ลิเจียนแนร์

ข่าวดิสนีย์แลนด์ที่อเมริกาปิดบริการ (บางส่วน) เพราะตรวจพบการระบาดของเชื้อ ลิเจียนแนร์ มันคืออะไร ก่อโรคอะไร ทำไมต้องปิด จะมาถึงไทยไหม ทรัมป์จะอยู่อีกนานไหม ??? ไปชงกาแฟอุ่นๆ โดนัทชิ้นโตแล้วมานั่งฟัง

เชื้อลีเจียนแนร์ ชื่อทางการเขาคือแบคทีเรีย Legionella เป็นเชื้อแบคทีเรียกรัมลบ ..อะฮ้ากรัมลบ จำได้ไหม ติดสีแดงในการย้อมสีกรัมออกเป็นรูปแท่ง เจ้าแบคทีเรียชนิดนี้มีหลากหลายสปีชี่ส์ แต่ชนิดที่ก่อโรคมากในคนจะเป็นสปีชี่ส์ Legionella pneumophilla (โดยเฉพาะ serotype 1) เรื่องราวที่เราจะอ่านต่อไปนี้จะทำให้คุณรู้จักลีเจียนแนร์ไปอีกนานแสนนาน

ย้อนกลับไปยุดเอทตี้ ในปี 1976 ที่เมือง Philladephia มีการจัดการประชุมเหล่าทหารเกี่ยวกับกองพลและการใช้อาวุธ เป็นงานประชุมใหญ่มากของอเมริกาเพราะตอนนั้นอยู่ในยุคสงครามเย็น จัดที่โรงแรม Bellevue-Stratford จัดมาหลายปีก็ไม่มีอะไรเกิดขึ้น จนปีนี้ บางสิ่งก่อตัวขึ้นเงียบๆ โดยที่ไม่มีใครทราบ มันคืบคลานเข้ามาในงานประชุม ซ่อนอยู่เป็นเงามัจจุราช รอเวลาที่จะประกาศชัยชนะ
หลังจากงานนั้นจบลงประมาณ ห้าวันก็เริ่มมีผู้ป่วยไข้สูง ปอดอักเสบ หัวใจอักเสบ หัวใจวาย และมีผู้เสียชีวิตจากอาการนี้สามราย ทั้งสามรายมีจุดร่วมกันอย่างหนึ่งที่น่าพิศวง คือ มาจากงานประชุมนี้ทั้งสิ้น

**ปริศนามรณะนี้ จะทำอย่างไร**

อาการของคนเป็นโรคนี้เราจะแบ่งได้เป็นสองประการ ประการแรกเป็นแบบรุนแรง เรียกว่า legionaire's pneumonia คือเป็นรูปแบบหนึ่งของปอดอักเสบติดเชื้อเฉียบพลันนั่นเอง ไข้สูง ไอแห้งๆ ไม่ค่อยมีเสมหะ เหนื่อยหอบ หายใจเจ็บหน้าอก อาการเฉียบพลัน ยิ่งในคนที่ภูมิคุ้มกันบกพร่องอาการจะยิ่งรุนแรงมากขึ้น อัตรการเสียชีวิตในกลุ่มคนที่ภูมิคุ้มกันไม่ดีสูงถึง 80% อันตรายไม่ใช่เล่นนะ ส่วนคนที่ภูมิคุ้มกันปกติอาการรุนแรง อัตราการเสียชีวิตอยู่ที่ไม่เกิน 10%
ตรวจร่างกายก็พบเสียงผิดปกติ อาจมีน้ำในเยื่อหุ้มปอดได้

*** อ้าว...ก็เหมือนปอดอักเสบทั่วไปน่ะสิ***

มันก็ไม่ใช่แบบนั้น เพราะส่วนมากในปอดอักเสบเราทำฟิล์มเอกซเรย์ปอดก็มักจะพบฝ้าขาวที่เรียกว่า infiltration แต่ในกรณีนี้ ฟิล์มมักพบมีรอยฝ้าจางๆเล็กน้อย ไม่ค่อยเข้ากับอาการที่รุนแรง เราเรียกลักษณะแบบนี้ว่า atypical pneumonia แต่ว่าจริงๆแล้วอาจพบความผิดปกติของฟิล์มได้ทุกรูปแบบตั้งแต่มีฝ้าเป็นปื้น เป็นโพรงหนอง มีน้ำในเยื่อหุ้มปอด ไอ้เจ้าลักษณะหลังๆนี้พบไม่มากนะ
ก็ไม่มีความเฉพาะเจาะจงอีกแหละ เพราะสี่อันดับแรกของปอดอักเสบคือ S.pneumoniae, H.influenza, Chlamydia pneumoniae อันดับสี่คือ Legionella pneumophilla นี่เอง

