โคเลสเตอรอลในน้ำเจาะปอด

โคเลสเตอรอลในน้ำเจาะปอด

เมื่อมีการตรวจน้ำเจาะปอดเพื่อหาสาเหตุ เราจะแยกสาเหตุคร่าว ๆ ออกเป็นสองอย่าง คือ exudate และ transudate สองอย่างนี้มีสาเหตุการเกิดที่ต่างกัน การตรวจเพิ่มเติม การรักษาต่างกัน

exudate มักเกิดจากการอักเสบ เช่น การติดเชื้อ เยื่อหุ้มปอดอักเสบ มะเร็ง
transudate มักเกิดจากสมดุลสารน้ำไม่ดี น้ำไหลออกมานอกหลอดเลือด เช่น หัวใจวาย ไตวาย

ก่อนที่จะทำการเจาะน้ำออกมาตรวจ เราจะคิดล่วงหน้าแล้วว่าน่าจะเป็นจากสาเหตุใด และเมื่อผลออกมาจะช่วยยืนยันความคิด การรักษาได้ การคิดล่วงหน้านี้คือ pretest probability และเมื่อเราตรวจน้ำเจาะปอดด้วยวิธีต่าง ๆ ที่มีความไวและความจำเพาะต่างกัน ความน่าจะเป็นตามที่เราคิดก็จะต่างกัน (posttest probability, predictive value)

สำหรับน้ำเจาะปอด เราใช้เกณฑ์ที่ชื่อว่า Light's criteria โดยคุณหมอริชาร์ด ไรท์ ตั้งแต่ปี 1972 โดยตรวจหาระดับสาร LDH และ โปรตีน เทียบกันระหว่างในเลือดและในน้ำเจาะปอด

- LDH มากกว่า 2/3 ของค่าอ้างอิงสูงสุดในเลือด

- LDH ของน้ำเจาะปอด/LDH ของเลือด มากกว่าหรือเท่ากับ 0.6

- protein ของน้ำเจาะปอด/protein ของเลือด มากกว่าหรือเท่ากับ 0.5

เกณฑ์ที่กำหนดนี้คือ exudate เป็นเกณฑ์ที่ใช้กันมานาน สามารถบอก exudate ได้แม่นยำถึง 98% แต่บอก transudate คลาดเคลื่อนถึง 25%

ในกรณีที่มีความก้ำกึ่ง หรือผลมันไม่เป็นอย่างที่คาด อยากจะหาการทดสอบมาสนับสนุนหรือคัดค้านเพิ่ม อีกหนึ่งตัวเลือกคือ ระดับ cholesterol ในน้ำเจาะปอดและการวัดระดับเทียบกับในเลือด

สำหรับระดับโคเลสเตอรอลในน้ำเจาะปอด หากใช้เกณฑ์ที่ 55 mg/L จะมีความไวถึง 88% และความจำเพาะสูงถึง 96%

สำหรับการเทียบสัดส่วนโคเลสเตอรอลในน้ำเจาะปอดเทียบกับในเลือด หากใช้เกณฑ์ที่ 0.3 จะมีความไวถึง 94% และความจำเพาะถึง 87%

โดยหากโคเลสตอลรอลสูงมากอีกภาวะที่ต้องคิดถึงคือ pseudochylothorax และหากไตรกลีเซอไรด์สูงต้องคิดถึง chylothorax ด้วย เป็นอีกหนึ่งวิธีที่จะแยก exudate กับ transudate ในกรณีที่ก้ำกึ่ง ๆ ครับ

อ้อ..ยังมีเกณฑ์อื่น ๆ อีกนะครับ เช่น ตรวจ NTproBNP ในน้ำเจาะปอด, effusion-albumin gradient น้อง ๆ ที่สนใจลองค้นหาดูได้

"ถ้าสับสนตรวจไขมัน ถ้าสับรางไม่ทัน...ไม่ต้องตรวจ รอวันตาย"

ที่มา

1. Evaluation of the utility of using pleural fluid cholesterol as a new criterion for the differential diagnosis between transudates and exudates. Kostas Kosmidis, Stefanos Patiakas. European Respiratory Journal Sep 2011, 38 (Suppl 55) p498

2. Hamal AB, Yogi KN, Bam N, Das SK, Karn R. Pleural fluid cholesterol in differentiating exudative and transudative pleural effusion. Pulm Med. 2013;2013:135036. doi:10.1155/2013/135036

3. Guleria, Randeep & Agarwal, S & Pande, Jitendra & Misra, Anoop. (2003). Role of pleural fluid cholesterol in differentiating transudative from exudative pleural effusion. The National medical journal of India. 16. 64-9.

4. Shen, Y., Zhu, H., Wan, C. et al. Can cholesterol be used to distinguish pleural exudates from transudates? evidence from a bivariate meta-analysis. BMC Pulm Med 14, 61 (2014). https://doi.org/10.1186/1471-2466-14-61

การเลิกบุหรี่ต้องอาศัยวินัยและความอดทนสูง

นาน ๆ จะมีเรื่องชื่นใจ

คุณหมอ : เลิกบุหรี่ได้ถาวรแล้วใช่ไหมครับ

คนไข้ : ใช่แล้วหมอ เดือนครึ่งมาแล้ว ไม่แตะเลย ไม่อยากด้วย

คุณหมอ : ดีใจด้วยนะครับ และขอเป็นกำลังใจให้สู้ต่อ อย่าไปยอมแพ้ความอยาก

คนไข้ : สุขภาพมันดีจริง ๆ รู้งี้เลิกไปนานแล้ว
.........

สุขภาพดีขึ้นจากการเลิกบุหรี่จริงครับ แต่สิ่งที่เพิ่มมา คือ ความรู้สึกประสบความสำเร็จ ทำให้การควบคุมโรคในมิติอื่นดีขึ้นด้วย การใช้ยา การออกกำลังกาย การพักผ่อน

เนื่องจากการเลิกบุหรี่ต้องอาศัยวินัยและความอดทนสูง เมื่อคนไข้ทำได้ จึงรู้สึกว่าเราชนะโรคได้ นับเป็นแรงบันดาลใจทางบวกให้แก่ตัวคนไข้เอง ในการควบคุมและป้องกันโรคในอนาคต

คนไข้คนนี้มี fixed mindset มาก ๆ ในการเลิกบุหรี่ ทำให้โรคเขาแย่ลง แต่ตอนนี้ เขาสามารถเดินออกกำลังกายได้วันละ 45 นาที, ไปเที่ยวได้อย่างไม่ต้องกังวล, ลูกสามารถทำงานได้โดยไม่ต้องห่วงพ่อ, ช่วยทำสวน ทำงานบ้านได้

ทั้งหมดทำให้ครอบครัวและคุณภาพชีวิตกลับมาดีอีกครั้ง ทั้งสุขภาพกาย สุขภาพใจ ทั้งตัวเองและคนรอบข้าง

สารเสพติด เหล้า, บุหรี่ เลิกเถอะครับ .... อดทนสู้ครั้งเดียว ผลที่ได้มันดีเหลือคณานับ

ยิ้มรับอากาศหนาว ในวันสิ้นเดือน

วิธีการจัดการข้อมูลทางการแพทย์ที่มาจากบริษัทเวชภัณฑ์

คำถามจากทางบ้าน คำถามนี้ตอบยากมาก

ปุจฉา : ลุงหมอมีวิธีการจัดการข้อมูลทางการแพทย์ที่มาจากบริษัทเวชภัณฑ์อย่างไรครับ

วิสัชนา : .... มันเป็นวิธีส่วนตัวนะครับ

อย่างแรก ให้วางอุเบกขาก่อน ไม่ใช่ว่าข้อมูลที่มาจากการสนับสนุนมันจะต้องแอบแฝงผลประโยชน์ทุกครั้งไป ไม่ใช่ว่าข้อมูลที่ไม่มีใครสปอนเซอร์มันจะไม่มีความโน้มเอียง โดยส่วนตัวผมจะยังไม่ดูว่าใครสปอนเซอร์ ไม่ดูว่าผู้วิจัยมีผลประโยชน์ใดหรือไม่ เอาที่เนื้องาน เอาที่รายละเอียดก่อน วิเคราะห์กับแบบไม่สนใจว่ามีหรือไม่มีผู้สนับสนุน

