lubiprostone [อาการท้องผูกเรื้อรัง

จากการบรรยายเรื่องยา chloride channel activator : lubiprostone ในการรักษาโรคท้องผูกเรื้อรัง โดย อ.สมชาย ลีลากุศลวงศ์
(การบรรยายนี้เป็น symposium ได้รับการสนับสนุนจากบริษัทผู้จำหน่ายยา ผมหยิบมาแต่เนื้อหาเชิงวิชาการครับ ไม่มีส่วนได้เสียกับอาจารย์ผู้บรรยายหรือบริษัทผู้ให้การสนับสนุนการบรรยายแต่อย่างใด)

1. ปัญหาท้องผูกเรื้อรังเป็นอีกหนึ่งปัญหาที่ซับซ้อนและพบบ่อย ความสำคัญของปัญหานี้คือจะต้องแยกสาเหตุอันพึงรักษาได้เช่น เนื้องอกลำไส้ใหญ่ ผลข้างเคียงจากยา โรคระบบประสาทและไขสันหลัง โรคไทรอยด์ต่ำ หากไม่พบสาเหตุแล้วจึงจะเรียกว่าท้องผูกแบบปฐมภูมิ (functional dyspepsia)

2. เกณฑ์การวินิจฉัยใช้เกณฑ์ล่าสุดที่เรียกว่า ROME IV criteria ที่เป็นการถามอาการเช้น ต้องเบ่ง ต้องล้วงอุจจาระ รู้สึกถ่ายไม่หมด รู้สึกลำไส้เคลื่อนไหวน้อยกว่าสามครั้งต่อสัปดาห์ อาการต้องเริ่มมาอย่างน้อย 3 เดือน เป็นต้น ควรไปดูเกณฑ์ละเอียดตาม pdf ฟรีที่ลิ้งก์มาให้

https://theromefoundation.org/wp-cont…/…/bowel-disorders.pdf

3. การรักษาในระดับอาการไม่รุนแรงมาก จะใช้การปรับอาหารที่มีกากใยมากขึ้น ดื่มน้ำมากขึ้นและออกกกำลังกาย หรือถ้าจำเป็นให้ใช้ยาที่ช่วยให้อุจจาระเกาะตัวเป็นก้อนและไฟเบอร์ (bulk-forming agents) ถ้าอาการมากขึ้นจะใช้ยาที่ช่วยบีบตัวลำไส้หรือยาที่เป็นสารละลายคอยดูดน้ำออกมาที่ลำไส้ อุจจาระจะได้ออกมาได้ง่าย และถ้าหากรุนแรงมากจะใช้ยาที่ไปปรับแต่งการทำงานสารสื่อประสาท หรือยาตัวใหม่นี้ lubiprostone

4. ยา lubiprostone เพิ่มการขับคลอไรด์ออกทางเซลล์เยื่อบุลำไส้ จะขับเอาโซเดียมและน้ำออกมาด้วย ทำให้อุจจาระออกมาได้ง่าย และทำให้ผนังลำไส้ (tight junction) ชิดกันสนิทกันจากการบาดเจ็บต่าง ๆ การทำงานจึงเป็นปกติและขับถ่ายได้ดีขึ้น โดยที่ในการศึกษาและการใช้ยาจริงยังไม่พบความแปรปรวนของเกลือแร่และสารน้ำภายในและภายนอกเซลล์ อย่าลืมว่าไปยุ่งกับการขนถ่ายเกลือแร่และประจุไฟฟ้ามันอาจจะมีผลตามมา แต่ตอนนี้ยังไม่ปรากฏยังคงต้องติดตามกันต่อไป

5. การศึกษาทางคลินิกในผู้ป่วยท้องผูกเรื้อรังแบบปฐมภูมิ พบว่าลำไส้มีการขยับขับถ่ายมากขึ้น โดยเริ่มมีการตอบสนองตั้งแต่สองวันแรก (เฉลี่ยนะครับ) จะมักจะเห็นผลที่ต้องการใน 1-2 สัปดาห์ ถ้าให้ไปนาน ๆ แล้วยังไม่เห็นผลในช่วงนี้คงต้องระวังว่ายาไม่ได้ผล อาการอื่น ๆ อันเกี่ยวเนื่องกับท้องผูกก็พบว่าดีขึ้นด้วย

6. สำหรับการรักษาลำไส้แปรปรวนที่มีอาการท้องผูกเด่น (irritable bowel syndrome-constipation) และการรักษาอาการท้องผูกอันเนื่องมาจากการใช้ยาแก้ปวดกลุ่มอนุพันธุ์ของฝิ่น (opioid-induced constipation) อาการทั้งสองประการนี้สามารถใช้ lubiprostone ช่วยเพิ่มการขยับขับถ่ายได้ดีเช่นกัน (แต่เทียบกับยาหลอกนะครับ)

7. มีการติดตามความปลอดภัยในการใช้ยาไปกว่าหนึ่งปี พบว่าปลอดภัย ผลข้างเคียงที่พบบ้างคือคลื่นไส้อาเจียนและถ่ายเหลว เมื่อใช้ขนาดยาสูงขึ้นผลข้างเคียงจะพบบ่อยขึ้น

8. ข้อใช้ในปัจจุบันคือ ท้องผูกเรื้อรังปฐมภูมิหรือจากยาแก้ปวด ขนาด 24 ไมโครกรัมวันละสองครั้ง ส่วนการรักษาลำไส้แปรปรวนใช้ขนาด 8 ไมโครกรัมวันละสองครั้ง ไม่ต้องปรับขนาดในไตเสื่อมแต่ต้องปรับขนาดในโรคตับเสื่อมตับแข็ง

9. ยานี้มีบรรจุในแนวทางการรักษาท้องผูกในประเทศไทยมาสักพักแล้ว แต่ตอนนั้นยังไม่มียาใช้ ตอนนี้เริ่มมีวางจำหน่ายในประเทศแล้ว อีกไม่นานลุงหมอคงได้มีโอกาสใช้รักษาคนไข้บ้าง

10. การรักษาท้องผูกเรื้อรังต้องอาศัยการรักษาหลายมิติ ทั้งการประเมินสาเหตุ การรักษาแบบปรับชีวิตและไม่ใช้ยา การดูแลสภาพจิตใจ การฝึกการขับถ่าย การใช้ยาแบบต่าง ๆ คงยังไม่มีอะไรวิเศษที่รักษาได้หมด และต้องดูแลปรับแต่งเฉพาะคนในระยะยาวด้วยครับ

ซื้อโออาร์เอสต้องดูต้องตรวจตรา

ไปเดินเล่นตามร้านสะดวกซื้อ ไม่เจอผงเกลือแร่สำหรับท้องเสียเลย ไปร้านยาต้องระบุจึงได้ที่ต้องการ ถ้าคุณเภสัชกรช่วยถามจะได้ผลิตภัณฑ์ที่ถูกต้อง

ลองทำภาพมาเตือนกัน เพราะมีคนไข้หลายคน เข้าใจหลักการของ ORS แต่พอไปหาซื้อกลับได้เกลือแร่สำหรับเสืยเหงื่อจากการออกกำลังกายมาเสียอย่างนั้น

อย่าลืมตรวจสอบด้วยนะครับ

"ซื้อโออาร์เอสต้องดูต้องตรวจตรา อยากซื้อแอดมินบอกเบอร์ห้องมา ดีลิเวอรี่...ฟรี"

13,271 คนที่เข้ามาดู

1,256 จำนวนการมีส่วนร่วม

สเตียรอยด์ในภาวะช็อกติดเชื้อ รวบรวมจากการบรรยายของ อ.รังสรรค์ ภูรยานนทชัย

สเตียรอยด์ในภาวะช็อกติดเชื้อ รวบรวมจากการบรรยายของ อ.รังสรรค์ ภูรยานนทชัย

1. ฮอร์โมน คอร์ติโคสเตียรอยด์จากต่อมหมวกไต (ขอเรียกสั้น ๆ ว่าสเตียรอยด์) เป็นฮอร์โมนสำคัญที่ใช้ดำรงชีวิตและสำคัญมากขึ้นเวลาที่ร่างกายประสบปัญหาหนัก ๆ ในกรณีนี้คือช็อกติดเชื้อ ร่ายกายต้องผลิตฮอร์โมนชนิดนี้มาเป็นจำนวนมาก ในคนที่ต่อมหมวกไตบกพร่อง (adrenal insufficiency) จะไม่สามารถผลิตออกมาได้ทัน เป็นปัญหาที่ต้องชดเชยมากขึ้นเวลาช็อก

2. แต่ในบางคนที่เวลาปกติไม่ขาดฮอร์โมน แต่เวลาติดเชื้อรุนแรงนั้น สารอักเสบต่าง ๆ ของร่างกาย ที่ออกมามากมายทำให้ร่างกายสร้างฮอร์โมน จัดการฮอร์โมน หรือใช้ฮอร์โมนไม่ได้ ท้ายสุดภาพรวมคือเหมือนกับการขาดฮอร์โมนเช่นกัน เรียกภาวะนี้ว่า Criricsl Illness Related Cortocosteroid Insufficiency (CIRCI)

