โปตัสเซียมไซยาไนด์

ข่าวการเสียชีวิตของผู้บัญชาการทหารระดับสูง Slobodan Praljak ที่ถูกตุลาการอาญาระหว่างประเทศตัดสินคดีเป็นอาชญากรสงครามในสงครามกลางเมืองและฆ่าล้างเผ่าพันธุ์ของอดีตประเทศยูโกสลาเวียเมื่อยี่สิบปีก่อน ในขณะการอ่านคำพิพากษาของศาลนั้นเขาได้ควักสารอะไรสักอย่างแล้วดื่ม เหตุเกิดเมื่อวานเวลา 1430 ประมาณ 1630 เจ้าหน้าที่สหประชาชาติออกมายืนยันการเสียชีวิตหลังจากนำส่งโรงพยาบาล
แน่นอนนะครับ ตามหลักการแล้วคงต้องส่งนิติเวชทำการชันสูตร เพื่อหาสาเหตุการตายที่ชัดเจนหรือหากเป็นสารพิษก็ต้องระบุให้ชัดเจน ตอนนี้ยังคงคาดเดาอะไรไม่ได้รอการชันสูตรและรายงานอย่างเป็นทางการ

แต่เราจะมาแอบจินตนาการกัน

จากเวลาที่กินสารนั้นเข้าไปจนถึงเสียชีวิตนั้นสั้นมาก ไม่เกิน 2-3 ชั่วโมง ถ้าเราคิดว่าเขาเสียชีวิตจากสารเคมีนั้นก็คงต้องเป็นสารเคมีที่พิษแรงมาก (ส่วนจะตายจากเหตุประหลาดดังเช่นในกรณีประเทศสารขัณฑ์หรือไม่ อันนี้ไม่กล่าวถึง) ทำให้ผมคิดถึง L-pill หรือ lethal pill หรือ suicidal pill ที่นิยมในเหล่าสายลับในสมัยสงครามโลกครั้งที่สอง
จริงๆแล้วเป็นสารที่ฝ่ายสัมพันธมิตรสร้างขึ้นให้กับสายลับตัวเองในกรณีถูกนาซีเยอรมันจับได้ ก็สังหารตัวไปเสียเลย สารนี้คือ โปตัสเซียมไซยาไนด์เหลวเข้มข้น ปริมาณไม่มากขนาดเท่าเม็ดถั่วลิสง บรรจุในแก้วบางๆ หุ้มด้วยยางอีกชั้น เอาไว้เคี้ยวกลืนเวลาตัดสินใจสังหาร ระยะหลังๆนาซีเยอรมันก็ใช้เหมือนกัน ทั้งในวัตถุประสงค์นี้ หรือเพื่อสังหาร และก็ใช้แก๊สไฮโดรเจนไซยาไนด์ในการสังหารหมู่ชาวยิวที่ค่ายนรกเอ๊าชวิทช์ด้วย

เมื่อโปตัสเซียมไซยาไนด์ลงสู่กระเพาะจะทำปฏิกิริยากับกรดเกลือในกระเพาะเกิดเป็นไฮโดรเจนไซยาไนด์ ซึ่งมีพิษสูงมากปริมาณไม่มากก็สังหารได้ กลไกการเกิดพิษนั้นต้องว่ากันถึงเรื่องปฏิกิริยาเคมีรีดอกซ์ในเซลกันเลยทีเดียว เอาเป็นว่ามันไปขัดขวางกระบวนการหายใจในระดับเซล (oxygen transportation in cellular respiration) ทำให้การใช้พลังงานระดับเซลใช้ไม่ได้เลยพร้อมๆกันทุกเซล เรียกว่าทุกเซลพร้อมใจกันปิดสวิตช์ ร่างกายก็จบสิ้น อวัยวะที่ไปก่อนก็สมอง พิการ ขาดออกซิเจน หัวใจ กล้ามเนื้อหายใจ เรียกว่าตายได้ในเวลาไม่กี่นาที ขึ้นกับความเข้มข้นและปริมาณของไฮโดรเจนไซยาไนด์ที่เข้าไป
ถ้าแก้พิษทันก็ต้องใช้ ชุดแก้ผ้า เอ้ย..ชุดแก้พิษ คือ amyl nitrite สูดดม ตามด้วยฉีด sodium nitrite และ sodium thiosulphate และใช้ hydroxocobalamin ในการแก้พิษด้วย หลายท่านก็คงสงสัย คนที่โดนพิษจากยาเม็ด L-pill จะมาโรงพยาบาลและช่วยทันหรือ ก็บอกว่าไม่ทันหรอกครับ ที่มีไว้เขาเอาไว้รับมือกรณีถูกพิษไม่มาก สูดดมสารที่มีไซยาไนด์ในอุตสาหกรรม หรือเอาไว้แก้พิษยา sodium nitroprusside ที่ใช้ในการรักษาความดันโลหิตสูงมากๆๆเฉียบพลัน

** สรุปใช้ L-pill คุณตายสมใจ **

อดีตคนที่สงสัยจะถูกไซยาไนด์แบบนี้คือ จอมพลเออร์วิน รอมเมล จิ้งจอกทะเลทรายของฮิตเลอร์ตอนที่สงสัยเขาลอบสังหารฮิตเลอร์ , เอวา บราวน์ หวานใจฮิตเลอร์ เกรกอรี่ รัสปูติน นักบวชจอมฉาวชาวรัสเซียฉายา 11 นิ้ว
และเป็นยาพิษยอดนิยมของนิยายสืบสวนสอบสวนของป้าธา อกาธา คริสตี้ รวมทั้งยาพิษยอดฮิตของการ์ตูนสืบสวน โคนัน ยอดนักสืบอีกด้วย

แม้ปัจจุบันจะใช้น้อยลง และทางซีไอเอได้อ้างว่าเขาได้ผลิตสารตัวใหม่ใช้สำหรับสายลับคือ saxitoxin สกัดจากพิษหอยทะเลชนิดหนึ่ง ซึ่งก่อนหน้านี้สารพิษนี้ถูกต้องสงสัยเป็นอาวุธชีวภาพเหมือน โบทูลินั่ม ท๊อกซิน หรือ โบท๊อกซ์นั่นเอง (แต่คนละรูปแบบกันนะครับ เดี๋ยวจะตกใจกันใหญ่)

สุดท้ายก็ต้องดูว่า สโลโบดัน ปราลยาค เสียชีวิตจากอะไร สารพิษจริงหรือไม่ หรือถูกส้อมแทงตาย หรือว่าเกิดจากสารพิษที่รุนแรงที่สุดคนละขั้วกับน้ำตานกฟีนิกส์ที่ใช้รักษาทุกโรค มันคือ น้ำตาไก่ kalakini ...น้ำตาอีเจี๊ยบเลียบด่วน นั่นเอง

จบข่าว..หมอเรียกไปกินยาแล้วนะ ท่านผู้อ่าน

น้ำหอม โคโลญจ์ ก็อาจทำให้หอบหืดได้

น้ำหอม โคโลญจ์ ก็อาจทำให้หอบหืดได้นะ และมีหน่วยงานของสาธารณสุขอเมริกา(แคลิฟอร์เนีย) และประเทศแคนาดา (Canadian safety council) ได้ออกมาให้คำแนะนำถึงเรื่องราวของการใช้สารปรุงความหอมในสถานที่ทำงาน ว่าอาจเกิดอันตรายต่อระบบทางเดินหายใจได้ ไม่ว่าจะเป็นน้ำหอม โคโลญจน์ สเปรย์กำจัดกลิ่น คำเตือนนี้มีพื้นฐานจากการศึกษาเรื่องนี้ในแคลิฟอร์เนีย ในปี 1993 - 2012 เป็นการศึกษาที่ใหญ่ที่สุด มีอีกสองการศึกษาที่เป็นภาษาสเปน จึงไม่ได้นำมากล่าวกันนะครับ

ที่บอกว่ามาสนใจสารให้ความหอมก็เพราะมีการศึกษาทางวิทยาศาสตร์มาก่อนว่าสารระเหยต่างๆในสารหอมระเหยมีมากกว่า 1000 ชนิดแล้วแต่สูตร แล้วแต่กลิ่น แต่ละผลิตภัณฑ์จะมีสารระเหยอยู่ประมาณ 100-300 ชนิด บางชนิดก็เป็นผลเสียต่อร่างกาย (ถ้าได้ในปริมาณมากและต่อเนื่อง) เช่น aldehyde, Phenol, Terpenes, Eugenol และ volatile organic compounds อีกหลายชนิด (VOC นี่เป็นศัพท์ที่ผมใช้บ่อยมากเพราะพบในควันบุหรี่)
ซึ่งการศึกษาเรื่องสารเคมีในสารหอมระเหยนั้น มีหน่วยงานที่ชื่อว่า International Fragrance Associations คอยศึกษาและให้ข้อมูล ร่วมกับ IARC (international agency for research on cancer) ที่คอยศึกษาเรื่องสารก่อมะเร็งและให้ระดับความเป็นไปได้ของสารก่อมะเร็งที่น่าเชื่อถือ การศึกษาของสองสถาบันนี้เป็นหลักในการพิจารณาเรื่องสารหอมระเหยที่จะทำนี้

**ไม่ได้หมายความแบบกำปั้นทุบดินว่าท่านใช้น้ำหอมหรือสารต่างๆแล้วจะแย่นะครับ มันยังมีประเด็นอื่นๆด้วย รวมถึงปริมาณสาร รูปแบบสารและระยะเวลาที่สัมผัส ภาวะร่างกายเดิมด้วย**
ดังนั้นใครให้น้ำหอมยังไม่ต้องตกใจ ผมก็ยังชอบ Chanel และ Lancome อยู่นะครับ

รายงานนี้เป็นการสำรวจ ไม่ได้เป็นการทดลองใดๆในคนที่ทำงานในห้องปิด ตามสถานที่ต่างๆ อาชีพต่างๆ ว่ามีความสัมพันธ์ระหว่างสารดับกลิ่น (Fragrance) และหอบหืดจากการทำงานหรือไม่ โดยเก็บข้อมูลจากเวชระเบียนที่เข้ารับการรักษาและสอบถามทางโทรศัพท์ ในคนที่ทำงานปี 1993 -2012 เป็นเวลา10 ปี ว่ามีอาการหอบหืดไหมและสัมพันธ์กับการใช้สารดับกลิ่นอย่างไร
การศึกษาเป็นแค่การสำรวจ มีความแปรปรวนและปนเปื้อนมาก แม้จะพยายามใข้การวิเคราะห์ทางสถิติแล้วก็ยังคงต้องการการศึกษาที่มากกว่านี้ แต่ในขณะนี้ นี่คือการศึกษาที่ใหญ่ที่สุดเท่าที่มี
ผลการสำรวจ 7163 รายที่เป็นหอบหืดเกี่ยวเนื่องกับการทำงาน มี 270 รายหรือ 3.8% ที่มีความสัมพันธ์กับสารดับกลิ่น 242 รายเป็นน้ำหอม โคโลญจ์ อีก 32 รายจากสเปรย์หรือสารลดกลิ่นในห้อง อีก 4 รายโดนทั้งคู่ แม้จะใช้เกณฑ์หลายสำนักมาเพื่อยืนยันการเป็นโรค ไม่ใช่อันเดียว มีการตรวจสอบหลายขั้นตอน มีความแตกต่างกันเล็กน้อย ก็คือว่า 3.8% พอเชื่อถือได้

เกณฑ์ในการวินิจฉัย workplace related asthma ทั้งคนที่เพิ่งเกิดอาการใหม่ และกลุ่มที่อาการแย่ลง ใช้เพื่อการคัดกรองโรคนี้เท่านั้น ไม่ใช่เกณฑ์ที่เราใข้ในการวินิจฉัยและรักษาหอบหืดทางอายุรกรรมแต่อย่างใด เราต้องแปลตามงานวิจัยเขาครับ เพราะมันมีข้อจำกัดมาก ไม่สามารถใช้โดยทั่วไปได้
หญิงมากกว่าชาย (ไม่รู้หญิงเกิดมากกว่า หรือ ใช้น้ำหอมมากกว่า หรือ กลุ่มอาชีพที่ไปสำรวจนั้นผู้หญิงทำมากกว่า) ทำงานนั่งโต๊ะในที่ปิดเกิดมากกว่า ส่วนมากคนที่เกิดไม่ได้มีการป้องกันกลิ่น และถ้ามีความเสี่ยงโรคไม่ว่าภูมิแพ้หรือหอบหืดอยู่เดิม โอกาสเกิดภาวะนี้จะมากขึ้น
แม้บอกไม่ได้ว่า fragrance เป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดหอบหืด แต่บอกได้ว่าในสถานที่ทำงานที่มีการใช้น้ำหอม โคโลญจ์ สารระงับกลิ่นต่างๆ พบคนที่มีอาการหอบหืดหรืออาการแย่ลง อันเนื่องมาจากสภาวะแวดล้อมในที่ทำงานที่มีสารหอมระเหยนั้นอยู่ (อาจมีสารอื่นด้วยนะ)

จึงเป็นสาเหตุของการประกาศเตือนเรื่องการใช้น้ำหอม หรือสารระงับกลิ่นต่างๆ ในโรงพยาบาลของแคนาดา ยังไม่ได้ออกเป็นข้อบังคับหรือกฎหมาย ซึ่งผมก็เห็นด้วยนะ หลักฐานมันไม่ชัดเจนขนาดนั้น แค่เตือนว่าถ้าสถานประกอบการที่มีโรคหอบหืดเพิ่มขึ้น อาจต้องใส่ใจประเด็นนี้ ในเรื่องการลดการใช้ การจัดระบบระบายอากาศ หรือขอร้องให้ลดการใช้สารต่างๆเหล่านี้ลง
นี่ก็ตัวอย่างการประกาศคำเตือนในระดับต่างๆขององค์กรรัฐ อ้างอิงตามหลักฐานเชิงประจักษ์และข้อมูลทางวิทยาศาสตร์ แม้หลักฐานจะปานกลางแต่ก็มีการเฝ้าระวังที่ดี อนาคตหากมีข้อมูลชัดเจนก็อาจเปลี่ยนแปลงได้

**โดยมีพื้นฐานคุณภาพชีวิตประชาชนเป็นสำคัญ**

paraffinoma

ภาพที่เห็นในรูปคือการใช้พาราฟินลดอาการปวดข้อที่เรียกว่า paraffin bath แต่คนเรากลับเลือกใช้พาราฟินผิดแบบ ไม่นานมานี้ได้รับปรึกษาให้ร่วมดูแลผู้ป่วยหลังติดเชื้อรุนแรง ต้องได้รับการผ่าตัดและดูแลแบบช็อกติดเชื้อ สาเหตุที่ต้องมาผ่าตัดคือ paraffinoma
ตามคำศัพท์ paraffin ก็คือไขเทียนนี่แหละครับ เติมซัฟฟิกส์ -oma ก็คือก้อน แปลว่าก้อนที่เกิดจากพาราฟิน อ้าว..แล้วก้อนเข้ามาอยู่ในร่างกายได้อย่างไร

ย้อนกลับไปสมัยก่อนสงครามโลกครั้งที่หนึ่ง ในปี 1899 ศัลยแพทย์ชาวออสเตรียท่านหนึ่งชื่อ Robert Gersuny ได้ทำการรักษาผู้ป่วยที่ได้รับการตัดอัณฑะทั้งสองข้างออก เนื่องจากเขาป่วยเป็นวัณโรคที่ลูกอัณฑะ (เป็นภาวะที่พบน้อยมาก พยายามลงไปดูวารสารอ้างอิงแต่ค้นไปไม่ถึง) หลังจากผ่าตัด คุณหมอได้ฉีดวาสลีน (petroleum jelly) เพื่อให้เข้าไปเป็นลูกอัณฑะเสมือน ให้ดูดี สมดุล
หลังจากความสำเร็จในครั้งนี้ คุณหมอก็ได้เริ่มทำการรักษาโดยการฉีดวาสลีนเข้าไปในอีกหลายอวัยวะ

ร่างกายมนุษย์ย่อยสลาย mineral oil และ petroleum jellyไม่ได้นะครับ อยู่อย่างไรก็อยู่อย่างนั้นถ้ามันจับเป็นก้อนแล้ว แต่ปฏิกิริยาในร่างกายก็จะทำการโอบล้อมมันไว้ มีการอักเสบเรื้อรัง สร้างเป็นกำแพงขังสิ่งแปลกปลอมไว้ด้านใน เกิดเป็น paraffinoma

