ศัพท์เรื่องการรักษาเชิงประจักษ์ สำหรับชาวบ้านอย่างเราได้เข้าใจกัน

 ศัพท์เรื่องการรักษาเชิงประจักษ์ สำหรับชาวบ้านอย่างเราได้เข้าใจกัน

ใครติดตามเพจทางการแพทย์ช่วงนี้จะได้ยินคำว่า ยาหลอก การทดลอง ได้ผล มีนัยสำคัญ และอีกไม่นานคนไข้และญาติจะได้ยินคำพูดเหล่านี้แน่นอน เรามาเข้าใจง่าย ๆ กันนะครับ

การศึกษาทดลอง : เวลาเราวิจัยยาหรือการรักษา เราต้องใส่สิ่งใหม่เข้าไปเพื่อดูผลใช่ไหมครับ การศึกษาแบบทดลองคือ ผู้วิจัยจะกำหนดคนที่เข้าร่วม เพื่อจัดให้คนที่เข้าร่วมให้คุณสมบัติคล้ายกัน เปรียบเทียบกันได้ ลดความแปรปรวนระหว่างกลุ่ม การศึกษาแบบนี้ถือเป็นมาตรฐานในการรับรองการรักษา

การศึกษาแบบเฝ้าดู : อันนี้ผู้วิจัยไม่ได้เข้าไปจัดกลุ่ม แบ่งกลุ่มหรือกำหนดการรักษา แต่จะเอาข้อมูลที่คนไข้รับการรักษาแล้ว มารวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล ทำง่ายกว่าแต่ว่าอาจจะควบคุมความเหมือนความต่างในแต่ละกลุ่มไม่ได้ จึงอาจมีข้อบกพร่องในการเปรียบเทียบสิ่งที่ไม่เหมือนกัน

ยาหลอก : คือ สารที่ทราบชัดว่าไม่มีผลต่อการทดลอง เอามาใช้เป็นตัวเปรียบเทียบ เพราะถ้าไม่ใช้ยาหลอก คนที่อยู่ในกลุ่มยาหลอกอาจจะรู้สึกว่า โรคไม่ได้ถูกรักษา ผลการศึกษาในกลุ่มนั้นจะแปรปรวน

ผลการศึกษาหลัก : ในการศึกษาแต่ละงาน จะกำหนดผลหลักเพียงหนึงอย่าง กระบวนการต่าง ๆ จะถูกกำหนดล้อไปตามผลหลักนี้ ดังนั้นเราจะแปลผลการวิจัยการศึกษาเพียงผลหลักอันนี้เท่านั้น ผลอื่น ๆ เอาไว้ดูเป็นแนวทางหรือเป็นไอเดียต่อยอด นำมาใช้แปลผลเป็นตัวหลัก นำมาชูโรงไม่ได้

แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ : คือผลการศึกษาที่เราตั้งใจดูนั้น มีความแตกต่างกับกลุ่มควบคุมเปรียบเทียบ และความแตกต่างอันนั้น มีความสำคัญทางวิชาสถิติหรือไม่ จากการคำนวณและกติกาที่กำหนดไว้แต่แรก ถ้าแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ สมมติฐานที่เราตั้งไว้มีโอกาสเป็นจริงสูงมาก

แตกต่างกันแต่ไม่มีนัยสำคัญ : เราจะไม่ใช้ตำว่า ไม่แตกต่างกัน เพราะเราต้องการพิสูจน์ความแตกต่าง เพียงแต่ความแตกต่างอันนั้น มันชัดเจนเพียงพอไหม หากแตกต่างกันอย่างไม่มีนัยสำคัญ แสดงว่ากลุ่มควบคุมกับกลุ่มทดลอง น่าจะได้ผลพอ ๆ กัน

นำมาประยุกต์ใช้กับเราได้ : การทดลองคือการสุ่มกลุ่มตัวอย่าง ไม่ว่าผลจะออกมามีนัยสำคัญหรือไม่ เราต้องมาดูกลุ่มตัวอย่างว่าสามารถใช้กับคนไข้ของเราได้มากน้อยเพียงใด เช่น การศึกษาทำให้กลุ่มเสี่ยงต่ำและแข็งแรง การนำมาใช้ในคนไข้เสี่ยงสูงและอ่อนแอมาก อาจต้องระวังการใช้พอสมควร

แล้วจะมาเล่าเรื่องศัพท์พวกนี้แบบให้เข้าใจง่ายอีกนะครับ ข่าวสารต่อไปนี้เบื้องหน้า คำพูดเหล่านี้จะกลายเป็นศัพท์พื้นฐานแทนศัพท์เฉพาะด้านแล้วครับ ใครมีศัพท์ไหนที่น่าสนใจหรืออยากรู้ คอมเม้นต์ไว้ได้นะครับ

JASTIS ข้อมูลน่าสนใจเกี่ยวกับ Heated Tobacco Products (HTPs) ที่ญี่ปุ่น

 JASTIS ข้อมูลน่าสนใจเกี่ยวกับ Heated Tobacco Products (HTPs) ที่ญี่ปุ่น

ประเทศญี่ปุ่นประกาศรับรองการใช้ HTPs อย่างเป็นทางการตั้งแต่ 2014 และปัจจุบันนับเป็นประเทศที่มีการใช้ HTPs สูงที่สุดในโลกทั้งจากบริษัทผู้ผลิตรายใหญ่ทั้งสามราย เรามาดูข้อมูลการวิจัยหลังจากอนุมัติใช้มาห้าปี เป็นการศึกษาที่วางแผนและเจตนาศึกษาตั้งแต่แรกเลย

สิ่งที่เกิดขึ้นหลังจากอนุมัติใช้ แน่นอนอัตราการใช้เพิ่มจาก 0.2% ไปเป็น 11.3% เมื่อเทียบประชากรญี่ปุ่นทั้งประเทศ และหากคิดประชากรที่สูบบุหรี่ พบว่าเมื่อสุดปี 2019 มีคนใช้ HTPs ถึง 30%

แน่นอนทำให้นโยบายการควบคุมยาสูบทำได้ยากขึ้น คนที่ใช้และผู้ผลิตจำหน่ายมองว่าควรใช้กฎระเบียบการควบคุมที่ต่างจากบุหรี่เผาไหม้แบบเดิม ในขณะที่ทางหน่วยงานควบคุมมองว่าควรควบคุมแบบเดียวกัน เอ๊ะทำไม..!!?