3. วิธีที่จะรู้ว่าเป็น CIRCI คงต้องทำการทดสอบฉีดสารกระตุ้นการสร้างฮอร์โมน (ACTH stimulation test) แล้วดูว่าการสร้างฮอร์โมนเพิ่มขึ้นหรือไม่ แต่ยาทดสอบ ACTH และการตรวจ cortisol level ไม่ได้ทำได้ทุกที่ บางทีต้องอาศัยลักษณะทางคลินิกเช่น มีอาการของการขาดฮอร์โมน ให้สารน้ำหรือยาบีบหลอดเลือดแล้วความดันโลหิตก็ไม่ขึ้นเสียที เราก็สงสัยภาวะนี้

4. ที่ผ่านมาในอดีต เรามีการศึกษาเรื่องนี้เพราะจากข้อหนึ่งและข้อสาม หากฮอร์โมนไม่พอเราคงแย่ หากเราใส่ฮอร์โมนเข้าไปเลยก็ต้องระวังผลเสียที่อาจเกิดคือติดเขื้อรุนแรงขึ้น น้ำตาลสูง เกลือแร่ผิดปกติ และจะต้องค้นหาคนที่ควรให้ เวลาที่ควรให้อย่างเหมาะสม มีการศึกษาที่เป็น landmark studies หลายอัน เพจเราเคยนำเสนอมาเกือบหมดนั่นแหละครับ

5. ANNANE และ CORTICUS (ใช้การทดสอบ ACTH) เป็นการศึกษายุคแรกเกือบ 20 ปีก่อน ให้ยา hydrocortisone กับ fludrocortisone ในผู้ป่วยช็อกติดเชื้อ ปรากฏว่าอัตราการเสียชีวิตไม่ต่างกัน แต่อาจช่วยลดระยะเวลาที่ช็อกให้สั้นลงได้ การศึกษามีข้อจำกัดมากมายและมีข้อโต้แย้งมากมาย โดยเฉพาะเรื่องการใช้ยา etominate ในการช่วยใส่ท่อช่วยหายใจ เนื่องจากยาตัวนี้จะไปกดการทำงานของการหลั่งฮอร์โมน cortisol จึงเป็นปัจจัยที่รบกวนผลการศึกษาอย่างมาก ในตอนนั้นก็ยังไม่เป็นที่สรุปลงตัวที่ชัดเจน

6. HYPRESS การศึกษาที่ทำในติดเชื้อในกระแสเลือด **ยังไม่ช็อก** ปรากฏว่าการเปลี่ยนจากติดเชื้อธรรมดาเป็นช็อก (คือเขาหวังผลรักษาแต่เริ่ม) กลับไม่ต่างกันนอกจากนั้นยังทำให้การติดเชื้อแย่ลง ไตวายเฉียบพลันมากขึ้น เกลือแร่ต่าง ๆ รวนหมด สรุปว่าไม่ควรใช้ เมื่อมาถึงข้อหกนี้เราสรุปได้ว่า การใช้สเตียรอยด์ในขนาดสูงและให้ตอนไม่ช็อก ไม่เกิดประโยชน์แน่ ๆ (ย้ำนะคือต้องเป็น CIRCI เท่านั้น)

7. ADRENAL และ APPROCCHSS เป็นสองการศึกษาล่าสุดที่ออกมาในยุคการจัดการช็อกดีขึ้นมากด้วยสารน้ำ ยาเพิ่มความดันบีบหลอดเลือด การตรวจติดตามต่าง ๆ ทันสมัยมาก การศึกษาทั้งสองนี้มีข้อต่างกันพอสมควร ในการศึกษา ADRENAL เป็นการศึกษาที่มีความรุนแรงและอัตราการเสียชีวิตจากช็อกน้อยกว่า บอกว่าการใช้ hydrocortisone ไม่ได้ลดอัตราการเสียชีวิตแต่ช่วยทำให้ระยะเวลาช็อกไม่ยาวนาน อยู่ไอซียูน้อยลง การติดเชื้อไม่ได้รุนแรงขึ้น

8. ส่วนการศึกษา APROCCHSS เป็นทีมการศึกษาเดียวกับ ANNANE ใช้ hydrocortisone และ fludrocortisone เหมือนเดิม แต่คราวนี้ไม่มีความแปรปรวนจากยา ethomidate อีก ผลออกมากลับพบว่าอัตราการเสียชีวิตที่ 90 วันในกลุ่มที่ให้ยา น้อยกว่าอย่างมีนัยสำคัญ การอยู่ไอซียูและระยะเวลาช็อกก็สั้นกว่า การติดเชื้อไม่ได้รุนแรงขึ้น ผลข้างเคียงที่พบมากกว่าเพียงอันเดียวคือ ระดับน้ำตาลในกลุ่มให้ยาสูงกว่าเท่านั้น

9. บทสรุปของการใช้ corticosteroid ที่ผ่านมา การใช้ยา steroid ในผู้ป่วยช็อกติดเชื้อยังไม่ได้แสดงให้เห็นถึงอัตราการเสียชีวิตที่ลดลงอย่างชัดเจน สิ่งที่ได้แน่คือลดระยะเวลาช็อก ลดการนอนไอซียู ผลเสียที่เกิดไม่ได้มากมายอะไร สามารถให้ได้แต่อย่าไปหวังผลวิเศษกับมันมากนัก จำต้องอาศัยการแก้ไขช็อกมิติอื่น ๆ ร่วมด้วย และการให้เร็วไปก่อนที่จะช็อกอันนี้ไม่เกิดประโยชน์แน่ ๆ

10 .ข้อสรุป (ของผมเอง) การใช้ hydrocortisone ในผู้ป่วยมี่มีอาการช็อกติดเชื้อ ไม่ตอบสนองต่อการใช้สารน้ำและยาเพิ่มความดัน ถ้ามีข้อสงสัย CIRCI ก็ให้ยา hydrocortisone ได้เลย ในส่วนตัวผมแล้วการใช้ยาแบบ bolus ไม่ได้ต่างจาก continuous drip มากนัก ให้ขนาดเดียวจนพ้นช็อก ไม่เกินเจ็ดวันแล้วหยุด (คงไม่มีใครรักษาช็อกถึงเจ็ดวัน) ไม่ต้องปรับเป็นยากินต่อ ยกเว้นเป็นโรคต่อมหมวกไตทำงานบกพร่องอยู่ก่อนแล้ว (ตรงนี้คือความแตกต่างของ CIRCI และ adrenal insufficiency) ระดับน้ำตาลที่เพิ่มจากการใช้ยาก็ไม่น่ากังวลนักหากติดตามและปรับสารน้ำหรือมีการให้อินซูลินที่เหมาะสม

ท่านที่สนใจสามารถไปดาวน์โหลดการศึกษาที่ผมเขียนไว้มาอ่านเพิ่มเติมได้ การศึกษาเหล่านี้ไม่เป็นเนื้อเดียวแนวทางเดียวกัน แต่ละอันทำในกลุ่มผู้ป่วยและสถานการณ์ที่ต่างกัน รวมทั้งเวลา 20 ปีที่ผ่านไปมีการรักษาช็อกที่ดีขึ้นมาก ทำให้ผลการศึกษาจะต้องใข้ตัวชี้วัดที่เปลี่ยนไปด้วย หากอ่านการศึกษาเรื่องการใช้สเตียรอยด์ในภาวะช็อกติดเชื้อได้ครบถ้วน แล้วสามารถวิเคราะห์วิจารณ์แปลผล เปรียบเทียบ ผมเชื่อว่าท่านไปอ่านเปเปอร์ใดก็ได้ในโลกแล้วล่ะ

จากห้องบรรยายสู่ประชาชน : หลอดเลือดสมองตีบ อัมพาต

จากห้องบรรยายสู่ประชาชน : หลอดเลือดสมองตีบ อัมพาต จากการบรรยายของ อ.พรภัทร ธรรมสโรช

1. นับย้อนหลังไปประมาณ 10 ปี การรักษาอัมพาตเฉียบพลันมีการพัฒนาที่สำคัญมากคือการให้ยาสลายลิ่มเลือด fibrinolysis ตัวที่สำคัญคือ alteplase ให้ทางหลอดเลือดดำในระยะเวลาที่เร็วพอคือภายในสามชั่วโมงหลังเกิดเหตุ หรือภายในสี่ชั่วโมงครึ่งหากมีเงื่อนไขเหมาะสมพอ การรักษานี้ทำให้อัตราการเสียชีวิตลดลงก็จริง ซึ่งไม่ได้มากนัก แต่สิ่งที่ช่วยได้มากคือ ไม่ต้องพิการจนช่วยตัวเองไม่ได้หรือจนเกิดผลแทรกซ้อน

2. หลังจากมีการรักษาแบบนี้ได้พัฒนาการรักษาที่เรียกว่า fast tract คือต้องเร็วมากจึงจะช่วยได้ทัน ปัญหาสำคัญของเราคือเรามาถึงโรงพยาบาลที่สามารถรักษาได้ช้าไป แม้ว่าจะมีการพัฒนาการใช้เทคโนโลยีการสื่อสาร การปรึกษาที่รวดเร็ว ก็ยังถือว่าช้าและเสียโอกาสที่จะช่วยได้ไปมากมาย