ย้อนกลับมาที่ผู้เคราะห์ร้ายจากงานประชุม.. นอกเหนือจากอาการแสดงทางปอดแล้ว ยังมีอาการแสดงนอกปอดด้วย หนึ่งในสามเสียชีวิตจากกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ อันเป็นหนึ่งในอาการแสดงนอกปอดที่สำคัญ ในการระบาดครั้งแรกนั้นมีผู้ป่วย 182 ราย และเสียชีวิตทั้งสิ้น 29 ราย คุณหมอที่ตั้งข้อสังเกตนี้คือ คุณหมอ Ernest Campbell และได้รายงานเรื่องการระบาดครั้งนี้ แต่ว่าในขณะนั้นเรายังไม่รู้ว่ามหันตภัยร้ายนี้คืออะไร จนเมื่อหนึ่งปีให้หลัง จึงมาพบว่ามันคือเชื้อแบคทีเรียกรัมลบรูปแท่ง จึงตั้งชื่อตามการประชุม American Legions ที่ระบุโรคครั้งแรก ว่า Legionella โดยคุณหมอ Joseph Medade จากหน่วยงานควบคุมโรค CDC ของอเมริกา

กลับมาที่ อาการและอาการแสดงก็แยกยากจากปอดอักเสบทั่วไป ฟิลม์เอกซเรย์ก็ไม่เฉพาะเจาะจง การตรวจระบุเชื้อจึงยากพอดู ถ้าไม่คิดถึงเราก็จะไม่ส่งเลย การส่งตรวจก็มีการเพาะเชื้อ การตรวจหาสารโครงสร้างตัวแบคทีเรียที่เรียกว่า urine antigen test ซึ่งจะเป็นการทดสอบต่อ L.pneumophilla serotype 1 ตัวที่ก่อโรคมากสุด หรือการตรวจทางโมเลกุลและสารพันธุกรรมของเชื้อตัวนี้ การตรวจทั้งหมดความไวไม่มากนัก หมายถึงบางครั้งเป็นแต่ตรวจไม่พบก็มี ที่นิยมในต่างประเทศคือการตรวจปัสสาวะ เร็ว แม่นแต่ไม่ไว
และเนื่องจากมันตรวจยาก แต่พบมาก แนวทางการรักษาโรคปอดอักเสบติดเชื้อในชุมชน จึงแนะนำการใช้ยากลุ่ม macrolide เช่น clarithromycin roxithromycin azithromycin ร่วมกับยาหลัก(beta lactam) เพื่อครอบคลุมเชื้อกลุ่มนี้ครับ โดยเฉพาะ azithromycin ไวมาก ยาอื่นๆที่อาจใช้ได้คือ fluoroquinolones

หลังจากเหตุการณ์การระบาดครั้งแรกที่ฟิลาเดลเฟียแล้ว หลังจากนั้นก็มีการระบาดแบบนี้อีกเป็นจำนวนหลายครั้ง ในงานจัดแสดงดอกไม้ที่ฮอลแลนด์ในปี 1999ครั้งนั้นเสียชีวิต 32 ราย และครั้งใหญ่ที่สุดที่มูร์เซีย สเปน ในปี 2001 มีผู้ป่วยที่ได้รับการยืนยัน 449 รายจากที่สงสัย 800 รายแต่เสียชีวิตแค่ 6 ราย เพราะเรารักษาดีขึ้น
ยังความสงสัยกับกลุ่มผู้ศึกษามากว่า อะไรคือเหตุปัจจัยในการระบาด เชื้อที่อยู่ในดินในสิ่งแวดล้อมชื้นๆ สามารถสร้าง biofilm เหมือนเกราะป้องกันตัวและที่อยู่ให้ตัวเอง อยู่ได้ทนในสิ่งแวดล้อม