ตรงนี้มันมีข้อให้คิดนะครับ ถ้าใครเคยเห็น HTPs หรือแต่ก่อนเรียกว่า heat not burn จะเป็นใบยาสูบมาอัดด้วยกระบวนการที่ต่างออกไป เวลาใช้ต้องใส่อุปกรณ์เฉพาะเพื่ออุ่นร้อน และเมื่อหยิบแท่งยาสูบขึ้นมา มันจะใช้อุณหภูมิที่ไม่ถึงจุดเผาไหม้ ทำให้ไม่มีควัน และสารพิษต่าง ๆ ที่จะออกมาที่จุดเผาไหม้ลดลง

องค์การอาหารและยาสหรัฐ ได้รับรองว่า ปริมาณสารพิษที่เป็นอันตรายลดลง (reduced exposure) แต่ไม่ได้หมายความว่าความเสี่ยงและผลต่อสุขภาพจะลดลง ที่บอกว่าความเสี่ยงอาจไม่ลด เพราะปริมาณสารพิษยังมี และมีสารอื่นที่ไม่เจอในบุหรี่เผาไหม้ปกติ ที่ยังต้องรอผลระยะยาวอีกด้วย

ส่วนผลต่อสุขภาพ เรามาดู JARTIS ในมิติเรื่องการติดนิโคตินกันต่อนะครับ

การศึกษาชุด JARTIS เป็นการเก็บข้อมูลสมบูรณ์เพื่อมาวิเคราะห์ผลของ HTPs ในรูปแบบต่าง ๆ สำหรับเรื่องผลการติดนิโคติน ที่เป็นผลสำคัญที่ทำให้คนนั้นใช้ผลิตภัณฑ์นิโคตินหรือยาสูบต่อไปหรือไม่ เพราะหากใช้ต่อ โอกาสอันตรายต่อสุขภาพย่อมสูงกว่าเลิกแน่นอน แม้ HTPs จะมีสารพิษที่ปล่อยออกมาน้อยกว่าบุหรี่เผาไหม้ก็ตาม ในเรื่องการติดนิโคตินสำหรับการศึกษานี้ใช้ระบบคะแนน Fagerstrom Nicotine Dependent

○พบว่าคะแนนการติดนิโคตินจะสูงมากในสองกรณีคือ สูบบุหรี่อย่างเดียวเป็นประจำ หรือสูบประจำแต่ใช้คู่ทั้งบุหรี่และ HTPs

○ใช้ HTPs เพียงอย่างเดียว คะแนนการติดนิโคติน สูงกว่า สูบบุหรี่อย่างเดียวแต่ไม่ได้สูบทุกวัน

○ส่วนคะแนนการติดพบว่าต่ำที่สุด คือ ใช้ทั้งคู่และไม่ได้สูบทุกวัน

และถามว่าที่ต่างต่างกันเนี่ย มันต่างกันเยอะไหม ต้องตอบว่า ไม่ว่าจะชนิดไหน ใช้เดี่ยวหรือใช้คู่ ต้องตอบว่าถ้าระดับการติดเท่ากัน จะอุปกรณ์อะไรก็ติดพอกัน เอ๊ะ..คืออะไร

ถ้าตื่นเช้ามาแล้วต้องสูบบุหรี่ภายใน 5 นาที อันนี้ติดหนัก ภายในสิบห้านาทีก็รองลงมา ภายในสามสิบนาทีคือติดน้อยลง ถ้าแบ่งระดับแบบนี้ ในระดับเดียวกันอุปกรณ์อะไรหรือสูบแบบไหนก็ติดพอ ๆ กัน แต่ประเด็นคือ ถ้าเทียบต้องสูบบุหรี่ในห้านาทีหลังตื่น กับเกินสามสิบนาทีหลังตื่น แม้แต่ละอุปกรณ์จะติดพอ ๆ กัน แต่จะแตกต่างกันมาก คือคะแนนการติด น้อยกว่าแบบต้องสูบในห้านาทีแรกหลังตื่นเยอะเลย

หมายความว่าอย่างไร หมายความว่า HTPs ไม่ได้ช่วยลดการติดนิโคตินไปได้มากสักเท่าไร ถ้าระดับการติดเท่า ๆ กัน เมื่อไม่ได้ลดการติด การสูบต่อเนื่องจึงเกิดขึ้นและบางครั้งติดมากกว่ากลุ่มที่ใช้บุหรี่แต่ไม่ได้ใช้ทุกวันด้วยซ้ำ เพราะ HTPs มันง่ายกว่า พร้อมสูบมากกว่า อาจสูบในบ้านได้ พื้นที่ห้ามสูบก็ห้ามสูบแต่บุหรี่นี่นา ดังนั้นโอกาสติดจึงมากกว่า

และถึงแม้จะมีสารพิษที่ออกมาน้อยกว่า แต่ถ้าสูบมาก ติดมาก สุดท้ายอันตรายต่อสุขภาพก็จะยังคงอยู่ โดยเฉพาะอย่างยิ่งกลุ่มที่ใช้คู่ ทั้ง HTPs และบุหรี่เผาไหม้ (ตามโอกาสอำนวยจะใช้อะไร)

สาระสำคัญที่สุดของกระบวนการเลิกบุหรี่ คือ ต้องจัดการการติดนิโคตินให้ได้ หากยังติดนิโคตินสูง เลิกไม่ได้ การเลิกบุหรี่หรือการลดความเสี่ยงอันตรายจากควันบุหรี่ (tobacco harm reduction) ก็ไม่เกิดประโยชน์แต่อย่างใด

weekend warrior

 รู้จัก weekend warrior ไหมครับ

นักรบสุดสัปดาห์ ใช้เรียกคนที่ออกกำลังกายเพียงช่วงเสาร์อาทิตย์ คือ ไม่เกินสองครั้งต่อสัปดาห์ แต่จัดหนัก เพียงแค่สองวันทำจนได้ปริมาณเท่าที่กำหนด