3. แนวทางหรือการรักษาใหม่ ๆ ออกมาเพื่อลดข้อจำกัดตรงนี้ เช่นแนวทางเดิมจะให้เมื่อความรุนแรงของโรคพอสมควร แนวทางใหม่ ๆ จะให้มากขึ้นเริ่มลดระดับความสำคัญของ "ความรุนแรง" ว่าไม่ต้องรุนแรงมากเหมือนเดิม เพิ่มโอกาสให้คนไข้มากขึ้น หรือเดิมในกรณีพื้นที่สมองที่เสียหายมากอาจจะไม่ให้ยา แต่ปัจจุบันมีการคิดคะแนนให้ละเอียดขึ้นเพิ่อสรรหาคนกลุ่มนี้มาให้ยาเพิ่ม (aspect score)

4. การใช้เทคโนโลยีใหม่ ๆ เพื่อเฟ้นหาคนที่จะมีโอกาสรักษาไม่ว่าจะเป็นการเอ็กซเรย์ดูหลอดเลือดแดงสมอง การทำ MRI ในแบบต่าง ๆ เพื่อค้นหาว่ามีใครบ้างยังมีประโยชน์ในการให้ยาตามข้อหนึ่ง แม้ว่าเวลาหรือเกณฑ์อาจก้ำกึ่ง

5. การรักษาใหม่ ๆ ที่ลดข้อจำกัดด้านเวลา เช่นการให้ยาทางหลอดเลือดแดงที่ต้องใส่สายสวน หรือการใส่สายสวนเข้าไป "หยิบ" เอาลิ่มเลือดอุดตันออกมา ที่จะขยายเวลาในการรักษาไปถึง 6-12 ชั่วโมงหลังเกิดเหตุ ลดความพิการลงได้มากขึ้นไปอีก หรือหากคนไข้เสี่ยงเกิดอันตรายจากการใช้ยาทางหลอดดลือดดำสูงมาก ก็จะเปลี่ยนวิธีการรักษา ไม่ได้นั่งรอและภาวนาอีกต่อไป

**6.แต่ความก้าวหน้าในข้อ 5 และ 4 ไม่ได้มีทุกที่ อาจจะทำได้ไม่กี่ที่ในไทย การส่งต่อคนไข้ยังต้องใช้เวลาและงบประมาณมากมาย เป็นสิ่งที่เราทราบแต่ยังไม่สามารถปรับใช้ได้ด้วยข้อจำกัดด้านทรัพยากรของประเทศเรา จึงต้องย้อนกลับไปข้อ 2 และการป้องกันอยู่ดี

7. ความสำคัญที่สุดของการรักษาหลอดเลือดสมองตีบสำหรับพวกเรามีสองข้อ หนึ่งคือรู้ให้เร็ว อาการแขนขาอ่อนแรง ปากเบี้ยว พูดไม่ชัดทันที เดินเซทันที (sudden onset) ควรไปพบแพทย์ให้เร็วที่สุด ถึงสุดท้ายมันไม่ใช่หลอดเลือดสมองตีบหรือจะมีข้อห้ามการให้ยาก็ตาม เราจะได้ไม่เสียโอกาสแห่ง "เวลา" นั้น

8. ประการที่สองต่อจากข้อ 7 คือ ป้องกันให้ดี โรคหลอดเลือดสมองตีบนั้นมีหลายปัจจัยเสี่ยงที่ปรับได้ และเมื่อปรับแล้วโอกาสเกิดโรคลดลงมากเสียด้วย ได้แก่ การควบคุมความดันโลหิตได้ตามกำหนด การลดไขมันและการใช้ยาลดไขมันเมื่อมีข้อบ่งชี้ การกินยาต้านการแข็งตัวของเลือดหากเป็นโรคหัวใจเต้นพริ้ว (atrial fibrillation) ที่เสี่ยงพอจะต้องกินยา

9.ประเด็นหลังจากมาถึงโรงพยาบาลในข้อ 7 ทีมสาธารณสุขจะมีการประเมิน ให้ยา ส่งต่อ ดูแลหลังรักษา เรื่องพวกนี้มีแนวทางการปฏิบัติที่ชัดเจนอยู่แล้ว แค่บริหารให้มันใช้ได้จริงและมีประสิทธิภาพ อย่าลืมอัพเดตความรู้ของทีมด้วย และสื่อสารกับประชาชนในพื้นที่ดูแล

10. หลอดเลือดในสมองตีบเป็นปัญหาสาธารณสุขลำดับสองของประเทศ แต่ว่านำพามาซึ่งภาวะพึ่งพาที่สิ้นเปลืองงบประมาณและทรัพยากรของชาติ ของคน ของครอบครัวมากมาย เราจะลดปัญหานี้ได้เราต้องเข้าใจ เข้าถึง และเข้าร่วมครับ

new generation

สิ่งที่พี่เห็นจากงาน

วันเวลาที่ผ่านไปไม่นาน พี่เห็นน้อง ๆ รุ่นใหม่มีความสามารถ เป็นนักคิด นักวิจัย สร้างองค์ความรู้เพื่อพัฒนาประเทศ
ก้าวขึ้นมาเป็นกำลังสำคัญ สอนนักเรียน รักษาคนไข้เพื่อเป็นแบบอย่างกับหมอทั่วประเทศ เป็นผู้นำทางความคิดของคนรุ่นใหม่และสังคมต่อไป

เห็นน้อง ๆ ที่เพิ่งจบหรือกำลังจะจบ กระตือรือร้น มีความสุขในแววตา มีความสามารถในงานวิชาการที่จะก้าวมาแทนรุ่นพี่ รุ่นผม ที่มีแค่จะโรยรา

เห็นครูบาอาจารย์ที่เสียสละ อุทิศตัวเพื่อสังคมและประชาชน ถ่ายทอดและปลูกฝัง วิชาการ แนวคิด จริยธรรมอันดีให้กับน้อง ๆ รุ่นใหม่

รู้สึกดีใจที่คนไทยจะได้รับการดูแลที่ดี ทั้งตัวบุคคล ระบบสาธารณสุข ประเทศและสังคม ด้วยเจตนารมณ์ที่ส่งต่อจากรุ่นสู่รุ่น
ช่องว่างระหว่างคนไข้กับหมอ น่าจะลดลง ปัญหาการดูแลรักษาน่าจะได้รับการปรับปรุงให้ดีขึ้น

อีกไม่นานรุ่นพี่จะโรยราลงไป น้อง ๆ รุ่นใหม่ที่เก่งกว่า ทรงพลังมากกว่าจะขึ้นมาแทนที่ ผมอยากให้ทุกคนศรัทธาในสิ่งนี้เช่นกัน

พี่หมอเองก็คงโรยราไปเช่นกัน แต่จะยังคงขอเป็นส่วนหนึ่งที่ช่วยสร้างสังคมที่ดี สร้างสรรค์ผลงานเพื่อสังคมและสู่สาธารณชนให้ดีที่สุด เท่าที่กำลังตัวเองจะทำได้

ช่วยเป็นแรงใจให้ลุงหมอด้วยนะ

อ.รังสฤษฎ์ กาญจนะวณิชย์ บรรยายเรื่องธรรมชาติ

แอบไปฟังไอดอลพูด อ.รังสฤษฎ์ กาญจนะวณิชย์ มาบรรยายเรื่องที่ผมไม่เคยฟังอาจารย์บรรยายเรื่องธรรมชาติเลย เคยแต่เรื่องโรคหัวใจ อาจารย์บรรยายได้จับใจ สนุกสนานและคมคาย ผมเองก็เป็นหนึ่งในคนที่รณรงค์การลดขยะ ลดการใช้ทรัพยากรโดยฟุ่มเฟือย รู้สึกประทับใจ และขอเก็บความ "สุนทรีย์ในอารมณ์ เฉียบคมในความคิด" ของท่านอาจารย์มาฝากพวกเราเป็นข้อคิดด้วย อาจจะไม่ได้ลอกคำพูดมาแบบตรง ๆ นะครับ แต่แนวเป็นแบบนี้แหละ

ขออนุญาตและขอขอบคุณ อ.รังสฤษฎ์ กาญจะวณิชย์ มา ณ ที่นี่ด้วยนะครับ

"พันธุกรรมและธรรมชาติเราไม่ได้เปลี่ยนแปลงจากเดิมเลย พฤติกรรมและการใช้ชีวิตของเราที่เปลี่ยนแปลงไปต่างหาก ทำให้เรามีโรคภัยและอันตรายมากขึ้น" อันนี้คมมากเลยครับ เหมือนที่เราบอกว่า you are what you eat เราหาอาหารง่ายขึ้น ชีวิตเราสบายขึ้น กินนอน สรรหาของอร่อยแต่ขาดการควบคุม มันก็นำพาโรคอ้วน โรคหัวใจ โรคเบาหวาน มากขึ้นทุกวัน แม้พันธุกรรมมันจะบ่งบอกโรคและชะตากรรมได้ แต่เราเปลี่ยนมันไม่ได้ พฤติกรรมต่าง ๆ เราเปลี่ยนได้ครับ

"ลองใช้ชีวิตให้ช้าลง สังเกตสิ่งเล็กน้อยรอบตัว มองสิ่งต่างๆ ด้วบสายตาที่ไม่เคยมอง" อันนี้สำคัญและน่าทำมากนะครับ เราอยากจะไปหาธรรมชาติ อยากไปหาประสบการณ์แปลกใหม่ เรามี fixed mindset ในตัวเราว่าเราต้องออกไปภูเขา ทะเล บางทีอุตส่าห์ไปถึง ก็แค่ไปถ่ายรูปแล้วกดโทรศัพท์ต่อ เราไม่ต้องไปหาที่ไกล ๆ ก็ได้ครับ ลองเปลี่ยนจาก fixed mindset เป็น growth mindset กัมมองดูสวนหลังบ้าน ต้นไม้ข้างที่ทำงาน เดินดูสวนสาธารณะใกล้บ้าน เวลาไปเที่ยวก็ปิดโทรศัพท์และมองโลกด้วยใจอยากมองอยากค้นหา เราจะได้อะไรใหม่ ๆ และไปปรับตัวใช้กับชีวิตประจำวันได้ดี