และได้ใช้ฉีดมากเพื่อรักษาความบกพร่องต่างๆเช่น ไส้เลื่อน เพดานอ่อนผิดปกติ หรือแม้กระทั่งฉีดลบริ้วรอยบนใบหน้า ตอนแรกๆก็ได้ผลเป็นที่น่าพอใจ ทำแพร่หลาย แน่นอนทำมาก การควบคุมน้อยลง เริ่มมีความผิดเพี้ยนมากขึ้น จนกระทั่ง 7 ปีให้หลัง
มีรายงานผู้ป่วยที่ฉีดพาราฟินในการแก้ไขริ้วรอยใบหน้า เกิดหน้าผิดรูปเนื่องจากพาราฟินที่ใช้เวลาร้อนมันไหลครับ แล้วไปเย็นตัวเป็นก้อนตรงบริเวณที่ไม่ต้องการเกิดใบหน้าผิดรูปได้ มีรายงานสองรายในปี 1906 ต้องผ่าตัดแก้ไข

มีรายงานเรื่องก้อนที่มาเกิดผิดที่ภายหลัง หลังจากฉีดบริเวณ cervicofacial คือที่คอและใบหน้า ในการเสริมสวยหรือแก้ไขความบกพร่อง มีรายงานเรื่องคนไข้มีก้อนที่คอด้านหน้า แต่ว่ามีประวัติฉีดพาราฟินมาก่อน เจาะตรวจครั้งแรกเป็นพาราฟิน แต่ด้วยอาการและผลแล็ปอย่างอื่นผิดปกติ จึงตรวจใหม่และผ่าตัด ผลเป็นมะเร็งไทรอยด์ เจ้าพาราฟินมันไปขวางไว้
รายงานก้อนพาราฟินเสริมอึ๋มก็มี ..แหมทำไปได้ นี่คงคาดว่าเผื่อไฟดับ ก็ล้วงออกมาต่อไส้เทียน จุดได้เลยล่ะสิ

ทำให้การใช้พาราฟินเพื่อความงามไม่ได้รับความนิยม สารใหม่ๆที่ไม่เกิดปฏิกิริยา เนียนกว่า ร่างกายย่อยสลายได้ เช่น ฟิลเลอร์แบบต่างๆ ซิลิโคน นำมาใช้มากขึ้น พาราฟินก็เริ่มลงใต้ดิน ด้วยความที่มันราคาถูก ฉีดง่าย ปัจจุบันจึงนิยมมาใช้ในการฉีด..เจ้าปู๋ ให้ดูยิ่งใหญ่ขึ้น
เนื่องจากเจ้าปู๋ ไม่มีชั้นไขมันใต้ผิวหนัง เวลาฉีดก็ฉีดไปเป็นก้อนดื้อๆเลย บางส่วนก็เข้าไปแทรกในผิวหนัง คุณหมอไม่ทำวิธีนี้กันแล้ว ตอนนี้จึงเป็นการฉีดเถื่อนเป็นหลัก

แรกๆก็ใช้งานได้ดี เส้นผ่านศูนย์กลางและวงรอบขยายขนาด แต่ไม่ได้ยาวขึ้น และ ไม่ได้เกี่ยวอะไรกับ ประสิทธิภาพการใช้งานแต่อย่างใด พูดถึงประสิทธิภาพนั้นใช้โน๊ตบุ๊กผมแทนก็ได้ เล็ก สั้น อึด ทน ถนัดทุกรู ลีลาเบสิก ได้ทุกคน และสินสอดไม่แพง
แต่พอหลังๆไปก็จะเกิดผิดรูป ใช้ไม่ได้ เจ็บ เป็นแผล ติดเชื้อ ชา ลุกลาม เน่า กลับบ้านเก่า ไอ้ครั้นจะไปฉีดฟิลเลอร์ให้โตขึ้นทุกๆหกเดือน ก็ไม่ได้ผลแถมแพงมหาศาล

มีรายงานการเกิดต่อมน้ำเหลืองโตในคนที่เพิ่มขนาดเจ้าปู๋ด้วยพาราฟิน จนหมอเอาไปผ่านึกว่าไส้เลื่อน พอไปตรวจทางพยาธิวิทยา คือ ก้อนพาราฟิน ตอนนั้นคำศัพท์เรียกคือ sclerosing lipogranuloma ตอนนี้มันแทบไม่ได้เอาไปใช้อย่างอื่น ยกเว้น ไปเพิ่มขนาดเจ้าปู๋ จึงเรียกว่า paraffinoma หมายถึง penile paraffinoma นั่นเอง
เรื่องการรักษาวิธิใด ผ่าแบบไหน ... เอาออกหรือไม่ หยึยยย อันนี้ต้องขอความรู้ศัลยแพทย์ครับ แต่ผู้ป่วยรายนี้มีการติดเชื้อแบคทีเรียที่ผิวหนังลุกลามเข้าสู่กระแสเลือด เป็นแบคทีเรียดื้อยา การติดเชื้อทำให้ช็อก ไตวาย หายใจไม่ได้ต้องใส่เครื่องช่วยหายใจ กว่าจะรอดเล่นเอาแย่เหมือนกัน

เหมือนคำกล่าว "แค่ฉีดเทียนไข ก็สะเทือนถึงกล่องดวงใจ"

post orgasmic illness syndrome

แปลกแต่ว่ามี ... post orgasmic illness syndrome (POIS) เว็บเพจ ScienceAlert ลงเรื่องราวนี้ ก็เลยลองลงไปค้นดูซิ ว่าจริงเท็จเพียงใด

ในบรรดาโรคที่พบน้อยๆ ก็มีหน่วยงานที่คอยศึกษารวบรวมข้อมูล เช่น Genetic And Rare disease Information Center, NIH นี่คือหนึ่งในโรคที่พบน้อยมาก มีรายงานชุดใหญ่สุดในปี 2002 ที่เป็นจุดเริ่มของโรคนี้ โดยการศึกษาจากประเทศเนเธอร์แลนด์ รายงานถึง 50 ราย ของชายที่มีอาการผิดปกติหลังหลั่งน้ำอสุจิ ..เฮ้ย มันมีด้วยรึ

POIS เป็นชื่อเรียกกลุ่มอาการที่เกิดขึ้นหลังจากที่ชายบรรลุสุดยอดทางอารมณ์และหลั่งน้ำอสุจิ ...อาจมีคู่รู้เห็น หรือ แบบชายเดี่ยวก็ได้ หลังจากถึงยอดเขาแล้วนับเวลาหลังจากนั้นไม่นาน หลักเป็นวินาที นาที หรือไม่กี่ชั่วโมง แล้วมีอาการคล้ายๆโรคหวัดหรือภูมิแพ้เฉียบพลัน และหายไปเองในสองถึงเจ็ดวัน พอเข้าสู่เหตุการณ์เดิมก็เกิดอีก อาการที่พบมีได้หลากหลายมาก เรียกว่าเป็นชุดของอาการ (cluster) ถึง 7 ชุดอาการ เช่น ไข้.. อาการไข้เฉียบพลัน ศีรษะ.. มีอาการปวดศีรษะ วิงเวียน ตา..ตามัว เจ็บแสบตา จมูก..คัดจมูก บวม มีน้ำมูก คอ..เจ็บคอ ไอ กล้ามเนื้อ.. ปวดเมื่อย เจ็บกล้ามเนื้อ อาการทั่วไป.. สับสนวิงเวียน พูดไม่ชัด ความจำบกพร่อง
อาการที่ว่าไปเหมือนเป็นหวัดหรือปฏิกิริยาภูมิแพ้เฉียบพลัน นั่นเอง .. แต่คิดว่าคงมีคนรายงานกรณีนี้ไม่มากนัก

สมมติฐานที่คิดกันคือ ปฏิกิริยาภูมิแพ้ต่ออสุจิตัวเองหลังจากที่ออกมาสู่สิ่งแวดล้อมภายนอกแล้ว ..มันยังดูแปลกๆนะ ทำไมตอนอยู่ในร่างกายไม่เป็นไร แต่ที่คิดแบบนี้เพราะมีการศึกษาแบบโรคภูมิแพ้คือ ให้เอาสารที่ต้องสงสัยมาสะกิดที่ผิวหนัง แล้วดูปฏิกิริยา (skin Prick Test) พบว่า 29/33 รายที่มีอาการแบบนี้ ผลการตรวจเป็นบวก และมีหนึ่งการศึกษาที่ใช้น้ำอสุจิไปทำให้ร่างกายเคยชิน ก็พบว่าอาการดีขึ้น
เรียกว่า เข้าเค้าที่สุด เท่าที่มีการศึกษามา แต่จะจริงแท้แค่ไหนต้องรอการศึกษาเพิ่มเติมอีกมาก

โดยมีข้อการวินิจฉัย คือ มีอาการดังกล่าว ร่วมกับข้อเท็จจริงต่างๆเหล่านี้ อาการเกิดขึ้นหลังหลั่ง เกิดขึ้นซ้ำแบบเดิม เกิดภายใน 0-7 วันและหายไปได้เอง ไม่ว่าจะมีเพศสัมพันธ์ หรือ หฤหรรษ์เพียงลำพัง ตามเกณฑ์ของ national institute of health
โรคนี้ไม่มีอันตรายใดๆ แต่คงรบกวนชีวิตประจำวันมากเลยทีเดียว รายงานการศึกษาน้อยมาก ไม่มีข้อมูลการวินิจฉัยและรักษาที่เพียงพอ ยังคงต้องรอการศึกษาต่อไป สงสัยต้องติดต่อคุณน้องเจี๊ยบเลียบด่วนไปช่วยเป็นตัวอย่างวิจัย มีรายงานการใช้ยาแก้แพ้ ยาต้านโรคซึมเศร้าชนิด SSRIs ก็ช่วยลดอาการหลังจากเกิดเหตุได้ เป็นการรักษาอาการเรียกว่า สุขขีเอามัน แก้คันไม่เป็นไร ยาพอแก้ไข ..แต่ขาดไปคงหมดกัน

หันไปมองคนข้างซิครับ หนุ่มๆคนไหนมีอาการคล้ายๆเป็นหวัด หรือ ภูมิแพ้จมูก บ้างไม๊

ข้อที่เราควรเรียนรู้การใช้อีบุ๊ค

ข้อที่เราควรเรียนรู้การใช้อีบุ๊ค บอกไว้ก่อนเลยนะครับ ผมเป็นพวก papermania คือ ชอบอ่านแบบกระดาษ ยิ่งเป็นกระดาษปรู๊ฟแบบด้านๆ เบาๆ กลิ่นหอมๆ จะดีมาก แต่ว่าบอกตามตรง ห้ามยุคสมัยไม่ได้ ถ้าไม่เดินตามโลกเราก็ตกโลก (สรุป เป็น อหิวาห..ตกโรค) ยิ่งขวัญเรือนปิดตัวและ TIME ปิดตัว เป็นสิ่งที่แสดงชัดๆเราคงเปลี่ยนโลกยาก ดีที่คู่สร้างคู่สมยังอยู่ ผมใช้อีบุ๊กมาตั้งแต่ยุคแรกๆ ก็มีประสบการณ์การใช้ ซื้อมาขายไปพอสมควร ก็เลยอยากแนะนำ

1. สำหรับคนที่มีแท็บเล็ต คุณอาจใช้แท็บเล็ตก็ได้ จอขนาดเจ็ดนิ้วแปดนิ้วพอไหว จะให้ดีจริงๆก็คือ ไอแพดครับ สามารถอ่านหนังสือชัด อ่านไฟล์ PDF วารสาร การ์ตูนได้ แต่ว่าเจ้าอุปกรณ์พวกนี้ มันส่องแสงเข้าตา อ่านแล้วแสบและล้า อ่านในที่แสงจ้าไม่ได้

2. ทางเลือกที่ดีคือการใช้ E ink หมึกอิเล็กทรอนิกส์ มันจะคล้ายกระดาษจริง อ่านแล้วไม่แสบตา ไม่ล้า อ่านในที่สว่างได้ แต่อีอิงค์มันจะไม่ตอบสนองเร็วเหมือนจอ TFT LCD แบบสมาร์ทโฟนหรือแท็บเล็ต มันจึงเหมาะกับหนังสือหรือกราฟฟิคง่ายๆครับ และมันคือหมึกดำ ไม่มีสีนะครับ

3. เครื่องอ่านมีหลายแบบ ที่นิยมคือจอ 6 นิ้ว เช่น kindle, kobo, boox หรือมากสุดก็เจ็ดนิ้ว เพราะออกแบบมาให้ถือด้วยมือข้างเดียวได้ หนังสือส่วนมากจะเข้าได้กับหน้าจอแบบนี้ แต่ข้อเสียคือ อ่านไฟล์ PDF ไม่ได้ บอกเลยไม่ได้ วิธีต่างๆเรียกว่าพอกระเทินเท่านั้น ลำบากมากจริงๆ และนิตยสารเล่มก็ลำบาก

4. ในกรณีต้องการอ่าน PDF เช่นอ่านนิตยสารขนาดเอสี่ หรือวารสารวิชาการซึ่วเป็นแบบเอสี่ เช่นพวกแอดมินวิชาการต่างๆ ต้องใช้เครื่องอ่านที่จอตั้งแต่ 9.7 นิ้วขึ้นไป เช่น boox n96 series, boox max, sony DPT-RP1, kindle DX (เลิกผลิต) จึงอ่านได้สบายตา ไม่ต้องซูม ทุกรุ่นจะมีปากกาสไตลัสไว้เขียนเพิ่มและเน้นข้อความได้ เรียกว่าเหมือนหนังสือจริง

4. ในกรณีอ่านหนังสือไทย นิยาย นิตยสารไทย คงต้องเลือกรุ่นที่ลงแอปได้ คือเป็นแอนดรอยด์ เช่น ookbee, naiin, seed, ธัญวลัย พวกนี้ลง amazon kindle หรือแอปอีบุ๊กอื่นๆได้เพิ่มจาก ที่ติดตั้งมาแล้ว และส่วนมากทุกเครื่องจะมี wifi เอาไว้โหลดหนังสือ ซื้อหนังสือออนไลน์ บางรุ่นมี 3G แต่ผมว่าไม่จำเป็น

5. อีบุ๊คพวกนี้สเป๊คไม่สูง ก็แน่นอนเอามาอ่านหนังสือ สิ่งที่โดดเด่นคือ หนังสือมันใช้หน่วยความจำไม่มาก 8Gb 16 Gb เก็บหนังสือขนาดปกติได้หลายร้อยเล่ม (แต่ถ้า textbook จะน้อยลงครับ) ไม่นับใน cloud ที่ทางสำนักพิมพ์เขามีให้อีกนะ ดังนั้นถ้าคุณคิดจะอ่านหนังสือจริงจัง จะคุ้มมาก

6. **ข้อนี้ประเด็นเลย เราสามารถเลือกหาหนังสือได้เกือบทุกชนิด ที่ไม่มีในไทย ต้องบอกว่าหนังสือที่เข้ามาขายในไทยน้อยมากๆนะครับ หนังสือหลายเล่มเป็นเบสต์เซลเล่อร์ แต่เราไม่ได้ยินเพราะไม่มีในบ้านเรา ไม่มีใครแปล แล้วแต่ร้านที่ท่านจะซื้อด้วย ผมซื้อในอเมซอน บอกเลยเปิดโลกทัศน์มากๆ หลายเรื่องราวที่เอามาเขียนในเพจก็มาจากที่นี่ **

7. เหมาะมากกับผู้ที่ต้องการฝึกภาษาอังกฤษ ผมบอกน้องๆนักเรียนทุกครั้ง น้องต้องอ่าน textbook ไม่ใช่ดัดจริตนะครับ บอกเลยคุณไม่ฝึกคุณตาย ถ้าอ่านได้คุณจะก้าวหน้ามากๆ ไม่ใช่แค่ตำรา รวมไปถึง non fiction ต่างๆ นิยาย เพราะอีบุ๊คพวกนี้รองรับพจนานุกรมหลายภาษาหลายตัว เวลาอ่านติดขัด แค่กดปุ่ม ความหมาย คำอ่าน คำแปล คำพ้อง ออกมาเป็นชุด

8. ผมแนะนำจริงๆคือ amazon kindle ชนิดที่ glow in the dark เช่น paperwhite ,voyage , oasis คือมีไฟอ่านกลางคืนได้ ไม่รบกวนใคร ไม่แสบตา (ใครนั่งรถทัวร์กทม โคราชเจอชายแก่ๆนั่งอ่านคินเดิล ไม่ผิดตัว ไปขอกาแฟฟรีได้) เพราะหนังสือมาก หนังสือพิมพ์ นิตยสาร สมัครรายเดือนได้ด้วยนะ ส่งมาทางระบบอเมซอนในหนึ่งนาที ปลอดภัย และมีดิคชั่นนารีครบทุกภาษาฟรี ของ ออกฟอร์ดด้วย ...ข้อด้อย ไม่มีภาษาไทย