ตัวอย่าง แนะนำออกกำลังกายปานกลาง 150 นาทีต่อสัปดาห์ นายพายุดเลือกที่จะออกกำลังกายทุกวัน วันละ 21.4 นาทีเพราะทำงานข้าราชการเลิกสี่โมงหยุดเสาร์อาทิตย์ สะดวกเขาล่ะ ในขณะที่นายพาวิดเลือกออกกำลังกายแค่เสาร์และอาทิตย์วันละ 75 นาที เพราะทำงานออฟฟิศเลิกดึก ทำโอทีอีก

นายพายุดและนายพาวิด มีปริมาณการออกกำลังกายเท่ากัน คือ ความแรงปานกลาง 150 นาทีต่อสัปดาห์ ถามว่าแบบไหนดีกว่ากัน

ก่อนหน้านี้เรามีการศึกษาหลายชิ้นงานแหละที่บอกว่าแบบนั้นดีกว่า แบบนี้ดีกว่า แบบนู้นผลเสียเยอะ แบบนี้ผลเสียน้อย รวม ๆ ออกมาว่าไม่ต่างกันสักเท่าไรหรอก เลือกที่เหมาะสมกับตัวเราก็พอ เรามาดูข้อมูลใหม่ที่เก็บจาก Nation Wide Cohort เจตนาเก็บข้อมูล เก็บนานสิบปี จำนวนคนสามแสนกว่าคน เรียกว่าแม้เป็น Cohort แต่ก็ขนาดใหญ่และนานมาก พอที่จะบอกอัตราการเสียชีวิตและโรคหัวใจและหลอดเลือดได้ดีกว่าของเดิม ๆ **ใครสนใจไปอ่านฉบับเต็มได้ฟรีนะครับ**

สรุปออกมาว่า ถ้าปริมาณการออกกำลังกายเท่ากัน คุณจะหารเฉลี่ยแบบคุณพายุด หรือ คุณจะจัดหนักช่วงเสาร์อาทิตย์แบบคุณพาวิด อัตราการเกิดโรคหัวใจหรืออัตราตายต่างกันน้อยมากและไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ และไม่ว่าคุณจะจัดถี่หรือจัดหนัก รับรองว่าดีกว่า "อยู่เฉย ไม่ขยับ ไม่ออกกำลังกาย" อย่างชัดเจนทั้งคู่

ผมแอบคิดว่า การศึกษาอาจมีข้อสังเกตเรื่องใช้การสอบถาม ไม่ได้มีการวัดค่าใด ๆ ที่เป็นตัวเลขชัด ความจำของคนอาจไม่เที่ยงตรง และอัตราการเสียชีวิตอัตราโรคหัวใจในคนกลุ่มนี้ไม่ค่อยมากอยู่แล้ว การติดตามประมาณจากอายุ 40 ไปถึงอายุ 50 ปี ก็อาจจะไม่มีโรคหัวใจและหลอดเลือดไม่มากนัก ตายไม่เยอะ แต่จะไปทำการศึกษากับกลุ่มคนอายุมากก็คงจะมา warrior ไม่ไหวหรอกครับ

อย่างไรเสีย การออกกำลังกายจะมากจะน้อย ยังดีกว่าการกลิ้งไปกลิ้งมาและนั่งแช่ดูซีรี่ส์หรือไถมือถือทั้งวันแน่นอนครับ ส่วนจะออกกำลังรูปแบบใด ปรับให้เข้ากับไลฟ์สไตล์ของเราได้ จะเบา ๆ ทุกวัน จะจัดหนักสุดสัปดาห์ จะผ่อนส่งเช้าเย็น ได้หมดครับ

คุณล่ะเป็นประเภท "ทุกวันวันละรอบ" หรือ "นานทีแต่ขยี้ยับ" บอกกันได้นะครับ

ที่มา

dos Santos M, Ferrari G, Lee DH, et al. Association of the “Weekend Warrior” and Other Leisure-time Physical Activity Patterns With All-Cause and Cause-Specific Mortality: A Nationwide Cohort Study. JAMA Intern Med. 2022;182(8):840–848. doi:10.1001/jamainternmed.2022.2488

ความเสี่ยงการเกิดมะเร็งทั้งสามประการ

 อยากบอกว่า คุณเองลดความเสี่ยงมะเร็งได้ด้วยตัวเอง

ปัจจุบันเรามีข้อมูลมากมายที่บอกได้ว่า กลไกการเกิดมะเร็งนั้น ส่วนใหญ่เกิดจากความผิดปกติของยีนและสายพันธุกรรม ที่อาจจะเป็นมาแต่เกิดหรือมาเกิดการเปลี่ยนแปลงภายหลัง และเราสามารถระบุ pathogenic genes ได้มากมายทั้งก่อนเกิดโรคเพื่อคัดกรอง เฝ้าระวัง และหลังเกิดโรคเพื่อระบุการพยากรณ์และการรักษามุ่งเป้า

แต่สิ่งเหล่านี้ยากจะเปลี่ยนแปลง

การศึกษาชุด Global Burden of Diseases (GBD) ลงตีพิมพ์อย่างต่อเนื่องถึงสถานการณ์โรค

สำคัญ ๆ ที่ส่งผลต่อสังคมโลกเรา และที่เพิ่งตีพิมพ์มาคือความเสี่ยงการเกิดโรคมะเร็ง ในปี 2019 เพื่อบอกว่า นอกจากยีนต่าง ๆ ที่เรารู้แต่เปลี่ยนมันได้ยาก (อนาคตไม่แน่) เรายังมีปัจจัยเสี่ยงโรคมะเร็งที่สำคัญ เพราะหากมีปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้ โอกาสที่จะเป็นมะเร็งจากยีนที่ผิดปกติอยู่แล้วอาจจะเร็วขึ้น หรือความเสี่ยงเหล่านี้จะไปปรับชีววิทยาของเรา ให้เกิดการกลายพันธุ์และกลายเป็นมะเร็ง

การรู้ความเสี่ยงและลดความเสี่ยงจึงสำคัญ

สามอันดับแรกของความเสี่ยงที่เป็นจริงทั้งโลก ทุกเชื้อชาติ ทุกเศรษฐานะและสังคม ผลวิเคราะห์ ในปี 2019 จากการตายจากมะเร็ง 4.4 ล้านรายทั่วโลกและ 105 ล้านรายทั่วโลกที่เสียคุณภาพชีวิตจากมะเร็ง โดยจับคู่ความเสี่ยงที่ทราบดีและติดตามมาตลอด จำนวน 82 รายการกับผลลัพธ์คือการเสียชีวิตจากมะเร็งหรือเสียคุณภาพชีวิตจากมะเร็ง พบว่าสามประการนั้นคือ