"มรดกตามธรรมชาติของท้องถิ่นไทย เป็นสิ่งที่น่าเรียนรู้และต้องปลูกฝัง" อันนี้สุดยอดมาก อาจารย์ยกตัวอย่างถึงสัญลักษณ์แบรนด์ต่าง ๆ เห็นปุ๊บรู้ปั๊บ อันนี้ร้านสะดวกซื้อ อันนี้แฮมเบอร์เกอร์ดัง อันนี้เสื้อหรู แต่เรากลับไม่ทราบพืชท้องถิ่นไทย สัตว์ประจำถิ่นไทย วิถีไทย ที่ผ่านมานานและตกผลึกว่าเหมาะสมกับเรา และสามารถปรับเปลี่ยนให้เข้ากับสถานการณ์ปัจจุบันได้เพราะเป็นสิ่งของเราเอง เราน่าจะมารู้จักและให้เยาวชนได้เรียนรู้

"มนุษย์อาจต้องมาคิดแล้วว่าตอนนี้เราอาจเป็นสิ่งแปลกปลอมของธรรมชาติ เราต้องปร้บและเรียนรู้ให้เป็นส่วนหนึ่งของธรรมชาติ" เราชอบคิดว่าเราเหนือกว่าธรรมชาติ อยู่บนสุดของห่วงโซ่อาหาร ทุกสรรพสิ่งต้องยำเกรง เราต้องเปลี่ยนความคิดว่าเราต้องกลืนไปกับธรรมชาติ เพราะธรรมชาติไม่ต้องอาศัยเรา แต่เราต่างหากที่ต้องอาศัยทรัพยากรและพลังธรรมชาติในการดำรงชีวิต สัตว์ป่าตอนนี้มองเราเป็นเอเลี่ยน เราต้องปรับตัวเราเสียใหม่ ว่าเราต้องเป็นมิตรกับเขา เป็นเพื่อนกันมากกว่าไปล่าเสือดำ

"unplugged and reconnect" ฟังและดูธรรมชาติบ้าง เสียงน้ำตกคือเสียงหายใจของสายน้ำ สรรพเสียงของเหล่านก เสียงกิ่งไม้ใบไม้รายล้อมรอบตัว เราลองหยุดความวุ่นวายและกลับเข้าหาธรรมชาติ รู้ว่าตัวเองตัวเล็กเพียงใด และเราได้เป็นส่วนหนึ่งของสิ่งที่ยิ่งใหญ่แค่ไหน

ฝากลิ้งก์เพลงนี้ ให้พวกเราได้ฟังด้วย
https://youtu.be/FqJAXdqPyJo

แนะนำหนังสือ การรับปรึกษาผู้ป่วยนอกทางอายุรศาสตร์

แนะนำหนังสือ การรับปรึกษาผู้ป่วยนอกทางอายุรศาสตร์ (ไม่ได้โฆษณาและไม่ได้มีส่วนได้เสียอะไรกับผู้จำหน่ายครับ เห็นว่าดีก็มาแนะนำกัน)

หนังสือเล่มนี้ผมตั้งใจไปซื้อในงานนี้ ไม่ใช่แค่ได้ลดอย่างเดียวเท่านั้น 555 อะไรประหยัดได้ก็ต้องประหยัดนะครับ คือตั้งใจซื้ออยู่แล้วไง ได้ลดก็ดี เป็นหนังสือของราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย มีผู้ร่วมนิพนธ์เป็นอาจารย์ผู้เชี่ยวชาญสาขาอายุรศาสตร์จากโรงเรียนแพทย์และสถาบันชั้นนำ

เนื้อหาหนังสือออกแบบมาเพื่อรับมือการรับปรึกษาปัญหาทางอายุรศาสตร์ ทั้งโรคและภาวะที่พบบ่อย ได้รับปรึกษาจากแพทย์สาขาอื่น ๆ บ่อยมาก ในทุก ๆ สาขาวิชาของอายุรศาสตร์ บอกถึงวิธีการคิดคร่าว ๆ การ approach ปัญหาต่าง ๆ ขั้นตอน ตาราง ไดอะแกรม การวินิจฉัยแยกโรคที่สำคัญ การจัดการโรคและภาวะต่าง ๆ ที่เอาไปใช้ได้เลย สามารถรับมือการรับปรึกษาเฉพาะหน้าได้ดีมาก

เป็นแนวทางที่ทันสมัยตามมาตรฐานโลกแต่ใช้ได้จริงในประเทศเรา คิดถึงบริบทของความคุ้มค่าคุ้มทุน เหมาะกับประเทศเรา

นอกเหนือจากจะใช้เป็นคู่มือการปฏิบัติงานที่ดีแล้ว ยังใช้อ่านทบทวนปัญหาและโรคที่พบบ่อยด้วยข้อมูลทันสมัย จะอ่านเตรียมสอบยังได้ ในแต่ละเรื่องจะมีตัวอย่างโจทย์ที่ยกมาในตอนต้นบท ให้เข้าใจสถานการณ์ที่พบบ่อยด้วย

ราคาเล่มละ 700 บาท หนา 650 หน้า ขนาดหนังสือ A5 พกพาพอได้ ไม่แน่ใจว่าจะสั่งซื้อกับทางราชวิทยาลัยอายุรแพทย์ได้หรือไม่ ต้องลองกดไปดูที่เว็บไซต์ครับ และอีกไม่นานน่าจะกระจายไปตามร้านหนังสือชั้นนำ เพราะหนังสือเปิดตัวในงานประชุมปีนี้ และปีหน้าจะมีการรับปรึกษาปัญหาผู้ป่วยในอีกเล่ม ต้องเก็บเงินแล้วล่ะ

อ่านง่าย เข้าใจง่าย เมื่อวานนั่งรถจากพัทยาถึงนครราชสีมา ก็จบเล่มนี้พอดีครับ

การจัดการสารน้ำในผู้ป่วยช็อคและติดเชื้อ

การจัดการสารน้ำในผู้ป่วยช็อคและติดเชื้อ จากการบรรยายของ อ.ไชยรัตน์ เพิ่มพิกุล และ อ.รนิษฐา รัตนะรัต

1. ประเด็นเรื่องการจัดการสารน้ำในผู้ป่วยช็อกติดเชื้อเกิดมาร่วมยี่สิบปี เมื่อพยาธิกำเนิดโรคได้ถูกพบว่าเกิดจากสารน้ำในหลอดเลือดรั่วออกนอกหลอดเลือดอันเป็นผลจากพิษของเชื้อโรคและปฏิกิริยาของร่างกาย การรักษาที่จะช่วยพยุงขีวิตและลดอัตราการเสียชีวิตได้คือ การเติมสารน้ำให้ทันเวลาและมากพอที่จะมั่นใจว่าระบบไหลเวียนโลหิตจะไม่พัง เพราะหากระบบไหลเวียนโลหิตพัง เซลล์ต่าง ๆ จะขาดออกซิเจน นี่คือภาวะช็อกนั่นเอง

2. การให้สารน้ำอย่างรวดเร็วและมากมายนับตั้งแต่เริ่มมีลักษณะช็อก นับเวลาอย่าให้เกินหกชั่วโมง โดยใช้การใส่สายสวนหลอดเลือด วัดค่าแรงดันหลอดเลือดดำ วัดนู่นนี่มากมาย วิธีแบบนี้ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าลดอัตราตายได้มหาศาล โปรแกรมการรักษานี้ได้รับการบรรจุในความคิดของหมอทั่วโลก กลายเป็นมาตรฐานใหม่

3. หลังจากการให้สารน้ำแบบมหาศาลเพื่อ "การันตี" ว่าระบบไหลเวียนจะไม่ขาดสารน้ำแน่ เรากลับพบว่ามันเริ่มทีผลเสียเช่น สารน้ำเกิน น้ำท่วมปอด ไตบาดเจ็บ ถอดเครื่องช่วยหายใจได้ช้าลง ไปจนถึงอัตราการเสียชีวิตโดยรวมเพิ่มขึ้น (รอดจากช็อกแต่ไปเจออย่างอื่น) แนวคิดใหม่ตามข้อสองที่ใช้มามากพอ เริ่มที่จะเห็นจุดบอดบางประการ เราจะอุดจุดบอดนั้นได้อย่างไร

4. การศึกษาเรื่องการให้สารน้ำในระยะช็อกที่ต้องรีบกู้ระบบไหลเวียน และระยะหลังจากนั้นเพื่อคงรักษาไม่ให้ทรุดลง เริ่มแสดงให้เห็นว่าวิธีตามข้อสอง แม้จะการันตีได้แต่มันมากเกินไป การศึกษาใหม่ ๆ เปลี่ยนแนวคิดและแนวทางปฏิบัติจากการให้สารน้ำมากเพื่อให้ถึงเป้าตามตัวเลขระบบไหลเวียนที่เราต้องการ (early goal-directed therapy) มาเป็นให้สารน้ำเพื่อเพียงพอให้ระบบไหลเวียนทำงานพอจะดำรงชีวิตในช่วงติดเชื้อได้ อย่ามากเกินไป ไม่ต้องไปการันตีเกินไป เพราะมันมีผลเสีย