9. ถ้าร้านไทย ก็มี hytexts, ookbee, MEB, Se-ed แต่นิยมอ่านใน tablet มากกว่าเพราะต้องใช้แอปของเขา แต่ถ้าใครใช้เครื่องอ่านแอนดรอยด์ ก็ใช้ได้ดีเลย ผมเคยผ่านมี boox n96 อ่านนิตยสารแบบขาวดำ หนังสือนิยายใช้ได้เลยครับ ไม่ลื่นปรื้ดเหมือนไอแพด แต่เหมาะกับการอ่านนานๆ

10. พวกนี้ชาร์ตแบตทีอยู่ได้ สองถึงสามสัปดาห์ นี่คืออ่านโหดนะครับ สายเบาๆชิลล์ อยู่ได้เป็นเดือน ผมพกไปต่างประเทศชาร์จเต็มก่อนเดินทาง อ่านตลอด (ไม่ได้ต่อไวไฟ) กลับมาเหลือแบตอีกประมาณ 20% เพื่อนคู่กายเลย เพราะหาได้มีสาวๆคู่กายไม่ ก็ใช้เจ้านี่ยามเหงา

11. ซื้อได้ที่ไหน อเมซอนครับ มีทั้งคินเดิลและยี่ห้ออื่น ร้านของไทยก็ที่บีทูเอส เซ็นทรัลชิดลม ..หรือออนไลน์ทาง hytexts, ereaderok มือสองทางอีเบย์ kindle DX ผมได้จากอีเบย์และปล่อยทางอีเบย์เช่นกัน..lazada ไม่รู้มีไหม ลองไปที่หน้าเว็บคุยกับเขาดู ผมได้ทุกเครื่องจากบีทูเอสนี่แหละครับ

12. กลุ่มอ่านยังมีไม่มากนัก แนวโน้มตลาดไม่ได้โตมากมาย เพราะคนอ่านเท่าเดิม แค่เปลี่ยนรูปแบบ อ่านมาหลายปี พบว่าหนังสือมากขึ้น มาในรูปแบบนี้มากมาย แม้แต่หนังสือเด็ก แม้แต่ตำรา ตอนนี้ตำราภาษาอังกฤษของผมทุกเล่ม อยู่ในรูปแบบนี้ 90% ตำราจะกินเนื้อที่มาก ตอนนี้มี kindle 4ตัวเก่า, paperwhite, boox N96 เก็บตำรา หนังสือ นิยาย คู่มือ วารสารPDF หนังสือ PDF EPUB ของไทย มานีมานะนี่ครบเลย

13. แต่ยังชอบร้านหนังสืออยู่นะครับ ร้านที่ปัจจุบันไปบ่อยที่สุดคือ ดาสะที่สุขุมวิท, คิโนคุนิยะ สยามพารากอน, ศูนย์จุฬาที่จามจุรีสแควร์ ส่วนซีเอ็ด นายอินทร์ บีทูเอส เอเชีย ไม่ต้องพูดกัน หลับตาเดินไปหยิบหนังสือได้ FHM, Playboy, Attitude รู้เหมิด

ลิงค์อีบุ๊คอันเก่าที่เคยเขียนไว้ครับ

http://medicine4layman.blogspot.com/2015/…/blog-post_15.html

rhabdomyolysis

แร็พ...โย่ๆ ไม่ใช่ล่ะ เป็น แรบ..โดๆๆ rhabdomyolysis

rhabdomyolysis ภาวะกล้ามเนื้อลายมีการบาดเจ็บถูกทำลายและสูญสลาย rhabdo แปลว่าเป็นแท่งๆ น่าจะหมายถึงกล้ามเนื้อที่เรียงตัวเป็นแท่งๆ ก็คือกล้ามเนื้อลาย กล้ามเนื้อหลักที่เราบังคับได้ เรายังมีกล้ามเนื้อเรียบที่อยู่ในอวัยวะภายใน ทำงานนอกเหนืออำนาจจิตใจเป็นส่วนมากใช้ระบบประสาทอัตโนมัติควบคุม ส่วนกล้ามเนื้อหัวใจจะทำงานเองไม่ต้องมีใครมาสั่ง ...แต่ใจ มักจะ สั่งมา

ภาวะที่กล้ามเนื้อลายมีการบาดเจ็บพร้อมๆกันนี้ จะทำให้ศักย์ไฟฟ้าในเซลกล้ามเนื้อ แร่ธาตุแคลเซียม โซเดียม โปตัสเซียมมีการเปลี่ยนแปลงสมดุล วิ่งเข้าวิ่งออกผิดแบบจากที่โซเดียมอยู่นอกเซลก็วิ่งเข้าในเซล โปตัสเซียมที่ควรอยู่ในเซลรักษาศักย์ไฟฟ้า ก็กลายเป็นรักษาไว้ไม่ได้ รวนหมด แคลเซียมที่วิ่งเข้าเซลก็ไปกระตุ้นการทำงานของเอนไซม์ที่มีหน้าที่ทำลาย ย่อยสลาย เซลตัวเอง และปฏิกิริยาเกิดเป็นลูกโซ่ ต่อไปเรื่อยๆ

**คำถามว่า แล้วอยู่ดีๆ มันเกิดได้อย่างไร**

หลักๆก็แรงกระทำทางกายภาพ เช่นอุบัติเหตุรุนแรง ลมแดด ออกกำลังกายหนักมากๆ(กลไกคล้ายๆชักเกร็ง) สิ่งกระตุ้นภายนอกโดยเฉพาะจากยาหรือสารเคมี เดี๋ยวจะมาว่ากันเรื่องนี้ และความผิดปกติทางชีววิทยา เช่นขาดเลือด ติดเชื้อรุนแรง เกลือแร่ผิดปกติ ไทรอยด์ต่ำมาก ไตวาย พิษงู
การจะวินิจฉัยได้ต้องนึกได้จากความเสี่ยงก่อน ว่าเสี่ยงนะ มีอาการเจ็บกล้ามเนื้อ อ่อนแรง ตรวจพบสารเคมีบ่งชี้การสลายกล้ามเนื้อ ตัวหลักคือ myoglobin ที่พบในปัสสาวะเรียก myoglobinurea (การตรวจพบ myogloninuria มีความไวมากในการวินิจฉัยภาวะนี้) หรือ ตรวจพบสารเคมีและเอนไซม์การทำงานของกล้ามเนื้อที่ควรอยู่ในกล้ามเนื้อออกมาอยู่ในเลือดมากได้แก่ Creatine PhosphoKinase ,CPK เอนไซม์สำคัญในการใช้พลังงานของกล้ามเนื้อ ออกมามากในกระแสเลือด สูงมากกว่า 5 เท่า

**สลายแล้วอย่างไร มันจะอันตรายอย่างไร**

เมื่อสารต่างๆที่ควรอยู่ในกล้ามเนื้อออกมาอยู่นอกเซล ออกมาอยู่ในเลือดก็จะเกิดปัญหา ปัญหาหลักที่สำคัญที่สุดคือ myoglobin โปรตีนที่ใช้จับออกซิเจนมาใช้ในกล้ามเนื้อ เจ้าโปรตีนตัวนี้มีพิษต่อไตเป็นสาเหตุของปัสสาวะสีชา myoglobinuria และ ไตวาย
เกลือแร่ต่างๆที่ควรเก็บในเซลก็ออกมาสร้างความไม่สมดุล ได้แก่ โปตัสเซียม ทำให้หัวใจเต้นผิดจังหวะ แคลเซียม ทำให้หัวใจเต้นผิดจังหวะหรือกล้ามเนื้อหดเกร็ง ชัก ฟอสฟอรัสสูง
กล้ามเนื้อที่สลายก็จะบวม ลองคิดดูว่ามัดกล้ามเนื้อแต่ละมัดจะมีเยื่อคอลลาเจนไฟเบอร์หุ้มเป็นมัดๆ กล้ามเนื้อบวมขึ้น แต่เยื่อเหล่านี้มันไม่ได้ยืดตาม คิดถึงภาพข้าวต้มมัดหรือเวลาใส่กางเกงเอวต่ำแล้วพุงล้นออกมา เมื่อบวมมากๆมันจะไปกดเบียดหลอดเลือดให้ขาดเลือดและ ตาย..สูญสลาย..ตาย..บวม ..ไปเรื่อยๆ เรียกว่า compartment syndrome ภาวะนี้ต้องผ่าตัดระบายเปิดคอลลาเจนไฟเบอร์ออก ให้มีพื้นที่ เหมือนแกะห่อข้าวต้มมัดออกครับ

**ยาสำคัญที่ทำให้เกิดภาวะนี้ คือ ยาลดไขมันทั้ง statin และ fibrate ยิ่งถ้าใช้ร่วมกันยิ่งเกิดมาก ยาทางจิตเวชหลายชนิด สารที่ทำให้เกิดบ่อยๆคือเหล้า สารเสพติดโคเคน เฮโรอีน ยาบ้า เหมือนอย่างตัวอย่างโปตัสเซียมในเลือดสูงเมื่อวานนี้**

การดูแลรักษาคือแก้ไขสาเหตุที่แก้ไขได้ หยุดยา แก้ไขฮอร์โมน รักษาการติดเชื้อ ผ่าตัด ส่วนสารเคมีจากกล้ามเนื้อที่ออกมาในเลือด เราก็ต้องให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำเพิ่มการขับออกทางไต ทำให้ปัสสาวะมีภาวะเป็นด่างที่จะขับสารต่างๆเหล่านี้ออกได้มากขึ้น ในกรณีมีพิษหลายๆชนิด หลายๆอย่างและอันตรายมากต้องใช้วิธีฟอกเลือดรักษาออกโดยเครื่องไตเทียมครับ
การใช้สารขับปัสสาวะ การใช้แอนติออกซิแดนท์ การใช้ยาคลายกล้ามเนื้อที่ใช้ทางวิสัญญี ข้อมูลยังไม่ชัดเจนนะครับ

ที่มา
N Engl J Med 2009;361:6272
Ochsner J. 2015 Spring; 15(1): 58–69
Harrison Principle of Internal Medicine 19th ed

pseudoinfarction จากภาวะ hyperkalemia

เปิดฉากซีรี่ส์ อีอาร์..ประตูถูกผลักอย่างแรง เจ้าหน้าที่ paramedics เข็นเตียงที่มีอุปกรณ์ระโยงระยาง บนเตียงมีสุภาพสตรีรายหนึ่งนอนบนเตียงได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจก่อนมาถึงห้องฉุกเฉินแล้ว เจ้าหน้าที่รายงานกับคุณหมอว่า ก่อนหน้าที่จะมาถึงมีหัวใจเต้นผิดจังหวะแบบ nonsustained VT หนึ่งครั้งแล้วหัวใจกลับมาเต้นสม่ำเสมอ ดังภาพที่ให้มา

เอาล่ะคิดในใจก่อนว่าเป็นอะไร และจะทำอย่างไร แล้วค่อยอ่านบทอธิบายจาก JAMA internal medicine 13 พฤศจิกายนที่ผ่านมา

หญิงคนนี้มีโรค เบาหวาน ความดันโลหิตสูง หอบหืด ไขมันสูง เคยเป็นอัมพาต ยาที่ใช้อยู่คือ lisinopril (จำอีปริ้วได้ไหม) amitryptyline และ insulin ตรวจพบสารประกอบของฝิ่นและโคเคนในปัสสาวะด้วย คาดว่าคงใช้สารเสพติดแน่ๆ เรามาดูภาพคลื่นไฟฟ้าหัวใจ แว่บแรกคงคิดถึงหลอดเลือดหัวใจตีบแน่นอน สลบมา โรคร่วมก็มาก หัวใจเต้นผิดจังหวะ แถมคลื่นไฟฟ้าหัวใจมีลักษณะ ST segment ยกขึ้นที่บอกว่า กล้ามเนื้อหัวใจคงแย่มากแล้ว

** ผู้ป่วยรายนี้ ไม่พบ hsTnI คือ สารที่ไวมากที่จะตรวจพบเวลากล้ามเนื้อหัวใจบาดเจ็บ หมายความว่าไง ปกติอาการหนักขนาดนี้ คลื่นไฟฟ้าผิดปกติขนาดนี้ควรจะพบสินะ แต่นี่คืออะไร **

ลักษณะคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ที่พบ ไม่มี p wave, T wave ขึ้นสูงเป็นหัวหอกในลีด V3 ถึง V6 และจุดที่น่าสนใจคือ ST segment ที่ยกสูงแบบ cove ใน V1และ V2 รวมทั้ง ยกขึ้นในลีด aVR ร่วมกับมี Q wave ในลีด aVR .... ใครมองก็คงคิดว่ามันรีบแน่ๆ แต่มันมีลักษณะหลายอย่างที่ไม่ไปด้วยกันนัก
จะเป็นโปตัสเซียมในเลือดสูง ที่มี tent T และ absent P
จะเป็น infarct ที่ V1 V2 ดูไม่มี reciprocal change
จะเป็น infarct จาก sT elevation ที่ aVR ดู precordial lead อื่นๆ ไม่ผิดปกติแบบ infarct
ย่อหน้านี้ อาจยากเกินไปสำหรับ คนที่ไม่ได้มีพื้นฐานเรื่องคลื่นไฟฟ้าหัวใจนะครับ ผมจะสรุปว่า มันมีความก้ำกึ่งในหลายๆภาวะ เรียกว่าก็คงต้องอาศัยตัวช่วยอื่นๆด้วย

ขณะที่กำลังเตรียมตัวเผื่อเข้าห้องปฏิบัติการแยงรู เอ้ย..สวนหัวใจ (ติดศัพท์นี้มาจากอาจารย์แพทย์โรคหัวใจชื่อดังท่านหนึ่ง) ผลเลือดก็ออกมา..ห้องแล็บทำงานเร็วมาก ค่าระดับโปตัสเซียมในเลือด 9.6 คนปกติก็ไม่เกิน 5.5 นี่เกินมากๆจนถึงระดับใกล้เสียชีวิตเลย ค่าระดับไบคาร์บอเนต 18 ค่าตัวนี้ต่ำแสดงว่าเลือดเป็นกรดมาก ปกติก็ 24 ค่าระดับครีอาตินีน 1.9 ไตไม่ค่อยดีละ ไม่รู้ของเก่าหรือของใหม่ และค่า CPK คือเอ็นไซม์ที่ออกมาจากกล้ามเนื้อเวลากล้ามเนื้อบาดเจ็บมากๆ เท่ากับ 10,000 สูงมากๆ ปกติเกิน 100-200 ก็มากแล้ว
ผู้ป่วยรายนี้ มีภาวะกล้ามเนื้อบาดเจ็บสูญสลาย เลือดเป็นกรด ไตวายเฉียบพลัน และโปตัสเซียมในเลือดสูงมาก โชคดีที่รอดมาถึงนี่ได้ ก็ได้รับการรักษาทดแทนไตชั่วคราว คือการฟอกเลือดนั่นแหละ ทำสองครั้ง ทุกอย่างเป็นปกติ และ ภาพคลื่นไฟฟ้าหัวใจกลับมาเป็นปกติ ผมลงในคอมเม้นต์นะครับ

ความตั้งใจของเรื่องนี้เขาจะสอนเรื่อง pseudoinfarction จากภาวะ hyperkalemia ทำให้เกิดเหมือนกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดได้ ก็จะพบภาพเหมือน ST elevation ได้ แต่จะมีลักษณะของคลื่นไฟฟ้าหัวใจเปลี่ยนแปลงจากโปตัสเซียมในเลือดสูงร่วมด้วย ภาวะนี้มีรายงานมา ห้าสิบกว่าปีแล้ว และมักพบร่วมกับไตวาย เลือดเป็นกรด แบบคนไข้คนนี้เลย
ผู้ป่วยรายนี้ ไตวายเลือดเป็นกรด น่าจะเกิดจากเธอเสี่ยงอยู่แล้วจากโรคเดิม และยาที่ใช้ (ในภาวะเสี่ยงไตวาย ยาอีปริ้วทำให้ค่าโปตัสเซียมสูงและไตบาดเจ็บมากขึ้นได้ เราจึงหยุดยานี้เวลาผู้ป่วยเสี่ยงไตวายเฉียบพลัน) แต่ว่าสิ่งที่กระตุ้นชัดเจนคือ ภาวะกล้ามเนื้อสูญสลาย (rhabdomyolysis) และอยู่ดีๆมันคงไม่สลายเอง การใช้โคเคนและสารเสพติดประเภทฝิ่นน่าจะเป็นตัวกระตุ้นนี่แหละครับ (เพราะเราตรวจได้แค่นี้ ไม่สามารถชี้ชัดว่าเป็นอะไร มอร์ฟีน เฮโรอีน)