🚩🚩การสูบบุหรี่

🚩🚩การดื่มแอลกอฮอล์

🚩🚩ดัชนีมวลกายสูง (อ้วน)

แถมความเสี่ยงโดยรวมนี้ยังเพิ่มมากจากปี 2010 อีกด้วย (ความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นชัดคือ อ้วน) ทั้ง ๆ ที่ปี 2010 ก็ได้ประกาศแบบนี้ไปแล้วเช่นกัน นี่เราทำอะไรกันมาเป็นสิบปี !!!!! ทั้ง ๆ ที่หลายหน่วยงานก็ออกมารณรงค์กัน (แต่หาที่จริงจังน้อยมาก)

ก็เลยฝากมาเตือนเรื่องความเสี่ยงครับ ความเสี่ยงสามข้อนี้ พิสูจน์ว่าเพิ่มมะเร็งจริง และหากลดลงได้ มะเร็งก็ลดลงจริงอีกด้วย เตือนใคร …ก็เตือนพวกเรา เตือนตัวเรานี่แหละครับ

ตนเตือนตนของตนให้พ้นผิด

ตนเตือนจิตตนได้ใครจะเหมือน

ตนเตือนตนไม่ได้ใครจะเตือน

อย่าแชเชือนเตือนตนให้พ้นภัย

ที่มา

The global burden of cancer attributable to risk factors, 2010–19: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019
Tran, Khanh Bao et al.
The Lancet, Volume 400, Issue 10352, 563 - 591

โควิด กับ การเกิดหลอดเลือดอุดตัน

 โควิด กับ การเกิดหลอดเลือดอุดตัน

การศึกษาลงใน JAMA เมื่อเช้านี้ นักวิจัยเขาสนใจศึกษาอุบัติการณ์การเกิดหลอดเลือดอุดตันทั้งหลอดเลือดดำและแดง ในช่วงการระบาดโควิดในระยะเวลาทั้งก่อนและหลังฉีดวัคซีน เทียบกับไข้หวัดใหญ่ว่าต่างกันไหม

ศึกษาไปทำไม รู้กันอยู่แล้ว … ก็ที่ผ่านมาเป็นกรณีรายงานเคส ปริมาณไม่มาก สรุปยาก อันนี้ปริมาณคนไข้เยอะ คาบเกี่ยวช่วงวัคซีนด้วย

แสดงว่าผลการศึกษาก็น่าจะเชื่อถือได้ … อืมมม ก็ไม่เชิง เพราะเป็นการเก็บข้อมูลย้อนหลัง มีปัจจัยแปรปรวนมากมาย อะไรที่สนใจอยากดูอยากรู้อาจจะไม่ได้บันทึก ถึงผู้วิจัยเขาพยายามใช้ระบบคะแนนมาเกลี่ยให้สองกลุ่มดูเหมือน ๆ กันเทียบกันได้ ก็ยังเชื่อถือได้ระดับหนึ่งเท่านั้น และที่สำคัญเขาไม่ได้มีข้อมูลว่า คนที่หลอดเลือดอุดตันน่ะ ตันก่อนมาเป็นโรคกี่คน กี่เปอร์เซนต์ ก็น่าคิด แต่เอาล่ะ มันก็เป็นการศึกษาขนาดใหญ่ที่พอให้ข้อมูลเราได้

ที่ว่าเยอะน่ะ แค่ไหน … โควิดจำนวน 85000 ราย เป็นก่อนวัคซีน 41000.ราย หลังวัคซีน 44000 ราย เป็นไข้หวัดใหญ่ 8200 ราย เอารายที่นอนโรงพยาบาล

ผลว่าไง … สำหรับหลอดเลือดแดงอุดตัน เช่นหลอดเลือดแขนขา หลอดเลือดหัวใจ สำหรับโควิดก่อนวัคซีน 15% โควิดหลังวัคซีน 16% และไข้หวัดใหญ่ 14% แตกต่างกันเล็กน้อย ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติใด ๆ แต่หลอดเลือดดำอันนี้ไม่ใช่

หลอดเลือดดำเป็นไง … หลอดเลือดดำอุดตันในไข้หวัดใหญ่ 5% ในโควิดก่อนวัคซีน 9% โควิดหลังวัคซีน 11% ก็บอกว่าในโรคโควิดจะเกิดลิ่มเลือดดำอุดตันบ่อยกว่าไข้หวัดใหญ่อย่างมีนัยสำคัญ ตรงอย่างที่เรารู้มา เพราะโควิดมันจะทำให้หลอดเลือดอักเสบและการแข็งตัวเลือดง่ายขึ้น

**อ้อ..อีกอย่างคือ จากที่เราเคยมีข้อมูลหลอดเลือดดำอุดตันในโควิดมาก่อนการศึกษานี้ เลยทำให้เราตื่นตัวตรวจหาหลอดเลือดดำอุดตันมากขึ้นในโควิด เป็นอีกหนึ่งเหตุที่อาจจะเจอหลอดเลือดดำอุดตันในโควิดมากกว่า**

รู้แล้วไง … บอกว่าการป่วยเป็นโควิดกลายเป็นความเสี่ยงสำคัญที่ต้องถามเวลาเกิดลิ่มเลือดดำอุดตันในยุคสมัยนี้ (ในไทยอย่าลืมถามเรื่องได้วัคซีน ChAdOx1 ด้วย) และถ้าเกิดอาการที่สงสัยหลอดเลือดดำตัน หากมีประวัติเพิ่งติดเชื้อโควิด ก็เป็นข้อที่จะทำให้สืบค้นหาหลอดเลือดดำอุดตันด้วยวิธีต่าง ๆ ได้มั่นใจขึ้น

จบข่าว

อาการถอนเหล้า (alcohol withdraw)

 อาการถอนเหล้า (alcohol withdraw)

เริ่มอาการถอนเหล้าได้ตั้งแต่หยุดเหล้าไป 6-12 ชั่วโมง

คนที่กิน ๆ หยุด ๆ ไม่ได้กินต่อเนื่องยาวนาน ก็มีโอกาสเกิด

อาการแรก ๆ คือ ปวดหัว มือสั่น นอนไม่หลับ หงุดหงิดกระสับกระส่าย

ส่วนมากจะไปหาเหล้าหรือเบียร์ดื่ม ด้วยเหตุผลว่า เครียด ดื่มแล้วสบาย แต่จริง ๆ คือ เป็นอาการถอนเหล้า และไปดื่มเพื่อระงับอาการนั้น