อย่างที่สอง ข้อมูลที่มีสปอนเซอร์ต่าง ๆ ก็ไม่รู้ว่าเบื้องหลังที่เขาไม่บอกจะเป็นอย่างไร แต่เบื้องหน้าที่เขาประกาศความโปร่งใสออกมาตามกฎเกณฑ์ ถ้าเขาทำได้ถูกต้อง ผ่านเกณฑ์จริยธรรมออกมาแล้ว เราก็ต้องให้เครดิตเขาเช่นกัน อีกอย่างนะครับ ถ้าขั้นตอนตรงนี้มันตรวจสอบไม่ได้ ไม่โปร่งใส มันเสียเครดิตมาก ดังนั้นเกือบทั้งหมดจะไม่พลาดขั้นตอนการแสดงความบริสุทธิ์นี้

อย่างที่สาม พออ่านข้อมูลจบ ได้ข้อสรุปแล้ว หากมีผู้สนับสนุนก็ลองหวนกลับไปดูสิว่า ในรายละเอียดเขาได้ชี้แจงความโน้มเอียงเข้าข้างตัวเองไหมและผลเป็นอย่างไร และลองคิดด้วยว่า วิธีและผลที่ออกมาเอียงไปทางได้ประโยชน์กับผู้สนับสนุนไหม ไปดูการศึกษาอันอื่นที่ใกล้เคียงกันซิ มันเป็นอย่างไร

อย่างที่สี่ ถ้ามีสปอนเซอร์ถือเป็นข้อบังคับว่าต้องอ่านทั้งหมด ห้ามอ่านแต่ไฮไลต์ หรือภาพสวยหรู หรือตัวเลขที่มหัศจรรย์ สิ่งที่เราอยากรู้กับสิ่งที่เขานำเสนอ อาจไม่ใช่สิ่งเดียวกัน หรือไปฟังบรรยายมาก็ตาม กลับมาต้องรีวิวของจริงเสมอ

อย่างที่ห้า หากพบว่ามันโน้มเอียง การศึกษามันถือหางผลิตภัณฑ์ ให้เราเอาข้อดีของข้อมูลมาใช้ด้วย มันไม่ได้เสียหรือไม่น่าเชื่อถือทั้งหมด สิ่งที่ได้มา เชื่อได้ก็เชื่อ เชื่อไม่ได้ก็เอาทิ้งไป ไม่ได้หมายความว่าหมึกดำหยดจุดเดียวจะต้องโยนตำรามีค่าทิ้งทั้งเล่ม คิด..วิเคราะห์...แยกแยะ เสมอ

ในโลกนี้ต้องยอมรับว่า ความรู้ทางวิชาการมันมีความเกี่ยวข้องกับงานธุรกิจ การตลาด หรือแม้แต่การเมือง ความรู้บริสุทธิ์หายากขึ้น เพราะการหาความรู้มันต้องมีต้นทุน เมื่อพูดถึงทุน มันก็ต้องพูดถึง กำไร ขาดทุน กลยุทธ์ นั่นคือเรื่องผลประโยชน์มาเกี่ยวข้อง ... มันแทบจะเป็นเนื้อเดียวกันแล้ว

แต่..แต่ ถ้าเรามีวิจารณญาณ สติ ความรู้ เราจะแยกประโยชน์ที่แท้จริงออกจากประโยชน์ทับซ้อนได้ เราสามารถนำความรู้นั้นมาใช้ประโยชน์ได้ ต่อยอดได้

ต้องฝึกบ่อย ๆ ฝึกอ่านฝึกวิเคราะห์ฝึกตั้งคำถาม และตอบคำถามนั้นด้วยใจเป็นกลาง จะเกิดความรู้ที่ติดตัวไปตลอด ทำงานอัตโนมัติทุกครั้งที่ได้ข้อมูล

จุดเริ่มแห่งปัญญา เริ่มที่ จุดโทษที่นำเวสต์แฮม 1- 0 #แชมป์ไร้พ่าย #เป็ดกากแต่แชมป์นะแจ๊ะ

แชม ยาหลอก ตัวเปรียบเทียบมาตรฐาน

แชม ยาหลอก ตัวเปรียบเทียบมาตรฐาน

สมมติว่าลุงหมอคิดค้นยาตัวหนึ่งได้ ผ่านกระบวนการค้นคว้าในหลอดทดลอง ในสัตว์ทดลอง ในอาสาสมัคร ใช้ได้หมด แล้วจะนำมาทดสอบจริง ๆ จะทำอย่างไร สมมติอีกว่าเป็นยา "ก" กินแล้วผอมอย่างแข็งแรงในเวลาสองสัปดาห์ ลุงหมอก็บอกว่าเนี่ยทดสอบมาหมดแล้วลดได้จริงนะ เกิดอีตาพ่อครัวเคมีเกิดสงสัยว่าลุงหมอขี้จุ๊ ท้าให้พิสูจน์ ลุงหมอจึงจำเป็นต้องพิสูจน์

ตอนที่หนึ่ง..ยาหลอก

ลุงหมอนำคนมาทดลอง 100 คน แต่ละคนมีลักษณะเหมือนกัน ชีวิตความเป็นอยู่เหมือนกัน ครึ่งหนึ่งกินยา "ก" อีกครึ่งกินยาหลอกเป็นเม็ดแป้งทำออกมาเหมือนยา "ก" เป๊ะเลย แล้วไปวัดผลที่สองสัปดาห์ หากพบว่าน้ำหนักลดลงมากกว่าคนที่ได้ยาหลอกอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ลุงหมอก็จะบอกได้ว่า เฮ้ยมันได้ผลจริงนะเว้ยเฮ้ย ไม่ได้บังเอิญ

พ่อครัวเคมีบอก อย่ามาพูด ก็ไปเทียบกับยาหลอกนี่หว่า มันก็เจ๋งกว่าสิ ปัจจุบันเขาใช้ยา "ข" กันเป็นมาตรฐานแล้ว ไปเทียบกับยาหลอกมันต่ำกว่ามาตรฐาน เอ้า...ลุงหมอก็ทนไม่ได้ ทำการทดลองใหม่ คราวนี้ครึ่งหนึ่งใช้ยา "ก" อีกครึ่งใช้ยา "ข" คราวนี้มันก็จะได้เทียบกับยาปัจจุบันเลย พ่อครัวเคมีบอกไม่พอ มันอาจจะบังเอิญลดน้ำหนักลงทั้งคู่ก็ได้

ลุงหมอบอก ก็ได้ฟระ งั้นแบ่งเป็นสามกลุ่มเลย กลุ่มละ 50 คน กลุ่มแรกกินยาหลอก กลุ่มสองกินยา "ก" กลุ่มสามกินยา "ข" เปรียบเทียบเลยว่าไม่บังเอิญและใครแน่กว่าใคร

วันรุ่งขึ้นตำรวจมาจับลุงหมอ บอกว่า คุณทำงี้ได้ไง คนที่เขาต้องได้รับยา "ข" คุณจะมาจับเขาให้ยา "ก" หรือจะมาให้เขาได้ยาหลอก เพราะมาตรฐานมันออกมาว่าควรได้รับยา "ข" ทำแบบนี้มันแหม่ง ๆ มันผิดนะคุณลุงหมอ ทำไม่ได้ ...เฮ้อ งั้นลุงหมอเอาใหม่

ตอนที่สอง..ตัวเปรียบเทียบมาตรฐาน

ลุงหมอออกแบบการทดลอง 100 คน กลุ่มแรก 50 คนเรียกว่ากลุ่มควบคุม ได้ยา "ข" อันเป็นยามาตรฐานที่ควรจะได้และเพิ่มยาหลอกด้วย ส่วนอีก 50 คนก็ได้ยา "ข" เหมือนกันแต่เพิ่มยา "ก" แทนยาหลอก เพื่อจะวัดว่ายา "ก" ดีกว่ายาหลอกนะ และถ้าให้เพิ่มไปจากยา "ข" ประสิทธิภาพมันดีกว่าเพียงไร เพราะมาตรฐานการลดความอ้วนมันใช้ยา "ข" อยู่แล้ว ถ้าใส่เพิ่มมันจะเจ๋งนะ ... โอเค คุณตำรวจก็ปล่อยตัว ไม่งั้นลุงหมอได้นอนมุ้งสายบัว

