกตัวอย่างเช่น พื้นที่หน้าอกบริเวณหัวนม รับผิดชอบโดยเส้นประสาทไขสันหลังส่วนอกเส้นที่สี่ เหนือกว่านั้นก็ส่วนอกเส้นที่สาม ต่ำกว่านั้นก็ทรวงอกเส้นที่ห้า

พื้นที่รับผิดชอบชัดเจนแบบนี้เรียกว่า dermatome

แต่ถ้าเป็นอวัยวะภายในทรวงอกลึกไปกว่าเยื่อหุ้มปอด จะเป็นประสาทรับความรู้สึกแบบ visceral pain เจ็บตื้อ ๆ แน่น ๆ บอกตำแหน่งไม่ชัดเจน เช่นเวลาเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด จะแน่นหน้าอกแบบตื้อ ๆ บอกตำแหน่งยาก ไม่แปลบแปลบดั่งหนามยอก

แสดงว่าโรคของคุณไอ้ขวัญ น่าจะเกิดตั้งแต่เยื่อหุ้มปอดด้านนอก ออกมาถึงซี่โครง กล้ามเนื้อหน้าอก จนตื้นมาที่ผิวหนัง

แล้วเป็นโรคอะไรกัน จากปากคำของอีเรียมที่ให้การไว้ก่อนเสียชีวิตบอกว่า ไม่พบแผลหรือหนองที่หน้าอก ไม่มีรอยตุ่มงูสวัด ไม่มีรอยแผลเป็นงูสวัด โรคพวกนี้ทำให้แปลบที่ผิวหนังได้ อีเรียมบอกก็ซบและขบเบา ๆ ทุกวันก็ไม่มีนะคะ

โรคของกล้ามเนื้อและกระดูกซี่โครง ที่พบได้คือการอักเสบเช่น กล้ามเนื้อฟกช้ำถูกกระแทก กระดูกซี่โครงหักหรือเคยหัก ก็แปลบได้เช่นกัน หรือจากข้อต่อกระดูกอ่อนและกระดูกแข็งของหน้าอกเกิดการอักเสบ อันนี้พบบ่อยมาก คือ costochondritis โรคกลุ่มนี้จะมีตำแหน่งกดเจ็บชัด แต่ไม่มีหนอง ข้อสันนิษฐานนี้จะตกไป

ลึกเข้ามาคือ โรคของเยื่อหุ้มปอด เยื่อหุ้มปอดมีสองชั้น ชั้นตื้นเป็นเยื่อหนาเรียก parietal pleura อยู่ติดซี่โครง เยื่อหุ้มชั้นนี้จะเจ็บแปลบได้ ส่วนเยื่อหุ้มชั้นใน visceral pleura จะติดกับเนื้อปอด อันนี้อาจจะเจ็บได้ถ้าถูกดึงยืด และพื้นที่ระหว่างชั้นนอกกับชั้นในจะมีฟิล์มน้ำบาง ๆ ฉาบอยู่ ถ้ามีลมรั่วหรือมีน้ำในเยื่อหุ้มปอดจะเกิดที่พื้นที่นี้แหละครับ

ถ้ามีลม มีน้ำ มีหนอง ในพื้นที่ช่องว่างนี้จะไประคายเคือง ดึงยืดเยื่อหุ้มปอด ทำให้มีอาการเจ็บแปลบได้ เพราะเส้นประสาทรับความรู้สึกก็เส้นเดียวกับอวัยวะนอกทรวงอกนั่นเอง บอกตำแหน่งได้ชัด บอกจุดกดเจ็บได้ เวลาหายใจลึกหรือไอจะเจ็บตรงบริเวณนั้น เรียกว่า pleuritic chest pain

อกพี่กลัดหนอง ถ้าพื้นที่นอกทรวงอกไม่เห็น ก็ต้องเป็นพื้นที่ในทรวงอก ตำแหน่งที่เจ็บได้ก็คือ parietal pleura หนองตรงตำแหน่งนี้เรียกว่า empyema thoracis หนองในพื้นที่ pleural space นั่นเอง ที่เราเห็นคุณหมอเจาะไปตรวจ ใส่ท่อระบาย หรือผ่าตัดระบายหนอง

