พลิกความเชื่อ ตับเรื้อรัง ตอนที่ 2 : ไวรัสตับอักเสบบี

 พลิกความเชื่อ ตับเรื้อรัง ตอนที่ 2 : ไวรัสตับอักเสบบี

จากการบรรยายเรื่อง management of commom liver diseases in disruptive era โดย อ.พิสิฐ ตั้งกิจวาณิชย์ 30 ตุลาคม 2563

1. ไวรัสตับอักเสบบี เป็นโรคเรื้อรังที่รักษายาก เพราะตัวเชื้อกำจัดยากมาก ปัจจุบันมีการฉีดวัคซีนเพื่อป้องกันในเด็กไทยทุกราย และมียารักษาที่ดี เพียงแต่การรักษานั้นเป็น suppressive therapy คือโอกาสหายขาดมีน้อย ประมาณไม่เกิน 10% แต่การกดเชื้อจนไม่อันตรายนั้น เราทำได้ดีมาก

2. ความรุนแรงและอันตรายขึ้นกับปริมาณเชื้อและความรุนแรงของการอักเสบของตับ เราจึงรักษาในคนที่มีเชื้อมากพอสมควรและการอักเสบตามเกณฑ์ เพราะการรักษามีโอกาสหายขาดต่ำมาก ต้องกินยานาน แต่หากกดปริมาณไวรัสได้ดี (ซึ่งเราทำได้ดี) และลดการอักเสบ (จากการลดไวรัสและคุมโรคร่วมของตับ) โอกาสเกิดตับแข็งและมะเร็งตับจะลดลงถึง 70-80%

3. เมื่อตรวจพบโปรตีนอันเป็นหลักฐานของเชื้อ (HBsAg) ,ควรเข้ารับการตรวจเพื่อบ่งบอกระยะของโรคว่าเชื้อมากน้อยเพียงใด ตรวจพบ HBeAg หรือไม่ การอักเสบของเนื้อตับเป็นอย่างไร ทั้งการตรวจสแกนตับ การตรวจเลือด หรือการเจาะตรวจเนื้อตับหากจำเป็นจริง ๆ และที่สำคัญคือ โรคร่วมที่ติดต่อทางเดียวกัน คือ ไวรัสเอชไอวีและไวรัสตับอักเสบซี

4. หากยังไม่ถึงเกณฑ์รักษา ต้องติดตามต่อเนื่องเพราะการดำเนินโรคไวรัสตับอักเสบบีจะมีลักษณะสงบเงียบและกำเริบสลับกันไปมาได้ และต้องหาโอกาสรักษาเพราะจะได้ลดโอกาสเกิดตับแข็งและมะเร็งตับลงมาก และหากถึงเกณฑ์รักษา ให้คุยกับคุณหมอให้กระจ่างเพราะต้องรักษานาน แต่เกือบทั้งหมดรักษาด้วยยากินที่ประสิทธิภาพสูง ไม่แพง และอยู่ในสิทธิการรักษาพื้นฐาน

5. ยารักษาที่ใช้ส่วนใหญ่คือยากินต้านไวรัสเพื่อยับยั้งการแบ่งตัวของของไวรัส สองชนิดที่มีโอกาสดื้อยาต่ำคือ tenofovir (ทั้ง tenofovir disoproxil fumarate หรือ tenofovir alafenamide) และยา entecavir ยาทั้งสองนี้มีใช้ในไทย ผู้ป่วยเกือบทั้งหมดจะได้รับยาในระยะยาว จึงต้องคัดเลือกคนที่จะมากินยาให้ดีและระวังผลข้างเคียงกับปฏิกิริยาระหว่างยา

6. ส่วนยาอีกชนิดเป็นยาฉีด peglycated inferferon alpha ฉีดสัปดาห์ละครั้งประมาณ 48 สัปดาห์ ยาตัวนี้จะไปปรับแต่งภูมิคุ้มกันของเราให้ต่อสู้ไวรัสตับอักเสบบี มักจะใช้ในผู้ที่อายุไม่มาก การอักเสบรุนแรง ปริมาณไวรัสมาก อัตราการหายสูงกว่ายากิน "เล็กน้อย" แต่ผลข้างเคียงมากมาย

7. หากผู้ป่วยตับแข็งแล้ว ไม่แนะนำหยุดยา แต่ถ้าไม่ใช่ผู้ป่วยตับแข็ง หากกินยาจนกดไวรัสได้ดี การอักเสบลดลง อาจพิจารณาหยุดยาได้ในเงื่อนไขแบบนี้ แต่ต้องย้ำว่าโอกาสกลับมาเป็นซ้ำจะสูง
▪ถ้าเริ่มต้นที่ HBeAg เป็นบวก เมื่อกินยาจน HBeAg เป็นลบแล้วให้กินยาต่อไปอีกหนึ่งปีค่อยหยุด

▪ถ้าเริ่มต้นที่ HBeAg เป็นลบ เมื่อกินยาจน HBsAg เป็นลบ จึงพิจารณาหยุดยา (โอกาสเกิดแบบนี้ยากมาก และแม้เกิดจริงก็มีโอกาสกลับมาเป็นซ้ำสูงมาก)

8. ถ้าแม่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี และมีปริมาณไวรัสมากกว่า 200,000 iu/mL หรือ HBeAg เป็นบวก แนะนำกินยา TDF ในช่วงไตรมาสที่สามก่อนคลอด เพื่อลดการติดเชื้อสู่ลูก

9. ติดตามยาใหม่ ๆ ในการรักษาไวรัสตับอักเสบบีต่อไปนะครับ ใกล้ความจริงแล้ว

ยังมีต่ออีกหนึ่งตอนนะครับ

พลิกความเชื่อ ตับเรื้อรัง ตอนที่ 1 : ไวรัสตับอักเสบซี

 พลิกความเชื่อ ตับเรื้อรัง ตอนที่ 1 : ไวรัสตับอักเสบซี

จากการบรรยายเรื่อง management of commom liver diseases in disruptive era โดย อ.ทวีศักดิ์ แทนวันดี 30 ตุลาคม 2563

1. ไวรัสตับอักเสบซีเป็นโรคที่หายขาดได้ถึง 99% ด้วยการรักษาเพียง 3 เดือนและใช้ยากินเท่านั้น (มีบางคนเท่านั้นที่ต้องฉีดยา และในอนาคตอีก 1-2 ปีจะเป็นยากินหมด) หากพบว่าติดเชื้อและมีข้อบ่งชี้การรักษา สมควรเข้ารับการรักษาอย่างยิ่ง

2. การตรวจยืนยันว่ามีเชื้อไวรัส จะใช้การตรวจวัดปริมาณ RNA เป็นหลัก อาจมีการใช้การตรวจแอนติเจนในบางที่ เพื่อยืนยันว่ามีเชื้อจริง เพราะการตรวจคัดกรองด้วยการตรวจแอนติบอดี anti-HCV บอกว่าเคยมีการติดเชื้อ อาจจะหายแล้ว แต่แอนติบอดีจะยังตรวจพบตลอดไป แต่แอนติบอดีนี้มันไม่ปกป้องนะครับ มันแค่บอกว่าร่างกายเราเคยเจอเชื้อ เท่านั้น

3. เดี๋ยวนี้แนะนำรักษาเกือบทุกคนที่มีเชื้อจริงตามข้อสอง ส่วนการตรวจประเมินการอักเสบเนื้อตับ เราใช้วิธีที่ไม่รุกล้ำแล้ว ไม่ว่าจะการทำไฟโบรสแกนหรือเจาะเลือดตรวจมาคำนวณคะแนน เช่น FIB-4 score หรือ APRI score การวัดปริมาณไวรัสก็ทำเมื่อยืนยันว่ามีเชื้อกับตรวจหลังให้ยาครบ เพื่อยืนยันการหาย เห็นว่ามันไม่ยุ่งยากแล้ว