ตอนที่สาม..sham

คราวนี้อีตาพ่อครัวเคมีคิดว่าอย่ากระนั้นเลย เราตัดกระเพาะและลำไส้ออกเลย รับรองผอมแน่ พ่อครัวเคมีจึงออกแบบการทดลองว่า 50 คนแรกให้ใช้ยาเต็มที่ตามมาตรฐาน ยา "ข" อีกกลุ่มก็กินยา "ข" ด้วยและเอาไปเปิดท้องตัดกระเพาะลำไส้ออกด้วย (อย่าลืมว่าการรักษาด้วยยา "ข" เป็นการรักษามาตรฐาน เกิดไม่ทำเดี๋ยวคุณตำรวจโผล่มาอีก) ดูสิใครจะลดน้ำหนักได้ดีกว่ากัน ลุงหมอหัวเราะหึหึ...พลาดแล้วเอ็ง

ก็คนที่เขาผ่าเขาก็รู้ตัวดิ คนที่ไม่ผ่ามันก็รู้ว่าไม่ผ่า แบบเนี้ย เขาเรียกไบแอส เพราะคนที่ทำการทดลองก็รู้ คนที่ได้รับการทดลองก็รู้ มันจะไม่รู้ได้ไง ผ่ากับไม่ผ่า คนที่ผ่าเขาก็จะมีที่ออกมาเป็นแบบหนึ่งต่างจากคนที่ผ่าแน่ ๆ เพราะมันไม่เหมือนกัน !! ลุงหมอยักคิ้วข้างเดียว กวนบาทามากที่สุดในโลก

พ่อครัวเคมีก็เลยออกแบบนี้ใหม่ เอากลุ่มห้าสิบคนแรกที่ตอนแรกให้กินยาอย่างเดียวนั้น เอามาผ่าเปิดท้องด้วย เปิดแล้วก็ปิด ไม่ได้ตัดอะไรออกมา เพื่อให้คนกลุ่มนี้เห็นว่าก็ผ่าเหมือนกัน มันจะได้ตัดความแปรปรวนจากข้อมูลเอียงว่า "ฉันผ่ามาเธอไม่ผ่า" เรียกว่าผ่าเหมือนกัน คนที่ถูกทดสอบรู้แบบเดียวกัน พ่อครัวเคมีบอกว่า แบบนี้เขาเรียกการทำ "sham procedure" เพื่อตัดปัญหา

บทสรุป...

ลุงหมอก็อึ้งไป นึกในใจ แหม..ใจถึงเงินถึงนะเธอ..ลงทุนทำการศึกษาแบบนี้เลย เสร็จแล้วก็หัวเราะและเกี่ยวก้อยชวนพ่อครัวเคมีไปกินโจ๊กหมูและสุกี้กันอย่างเอร็ดอร่อย

เอาล่ะ ..คงจะเข้าใจ ยาหลอก, sham procedure และ comparator ในการศึกษาวิจัยแบบง่าย ๆ แล้วนะครับ

อัตราการป่วยตาย (case fatality) และ อัตราการเสียชีวิต (mortality)

อัตราการป่วยตาย (case fatality) และ อัตราการเสียชีวิต (mortality)

อัตราการป่วยตาย คือ สัดส่วนของคนที่เสียชีวิตจากโรคเฉพาะเจาะจงโรคหนึ่ง เทียบกับคนที่ป่วยเป็นโรคนั้น ในช่วงระยะเวลาหนึ่ง สถานที่หนึ่ง (timeframe)
เช่น ประชาชนในเมืองสารขัณฑ์ 1,000 คน ป่วยด้วยโรคเลียบด่วน 300 คน และในจำนวนสามร้อยคนนี้ เสียชีวิต 100 คน แบบนี้เราคำนวณอัตราการป่วยตายเท่ากับ 100/300 หรือ 33%

อัตราการเสียชีวิต คือ สัดส่วนของคนที่เสียชีวิตจากเหตุหนึ่ง เทียบกับประชากรทั้งหมดที่เสี่ยง ในช่วงเวลาหนึ่ง สถานที่หนึ่ง
ตัวอย่างเดิม โรคเลียบด่วน จะมีอัตราการเสียชีวิตด้วยโรคเลียบด่วนของประชากรในเมืองสารขัณฑ์ 100/1000 หรือ 10%

แล้วมันสำคัญอย่างไร ต้องมาดูอีกตัวอย่าง คราวนี้โรคเดิมคือโรคเลียบด่วน กับประชากรกลุ่มใหม่ เป็นประชากรในปราหยุดแลนด์ 1,000 คน ป่วยด้วยโรคเลียบด่วน 50 คน ในจำนวนนี้เสียชีวิตด้วยโรคเลียบด่วน 40 คน

เรามาคำนวณ อัตราการป่วยตาย เท่ากับ 40/50 หรือ 80% ส่วนอัตราการเสียชีวิตด้วยโรคเลียบด่วนของประชากรเมืองปราหยุดแลนด์ เท่ากับ 40/1000 หรือ 4%

จะเห็นว่าด้วยโรคเดียวกัน เมืองปราหยุดแลนด์มีอัตราป่วยตายมากกว่า หมายความว่าเมืองปราหยุดแลนด์อาจจะดูแลคนไข้ไม่ดี หรือ ประชากรที่ติดเชื้อเป็นกลุ่มเสี่ยงมาก ในขณะที่เป็นโรคเดียวกัน เมืองสารขัณฑ์กลับมาอัตราป่วยตายแค่ 33% แม้เขาป่วยมากกว่าแต่ตายน้อยกว่า อาจจะรักษาดี หรือมีแต่ประชากรแข็งแรงก็ได้

มาดูที่อัตราการเสียชีวิต ที่เมืองสารขัณฑ์ที่มีถึง 10% ทั้ง ๆ ที่ป่วยตายน้อยกว่า ส่วนปราหยุดแลนด์นั้นอัตราการเสียชีวิตแค่ 4% ทั้ง ๆ ที่อัตราการป่วยตายสูงถึง 80%
อาจจะเป็นว่าประชากรเมืองสารขัณฑ์เข้าถึงการรักษาได้น้อยกว่า คัดกรองโรคได้น้อยกว่า ถึงมีอัตราการเสียชีวิตสูง หรือมีปัจจัยอื่น เช่น ป่วยแล้วไม่ตายหรอก แต่เขาไล่ออกจากงานแล้วอดอยากหรือเสียใจฆ่าตัวตาย มันก็เป็นอัตราการเสียชีวิตโดยรวมเช่นกัน (all cause mortality)
ส่วนปราหยุดแลนด์อัตราการเสียชีวิตต่ำ แสดงว่าถึงแม้ป่วยแล้วตายเยอะเพราะอาจจะไม่ค่อยมีรพ. มีแต่ยุทโธปกรณ์ แต่ประชาชนไม่ค่อยป่วยกัน มีภูมิคุ้มกันประชารัฐ

เห็นไหมว่าภาษาระบาดวิทยามันต่างกันนะครับ เวลาจะดูความรุนแรง การแพร่กระจาย การตัดสินใจมาตรการใด ต้องใช้ตัววัดให้ถูกด้วย เวลาอ่านข่าวอ่านเปเปอร์ต้องมีสติตลอด รู้ว่าค่านี้คืออะไร บอกถึงอะไร มีตัวแปรปรวนหรือไม่ ตัวแปรนั้นถูกชดเชยหรือแก้ไขหรือยัง

ยังไม่นับว่าโจทย์อาจจะซับซ้อนกว่านี้ เช่น เปรียบเทียบคนละโรคในคนละเวลา หรือคนละโรคในคนละสถานที่ เพื่อประเมินความรุนแรงของโรค หรือโรคเดียวกันแต่อัตราการแพร่เชื้อติดเชื้อต่างกัน เพื่อประเมินมาตรการการควบคุม

ข้อมูลดิบอย่างเดียวอาจดูยาก บางทีก็ต้องนำไปประมวลผลก่อน
วัตถุดิบอันเดียวกันพ่อครัวคนละคน วิธีคนละอย่าง ผลลัพธ์ก็ต่างกันครับ

ดูอย่างเสื้อกีฬาสีแดงเหมือนกัน ผู้เล่น 11 คนเหมือนกัน กติกาเดียวกัน ใช้โค้ชคนละคนกัน ทีมนึงก็แชมป์
... ทีมนึงก็..ละไว้ในฐานที่เข้าใจ