ผู้ป่วยได้รับการรักษาแล้วส่งไปตรวจคลื่นสะท้อนความถี่สูงดูการเคลื่อนที่หัวใจก็ไม่พบกล้ามเนื้อหัวใจด้านใดเคลื่อนที่ผิดปกติครับ กลับบ้านได้อย่างปลอดภัย

หนึ่งในภาวะปราบเซียนนะครับ โปตัสเซียมในเลือดสูง ถ้ามาเดี่ยวๆประวัติบ่งชี้ไม่ยากนัก แต่ถ้ามาคลุมเครือ ประวัติไม่ชัด คลื่นไฟฟ้าหัวใจแบบนี้ยากทีเดียว มีหลายองค์ประกอบที่ทำให้การดำเนินโรคไม่ตรงไปตรงมา ก็เลยนำมาให้ดูว่า โปตัสเซียมในเลือดสูงก็ก่อปัญหาได้ครับ

Sjorgren's syndrome

ตาแห้ง ปากแห้ง เยื่อเมือกแห้ง ... ไม่นับท้องแห้งเพราะไม่มีคู่รักตกถึงท้อง ... เรามารู้จักโรคโจเกรน Sjorgren's syndrome

โจเกรน เป็นโรคของการอักเสบเรื้อรังของอวัยวะต่างๆในร่างกาย และเป็นการอักเสบที่เกิดจากภูมิคุ้มกันตัวเองเกิดปฏิกิริยาต่อตัวเอง ด้วยความที่โรคมันเรื้อรังมากอาการน้อยๆ ค่อยๆมากขึ้น จึงมักจะมาตรวจพบเมื่ออาการมากแล้วนั่นเอง
การอักเสบหลักของโรคนี้อยู่ที่เยื่อบุผิวของต่อมต่างๆ และเริ่มที่เซลบุต่อมน้ำลาย (salivary gland epithelium cells) มีเซลต้านการอักเสบมาสะสมจับทำลายเซลเพราะสำคัญผิดว่านี่คือสิ่งแปลกปลอม ทำให้มีปฏิกิริยาของภูมิคุ้มกันต่างๆเกิดขึ้นมากมายที่ผิดเพี้ยนไปจากเดิม การอักเสบก็เกิดขึ้นเรื่อยๆ ลุกลามไปที่เยื่อบุผิวต่อมอื่นๆเช่น ต่อมน้ำตา ต่อมสร้างสารหล่อลื่นในช่องคลอด
และเมื่อปฏิกิริยาลุกลามมากขึ้นจนเกินจะควบคุมได้ สารอักเสบต่างๆก็ข้ามไปทำลายหลายๆเซลและอวัยวะภายในต่างๆ

โรคนี้เราพบได้สองแบบ แบบแรกคือ เป็นโรคนี้แต่อ้อนแต่ออก เซลและปฏิกิริยาเกิดมาเพื่อทำลายต่อม เรียกว่า primary Sjorgen's syndrome ก็มักจะมีอาการตั้งแต่เด็ก อีกแบบคือเกิดร่วมกับโรคแพ้ภูมิตัวเองอื่นๆ ที่อาจจะมีปฏิกิริยาต่อตัวเองร่วมกันเช่น โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ โรคเอสแอลอี
พยาธิกำเนิดของทั้งสองภาวะยังมีการศึกษาและตั้งสมมติฐานรอการพิสูจน์ รวมทั้งการสื่อการอักเสบต่างๆ ประมาณสี่หน้าเอสี่ ผมไปค้นดูจากวารสาร Nature Review volume 2 ปี 2016 ตีพิมพ์ในเดือนกรกฎาคม ในส่วน disease primers เขียนและมีรูปประกอบที่ดีครับ

อาการที่พบหลักคือ ต่อมต่างๆทำงานลดลงตามที่กล่าว ต่อมน้ำลายทำงานลดลง ก็จะกลืนลำบาก กลืนอาหารต้องดื่มน้ำด้วย คอแห้ง เจ็บ ลิ้นแห้งแตก เสียงแหบ มีอาการของต่อมน้ำตาทำงานลดลง ตาแห้ง เจ็บ กระพริบตาแล้วเจ็บ ไปถึงกระจกตาเป็นแผล มีเยื่อบุจมูกแห้ง แสบ ผิวแห้ง ช่องคลอดแห้งมีอาการเจ็บเวลามีเพศสัมพันธ์ และมักจะมีต่อมน้ำลายหน้าใบหูโตด้วย (ต่อมที่เป็นคางทูมนั่นแหละครับ)

** อาการเหล่านี้เรียกว่า Sicca Symptoms อาจเกิดจากโรคนี้หรือโรคร่วมอื่นได้ โดยเฉพาะข้ออักเสบรูมาตอยด์ **

เมื่อโรคลุกลามและเรื้อรังก็อาจพบอาการที่อวัยวะอื่นๆได้ เยื่อบุผิวข้ออักเสบ ปอดอักเสบเรื้อรัง ไตอักเสบ ไข้เรื้อรัง อ่อนเพลีย ซึ่งอาการพวกนี้ไม่เฉพาะเจาะจงแต่อย่างไร ดังนั้นอาจจะต้องมีการตรวจและทดสอบพิเศษ เพื่อช่วยในการวินิจฉัยโรคนี้
การตรวจหาการหลั่งน้ำลาย ด้วยการวัดอัตราการหลั่งน้ำลายทั้งขณะปรกติและเมื่อได้รับการกระตุ้น (เคี้ยวหมากฝรั่งหรือใช้น้ำมะนาว) หรือการใช้การตรวจที่ทันสมัยขึ้นไม่ว่าการใช้สารกัมมันตภาพรังสี หรือใช้ PET-CT scan และการหยดสีดูการอักเสบของกระจกตา
การตรวจหาการไหลของน้ำตาผ่านกระดาษกรองที่ชื่อว่า Schirmer's Test ทั้งแบบใช้ยาชาและไม่ใช้ยาชา

การวินิจฉัยชัดๆที่เรียกว่า gold standard คือการตัดชิ้นเนื้อแล้วพบ focal lymphocytic sialodenitis แต่ก็เจ็บ ต้องใช้เทคนิคดี คนอ่านเชี่ยวชาญ ยากเหมือนกัน
การตรวจเลือดหา autoantibody ที่เรียกว่า Anti-Ro/SSA และ Anti-La/SSB ที่สัมพันธ์กับการเกิดอาการระบบต่างๆ ถ้าผลออกมาเป็นบวกทั้งคู่ก็มีโอกาสเป็นโรคสูงมากและมักจะพบรอยโรคที่อวัยวะภายในด้วย การตรวจอื่นๆไม่เฉพาะเจาะจง แต่ก็อาจช่วยได้เช่น ANA, Rheumatoid factor

ส่วนการรักษา ส่วนมากเมื่อตรวจพบก็มักจะมีอาการมากและทำลายมากแล้ว บทบาทการรักษาจึงจะเป็นการรักษาตามอาการให้ใช้ชีวิตได้สบาย เช่นการใช้น้ำตาเทียม รักษาอนามัยช่องปาก ใช้สารหล่อลื่น การใช้ยาอื่นๆและยากดภูมิยังมีการศึกษาน้อย ผลไม่ชัดเจนและกำลังศึกษาต่อไป
การติดตามคงติดตามไปตลอด รักษาโรคร่วมด้วย ที่สำคัญคืออาจต้องระมัดระวังการเกิดมะเร็งต่อมน้ำเหลือง เพราะพบความสัมพันธ์ระหว่างการเกิดมะเร็งต่อมน้ำเหลืองกับภาวะโจเกรนครับ กลไกการเกิดใกล้กัน โดยเฉพาะคนที่ต่อมน้ำลายหน้าหูโตเรื้อรัง

ภาวะนี้วินิจฉัยยากครับ และมักจะถูกละเลย กว่าจะทราบก็นานพอดู ยังเป็นความท้าทายอยู่ครับ

ยาระงับกลิ่นกาย

เหงื่อที่ออกมาก บางครั้งก็มีกลิ่นตามมา ว่างๆวันนี้เรามาดูประวัติของ ผู้พิชิตกลิ่นเต่า

กลิ่นจากเหงื่อของคนเรามักจะออกมาจากต่อมเหงื่อประเภท apocrine ที่อยู่ที่บริเวณรักแร้ ซอกขา ไหนใครไปพิสูจน์ซอกขาคนข้างๆตัวซิ ส่วนมากกลิ่นพวกนี้ไม่ต้องการการพิสูจน์ เพราะมันเป็นหลักฐานเชิงประจักษ์ ส่วนต่อมเหงื่อประเภท eccrine มักจะหลั่งเหงื่อแบบน้ำใสๆ เช่นตามแขน ขา
นอกเหนือจากชนิดของต่อมเหงื่อที่ต่างกัน กลิ่นยังเกิดจากแบคทีเรียที่ผิวหนังอีกด้วย เช่น staphylococcus hominis, micrococcus ยิ่งแบคทีเรียมากก็เกิดกลิ่นมาก

ตั้งแต่ยุคกรีก โรมัน การใช้อโรมา สารหอมระเหยต่างๆ ก็ได้รับความนิยมมาตลอดรวมถึงน้ำหอมสารพัดชนิดที่มีต้นกำเนิดจากฝั่งอาหรับ ส่วนตัวผมนั้น Chanel NO. 5 คือราชินีแห่งน้ำหอมเลยนะ ก่อนปี 1888 ชาวโลกทั้งหลายก็ใช้น้ำหอมและน้ำมันหอมระเหยเป็นหลักในการสยบกลิ่น
..จนกระทั่ง..

ที่เมืองฟิลาเดเฟีย อเมริกา ได้มีความเข้าใจเรื่องทฤษฎีการเกิดกลิ่นตัวว่ามักจะเกิดที่ใต้วงแขนและจากแบคทีเรีย Ednar Murphey ได้ประดิษฐ์ครีมลดกลิ่นที่มีสารสังกะสีออกไซด์ ที่เป็นตัวยับยั้งแบคทีเรีย เรียกชื่อครีมนี้ว่า "มัม" ถือเป็น ผู้พิชิตเต่ารายแรก แต่ว่าหลังจากนั้นก็หายไปจากตลาด ไม่ปรากฏเหตุผล หรือว่าสารซิงค์ออกไซค์ ฟอร์มาลดีไฮด์ต่างๆที่อยู่ในมัม ถูกจัดเป็นสารก่อมะเร็ง แต่นั่นก็มาจัดทีหลังที่มัมออกวางจำหน่ายนะ ???
หลังจากนั้นก็ได้มีการพัฒนาครีมทาออกมาอีก คือ Everdry คราวนี้ใส่สาร อลูมิเนียมคลอไรด์ ที่มีคุณสมบัติ antiperspirants คือลดการหลั่งเหงื่อด้วย ลดกลิ่นด้วย ทำให้เกิดความแห้งสบาย ไม่เหนอะหนะ ดังชื่อ everdry แต่ยี่ห้อ Odorono เขาก็อ้างว่าเป็น antiperspirants ยี่ห้อแรกเช่นกัน โดยสารที่อ้างว่าได้ผลคือตัวเดียวกัน aluminium chloride

หลังจากผู้บุกเบิกสองรายนี้ก็เริ่มมีพัฒนาธุรกิจใต้วงแขนออกมามากมาย สารลดการหลั่งเหงื่อแบบต่างๆ กลิ่นต่างๆ สารฆ่าเชื้อ บางอย่างก็ใช้ได้ บางอย่างก็ถูกองค์การอาหารและยาถอดออกเนื่องจากเป็นสารก่อมะเร็งผิวหนัง แต่ว่าทุกอย่างก็ยังเป็นครีม เหนอะหนะ ใช้ยาก ไม่เป็นที่นิยม
น่าจะเป็นอีกหนึ่งสาเหตุที่ทำให้ขายไม่ดี ในปี 1940 Helen Barnette Diserens ได้พัฒนารูปแบบของสารพิชิตต.เต่านี้ให้ออกมาอยู่ในรูป ..โรลออน..ตามแบบปากกาลูกลื่น เท่านั้นแหละครับ ดังเป็นพลุแตก ใข้ง่าย ดับกลิ่น เหงื่อออกน้อย แห้งสบาย ไม่เหนอะหนะ พกพาง่าย ทำให้ตลาดและอุตสาหกรรมสารระงับกลิ่นกายใต้วงแขนโด่งดังมากขึ้น ภายใต้ชื่อ "Ban"

หลายๆท่านน่าจะเคยคุ้นหูกับ มัม,แบน พอสมควร แน่นอนายยี่ห้อก็ออกมาพร้อมคุณสมบัติพิเศษมากมาย เย็นราวน้ำแข็ง แห้งราวทะเลทราย อยู่ทนนานทั้งวัน ใช้แล้วขาว (เอาไปทาหน้าเหอะ) ผิวนุ่มใส กลิ่นดึงดูด กลิ่นช็อกโกแลต วานิลลาอะไรก็ว่าไป นั่นคือโรลออน
แต่หลังจากโรลออนออกมาได้ประมาณสิบปี บริษัทยิลเลตต์ก็ทำการตลาดกับผลิตภัณฑ์ใหม่ สารระงับกลิ่นกายแบบสเปรย์ ภายใต้ชื่อ " Gillette Right Guard" ซึ่งหลังจากนั้นก็ต้องมีการปรับเปลี่ยนพัฒนาเพราะองค์การอาหารและยาห่วงเรื่องสาร อลูมิเนียมที่จะฟุ้งกระจายเข้าปอด สาร propylene glycol ต้องมีการควบคุมและลดสารซีเอฟซี ระยะหลังแบบสเปรย์จึงลดความนิยมลงไป

ยุคนี้ได้ปรับเป็นสารประกอบอลูมิเนียมที่ปลอดภัยมากขึ้น ไม่มีสารก่อมะเร็งและมีสารจากธรรมชาติอื่นๆที่ปลอดภัย และใช้สารธรรมชาติที่ชื่อว่า natural deodurant crystal หรือ potassium alum ที่เรารู้จักในนาม สารส้ม แต่ผิวหนังจะอักเสบง่ายจึงได้พัฒนาต่อไปเป็นสารส้มแบบ ammonium alum ที่ปลอดภัยกว่าแทน
แต่ Aluminium zirconium tetrachlorohydrex gly ที่เป็นสารลดเชื้อโรค ลดเหงื่อนั้นก็ก่อให้เกิดปัญหาคราบเหลืองบนเสื้อผ้าได้เช่นกัน

สนุกๆนะ กับผู้พิชิตเต่า

ชมพูพาน ณ ขีดขิน

แพทย์ผู้ถูกลืม หนึ่งในยอดขุนพลการแพทย์ในโลกวรรณกรรมที่คุณคิดไม่ถึงว่า นี่เป็นหมอ..(ด้วยหรือวะ !!) นพ.ชมพูพาน ณ ขีดขิน

คุณหมอชมพูพานถูกวางบทบาทเป็นนายแพทย์ใหญ่ประจำกองทัพพระราม ในราชการงานศึกรบกับท้าวสิบหน้า แต่ว่าบทบาทของคุณหมอกลับถูกกล่าวถึงน้อยมาก แทบจะมีตอนเดียวที่ใช้วิชาแพทย์แล้วดังเปรี้ยง คือเมื่อคราวศึกอินทรชิต
...คั่นเรื่อง คุณอินทรชิตคือลูกชายหัวแก้วหัวแหวนของท้าวทศกัณฑ์ เรียนจบเกียรตินิยมหลายสถาบัน ฝึกฝนวิชาและสรรหาอาวุธประจำกายที่สุดยอดมาก ในความเห็นส่วนตัวนี่คือสุดยอดนักรบแห่งรามเกียรติ์ ทุกอย่างได้มาด้วยฝีมือและการพิสูจน์ตน ไม่ได้มีพรวิเศษดังเช่นฝั่งพระรามแต่อย่างไร คุณสมบัติเหมาะสมกับกษัตริย์นักรบทุกอย่างเสียดายตายก่อน...