4. ทำไมต้องรักษา เพราะหายขาด รักษาไม่ยาก และหากรักษาจะลดโอกาสการเกิดตับแข็งและมะเร็งตับจากไวรัสตับอักเสบซี ลงได้อย่างพลิกฟ้าคว่ำแผ่นดิน การตรวจติดตามก็ไม่ยาก และที่สำคัญเรามียากินที่ดีที่บรรจุในบัญชียาหลักแห่งชาติคือ ledipasvir/sofosbuvir ที่เบิกจ่ายได้ครับ

5. ในอนาคตอันใกล้ เราจะมียา velpatasvir/sofosbuvir ที่สามารถรักษาได้ในทุกสายพันธุ์ไวรัสตับอักเสบซี (หากตับแข็งด้วยอาจต้องเพิ่ม ribavirin อีกหนึ่งตัว) เพราะยาสูตร ledipasvir/sofosbuvir ยังมีข้อจำกัดบ้างในการรักษาไวรัสตับอักเสบซีสายพันธุ์ที่สาม (ที่พบมากในประเทศไทย)

6. ข้อสำคัญของการรักษาคือ ความสม่ำเสมอของการกินยา และลดโอกาสการติดเชื้อซ้ำ โดยเฉพาะการมีเพศสัมพันธ์ในหมู่ชายรักชาย และรักษาโรคตับที่พบร่วมด้วยเช่น โอกาสการเกิดตับแข็งด้วยเหตุอื่น ๆ ส่วนสาเหตุจากการรับเลือดหรือส่วนประกอบจากเลือดนั้น ปัจจุบันพบน้อยมาก ๆ

7. ถ้าท่านพบ Anti HCV ผลบวก ควรเข้ารับการยืนยันว่าหายแล้วหรือยังมีเชื้อในตัว แนะนำให้เข้ารับการรักษาเสมอ (การใช้สิทธิการรักษาจะต้องมีเกณฑ์ตามกำหนด) และติดตามการรักษาจนจบทุกครั้ง เพราะตรวจง่าย ผลการรักษาดีมาก การรักษาง่ายและไม่ซับซ้อน และราคายาปัจจุบันถือว่าไม่แพงแล้วครับ

ยังมีเรื่องตับเรื้อรังอีกสองตอนนะครับ

special topic : 2019 novel corona virus

 สั้น ๆ จากเวที special topic : 2019 novel corona virus โดย อ. ฐิติวัฒน์ ช่างประดับ, อ. อนันต์ จงแก้ววัฒนา, อ. วีรวัฒน์ มโนสุทธิ วันที่ 30 ตุลาคม 2563

1. ตอนนี้ไวรัสยังระบาดอยู่ เข้าสู่การระบาดในระยะสองและสามในหลายประเทศ ส่วนประเทศไทยคงต้องติดตามเฝ้าอย่างใกล้ชิด

2. สายพันธุ์มีการเปลี่ยนแปลงบ้าง ตามธรรมชาติการปรับตัวของไวรัส แต่โดยรวมยังไม่ต่างจากเดิมมากนัก ทำให้การวินิจฉัย การรักษาและการคิดวัคซีนยังไม่ต้องเปลี่ยน คิดต่อไปได้

3. ตอนนี้เราสามารถแกะรหัสพันธุกรรมไวรัส กลไกการติดเข้าร่างกาย วงจรชีวิตของไวรัสตัวนี้ได้หมดแล้ว ต้องขอบคุณนักวิจัยจากจีนที่วิจัยและประกาศได้เร็วมาก ทำให้วิธีรับมือได้รับการคิดค้นอย่างรวดเร็ว

4. วัคซีนยังอยู่ในการพัฒนา และน่าจะใช้เวลาอีกไม่น้อยกว่า 6-8 เดือนจึงสมบูรณ์ และถึงสำเร็จก็ยังไม่รู้ว่าประสิทธิภาพในการป้องกันและผลข้างเคียงจะเป็นอย่างไร คงต้องรอต่อไป

5. การศึกษาเรื่องการรักษามีมากขึ้น ยาที่มีข้อมูลและใช้ได้ในตอนนี้ คือ remdesivir และหากอาการรุนแรงควรใช้ยาสเตียรอยด์เพื่อลดการอักเสบที่มีมากเกินไป

6. การสวมหน้ากากอนามัย การล้างมือ การเว้นระยะทางสังคม ยังเป็นมาตรการสำคัญในการลดการระบาดของโรค

7. ตอนนี้ระบบสาธารณสุขและการแพทย์พอรับมือ covid-19 ได้ สิ่งที่น่ากังวลคือ ปริมาณผู้ป่วยมากเกินไปจนเกินกำลังระบบสาธารณสุข ไม่ว่าในไทยหรือทั่วโลก

ดูแลตัวเองนะครับ ถึงไม่แพ้ก็ต้องดูแลตัวเอง (แต่ถ้าแพ้แสดงว่าดูแมนยู)

แนวทางการให้อาหารทางหลอดเลือดในผู้ใหญ่

 กับคำถามที่ว่า "คุณหมอ ให้อาหารทางหลอดเลือดได้ไหม" เราลองมาพิจารณาข้อเท็จจริงกันนะครับ จากการบรรยายเรื่อง แนวทางการให้อาหารทางหลอดเลือดในผู้ใหญ่ โดย อ.ดรุณีวัลย์ วโรดมวิจิตร เมื่อ 29 ตุลาคม 2563

1. เมื่อมีผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล หากสงสัยภาวะทุพโภชนาการจะมีการ คัดกรอง และ ตรวจยืนยันการวินิจฉัยก่อนให้การรักษาเสมอ เพราะจะต้องมีหลักฐานเพียงพอและสามารถติดตามความคืบหน้าได้ หากคัดกรองในตอนแรกยังดีอยู่ ก็คัดกรองซ้ำเมื่อนอนโรงพยาบาลนานขึ้น

2. หากคัดกรองแล้วว่าน่าจะทุพโภชนาการ จะเข้าสู่การยืนยัน และการประเมินว่า ขาดแบบใด รุนแรงมากหรือน้อย จะต้องให้การรักษาแบบใด เพื่อเข้าสู่การรักษาแบบโภชนบำบัด โดยทีมแพทย์ พยาบาล นักกำหนดอาหาร นักโภชนาการ ที่จะทำงานร่วมกัน 🔴🔴จะเห็นว่าผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลทุกรายควรได้รับการคัดกรอง แต่จะมีบางรายเท่านั้นที่ต้องรับการบำบัด🔴🔴

3. หากทุพโภชนาการและต้องรักษา 🔴🔴ทางเลือกแรกคือ การกินอาหารตามปรกติ🔴🔴 ใช่ครับ เราใช้ช่องทางและการย่อยธรรมชาติก่อนเสมอ โดยปรับสัดส่วนอาหารตามที่ผู้ป่วยต้องการและภาวะโรค การกินอาหารปรกตินั้นส่งผลดีกว่าการให้อาหารทางหลอดเลือดดำ และหากต้องให้อาหารทางหลอดเลือดดำก็ต้องพยายามตรวจดูว่าจะกินได้เมื่อไร และรีบให้กินอาหารปรกติเร็วที่สุด

4. การให้อาหารทางหลอดเลือดดำ มีข้อบ่งชี้ทั่วไปคือ ทางเดินอาหารใช้ไม่ได้ ไม่ว่าจะอุดตัน ย่อยไม่ได้ ดูดซึมไม่ได้ เคลื่อนที่ผิดปกติ เราจึงจะให้อาหารทางหลอดเลือดครับ หรืออีกประการคือ ให้กินอาหารทางปากแล้ว เต็มที่แล้ว แต่ยังไม่พอกับความต้องการที่คาดการณ์ไว้ (อย่าลืม กว่าจะมาถึงข้อสี่ คือผู้ป่วยต้องบำบัดนะครับ) คือได้แค่ประมาณไม่เกิน 60%