สารคอลลอยด์

น้ำเกลือที่เราให้กันทางหลอดเลือดดำ นอกจากสารละลายแล้ว เรายังมีสารคอลลอยด์ด้วย

ก่อนจะไปที่เรื่องราว ...เรามาปูพื้นกันก่อน ...เตรียมปาร์เก้ต์, เตรียมเสื่อ ไม่ใช่ ... คือว่าสารน้ำต่าง ๆ ที่อยู่ในหลอดเลือดนั้น สามารถแพร่เข้าออกผนังหลอดเลือดได้นะครับ โดยอาศัยแรงดันหลายอย่างที่คอยดันออกที่คอยดึงเข้า ชักเย่อกัน แลกกัน สารละลายที่เราให้กัน คริสตัลลอยด์ สามารถแพร่ออกไปนอกหลอดเลือดไปสู่เซลล์ต่าง ๆ ได้ ในภาวะที่ช็อกติดเชื้อหรือเป็นไข้เลือดออก ผนังหลอดเลือดนี้จะห่างออก สารน้ำในหลอดเลือดจะออกนอกหลอดเลือด เกิดเป็นภาวะช็อกจากน้ำในหลอดเลือดไม่พอ วิธีแก้ไขเราก็เติมสารน้ำให้ชนะการไหลออก

ส่วนคอลลอยด์ จะเป็นสารแขวนลอยโมเลกุลใหญ่ เช่นโปรตีน อัลบูมิน แป้ง สารเหล่านี้จะมีแรงดึงให้สารน้ำอยู่ในหลอดเลือด แรงดันของหลอดเลือดจะยังดี ความดันไม่ตก แถมมวลโมเลกุลยังขนาดใหญ่ ไม่สามารถลอดรูผนังหลอดเลือดออกไปด้านนอกได้

ดูก็น่าจะดีนะ เวลาช็อก ใช้สารคอลลอยด์อันนี้น่าจะตอบโจทย์ หรือแม้แต่แนวทางการรักษาไข้เลือดออกช็อก ก็มีคำแนะนำการให้สารคอลลอยด์นี่เช่นกัน แต่ความจริงแล้ว ในไอซียูเราใข้คอลลอยด์น้อยมากเลยครับ

ตัวอย่างสารคอลลอยด์เช่น HydroxyEthylStarch (HES), Dextran, Plasma, Albumin, Gelatin

ในเรื่องช็อกติดเชื้อ มีการศึกษาแบบวิจัยทางคลินิกมากมายว่าการให้สารคอลลอยด์ไม่ได้มีอัตราการรอดชีวิตที่ดีไปกว่าสารละลายคริสตัลลอยด์ปกติ แม้ปริมาณสารน้ำที่ให้จะน้อยกว่าเพื่อจะบรรลุเป้า แต่ประโยชน์ไม่ต่างและที่สำคัญผลเสียต่อไตและการแข็งตัวของเลือดมากกว่า การศึกษาที่พอมีประโยชน์บ้างคือการให้ albumin ในกรณีที่การใข้สารน้ำปรกติไม่ได้ผลและเริ่มมีการรั่วที่ควบคุมไม่อยู่ แต่อย่าลืมว่าต้องใช้อัลบูมินปริมาณมากและแพง

แม้แต่ dextran ที่เราใช้ในไข้เลือดออก ก็มีข้อแนะนำว่าใช้เมื่อมีอาการช็อกและไม่ตอบสนองต่อการให้สารละลายคริสตัลลอยด์ ด้วยเหตุผลเดียวกัน และงานวิจัยที่ใช้คอลลอยด์ในการรักษาไข้เลือดออกนั้นมาจากกลุ่มตัวอย่างที่เป็นเด็ก ในผู้ใหญ่มีข้อมูลเรื่องคอลลอยด์ในการรักษาไข้เลือดออกนี้น้อยมาก

มาถึงตรงนี้ข้อมูลการใช้คอลลอยด์ลดลงมาก โดยเฉพาะคอลลอยด์จากแป้งและเจลาติน เพราะตัวมันทำให้มีการบาดเจ็บต่อไต เพิ่มโอกาสการฟอกเลือด แถมคอลลอยด์ที่เป็นแป้งยังทำให้เลือดไม่แข็งอีกด้วย (ทำให้เลือดไม่แข็งนะครับ ไม่ได้ทำให้เลือดออก : vWF และ fribrinolysis)

มาถึงการศึกษาล่าสุดกัน (FLASH) คราวนี้ทำในผู้ป่วยศัลยกรรมที่จะเข้ารับการผ่าตัดช่องท้อง เป็นผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงจะเกิดไตบาดเจ็บ จึงนำมาให้สารละลายที่เป็นคอลลอยด์เทียบกับคริสตัลลอยด์ ในที่นี้เทียบ HES กับน้ำเกลือนอร์มัล (อย่าลืม อ่านว่า นอร์มัล-เซลีน) พบว่าทั้งสองกลุ่มมีอัตราตายไม่ต่างกัน ผลข้างเคียงไม่ต่างกัน (จริง ๆ ทั้งสองมันต่างกัน แต่ต่างกันแบบ "ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ")

เรียกว่าในคนไข้เกือบทั้งหมด แนวโน้มและคำแนะนำ ไม่ให้สารคอลลอยด์เป็นทางเลือกแรก จะให้เมื่อจำเป็นและพิจารณาเป็นรายบุคคล ส่วนชนิดคอลลอยด์ก็น่าจะจัดลำดับ starch เป็นลำดับหลัง ๆ อาจจะใช้ albumin แทน (แพงมากนะครับเพราะต้องใช้ปริมาณมากทีเดียว)

ที่มา
Futier E, Garot M, Godet T, et al. Effect of Hydroxyethyl Starch vs Saline for Volume Replacement Therapy on Death or Postoperative Complications Among High-Risk Patients Undergoing Major Abdominal Surgery: The FLASH Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020;323(3):225–236. doi:10.1001/jama.2019.20833

พยาธิไส้เดือน Ascaris lumbricoides

เรื่องราวของหญิงวัย 61 ปีกับอาการปวดท้องเรื้อรังมา 1 เดือน

หญิงอายุ 61 ปี อยู่ที่ฮาวาย เธออพยพมาจาก micronesia ถ้าเราไปเปิดแผนที่ดูจะพบว่าอยู่ทางทิศเหนือของปาปัวนิวกีนี เธอไปหาหมอเพราะมีอาการปวดจุกแน่นกลางท้อง ปวดมากขึ้น ตรงกลางท้อง ไม่ร้าวไปที่ใด ไม่สัมพันธ์กับมื้ออาหาร ไม่ดื่มเหล้า ตรวจร่างกายพบว่าเหลืองเล็กน้อย

... อะฮ้า ปวดท้อง เหลือง คงต้องคิดถึงความผิดปกติของตับและทางเดินน้ำดีไว้ก่อน ไม่ว่าจะตับอักเสบ ก้อนที่ตับ ทางเดินน้ำดีอักเสบ หรือ ทางเดินน้ำดีอุดตัน ตรวจไม่พบก้อน อาจจะเป็นการอุดตัน หรือก้อนลึก ๆ

โอเค ตรวจพบเอนไซม์ของตับขึ้นสูง และค่า alkali phosphatase ที่บ่งชี้เรื่องการอุดตันของน้ำดี ก็ขึ้นสูงเช่นกัน ตรวจสารเหลืองบิลิรูบินก็สูง เป็นการยืนยันความคิดจากประวัติและตรวจร่างกาย และช่วยบอกด้วยว่ามีการอักเสบของตับร่วมด้วย

คุณหมอซักประวัติไม่มีเรื่องยาอื่น ๆ ที่ทำให้ตับอักเสบ ตรวจไม่พบไวรัสตับอักเสบ คุณหมอก็ส่งไปทำอัลตร้าซาวนด์ช่องท้อง เพื่อตรวจดูการอุดตันหรือก้อนที่อุดตัน นิ่ว ก้อนเนื้อก็ไม่พบ แต่ว่าความสงสัยและความน่าจะเป็นโรคระบบทางเดินน้ำดีมันสูงมาก เมื่อเราใช้การตรวจที่ความไวไม่สูงแล้วผลออกมาไม่มี เราจึงต้องใช้วิธีต่อไป

คุณหมอเลือกส่งตรวจเอ็กซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าที่ปรับคลื่นดูที่ระบบทางเดินน้ำดีและตับอ่อนเท่านั้น เรียกว่า MRCP magnetic resonance cholangiopancreatography ก็พบว่ามีอะไรบางอย่างเป็นแท่งยาว ๆ ขวางที่ทางเดินน้ำดี