**แล้วมันเข้ามาอยู่ในโรงแรมและในเมืองใหญ่ได้อย่างไรกัน**

การค้นพบหลังจากปี 1977 พบว่าเชื้อโรคจะไปอยู่ตามระบบท่อส่งน้ำของอาคาร ระบบน้ำหล่อเย็น ระบบน้ำร้อนของต่างประเทศ ท่อแอร์ที่เปียกหรือแม้กระทั่งระบบส่งน้ำในโรงพยาบาล !! ค้นพบว่ามันอาจติดได้จากการดื่ม การโดนละอองน้ำ หรือการสำลักเชื้อที่สะสมที่คอหอยลงไปในปอด นำพาไปสู่หนึ่งในข้อสงสัยโรคนี้ หมายถึงจะสงสัยโรคนี้เมื่อมีข้อต่างๆดังนี้ ไข้สูงเฉียบพลัน ถ่ายเหลว ตรวจเสมหะมีเม็ดเลือดขาวมากแต่ย้อมเชื้อไม่พบ เกิดหลังจากออกจากโรงพยาบาล ได้ยามาตรฐานกลุ่ม beta lactam แล้วไม่ตอบสนองหรือ #จำอันนี้ไว้นะ# และ และ...สัมผัสกับระบบน้ำต่างๆเหล่านี้
ดังนั้นปัจจุบันในยุโรปและอเมริกาจึงต้องมีการตรวจหาเชื้อนี้ในระบบน้ำของอาคารและโรงพยาบาล รวมทั้งใช้สารฆ่าเชื้ออาทิเช่น ทำให้น้ำร้อนและไหลออกบ้าง ใส่ chlorine dioxide หรือการใช้ copper silver ionization ที่ไส้กรอง อย่าให้น้ำขังนิ่งๆไว้นานต้องปล่อยไหลบ้างและอุณหภูมิในการเก็บน้ำควรอยู่ที่ 20-50 องศาเซลเซียส
จำข้อสังเกตได้ไหม ไม่ตอบสนองต่อยาหลักที่ใช้ในการรักษาปอดอักเสบติดเชื้อจากแบคทีเรีย คือ ยากลุ่มเบต้าแลคแตม เช่น เพนิซิลลิน ยาที่จะมาสังหารมฤตยูมรณะนี้ได้ต้องเป็นยาที่ฆ่าเชื้อในเซลได้ดี ...เพราะมันชอบอาศัยในเซล เวลาย้อมเชื้อหากเจอ ก็จะเจอมันสิงอยู่ในเซล...คือยากลุ่ม Macrolide ที่กล่าวไปตอนต้น..และยากลุ่มนี้ก็จะให้ร่วมกับยาเบต้าแลคแตมเสมอในการรักษาปอดติดเชื้อจากชุมชน เพราะต้องการมากำจัดเชื้อในกลุ่ม atypical นี่เองครับ

ก็ปรากฏว่ามนุษย์เราได้เข้าใจเจ้า ลีเจียนแนร์แล้ว แต่ยังไม่จบ จำตอนแรกได้ไหมที่ผมบอกว่าโรคนี้จะมาในสองลักษณะ ลักษณะปอดติดเชื้อรุนแรงนั้นเรากล่าวไปแล้ว แต่อีกลักษณะนั้นจะเป็นแบบไม่รุนแรง ไข้ชิลล์ๆ สองสามวันหายเหมือนไข้หวัด เป็นเองหายเองหายแล้วยังไม่รู้เลยว่าเป็นโรคนี้ เราเรียกภาวะนี้ว่า Pontiac Fever ตามชื่อของเมือง Pontiac รัฐมิชิแกน สถานที่รายงานไข้ปอนเทียกครั้งแรก ที่รายงายในปี 1968 อันนี้ผมค้นไม่เจอจริงๆว่ามันโยงไปลีเจียนแนร์ได้ไง เพราะจะทราบโรคนี้ภาวะปอนเทียกนี้ได้ คงต้องเจาะเลือดดูการตอบสนองของร่างกายที่เรียกว่า วัดระดับ antibody ต่อ L. pneumophilla เท่านั้น

เราก็ยังมีปริศนากับเจ้า Pontiac Fever ต่อไป...สงสัยต้องเชิญ ชะล้อ ฮวง มาไขปริศนานี้