5. มีไม่กี่โรงพยาบาลที่มีเภสัชกรที่มีทรัพยากรมากพอที่จะผสมสารละลายโปรตีน น้ำตาล ไขมัน วิตามินและเกลือแร่ ตามแบบที่ต้องการในแต่ละคนได้ ส่วนมากจะใช้อาหารทางหลอดเลือดแบบสำเร็จที่วางขาย ซึ่ง🔴🔴ไม่ได้มีความเหมาะสมแบบ 100%🔴🔴 ต้องกะประมาณเอา ก็ไม่ใช่เรื่องง่ายนัก

6. การให้อาหารทางหลอดเลือดดำจะต้องมีการคำนวณพลังงานที่ได้ และติดตามว่าได้น้อยหรือมากกว่าที่ต้องการ เกิดโทษหรือไม่ โอกาสเกิดผลแทรกซ้อนจากการให้โภชนบำบัดทางหลอดเลือดสูงกว่าการให้อาหารทางปากมากมาย ไม่ว่าเป็นเรื่องของสายให้อาหาร การติดเชื้อ และเมตาบอลิซึ่มที่เปลี่ยนแปลงไป จะไม่เหมือนการกิน เช่น การขาดฮอร์โมนควบคุมอินซูลินจากทางเดินอาหาร เซลล์ลำไส้ที่ผิดปกติ โอกาสเกิดไขมันในเลือดเกิน โอกาสเกิดเกลือแร่และอิเล็กโทรไลต์ในเลือดผิดปกติที่เรียกว่า refeeding syndrome ในคนที่ขาดอาหารมายาวนาน หากให้เต็มที่จะเกิด refeeding

7. การคิดสูตรต้องมีการคิดละเอียดมาก พลังงานเท่าไร มาจากโปรตีนกี่กรัม ไขมันกี่กรัม คาร์บเท่าไร ต้องใช้โซเดียม โปตัสเซียมต่อวันเท่าไร วิตามินเท่าไร วิตามินที่ละลายในไขมัน (ถ้าแยกชวดจากวิตามินละลายน้ำ) ก็ต้องให้ในสารละลายเฉพาะ จะเห็นว่าไม่ง่าย ต้องคิดคำนวณวันต่อวันและติดตามวันต่อวัน ยกตัวอย่างแค่นี้ก็ไม่ง่ายแล้ว

▪คำนวณพลังงาน 30-35 kCal/kg/day (หากป่วยวิกฤตให้ลดเหลือ 20 ก่อน เมื่อดีแล้วค่อยขยับขึ้น)

▪คิดโปรตีน 1-2 กรัมต่อกิโลกรัมต่อวัน แล้วเอาพลังงานจากโปรตีนไปหักออกจากพลังงานรวม

▪ใส่ไขมัน ประมาณ 1กรัมต่อกิโลกรัมต่อวัน แล้วเอาพลังงานจากไขมันไปลบจากข้อที่แล้ว

▪เหลือพลังงานเท่าไร ให้ในรูปคาร์โบไฮเดรต คือน้ำตาลเด็กซโตรส

8. การดูแลรักษาสายให้อาหาร สำคัญมาก ส่วนมากจะต้องใส่สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง เพราะอาหารทางหลอดเลือดจะมีความเข้มข้นสูงกว่าที่หลอดเลือดส่วนปลายจะทานทนได้ หรือแม้แต่สูตรที่สามารถให้ทางหลอดเลือดส่วนปลายก็ปริ่มจะเกิดหลอดเลือดอักเสบ (หลอดเลือดส่วนปลายทนได้ 900 mOsm/ml) สายนี่แหละที่ชอบเกิดปัญหา ทั้งรั่ว แตก ซึม ติดเชื้อ และถ้าเผลอไปให้ยาอื่นร่วมกับอาหาร ก็อาจตกตะกอนเป็นอันตรายอีก

9. อาหารสูตรสำเร็จทางหลอดเลือดดำ .. อาจมีกรดไขมันจำเป็นไม่พอ .. ไม่มีเกลือแร่และวิตามินเพียงพอ ต้องเติมด้วยสารละลายเกลือแร่และวิตามิน เพิ่มจากอาหารอีก .. ไม่ควรใส่ยาใดเพิ่มเข้าไปในถุงอาหารถ้าไม่จำเป็น และที่สำคัญที่สุด ราคาไม่ถูกเลย แม้จะสามารถใส่โภชนบำบัดเพื่อการเบิกจ่ายเงินตามสิทธิต่าง ๆ ได้ (อาจไม่ได้เต็ม เพราะคิดตามสัดส่วนน้ำหนักรหัสโรค) แต่ก็ยังแพงมากอยู่ดี

10. จะเห็นว่าการให้อาหารทางหลอดเลือดดำ ไม่ได้สะดวก ง่าย อย่างที่เข้าใจ ยิ่งเป็นการให้ในระยะยาว หรือให้ที่บ้าน จะต้องมีการติดตามและเฝ้าระวังใกล้ชิด สำหรับบุคลากรทางการแพทย์ที่ต้องการอ่านเพิ่มเติม ผมทำลิ้งค์มาให้ดาวน์โหลดด้านล่างครับ อ่านฟรี รวมทั้งแบบทดสอบคัดกรอง แบบทดสอบประเมินโภชนาการสามารถดาวน์โหลดได้จากเว็บของสมาคมผู้ให้อาหารทางปากและหลอดเลือดดำแห่งประเทศไทย www.spent.or.th

สามารถอ่านร่างแนวทางได้ฟรีตามลิงค์นี้ครับ
https://www.spent.or.th/index.p…/publication/category/…/2019

ภาพจากงานปาฐกถา วิกิจ วีรานุวัตต์ ประจำปี 2563

 ภาพจากงานปาฐกถา วิกิจ วีรานุวัตต์ ประจำปี 2563 โดย ศ.กิตติคุณ นพ. วิศิษฏ์ สิตปรีชา เรื่อง ชีวิต งาน และปรัชญา

อาจารย์บรรยายถึงหนึ่งในปรัชญาการทำงานคือ อิทธิบาท 4

เป็นหลักการและปรัชญาที่ผมยึดถือมาตลอดชีวิต และหากใช้ปรัชญานี้ ร่วมกับการคิดอย่างเกิดปัญญา ทั้งจากการฟัง การคิด และการนำไปใช้ จะแก้ไขปัญหาและประสบความสำเร็จได้ดี

ฝากถึงน้อง ๆ ที่เพิ่งก้าวมาในวิชาชีพ ถึงหลักการที่ดี อิทธิบาท 4 นี้ น่าจะช่วยให้น้อง ๆ ผ่านความยากลำบากต่าง ๆ ไปได้ดี

และถ้าต้องการเข้าใจให้ลึกซึ้ง พี่แนะนำหนังสือหนึ่งเล่มที่น้องควรอ่านครับ คืองานพระราชนิพนธ์เรื่อง "พระมหาชนก"