คุณหมอจึงส่องกล้องเข้าไป เรียกว่าการทำ endoscopic retrograde cholangiopancreatography คือส่องกล้องเข้าไปทางปาก ไต่ลงไปที่ลำไส้เล็กส่วนต้นอันเป็นจุดเปิดของทางเดินน้ำดี กำลังจะใส่ท่อสวนเข้าไปเพื่อฉีดสีดู ก็พบผู้ร้ายทันที พยาธิไส้เดือน กำลังไต่ออกจากทางเดินน้ำดี นี่เองสาเหตุที่ทำให้ปวดท้องและทางเดินน้ำดีอักเสบอุดตัน

คุณหมอให้ยาฆ่าเชื้อแบคทีเรีย เพราะเจ้าพยาธินี้เวลาชอนไชไปที่ใด มันก็พาเชื้อแบคทีเรียไปด้วย เมื่ออาการดีแล้วก็ให้ยาฆ่าพยาธิตัวกลมนี้ ปรากฏว่าตายเรียบหายขาด

พยาธิไส้เดือน (Ascaris lumbricoides) น่าจะเป็นพยาธิก่อโรคที่พบมากที่สุด ติดต่อง่ายมากทางมือและการปนเปื้อนอาหารไม่สะอาด ไข่พยาธิออกมาทางอุจจาระ เปื้อนมือ ป้ายไปทั่ว มือไม่ล้าง ไปโดนอาหาร กินเข้าไป ก็ออกลูกออกหลานกันสนุกสนาน

ส่วนมากไม่มีอาการ หากมีมากและอุดตัน ก็จะมีอาการอุดตันลำไส้หรือหากชอนไชไปที่อื่นก็มีปัญหาที่อื่นได้ การวินิจฉัยจะใช้การตรวจอุจจาระเป็นหลัก การรักษาง่ายมากใช้ยาฆ่าพยาธิทีเดียวตายเรียบ ปัญหาสำคัญคือ ต้องกินร้อน ช้อนกลาง ล้างมือ ล้างผักล้างอาหาร และถ่ายอุจจาระลงส้วมมาตรฐานก็จะควบคุมและป้องกันการระบาดได้

A 61-year-old woman who had immigrated from Micronesia 10 years ago had 1 month of sharp, progressive, intermittent, nonradiating right upper quadrant abdominal pain; she was febrile, had leukocytosis and elevated levels of liver panel analytes, and endoscopic retrograde cholangiopancreatography...

โคโรนาไวรัส

โคโรนาไวรัส

ถาม : คนปกติติดเชื้อได้ไหม
ตอบ : ติดเชื้อได้ทุกคน แต่อาจจะไม่เป็นโรค ร่างกายจัดการได้ หรืออาจเป็นโรคที่ไม่รุนแรง แค่ไข้ น้ำมูกเล็กน้อย มีส่วนน้อยเท่านั้นที่จะเป็นโรครุนแรง

ถาม : แล้วใครที่จะติดเชื้อรุนแรง
ตอบ : ไม่ใช่แค่ไวรัสอู่ฮั่น เชื้อโรคทุกชนิดก็เป็นแบบนี้ ถ้าคนที่ติดเชื้อภูมิคุ้มกันไม่ดี ก็จะมีโอกาสติดเชื้อรุนแรง เช่น ผู้สูงวัย เด็ก มีโรคเรื้อรังเช่น เบาหวาน ถุงลมโป่งพอง ปลูกถ่ายอวัยวะ รับยากดภูมิ คนที่แข็งแรงแล้วติดเชื้อรุนแรงพบน้อยมาก ๆ เพราะตัวเชื้อมันไม่รุนแรง (low virulence) ไม่เหมือนบางเชื้อเช่น อีโบล่า อันนี้แม้คนแข็งแรงก็ป่วยหนัก

ถาม : เฉพาะคนที่มีอาการเท่านั้นหรือที่จะแพร่เชื้อ
ตอบ : ไม่ใช่ คนที่ได้รับเชื้อและเชื้อแบ่งตัวก็แพร่เชื้อได้หมด ไม่ว่าอาการน้อยหรือไม่มีอาการ เพียงแต่ปริมาณเชื้อจะไม่มาก โอกาสแพร่กระจายน้อยกว่า ไม่เหมือนคนที่มีอาการรุนแรง โอกาสแพร่เชื้อจะสูง

ถาม : แบบนี้ก็แย่สิ ไม่มีอาการ อยู่ในระยะฟักตัว เดินไปมาเต็มไปหมด
ตอบ : ไม่ว่าจะอาการมากหรือน้อย มาตรการพื้นฐานก็เหมือนกันคือ คนที่มีอาการสวมหน้ากาก เข้ารับการรักษา ไอจามให้ระวังสารคัดหลั่งกระจาย ทิ้งวัสดุซับสารคัดหลั่งในขยะติดเชื้อหรือเผาทำลาย ส่วนคนอื่น ๆ ให้ล้างมือบ่อย ๆ รักษาสุขภาพให้แข็งแรง อันนี้ไม่ว่าโรคหวัดธรรมดาจนถึงอีโบล่าก็ทำแบบนี้

ถาม : ไม่มียารักษาจะแย่ไหม
ตอบ : ไม่แย่ เพราะร่างกายจัดการเองได้ แค่ประคองให้ดี มีไข้ลดไข้ หอบเหนื่อยมากก็ช่วยหายใจ (เคสที่ระบบหายใจล้มเหลวมันน้อยมากนะ) กินน้ำกินท่า พักผ่อน

ถาม : จะมีวัคซีนไหม
ตอบ : อาจจะมี เพราะมีวัคซีนที่ดีที่สุด ก็ยังติดโรคได้ แต่อาจจะไม่รุนแรง หรือไม่มีผลแทรกซ้อน เพราะโรคนี้มันกลายพันธุ์มา ไม่ได้เกิดเป็นประจำและคาดเดาไม่ได้ กว่าจะได้วัคซีนก็ต้องรบกับสายพันธุ์ใหม่แล้ว

ถาม : มันรุนแรงขนาดปิดประเทศเชียวนะ เราใจเย็นไปไหม
ตอบ : เขาปิดประเทศเพื่อควบคุมการระบาดนะครับ เป็นมาตรการปรกติ เหมือนที่ไข้หวัดนกเราก็กักกันไก่ ฆ่าไก่ นั่นแหละ แยกให้ออกระหว่าง การพบผู้ป่วย การระบาด อัตราการตาย และความรุนแรง ไม่เหมือนกัน มาตรการต่างกัน

ถาม : ถ้าสงสัยว่าเป็นจะทำอย่างไร
ตอบ : การยืนยันต้องตรวจรหัสพันธุกรรมให้ตรงกัน ไม่ง่ายนะครับที่จะตรวจเป็นวงกว้าง คำถามแรกคือ สัมผัสโรคหรือเข้าแดนระบาดหรือไม่ครับ ถ้าไม่ได้สัมผัสโรค ไม่ได้เข้าแดนระบาด โอกาสเป็นโคโรนาอู่ฮั่นน้อยมาก จะตรวจเจอแต่โคโรนาทั่วไปในบ้านเรา

ถาม : มันมาจากสัตว์จริงหรือ
ตอบ : โคโรนาก่อโรคในสัตว์ คนอาจติดจากสัตว์ได้ บางสายพันธุ์ก็ไม่ก่อโรคในคน คำแนะนำคือกินอาหารสุกสะอาด ใช้ช้อนกลาง ...คำแนะนำมาตรฐานอีกแล้ว

สรุปว่า ไม่ว่าจะมีโคโรนาอู่ฮั่นหรือไม่ การกินร้อน ช้อนกลาง ล้างมือ รักษาสุขภาพ อาหารสุกสะอาด พักผ่อนอยู่บ้านเมื่อป่วย พบแพทย์เมื่อป่วย สวมหน้ากากกันเชื้อกระจาย กำจัดวัสดุซับสารคัดหลั่ง สิ่งเหล่านี้ก็ต้องทำอยู่ดีนะครับ

