drug holiday . bisphosphonates

drug holiday ... ถึงแม้ว่ายา bisphosphonates จะเป็นยาที่ผลข้างเคียงน้อยมากก็ตาม คำถามเรื่องจะใช้ยาไปนานแค่ไหน หยุดยาได้ไหม ยังเป็นคำถามเสมอสำหรับการให้ยาเพื่อป้องกัน การให้ยาเพื่อลดความเสี่ยง

จากการศึกษาการติดตามการใช้ยาในระยะยาวของยา bisphosphonates ที่ติดตามเทียบกับยาหลอก เพื่อดูการเกิดกระดูกหัก มวลกระดูกที่เปลี่ยน และผลข้างเคียงที่เกิด ผมขอกล่าวโดยสรุป ใครสนใจไปค้นต่อได้สำหรับ landmark studies ของการใช้ยากลุ่มนี้
alendronate ในการศึกษา FIT และ FLEX
residronate ในการศึกษา VERT-NA
zoledronate ในการศึกษา HORIZON Pivot Fracture

สรุปว่าทั้งสามการศึกษาเขาจะแบ่งคนที่กระดูกพรุนและเสี่ยงจะหัก มาให้ยา bisphosphonates เทียบกับยาหลอก ให้ต่อเนื่องกันไป 3-5 ปีแล้วหยุดยา หลังหยุดยายังมีการติดตามไปอีก 3-5 ปี ว่ากระดูกหัก มวลกระดูก ผลข้างเคียงจะเป็นอย่างไรหลังหยุดยา
ผลปรากฏว่าในช่วงให้ยา สำหรับกลุ่มความเสี่ยงกระดูกหักต่ำ เมื่อรักษาไปสามถึงห้าปี หรือจะพูดชัด ๆ ตามการศึกษาคือ ห้าปีสำหรับยากินหรือสามปีสำหรับยาฉีด ก็สามารถหยุดยาได้ หลังจากนั้นติดตามทุก 2-3 ปี ไปอีกสามถึงห้าปี ปรากฏว่า มวลกระดูกหลังจากหยุดยาแล้วจะลดลง ถึงจะลดลงก็ยังมากกว่าตอนเริ่มต้นอยู่ดี ผลข้างเคียงต่าง ๆ ลดลง แสดงว่าสัมพันธ์กับยาชัดเจน น้ำหนักอยู่ที่กระดูกต้นขาหักมากกว่าเนื้อตายที่กระดูกกราม ส่วนอัตราการเกิดกระดูกหักจะมีความแตกต่างเล็กน้อยตามความเสี่ยง เสี่ยงหักมาก โอกาสกระดูกหักหลังหยุดยาจะเพิ่มสูงกว่ากลุ่มที่เสี่ยงหักน้อย
ไม่ว่าจะเสี่ยงมากหรือน้อยโอกาสกระดูกหักกลับแตกต่างกันอย่างไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ

แสดงว่า...น่าจะหยุดยาได้นะ และหลังจากหยุดยายังมีผลปกป้องกระดูก โดยที่ผลข้างเคียงลดลง ก็ดีสิ

การหยุดยานั้นมีการพูดถึงและมีสูตรการหยุดหลายแบบ แต่เนื่องจากยังไม่มีข้อสรุปอันเป็นอันหนึ่งอันใด ข้อมูลที่มีที่กล่าวกันก็มาจากการศึกษาข้างต้นนั้น เราจะพิจารณาตามความเสี่ยงของการหักเวลาจะหยุดยา และต้องเริ่มด้วยมีการใช้ยาที่เหมาะสม สม่ำเสมอและได้ผลเพียงพอก่อนจะหยุด

ถ้าต้องการจะหยุดยาก็พอที่จะทำได้ ให้คุยผลดีผลเสียกับผู้ป่วยดูก่อน ในกรณีเสี่ยงน้อยหรือปานกลาง เมื่อรักษาสม่ำเสมอสามถึงห้าปี พอจะหยดได้แต่ต้องติดตามอาการทุกสองปี หากพบกระดูกหักหรือมวลกระดูกลดลงเร็วต้องกลับมากินใหม่ (บางคำแนะนำบอกว่าเสี่ยงต่ำก็รอจนกว่าจะมีข้อบ่งชี้กินใหม่ เสี่ยงกลางให้หยุดแค่ 3-5 ปี)
หากกรณีเสี่ยงสูงเช่นเคยหักมาก่อนหรือ T-score ต่ำกว่า -2.5 ต้องให้ยาก่อนหยุดเป็นเวลาอย่างน้อย 10 ปี (จริง ๆ นับจากเริ่มกินอายุ 60-70 นับไปสิบปีก็....) และตรวจติดตามเช่นกัน บางตำราก็ว่าถ้าจะหยุด bisphosphonates ในกลุ่มเสี่ยงสูงให้ใช้ยากลุ่มอื่นไปพลาง ๆ ก่อน
ระยะเวลาการหยุด ไม่มีคำแนะนำที่ชัดเจน ให้ตกลงกันเป็นราย ๆ ไป

ความจริงอย่างที่สองคือ osteonecrosis of jaw ไม่ได้เกิดมาก ไม่ได้เป็นปัญหามากนัก ในกรณีที่ให้ยาแล้วและมี "ความจำเป็น" ต้องทำหัตถการทางทันตกรรมก็ทำได้และเฝ้าติดตาม ไม่ใช่ข้อห้ามทำ 100 % หรือหากคุณหมอสามารถหยุดยากระดูกพรุนได้และหัตถการทางทันตกรรมนั้นไม่รีบด่วน ก็อาจรอช่วงหยุดยาได้

มีข้อมูลนำเสนอในงานประชุมวิชาการประจำปี 2017 ของสมาคมแพทย์โรคข้อและรูมาติสซั่มของอเมริกา เป็นการติดตามผู้ป่วย ไม่ใช่การทดลอง ติดตาม 156,236 ราย ใช้เวลาศึกษา 8 ปี ในคนที่ใช้ยาอย่างต่อเนื่อง 3 ปีแล้วหยุด พบว่ากลุ่มที่หยุดมีโอกาสเกิดกระดูกสะโพกหักมากกว่ากลุ่มที่กินต่อถึง 39% ซึ่งส่วนมากคือกลุ่มเสี่ยงกระดูกหักสูง สอดคล้องกับคำแนะนำขององค์การอาหารและยาสหรัฐ ที่แนะนำในปี 2011 ว่าหากเป็นกลุ่มความเสี่ยงสูงไม่ควรหยุด (อาจใช้ยาอื่นแทน)

นี่คือแนวคิดการหยุดยาชั่วคราว หรือ drug holidays ที่ไม่น่าเป็นฮอลิเดย์เลยนะ หยุดทีเป็นปี แต่จะเห็นว่าคำแนะนำในการหยุดยายังไม่มีมาตรฐานที่ชัดเจน แต่ละสมาคมแต่ละตำรายังมีความเห็นไม่สอดคล้องกันนัก หากคุณหมอท่านใดหรือคนไข้ท่านใดต้องการหยุด ให้พิจารณาความเสี่ยง ประโยชน์และโทษเป็นราย ๆ เป็นกรณีไปดีกว่าครับ

เฮ้อ...เหนื่อย ขอไปนั่งดื่มกาแฟอุ่น ๆ ในร้านขายไอศกรีมสักหน่อยนะครับ ไม่รู้ทำไมกาแฟร้านไอติมถึง อร้อย..อร่อย