คนส่วนมากอาการไม่รุนแรง หากภายใน 24-48 ชั่วโมงอาการไม่รุนแรงขึ้น จะหายเอง ดังนั้น ถ้าใครหยุดกินเหล้าแล้วรู้สึก งึกงึกงักงัก บ่คึกบ่คัก โซงโลงเซงเลง ให้ทนไว้ หรือไปหาหมอช่วย อย่าไปดื่มเพื่อแก้อาการ

แล้วคุณจะเลิกเหล้าได้ครับ

Beck's Triads ภาวะ cardiac tamponade

 Beck's Triads ภาวะ cardiac tamponade

น้ำในช่องเยื่อหุ้มหัวใจที่มีการกดเบียดระบบไหลเวียนเลือด เราเรียกว่า cardiac tamponade ภาวะฉุกเฉินทางอายุรกรรมที่ต้องระบายน้ำออกโดยเร็ว

มีอาการแสดงที่ค่อนข้างจำเพาะต่อโรคเรียกว่า Beck's Triads ตามชื่อ Claude Beck ศัลยแพทย์หัวใจชาวอเมริกา ผู้คิดค้นอาการแสดงนี้

ส่วนถ้ามีน้ำในเยื่อหุ้มหัวใจแต่ไม่กดเบียดระบบไหลเวียน อันนี้เรียก pericardial effusion

1. ความดันโลหิตต่ำ เลือดไหลไม่เข้า หัวใจปั๊มออกได้ไม่ดี ทำให้ความดันโลหิตต่ำ อวัยวะเริ่มขาดเลือด ขาดออกซิเจน

2. หลอดเลือดดำที่คอโป่งชัด (distended jugular vein) ไม่ใช่แค่เห็นชัดขึ้น แต่โป่งนูนเลย อาจเห็นได้ยากในคนอ้วนเนื้อเยอะ แต่ให้นั่งเอนสัก 30-45 องศา หายใจเข้าออกลึก ๆ เอียงคอไปทางซ้าย ดูต้นคอด้านขวา อันนี้จะชัดเลย

3. เสียงหัวใจ มันบอก อาจไม่ค่อยพอ ... ไม่ใช่ล่ะ จริง ๆ คือเสียงหัวใจจะอู้อี้ ๆ ไม่ชัด เบา ๆ ลง เพราะเสียงต้องผ่านตัวกลางน้ำออกมา จึงไม่ชัดเหมือนเนื้อแน่น ๆ ที่เราฟังปรกติ เรียกว่า muffled heart sound

ถ้าครบสามข้อ จะมีความจำเพาะต่อ cardiac tamponade สูงมาก ต้องรีบใส่ใจ วินิจฉัย และรักษา หัตถการ pericardiocenthesis ยังจำเป็นและช่วยชีวิตคนไข้ได้ครับ

ยาไทรอยด์ แนะนำยา methimazole ก่อน

 เบา ๆ ก่อนนอนกับ ยาไทรอยด์

สำหรับคนที่เป็นโรคไทรอยด์เป็นพิษ จะมีการรักษาเฉพาะเช่น การกลืนน้ำแร่ การผ่าตัด และการใช้ยา

สำหรับคนที่ใช้ยา ไม่ว่าจะใช้ยารอการรักษาอื่น หรือใช้ยาเป็นยาหลัก จะแนะนำยา methimazole ก่อนเสมอ ด้วยเหตุออกฤทธิ์ยาวนานกว่า กินง่ายกว่า และผลข้างเคียงของยาน้อยกว่า

ส่วนยา PTU propylthiouracil ทางอเมริกาแนะนำใช้เป็นยาตัวรองนะครับ จะใช้เมื่อกินยา methimazole ไม่ได้ หรือตั้งครรภ์ (ในไตรมาสแรก) หรือเป็นภาวะพิษไทรอยด์เฉียบพลัน (thyroid crisis) สาเหตุหลักคือผลข้างเคียงพบมากกว่าโดยเฉพาะเรื่องของตับอักเสบ ใครที่กินยานี้นอกจากติดตามระดับไทรอยด์ฮอร์โมน ก็อย่าลืมเรื่องการทำงานของตับด้วยนะ

เพศสัมพันธ์ทางทวารหนัก

 เพศสัมพันธ์ทางทวารหนัก : the offroad story

ในยุคปี 2022 นี้คำถามเรื่องการมีเพศสัมพันธ์คงต้องกว้างขึ้นลึกขึ้น ด้วยการยอมรับความสัมพันธ์ในรูปแบบต่าง ๆ และเพศสภาพที่หลากหลาย คำถามเรื่องเพศเพื่อการวินิจฉัยโรคจึงต้องละเอียดลออมากขึ้น

-คู่นอนหญิงหรือชายหรือทัังคู่

-รูปแบบของเซ็กซ์ ทางช่องคลอด ทางทวารหนัก ทางปาก การสัมผัสแบบอื่น

-เป็นฝ่ายตั้งรับหรือเป็นฝ่ายสอดใส่

-การป้องกัน ชนิดถุงยางที่ใช้ สารหล่อลื่นที่ใช้

-อุปกรณ์ช่วยเหลือ ยาช่วยเหลือ

เพราะหนึ่งอาการสำคัญที่เกิดมากขึ้นในยุคนี้ กลั้นอุจจาระไม่อยู่ (fecal incontinence)

จากการสำรวจเรื่องเพศสัมพันธ์ทางทวารหนักในอังกฤษ ลงใน british medical journal พบว่าอัตราการมีเพศสัมพันธ์ทางทวารหนักเพิ่มจาก 12% เป็น 28% ในช่วงยี่สิบปีที่ผ่านมานี้ ในขณะที่ในสหรัฐอเมริกาเพิ่มขึ้นถึง 30-45% เลยทีเดียว

สัดส่วนที่พบก็ยังพบในความสัมพันธ์หญิงชาย มากกว่าชายชาย น่าจะเป็นเพราะตัวเลขปริมาณเซ็กซ์หญิงชายมีมากกว่านั่นเอง