5. จึงออกมาเป็นแนวทางการให้สารน้ำเร็วในช่วงแรก ในสามชั่วโมงแรกและต่อมาปรับให้เร็วขึ้นเป็นหนึ่งชั่วโมง เพราะพิสูจน์แล้วว่า ให้เร็วแล้วรีบปรับลดดีกว่าให้มาก ๆ จนถึงเป้า เราใช้ค่าความดันโลหิต mean arterial pressure, ปัสสาวะออกหรือไม่เท่าไร, การไหลเวียนระดับเซลล์เช่น ค่าแลคเตต, ค่าความอิ่มตัวออกซิเจนหลอดเลือดดำใหญ่ มาเป็นตัวปรับในผู้ป่วยแต่ละคน ไม่ตะบี้ตะบันให้จนมากอย่างเดิม

6. และหากให้สารน้ำแล้วแนวโน้มไม่ตอบสนอง ให้ยาเพิ่มความดันที่ไปช่วยบีบหลอดเลือดเร็วขึ้น ไม่ต้องรอให้สารน้ำเต็มปริ่มเหมือนอย่างข้อสองแล้วค่อยให้ยาตามแบบเดิม จะได้ไม่ต้องให้สารน้ำมากเกินไป สามารถบรรลุผลในข้อห้าได้เร็วขึ้น ยิ่งระยะเวลาช็อกสั้นเท่าไร ยิ่งเกิดประโยชน์ และสนับสนุนการใช้ "dynamic fluid challenge test" แทนที่ค่าคงที่เป้าหมายอันใดอันหนึ่ง เพราะการรักษาช็อกติดเชื้อนั้น พยาธิสภาพและการปรับแต่งการรักษาจะเปลี่ยนไปตามเวลาและการรักษาก่อนหน้า

7. สำหรับการใช้สาร colloid ที่มีสมบัติอยู่ในหลอดเลือดได้ดี ขนาดโมเลกุลใหญ่ ไม่รั่วออกนอกหลอดเลือดที่ผนังมันรั่วอยู่ เราเคยคิดว่าแบบนี้น่าจะดีนะ แต่ทว่าจากการใช้งานแล้วนอกว่าผลในการรักษาที่ช่วยพยุงระบบไหลเวียนจะไม่ได้ต่างจากน้ำเกลือปรกติ ยังเพิ่มอันตรายต่อไต เพิ่มโอกาสฟอกเลือด รวมถึงอัตราการเสียชีวิตที่แย่กว่า ดังนั้นโดยทั่วไปจึงไม่แนะนำให้ colloid fluid ในการกู้ชีวิตและรักษาระบบไหลเวียนหลังกู้ชีวิต ยกเว้นบางภาวะที่เฉพาะเจาะจงเช่น ตับแข็งและติดเชื้อ ที่มีบทบาทการใช้ albumin ส่วน HES ไม่ควรใช้อีกต่อไป

8. ข้อกังวลที่เป็นที่พูดถึงมากคือ การใช้สารน้ำที่เรียกว่า crytalloid ที่มีความเข้มข้นเท่าๆ กับน้ำเลือด เดิมจะให้เป็น normal saline (อย่าลืมนะอ่านว่า นอ-มัล-เซ้-ลีน) แต่ว่าความจริงความเข้มข้นของ normal saline และองค์ประกอบมันไม่เหมือนเลือดเสียทีเดียว มีรายงานการเกิดการบาดเจ็บต่อไตจากภาวะคลอไรด์มากเกิน และเลือดเป็นกรดมากขึ้น เรามาใช้สารละลายคริสตัลลอยด์ที่มีความเข้มข้นและองค์ประกอบเหมือนน้ำเลือดมากกว่า จะดีกว่าหรือไม่ (เช่น lactated or acetated ringer's solution, plasmalyte ที่เรียกรวมว่า balanced solution)

9. มีการศึกษาทดลองหลายอันและรวบรวมการศึกษาเพื่อตอบคำถามในข้อ 8 สรุปโดยรวมพบว่าอัตราการเสียชีวิตไม่ได้แตกต่างกัน ที่แตกต่างกันจะเป็นผลเสียต่อไต ไตบาดเจ็บ ได้รับการฟอกเลือด การเพิ่มขึ้นของ creatinine ที่พบว่า balanced solution จะให้ผลที่ดีกว่า normal saline เล็กน้อย และจะเห็นผลดีที่ว่านี้ต้องให้ปริมาณสารน้ำมาก ๆ เสียด้วย หากให้สารน้ำไม่มากนักดังเช่นแนวโน้มในปัจจุบันคงไม่ได้เห็นผลมากนัก อย่างไรก็ตามต้องรอดูการศึกษาใหม่ ๆ ต่อไป

10. สรุปว่า การจัดการช็อกติดเชื้อ ต้องให้ความสำคัญกับความเร็วในชั่วโมงแรก ให้สารน้ำมากและเร็วจนถึงระดับเป้าหมายทางคลินิกที่ต้องการ หากไม่ถึงหรือแนวโน้มไม่ดีให้เริ่มยาบีบหลอดเลือดเพื่อเพิ่มความดันโลหิตเร็วขึ้น อย่าปล่อยให้ช็อกนาน เมื่อถึงเป้าหมายรีบปรับการให้สารน้ำให้สมดุล อย่าให้มากเกิน ไม่ใช้คอลลอยด์ และยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจนว่าการใช้ balanced fluid จะเหนือไปกว่า normal saline

ส่วนเรื่องการใช้ steroid ใน sepsis จะสรุปให้ แต่ตอนนี้ขอพักก่อนนะครับ ขอไปเชียร์ทีมเบิร์นลี่ย์ก่อน เพราะเราคือสาวกเบิร์นลี่ย์และเชื่อเสมอว่าเบิร์นลี่ย์จะยัดเยียดความปราชัยให้แมนซิติ้ได้แน่นอน

เรื่องของกัญชา

เล่าให้ฟังนะครับ สรุปมาที่ประชาชนอย่างเราท่านน่าจะได้มีความเข้าใจที่ดี ผมยังไม่ได้ไปค้นเพิ่มเติมนะครับ เรียกว่าสรุปและเล่าสด คิดว่าการบรรยายนี้มีค่ามากในเรื่องของกัญชา โดย รศ.พญ.สุดา วรรณประสาท, ผศ.นพ.วรพันธ์ เกรียงสุนทร, ผศ.นพ.สหภูมิ ศรีสุมะ

1. สำหรับทางการแพทย์แล้ว กัญชาเป็นที่มาของสารออกฤทธิ์ที่สำคัญสองชนิดเรียกว่า THC (tetrahydrocanabivarin) และ CBD (canabidiol) ซึ่งการใช้ทางการแพทย์จะสกัดเอาสารทั้งสองมาทำเป็นยาในรูปแบบต่าง ๆ ไม่ได้นำมาใช้แบบตรง ๆ ในการเผาใบกัญชาหรือนำใบกัญชามาผสมในอาหาร ซึ่งการจะสกัดมาใช้ทางการแพทย์ได้ต้องมีการควบคุมคุณภาพ มีสัดส่วนของสารสกัดที่ชัดเจน มีการรับรองการผลิต ดังนั้นการใช้กัญชาทางการแพทย์ต้องนำไปผ่านกระบวนการทางอุตสาหกรรมอีกหลายขั้นตอนครับ

2. สารที่ออกฤทธิ์จากกัญชามีสมบัติพิเศษคือ มันละลายในไขมันได้ดี แทรกซึมไปในเนื้อเยื่อต่าง ๆ ได้ดีและรูปแบบที่เราเห็นกันคือ น้ำมันกัญชา นั่นเอง อีกประการคือจะต้องอาศัยความร้อนจึงจะปล่อยสารออกฤทธิ์ออกมาได้ เราจึงเห็นการเผาการสูบในกัญชาอยู่บ่อย ๆ

3. การใช้ THC และ CBD โดยวิธีสูบจะออกฤทธิ์เร็วมากพอ ๆ กับการฉีดเข้าหลอดเลือดดำ สำหรับการหยดใส่ใต้ลิ้น (แบบที่เคยเห็นกันนั่นแหละ) จะออกฤทธิ์ช้าลงมา แต่วิธีที่ช้าที่สุดคือการกิน เพราะการดูดซึมน้อยและช้า แต่รูปแบบการกินจะเกิดพิษมากสุด เพราะผู้ใช้ไม่รอจนกระทั่งยาออกฤทธิ์ 1-3 ชั่วโมง พอยายังไม่ทันออกฤทธิ์ก็คิดว่าไม่ได้ผลจึงกินซ้ำ ๆ สุดท้ายจะเกินขนาดและเป็นพิษได้

4. THC จะมีฤทธิ์เมาและทำให้เคลิ้ม คนที่เสพกัญชามักจะชอบผลอันนี้ ในขณะเดียวกันก็จะมีอาการทางจิตประสาทและหลอนได้ ฤทธิ์ลดปวดสูง สามารถแก้อาเจียนได้ดี แต่ CBD จะมีฤทธิ์ต้านเมาหลอน มีผลทำให้สงบมากกว่าอาการจิตประสาท ลดปวดได้แต่ไม่ดีเท่า THC ในทางการแพทย์เราต้องการ CBD มากกว่า THC หรือใช้ CBD ผสม THC จะได้ไม่ต้องใช้ THC ในขนาดสูงมากจนเกิดผลเสีย