สรุปเรื่อง วัคซีนไข้หวัดใหญ่ ที่เกิดปัญหาในเกาหลี

 สรุปเรื่อง วัคซีนไข้หวัดใหญ่ ที่เกิดปัญหาในเกาหลี

- ชุดที่จำหน่ายในไทย เป็นคนละล็อตกับที่เกิดปัญหา

- หลังจากสืบสวนสาเหตุ พบว่าไม่ได้เกิดจากวัคซีน ทางการเกาหลีก็ให้ฉีดต่อหลังสอบสวน

- วัคซีนทุกชนิด ทั้งจากงานวิจัยและชีวิตจริง เกิดผลข้างเคียงได้เหมือนกับยาทุกตัว ก่อนการรับรองการใช้ จะมีหลักฐานที่มากพอว่าผลเสียไม่มากเกินกว่าเกณฑ์มาตรฐาน และผลดีเกิดมากกว่าผลเสียอย่างมาก

- ณ วันนี้ ประโยชน์จากวัคซีน ในการลดความรุนแรงของโรค ลดผลแทรกซ้อนของโรค ลดการแพร่กระจาย ปกป้องคนรอบข้าง มีมากกว่าผลเสียอย่างมหาศาล คำแนะนำปัจจุบัน "แนะนำให้ฉีดต่อไป ฉีดทุกปี ปีละหนึ่งเข็มหนึ่งครั้ง"

จบข่าว แยกย้าย

แนวทางในการวินิจฉัยและรักษาโรคอ้วน พ.ศ. 2562

 เรื่องน่ารู้จาก แนวทางในการวินิจฉัยและรักษาโรคอ้วน พ.ศ. 2562 จากชมรมโรคอ้วนแห่งประเทศไทย โดย อ.ชัยชาญ ดีโรจน์วงศ์  วันที่ 29 ตุลาคม 2563

1. โรคอ้วน ความสำคัญคือปริมาณไขมันในตัวเพิ่มจนเกิดปัญหา ปริมาณไขมันนะครับ แต่ว่าวัดยาก ทางปฏิบัติจะใช้ค่าดัชนีมวลกายที่มากกว่า 25 ถือว่าอ้วน และมีการวัดรอบเอว (waist circumference) ค่าที่มากกว่า 90 เซนติเมตรสำหรับชาย หรือมากกว่า 80 เซนติเมตรสำหรับหญิง โดยการวัดจะวัดที่กึ่งกลางของขอบล่างซี่โครงซี่สุดท้ายกับขอบบนของกระดูกสะโพก  ยิ่งน้ำหนักตัวมาก จะเพิ่มโอกาสการเกิดโรคเบาหวาน ความดัน ไตเสื่อม หัวใจ โรคข้อและกระดูก และเพิ่มโอกาสเกิดมะเร็งด้วย 🔴🔴 ดังนั้นอย่าปล่อยให้ตัวเองอ้วนนะครับ🔴🔴

2. การลดน้ำหนัก 🔴🔴จะต้องทำอย่างจริงจังและสม่ำเสมอ🔴🔴 ไม่สามารถใช้วิธีใดวิธีหนึ่งวิธีเดียว ดังนั้นการปรับความคิด ปรับทัศนคติจึงสำคัญมากเป็นอันดับหนึ่ง ให้พร้อมและตระหนักอย่างจริงจัง ไม่อย่างนั้นก็ทำเพียงชั่วคราวแล้วเลิก น้ำหนักก็ขึ้นมาอีก เสียเวลาและเสียทรัพยากรที่ลงแรงไป 

3. ต่อจากข้อสองนะ ด้วยความที่ต้องทำไปตลอด ดังนั้น แต่ละคนจะต้องหาจุดที่เหมาะสมกับตัวเองที่สามารถทำได้จริงในระยะยาว ตัวเองเข้าใจ ครอบครัวเข้าใจ ติดตามตั้งเป้ากับหมอที่รักษา  คิดด้วยว่าวิธีที่เราใช้นั้นมันสามารถทำได้จริง เช่น อาหารลดน้ำหนักสูตรต่าง ๆ ที่เราฟังคนนั้นคนนี้มา แล้วเอามาใช้ แต่มันอาจจะแพง ทำอาหารยาก ไม่สะดวกกับการใช้ชีวิต แบบนี้จะทำได้ไม่นานและล้มเหลว 🔴🔴เลือกที่เหมาะกับตัวเอง🔴🔴

4. หลักสำคัญของการลดความอ้วนคือ "ลดพลังงานที่นำเข้า โดยสารอาหารและโภชนาการเพียงพอ" คิดพลังงานเป็นหลักเลยนะครับ คร่าว ๆ คือ เราต้องการพลังงานต่อวันเท่าไร (ใช้และเก็บ) แล้วลดจากนั้นไป 500 กิโลแคลอรี่ในแต่ละขั้น จะทำให้ไม่ลำบากจนล้มเหลว จะได้ไม่เด้ง ไม่โยโย่  เมื่อได้เป้าแต่ละขั้นจึงมาพิจารณาปรับเป้าหมายใหม่ต่อไป 🔴🔴ค่อย ๆ ไปทีละขั้น🔴🔴

5. อาหารสูตรใด แบบใด ไม่ว่าจะคาร์บต่ำ ไขมันต่ำ การทำ Intermittent fasting หรือจะใช้อาหารสูตรต่าง ๆ พบว่า สุดท้ายปลายทางที่ประมาณหนึ่งปี น้ำหนักที่ลดลงก็พอ ๆ กัน ไขมันสะสมก็ลดพอ ๆ กัน 🔴🔴ดังนั้นให้เลือกสูตรที่เราสามารถทำได้ในระยะยาว🔴🔴 เพราะหากโหมลดพลังงานมาก จะทำได้แค่ช่วงสั้น ๆ แล้วล้มเหลว 

6. สูตรที่ทางชมรมแนะนำ เป็นสูตรที่เรียกว่า balanced low calorie diet คือกินอาหารให้ครบทุกหมู่ ไม่ได้เน้นว่าจะลดอะไรเด่นกว่าอะไร แต่ลดพลังงานโดยรวมลง อย่างที่เขียนในข้อสี่ อาหารสูตรนี้จะมีการลดลงของน้ำหนักไม่มาก แต่จะสามารถทำได้ในระยะยาว จะเห็นผลการลดน้ำหนักในระยะยาวตั้งแต่ 10-12 เดือนขึ้นไป 🔴🔴เน้นคือ ทำต่อเนื่อง อย่าดีแตก🔴🔴

7. การออกกำลังกายร่วมด้วยเป็นสิ่งสำคัญมาก เพราะจะช่วยให้เราเผาผลาญพลังงานได้ดี ช่วยรักษามวลกล้ามเนื้อไม่ให้หายไป เวลาลดน้ำหนักจะลดพร้อมกันทั้งไขมันและกล้ามเนื้อ แต่เราไม่อยากลดกล้ามเนื้อ จึงต้องออกกำลังกายหรือ🔴🔴เพิ่มกิจกรรมที่ทำในแต่ละวันให้มากขึ้น เดินไกลขึ้น ขึ้นบันได 🔴🔴

8. ยาลดน้ำหนัก จะใช้เมื่อมีข้อบ่งชี้ โดยการควบคุมของแพทย์ มีการติดตามผลข้างเคียงอย่างสม่ำเสมอ ถ้าใช้แล้วน้ำหนักไม่ลดลงก็ให้เลิกใช้ และที่สำคัญจะต้องผ่านการควบคุมอาหาร ออกกำลังกาย และปรับทัศนคติมาระยะหนึ่งแล้ว จึงพิจารณาใช้ เพราะผลลดน้ำหนักของยามีเพียงชั่วคราว เลิกกินก็น้ำหนักเด้ง **หากไม่ทำการควบคุมอาหารและออกกำลังกายจนเต็มที่เสียก่อน**

9. ยาลดน้ำหนักที่มีใช้ในไทย

▪phentermine/diethypropion  ออกฤทธิ์ต่อจิตประสาทรุนแรง ต้องใช้ภายใต้การควบคุม ใช้นานเกินไปอาจเกิดภาวะทางจิตประสาทได้