ใช้โอกาสนี้ปลูกฝังเลย ไม่ใช่พอโคโรนาอู่ฮั่นหายไป มือเท้าปากก็มารูปแบบเดิม ไข้หวัดใหญ่ก็มารูปแบบเดิม ไข้หวัดก็มารูปแบบเดิม .... ถ้าเราปรับ mindset การป้องกันโรคเป็น universal standard precaution ตลอดเวลา โรคอะไรก็ไม่น่ากลัวครับ

วันที่ 27 มกราคม .. International Holocaust Remembrance Day

วันที่ 27 มกราคม .. International Holocaust Remembrance Day .. บทเรียนที่โหดร้ายที่สุด

วันที่ 27 มกราคม 1945 เป็นวันที่กองทัพสหภาพโซเวียตเข้าปลดปล่อยค่ายกักกันเอ๊าชวิตช์ ค่ายมรณะที่ไม่ได้เป็นเพียงแค่ค่ายแรงงาน แต่เป็นการออกแบบทางสถาปัตยกรรมและวิศวกรรม ให้เป็น death camp หรือ ค่ายล้างเผ่าพันธุ์ เพื่อสังหารหมู่ชาวยิว

ในวันนั้นทั้งโลกได้เห็นความโหดเหี้ยมโหดร้าย ที่มนุษย์ด้วยกันทำกับมนุษย์ด้วยกัน ด้วยการกระทำที่ถือว่าแย่ที่สุด คือ ปลดความเป็นคนออกจากตัวเขา (dehumanization) ทำให้เขาไร้ซึ่งศักดิ์ศรีแห่งความเป็นมนุษย์ ถามว่าเราได้เรียนรู้อะไร

สำหรับตัวผมเอง หลังจากได้ศึกษาเรื่อง holocaust มาอย่างมากมาย สุดท้ายตัดสินใจรวบรวมเงินเก็บ ไปสู่สถานที่แห่งนี้เพื่อจะเรียนรู้ด้วยวิญญาณและความรู้สึก

... ณ วันนั้น คือ ร่ำไห้

ได้สัมผัส ได้สูดบรรยากาศนั้น ได้จับกำแพงมรณะ ที่เปื้อนเลือดผู้บริสุทธิ์มากมาย มันไม่เพียงแต่ ทำให้คนหมดความเป็นคน มันยังทำลายความเชื่อ ทำลายอารยธรรมทางใจและสังคมลงอย่างสิ้นเชิง

มนุษย์เราพัฒนาไปมากขึ้น พร้อมกับการจัดการความขัดแย้งที่ดูเหมือนจะดีขึ้น ตามที่ศาสตราจารย์ ยูวาล โนอาห์ แฮร์รารี่ ผู้เขียนหนังสือแห่งศตวรรษ Sapiens ได้กล่าวว่า มนุษย์เป็นสัตว์ชนิดเดียวที่สามารถเชื่อในสิ่งเดียวกัน โดยผ่านทางเรื่องเล่า ทำให้เรามีวัตถุประสงค์เดียวกัน เป็นพลังยิ่งใหญ่ เช่น เชื่อมั่นในสันติสุข เชื่อมั่นในโลกหน้า เชื่อมั่นในชาติ

แต่ในขณะเดียวกัน หากความเชื่ออันนั้นสร้างขึ้นมาเพื่อประหัตประหาร ทำลายกัน มันก็เป็นความเชื่อที่รุนแรง น่าสะพรึงกลัว

หนังสือหลายเล่มที่อ่าน ทั้งจากผู้ชนะและผู้แพ้สงคราม ที่ออกมาในยุคปี 1915-1938 ออกมาในแนวชาตินิยม ยกความสำคัญของชาติตัวเองเหนือสิ่งอื่น เหนือชนชาติอื่น และเหนือมนุษย์คนอื่น

ความเชื่อที่ฝังหัว ปั่นหัว ล้างสมอง ทีเรียกว่า "Propaganda" ทำให้คนทั้งประเทศเชื่อว่ายิวไม่ใช่คน ยิวคือสิ่งที่ต้องถูกกำจัดหากจะต้องอยู่ต่อไป กระบวนการที่สมัยนี้เรียกว่า Informative Operation คือใช้ข้อมูลทำลายล้างกัน ได้สร้างปีศาจขึ้นมาในหัวใจคน

ยิ่งเราใช้ข้อมูลข่าวสารมากแค่ไหน โอกาสที่เราจะตกเป็นทาสข้อมูลข่าวสารจะมากขึ้น หากโยเซฟ เกิบเบิ้ลส์ มาเกิดในยุค 5G ที่ข้อมูลส่งต่ออย่างไร้การควบคุมแบบนี้ เขาคงจะครองโลกได้โดยง่าย

ความเชื่อของคน เปลี่ยนแปลงได้ตามข้อมูล ประสบการณ์และมติมวลชน ในยุคปัจจุบันที่ข้อมูลเร็วมาก และเชื่อได้ยาก หากเราถูกปั่นหัว โอกาสที่สงครามโลกครั้งต่อไป และการฆ่าล้างเผ่าพันธุ์ทางความคิด ความเชื่อ ก็อาจเกิดขึ้นได้ เราอาจจะมี digital holocaust เกิดขึ้นได้

แม้ว่านาซีจะเป็นคนใส่ปีศาจลงในใจผู้คน แต่อย่าลืมว่า เราเองต่างหากที่เป็นคนเปิดรับปีศาจเข้ามาในใจ

หากเรามีความศรัทธาในมนุษย์ มีการเคารพในเกียรติ ศักดิ์ศรี เคารพสิทธิมนุษย์ ทำตามหน้าที่ของเพื่อนมนุษย์ ไม่เห็นผู้อื่นเป็นศัตรูทั้งหมด มีสติ มีความตระหนักรู้

จะไม่มีใครถูก dehumanize จะไม่มีใครมา dehumanize ตัวเราได้ สังคมจะสงบสุข สงครามและการฆ่าล้างเผ่าพันธุ์คงไม่เกิดอีก

วันนี้ ขอสงบใจ เพื่อรำลึกถึงบรรดาผู้บริสุทธิ์กว่าสิบล้านคน ที่ต้องเสียชีวิตจากการฆ่าล้างเผ่าพันธุ์ในสงครามโลกครั้งที่สอง เพียงเพราะว่า "คุณต่างจากเรา"

GARFIELD AF

หัวใจห้องบนเต้นระริก atrial fibrillation ... สิ่งที่ต้องคิดถึงเสมอคู่กับการรักษาอัตราและจังหวะการเต้นของหัวใจ คือ การให้ยาต้านการแข็งตัวเลือดเพื่อลดโอกาสการเกิดอัมพาตและหลอดเลือดแดงอื่น ๆ อุดตัน

ใจความสำคัญของการป้องกันคือ เมื่อหัวใจห้องบนเต้นระริก การไหลเวียนของเลือดในหัวใจจะบกพร่อง มีโอกาสเกิดลิ่มเลือดในหัวใจสูง แล้วถ้ามันลอยไปอุดหลอดเลือดที่อื่น โดยเฉพาะหลอดเลือดสมอง ก็คือ อัมพาต เราจึงมีมาตรการลดความเสี่ยงโดยให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (anticoagulants) แต่เนื่องจากยาต้านการแข็งตัวของเลือดนี้ก็มีโอกาสเกิดเลือดออกมากเช่นกัน

คำแนะนำปัจจุบันคือ ให้คิดระหว่างผลดีและผลเสียจากการรักษา การให้ยา แล้วปรึกษากับคนไข้ทุกราย ถ้าไม่มีข้อห้ามและคนไข้ยอมรับแนะนำให้ยาทุกคน (recommendation class Ia คือ ได้ประโยชน์ชัดเจนโดยมีการศึกษาวิจัยทางคลินิกและการรวบรวมงานวิจัยดี ๆ มาวิเคราะห์ซ้ำอีกที)

ตอบคำถามของประชาชนทั่วไปว่า ทำไมเมื่อเราเป็นโรคนี้เราจึงจำเป็นต้องกินยาต้านการแข็งตัวของเลือด เพราะโอกาสเกิดอัมพาตมันสูง และเราสามารถลดโอกาสนั้นได้นั่นเอง และถ้าใครสงสัยว่าแล้วหมอเขาประเมินความเสี่ยงอย่างไร ให้อ่านต่อไปนะครับ

คำแนะนำของอเมริกาเขาให้ใช้ระบบคะแนน CHA2DS2-VASc เพื่อประเมินว่ามีโอกาสเสี่ยงการเกิดลิ่มเลือดกี่เปอร์เซนต์ค่อปี และใช้ระบบคะแนน HASBLED เพื่อมาประเมินโอกาสเลือดออก แล้วคุยกันระหว่างแพทย์ผู้ดูแลและผู้ป่วยว่าจะเลือกการรักษาแบบใด ใข้ยาอะไร

สามารถกดคะแนนได้ทางอินเตอร์เน็ต หรือใช้แอปการคำนวณทางการแพทย์ได้หมด
https://www.chadsvasc.org/

อีกระบบคะแนนคือ GARFIELD AF มาจากการศึกษาที่ชื่อเดียวกัน ทำระบบคะแนนเพื่อมาประเมิน atrial fibrillation เช่นกัน กลุ่มประชากรใกล้เคียงกัน แต่ไม่ใช่อันเดียวกัน เขาเคลมว่าระบบคะแนนการ์ฟิลด์นี้ จะประเมินกลุ่มคนไข้ที่ความเสี่ยงต่ำได้ดีกว่า ให้ความละเอียดในการเลือกรักษาได้ดีกว่า ..แต่ส่วนตัวผม จะใช้อะไรก็ได้ ขอให้ใช้และรักษาตามความเสี่ยงเถิด..

