สเตียรอยด์ในภาวะช็อกติดเชื้อ รวบรวมจากการบรรยายของ อ.รังสรรค์ ภูรยานนทชัย
1. ฮอร์โมน คอร์ติโคสเตียรอยด์จากต่อมหมวกไต (ขอเรียกสั้น ๆ ว่าสเตียรอยด์) เป็นฮอร์โมนสำคัญที่ใช้ดำรงชีวิตและสำคัญมากขึ้นเวลาที่ร่างกายประสบปัญหาหนัก ๆ ในกรณีนี้คือช็อกติดเชื้อ ร่ายกายต้องผลิตฮอร์โมนชนิดนี้มาเป็นจำนวนมาก ในคนที่ต่อมหมวกไตบกพร่อง (adrenal insufficiency) จะไม่สามารถผลิตออกมาได้ทัน เป็นปัญหาที่ต้องชดเชยมากขึ้นเวลาช็อก
2. แต่ในบางคนที่เวลาปกติไม่ขาดฮอร์โมน แต่เวลาติดเชื้อรุนแรงนั้น สารอักเสบต่าง ๆ ของร่างกาย ที่ออกมามากมายทำให้ร่างกายสร้างฮอร์โมน จัดการฮอร์โมน หรือใช้ฮอร์โมนไม่ได้ ท้ายสุดภาพรวมคือเหมือนกับการขาดฮอร์โมนเช่นกัน เรียกภาวะนี้ว่า Criricsl Illness Related Cortocosteroid Insufficiency (CIRCI)
3. วิธีที่จะรู้ว่าเป็น CIRCI คงต้องทำการทดสอบฉีดสารกระตุ้นการสร้างฮอร์โมน (ACTH stimulation test) แล้วดูว่าการสร้างฮอร์โมนเพิ่มขึ้นหรือไม่ แต่ยาทดสอบ ACTH และการตรวจ cortisol level ไม่ได้ทำได้ทุกที่ บางทีต้องอาศัยลักษณะทางคลินิกเช่น มีอาการของการขาดฮอร์โมน ให้สารน้ำหรือยาบีบหลอดเลือดแล้วความดันโลหิตก็ไม่ขึ้นเสียที เราก็สงสัยภาวะนี้
4. ที่ผ่านมาในอดีต เรามีการศึกษาเรื่องนี้เพราะจากข้อหนึ่งและข้อสาม หากฮอร์โมนไม่พอเราคงแย่ หากเราใส่ฮอร์โมนเข้าไปเลยก็ต้องระวังผลเสียที่อาจเกิดคือติดเขื้อรุนแรงขึ้น น้ำตาลสูง เกลือแร่ผิดปกติ และจะต้องค้นหาคนที่ควรให้ เวลาที่ควรให้อย่างเหมาะสม มีการศึกษาที่เป็น landmark studies หลายอัน เพจเราเคยนำเสนอมาเกือบหมดนั่นแหละครับ
5. ANNANE และ CORTICUS (ใช้การทดสอบ ACTH) เป็นการศึกษายุคแรกเกือบ 20 ปีก่อน ให้ยา hydrocortisone กับ fludrocortisone ในผู้ป่วยช็อกติดเชื้อ ปรากฏว่าอัตราการเสียชีวิตไม่ต่างกัน แต่อาจช่วยลดระยะเวลาที่ช็อกให้สั้นลงได้ การศึกษามีข้อจำกัดมากมายและมีข้อโต้แย้งมากมาย โดยเฉพาะเรื่องการใช้ยา etominate ในการช่วยใส่ท่อช่วยหายใจ เนื่องจากยาตัวนี้จะไปกดการทำงานของการหลั่งฮอร์โมน cortisol จึงเป็นปัจจัยที่รบกวนผลการศึกษาอย่างมาก ในตอนนั้นก็ยังไม่เป็นที่สรุปลงตัวที่ชัดเจน
6. HYPRESS การศึกษาที่ทำในติดเชื้อในกระแสเลือด **ยังไม่ช็อก** ปรากฏว่าการเปลี่ยนจากติดเชื้อธรรมดาเป็นช็อก (คือเขาหวังผลรักษาแต่เริ่ม) กลับไม่ต่างกันนอกจากนั้นยังทำให้การติดเชื้อแย่ลง ไตวายเฉียบพลันมากขึ้น เกลือแร่ต่าง ๆ รวนหมด สรุปว่าไม่ควรใช้ เมื่อมาถึงข้อหกนี้เราสรุปได้ว่า การใช้สเตียรอยด์ในขนาดสูงและให้ตอนไม่ช็อก ไม่เกิดประโยชน์แน่ ๆ (ย้ำนะคือต้องเป็น CIRCI เท่านั้น)