▪orlistat ลดการย่อยไขมันที่ลำไส้ ลดน้ำหนักได้น้อย ประมาณ 3 กิโลกรัมในสี่ปี ข้อเสียคือ อุจจาระมันมาก อาจมีไขมันไหลออกทางทวารหนัก และขาดวิตามินละลายในไขมันหากใช้นาน ๆ 

▪liraglutide ยาเบาหวานที่มีผลน้ำหนักลดลง แต่ใช้มากกว่ารักษาเบาหวานสองเท่าคือ 3 มิลลิกรัมต่อวัน ราคาแพงแต่ลดน้ำหนักไม่มาก

10. การผ่าตัด ทำเมื่อน้ำหนักมากคือดัชนีมวลกายมากกว่า 40 หรือดัชนีมวลกายมากกว่า 35 และมีโรคร่วมที่หากอ้วนจะแย่ลง โดยต้องผ่านการควบคุมอาหารและออกกำลังกายมาเต็มที่แล้ว การผ่าตัดคือการผ่าตัดบายพาสกระเพาะและลำไส้ หรือตัดพื้นที่กระเพาะออกไป (การใส่บอลลูนกระเพาะอาหารไม่ช่วยอะไรในระยะยาว) แต่ผลข้างเคียงการผ่าตัดมีมากพอควร และต้องดูแลโภชนาการไปตลอดชีวิตเพราะการย่อยและการดูดซึมเสียไป

ยังมีรายละเอียดที่จะค่อย ๆ มาสอดแทรกต่อไป โดยเฉพาะเรื่อง intermittent fasting ที่นิยมกันมาก อ่านมานานแล้ว แต่ยังไม่ได้เขียนสักที ช่วงนั้นอกหักเลยหมดแรงเขียนครับ

เรื่องของแป้งและดัชนีน้ำตาล

 บางครั้งพูดไม่ครบก็เข้าใจผิด : เรื่องของแป้งและดัชนีน้ำตาล

สถานการณ์  คุณหมอกำลังหาสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยน้ำตาลขึ้นจากเดิม พบว่ากินยาสม่ำเสมอ ไม่มีน้ำตาลต่ำ แต่ลักษณะการกินอาหารเปลี่ยนแปลงไป

คุณหมอ : ตอนนี้กินอาหารสัดส่วนอย่างไรบ้างครับ

คนไข้ : ลดแป้ง ลดข้าวลงเกือบหมด กินผลไม้ทดแทนเอาแทน

คุณหมอ : กินผลไม้มากเกินไป น้ำตาลจะขึ้นสูงได้นะครับ

คนไข้ : ก็เห็นว่าคนเป็นเบาหวานให้ลดแป้งลดข้าวลง มันไม่อิ่ม เลยเลือกกินผลไม้แทน ก็ไม่ได้หวานมากนะหมอ

🚫🚫หยุดก่อน ...หยุดความเข้าใจผิด ณ บัดนี้

คาร์โบไฮเดรต หรือ ข้าว แป้ง น้ำตาล เผือก มัน ขนมปัง เส้นก๋วยเตี๋ยว ที่เราท่องกันมาตั้งแต่เด็กนั้น คือแหล่งพลังงานที่สำคัญมากของร่างกาย กระทั่งผู้ป่วยเบาหวานก็ตาม อย่างไรผู้ป่วยเบาหวานก็ยังต้องใช้คาร์โบไฮเดรตเป็นแหล่งพลังงานหลักของร่างกาย  แต่ว่าจะมากินมากมายเหมือนเดิมไม่ได้อีกแล้ว ต้องกินให้สัดส่วนพอดี 

หมายถึงคนที่เคยกินน้อยเกินไป ก็ต่องกลับมากินเพิ่มให้พอดี เพียงแต่คนกลุ่มนี้มันมีน้อยมากครับ เกือบร้อยละร้อยคือ กินคาร์โบไฮเดรตมากเกินไป คำแนะนำจึงออกมาว่าลดแป้ง ลดข้าวลง ลดพลังงานลงเพราะคนเป็นโรคเบาหวานไม่สามารถจัดการพลังงานได้ดีนัก 

**ย้ำว่าลดส่วนเกิน**

แล้วไปเพิ่มผลไม้หรือของจุบจิบแทนข้าว .. อันนี้ไม่ดีนะครับ เพราะข้าว แป้ง ในปริมาณเท่ากันนั้นส่งผลต่อระดับน้ำตาลในเลือดน้อยกว่า “น้ำตาล” ตามธรรมชาติ และส่งผลต่ออินซูลินน้อยกว่า “น้ำตาล” ตามธรรมชาติ ดังนั้น คาร์โบไฮเดรตที่ดีของผู้ป่วยเบาหวานคือ แป้ง ข้าว โดยเฉพาะข้าวกล้อง ขนมปังโฮลวีต 

ผลที่อาหารจะไปกระทบต่อระดับน้ำตาลในเลือด (ที่จะไปส่งผลต่ออินซูลินอีกที) เราเรียกว่า ดัชนีน้ำตาล (glycemic index) สำหรับเบาหวานเราแนะนำอาหารที่มีดัชนีน้ำตาลต่ำครับ 

ส่วนผลไม้จะมีน้ำตาลธรรมชาติที่ชื่อว่า ฟรุกโตส อาหารจุบจิบและเครื่องดื่มหวานจะมีทั้งน้ำตาลซูโครสและน้ำตาลฟรุกโตส ที่มีดัชนีน้ำตาลสูงกว่าแป้ง ข้าว อาหารเส้นใย หากกินในปริมาณเท่ากัน อาหารที่ดัชนีน้ำตาลสูง จะทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูงได้มากกว่าและมีผลต่ออินซูลินมากกว่าครับ

ดังนั้น แนวคิดที่จะกินแป้ง ข้าว เส้นก๋วยเตี๋ยว หรือขนมปังลดลง แต่ไปเพิ่มผลไม้แทนที่ หรือเพิ่มอาหารจุบจิบแทนที่ จึงเป็นแนวคิดที่ไม่ถูกต้องนะครับ ควรจัดสัดส่วนพลังงานให้เหมาะสม ไม่มากเกินไปเป็นอันดับแรก และแบ่งสัดส่วนพลังงานจากคาร์โบไฮเดรตประมาณ 55% โดยอยู่ในรูปข้าว ข้าวกล้อง ขนมปังโฮลวีต อาหารเส้นใย ถั่ว มากกว่าผลไม้ครับ (กินผลไม้นะครับ แต่ไม่มากเกินส่วนและอย่ากินทุเรียนเป็นลูกเหมือน “คนนั้น”)

เข็ดฟันกว่าผลไม้  ก็ผู้ชายที่เขีบนบทความนี้

แนวทางการรักษา HIV ตามประกาศของ International Antiviral Society -USA panel 2020

 แนวทางการรักษา HIV ตามประกาศของ International Antiviral Society -USA panel 2020 (นำมาเฉพาะส่วนการใช้ยารักษา) ย้ำว่า..ของอเมริกานะครับ

1. แนะนำให้รักษาผู้ติดเชื้อ HIV ทุกรายให้เร็วที่สุดเท่าที่จะทำได้ บางคนมีโรคร่วมอื่นหรือการติดเชื้ออื่นที่ต้องชะลอการให้ยาต้านไวรัส ก็ให้ควบคุมให้ดีให้เร็วแล้วรีบให้ยาต้านไวรัสให้เร็ว เพราะหวังผลคุณภาพชีวิตที่ดีและลดโอกาสการแพร่กระจายเชื้อ