ระบบคะแนนการ์ฟิลด์นี้ จะกรอกตัวเลขหนึ่งครั้ง แล้วออกมาเป็นโอกาสการเกิดอัมพาตใน 24 เดือน อัตราการเสียชีวิต โอกาสเลือดออก ออกมาทั้งสามความเสี่ยงเลย ให้พิจารณากันพร้อมกัน สามารถลองใช้ได้ที่นี่

https://af.garfieldregistry.org/garfield-af-risk-calculator

ผมลองคำนวณดูแล้วก็ไม่ได้แตกต่างกันมากเท่าไรครับ ความยากง่ายพอ ๆ กัน สามารถใช้ได้ทั้งคู่แล้วแต่ถนัด ในประเทศไทยคงใช้ แชดแวสก มากกว่าเพราะแพร่หลายและมีการศึกษามากมายรองรับ โดยเฉพาะการใช้ยาต้านการแข็งตัวเลือดกลุ่มใหม่ (NOACs) ที่อ้างอิงระบบคะแนนนี้

แต่การดำเนินการเพื่อป้องกันและลดโอกาสเกิดอัมพาตจากหัวใจเต้นระริกนี้ จำเป็นต้องอาศัยความร่วมมือและตื่นรู้ในหลายหน่วยงาน จึงจะลดอัตราการเกิดอัมพาตและอัตราการเสียชีวิตได้ดังการศึกษาวิจัยทำไว้

หมอเข้าใจ หมอตระหนัก
คนไข้เข้าใจ คนไข้ตระหนัก
ญาติเข้าใจ ญาติตระหนัก
การรักษาจะไปด้วยดี ...ยัง ยังไม่หมด
...
...
รัฐบาลต้องเข้าใจ รัฐบาลต้องตระหนัก และรัฐบาลก็ต้องทำให้เห็นเป็นรูปธรรมอีกด้วย

ส่วนแฟนเพจของเราแค่ตระหนักอาจไม่พอ เพราะส่วนมากจะตัวหนักด้วย

3R

ดิดิเย่ร์ ดร็อกบา นักเตะสโมสรเชลซีที่โชเซ่ มูรินโญ่ ซื้อมาร่วมทัพสมัยที่คุมเชลซีสมัยแรก ดร็อกบาเป็นนักเตะกองหน้าที่ครบเครื่อง พลัง การเข้าทำ ความกระหาย เรียกว่า 38.5 ล้านปอนด์ที่จ่ายให้โอลิมปิก มาร์กเซย์ คุ้มค่าทุกปอนด์ ดร็อกบามีชื่อเสียงจากลีกเบลเยี่ยมมากก่อน ลีกที่นักเตะแอฟริกามักเริ่มเข้ามาค้าแข้ง

....ดร็อกบาก็เป็นหนึ่งในนั้น จากเมืองที่เขาจากมา ไอเวอรี่โคสต์ (Cote d' Ivory) ประเทศชายฝั่งตะวันตกของทวีปแอฟริกา

ชายฝั่งตะวันตกแอฟริกา เป็นเส้นทางเดินเรือในยุคล่าอาณานิคมของยุโรป เมื่อผ่านช่องแคบยิบรอลต้าออกมา มุ่งสู่แอตแลนติก ไล่ลงมาตามขอบชายฝั่ง คลื่นลมแรงทำให้กองเรือต้องเข้ามาพักและหาสินค้าไปแลกเปลี่ยน จุดมุ่งหมายคือหมู่เกาะอีสต์อินเดีย อินโดนีเซียในปัจจุบัน

...หนึ่งในประเทศจุดนัดพัก คือ ไอเวอรี่โคสต์ ประเทศที่มีชื่อจากงาช้าง

เดิมทีนั้นสินค้าของไอเวอรี่โคสต์คือพริกไทยและทองคำ แต่เมื่อการค้าทาสเป็นที่นิยมในต้นศตวรรษที่สิบหก โดยเฉพาะการค้าทาสไปที่อเมริกา ทำให้ดินแดนชายฝั่งตะวันตกนี้กลายเป๋นดินแดนค้าทาส ไล่ตลอดชายฝั่งแอตแลนติกของแอฟริกา ประเทศไอเวอรีโคสต์ก็มีการค้าทาสเช่นกัน จนกระทั่ง

...กฎหมายควบคุมการค้าทาสเริ่มใช้ในฝั่งยุโรป และ การลักลอบขนคนทำได้ยาก

ไอเวอรี่โคสต์เริ่มส่งออก แลกเปลี่ยนงาช้าง ทรัพยากรที่ต้องแลกมาด้วยชีวิตสัตว์ มีชาวยุโรปจำนวนมากมาล่าสัตว์และตั้งรกรากที่นี่ ทำการส่งออกงาช้าง จนตัวเองร่ำรวย แต่ช่วงชิงทรัพยากรไปจากแอฟริกา สินค้างาช้างถือว่าหรูหรา หายาก ราคาแพง เป็นสิ่งเชิดหน้าชูตาในสังคม

...และนั่นรวมถึงสังคมหนึ่งด้วย คือ สังคมผู้เล่นบิลเลียดในยุโรป

กีฬาบิลเลียด เป็นกีฬาที่ต้องอาศัยอุปกรณ์ที่หายากยิ่งคือลูกบิลเลียด สมัยเดิมนั้น ทำจากไม้เนื้อแข็งที่นำมาขัดให้กลม ที่ราคาแพงและยังมีปัญหาเรื่องความเสื่อมของเนื้อไม้ คุณภาพที่แปรปรวน เมื่องาช้างเข้ามาแพร่หลายในยุโรป มีคนนำงาช้างมาทำเป็นลูกบิลเลียด งาช้างทนทาน หรูหรา งดงาม แต่แพงระยับ นั่นคือคนเข้าถึงน้อยมาก และยิ่งนานไป ก็หาวัสดุยากขึ้น

...คนที่เดือดร้อนมากคือ คนที่ทำโต๊ะบิลเลียด Phelan และ Collender ในปี 1869

เขาทั้งคู่จึงประกาศหาคนที่สามารถคิดลูกบิลเลียดที่ทำจากวัสดุอื่นนอกจากงาช้าง พร้อมตั้งเงินรางวัล 10,000 ดอลล่าร์สหรัฐ พร้อมสัญญาการผลิตและสิทธิบัตร มีนักประดิษฐ์และนักเคมีมากมายมาสมัคร แต่รางวัลชนะเลิศตกเป็นของ John Wesley Hyatte นักประดิษฐ์ชาวนิวยอร์ก ใช้อำพัน รวมกับ แอลกอฮอล์และ ไนโตรเซลลูโลส อัดภายใต้แรงดันออกมาเป็นรูปกลม ถือเป็นบิลเลียดสังเคราะห์ที่ทำจากพลาสติกในยุคแรก และสิ่งค้นพบนี้ถือเป็นต้นธารการค้นพบพลาสติก