กลศึกหนนี้อินทรชิตแปลงร่างเป็นพระอินทร์ ใช้เมฆกำบังกาย แน่นอนศึกครั้งนี้ฤดูฝนชัวร์ๆเพราะบอกว่าเมฆดำหนาทึบ แล้วยิงศรพรหมมาสตร์ อาวุธฟ้าประทานยิงขึ้นฟ้าดอกเดียวมันสามารถก๊อปปี้แบ่งตัวเป็นห่าฝน ย้อนกลับลงมาสังหารกองทัพพระรามได้ ฟังดูน่ากลัวมาก แต่คนแต่งก็แต่งว่าแม้อาวุธจะเทพ แต่เมื่อยิงใส่กองทัพพระเอก ก็จะแค่สลบนะ
ตอนนี้เองที่ชมพูพาน ได้บอกวิธีแก้พิษศรพรหมมาสตร์ที่ทำให้สลบ อ้อ..ที่แท้ก็ลูกดอกอาบยาพิษนั่นเอง .. โดยใช้ยาแก้พิษที่อยู่ที่เขาอาวุธ โดยตามเรื่องนั้นหนุมานเหาะไปเซาะภูเขามาทั้งลูกให้ลมพัดเอากลิ่นยามาหากองทัพ กองทัพก็ฟื้น อโรมาเธอราปีของแท้..ตกลงอาวุธมันเทพมากหากไม่มีคนรู้จักยาถอนพิษ

บทบาทของชมพูพานส่วนมากคือออกรบเสียเป็นส่วนใหญ่ ไม่มีการกล่าวถึงการรักษา การใช้ยา การผ่าตัด เข้าเฝือกอะไรทั้งสิ้น บทบาทโด่งดังที่สุดก็อยู่ในแก๊งค์สามช่า หนุมาน ชมพูพาน องคต บินไปถวายผ้าและแหวนนางสีดา ถึงกลางนครลงกา...ยุคนี้คงต้องถวาย ลิปสติก แป้งพัพ มาสคาร่า จากอีฟแอนด์บอย

ชมพูพานนั้นเป็นลิงเทียม คือกำเนิดมาจากพระอิศวรเอาเหงื่อและขี้ไคลตัวเองมาปั้นเป็นลิง แล้วชุบชีวิตขึ้นมารับใช้พระองค์ ตอนนั้นคือให้มาอยู่เป็นเพื่อนหนุมานนั้นเองตอนที่หนุมานมาสมัครเป็นศิษย์ก้นกุฏิพระอิศวร พอหนุมานย้ายไปอยู่เมืองขีดขินกับคุณลุงพาลีกับคุณลุงสุครีพ ชมพูพานก็ตามไปด้วย แต่ไม่ได้ปรากฏว่าประจำโรงพยาบาลขีดขินหรือไม่
แต่หนุมานแกเรียนทางรบ น่าจะเป็น จปร. ชมพูพานนั้นพระอิศวรออกทุนให้ไปเรียนแพทย์ น่าจะเป็น วพม. สมัยนั้นไม่ต้องสอบ ไม่มีใครเรียน ใช้คาถากันหมด แถมทุกคนมีสูตรอมตะฆ่าไม่ตาย ก็ไม่รู้จะมีหมอไปทำไม และส่วนใหญ่คนที่บอกวิธีรักษาต่างๆในกองทัพพระรามคือ หมอดู !!! พิเภกนั่นเอง
เล่นเอานายแพทย์ชมพูพานตกงาน ต้องไปรับงานพิเศษออกรบบ่อยๆ

คุณหมอชมพูพานน่าจะเลือกเรียนเฉพาะทางอายุรศาสตร์ เนื่องจากเชี่ยวชาญการใช้ยาและสมุนไพรในสรรพทิศ รู้จักยาและกลไก การออกฤทธิ์เป็นอย่างดี วันเวลาที่พระฤาษีวาลมิกิแต่งเรื่องรามายณะน่าจะไล่เลี่ยกับสมัยพุทธกาล เรียกว่าอาจเป็นศิษย์ร่วมสถาบันตักศิลาร่วมกับคุณหมอชีวกฯ ก็เป็นได้ วิชาเดียวกันเลย

และเรื่องราวของชมพูพานนั้นมีน้อย ไม่หวือหวาตามประสาหมอเมด เงียบๆแต่ร้ายกาจ จบงานศึกครั้งนี้ คุณหมอชมพูพานได้รับมอบหมายให้ไปเป็นนายกรัฐมนตรีนครปางตาล เพราะคุณสหัสเดชะ เจ้าของเมืองปางตาลคนก่อนถึงแกอสัญกรรมกลางสนามรบ (ถูกหนุมานหลอก) ไม่ปรากฎถึงภริยาของชมพูพานแต่อย่างใด

หนึ่งในเรื่องราวของแพทย์ในวรรณคดีที่ถูกหลงลืม (แต่อย่าลืมลุงหมอชราหน้าหนุ่มนะจ๊ะแฟนๆ)

hyperhidrosis

เหงื่อออกมากๆ บางทีก็เป็นโรคนะ

ในภาวะปกติมนุษย์เรามีเหงื่ออยู่แล้ว ทั้งการระบายความร้อน การรักษาความชุ่มชื้น บริเวณที่เหงื่อออกมากคือฝ่ามือ ฝ่าเท้า วงแขน ขาหนีบ และสภาวะทางร่างกายและอารมณ์ต่างๆก็สามารถทำให้เหงื่อออกได้มาก อาทิเช่น อากาศร้อน ออกกำลังกาย อันนี้คือระบายความร้อน ไข้ลดลงอันนี้ก็ระบายความร้อน หรือตึงเครียดตื่นเต้น จีบหนุ่มจีบสาว ภาวะเหล่านี้คือเหงื่ออกปรกติครับ
แต่ถ้าร่างกายปกติดี ไม่ได้ออกแรง ใจสงบ ไม่ร้อน ไม่ได้กินยาใดๆ แล้วยังมีเหงื่อออกมากๆ เช่นเหงื่อหยดติ๋งๆ ต้องเช็ดมือตลอดเวลา เสื้อเปียกชุ่ม หมอนเปียก บางทีก็ไม่ได้สังเกตตัวเองแต่จะมีปัญหาทางสังคม ไม่เข้าสังคมเพราะกลัวเหงื่อมากหรือมีกลิ่นตัว เป็นติดต่อกันมานานหรือเพิ่งมาเป็นมากๆในช่วงสามถึงหกเดือนนี้

ความผิดปกตินี้เรียก hyperhidrosis ก็จะมีสองประการ ประการแรกคือไม่มีสาเหตุมักเป็นตั้งแต่เด็ก เป็นความผิดปกติของต่อมเหงื่อและระบบประสาทอัตโนมัติ sympathetic ที่ใช้ควบคุม ก็มักจะเป็นทั่วๆตัว ส่วนประการที่สองคือ จากสาเหตุอื่นๆ อาทิเช่น ไทรอยด์เป็นพิษ ฮอร์โมนจากต่อมหมวกไตเกิน (pheochromocytoma) ฮอร์โมนต่อมใต้สมองเกิน (acromegaly) โรคเนื้องอกมะเร็งบางอย่างที่หลั่งสารอันไปกระตุ้นประสาทและเหงื่อออกได้ เช่น carciniod tumor, มะเร็งต่อมน้ำเหลือง
โรคติดเชื้อบางชนิด เช่นวัณโรค โรคทางระบบประสาท เช่นไขสันหลังบาดเจ็บ เส้นประสาทผิดปกติในโรคต่างๆ พวกนี้อาจมีเหงื่อออกมาเฉพาะที่ได้
และอย่าลืมยา เช่น ยาต้านซึมเศร้า SSRI, ยารักษาโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงมัยแอสธีเนีย, ยาฆ่าแมลง ก็เกิดผลต่อระบบประสาท sympathetic ได้เช่นกัน

การรักษานั้นหากมีสาเหตุที่ทำให้เกิดเหงื่ออกมากก็ให้ไปรักษาจุดนั้น และลดการหลั่งเหงื่อขณะรอการรักษาหลักได้ผล หากเป็นเหงื่อออกมากชนิดไม่มีสาเหตุหรือรอการรักษาโรคหลัก ก็อาจจะประคับประคองโดย
การใช้ยาเพื่อลดการหลั่งเหงื่อ anticholinergics เช่น benztropine
การใช้สารดับกลิ่นที่ต้องเข้มข้น ชลอการหลั่งออกมา คือมีส่วนผสมของ แอมโมเนียม คลอไรด์ antiperspirant เอาไว้ทารักแร้
การใช้สารโบท็อกซ์ ฉีดเฉพาะที่เหงื่อออกมาก ลดการนำส่งสารสื่อประสาทที่คุมการหลั่งเหงื่อ
การใช้ ไอออนโตเฟอเรซิส ด้วยน้ำประปา...ลองไปตามดูการศึกษาน้อย แต่ FDA approved นะ
การผ่าตัด ตัดเส้นประสาท sympathetic หรือตัดจุดรวมเส้นใยประสาทในแต่ละบริเวณที่มีปัญหา...แต่อย่าลืมว่าเมื่อตัดไป ระบบประสาทอัตโนมัติอื่นๆก็รวนด้วยนะ

มักไม่ค่อยหาย ปัญหาสำคัญจึงอยู่ที่สภาพจิตใจมากกว่า กลัว หวาดหวั่น มีกลิ่นอับ บุคลิกภาพไม่ดี อาจไม่มีปัญหาทางสุขภาพจากเหงื่อออกมากไม่มากนัก การรักษาประคับประคองจะช่วยให้เหงื่อออกน้อยลงและความเครียดน้อยลง หรือในขณะรอการรักษาโรคต้นทางที่ทำให้เกิดเหงื่อออก ก็ลดความตึงเครียดและทำให้คุณภาพชีวิตดีขึ้นด้วย

ส่วนคนในรูปน่าจะออกกำลังกายจนเหงื่อซึมมากกว่าเป็นโรคนะครับ ดูฟิตปั๋งสุขภาพดี น่ากินทีเดียว

stop MTX for Influenza

นานๆ มาอ่านวารสารสักที

ผู้ป่วยที่จำเป็นต้องได้รับยากดภูมิคุ้มกันตลอด แน่นอนปัญหาที่กังวลคือ เวลาติดเชื้ออาจไม่มีภูมิคุ้มกันมากพอที่จะปกป้องตัวเอง และถ้าเราต้องฉีดวัคซีน วัคซีนนั้นจะได้ผลไหมเพราะเซลล์ที่ใช้ผลิตภูมิคุ้มกันนั้นถูกกดการทำงานอยู่
มีงานวิจัยการศึกษาภาวะคล้ายๆกันนี้ คือ ทำการศึกษาในผู้ป่วยโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ซึ่งภาวะโรคสงบและใช้ยากดภูมิเซลเม็ดเลือดขาว methotrexate (ยาหลักที่ใช้ในการรักษาโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์) ว่าหากผู้ป่วยกลุ่มนี้ต้องได้รับการฉีดวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ประจำฤดูกาล ภูมิคุ้มกันจะขึ้นหรือไม่ ซึ่งผู้ทำการศึกษาได้กำหนดเลยว่าแบ่งเป็นสี่กลุ่มแต่ละกลุ่มมีการหยุดยา methotrexate ที่เวลาต่างๆกัน ผลของภูมิคุ้มกันจะขึ้นดีกว่าไม่หยุดเลยหรือไม่ และพวกที่หยุดยาไปโรคจะกำเริบไหม คุ้มค่ากับที่ลงทุนหยุดยาหรือไม่

การศึกษานี้ลงพิมพ์ใน Annual of Rheumatic Disease แบบออนไลน์เท่านั้น เมื่อเดือนพฤษภาคมที่ผ่านมา กลุ่มผู้วิจัยจากคณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยแห่งชาติกรุงโซล ประเทศเกาหลีใต้ ภายใต้ทุนรัฐบาล ทำการศึกษาในมหาวิทยาลัยที่คลินิกโรคข้อ เก็บตัวอย่างในเดือน กันยายนถึงพฤศจิกายน 2015 เป็นกลุ่มผู้ป่วยโรครูมาตอยด์ที่โรคสงบเท่านั้น หากมีโรคข้ออื่นๆ ผู้ป่วยที่โรคยังไม่ดี คนท้อง คนที่ป่วย หรือคนที่ได้รับวัคซีน มีข้อห้ามวัคซีน จะไม่ได้รับเข้าการศึกษา ป่วยขณะทดลองก็ไม่นับ เพราะรบกวนระดับภูมิที่จะวัด
โดยเมื่อผู้เข้ารับการศึกษาตกลงและไม่มีข้อห้ามการศึกษาแล้ว ผู้ป่วยจะได้รับการแบ่งกลุ่ม โดยจัดแบ่งจากศูนย์เดียวศูนย์กลาง เพื่อรับประกันว่ามีการสุ่มโดยไม่มี selection bias เพื่อจัดแบ่งผู้เข้ารับการศึกษาออกเป็นสี่กลุ่มดังนี้

1. กลุ่มควบคุม ไม่มีการหยุดยา วัดค่าภูมิคุ้มกันก่อนและหลังฉีด
2. หยุดยา methotrexate ก่อนฉีด 4 สัปดาห์ หลังฉีดวัคซีนกินยาตามเดิม
3. หยุดยา methotrexate ก่อนฉีดวัคซีนสองสัปดาห์และหลังฉีดอีกสองสัปดาห์
4. หยุดยา methotrexate หลังฉีดวัคซีนแล้วต่อเนื่องไปสี่สัปดาห์แล้วค่อยกินยากลับตามเดิม

เนื่องจากการให้การรักษาของแต่ละกลุ่มไม่สามารถปกปิดได้อย่างชัดเจน ในเรื่อง concealment จึงเป็นได้แค่ single blind คือคนที่ไม่รู้ข้อมูลก็คือคนวิเคราะห์ แม้ว่าจะไม่สามารถปกปิดได้มากกว่านี้แต่ก็น่าเชื่อถือเพราะรูปแบบการศึกษาไม่เอื้อให้ปกปิดได้ (ฉีดยา หยุดยา ต่างเวลากันก็คงปกปิดไม่ได้) แต่การจัดกลุ่มทำได้อย่างไม่ปะปนกันแน่ๆ (good allocation)
วัคซีนที่ใช้ก็เป็นตัวเดียวกัน คือ ชนิดสามสายพันธุ์ (H1N1/H3N2/B-yamagata)

การวัดผลหลัก จะมีการวัดระดับภูมิคุ้มกันต่อไข้หวัดใหญ่ก่อนฉีดและหลังฉีดอีกสองครั้ง เพื่อดูว่าระดับภูมิคุ้มกันเพิ่มขึ้นสี่เท่า ซึ่งเป็นเกณฑ์ที่ทางผู้วิจัยกำหนดว่าน่าพอใจในระดับที่ขึ้นสี่เท่า (หลักๆคือเทียบก่อนให้วัคซีนกับหลังให้วัคซีนไปแล้ว 4 สัปดาห์) และการวัดผลทำในที่เดียวกันเพื่อลดความแปรปรวนเรื่องของการรวัดค่าต่างๆ
ผลอย่างที่สองที่สนใจคือการกำเริบของโรค ว่าในกลุ่มที่หยุดยา methotrexate มีการกำเริบมากเพียงใดเมื่อเทียบกับไม่หยุดยา ใช้ DAS-28 score

การวัดผลอื่นๆ ไม่ว่าจะเทียบระดับคนที่มีภูมิอยู่แล้วบ้างนั้น การตอบสนองเป็นอย่างไรหรือถ้าเทียบกับของเดิมขึ้นกี่เท่า พวกนี้เป็น secondary endpoint คือ ไม่ได้ถูกออกแบบทางสถิติมาเพื่อดูผลเหล่านี้เป็นหลักและไม่ได้วัดผลแบบ pre-specified คือไม่ได้เจตนาวัดผลย่อยแต่ละตัวตั้งแต่แรก ผลอื่นๆจึงเป็นแค่ส่วนประกอบของข้อมูลหลัก เท่านั้น

เมื่อเรากำหนดการศึกษา วิธี การวัดผล คราวนี้ก็เข้ามาสู่เรื่องยุ่งคือ วิชาสถิติ อ้างอิงจากอัตราการตอบสนองของวัคซีนในคนที่ได้และไม่ได้ methotrexate คือ 61.8% และ 76.7% และต้องการให้การตอบสนองเป็นที่น่าพอใจ power 90% และยอมรับdrop out rate 10% ใช้ตัวอย่าง 584 คน การใช้สถิติเพื่อแยกตัวแปรแจงนับและตัวแปรต่อเนื่อง ที่เป็น independent variables เผื่อไว้ทั้งการกระจายตัวปรกติและไม่ปรกติเรียบร้อย (ใช้ Chi squre or Fischer's exact test ใน primary outcome)
แต่ไม่ได้มีการ prespecified analysis ใดๆนะครับ และ เขาเริ่มต้นด้วยการบอกเลยว่าใช้ per protocol analysis เพราะเขาไม่สามารถเก็บกลุ่มตัวอย่างได้ตามที่คำนวน ทำให้ power นั้นไม่มากนัก (ให้เหตุผลว่าช่วงที่เก็บนั้นสั้นไปและเลยช่วงที่เขาฉีดวัคซีนกันมาแล้ว ... ดูแปลกดี)