7. ADRENAL และ APPROCCHSS เป็นสองการศึกษาล่าสุดที่ออกมาในยุคการจัดการช็อกดีขึ้นมากด้วยสารน้ำ ยาเพิ่มความดันบีบหลอดเลือด การตรวจติดตามต่าง ๆ ทันสมัยมาก การศึกษาทั้งสองนี้มีข้อต่างกันพอสมควร ในการศึกษา ADRENAL เป็นการศึกษาที่มีความรุนแรงและอัตราการเสียชีวิตจากช็อกน้อยกว่า บอกว่าการใช้ hydrocortisone ไม่ได้ลดอัตราการเสียชีวิตแต่ช่วยทำให้ระยะเวลาช็อกไม่ยาวนาน อยู่ไอซียูน้อยลง การติดเชื้อไม่ได้รุนแรงขึ้น
8. ส่วนการศึกษา APROCCHSS เป็นทีมการศึกษาเดียวกับ ANNANE ใช้ hydrocortisone และ fludrocortisone เหมือนเดิม แต่คราวนี้ไม่มีความแปรปรวนจากยา ethomidate อีก ผลออกมากลับพบว่าอัตราการเสียชีวิตที่ 90 วันในกลุ่มที่ให้ยา น้อยกว่าอย่างมีนัยสำคัญ การอยู่ไอซียูและระยะเวลาช็อกก็สั้นกว่า การติดเชื้อไม่ได้รุนแรงขึ้น ผลข้างเคียงที่พบมากกว่าเพียงอันเดียวคือ ระดับน้ำตาลในกลุ่มให้ยาสูงกว่าเท่านั้น
9. บทสรุปของการใช้ corticosteroid ที่ผ่านมา การใช้ยา steroid ในผู้ป่วยช็อกติดเชื้อยังไม่ได้แสดงให้เห็นถึงอัตราการเสียชีวิตที่ลดลงอย่างชัดเจน สิ่งที่ได้แน่คือลดระยะเวลาช็อก ลดการนอนไอซียู ผลเสียที่เกิดไม่ได้มากมายอะไร สามารถให้ได้แต่อย่าไปหวังผลวิเศษกับมันมากนัก จำต้องอาศัยการแก้ไขช็อกมิติอื่น ๆ ร่วมด้วย และการให้เร็วไปก่อนที่จะช็อกอันนี้ไม่เกิดประโยชน์แน่ ๆ
10 .ข้อสรุป (ของผมเอง) การใช้ hydrocortisone ในผู้ป่วยมี่มีอาการช็อกติดเชื้อ ไม่ตอบสนองต่อการใช้สารน้ำและยาเพิ่มความดัน ถ้ามีข้อสงสัย CIRCI ก็ให้ยา hydrocortisone ได้เลย ในส่วนตัวผมแล้วการใช้ยาแบบ bolus ไม่ได้ต่างจาก continuous drip มากนัก ให้ขนาดเดียวจนพ้นช็อก ไม่เกินเจ็ดวันแล้วหยุด (คงไม่มีใครรักษาช็อกถึงเจ็ดวัน) ไม่ต้องปรับเป็นยากินต่อ ยกเว้นเป็นโรคต่อมหมวกไตทำงานบกพร่องอยู่ก่อนแล้ว (ตรงนี้คือความแตกต่างของ CIRCI และ adrenal insufficiency) ระดับน้ำตาลที่เพิ่มจากการใช้ยาก็ไม่น่ากังวลนักหากติดตามและปรับสารน้ำหรือมีการให้อินซูลินที่เหมาะสม
ท่านที่สนใจสามารถไปดาวน์โหลดการศึกษาที่ผมเขียนไว้มาอ่านเพิ่มเติมได้ การศึกษาเหล่านี้ไม่เป็นเนื้อเดียวแนวทางเดียวกัน แต่ละอันทำในกลุ่มผู้ป่วยและสถานการณ์ที่ต่างกัน รวมทั้งเวลา 20 ปีที่ผ่านไปมีการรักษาช็อกที่ดีขึ้นมาก ทำให้ผลการศึกษาจะต้องใข้ตัวชี้วัดที่เปลี่ยนไปด้วย หากอ่านการศึกษาเรื่องการใช้สเตียรอยด์ในภาวะช็อกติดเชื้อได้ครบถ้วน แล้วสามารถวิเคราะห์วิจารณ์แปลผล เปรียบเทียบ ผมเชื่อว่าท่านไปอ่านเปเปอร์ใดก็ได้ในโลกแล้วล่ะ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น