2. ยาที่แนะนำ (ตามหลักฐานทางวิทยาศาสตร์) คือ InSTI + 2NRTIs คือยังใช้ยาสามตัวเป็นหลัก แม้จะมีกรณีที่ใช้ยาสองตัวได้ แต่ก็จะเป็นเพียงบางกรณีเท่านั้น  จะเห็นว่าต่างจากเดิมหรือปัจจุบันที่เรานิยมใช้ในบ้านเรา (ด้วยเหตุผลหลากหลาย โดยเฉพาะเรื่องเงิน) ของเดิมบ้านเรานิยม 2NRTIs + 1 (PI or NNRTI) 

3. เหตุที่เลือกยาตามข้อสามคือ ผลข้างเคียงที่ลดลง การกดไวรัสที่เร็วและยืนนาน ปฏิกิริยาระหว่างที่ลดลง โอกาสดื้อยาลดลง

▪bictegravir + tenofovir alafenamide + emtricitabine

▪dolutegravir + tenofovir alafenamide + emtricitabine

▪dolutegravir + tenofovir disoproxil fumarate + emtricitabine

▪dolutegravir + tenofovir disoproxil fumarate + lamivudine

▪dolutegravir + lamivudine สูตรนี้แหละที่ให้ในบางกรณี

4. ถ้าสังเกตเห็น tenofovir disoproxil fumarate (TDF) ที่เป็นยาเดิมในการรักษา HIV และไวรัสตับอักเสบบี จะได้รับคำแนะนำให้ใช้ tenofovir alafenamide (TAF) ทดแทน เพราะประโยชน์เท่ากันแต่ผลเสียต่อกระดูกและไต น้อยกว่าเดิมมาก 

5. ยาตัวอื่นหรือสูตรแบบอื่น ก็ยังใช้ได้นะครับ เพียงแต่เมื่อมียาใหม่ ข้อมูลใหม่กว่าดีกว่า คำแนะนำย่อมเปลี่ยนไป ส่วนการใช้จริง หรือเปลี่ยนจากยาเก่าเป็นยาใหม่ คงต้องพิจารณาเรื่อง ความพอใจของคนไข้ จำนวนเม็ดยาที่กิน ราคายา โรคร่วม ยาที่ใช้แพร่หลายในไทยตอนนี้ก็ยังใช้ได้และอยู่ในกลุ่มยาทางเลือกที่ยังใช้ได้ครับ

6. สำหรับหญิงตั้งครรภ์ มีหลายสูตรที่ใช้ได้ แต่ที่มีข้อมูลมากสุดคือ dolutegravir + tenofovir (ตัวใดก็ได้) + emtricitabine  ยาที่ใช้แทน dolutegravir ได้คือ atazanavir/ritonavir, darunavir/ritonavir, raltegravir, rilpivirine, efavirenz 

7. การใช้ยาในหญิงวัยเจริญพันธุ์ สามารถใช้ dolutegravir ได้อย่างปลอดภัย แม้จะเคยมีข้อมูลเรื่องความผิดปกติของระบบประสาทของทารก (neural tube defect) แต่ก็มีงานวิจัยที่ดีออกมาว่า ผลแทรกซ้อนนั้นก็ไม่ต่างจากยาอื่น และแนะนำให้กินยาโฟลิกก่อนตั้งครรภ์หากวางแผนเอาไว้แล้ว (ผู้ป่วย HIV ตั้งครรภ์ได้นะครับ แต่ต้องมีกรรมวิธีและการจัดการเฉพาะแบบ)

8. คำแนะนำเรื่องปรับจากยาสูตรสามตัว มาเป็นสูตรสองตัว ในผู้ป่วยที่ไม่มีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี ควบคุมโรคได้ดีและไม่ดื้อยา สามารถทำได้ด้วยแนวคิด ลดจำนวนเม็ดยา ลดควาสูญเสียเชิงเศรษฐกิจ และลดผลเสียจากยา คำแนะนำนี้มีการกล่าวถึงเช่นกัน   ส่วนผู้ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีร่วมด้วย หากจะลดยามาเป็นสูตรสองตัวที่ไม่มี tenofovir อาจทำให้การรักษาตับอักเสบบีกระทบไปด้วย จึงไม่แนะนำ

9. มีคำแนะนำเรื่องการใช้ยาต้านไวรัสที่ออกฤทธิ์ยาวนาน (cabotegravir+rilpivirine) สามารถฉีดทุก 4 หรือ 8 สัปดาห์ สำหรับผู้ป่วยที่ **ไม่สามารถกินยาต้านสูตรปรกติได้อย่างสม่ำเสมอ** 

10. การใช้ยาต้านไวรัสในกรณีมีโรคร่วมอื่นที่สำคัญคือ

▪โรคไตต้องระมัดระวังในการใช้ยา tenofovir disoproxil fumarate อาจไปใช้ TAF แทนได้  

▪โรคตับเรื้อรังต้องระวังการใช้ InSTIs และยา PIs รวมทั้งต้องคำนึงถึงการรักษาไวรัสตับอักเสบบีที่เป็นร่วมกับเอชไอวี

▪โรคหัวใจและหลอดเลือด แนะนำให้เปลี่ยนเอา abacavir และ PIs ออก

▪ระวังปฏิกิริยาระหว่างยากับยารักษาโรคร่วมด้วย

11. สำหรับเรื่องดื้อยานั้นพบน้อยลงมาก เกณฑ์คือวัดปริมาณไวรัสได้เกิน 200 copies/mL ต่อเนื่องกันสองครั้ง ทั้ง ๆ ที่ยังใช้ยาสม่ำเสมอ ในแนวทางนี้ได้ให้แนวทางไว้ง่ายกว่าเดิมมาก โดยใช้พื้นฐานจากยาที่ใช้เดิม (จริง ๆ ก็ใช้ข้อมูลทางพันธุกรรมของเอชไอวี แต่ว่ามันออกมาเป็นรูปแบบปรับตามยาเดิมที่ดื้อยาได้พอดี)

ยังมีอีกหลายเรื่อง โดยเฉพาะเรื่องที่สำคัญและมีข้อมูลเปลี่ยนไปมากคือ การให้ยาก่อนเสี่ยงที่เรียกว่า Pre Exposure Prophylaxis ที่มีความชัดเจน มีเรื่องของการดูแลผู้ป่วยข้ามเพศ รวมถึงผู้สูงวัยที่จะพบมากขึ้นด้วย  สามารถอ่านฉบับเต็มได้ฟรีที่นี้ 

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2771873?guestAccessKey=c2c0ec73-3fcc-472b-b668-7768d649e810&utm_source=silverchair&utm_medium=email&utm_campaign=article_alert-jama&utm_content=etoc&utm_term=102720

MODY เบาหวานทางพันธุกรรม ในคนอายุน้อย

 อายุน้อย ร้อยยี่สิบหก !!