5. กัญชาที่นิยมมากขึ้นในการใช้เพื่อความบันเทิงจึงจะเป็นพันธุ์ที่สามารถสกัดแล้วให้ THC สูง ส่วนทางการแพทย์จะขอสายพันธุ์ที่ CBD สูง มันสวนทางกัน ในอดีตต้นกัญชาไม่ได้มีการปรับปรุงและดูแลให้มี THC สูงแบบทุกวันนี้ กัญชาสมัยก่อนจะมีสัดส่วน THC/CBD ต่ำกว่านี้ จึงสามารถใช้เป็นยาได้ดี แต่กัญชาปัจจุบันสายพันธุ์เปลี่ยนไปจากอดีตแล้ว จึงใช้กัญชาแบบเดิมในการรักษาโรคแบบในอดีตไม่ได้

6. สาร THC และ CBD ที่มีสัดส่วนเหมาะสมคงที่ ทั้งจากการสกัดแบบพิเศษหรือจากการสังเคราะห์ มีที่ใช้และได้รับการรับรองในหลายประเทศคือ โรคลมชักบางชนิด, โรคปลอกประสาทอักเสบ multiple sclerosis, อาการปวดเรื้อรังแบบปวดจากเส้นประสาท และลดอาการคลื่นไส้อาเจียนจากการใช้ยาเคมีบำบัดรักษามะเร็ง ข้อรับรองต่าง ๆ เหล่านี้ไม่ได้มาจากหลักฐานที่ดีเลิศ และต้องศึกษาเพิ่มเติมอีกมากมาย และยังไม่มีข้อตกลงขนาดยาในการรักษาแต่ละโรคที่ชัดเจน

7. ส่วนการรักษามะเร็ง การรักษาอัลไซเมอร์ การรักษาพาร์กินสัน ยังคงต้องศึกษาต่อไปอีกมาก ข้อมูลส่วนใหญ่มาจากสัตว์ทดลองและหลอดทดลอง ที่ยังสรุปประโยชน์และโทษที่ชัดเจนในคนได้ยาก หรือแม้แต่การศึกษาที่เป็นหลักฐานสนับสนุนข้อบ่งชี้ก็ไม่ได้เป็นการศึกษาที่ได้ผลดี ยังจำเป็นต้องศึกษาอีกมาก ในหลาย ๆ ประเทศจะมีการอนุญาตให้มีการปลูกเพื่อนำไปวิจัยทางการแพทย์หรือใช้ทางการแพทย์ ไม่ได้อิสระเสรีเต็มที่นัก

8. อันตรายจากสารสกัดกัญชาที่ต้องระวังเพราะการกำหนดขนาดรักษายังไม่ชัดเจนนัก โอกาสจะได้ผิดวิธีหรือขนาดสูงเกินไปจะมีมาก หากได้รับพิษในขนาดสูงจะมีอาการสับสนกระวนกระวาย มีอาการทางจิตประสาท มือสั่นปากแห้งได้ มีผลมากต่อการพัฒนาการสมองเด็ก อันตรายต่อทารกในครรภ์ ในประเทศสหรัฐอเมริกาหลังจากที่อนุมัติให้ใช้ในทางการรักษายังพบการเกิดพิษเพิ่มขึ้นมากมาย และในหลายรัฐที่อนุมัติเสพเพื่อความบันเทิงก็ยิ่งพบอันตรายจากพิษเฉียบพลันมากขึ้น รวมทั้งอุบัติเหตุท้องถนนก็เพิ่มมากขึ้นอีกด้วย

9. อันตรายในระยะยาวที่แน่นอนคือ เสพติด โรคจิตประสาท และเพิ่มอัตราการฆ่าตัวตาย อันตรายที่พบน้อยแต่รุนแรงเรียกว่า canabinoid hyperemesis syndrome เป็นอาการอาเจียนต่อเนื่องรุนแรง ไม่ตอบสนองต่อยาต้านอาการอาเจียน พบในผู้ที่ใช้กัญชามานาน ๆ ข้อแปลกของอาการนี้คือ เวลาอาบน้ำร้อนอาการอาเจียนจะลดลง (เป็นผลของการขยายหลอดเลือดของกัญชา)

10. แต่เนื่องจากโอกาสพัฒนาของสารสกัดกัญชาในการพัฒนายาหลายชนิด จึงมีการปลดล็อกระดับสารเสพติดของ CBD และปรับระดับสารเสพติดของ THC จากระดับ 4 เป็นระดับ 1(ปรับเกรดมาเท่ากับการใช้อนุพันธุ์ของฝิ่นมาเป็นยา) ตามเกณฑ์ของ WHO ไม่ได้หมายถึงปลดล็อกเพราะปลอดภัยแล้ว เสรีได้ หลาย ๆ สมาคมการแพทย์ยังไม่สนับสนุนเสรี 100% แต่สนับสนุนให้ปลูกได้แต่ต้องควบคุมเคร่งครัดและใช้ในทางการแพทย์เท่านั้น (medical purpose) ไม่ให้ใช้กัญชาและสารสกัดกัญชาเพื่อความบันเทิง (recreation purpose)

11. จะต้องสร้างปัจจัยแวดล้อมมารองรับและสนับสนุนมาพร้อมกัน ไม่ว่าจะเป็นการสื่อสารที่ดี ความรู้ความเข้าใจของผู้ใช้ การควบคุมและกำหนดคุณภาพผลิตภัณฑ์ การดูแลเมื่อเกิดพิษหรือการใช้แบบไม่ได้ตั้งใจโดยเฉพาะในเด็ก การออกกฎหมายควบคุมที่ดี นโยบายและการติดตามผลที่รัดกุม

อาจารย์ผู้บรรยายแนะนำ อันนี้เยอะและละเอียด ผมจะทยอยอ่านแล้วมาเล่าให้ฟัง
http://www.nationalacademies.org/…/health-effects-of-cannab…

ลักยิ้ม แก้มบุ๋ม หรือ cheek dimple

ลักยิ้ม แก้มบุ๋ม หรือ cheek dimple คืออะไรและทำไมจึงเห็นเฉพาะตอนยิ้ม

กล้ามเนื้อใบหน้าของมนุษย์ มีหน้าที่ช่วยในการพูด การเคี้ยว การแสดงความรู้สึก หน้าที่หลักคือแสดงความรู้สึก เราจึงเรียกชื่อเพราะ ๆ ว่า muscle of facial expression ควบคุมโดยเส้นประสาทสมองคู่ที่เจ็ด ชื่อ facial nerve เวลาที่เส้นประสาทสมองคู่ที่เจ็ดอักเสบจึงมีอาการหน้าเบี้ยว ปากเบี้ยวและปิดตาไม่ได้ที่เรียกว่า Bell's pulsy

กล้ามเนื้อใบหน้าเป็นกล้ามเนื้อบาง ๆ อยู่ใต้ผิวหนังแทรกตัวอยู่กับไขมันใต้ผิวหนัง อยู่ตื้นมาก เกาะตัวกับกระดูกใบหน้าและใยพังผืดต่าง ๆ มีกล้ามเนื้อมัดหนึ่งชื่อว่า zygomaticus major วางตัวแนวเฉียงตั้งแต่กระดูกโหนกแก้มทแยงลงมาที่มุมปาก เวลาทำงานก็ดึงมุมปากเข้าหาโหนกแก้ม นั่นคือการยิ้มนั่นเอง พวกเสือยิ้มยากสงสัยจะไม่มีกล้ามเนื้อมัดนี้

สำหรับคนบางคน กล้ามเนื้อมัดนี้จากที่เป็นมัดเดียวท่อนเดียว เกิดแยกออกเป็นสองส่วนเรียกว่า bifid zygomaticus major มันมีรอยแยกตรงกลาง พอเวลากล้ามเนื้อทำงานคือยิ้ม กล้ามเนื้อที่แยกกันจะเกร็งทั้งคู่ พื้นที่ช่องว่างตรงกลางจึงเห็นเป็นรอยบุ๋ม เรียกว่า cheek dimple หรือลักยิ้มนั่นเอง

ลักยิ้มจะแตกต่างกันตามลักษณะรอยแยก ไม่ว่าจะเป็นร่องยาวหรือแค่รอยบุ๋ม บางคนก็หายไปเมื่อโตขึ้น บางคนมีสองข้างบางคนก็มีข้างเดียว ความผันแปรของกล้ามเนื้อนี้ไม่ได้มีผลต่อความผิดปกติในการใช้งานกล้ามเนื้อแต่อย่างใด

เอาลักยิ้มมาให้ดูก่อนนอน

Bull's eye maculopathy จากยา hydroxychloroquine

ภาพจากวารสาร new england journal of medicine วันนี้

หญิงอายุ 60 ปีเธอมาพบแพทย์เพราะมองเห็นภาพมีจุดดำทั้งสองข้าง ประวัติเดิมเธอเป็นข้ออักเสบรูมาตอยด์มา 14 ปี ได้รับการรักษาด้วยยา hydroxychloroquine ขนาด 400 มิลลิกรัมวันละครั้ง ตรวจร่างกายพบการมองเห็นยังดี แต่เมื่อส่องตาดูพบความผิดปกติที่มีสีจางลงเป็นวงดังภาพที่จอประสาทตาทั้งสองข้าง เรียกความผิดปกตินี้ว่า "Bull's eye maculopathy"