เก็บได้ทั้งหมด 277 คนเท่านั้นและมี dropout เกือบ 30% ดังนั้นการแปลผลเรื่อง internal validity อาจต้องคิดมากๆนะครับ ก็อย่างที่คาดกลุ่มประชากรทั้งสี่กลุ่มไม่ต่างกัน 80%เป็นสุภาพสตรี (เพราะพบข้ออักเสบรูมาตอยด์มากกว่า) อายุเกือบๆ 60 ปี เป็นโรคมาประมาณห้าปีค่า DAS-28 ที่ 2.5 คือโรคสงบดี ใช้ methotrexate ประมาณ 12 มิลลิกรัมต่อสัปดาห์เลยนะครับ ประมาณหกเม็ดต่อสัปดาห์ และที่สำคัญคือมีการใช้สเตียรอยด์ เกือบครึ่งแม้จะเป็นขนาดต่ำๆไม่เกิน 5 มิลลิกรัมต่อสัปดาห์ก็ตามที ส่วน biologic DMARDs ใช้น้อยมาก
ความเห็นส่วนตัวนะครับ อายุเกือบหกสิบแล้ว น่าจะมีภูมิคุ้มกันต่อไข้หวัดใหญ่พอสมควร ที่จะเป็น confounder ตรงนี้ทางผู้ทำเขาได้ทำ subgroup ว่าคนที่มีภูมิอยู่บ้างไม่ว่าจะป่วยหรือฉีดวัคซีน ตัดที่ 1:40 ดูว่าระหว่างมีภูมิบ้างกับไม่มีภูมิอย่างไรจะตอบสนองดีกว่ากัน
ส่วนสเตียรอยด์ ไม่มีการทำ subgroup หรือ prespecified แต่อย่างใด
ประชากรส่วนมากก็มีภูมิคุ้มกันต่อ H3N2 อยู่แล้ว..ตรงนี้อาจเป็นประเด็นเพราะภูมิขึ้นดี ส่วน B-Yamagata มีน้อยเพราะมัน low immmunogenicity อยู่แล้ว

เรามาดูผลกัน วัดที่ภูมิคุ้มกันที่เพิ่มมากกว่า 4 เท่าในสัปดาห์ที่สี่หลังฉีดวัคซีน

พบว่าถ้านับว่าขึ้นอย่างน้อยหนึ่งในสามสายพันธุ์..ไม่มีความแตกต่างกันในสี่กลุ่ม

พบว่าถ้านับว่าขึ้นอย่างน้อยสองในสามสายพันธุ์.. แนวโน้มกลุ่มที่หยุดยา ก่อนและหลังฉีดวัคซีนขึ้นดีกว่า และแนวโน้มหยุดยาหลังฉีดขึ้นดีกว่า แต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ

พบว่าถ้านับว่าขึ้นทั้งสามสายพันธุ์ ...กลุ่มที่หยุดยาก่อนและหลังฉีดวัคซีน จำนวนคนที่ภูมิคุ้มกันขึ้นมากกว่ากลุ่มที่ไม่หยุดยาอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (31.5% vs. 51.0% p 0.044) กลุ่มหยุดยาหลังฉีดก็มีแนวโน้มเท่านั้นตามเดิม

ในขณะที่กลุ่มหยุดยาก่อนฉีดวัคซีนสี่สัปดาห์ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญกับกลุ่มที่ไม่หยุดยาเลย

แปลว่า ในขณะที่ภาวะการทดลองกระท่อนกระแท่นด้วยขั้นตอนที่ไม่สมบูรณ์นัก เราได้ว่าถ้าหยุดยาก่อนฉีดสองสัปดาห์และหลังฉีดสองสัปดาห์จะมีผลต่อภูมิคุ้มกันที่ขึ้นมากอย่างชัดเจนเมื่อเทียบกับไม่หยุดยา ส่วนการหยุดยาแบบอื่นๆไม่มีความแตกต่างชัดเจนกับไม่หยุดยาเลย
ถ้ามาดูว่าชนิดใดตอบสนองดีที่สุด คือ H3N2 ไม่ว่าจะเริ่มต้นที่ไม่มีภูมิคุ้มกันเลย หรือ มีภูมิคุ้มกันบ้างก็ตาม ส่วน H1N1 และ B-Yamakata ขึ้นเช่นกันแต่ไม่แรงเท่า H3N2 ( อาจจะเป็นเพราะ immunogenicity ของตัวเชื้อเอง) และกลุ่มที่เคยมีภูมิคุ้มกันอยู่บ้างจะขึ้นได้ดีกว่า

ในบรรดา subgroup ที่ทำการศึกษาก็จะพบว่า กลุ่มที่หยุดยาก่อนและหลังวัคซีนนั้นระดับภูมิคุ้มกันขึ้นดีที่สุด ยิ่งถ้ามีภูมิอยู่บ้างนั้นขึ้นดีกว่ากลุ่มที่ไม่หยุดยาอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติในทุกๆสายพันธุ์เชื้อหวัดใหญ่เลย ส่วนหยุดยาหลังฉีดวัคซีนอย่างเดียวจะขึ้นได้ดีรองลงมา
กลุ่มที่หยุดยาสี่สัปดาห์ก่อนวัคซีน เรียกว่าไม่ค่อยต่างจากไม่หยุดยาเลยในทุกๆกลุ่มสายพันธุ์

*อย่าลืมว่าการที่ระดับภูมิขึ้นดี กับ อัตราการติดเชื้อไม่สามารถแปลผลถึงกันได้*

สำหรับผลข้างเคียงที่เกิดจากวัคซีน ไม่ต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ การหยุดยานั้นที่กังวลว่าโรคจะกำเริบหรือแย่ลงไหม ผลออกมาว่าทุกกลุ่มก็มีกำเริบพอๆกัน และเมื่อใส่ยากลับเข้าไปก็กลับมาควบคุมได้ตามปกติ ค่าคะแนน DAS-28 ในแต่ละกลุ่มไม่ต่างกันนัก

เราก็จะสรุปผลจากการศึกษานี้ได้ว่า ในผู้ป่วยโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ที่ได้รับยา METHOTREXATE หากต้องการให้ระดับภูมิคุ้มกันขึ้นสูงอย่างน้อยสี่เท่าหลังฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ วิธีที่พิสูจน์ทางระดับภูมิคุ้มกันคือ การหยุดยาก่อนฉีดวัคซีนสองสัปดาห์และหลังฉีดวัคซีนสองสัปดาห์ โดยที่ไม่ได้มีผลเสียของการหยุดยาเพิ่มขึ้นแต่อย่างใด
ภาพรวมนั้นหากไม่หยุดยา ระดับภูมิคุ้มกันขึ้นไม่มากโดยเฉพาะกลุ่ม low immunogenicity อย่าง B-yamakata การหยุดยาก่อนให้วัคซีนดูเป็นแนวโน้มที่ดีที่จะเพิ่มโอกาสความสำเร็จเรื่องวัคซีนในคนที่ได้ยา methotrexate ยิ่งกับวัคซีนที่โอกาสเกิดภูมิไม่มากด้วยแล้ว

แต่การศึกษานี้ยังมีข้อบกพร่องมาก ไม่พอที่จะสรุปเป็นแนวทางได้ ต้องมีการศึกษาที่ควบคุมดีกว่านี้และทำในหลายๆกลุ่มประชากรจึงจะพอบอกได้ว่าใช้ได้จริง ในตอนนี้จึงยังเป็นแค่การพิสูจน์แนวคิดเท่านั้น เอามาใช้จริงๆได้ยาก ต้องรองานวิจัยมากกว่านี้ครับ

ไม่ได้อ่านวารสารมานาน อาจไม่ถึงใจเท่าไร ใครมีอะไรเพิ่มเติมก็เติมกันมานะครับ ยินดีรับข้อติชม

ยาลดความดัน กับ สมรรถภาพทางเพศชาย

ยาลดความดัน กับ สมรรถภาพทางเพศชาย สำหรับท่านชายและคู่ใจท่านชายที่สงสัยภาวะนี้ ตกลงเกิดขึ้นจริงไหมจากยาลดความดัน หรือเกิดจากท่านลืมใส่น้ำยา

เรื่องภาวะเสื่อมสมรรถภาพทางเพศกับการใช้ยาลดความดันเป็นเรื่องที่สงสัยกันมานาน ว่าเกิดจากตัวโรคเอง เกิดจากภาวะร่วมอื่นๆ หรือเกิดจากยา ที่ว่าจากตัวโรคเองคือ โรคความดันโลหิตสูงก็เป็นหนึ่งในสาเหตุของหลอดเลือดแดงแข็ง atherosclerosis มีผลต่อการทำงานของอวัยวะที่มีเลือดไปเลี้ยงทั้งสิ้น ที่ว่าเกิดจากโรคร่วมคือ ในวัยที่มีโรคความดันโลหิตสูงก็อาจมีโรคอื่นๆเช่น เบาหวาน เส้นประสาทสันหลังถูกกด หรือ....แก่
หรือเกิดจากยาลดความดันบางชนิด

มีการศึกษาวิจัยเพื่อรวบรวมข้อมูลของยาลดความดันกับสมรรถภาพทางเพศ ซึ่งหมายถึง ใจฮึกเหิมอยากจะรบ มีความพร้อมรบ และรบชนะ ต้องอยากรบด้วยไม่ใช่เห็นคู่ชกเดิมแล้วถอดใจ พอเห็นคู่ชกใหม่ปรี่เข้าหา อย่างนี้คู่ชกต้องพิจารณา ความพร้อมรบคืออาวุธประจำกายต้องแข็งแรง คมกริบ มิใช่เริ่มต้นดูดี แต่เป็นเยลลี่ตอนใช้งาน รบชนะ คือต้องบรรลุจุดสูงสุดแห่งการรบได้ ชนะน็อคเท่านั้น ไม่อย่างนั้นก็แพ้คะแนน
...ย่อหน้านี้ใครไม่เข้าใจ ต้องไปซ้อมรบนะครับ...
การศึกษามักจะเป็นคำถาม แบบสอบถาม การรายงานตัวเอง จึงต้องบอกก่อนว่าอาจมีความโน้มเอียง มีความไม่น่าเชื่อถือ เพราะคงหานักรบที่ซื่อตรงบอกว่า ...ตรูเห่ย...ได้น้อย และไม่ได้มีตัวชี้วัดที่เป็นรูปธรรมหรือถามคู่ซ้อมว่า ..มันชกได้เรื่องไหม..แม้แบบสอบถาม International Index for Erectile Dysfunction จะเป็นแบบสอบถามที่เป็นมาตรฐานก็ตามที
และที่สำคัญมี nocebo effect คือ แม้ได้รับยาหลอกหรือไม่ได้รับยาใดในการศึกษา ก็มีรายงานว่าสมรรถนะลดลงด้วย นั่นคือ มันมีเหตุปัจจัยอันอื่นที่ไม่ใช่ยามาอธิบายอีกมาก

ผลออกมาแบบนี้

ยาที่พบว่ามีความสัมพันธ์กับภาวะสมรรถภาพทางเพศลดลงคือ diuretic (จากงานวิจัยคือ Chlorthalidone) มีรายงานและพบมากกว่าตัวอื่น ยาที่พบรองลงมาคือยากลุ่ม beta blocker หรือ -โอลอล ทั้งหลาย ยาที่พบและรายงานจะเป็นยากลุ่มเก่าคือ propranolol ตามมาด้วย atenolol ส่วนยากลุ่มใหม่ๆ คือ carvedilol, metoprolol succinate มีรายงานน้อยกว่า (ผมไม่เจอ metoprolol tartrate นะ) และยาตัวใหม่สุด nebivilol ไม่พบภาวะนี้แถมมีการศึกษาว่า เพิ่มประสิทธิภาพด้วย
ยากลุ่ม central action เช่น methyldopa ก็มีรายงานว่าทำให้สมรรถภาพทางเพศลดลง แต่เนื่องจากมันไม่ใช้เป็นยาลดความดันตัวแรกๆแล้ว จะใช้ในบางกรณีเช่นสตรีมีครรภ์ ก็เลยไม่เกี่ยวกับมะเขือเผา

ยาลดความดันกลุ่ม calcium channal antagonist ในการศึกษาที่ผมไปดูมามีข้อมูลของ nifedipine, verapramil ก็พบว่าผลกลางๆ ไม่เพิ่มไม่ลด ยาลดความดันกลุ่ม ARB -ซาตาน มีข้อมูลสนับสนุนเชิงบวกว่าทำให้ความสุขทางเพศดีขึ้น !!!! เอาละสิ ..แต่อย่าลืมนะครับ พวกนี้เป็นงานวิจัยประเภทรายงานตัวเอง ไม่ได้ถามคู่ซ้อมว่าพอใจหรือไม่ ไม่ใช่แค่ตั้งท่า เจ้านกกาก็หัวทิ่ม
และรายงานวิจัยนี้ กลุ่มประชากรคือชายอายุ 40-50 ปีเป็นส่วนมากเลย คนกลุ่มนี้ก็อาจสูงวัย มีภาวะอื่นๆ หรือ ไม่ตื่นเต้นกับเรื่องนี้แล้ว จึงไม่ได้แปลว่าการใช้ ยา-ซาตาน จะช่วยเพิ่มเลเวล อัพเกรดท่าน ในวัยหนุ่มหรือคนที่ไม่ได้เป็นโรคความดัน

ในยุคปัจจุบันรายงานโรคพวกนี้ลดลงเพราะมีการใช้ยากลุ่ม PDE-5 คือ ไวอากร้านั่นเอง ซึ่งในผู้ป่วยโรคความดันหรือโรคร่วมอื่นๆต้องระมัดระวังในการใช้ ปรึกษาแพทย์ก่อนใช้เสมอ และห้ามให้กับยากลุ่มไนเตรต ความดันโลหิตจะต่ำจนอันตราย ตายคาอกได้ครับ
ส่วนยาอีกประเภทที่เราไม่ค่อยได้ใช้ ในการลดความดันแล้วแต่ไปใช้ในแง่ต่อมลูกหมากโต คือ alpha adrenergic antagonist ยากลุ่ม -โซซิน เช่น doxazocin,prazocin ก็มีเรื่องความเสื่อมสมรรถภาพและเรื่องการไหลย้อนกลับของน้ำอสุจิได้ แต่ถ้าถึงวัยต่อมลูกหมากโตแล้ว ความพร้อมรบน่าจะลดลง อยู่เลี้ยงหลานได้แล้วล่ะ

จึงเป็นข้อแนะนำเท่านั้น ว่าให้ระมัดระวังภาวะเสื่อมสมรรถภาพทางเพศในชายที่ใช้ยาลดความดันกลุ่ม diuretic, beta blocker, centrally acting agents, alpha adrenergic antagonist หากมีความจำเป็นต้องให้ ก็ต้องให้และแนะนำผลที่อาจเกิด หากมีปัญหาก็เปลี่ยนยา เลือกใช้ ยาต้านเบต้ากลุ่มใหม่หรือ ซาตาน แทน และถ้ายังมีปัญหาให้รักษาแบบเสื่อมสมรรถภาพทางเพศทั่วๆไปครับ

เมื่อวานนี้สุภาพสตรี วันนี้ห่วงใยท่านชาย เรารักทุกคน

ที่มา
Eur Heart J. 2003 Nov;24(21):1928-32
Ther Adv Urol. 2017 Feb; 9(2): 59–63
Arch Sex Behav. 1988 Jun;17(3):241-55
Clin Exp Pharmacol Physiol. 2007 Apr;34(4):327-31
Doumas, M. and Douma, S. (2006), The Effect of Antihypertensive Drugs on Erectile Function: A Proposed Management Algorithm. The Journal of Clinical Hypertension, 8: 359–363.