มีโรคเบาหวานในคนอายุน้อยไหม ... มีครับ ซับซ้อนเสียด้วย นอกเหนือจากเบาหวานชนิดที่หนึ่ง ประเภทที่ต้องใช้อินซูลิน มีความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกันตัวเองไปจับทำลายเบต้าเซลล์ที่ตับอ่อน ยังมีเบาหวานอีกแบบครับ ไม่ได้พบมากเท่าไร แต่จะสร้างความกังขาว่า มันใช่เบาหวานจริงหรือ

Maturity-Onset Diabetes of the Young (MODY) เป็นโรคเบาหวานที่เกิดจากความผิดปกติทางพันธุกรรม แบบผิดปกติที่ยีนเดียว (monogenic gene)  ทำให้ความสามารถในการหลั่งอินซูลินของตับอ่อนผิดปกติไป เบาหวานแบบโมดี้นี้จะไม่ได้มีระดับน้ำตาลสูงมาก อาการไม่รุนแรง พบในคนที่อายุไม่เกิน 25 ปี (ส่วนมากนะครับ) ตัวผอม ๆ  แยกจากเบาหวานชนิดที่หนึ่งที่สำคัญคือ ผู้ป่วยมักจะไม่มีภาวะเลือดเป็นกรด (ketoacidosis) และตรวจไม่พบแอนติบอดีต่อเบต้าเซลล์

ลักษณะสำคัญคือ ความผิดปกติของยีนนี้จะถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบยีนเด่น นั่นคือจะมีเบาหวานแบบโมดี้นี้อย่างน้อยสามรุ่นอายุคน  และหากจะยืนยันก็ตรวจความผิดปกติของยีนที่ยีนแต่ละตัวที่บกพร่องจะเป็น MODY แต่ละชนิด เช่น HNF1A อันนี้คือ MODY 3 (ที่จะตอบสนองดีต่อยาซัลโฟนิลยูเรีย) ตอนนี้พบโมดี้ทั้งหมด 15 ชนิด

แล้วทำไมต้องแยกล่ะ รักษาต่างจากเบาหวานทั่วไปไหม ... ที่ต้องแยกคือแยกเบาหวานชนิดที่หนึ่ง เพราะชนิดนั้นต้องใช้อินซูลินและต้องควบคุมผลเสียมากมาย  แต่โมดี้นี้จะรักษาเหมือนเบาหวานชนิดที่สอง ชนิดที่เราเจอบ่อย ๆ นั่นแหละครับ ความสำคัญในการแยกคือ โมดี้แต่ละชนิดจะมีสิ่งที่ตรวจพบ โอกาสเกิดผลแทรกซ้อนที่ต่างกัน การตอบสนองของยาแต่ละชนิดต่างกัน และจะคาดเดาและเฝ้าระวังในชั่วอายุถัด ๆ ไปได้

** ถ้ารู้ก็ทำให้การวินิจฉัยและการรักษาดีขึ้น แต่ถ้าไม่รู้หรือไม่สามารถตรวจได้ ก็ไม่ได้รักษายากหรือลำบากกว่าเดิมมากนัก **

“เบาหวานสามารถพบได้ทุกวัย  แต่หน้าหนุ่มปืนไว พบได้แค่คนเดียว”

รีวิว "Mayo Clinic Internal Medicine Board Review"

 รีวิว "Mayo Clinic Internal Medicine Board Review" (ขอขอบคุณร้าน Meditext ที่เอื้อเฟื้อตำราให้รีวิวตามข้อเท็จจริง)

หนึ่งในตำราเตรียมสอบยอดนิยมของไทยเรา Mayo Clinic และหนังสือเล่มนี้ผมภูมิใจรีวิวมาก เพราะเป็นหนังสือที่ผมใช้อ่านตอนสอบนั่นเอง ผ่านมาหลายปีได้กลับมารีวิวอีกครั้ง รู้สึกดีมากครับ จากเล่มก่อนหน้านี้ pocket med ที่เป็นแบบ problem-oriented คราวนี้เป็นแบบสรุปเนื้อหาบ้างนะครับ

รูปเล่ม : ขนาดประมาณ A4 หนา 97​5​ หน้า น้ำหนักมากเพราะพิมพ์ด้วยกระดาษอาร์ตทั้งเล่ม ตัวเล่มเย็บกาวแต่ไม่ได้เปิดยาก สามารถกางออกอ่านได้สบาย ไม่ต้องกลัวขาด ด้วยความที่เป็นกระดาษอาร์ต จึงสามารถแบ่งสีตามสิ่งที่เน้น ตารางและแผนภูมิ ตาราง key facts จะเห็นชัดมาก ส่วนภาพประกอบก็พิมพ์สีชัดเจน มีทั้งสารบัญและดัชนีค้นคำ (สมัยผมอ่านสอบ เนื่องจากมันหนักมากมผมจึงต้องไปตัดแบ่งออกเป็นสี่เล่มครับ จะได้พกสะดวก)

เนื้อหา : ครอบคลุมในทุกสาขาวิชาของอายุรศาสตร์ โดยเน้นโรคที่พบบ่อยและ "มักจะออกสอบ" ส่วนโรคที่พบยากจะมีเนื้อหาน้อย แต่ละโรคจะมีความยาวประมาณครึ่งหน้าถึงหนึ่งหน้าเอสี่เท่านั้น เน้นถึงอาการทางคลินิกเด่น ๆ รายละเอียดพยาธิสภาพหรือสรีรพยาธิวิทยาที่เน้น ๆ แล็บอะไรที่จะบ่งชี้โรค และการรักษาสั้น ๆ จะอ่านเอารายละเอียดไม่ได้

อย่างที่มันเป็น คือ หนังสือเตรียมสอบ ดังนั้นรายละเอียดเชิงลึกจะไม่มีเลย ข้อมูลอ้างอิงการรักษาจะไม่มีเลย อันนั้นถ้าอยากทราบให้ไปเปิดออกซเฟิร์ดหรือแฮริสันเอา เนื้อหาเรื่องราวจะไม่ละเอียดแต่ concise สุด ๆ ในเล่มนี้คือเน้น ไม่ใช่เน้นความสำคัญในการรักษาในชีวิตจริงแบบ manual นะ แต่เป็นเน้นจุดที่จะออกสอบ

ข้อมูล : ปรับให้ทันสมัยแล้ว อย่างเช่น การรักษา HIV ก็ใช้แนวทางและยาในปี 2018 แล้ว การตรวจกรดนิวคลีอิกก็มีกล่าวถึงในการแยกเชื้อก่อโรค การตรวจยีนเพื่อใช้ยา targeted therapy ในโรคมะเร็งก็ได้สรุปมาให้เรียบร้อย แนวทางความดันโลหิตสูงก็ใช้ตามเกณฑ์ ACC/AHA 2017 เรียบร้อย แนวทางไขมันใช้ของ ACC และ ESC ล่าสุดแล้ว อัพเดตเต็มที่ตามการศึกษาและแนวทางที่เป็นที่ยอมรับในปัจจุบัน บรรจุในตำราอายุรศาสตร์มาตรฐานและอ้างอิงเพื่อสอบได้เลย

มีหัวเรื่องเกี่ยวกับ สถิติวิจัย การแปลผลงานวิจัย จริยธรรมการแพทย์ เวชศาสตร์ป้องกัน การเตรียมพร้อมก่อนผ่าตัด จิตเวชศาสตร์ **ตรงนี้ที่ผมคิดว่า Mayo เหนือกว่า board review อีกหลายเล่มเพราะให้ความครอบคลุมมาครบ** แม้ส่วนที่ไม่เน้นจะมีเนื้อหาน้อย แต่เล่มอื่น ๆ แทบจะไม่มีเลย (ขนาดเนื้อหาที่ต้องมียังไม่ค่อยจะครบ)

เหมาะกับใคร : แน่นอนเหมาะสมที่สุดคือแพทย์ประจำบ้านอายุรศาสตร์ในทุกชั้นปี แนะนำให้อ่านคู่กับตำรา ใช้เป็นโน้ตประกอบการเรียนในแต่ละหน่วยได้เลย ผมไม่แนะนำให้อ่าน "แทน" ตำราหลักนะครับ แต่ใช้ประกอบ ใช้ช่วยเรียน ใช้ทบทวนได้ ใช้คู่กัน

อาจารย์แพทย์ เหมาะมากกับการทบทวนสั้น ๆ ยิ่งกับอาจารย์ในอนุสาขาที่อาจจะไม่ได้รักษาในอนุสาขาอื่นบ่อยนัก สามารถใข้ทบทวนได้ดีเลยครับ