โรคนี้ส่วนมากเป็นผลแทรกซ้อนจากปอดอักเสบติดเชื้อ ลุกลามมาที่เยื่อหุ้มปอด เกิดเป็นน้ำในเยื่อหุ้มปอด ต่อมาเกิดเป็นหนอง ทำให้เจ็บแปลบและกลัดหนอง ดังคำใบ้ปริศนาในบทเพลงของไอ้ขวัญที่ส่งต่อมาถึงพวกเราให้รับรู้ว่า ไม่ได้ถูกยิงตายหรือจมน้ำตาย แต่เป็น pneumomia and empyema thoracis นั่นเองครับ

เราถึงเรียกไอ้ขวัญที่เจ็บแปลบสุดแสนจะทน ในยุคปัจจุบันว่า สาวกผีแดง !!!

การรักษา B ไม่ด้อยไปกว่าการรักษา A : เข้าใจได้อย่างไรบ้าง

 การรักษา B ไม่ด้อยไปกว่าการรักษา A : เข้าใจได้อย่างไรบ้าง ค่อย ๆ อ่านช้า ๆ นะครับ

เรามาสมมติสถานการณ์โรคหนึ่ง ก่อนหน้านี้ไม่เคยมีวิธีการรักษาใด ๆ ทำให้มีอัตราการเสียชีวิต 10% ของผู้ที่ป่วย ต่อมามีคุณหมอคิดการรักษาได้เรียกว่า การรักษา A การรักษาของคุณหมอสามารถลดอัตราการเสียชีวิตลงเหลือ 8% เรียกว่าดีที่สุดแล้ว และกลายเป็นมาตรฐานของการรักษาเรียบร้อย

สิบปีต่อมาคุณหมอชราหน้าหนุ่ม คิดวิธีการรักษาขึ้นได้บ้าง คือการรักษา B การรักษาของคุณหมอชราราคาถูกกว่า ผลข้างเคียงน้อยกว่า คุณหมอชราอยากจะเปรียบเทียบการรักษาใหม่ของเขา เทียบกับยาหลอกหรือไม่ใช้อะไรเลย คณะกรรมการงานวิจัยบอกว่าไม่ได้ เพราะผู้ที่เข้าร่วมศึกษาจะไม่ได้รับความยุติธรรม เพราะมีมาตรฐานการรักษาอยู่แล้ว คือการรักษา A จะไปใช้ยาหลอกไม่ได้

คุณหมอชราหน้าหนุ่มคือว่าถ้าอย่างนั้นก็เทียบกับการรักษามาตรฐานก็ได้ คุณหมอชรามีทางเลือกสองอย่างคือ เทียบการรักษาใหม่ของเขาว่าเหนือกว่าการรักษามาตรฐาน หรือเทียบว่าการรักษาใหม่ของเขา "ไม่ด้อยไปกว่า" การรักษามาตรฐาน (เหนือกว่าหรือไม่ด้อยกว่าจะเทียบกับประสิทธิผลของการรักษาคือการลดอัตราการเสียชีวิต)

คุณหมอชราเลือกใช้การทดสอบที่จะบอกว่า การรักษา B ของเขา ไม่ด้อยไปกว่าการรักษา A (ก็เราจะพูดถึงเรื่องนี้นี่นะ) คุณหมอชราทำการทดสอบที่เรียกว่า non-inferiority trial คัดเลือกคนเป็นโรคนี้แบบสุ่ม จำนวนคนตามการคำนวณการหาปริมาณตัวอย่าง แบ่งครึ่งเท่า ๆ กับ กลุ่มควบคุมให้การรักษา A กลุ่มศึกษาให้การรักษา B ควบคุมปัจจัยอื่นให้เท่ากัน แล้ววัดผลอัตราการเสียชีวิต

การศึกษา B ของคุณหมอชราออกมาว่า อัตราการเสียชีวิตที่ 9% ก็ด้อยกว่าการรักษา A แต่ผลการศึกษาออกมาว่า ไม่ด้อยกว่า เอ๊ะทำไมเป็นแบบนั้น ประเด็นสำคัญคือ inferiority margin ครับ (ความจริงเรื่องนี้มันซับซ้อนพอควร มาเล่าง่าย ๆ กัน)