ปัญหากลั้นอุจจาระไม่อยู่ในชาย เราคงถามเรื่องเพศสัมพันธ์ทางทวารหนักหรือในทางตรงข้ามหากพบมีเพศสัมพันธ์ทางทวารหนักก็จะเตือนและระวังภาวะนี้ได้ง่าย แต่กับสุภาพสตรีเป็นปัญหาที่ถูกละเลย

ในด้านกายวิภาคและสรีรวิทยา ผู้หญิงจะมีกล้ามเนื้อหูรูดที่บาดเจ็บง่ายกว่า หย่อนได้มากกว่า ตัวฮอร์โมนเพศก็ทำให้หย่อนและกลั้นอุจจาระไม่อยู่ได้ง่ายกว่า ร่วมกับการดึงยืดเวลาตั้งครรภ์และคลอดบุตรก็ยิ่งทำให้กลั้นอุจจาระไม่อยู่

อีกอย่างคือ ผู้หญิงจะไม่ค่อยบอกเรื่องเพศสัมพันธ์ทางทวารหนัก และหมอเองก็ไม่กล้าถามจึงแก้ไขปัญหาได้ยากและถูกลืม แล้วมันมีความสำคัญมากขนาดไหนหรือแบบออฟโรดนี่

จากการวิจัยเรื่องเพศสัมพันธ์ทางทวารหนักกับภาวะกลั้นอุจจาระไม่อยู่ในวารสาร The Journal of Sexual Medicine ปีที่แล้ว พบว่าในกลุ่มชายรักชาย มีเพศสัมพันธ์ทางทวารหนักประมาณ 8% และในกลุ่มนี้พบกลั้นอุจจาระไม่อยู่ 12.5% เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ไม่มี (5.7%)

มาดูในกลุ่มสตรีบ้าง ลงรายงานใน American Journal of Gastroenterology ปี 2016 พบว่าการกลั้นอุจจาระไม่อยู่ในหญิงพบ 9.9% ในกลุ่มใช้ทวารหนัก ส่วนในชายพบ 11% และทั้งสองกลุ่มมีความแตกต่างจากกลุ่มที่ไม่ได้มีเพศสัมพันธ์ทางทวารหนักอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ

และหากมาคำนวณหาโอกาสเกิดโรคจะพบว่าหากเคยมีเพศสัมพันธ์ทางทวารหนักจะเป็นโอกาสเสี่ยงการเกิดภาวะกลั้นอุจจาระไม่ได้ที่ชัดเจนทีเดียว

หากสนใจการมีเพศสัมพันธ์ทางทวารหนัก ต้องป้องกันให้ดี ไม่ว่าหล่อลื่นมากพอ สวมถุงยางสำหรับทางนี้ที่จะหนากว่าปกติ อย่ารุนแรงเพราะฉีกขาดง่าย

และต้องเข้าใจโอกาสการเกิดภาวะกลั้นอุจจาระไม่อยู่ในอนาคตโดยเฉพาะกับสุภาพสตรีด้วยนะครับ

"งดมื้อเย็น"

 ว่าด้วยเรื่องมื้อเย็น ปูทางมาทั้งวันก็อยากพูดเรื่องนี้แหละ

หลายคนชอบ "งดมื้อเย็น" ด้วยกลัวอ้วน คุมน้ำหนัก เป็นเบาหวาน หรืออะไรก็ตามแต่ หลายกรณีก็ดี แต่อยากให้อ่านข้อเตือนใจนี้ด้วยนะครับ

สำหรับผู้ป่วยที่เป็นเบาหวาน การกินอาหารแบบวางแผน เฉลี่ยค่าพลังงาน จะดีกว่าการอดมื้อใด เพราะบางครั้งอดแล้วหิวมาก เลยกินมากขึ้นในมื้อต่อไป หรือไปกินอาหารระหว่างมื้อที่ปริมาณมากกว่าอาหารในมื้อเสียอีก

และหากใช้ยาฉีดอินซูลิน กินยาซัลโฟนิลยูเรีย พวก gli–ทั้งหลาย หรือยา –glinide ที่ทำให้น้ำตาลต่ำได้ การอดอาหารหนึ่งมื้ออาจส่งผลให้น้ำตาลต่ำมากจนอันตรายได้ครับ

สำหรับคนที่ตั้งใจคุมน้ำหนัก แล้วเลือกกินผักผลไม้แทนมื้อเย็น กรุณาตรวจสอบปริมาณและชนิดผลไม้ที่กินด้วย เผลอ ๆ กินมากกว่าที่เจตนาหยุดมื้อเย็นเสียอีก

หลายคนเน้นหนักมื้อเย็น เพราะกลางวันไม่มีเวลากิน หรือมื้อเย็นมีเวลาเยอะ พร้อมหน้าพร้อมตา อันนี้ขอให้ปรับชนิดให้ดี อย่ากินของมันทอดผัด หรือหวานจัด ผมแนะนำเคี้ยวนาน กินช้า จิบน้ำเพิ่ม คุยเยอะ ๆ จะลดปริมาณการกินได้ เทคนิคผมคือ ถือถั่วฝักยาวอันเดียวเคี้ยวทั้งคืน

นม เนย เบเกอรี่ อาหารมัน อาจทำให้ท้องอืดนอนไม่สบายได้ ควรลดหรือเลี่ยงก่อนนอนนะครับ

ขอให้กินมื้อเย็นอย่างสบายใจและมีความสุขนะครับ

"มาดินเนอร์กับผมสักหน

รับรองน้องจะลืมทุกคนที่เจอมา"

กะเพราไก่ไข่ดาว กินเซฟ ๆ

 กะเพราไก่ไข่ดาว กินเซฟ ๆ

เชื่อว่าหลายคนคงกินเมนูนี้เป็นหลัก ก็ไม่ผิดครับ ง่าย อร่อย พลังงานสารอาหารครบ วันนี้เรามากินเมนูนี้แบบเซฟกัน

พลังงาน 500-600 กิโลแคลอรี่ต่อจานครับ ส่วนมากมาจากโปรตีนและไขมัน (ผัดและทอด) ส่วนพลังงานจากคาร์บก็ปรับได้ตามข้าวที่กิน

ลดข้าวลงสักหน่อย ใช้น้อยอย่ากินเยอะ ใช้เยอะก็อย่ากินเยอะ ข้าวถ้วยเดียวก็พอ เพราะมีพลังงานจากอย่างอื่นมาเสริม

