การจัดการสารน้ำในผู้ป่วยช็อคและติดเชื้อ

การจัดการสารน้ำในผู้ป่วยช็อคและติดเชื้อ จากการบรรยายของ อ.ไชยรัตน์ เพิ่มพิกุล และ อ.รนิษฐา รัตนะรัต

1. ประเด็นเรื่องการจัดการสารน้ำในผู้ป่วยช็อกติดเชื้อเกิดมาร่วมยี่สิบปี เมื่อพยาธิกำเนิดโรคได้ถูกพบว่าเกิดจากสารน้ำในหลอดเลือดรั่วออกนอกหลอดเลือดอันเป็นผลจากพิษของเชื้อโรคและปฏิกิริยาของร่างกาย การรักษาที่จะช่วยพยุงขีวิตและลดอัตราการเสียชีวิตได้คือ การเติมสารน้ำให้ทันเวลาและมากพอที่จะมั่นใจว่าระบบไหลเวียนโลหิตจะไม่พัง เพราะหากระบบไหลเวียนโลหิตพัง เซลล์ต่าง ๆ จะขาดออกซิเจน นี่คือภาวะช็อกนั่นเอง

2. การให้สารน้ำอย่างรวดเร็วและมากมายนับตั้งแต่เริ่มมีลักษณะช็อก นับเวลาอย่าให้เกินหกชั่วโมง โดยใช้การใส่สายสวนหลอดเลือด วัดค่าแรงดันหลอดเลือดดำ วัดนู่นนี่มากมาย วิธีแบบนี้ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าลดอัตราตายได้มหาศาล โปรแกรมการรักษานี้ได้รับการบรรจุในความคิดของหมอทั่วโลก กลายเป็นมาตรฐานใหม่

3. หลังจากการให้สารน้ำแบบมหาศาลเพื่อ "การันตี" ว่าระบบไหลเวียนจะไม่ขาดสารน้ำแน่ เรากลับพบว่ามันเริ่มทีผลเสียเช่น สารน้ำเกิน น้ำท่วมปอด ไตบาดเจ็บ ถอดเครื่องช่วยหายใจได้ช้าลง ไปจนถึงอัตราการเสียชีวิตโดยรวมเพิ่มขึ้น (รอดจากช็อกแต่ไปเจออย่างอื่น) แนวคิดใหม่ตามข้อสองที่ใช้มามากพอ เริ่มที่จะเห็นจุดบอดบางประการ เราจะอุดจุดบอดนั้นได้อย่างไร

4. การศึกษาเรื่องการให้สารน้ำในระยะช็อกที่ต้องรีบกู้ระบบไหลเวียน และระยะหลังจากนั้นเพื่อคงรักษาไม่ให้ทรุดลง เริ่มแสดงให้เห็นว่าวิธีตามข้อสอง แม้จะการันตีได้แต่มันมากเกินไป การศึกษาใหม่ ๆ เปลี่ยนแนวคิดและแนวทางปฏิบัติจากการให้สารน้ำมากเพื่อให้ถึงเป้าตามตัวเลขระบบไหลเวียนที่เราต้องการ (early goal-directed therapy) มาเป็นให้สารน้ำเพื่อเพียงพอให้ระบบไหลเวียนทำงานพอจะดำรงชีวิตในช่วงติดเชื้อได้ อย่ามากเกินไป ไม่ต้องไปการันตีเกินไป เพราะมันมีผลเสีย

5. จึงออกมาเป็นแนวทางการให้สารน้ำเร็วในช่วงแรก ในสามชั่วโมงแรกและต่อมาปรับให้เร็วขึ้นเป็นหนึ่งชั่วโมง เพราะพิสูจน์แล้วว่า ให้เร็วแล้วรีบปรับลดดีกว่าให้มาก ๆ จนถึงเป้า เราใช้ค่าความดันโลหิต mean arterial pressure, ปัสสาวะออกหรือไม่เท่าไร, การไหลเวียนระดับเซลล์เช่น ค่าแลคเตต, ค่าความอิ่มตัวออกซิเจนหลอดเลือดดำใหญ่ มาเป็นตัวปรับในผู้ป่วยแต่ละคน ไม่ตะบี้ตะบันให้จนมากอย่างเดิม