ยาลดความดัน กับ การตั้งครรภ์

ยาลดความดัน กับ การตั้งครรภ์ บทความนี้ตั้งใจเขียนให้ผู้ที่ยังมีโอกาสจะตั้งครรภ์ แม้ว่าจะเป็นชนกลุ่มน้อยในเพจนี้แต่ก็ต้องใส่ใจ ส่วนชนกลุ่มใหญ่..ไปหาคนที่จะ "ทำ" ให้ตั้งครรภ์กันมาก่อนนะ

สุภาพสตรีที่ต้องใช้ยาลดความดันโลหิต กลุ่ม RAS blocker ที่ลงท้ายด้วย -อีปริ้ว เช่น captopril, enalapril, lisinopril ที่ลงท้ายด้วย -ซาตาน เช่น losartan candesartan valsartan หรือ ยา alikiren ไม่ว่าจะใช้ในวัตถุประสงค์ลดความดัน รักษาโรคไต รักษาหัวใจวาย ไม่ว่าวัตถุประสงค์ใดก็ตามที สิ่งที่คุณต้องทราบและคุณหมอก็ต้องทราบคือ ยากลุ่มนี้ต้องห้ามในคนที่ตั้งครรภ์
หรือคนที่ตั้งครรภ์แล้ว เมื่อจะใช้ยาลดความดันโลหิตก็ห้ามใช้กลุ่มนี้ ห้ามก่อนนะ ต่อมาดูสาระสำคัญของการห้าม

จากการศึกษาที่รวบรวม case report, cohort คือรวบรวมข้อมูลมาวิเคราะห์ไม่ได้เป็นการทดลอง ตั้งแต่ยุคปี 1980จนถึงปี 2000 อันนี้ทำลงวารสาร canada family physician ปี 2012 เขารวบรวมการศึกษาแล้วพบว่า เด็กที่เกิดจากแม่ที่มีประวัติได้ยา อีปริ้ว มีโอกาสเกิดความผิดปกติแต่แรกเกิดมากกว่าที่ไม่ได้ยา 2.71 เท่าแบบมีนัยสำคัญทางสถิติ ในขณะที่อีกหลายรายงานก็บอกว่าไม่พบ ไม่เกี่ยวกัน แต่เมื่อดูแบบรวมแล้วแนวโน้มไปทางว่าถ้าแม่ได้ยา ลูกมีโอกาสเกิดความผิดปกติแรกเกิดมีมากกว่าแม่ที่ไม่ได้รับอย่างชัดเจน
การศึกษาที่ใหม่กว่าลงใน วารสาร hypertension สิงหาคม 2012 รวบรวมหลายๆการศึกษามาวิเคราะห์ (systematic review) ก็ได้ผลไปในทางเดียวกันคือ แม่ที่เคยได้ยาหรือได้ยาอยู่แล้วมีความผิดปกติของเด็กมากกว่าแม่ที่ไม่ได้ยา แต่ทางฝั่งอเมริกาเขาพบความผิดปกติของ -ซาตานมากกว่า -อีปริ้ว

สรุปสิ่งที่พบ ถ้าได้ยามาในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์นั้น โอกาสจะเกิดความผิดปกติต่อทารกในครรภ์ไม่มากเท่าไร ไม่ชัดเจนเหมือนไตรมาสที่สองและสาม ทำให้ระดับคำแนะนำเป็นควรหลีกเลี่ยง สิ่งที่พบคือ ไตวาย, ไตผิดปกติ กระโหลกผิดปกติ
ถ้าได้ยาในไตรมาสที่สองและสาม โอกาสเกิดความผิดปกติต่อทารกนั้นชัดเจน มีนัยสำคัญทางสถิติ ไม่ว่าไตวาย หายใจลำบาก ปอดและไตพิการ น้ำคร่ำออกน้อย ระดับคำแนะนำนี่ห้ามเลย

มองดูรวมๆแล้ว แม้จะมีตัวแปรตัวปวนจากการศึกษาด้วย เช่นอาจเกิกจากความพิการของเด็กเอง อาจเกิดจากโรคเช่น เบาหวาน อาจเกิดจากอื่นๆ แต่ผลการศึกษาทั้งหมดไปในทางเดียวกันเลยว่า ถ้าได้ยา เกิดอันตรายมากกว่าไม่ได้ยาชัดเจน

*** จึงออกมาเป็นคำแนะนำของ NKF/KDOQI และ ในแนวทางโรคความดันอันใหม่ 2017 ที่เพิ่งสรุปกันไป ว่า
- ถ้าได้ยาอยู่ และทราบว่าตั้งครรภ์เมื่อไร หยุดยาเปลี่ยนยา
- ถ้าไม่เคยได้ยาและตั้งครรภ์ ไม่ควรใช้ยากลุ่มนี้ ควรใข้ยากลุ่มอื่น
- ในหญิงให้นมบุตรสามารถให้ยาได้ (การศึกษาบอกว่าออกทางนมนะ แต่ไม่มีผลอะไร)
- KDOQI บอกว่า ACEI อีปริ้ว มีหลักฐานแน่นหนากว่า ARB ซาตาน (แต่ผมว่าก็พอๆกันทั้งคู่)
- ความเสียหายจากการให้ยา เกิดในไตรมาส 2 และ 3 มากกว่าไตรมาสที่ 1
- แนะนำคุมกำเนิดในหญิงวัยเจริญพันธุ์ที่ได้ยานี้
- คุมกำเนิดต่อเนื่องไปอีก 3 เดือนหลังจากหยุดยา

แถมนิดนึงคืออายุเฉลี่ยของหญิงตั้งครรภ์ ที่ได้รับยาตามการศึกษาของเขาคือ 30-35 ปี คุณๆทั้งหลายยังตีตั๋วขบวนสุดท้ายทันนะครับ รีบคว้าโปรโมชั่น

แม้แต่คำเตือนออกมาแบบนี้ ในการประชุมวิชาการ American Colleges of Cardiology ปี 2010 ยังมีรายงานว่าก็ยังมีการใช้ ARB ACEI และ DRI ในหญิงตั้งครรภ์และเกิดปัญหาอยู่เลย เพราะขาดความตระหนักรู้ในหมู่แพทย์ คือเดิมแนวทางการใช้ยาลดความดันในคนอายุน้อยเขาสนับสนุนการใช้ ACEI และ ARB เป็นยาตัวแรกครับ ก็ใช้กันมาตลอดลืมมองประเด็นว่าท้อง และคนไข้เองก็ไม่ได้คุมกำเนิดและไม่ทราบประเด็นนี้ ...หรือท้องแบบไม่รู้ตัว กระทันหัน

จึงอยากส่งคำเตือนนี้มาสู่คุณหมอ บุคลากรทางการแพทย์ที่ต้องดูแลเรื่องความดัน หญิงตั้งครรภ์ รวมถึงคนไข้ที่ได้ยา คนที่จะมีโอกาสตั้งครรภ์ทั้งเจตนาและไม่เจตนาก็ตามแต่ ให้ระวังเรื่องนี้ด้วย

ขอบคุณแฟนเพจท่านหนึ่งที่เปิดประเด็นนี้ขึ้นมานะครับ ก็เลยเอามาอ่านศึกษาต่อ และเตือนกันต่อไปครับ

ที่มา
Can Fam Physician. 2012 Jan; 58(1): 49–51.
J Hypertens. 2011 Feb;29(2):396-9
K/DOQI Clinical Practice Guidelines on Hypertension and Antihypertensive Agents in Chronic Kidney Disease
Hypertension. 2012;60:444-450.
2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for
the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults

คำถามที่ค้างไว้ครับ

คำถามที่ค้างไว้ครับ

1. จากคุณ Hui Hui ถามว่า ทำไมถึงตัดสินใจทำเพจ จริงๆเคยเล่าให้ฟังครั้งนึงแล้วคือ ต้องการส่งถ่ายความรู้ทางการแพทย์ที่ถูกต้องสู่คนทั่วไปครับ เพราะว่ามันเข้าถึงยาก และถ้าไม่มีข้อมูลที่ถูกก็จะพาไปสู่อวิชชาได้ง่าย
เอาเวลาที่ไหนมาทำ ก็เวลาว่างเท่าที่มีครับ ส่วนใหญ่จะอ่านตำราและวารสารไว้ก่อน ปล่อยให้ร่างกายตกผลึกการคิด เมื่อได้เวลาก็จะเขียนทันทีครับ เวลากินข้าว เวลาก่อนนอน ทำได้หมดเลย
นอนวันละสามถึงห้าชั่วโมงก็พอครับ เป็นระบบควิกชาร์จ
ทำไมถึงเรียนกฎหมาย เพราะต้องการฝึกระบบความคิดตัวเองครับ ออกจากความคิดเดิมๆ อีกอย่างผมอยากเรียนมาตั้งแต่สมัยสอบเข้ามหาวิทยาลัย แต่ไม่มีโอกาสนั้นครับ

ทำอย่างไรอ่อนกว่าวัย...จริงๆผมก็สมวัยแหละครับ ที่ทำอยู่คือ ไม่ดื่มเหล้า ไม่สูบบุหรี่ ไม่เที่ยว ออกกำลังกายทุกวัน ไม่เครียด...ผมใช้วิธีอ่านหนังสือคลายเครียด ฝึกฝนความคิดตัวเองทำตัวทันสมัย และที่สำคัญอย่าขาดการนวดหน้า

2. จากคุณ @พี่ ลุงใหญ่ ถามว่าผมชอบสาวๆสีผิวแบบใด แหม..ถามถึงรสนิยมเลยนะครับ เอ้าตอบก็ได้ ผมชอบผิวสีน้ำผึ้งครับ สีแบบน้องน้ำตาล สีแบบเจนนิเฟอร์ โลปซ .. เวลาแต่งชุดมันเข้ากับทุกชุด ถ่ายรูปออกมาสวย ยิ่งเวลาเปิดไฟสีส้มสลัวๆ ยิ่งเร้าใจ ทาประกายเพชรสักนิด โอ้วววว
ว่าแล้วถ้าไปเชียงใหม่ ขอสักคนนะพี่

3. คำถามจากคุณ @Pon Deetae ถามว่าเวลาท้อแท้ ในช่วงการเรียนและการทำงานในระยะเวลาต่างๆ ทำอย่างไร .. คงเป็นประสบการณ์ส่วนตัวนะครับ สำหรับอาชีพแพทย์ เดิมพันที่เราถืออยู่มันสูงมากคือชีวิตและความเป็นอยู่ของคน ทั้งคนไข้และญาติ ทำให้เราต้อง..สู้..ตลอด หลายครั้งก็ท้อแต่สิ่งเดียวที่ทำให้สู้ได้คือ ตอนนี้เรากำลังทำเพื่อให้คนอื่นพ้นทุกข์ เราเหนื่อยเราหยุดได้และหายเหนื่อย แต่คนที่รอเราอยู่เขากลับทุกข์และทุกข์มากขึ้น เราแค่เหนื่อยแต่เขาถึงตาย ชีวิต และครอบครัวของเขา สิ่งที่ตามมา มันทำให้เราฮึดสู้ได้ครับ ทำซ้ำๆหลายครั้ง จะกำจัดความท้อแท้ได้เร็วขึ้นครับ

4. คุณ TripleSky Pink ถามถึงหนังสือที่ชอบพร้อมเหตุผล ห้าเล่ม เอ้า...จัดไป

4.1 รอยพระยุคลบาท หนังสือที่คุณวสิษฐ์ เดชกุญชร เขียนถึงพระราชกรณียกิจและพระจริยาวัตรของในหลวงรัชกาลที่เก้า เป็นหนังสือที่ผมรู้สึกว่า งาม เป็นแบบอย่าง อ่านแล้วอิ่มใจ ได้ข้อคิด และเป็นอมตะ

4.2 หุบเขากินคน ของมาลา คำจันทร์ หนังสือนิทานผจญภัยข้ามเวลาแบบพื้นบ้าน ที่แต่งได้น่าติดตาม เนื้อเรื่องกลมกลืน ไม่ฝืน ไม่เฝือ เป็นหนังสือนิทานเล่มแรกที่อ่านจนจบ ในห้องสมุดชั้นประถมเลย ประทับใจมาก

4.3 davinci's code ของแดน บราวน์ ชุดของแดน บราวน์ เป็นชุดที่ผมชอบและชอบสุดคือเล่มนี้ เป็นแนวทางการเอาความรู้มหาศาลมาถ่ายทอดในรูปแบบนิยาย ไม่น่าเบื่อ แปลกใหม่ ใช้เป็นแนวทางจนทุกวันนี้

4.4 Charlie and The Chocolate Factory หนังสือต่างประเทศเล่มแรกที่อ่านจบ การเขียนแบบจินตนาการ เรียกว่าอ่านแล้วได้กลิ่นช็อกโกแลตเลย อ่านเป็นสิบๆเที่ยว เป็นหนังสือภาษาอังกฤษเล่มแรกที่เก็บเงินซื้อเอง

4.5 สามก๊ก เล่มนี้ถือว่าสุดยอด อมตะ สนุก มันส์ เศร้า ประทับใจ ร้องไห้ ครบถ้วนและผมอ่านสามรอบจริงๆนะ รอบแรกอ่านไปเฉยๆพอทราบคร่าวๆ รอบสองต้องมีสมุดจดชื่อ ลำดับความสำคัญ ชื่อเมือง รอบสามนี่ถือเป็นจุดสุดยอดทางการอ่านเลยครับ เข้าใจกลศึก อุบาย เหลี่ยม บอกได้เลยว่า นี่แหละสุดยอด

5. คุณ Bubblebee Kraimark ถามว่าถ้าไม่ได้เป็นอายุรแพทย์อยากเป็นแพทย์สาขาใด ...ยากมากครับ เพราะผมหลงใหลอายุรศาสตร์มาตั้งแต่เรียนปีที่สี่ ไม่เคยเปลี่ยนวิชาเลือก ไม่เคยเปลี่ยนใจ แต่ถ้าให้เลือกอันดับสอง ผมเลือกหมอดมยาครับ เพราะในอารมณ์และมุมมองผมนะ เป็นการใช้ความรู้เกือบทุกแขนงการแพทย์มาระดมในเวลาจำกัด รู้สึกท้าทายมาก เวลารับปรึกษาวิสัญญีแพทย์จะเขียนเหตุผลประกอบความคิดเป็นหน้าๆเลย และพอเขามาส่งคนไข้ในไอซียู จะรับส่งกันแบบ เร้าอารมณ์และถึงกึ๋นมากๆ

6. ชอบกินอะไร น้ำหนักเท่าไร ผู้หญิงในอุดมคติ คำถามจากคุณ @Sasi Yai ... สัญญาแล้วว่าจะตอบ ก็ตอบแน่นอน กินอะไร ในบรรดาอาหารที่ผมโปรดปรานที่สุดผมเลือก ยำปลาดุกฟูและแกงเลียงครับ เลือกหาร้านอร่อยรสชาติจัดจ้านนั้น ยากมาก สมัยก่อนตอนเรียน ชอบแอบไปกินร้านต้นโพธิ์ ที่ท่าพระอาทิตย์
น้ำหนัก ไม่อยากบอกเลยว่าต้องควบคุมตลอด ไม่งั้นจะอ้วนง่าย ขึ้นลง 72-74 กิโลกรัมนี่แหละครับ
ผู้หญิงในอุดมคติ .. แม่พลอยแห่งสี่แผ่นดินเลยครับ สุดๆ งาม(ไม่ใช่แค่สวย) ฉลาด มารยาทดี หลุดแม่พลอยเลือกผู้ชายแล้วล่ะครับ

7. คุณ Sun Ji ถามว่าทำไมถึงเลือกเรียนหมอ ... แหม เอาตรงๆเลยนะ คือตอนนั้นมันดูดีนะ เป็นค่านิยมว่าไม่หมอ วิศวะ สถาปัตย์ อักษร คนเก่งๆต้องนี่ อนาคตดี ไม่ได้มีความคิดจะช่วยเพื่อนมนุษย์ รักคนไข้ประมาณนั้นหรอกครับ อารมณ์นั้นมันเกิดหลังจากเข้ามาเรียน มันก็คือความอยากลองนี่แหละครับ ...ตอนนี้ถ้าย้อนอดีตเลือกได้ ตอนนั้นคงไปเรียน นายร้อยจปร. อนาคตสดใสมว๊ากกกก

8. คุณ ittipol lohpee ถามว่าหมอรักษาตัวเองไหม บางอย่างที่รักษาได้ก็ทำเองครับ อยากบอกว่าจริงๆแล้วผมธรรมชาติบำบัดมากๆนะ เป็นหวัดหรือแม้แต่ติดเชื้อแบคทีเรียในลำคอ ไม่กินยาเลย จิบน้ำขิง น้ำผึ้งมะนาว พัก ดมหัวหอม ปวดท้องกระเพาะก็ดื่มนม ไอ้ที่รีวงรีวิวยา วารสารต่างๆแทบไม่ใช้
แต่ถ้าจำเป็นก็รักษาตัวเองครับ ยกเว้นอะไรที่ทำเองไม่ได้ ตัดไส้อั่ว..เอ้ย ไส้ติ่ง สวนหัวใจ ใส่ท่อและปรับเครื่อง คงต้องให้น้องๆช่วยทำ
การรักษาตัวเองมันมีข้อเสียนะครับ คือเราจะประเมินต่ำกว่าความจริง ผมเคยทำแผลมีดบาดเอง ล้างไม่สะอาด สุดท้ายเป็นหนองต้องไปผ่าออก กินยาสองอาทิตย์ จากนั้นก็เริ่มเจียมตัวครับ