ใช้ไข่ต้มแทนไข่ดาว ลดการใช้น้ำมันทอด ลดพลังงานลง 70-80 กิโลแคลอรี่เลยนะ กินไข่แดงได้นะครับ วันละฟองสองฟอง ไม่ได้แย่อะไรนะ คอเลสเตอรอลในเลือดไม่ได้ขึ้นสูงจากไข่วันละ 1-2 ฟอง

เนื้อไก่ไร้หนัง รับโปรตีนดี ๆ จากไก่และเอาไขมันอิ่มตัวออกครับ ไขมันอิ่มตัวไม่ค่อยดีต่อหัวใจและหลอดเลือด กินอร่อยเซฟ ๆ ได้

ไม่ต้องใส่พริกน้ำปลา นี่คือแหล่งเกลือเกินที่มากมาย ถ้างดตรงนี้ได้ ลดเกลือในอาหารได้เยอะเลย ยิ่งโรคหัวใจ โรคไต โรคความดันสูง ยิ่งต้องลด

ที่สำคัญ พวกชานมไข่มุกเติมวิปครีม ช็อกโกแลตเย็นเพิ่มไซรัป ที่กินหลังกะเพราไก่นี้แหละที่ทำให้อ้วน

คิดอะไรไม่ออกบอกกะเพรา
แต่ถ้าคิดถึงเรา ก็เอาเบอร์ห้องไป

ปาท่องโก๋

 ปาท่องโก๋

หลังจากวิ่งออกกำลังช่วงเช้า อาหารเช้าที่ผมกินเสมอคือ ซีเรียลหนึ่งถ้วยใส่นมจืด ไข่ต้มหนึ่งฟอง และกล้วยหนึ่งลูก สำหรับผมมันกำลังดีและเพียงพอ

และถ้าใครชื่นชอบปาท่องโก๋ ก็อย่ากินมากนักนะครับ มันคือแป้งเอามาทอด ทั้งแป้งทั้งทอด และต้องระวังน้ำมันที่ทอดซ้ำหลายครั้งด้วย

โอเค ... หลายคนจุ่มนม ราดนมข้น จะอร่อยมากครับ เช่นกัน หวานมากและน้ำตาลสูงด้วย

ใครที่คุมน้ำหนัก ใครที่มีโรคเบาหวาน โรคหลอดเลือด ใครที่สูงวัย ต้องระวังการกินให้ดีครับ

ปาท่องโก๋มีคู่สอง
ส่วนแฟนเพจหน้าหมองหมอง..คู่อยู่ไหน

เรื่องการป้องกันและรักษาโรคลิ่มเลือดดำอุดตันจากมะเร็ง

 สรุปสิ่งที่ควรรู้ง่าย ๆ เรื่องการป้องกันและรักษาโรคลิ่มเลือดดำอุดตันจากมะเร็ง

การรักษาโรคลิ่มเลือดดำอุดตัน จะแยกว่าเกี่ยวข้องกับมะเร็งหรือไม่เสมอ เพราะหากเกิดจากมะเร็งจะมีกลไกการเกิดที่ซับซ้อนกว่าและแนวทางการรักษาที่แตกต่างออกไป รวมทั้งโอกาสการเกิดเลือดออกที่มากกว่าโรคลิ่มเลือดดำอุดตันแบบที่ไม่ได้เกิดจากมะเร็งอีกด้วย เดิมทีการรักษาและป้องกันจะใช้ยาฉีด low molecular weight heparin ที่แพร่หลายในบ้านเราคือ enoxaparin, dalteparin และ tinzaparin และระยะเวลาในการรักษาไม่ชัดเจน แต่แนวทางอันนี้สรุปได้ดีและตอบโจทย์เรื่องของการใช้ยากินที่สะดวกกว่ายาฉีดอีกด้วย

➡️สำหรับการรักษา⬅️

1.ใช้เวลาในการรักษาอย่างน้อย 6 เดือน หากจะรักษายาวนานกว่านี้ให้ประเมินผลได้ผลเสียและคุยกับคนไข้เป็นกรณีไป

2.ยาที่แนะนำคือยาฉีด LMWH ที่ใช้ได้ตลอดหกเดือนเลย ส่วนยาฉีด heparin และ fondaparinux ใช้ในกรณีที่ไม่สามารถใช้ LMWH ได้

3.ยาต้านการแข็งตัวของเลือดกลุ่มใหม่ (DOACs) สามารถใช้ได้เช่นกันหากการทำงานของไตยังดี (CrCl มากกว่า 30) ไม่มีปฏิกิริยาระหว่างยา และต้องระวังการใช้ยากลุ่มนี้ในโรคมะเร็งระบบทางเดินอาหารเพราะมีโอกาสเกิดเลือดออกในทางเดินอาหารได้มากกว่า LMWH โดยใช้ rivaroxaban หรือ apixaban ได้เลยตั้งแต่ต้น ส่วน edoxaban ต้องให้ยา LMWH ไปก่อนอย่างน้อย 5 วัน โดยขนาดยาในช่วงสิบวันแรกกับที่เหลือจนครบหกเดือนจะต่างกันเล็กน้อย อย่าลืมไปเปิดดูขนาดยา

4.ข้อมูลของยา warfarin นั้นเลือดออกมากกว่ายากลุ่มอื่น และประสิทธิภาพในการรักษาก็น้อยกว่าด้วย ดังนั้นถ้าไม่มีข้อจำกัดอย่างถึงที่สุดก็ยังไม่ควรเริ่มยากลุ่มนี้

5.ตัวกรองหลอดเลือดดำ (IVC filter) ใช้เมื่อให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดไม่ได้เท่านั้น

➡️สำหรับการป้องกัน⬅️ (ใช้ขนาดยาต่ำกว่าขนาดรักษา) ไม่มีข้อแนะนำการใช้ IVC filter

1.ในผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัด แนะนำใช้ LMWH เริ่มตั้งแต่ก่อนผ่าตัดไปจนถึง 10 วันหลังผ่าตัด ส่วนจะให้ต่อไปถึง 4 สัปดาห์นั้นขึ้นกับผู้ป่วยเป็นรายไป เน้นที่เลี่ยงการเกิดโรคสูงและโอกาสเลือดออกต่ำ โดยเฉพาะการผ่าตัดช่องท้องและเชิงกราน