ถ้าเรากำหนดว่า หากผลการรักษา B แย่ไปกว่าการรักษา A ไปมากกว่า 2% ถือว่าไม่ด้อยกว่า นั่นคือหากผลการศึกษาออกมาว่าการรักษา B มีอัตราการเสียชีวิตที่ 8% ถึง 10% เรียกว่าไม่ด้อยกว่า สมมติหมอชราทำได้ 9.2% ถึง 8.8% ค่าเฉลี่ยที่ 9% แบบนี้เรียกว่า ขอบเขตล่างสุดของการศึกษาคือ 9.2% ไม่ด้อยไปกว่า 10% แบบนี้ก็จะเรียกว่า การรักษา B ของหมอชรา ไม่ด้อยไปกว่าการรักษา A

** การแปลผลเชิงลึกมีมากกว่านี้นะครับ นี่คือตัวอย่างง่าย ๆ **

ถ้าผลการรักษา B ของหมอชราออกมาอัตราการเสียชีวิตเกินกว่า 10% คือการรักษา B ลดอัตราการเสียชีวิตได้น้อยกว่า แย่กว่า (หรือในทางวิชาการจะใช้ขอบเขตล่าง) ก็จะบอกว่า ที่คิดว่าไม่ด้อยกว่า มันไม่จริงนะ เพราะรูปแบบการศึกษาจะบอกแค่นั้น จะมาบอกว่าการรักษา B ด้อยกว่า A ได้ยาก แต่ก็มีแนวโน้มที่จะด้อยกว่า การรักษา B มีแนวโน้มจะถูกพับเก็บถาวร

ถ้าผลการรักษา B ของหมอชราออกมาว่าอัตราการเสียชีวิตต่ำกว่า 8% คือการรักษา B ลดอัตราการเสียชีวิตมากกว่า เจ๋งกว่า ก็จะบอกได้แค่ว่า ที่คิดว่าไม่ด้อยกว่า มันไม่จริงนะ เพราะรูปแบบการศึกษาจะบอกแค่นั้น จะมาบอกว่าการรักษา B ดีกว่าการรักษา A ไม่ได้ จะต้องไปทำการทดสอบเพื่อแสดงความเหนือกว่า ด้วยระเบียบวิธีวิจัยอื่น

แล้วจะมาทดสอบว่า ไม่ด้อยกว่าการรักษามาตรฐาน ไม่แย่กว่าไม่ดีกว่าไปเพื่ออะไร ทั้ง ๆ ที่ก็มีการรักษามาตรฐานอยู่แล้ว

เราจะใช้ในกรณี การรักษา B สามารถทำได้ง่ายกว่า หรือมีผลเสียน้อยกว่า หรือราคาถูกกว่า หรือเย้าถึงง่ายกว่า โดยเรายอมรับความด้อยกว่าได้เล็กน้อยไม่เกิน inferiority margin เพื่อแลกกับประโยชน์อื่น ๆ นอกเหนือไปจากประสิทธิผลการรักษานั่นเอง

การ คิด วิเคราะห์ วิจารณ์ วารสาร จะมีวิธีคิดที่ต่างจากการศึกษาแสดงความเหนือกว่าที่เราเคยเรียนรู้กัน (ส่วนมากคือเหนือกว่ายาหลอก) และปัจจุบันมีการศึกษา non-inferiority trial มากขึ้นเพราะการรักษามาตรฐานส่วนใหญ่ขึ้นถึงเพดานบนแล้ว จะหาอะไรมาชนะได้ยาก (และอาจไม่คุ้มทุน) ยกเว้นจะมีนวัตกรรมหรือเทคโนโลยีใหม่มาฉีกแนวการรักษาออกไปครับ

ใครอ่านไม่เข้าใจลองไปอาบน้ำอาบท่าก่อน แล้วมาค่อย ๆ อ่านช้า ๆ อีกรอบนะครับ ภาษาสถิติจะคล้ายภาษากฎหมาย คือ ฟ้งดูง่ายแต่สุดท้ายไม่เข้าใจอะไรเลย ต้องค่อย ๆ คิดตามไปช้า ๆ เราจะได้เข้าใจว่า ยา B ไม่ด้อยกว่า ยา A มันคืออะไร