9. คำถามสุดยอดของ Chaiyapat Ongsri ชอบสอนหรือชอบรักษามากกว่ากัน ..ผมชอบรักษาโดยการสอนครับ เราเคยพบแต่อายุรแพทย์ที่ให้ยา ตรวจๆๆๆๆ แต่ผมชอบคุยให้คนไข้เข้าใจ โน้มน้าวให้ยอมรับ ตะล่อมให้เห็นจริง มากกว่าจะใส่การรักษาเท่านั้น
จึงต้องตอบว่าชอบรักษามากกว่า สอนนั้นยากมากครับ ผมไม่มีสมบัติการเป็นอาจารย์ที่ดี สอนคนแบบเต็มรูปแบบไม่รู้เรื่องเท่าไร แต่ถ้าให้คุยแบบ casual ล่ะก็ทำได้ครับ

10. เหนื่อยไหม คำถามจากคุณฐาปนิต ธีรตาฐิตากร เหนื่อยไหม ก็ต้องตอบว่าโคตรเหนื่อยครับ การทำงานทำเพจ การพัฒนาทักษะการอ่าน การปรับตัวรับข่าวใหม่ๆ คิดและหาแหล่งอ้างอิง สังเคราะห์จากแนวคิดต่างๆ อ่านมากๆ ตามข่าวปัจจุบัน เล่นกับสื่อ ประยุกต์เรื่องราว คิดหาถ้อยคำที่เป็นกลาง ไม่ทำร้ายทำลายใคร ไม่ผิดกฎหมาย เป็นแอดมินเดี่ยวนี่เหนื่อยจริงครับ และที่เหนื่อยที่สุดคือ พิมพ์ ครับ

แต่ว่า ใครไม่เคยทำไม่รู้หรอก ว่า สนุกสุขๆ เป็นอย่างไร

11. พญ. จิตตินันท์ พรมเลิศ ถามว่าอยากบอกอะไรกับลูกเพจ...ถ้าอยากบอกคือ อยากให้เราช่วยกันรักษาโลก รักษาสิ่งแวดล้อมครับ ผมตัดสินใจไม่ใช้ถุง...พลาสติก ทุกชนิดมาห้าปีแล้ว อะไรที่ใช้พลาสติกจะใช้ให้น้อยที่สุด แยกขยะ ทำรีไซเคิล
เคยไปเป็นจิตอาสาเก็บขยะหลายครั้ง และก็เห็นจริงดังคำพูด เก็บเท่าไรก็ไม่หมดถ้าไม่งดทิ้งขยะ อยากบอกตรงนี้ครับ

12. Tata Charuwan Thienthong กับ Busara Pacharee ถามเหมือนกันเลย ทำไมยังโสดและไม่แต่งงาน ผมเลยอยากถามกลับสักหน่อย นี่พวกคุณๆคิดว่าผมขายไม่ออกเลยหรือครับ หรือว่าเป็นสายเหลืองแน่ๆเลย 5555

13. เหม อิศริยะ ชาวโคราชแน่ๆ ถามผมว่า สปสช. ยุบไหม ผมก็ขอตอบว่า ในกรณีรักษาการอักเสบหายดีแล้วก็จะยุบครับหรือถ้าการอักเสบมันรุนแรงจนเน่ามาก ต้องผ่าตัดเอาออกเท่านั้นถึงจะยุบครับ และถ้าปล่อยไว้ไม่รักษาเลย มันจะเรื้อรังและไม่ยุบครับ กลายเป็นแผลเป็นที่เจ็บไปตลอดชีวิต

14. ส่วนคำถามของ Anchalin May Khurat หรือคุณกวิ้น พิสูจน์อักษร ...มาฟังเองที่โคราชครับ และคำถามที่ว่าจะจัดมีตติ้งไหม ผมอยากจัดนะคราวนี้จะไม่พูด แต่จะนั่งให้ถาม และเลี้ยงขนม มีหลายที่ในโคราชที่ดี แต่ไม่รู้จักที่ในกทม.ครับ
นิยาย...ตอนนี้ไม่ค่อยสุนทรียะครับ งานมาก รอก่อนนะกวิ้นน้อย

15 . ผมรักพวกคุณทุกคนนะ จริงๆ

traumatic VSD

เอาภาพสนุกๆมาให้ดูกัน เรื่องราวจากวารสาร intensive care medicine (ว่าจะเลิกสมัครสมาชิกแล้ว แพง !!) ฉบับอาทิตย์ที่แล้ว กับเรื่องราว แทงข้างหน้าทะลุถึงหัวใจ...ฉึกกกก ให้เสียงภาษาไทยโดย ภัณฑารักษ์

เรื่องราวของชายอายุ 46 ปี ถูกมีดเสียบที่ท้องส่วนบน..ฉึกกก..ดูทิศทางแล้วไม่น่ารอด โอเค ไปโรงพยาบาลทัน..ตรงนี้ขอเตือนก่อน เจอเหตุแบบนี้ อย่า!!! ดึงมีดออกมาเองนะครับ ส่งโรงพยาบาลทั้งๆมีดคาอยู่ดีกว่าเพราะว่า ดึงออกมาบางทีมันกลายเป็นรู มีดที่อุดไว้ถูกดึงออกเลือดท่วมเลย
กระทาชายนายคนนี้ก็ไปตรวจ รายงานข่าวไม่ได้บอกว่ามีดคาไว้หรือไม่ แต่ตรวจแล้วพบเลือดออกในเยื่อหุ้มหัวใจเล็กน้อย (hemopericardium) ไม่รบกวนความดันและชีพจร โอเคก็ไม่ต้องเจาะออก เพราะถ้าไม่ไปกดเบียดการทำงานหัวใจก็ปล่อยเลือดให้ดูดซึมเองได้ ก็ทำแผลๆ ทายาหม่อง

อีกสองวันต่อมาหมอก็มาตรวจอาการ ด้วยทักษะที่ดี ก็ฟังเสียงหัวใจ อ้าว !!! ได้ยินเสียงผิดปกติเป็นเสียงฟู่ ทั้งๆที่ตอนแรกไม่มี เรียกเสียงของเลือดที่ไหลหมุนวนในหัวใจไม่ได้ไหลไปทางเดียว (turbulent flow) ว่าเสียงเมอร์เม่อร์ (murmur)
ลักษณะของเสียงดังช่วงหัวใจบีบตัว เอ้า..ส่งไปตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจใหม่ซิ คราวนี้ก็ปรากฏดังภาพ

สำหรับคนที่ไม่คุ้น นี่คือภาพ echocardiogram ในมุมองศาต่างๆ ส่วนภาพที่มีสีคือใส่รหัสสัญญาณแปลความเร็วเสียงมาเป็นภาพสี ถ้าเป็นสีมันซ้อนกันสีน้ำเงินปนแดง (mosaic pattern) แสดงว่าตรงนั้นน่าจะมีเลือดไหลวน
ภาพซ้ายบน เรายังไม่เห็นรอยอะไรในหัวใจ แต่เราจะเห็นน้ำในเยื่อหุ้มหัวใจ ที่เขาใส่ลูกศรนั่นแหละครับ ส่วนที่เหลือ คุณจะเห็น "รูรั่ว" เชื่อมต่อระหว่างหัวใจห้องล่างขวากับล่างซ้าย มีการไหลของเลือดจากห้องซ้ายที่แรงดันสูงกว่าไปที่ห้องขวา การไหลตรงนี้จะเกิดการไหลวนทำให้เกิดเสียงที่เรียกว่า systolic murmur คือได้ยินช่วงหัวใจบีบตัว ตรงกับที่ฟังได้

ถ้าเกิดมาแต่กำเนิดก็จะเรียกว่าผนังกั้นห้องล่างมันรั่ว ไม่ปิด (ventricular septal defect, VSD) พบได้ประปรายเพราะอาการไม่มาก อาจเจอถึงวัยผู้ใหญ่ได้ แต่กรณีนี้ไม่อยากเรียก VSD ตามวารสารเลย อยากเรียก penetrating injury มากกว่าเพราะไม่ได้เกิดเอง แต่ว่ารูที่เห็นในภาพก็จะออกมาคล้ายกัน

อ้าวแล้วทำไมวันแรกตรวจไม่พบ เพราะตอนนั้นอาจมีกล้ามเนื้อมันหดเกร็ง รูเปิดก็เลยปิด หรือมีก้อนเลือดไปอุดช่วยไว้ หลังจากนั้นกล้ามเนื้อคลายหรือก้อนเลือดหลุดไป รูก็กลับมาทำงานอีกครั้ง หรืออาจหลุดไปเพราะไปใส่ใจกับอาการช็อก เลือดออก เสียเลือดมากกว่า

กรณีรูไม่ใหญ่มาก อาการก็ไม่มากแต่จะได้ยินเสียงชัด เพราะความเร็วผ่านรูมันสูง แต่ถ้ารูใหญ่ๆความเร็วผ่านรูไม่มาก เสียงไม่ดัง แต่ตายนะครับเพราะการบีบตัวจะเสียไปเลย ในกรณีนี้ได้รับการผ่าตัดซ่อมผนัง ก็เห็นได้จากห้องผ่าตัดว่าแนวมีดมันแทงจากท้อง..แล้วมันทะลุถึงหัวใจ..เธอจะให้ฉันมีชีวิตต่อไปอย่างไร 🎶🎶🎶
ตอนจบ ชายคนนี้ก็ได้รับการเยียวยาหัวใจ หัวใจที่เคยบอบช้ำ โดนกระทำย่ำยี แทงจนทะลุ ก็ได้รับการดูแลประคับประคอง ถนอมหัวใจที่บอบช้ำให้กลับมามีชีวิตชีวาอีกครั้ง

เฮ้อ...อ่านแล้วรู้สึกคุ้นๆ หมอชราหน้าหนุ่ม คงมีทั้ง ASD, VSD hemopericardium โดนแทงแต่ข้างหลัง ทะลุถึงหัวจายยยย

เหล้า กับ มะเร็ง ตอนที่ 3

ตอนสุดท้ายเรื่องของแอลกอฮอล์กับมะเร็ง สองตอนแรกเราเรียนไปว่าแอลกอฮอล์นั้นทำให้เกิดมะเร็งแน่นอน โดยเฉพาะ aerodigestive การดื่มมาก ดื่มนานยิ่งส่งผล ตอนนี้เรามาดูว่าจะทำอย่างไร

แน่นอนครับว่าดีที่สุดคือ การเลิกเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ไปเลยอย่างถาวรและไม่หวนกลับมาดื่มอีก แต่คำพูดมันทำง่าย ข้อผิดพลาดบ่อยๆของหมอหรือคนที่อยากให้คนที่เรารักเลิก คือ เราไม่เคยไปนั่งอยู่ในฐานะคนที่ติด ว่ามันเลิกยากแค่ไหน การจะเลิกหรือให้การรักษาการเลิกนั้นต้องฟังเสียงคนที่ติดด้วยเสมอ เพราะถ้าเรามองจากมุมมองของคนที่ไม่ใช้สารเสพติด เราจะไม่เคยรู้เลยว่ามันยากมากๆ (ถ้าเลิกง่ายคงไม่เป็นปัญหามาเป็นร้อยๆปี)
เทียบเหล้ากับบุหรี่นั้น คนติดเหล้าตามคำนิยาม น้อยกว่าติดบุหรี่มากมายครับ แต่ทั้งคู่เลิกยากพอๆกันทั้งเสพติดทางกาย เสพติดทางจิตและพฤติกรรม รวมทั้งสภาพแวดล้อม

การต่อรอง ในภาษาที่เรียกว่า abstainer bias ว่าไม่หยุดได้ไหมขอดื่มน้อยลง อย่างที่เรียนให้ทราบก็ต้องไวน์แดงในปริมาณที่กำหนดเป๊ะๆ ซึ่งไม่ง่ายนะ ตรงนี้ทาง ASCO เห็นแย้งจากสมาคมโรคหัวใจว่า ถ้าจะเลิกต้องตัดขาด ไม่ดื่มอีกเลย ให้เหตุผลว่าดีต่อหัวใจแต่อาจจะแย่ลงจากอย่างอื่น เรียกว่า มันยังไม่ปลอดความเสี่ยง 100% นั่นเอง
นั่นคือยังคงต้องรอการศึกษายืนยันอีก โดยเฉพาะกับความรู้ทางพันธุกรรมใหม่ๆที่ต้องนำมาคิดด้วย และดูผลโดยรวมถึงประโยชน์ โทษ ที่ได้รับ ทั้งทางการแพทย์และเศรษฐกิจ

วิธีการโดยส่วนบุคคล คือ ต้องมีการถามเรื่องการบริโภคแอลกอฮอล์ทุกครั้ง ด้วยวัตถุประสงค์ที่จะช่วย (ต้องแจ้งด้วย) หลายครั้งเราไม่ได้ข้อมูลตรงนี้ และเมื่อถามแล้วก็ต้องมีกระบวนการต่อว่าจะให้คำแนะนำอย่างไร หรือมีบริการเพื่อเลิกเหล้าและคัดกรองอันตรายจากเหล้าอย่างไร
ใครที่มีโรคจากเหล้าแล้วต้องดำเนินการเลิกให้จริงจัง โรงพยาบาลต้องมีหน่วยงานตรงนี้ การจัดการคลินิกเลิกเหล้าทำยาก ผมเคยทำมาแล้วและล้มเหลวไม่เป็นท่า สำเร็จแค่ไม่กี่ราย การดำเนินการต้องชัดเจนต่อเนื่อง

คนไข้และครอบครัวต้องเดินไปด้วยกัน สำคัญมากๆ แรงเสริมทางบวกจากครอบครัวจะช่วยให้เลิกได้ทั้งเหล้าและบุหรี่ อ้อ..ถ้าติดทั้งคู่ เลิกเหล้าก่อนนะครับ แต่ถ้าติดกิ๊กด้วยให้ปรึกษาพ่อบ้านใจกล้า

ส่วนใหญ่หน่วยงานเลิกเหล้าของประเทศเราจะอยู่กับแผนกจิตเวช ทำให้คนไข้บางคนไม่กล้าพอที่จะเดินเข้าไป

ส่วนนโยบายสาธารณะเพื่อการเลิก ละ ลด การดื่มแอลกอฮอล์ ดูๆแล้วประเทศไทยก็ทำนะครับ แต่ทำไมไม่สำเร็จสักที เรื่องนี้จะละไว้เพราะเป็นเรื่องทางปกครองและการบังคับใช้กฎหมาย ไม่เกี่ยวกับอายุรศาสตร์ แต่จะว่ากันว่ามีวิธีการใด

ควบคุมเวลาขาย ..บ้านเราก็ทำ แต่ต้องควบคุมปริมาณการขายด้วยนะ ตามคำแนะนำ

ควบคุมพื้นที่จำหน่าย เรียกว่า Zoning ก็..ทำ..นะ เนอะ

ควบคุมอายุผู้ดื่มและบริเวณที่ดื่ม ห้ามเมาเรี่ยราด

สามมาตรการนี้คือ outlet control เพื่อลดการเข้าถึง ซึ่งต้องบังคับใช้กฎหมายอย่างจริงจัง และมีการขอความร่วมมือจากผู้จำหน่าย

การขึ้นภาษี ขึ้นราคาก็เป็นมาตรการที่ทั่วโลกใช้แต่ได้ผลไม่ดีนัก เพราะอิทธิพลของสารเสพติดมันมากพอจะทำให้หาซื้อได้ด้วยวิธีการต่างๆนานา การลดโฆษณา ควบคุมเวลาโฆษณาไม่ให้เด็กและเยาวชนเห็น ตามสื่อต่างๆ บ้านเราก็ทำนะครับ แต่ว่าสื่อต่างๆมันมากเหลือเกินและดูเข้าถึงได้มากกว่าการควบคุมครับ
ให้ความรู้กับบุคลากรทางการแพทย์ว่าแอลกอฮอล์มันมีผลเสียมากกว่าแค่ตับแข็งกับอุบัติเหตุ ต้องมีการจัดรณรงค์เแคมเปญที่มากกว่า เมาแล้วขับ จนเครียดกินเหล้า ต้องไปสู่ปัญหาสุขภาพอื่นๆด้วย

ต้องจัดเรื่องเลิกเหล้ากับหน่วยงานมะเร็งทุกที่ ...เหมือนเลิกบุหรี่เข้าไปทุกที

*** ผมคิดว่าคำแนะนำ ของ ASCO,WHO,NIAAA ขาดไปสิ่งหนึ่ง สิ่งที่แข็งแรงที่สุดในสังคม คือ สถาบันครอบครัวครับ ครอบครัวต้องมาช่วยกันดูแลผู้ติดเหล้า พูดคุยด้วยใจที่จะช่วย ไม่ท้อในการช่วย ส่งเสริมสนับสนุนเชิงบวก ไม่ละทิ้งคนไข้ ***

"ครอบครัวที่มั่นคง ทรงพลังกว่าอื่นใด"