6. และหากให้สารน้ำแล้วแนวโน้มไม่ตอบสนอง ให้ยาเพิ่มความดันที่ไปช่วยบีบหลอดเลือดเร็วขึ้น ไม่ต้องรอให้สารน้ำเต็มปริ่มเหมือนอย่างข้อสองแล้วค่อยให้ยาตามแบบเดิม จะได้ไม่ต้องให้สารน้ำมากเกินไป สามารถบรรลุผลในข้อห้าได้เร็วขึ้น ยิ่งระยะเวลาช็อกสั้นเท่าไร ยิ่งเกิดประโยชน์ และสนับสนุนการใช้ "dynamic fluid challenge test" แทนที่ค่าคงที่เป้าหมายอันใดอันหนึ่ง เพราะการรักษาช็อกติดเชื้อนั้น พยาธิสภาพและการปรับแต่งการรักษาจะเปลี่ยนไปตามเวลาและการรักษาก่อนหน้า

7. สำหรับการใช้สาร colloid ที่มีสมบัติอยู่ในหลอดเลือดได้ดี ขนาดโมเลกุลใหญ่ ไม่รั่วออกนอกหลอดเลือดที่ผนังมันรั่วอยู่ เราเคยคิดว่าแบบนี้น่าจะดีนะ แต่ทว่าจากการใช้งานแล้วนอกว่าผลในการรักษาที่ช่วยพยุงระบบไหลเวียนจะไม่ได้ต่างจากน้ำเกลือปรกติ ยังเพิ่มอันตรายต่อไต เพิ่มโอกาสฟอกเลือด รวมถึงอัตราการเสียชีวิตที่แย่กว่า ดังนั้นโดยทั่วไปจึงไม่แนะนำให้ colloid fluid ในการกู้ชีวิตและรักษาระบบไหลเวียนหลังกู้ชีวิต ยกเว้นบางภาวะที่เฉพาะเจาะจงเช่น ตับแข็งและติดเชื้อ ที่มีบทบาทการใช้ albumin ส่วน HES ไม่ควรใช้อีกต่อไป

8. ข้อกังวลที่เป็นที่พูดถึงมากคือ การใช้สารน้ำที่เรียกว่า crytalloid ที่มีความเข้มข้นเท่าๆ กับน้ำเลือด เดิมจะให้เป็น normal saline (อย่าลืมนะอ่านว่า นอ-มัล-เซ้-ลีน) แต่ว่าความจริงความเข้มข้นของ normal saline และองค์ประกอบมันไม่เหมือนเลือดเสียทีเดียว มีรายงานการเกิดการบาดเจ็บต่อไตจากภาวะคลอไรด์มากเกิน และเลือดเป็นกรดมากขึ้น เรามาใช้สารละลายคริสตัลลอยด์ที่มีความเข้มข้นและองค์ประกอบเหมือนน้ำเลือดมากกว่า จะดีกว่าหรือไม่ (เช่น lactated or acetated ringer's solution, plasmalyte ที่เรียกรวมว่า balanced solution)

9. มีการศึกษาทดลองหลายอันและรวบรวมการศึกษาเพื่อตอบคำถามในข้อ 8 สรุปโดยรวมพบว่าอัตราการเสียชีวิตไม่ได้แตกต่างกัน ที่แตกต่างกันจะเป็นผลเสียต่อไต ไตบาดเจ็บ ได้รับการฟอกเลือด การเพิ่มขึ้นของ creatinine ที่พบว่า balanced solution จะให้ผลที่ดีกว่า normal saline เล็กน้อย และจะเห็นผลดีที่ว่านี้ต้องให้ปริมาณสารน้ำมาก ๆ เสียด้วย หากให้สารน้ำไม่มากนักดังเช่นแนวโน้มในปัจจุบันคงไม่ได้เห็นผลมากนัก อย่างไรก็ตามต้องรอดูการศึกษาใหม่ ๆ ต่อไป

10. สรุปว่า การจัดการช็อกติดเชื้อ ต้องให้ความสำคัญกับความเร็วในชั่วโมงแรก ให้สารน้ำมากและเร็วจนถึงระดับเป้าหมายทางคลินิกที่ต้องการ หากไม่ถึงหรือแนวโน้มไม่ดีให้เริ่มยาบีบหลอดเลือดเพื่อเพิ่มความดันโลหิตเร็วขึ้น อย่าปล่อยให้ช็อกนาน เมื่อถึงเป้าหมายรีบปรับการให้สารน้ำให้สมดุล อย่าให้มากเกิน ไม่ใช้คอลลอยด์ และยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจนว่าการใช้ balanced fluid จะเหนือไปกว่า normal saline

ส่วนเรื่องการใช้ steroid ใน sepsis จะสรุปให้ แต่ตอนนี้ขอพักก่อนนะครับ ขอไปเชียร์ทีมเบิร์นลี่ย์ก่อน เพราะเราคือสาวกเบิร์นลี่ย์และเชื่อเสมอว่าเบิร์นลี่ย์จะยัดเยียดความปราชัยให้แมนซิติ้ได้แน่นอน