2.ในผู้ป่วยที่ไม่ได้ผ่าตัดและอยู่โรงพยาบาลรักษาตัว แนะนำให้ LMWH หรือ fondaparinux ในช่วงนอนโรงพยาบาล

3.การป้องกันลิ่มเลือดให้ใช้ยาเป็นหลัก สามารถใช้อุปกรณ์เชิงกลเสริมได้ แต่ไม่ใช่การป้องกันหลัก

4.ผู้ป่วยมะเร็งตับอ่อนที่อาการไม่รุนแรงและรักษาแบบไปกลับ พิจารณาให้ยาต้านการแข็งตัวเลือดได้ทั้งยากินและยาฉีด (ให้หรือไม่ขึ้นกับการปรึกษาร่วมกัน)

5.ผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับยาต้านมะเร็ง อาการคงที่ รักษาแบบไปกลับ มีความเสี่ยงการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน โอกาสเลือดออกต่ำ ครบเกณฑ์เหล่านี้ถึงพิจารณาให้ยา DOACs เพื่อป้องกันลิ่มเลือดได้ (ให้หรือไม่ขึ้นกับการปรึกษาร่วมกัน)

6.ผู้ป่วยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวมัยอีโลมา ที่ได้รับยารักษามะเร็ง พิจารณาให้ยาป้องกันลิ่มเลือดอุดตันได้ทั้งยากินและยาฉีด

➡️ในกรณีรักษาแล้วและเกิดลิ่มเลือดซ้ำ⬅️

1.ใช้ยากินเปลี่ยนเป็นยาฉีด

2.ใช้ยาฉีด “อาจจะลอง” เปลี่ยนเป็นยากิน

3.ใช้ยาฉีด LMWH เพิ่มขนาดขึ้น 20-25%

🚩🚩ใครสนใจไปอ่านเพิ่มเติมได้ สั้น ๆ และฟรี🚩🚩

Cerebral T wave

 Cerebral T wave

วันก่อนอ่านเรื่องราวในทวิตเตอร์ เจอเรื่องนี้น่าสนใจ พอกลับไปค้นก็ไม่เจอแล้ว เลยมาสรุปให้ฟังแบบภาษาง่าย ๆ และผมนำภาพคลื่นไฟฟ้าหัวใจมาจากแหล่งอื่นที่ไม่ใช่จากต้นข่าวนะครับ (รูปในคอมเม้นท์ ลืมใส่ตอนทำโพสต์ 😅)

สรุปว่าผู้ป่วยชายในไอซียูที่มีอาการสับสนวุ่นวาย เกิดคลื่นไฟฟ้าหัวใจดังรูป เด่น ๆ คือ T wave ที่ปักหัวลงดินในทุก ๆ ภาพ (lead) ในลักษณะคล้าย ๆ กัน สมมาตรกัน ประวัติผู้ป่วยดื่มเหล้ามาอย่างยาวนาน ดื่มหนักด้วย ในทวิตเตอร์เขาถามว่า คลื่นไฟฟ้าหัวใจนี้เกิดจากผู้ป่วยขาดวิตามินอะไร

นอกจาก กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดที่ทำให้มี inverted T แบบนี้แล้ว ยังมีอีกหนึ่งภาวะที่ทำให้เกิดคลื่นไฟฟ้าหัวใจแบบนี้คือ Cerebral T wave และจะเกิดร่วมกับ QT prolongation เกิดจากรอยโรคในสมองเช่น ความดันในกะโหลกสูง เลือดออกในสมอง แน่นอนจะแยกจากโรคหัวใจก็อาศัยอาการและการตรวจร่างกายนั่นเอง

ในโจทย์ปัญหารายนี้ ผู้ป่วยที่ดื่มเหล้ามายาวนาน จะเกิดโรคในสมองได้มากมายเลยนะครับ ไม่ว่าสมองเสื่อม เลือดออกในสมอง ลมชัก แต่ถ้าเรามาดูโจทย์ว่าขาดวิตามินอะไร คำตอบคือ วิตามิน B1 (thiamine insufficiency)

กลไกการเกิดโรคมันยุ่งยากครับ ใครสนใจไปหาอ่านได้ใน Harrison เอาว่าสรุปว่าการดื่มเหล้านาน ๆ ทำให้การเมตาบอลิซึมและดูดซึมวิตามินบีหนึ่งบกพร่อง และบกพร่องยาวนานจนเมื่อร่างกายต้องการเร็ว ๆ ด่วน ๆ จะจัดไม่ทัน เกิดความผิดปกติในระบบหัวใจและระบบประสาท หรือที่เราคุ้นเคยกันคือ ดื่มเหล้ามานาน ๆ แล้วมาอีอาร์เพราะดื่มเหล้ามซึม สับสน น้ำตาลต่ำ อย่าลืมฉีดวิตามิน B1 ก่อนให้กลูโคส เพราะวิตามินบีหนึ่งสำคัญมากในการนำกลูโคสไปใช้งาน

และเราเรียกการเปลี่ยนแปลงทางสมองอันเกิดจากการขาดวิตามินบีหนึ่ง (ส่วนมากก็เกิดจากดื่มเหล้าหนักยาวนาน) ว่า Wernicke Encephalopathy อันมีลักษณะสำคัญสามอย่างคือ เพ้อสับสน+การเคลื่อนที่ลูกตาบกพร่อง+เซ ทรงตัวไม่อยู่ และมีสมมุติฐานว่าตำแหน่งการเกิดโรคอยู่ใกล้สมองส่วนไฮโปทาลามัสมจึงเกิดความผิดปกติในการทำงานของ hypothalamus ความผิดปกตินั้นคือ การสั่งงานของระบบประสาทอัตโนมัติซิมพาเธติกมากเกินปกติ เกิด Cerebral T wave แบบนี้ได้

วิธีแก้ไขก็ต้องให้วิตามิน B1 ทางหลอดเลือดดำในขนาดสูงต่อเนื่องกันครับ

น่าสนใจดีเผื่อได้เจอได้ใช้กัน บ้านเราก็ดื่มเหล้าเยอะเหมือนกันนะครับ ดื่มมากแค่ไหน ก็ดื่มจน 'คาบ้านนัดแรก' นั่นแหละครับ