ลักษณะที่เข้าได้กับผลแทรกซ้อนจากยา hydroxychloroquine เซลล์รับภาพรับแสงและเซลล์เม็ดสีที่จอประสาทตาจะหายไป อาจเห็นสีเพี้ยนหรือมีจุดดำในภาพที่มอง

เป็นคำแนะนำว่าผู้ที่ได้รับยา chloroquine หรือ hydroxychloroquine ปัจจุบันใช้ในการรักษาโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ โรคแพ้ภูมิตัวเองเอสแอลอี ใช้บ้างในผู้ป่วยฟอกเลือด การใช้แบบนี้จะเป็นการใช้ระยะยาว ต้องมีการตรวจตาเป็นประจำอย่างน้อย ๆ ปีละหนึ่งครั้ง
บางรายอาจต้องตรวจถี่กว่านี้ตามคำแนะนำของจักษุแพทย์

การตรวจเป็นประจำจะช่วยตรวจพบการเปลี่ยนแปลงเริ่มแรกก่อนจะเป็นการทำลายถาวร หากเจอในระยะต้น (pre-maculopathy) หากหยุดยาจะยังกลับคืนสภาพเดิมได้ หากเกิดความผิดปกติ Bull's eye แล้วจะไม่คืนสภาพครับ ไม่มีการรักษาเพื่อเปลี่ยนแปลงโรค การป้องกันจึงสำคัญมาก

"กินคลอโรควินระวังเจอตาวัว แต่ที่ตาฉันมัวก็เพราะรักเธอ"

อ่านฟรีที่นี่
N Engl J Med 2019; 380:1656

NEJM.ORG

Bull’s-Eye Maculopathy Associated with Hydroxychloroquine | NEJM

Images in Clinical Medicine from The New England Journal of Medicine — Bull’s-Eye Maculopathy Associated with…

ทำอย่างไร ไม่ให้หลับ

ทำอย่างไร ไม่ให้หลับ

อุตส่าห์ลางาน แลกเวร เดินทางมาประชุม ตื่นแต่เช้า ใจมันได้แต่กายมันไม่สู้ เหมือนมีมนต์ดำมาสะกดให้กลายเป็นเจ้าหญิงนิทรา เจ้าชายนิทราตลอดเวลา ทำไงดีลุงหมอ

1. นอนให้พอก่อนครับ สำคัญที่สุด เดินทางมาไกล เพิ่งทำงานต่อกันมาเพื่อเคลียร์ตัวเองก่อนมา มันล้ามากครับ นอนเลย บรรยากาศโรงแรมนี่แหละ แอร์เย็น เตียงนุ่ม บอกคนข้าง ๆ ที่สะกิดด้วยว่า เก็บไว้ก่อนนะ เดี๋ยวค่อยทบต้นทบดอก

2. กินอาหารเช้าแต่อย่ากินมาก กิจกรรมแต่ละวันคือนั่งฟังและเดินเปลี่ยนห้อง ใช้พลังงานน้อยมากครับ ไม่ต้องกินมากจัดหนัก มันจะง่วง เอาแค่พออิ่ม ใครติดกาแฟก็อย่าลืมด้วย ไม่งั้นมีสัปหงก

3. เลือกเรื่องที่เราสนใจ อยากรู้อยากฟัง มันจะช่วยกระตุ้น ใจมันร้อนเร่า หูไวตาไว ประเภทไม่รู้จะฟังอะไรดี ตามเพื่อนไป หรือห้องนี้เต็มไปห้องอื่นก็ได้ฟระ แบบนี้จะหลับได้

4. จด ถ่ายรูป พลิกเปเปอร์ พลิกตำรา มีปฏิกิริยาสนองตอบ มันจะทำให้วงจร "ตาดูหูฟังหัวคิดจิตมั่นถือมือจด" ทำงานครับ เป็นน้ำมันหล่อลื่นในสมองเรา ไม่ให้สนิมความง่วงมาเกาะกินได้ นั่งฟังเฉย ๆ แอร์เย็น ๆ เสียงวิทยากรเพราะ ๆ รับรองเจอพระอินทร์แน่ ๆ

5. จิบน้ำ อันนี้ได้ผลนะ จิบทีละน้อย ๆ บ่อย ๆ ไม่กระหายน้ำก็จิบไป น้ำเปล่าจะดีเพราะไม่อ้วน หรือใครจะชงน้ำขิง ชาอู่หลง ใส่ขวดเก็บความร้อนมาจิบ หรือชอบชานมไข่มุก ชากระตุกไข่ช็อต อะไรก็แล้วแต่ได้หมด แต่อย่าจิบไวน์เลย เดี๋ยวลุงหมอมาแจม

6. เวลาเปลี่ยนห้องและพักเบรก ให้ลุกไปเข้าห้องน้ำ ทำธุระ ล้างมือล้างหน้า เปลี่ยนท่าทาง เจอเพื่อนทักทายกัน เจอครูบาอาจารย์เข้าไปสวัสดี ได้ทั้งใจได้ทั้งผ่อนคลาย มันจะช่วยให้ไม่ล้า สมองได้พักไม่ล้าเกินไป เปลี่ยนโหมดชั่วคราว เตรียมลุยต่อ

7. อ่านมาก่อน เตรียมมาก่อน เวลาวิทยากรพูดมันจะ ว้าว..อ๋อ..นั่นไง..ว่าแล้ว..อะไรฟระตูเข้าใจผิด ทำให้สนุก พอสนุกก็ไม่ง่วง ได้ประโยชน์เต็ม ๆ

8. ไม่ไหวจริง ๆ ก็ลุกเดินจากหน้าห้องไปหลังห้อง เปลี่ยนที่ เปลี่ยนแถว หรือถ้าลุกไม่ได้ก็เปลี่ยนโหมดสมองเลย หยิบโทรศัพท์มาเช็คอีเมลสักสองสามนาที พอที่จะเปลี่ยนโหมดสั้น ๆ ถ้าไม่ไหวสุดสุด ก็ให้ออกไปเดินเล่นเสีย ลองออกไปชายหาด รับรอง..ร้อนจนตื่น

9. อันนี้สำหรับมุมมองเศรษฐกิจ ..เอาน่า มาแล้วเสียค่าลงทะเบียน ค่าที่พัก ค่ารถ ค่าอาหาร เพื่อนต้องทำงานแทน วันลา โอกาสต่าง ๆ จากบ้านจากหลัวจากเมียเสียกิ๊ก ก็ต้องทำให้คุ้มค่า ปรับมุมคิดนิดนึง

สุดท้ายแล้ว ถ้าใครเจอแอดมินก็ทักทายกันบ้างนะครับ หาไม่ยากหรอก หน้าตาคล้ายติ๊กเจษฎาภรณ์ หุ่นเท่เหมือนอาร์ต พศุตม์ เสียงนุ่มเหมือน ตู่ ประยุ.. เอ้ย ตู่ ภพธร และรอยยิ้มทรงเสน่ห์เหมือน อ่าง เถิดเทิง

ภาพ digitalis effect และ salvador dali

ภาพที่ลงตอนที่ถามว่า เห็นภาพแล้วคิดถึงยาใด ภาพนั้นคือ Persistence of Memory วาดโดย Salvador Dali ศิลปินแนวเซอร์เรียลลิสต์ ที่ถือเป็นภาพผลงานอันลือลั่นของเขา จัดแสดงในปี 1931
ภาพนี้มีคนแปลหลายแบบ แต่ที่พูดถึงมากที่สุดคือ เวลาไม่มีรูปแบบที่แน่นอน เวลาสามารถแปรเปลี่ยนได้ เข้ากับทฤษฏีสัมพันธภาพของไอน์สไตน์ที่ออกมาเวลานั้น แต่เอาเข้าจริงดาลีเคยบอกว่า มันก็แค่นาฬิกาละลายได้ เหมือนเนย..ก็แค่นั้น

แต่ว่าภาพนี้ก็โด่งดังในฐานะตัวอย่างที่ดีมาก เป็นภาพต้นแบบเวลาพูดถึงงานศิลปะแบบเซอร์เรียลลิตส์ และดาลีเองก็ถือเป็นศิลปินตัวพ่อของเซอร์เรียลลิสต์ ที่ไม่เพียงแต่ผลงานของเขาที่ดูแหวกแนว ขัดกับธรรมชาติและออกแนว "ขบถ" เท่านั้น ชีวิตส่วนตัวของเขาก็ขบถเช่นกัน

ดาลีเกิดในสเปนในปี 1904 เขามีความสนใจในศิลปะมาตั้งแต่เด็ก เข้าเรียนในวิทยาลัยศิลปะที่มาดริด แหมถ้าคิดว่าขบถนี่ก็ขัดแย้งนะ เพราะเขาเกิดในแคว้นคาตาลุญแต่ไปเรียนศิลปะในมาดริด ทั้ง ๆ ที่คาตาลุญก็เป็นเมืองศิลปินเมืองเอกทีเดียว ดาลีเข้าเรียนแต่เขาไม่เคยเข้าสอบ เขาบอกว่าไม่มีมาตรฐานใดจะมาตัดสินงานศิลปะได้หรอก ผลคือ ถูกไล่ออกในปี 1926
หลังจากนั้นดาลีก็เดินทางไปศึกษาศิลปะด้วยตัวเอง โดยเดินทางไปปารีสและได้พบศิลปินชื่อดัง พาโบล พิกัสโซ่ ซึ่งถ่ายทอดแนวคิดและอิทธิพลมาสู่เขามากมาย เขาเดินทางสายศิลปะด้วยแนวคิดเขาเอง ทั้งงานออกแบบ งานเขียนรูป งานบทภาพยนตร์ ร่วมงานกับอัลเฟรด ฮิทชค็อกซ์, วอลท์ ดิสนีย์