...แต่ก็ยังไม่ถึงที่สุด เมื่อลูกบอลของไฮแอตเกิดระเบิดในการแข่งขัน

ฟีแลนได้ซื้อลิขสิทธิ์ไปพัฒนาพลาสติกเรซิ่นและอะครีลิก จนสามารถทำลูกบิลเลียดที่แข็งและทนทาน ไม่ระเบิด เป็นต้นกำเนิดมาตรฐานลูกบิลเลียดปัจจุบัน ส่วนไฮแอต ก็ไปพัฒนาเรซิ่นเพื่อเข้าสู่ธุรกิจฟันปลอมต่อไป

จะเห็นว่าต้นกำเนิดของพลาสติก มาจากเจตนารมย์ที่จะชดเชยของสิ้นเปลืองในธรรมชาติ แต่เมื่อเราเข้าสู่ยุคทุนนิยม เข้าสู่ยุคประชากรมหาศาล ปริมาณพลาสติกที่ใช้ไม่คุ้มค่ากับก่อปัญหา แม้ว่าการลดใช้งานจะเป็นมาตรการที่ดี แต่ของให้ระลึกว่ามาตรการที่สำคัญมีสามประการ

*** ลดการใช้ reduce ก็หาวัสดุธรรมชาติ ลดการใช้งาน ปริมาณโดยรวมมันก็ลดลง

*** ใช้ซ้ำ reuse อย่าเพิ่งทิ้ง พลาสติกมันทน ใข้ได้หลายครั้ง จะไม่ใช้กระดาษหรือผ้าก็ได้นะ แต่พลาสติกที่มีต้องใช้ให้คุ้มที่สุด

*** นำกลับมาใช้ซ้ำ recycle ใช้วัสดุที่กลับมาใช้ซ้ำได้ แยกขยะ สนับสนุนผลิตภัณฑ์รีไซเคิล ทั่งพวกเราและจากภาครัฐ

ถ้าเรามี mindset การช่วยโลก ไม่ต้องมาเถียงว่าลดถุงพลาสติกมันดีจริงไหม ทำหน้าที่ 3R ของเราให้ดีที่สุดก็พอ หรือจะปล่อยให้ลูกหลานเราอยู่กับกองขยะพลาสติกเล่า ?

รักเรา รักโลก รักลุงหมอ (พักนี้ใคร ๆ ก็ไม่รัก) ช่วยกันคนละมือนะครับ

คุณเคยมีหนังสือที่ไม่อ่านไหม

คุณเคยมีหนังสือที่ไม่อ่านไหม

"..กลายเป็นคนฝันใฝ่ อยู่ใกล้ๆเธอ กลายเป็นคนที่รอเก้อ เหมือนหนังสือที่เธอไม่อ่าน.." บทเพลงของบอย พีชเมกเกอร์ นักร้องแฟนสวย ทำให้ผมนึกถึงเรื่อง หนังสือที่ไม่อ่านขึ้นมาได้

ในโลกของหนังสือนั้นมีสารพันหมวดหมู่ สารพัดเรื่องราว เพจเรานำเสนอหนังสือเกือบทุกแนว ส่วนหนึ่งเป็นเพราะผมเองชอบอ่านในหลายมิติ อ่านดะ อ่านไปเรื่อย แต่มันก็มีหนังสือบางชนิด บางเล่ม ที่ไม่ว่าอ่านอย่างไร มันก็ไม่ใช่ตัวเรา

อันนี้มันไม่ผิดนะครับ หนังสือบางเล่มที่แม้แต่เป็นแนวที่เราอ่านจะชอบ แต่กับเรื่องขอนักเขียนคนนี้เราไม่คลิ้ก กับนักเขียนคนเดียวกันแต่เรื่องสไตล์นี้เราไม่คลิ้ก ถ้าเราลองอ่านดูแล้วสักร้อยหน้า (ถ้าหนาไม่ถึงก็สักครึ่งหนึ่ง) แล้วมีความรู้สึกว่าไม่ใช่ มันไปต่อไม่ได้ มันก็อาจจะไม่ใช่ทางของเราจริง ๆ

..อารมณ์และความรู้สึกของเราตอนนั้นมันไม่เหมาะกับการอ่าน เช่น แมวที่เลี้ยงเพิ่งลาจากโลกนี้ไปแล้วจะให้มาอ่านนิยายสนุก

..ประสบการณ์และความลึกซึ้งของเรายังไม่พอ อาจจะต้องกลับมาอ่านภายหลัง เช่นหนังสือจิตวิทยาแนะนำตัวเอง

..เวลาเปลี่ยน ประสบการณ์เปลี่ยน อารมณ์เปลี่ยน เช่น นิยายอีโรติก อ่านตอนอายุมากมันลึกซึ้งมากกว่าแค่กระตุ้นอารมณ์

มันก็ไม่ผิดอะไรที่คุณจะหยุดอ่านชั่วคราว แล้วค่อยกลับมาอ่านใหม่ หรือจะเลิกอ่านไปเลย มันไม่ได้หมายถึงเราไม่เก่ง เราไม่อดทนนะครับ การอ่านหนังสือมันก็มีจริตของมัน เคมีในหนังสือมันจะต้องไม่ขัดแย้งกับเราด้วย เราถึงจะอ่านมันได้ (อันนี้ยกเว้นตำรานะ ห้ามอ้าง)

ตัวผมเองก็มีหนังสือหลายหมวดที่ไม่คลิ้กกับตัวเองเช่นกัน

🔴🔴หนังสือพยากรณ์ โหราศาสตร์ ... อันนี้คือลองอ่านดูแล้ว มันไม่คลิ้กจริง ๆ อ่านแบบที่เป็นเล่มใหญ่ ๆ เลยนะครับ สุดท้ายก็ไปไม่ได้

🔴🔴นิยายเกี่ยวกับความแตกแยก ร้าวฉานในครอบครัว ... หมวดนี้ก็ทนไม่ค่อยไหว เคยอ่านหนึ่งครั้งคือ ขอหมอนใบนั้นที่เธอฝันยามหนุน ของ อ.ประภัสสร เสวิกุล ผู้ล่วงลับ (หนังสือเล่มอื่นของ อ.ประภัสสร ผมอ่านเกือบหมดนะ) หลังจากนั้นไม่เอาอีก หรือมีตอนเหล่านี้จะข้าม

🔴🔴ธุรกิจ ... อันนี้คือความรู้ไม่ถึง ความสามารถด้านธุรกิจน้อยมาก ไม่เข้าใจสักที สงสัยต้องลองทำธุรกิจดูบ้าง ถึงจะเข้าใจและอ่านรู้เรื่อง (ขายน้ำเต้าหู้แบบ อ.1412)

🔴🔴นิยายเกาหลี ... อันนี้ไม่รู้เหมือนกัน เคยอ่านทั้งไลท์โนเวล นิยายวาย นิยายกุ๊กกิ๊กของญี่ปุ่น ของจีน ของแจ่มใส ก็พอได้ แต่นิยายเกาหลีมันไม่คลิ้กกับใจผมเลยแฮะ หรือเรายังไม่เคยไปเกาหลี หรือต้องมีแฟนเป็นเกาหลีล่ะเนี่ย

บางตอน บางเล่ม ของนักอ่านบางคน เราก็ไม่คลิ้ก ทั้ง ๆ ที่เล่มอื่น ๆ ของเขาเราก็อ่านสนุก เช่น เบสเม้นต์มูน ของ ปราบดา หยุ่น, เจ้าสาวของอานนท์ ของ ว.ณ.ประมวลมาร์ค อันนี้ไม่รู้ทำไมจึงไม่คลิ้ก อธิบายไม่ได้ ทั้ง ๆ ที่ปริศนา ผมก็อ่านได้ (เผื่อใครยังไม่ทราบ ว.ณ.ประมวญมาร์ค คือ พระวรวงศ์เธอ พระองค์เจ้าวิภาวดีรังสิต) หรือนักเขียนต่างประเทศ เจ เค โรวลิ่ง ในเรื่อง เก้าอี้ว่าง อันนี้ก็ไม่คลิ้ก

อ่านหนังสือเหมือนอยู่กับคู่รัก
อยู่เพียงพักได้รู้จักได้ศึกษา
เข้าถึงใจนิสัยและลีลา
ต้องปรับตัวเข้าหาถึงจะทน

อย่าตัดสินเพียงปกเพียงรูปลักษณ์
ค่อยค่อยอ่านจนประจักษ์ไม่สับสน
ต่างเพียงคู่อยู่ไม่ไหวต้องอดทน
แอบเปลี่ยนคนหรือทิ้งกู...รู้คือ..ตาย