อีกหนึ่งสิ่งที่สะดุดตาผู้คนและเป็นที่จดจำคือหนวดของเขา หนวดที่แหลมโค้งงอสวยเป็นเอกลักษณ์ที่เรียกว่า Dali 's mustache และนี่คือสัญลักษณ์ที่พบในคลื่นไฟฟ้าหัวใจของยาตัวหนึ่งที่ใช้ทางการแพทย์ digitalis

ยา digitalis เป็นยาเก่า สกัดมาจากพืชตะกูลดอกยี่โถ ชื่อที่ใช้ในปัจจุบันคือ digoxin มีผลชะลอการนำไฟฟ้าห้วใจที่ AV node จุดเชื่อมต่อสัญญาณประสาทจากจุดเริ่มการเต้นหัวใจ SA node ผลของยาในการยับยั้ง Na-K ATPase ส่งผลหลายอย่าง แต่สมบัติที่ยังใช้ในปัจจุบันคือ

1. ในผู้ป่วย หัวใจวายชนิดหัวใจห้องล่างซ้ายบีบตัวน้อย (HFrEF) ที่มีอาการเหนื่อย และไม่สามารถใช้ยากลุ่มมาตรฐานโดยเฉพาะยาต้านเบต้า หรือใช้ยามาตรฐานเต็มที่แล้วยังไม่ดี ผลหลักคือการเพิ่ม Ca ในกล้ามเนื้อหัวใจ

2. ในผู้ป่วยโรคหัวใจเต้นผิดจังหวะ atrial fibrillation ใช้ควบคุมอัตราเต้นหัวใจไม่ให้เร็วเกินไป โดยต้องไม่มีภาวะ Pre-Excitation กลไกเป็นผลจากการลดความไวการกระตุ้นไฟฟ้าที่ AV node ผ่านระบบประสาทอัตโนมัติ แต่จะทำให้ ห้องบนเกิดเต้นไวขึ้นได้ เวลามี pre excitation condition จึงจะเกิดอันตรายได้

ข้อสำคัญคือยานี้มีช่วงการรักษาแคบมาก ให้เกินจะเกิดพิษง่าย และหากไตเสื่อมต้องปรับยา มีปฏิกิริยาระหว่างยามากมาย ออกฤทธิ์ช้า และหากในภาวะที่ร่างกายมีการกระตุ้นระบบประสาท sympathetic มาก ๆ การใช้ยานี้มักจะไม่ได้ผล ปัจจุบันจึงใช้ยานี้น้อยลงมาก ขนาดที่ใช้แค่ 0.125-0.25 มิลลิกรัมต่อวันเท่านั้น
ในคนที่ใช้ยา digoxin อาจจะพบลักษณะคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่เกิดจากผลของยา ไม่ใช่เป็นพิษนะครับ เป็นผลจากการใช้ยาที่พบได้ปกติดังนี้

1. downslope ST depression ส่วนของ ST ที่เหมือนเครื่องหมายถูกแต่กลับด้าน เรียกว่า reverse checkmark หรือ reverse tick หรือ Hockey stick และอีกหลายคนเรียกว่า Salvador Dali sagging หรือมีลักษณะเหมือนหนวดของคุณดาลีนี่แหละ ที่เล่ามายาวนานเพื่อประโยคนี้ !!

2. flatten T or inverted T or biphasic T wave

3. short QT interval

ส่วนลักษณะที่ digoxin เกินจนเกิดพิษนั้นมีได้หลายลักษณะมาก แต่ที่พบบ่อยคือ PVCs, bradycardia , heart block หรืออาจเกิด SVT with AV block ได้ หากพบลักษณะแบบนั้นคงต้องหยุด digoxin ถ้าจำเป็นก็ใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจชั่วคราว หรือใช้ยา digitalis Fab Fragments

วันก่อนเจอเคส digoxin intoxication นี่แหละ ไตเสื่อมระยะสาม ได้รับ digoxin 0.5 มิลลิกรัมต่อวัน มี Salvador Dali sagging ที่ชัดมาก ก็มาเล่าให้ฟัง

เครดิตภาพจาก : litfl.com

flecainide overdose

ในยุคนี้หลายคนอาจได้พบเจอคลื่นไฟฟ้าหัวใจแบบนี้ ภาพลงใน JAMA Internal Medicine ECG challange เมื่อ 1 เมษายน 2562 ที่ผ่านมา

เรื่องราวของชายอายุ 70 ปีมีโรคประจำตัวโรคไตเสื่อมเรื้อรังระยะที่ 4 ชายคนนี้มีปัญหาหัวใจเต้นผิดจังหวะแบบ AF (atrial fibrillation) เขาได้รับการรักษาโดยใช้สายสวนไปจี้ทำลายวงจรไฟฟ้าที่ผิดปกติ เพื่อรักษาอาการของ AF หลังจากนั้นได้รับยาควบคุมการเต้นหัวใจที่ชื่อ flecainide ขนาดเม็ดละ 100 มิลลิกรัมรับประทานครั้งละหนึ่งเม็ดในตอนเช้าและตอนเย็น เมื่อหกสัปดาห์ก่อนเขาได้รับการปรับยาจากวันละสองเม็ดเป็นวันละสามเม็ด วันนี้เข้ามาตรวจเพราะเหนื่อยหอบมาก นอนราบไม่ได้ ตรวจร่างกายเข้าได้กับกลุ่มอาการหัวใจวายเฉียบพลัน และการทำงานของไตแย่ลง ค่าเลือด creatinine จากเดิม 1.3 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตรเพิ่มไปที่ 2.1 ผลการตรวจเกลือแร่ในเลือดอื่น ๆ ปรกติ และไม่พบหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ความดันโลหิตและชีพจรปรกติ
และเมื่อไปตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงหัวใจพบว่าการบีบตัวหัวใจจากเดิม 55-60% ลดลงเหลือ 15-20% คลื่นไฟฟ้าหัวใจเป็นลักษณะ ventricular tachycardia (ลักษณะต่าง ๆ ของภาพ ECG อ่านได้จากฉบับเต็ม)

flecainide แม้เป็นยารักษาหัวใจเต้นผิดจังหวะที่ยับยั้ง Sodium channel แต่หากให้ในขนาดสูงจะมีผลไปชะลอการนำไฟฟ้าผ่าน calcium channel ด้วย ทำให้การนำไฟฟ้าช้าไปหมดทั้งหัวใจ และการบีบตัวแต่ลง เจ้ายา flecainide เป็นยาที่มีระดับการรักษาแคบคือกินไม่ถึงก็ออกฤทธิ์น้อย กินเกินก็เกิดพิษ ผู้ป่วยรายนี้ได้ยาในขนาดสูงมาก (ขนาดแนะนำสูงสุดที่ 300 มิลลิกรัมต่อวัน) ยาขับออกทางไตดังนั้นเมื่อไตเสื่อมด้วยโอกาสเกินขนาดจะสูงมาก สำหรับกรณีนี้วัดระดับยาในเลือดได้ 1.47 ไมโครกรัมต่อมิลลิลิตร ขนาดรักษาคือ 0.2-1.0 เท่านั้น

เมื่อหยุดยา และให้โซเดียมไบคาร์บอเนต คลื่นไฟฟ้าหัวใจเริ่มกลับมาปกติและแรงบีบตัวเพิ่มขึ้นเป็น 47% กรณีนี้ยังดีที่แก้ไขได้เร็วและสภาพพิษไม่รุนแรงมาก ในรายที่พิษรุนแรงอาจหัวใจหยุดเต้นและแก้ไขยาก เพราะการสื่อสารด้วยไฟฟ้าในหัวใจผิดปกติไปแล้วจากยา

สรุปว่าเจ้าตัวยา flecainide สามารถกระตุ้นให้เกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะได้ถ้าหากใช้ยาในขนาดสูง ผู้ป่วยรายนี้ได้รับยาในขนาดสูงและการทำงานของไตบกพร่อง ยาตัวนี้ถูกกำจัดทางไต เมื่อไตบกพร่อง การกำจัดยาลดลง โอกาสที่ยาจะเกิดพิษมากขึ้น หากพบผู้ป่วยที่ใช้ยา flecainde อย่าลืมระวังขนาดยาและการทำงานของไตด้วย

"หัวใจใช้ไฟฟ้า หมดไฟขึ้นมาก็สิ้นใจ ลุงหมอเริ่มหมดไฟ คงต้องหาใครมา..ชาร์จ.แรง ๆ"

ที่มา ไม่ฟรี
Bucklew EA, Reis SE, Kancharla K. Wide QRS Tachycardia in a Man With a Medical History of Atrial Fibrillation. JAMA Intern Med. 2019;179(4):567–569. doi:10.1001/jamainternmed.2018.8603