อายุรแพทย์ที่จบแล้ว นี่เป็นอีกหนึ่งเล่มที่ใช้ทบทวนวิชาการได้ดี ครบ-สั้น-ง่าย-เร็ว ที่เดียวจบ

ครั้งนี้เป็นฉบับพิมพ์ครั้งที่ 12 บรรณาธิการคือ Christopher M. Wittish สำนักพิมพ์ oxford ทางร้านเมดิเท็กซ์จำหน่ายในราคา 4490 บาท (พร้อมส่ง) และในเล่มมีแถมรหัสเพื่อใช้ oxford medical online ได้อีก 5 ปีเต็ม และทางร้านสามารถออกใบกำกับภาษีเพื่อไปลดหย่อนภาษีเงินได้บุคคลธรรมดาในปี 2563 ได้ด้วยครับ

เล่มนี้แนะนำมานานแล้ว สำหรับนักเรียน ผมให้เป็นอันดับสองที่ต้องมีรองจาก Standard Textbook ครับ (ปล. ผมชอบ Cecil มากกว่า Harrison นะ)

+4

เวลาในชีวิตแพทย์

 ถึง น้อง ๆ หมอที่รักทุกคน

ชีวิตอาชีพแพทย์นั้น เรียกว่าดูดกลืนชีวิตและเวลาของคน ๆ หนึ่งไปมากทีเดียว หลายคนขาดโอกาสในการใช้ชีวิตและแสวงหาความหมายชีวิตในด้านอื่น ๆ

เวลาและอายุผ่านไปทุกวัน เร็วมากด้วย หากน้องได้ทบทวนในแต่ละเดือน น้องจะเห็นว่าเราแทบไม่ได้ทำอะไรใหม่ ๆ หรือทำอย่างอื่นในชีวิตเลย เพราะไม่มีเวลา..

แต่เชื่อพี่นะครับ คำว่า ไม่มีเวลา ไม่มีอยู่จริง

ทุกคนมีเวลาเท่ากัน และเวลานั้นลดถอยลงเรื่อย ๆ สิ่งที่เราขาดไปมีอยู่สองอย่าง

1. การจัดสรรเวลาที่ดี ให้น้องลองจัดซอยย่อยเวลา ในแต่ละวัน แต่ละเดือน แต่ละปี หัดจัดการเวลา ทำตารางและปรับแต่งตาราง เพื่ิอบริหารเวลา

น้องจะพบว่าเรามีเวลามากขึ้น แม้จะไม่้เหลือเฟือ แต่มากพอที่จะเติมเต็มชีวิตให้เป็นชีวิต ทำสิ่งใหม่ เรียนรู้โลกกว้าง นอกตำรา นอกห้องตรวจ นอกโรงพยาบาล

2. ความกล้าที่จะทำสิ่งใหม่ ความกล้าจะลงมือทำ พวกเรามักกลัวความล้มเหลว ชอบทำในสิ่งที่ถนัด และอยู่ในพื้นที่สบาย แน่นอนเราคงสบาย แต่เราจะไม่ได้ทำอะไรเลย

ชีวิตเราสั้นมาก และเวลาลดลง เราต้องกล้าที่จะเปลี่ยน กล้าจะทำสิ่งใหม่ กล้าในสิ่งที่ถูกและคิดดีแล้ว... ลงมือทำเลย ทำตอนไหน

ทำเดี๋ยวนี้

เชื่อพี่ น้องทำสองอย่างนี้ แล้วน้องจะไม่ต้องมานั่งนึกเสียดาย ทำไมเราปล่อยเวลาทิ้งไปแบบนี้

รักน้อง ๆ ทุกคน

จากพี่หมอ ราชาไร่แห้ว นายกสมาคมมุกเสี่ยว

ง่าย ๆ สั้น ๆ กับโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก

 ง่าย ๆ สั้น ๆ กับโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก

โลหิตจาง : ระดับฮีโมโกลบินต่ำกว่า 13 g/dL ในผู้ชายและต่ำกว่า 12 g/dL ในผู้หญิงที่ยังมีประจำเดือน

ขาดธาตุเหล็ก : วัดระดับ ferritin น้อยกว่า 10 ng/mL โดยต้องไม่มีการอักเสบเรื้อรังเพราะหากมีการอักเสบเรื้อรังค่านี้จะสูงขึ้น (C-RP ที่บอกการอักเสบต้องไม่สูง) หรือวัดค่า transferrin saturation ต่ำกว่า 16%

สร้างเม็ดเลือดไม่ดี : reticulocyte count ต่ำกว่า 1%, MCV ในการตรวจเลือดต่ำกว่า 80 fL, MCH ต่ำกว่า 27 pg, MCHC ต่ำกว่า 32 g/dL ตรวจสเมียร์เลือดพบ hypochromic microcytic

ถ้าตรวจธาตุเหล็กไม่ได้ : ลองให้ยาธาตุเหล็กไปกินในหนึ่งเดือน หากฮีโมโกลบินเพิ่มมากกว่า 1 และ reticulocyte เพิ่ม น่าจะช่วยวินิจฉัย

สำคัญ : หาสาเหตุเสมอ อย่าจบแค่ว่าโลหิตจาง หรืออย่าจบแค่ว่าโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก และสำคัญที่สุด อย่าจบแต่ว่ารักษาให้ธาตุเหล็กแล้วดีขึ้นก็จบกัน

ที่มา : แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับการรักษาภาวะโลหิตจางและธาลัสซีเมีย โดยสมาคมโลหิตวิทยาแห่งประเทศไทย

คุริริน : ความเป็นมนุษย์ที่สอดแทรกอยู่ในเหล่ายอดนักรบ

 คุริริน : ความเป็นมนุษย์ที่สอดแทรกอยู่ในเหล่ายอดนักรบ

การ์ตูนเรื่องดราก้อนบอล กลายเป็นการ์ตูนยอดนิยมข้ามกาลเวลาที่ผู้นิยมการ์ตูนจะต้องอ่านสักรอบ และหากใครมีช่วงชีวิตวัยเด็กในยุคปี 1980-1990 จะต้องรู้จักดราก้อนบอลแน่นอน

เรื่องราวของนิทานมหัศจรรย์พื้นเพจากอมตะนิยายจีน "ไซอิ๋ว" มาจนถึงนักรบผู้ปกป้องโลก มาโฟกัสในเรื่องราวของพลังและการต่อสู้ของเหล่านักรบ จนเราอาจลืมเรื่องราวของมนุษย์และความเป็นมนุษย์ที่ถ่ายทอดผ่าน ..คุริริน ตัวแทนแห่งความเป็นมนุษย์จากดราก้อนบอล

คุริริน ปรากฏตัวตัวแต่แรกเริ่มเรื่อง ลูกศิษย์จากเส้าหลินที่ออกจากวัดมาเพื่อฝึกวิชาเอง ได้เป็นคู่ฝึกกับซุนโงคู ภายใต้การฝึกของผู้เฒ่ามุเท็นโรชิ (ผู้เฒ่าเต่า) โดยแสดงมุมมองของมนุษย์ให้เห็นแต่แรกในเรื่องความเจ้าเล่ห์และรู้นิสัยพื้นฐานของคน คือ เขาติดสินบนท่านผู้เฒ่ามุเท็นด้วย หนังสือโป๊ !!

คุริรินเป็นเพื่อนของซุนโงคู ในเรื่องนั้นคุริรินจะสะท้อนถึงมุมมองด้านปรกติของมนุษย์ ที่ต่างจากซุนโงคูที่เป็นตัวแทนของความใสซื่อบริสุทธิ์ คุริรินจะมีทั้งมุมขี้โกง มุมอิจฉา มุมเศร้า ที่เหมือนคนทั่วไป จะสังเกตได้ตอนที่คุริรินไม่สามารถขึ้นเมฆสีทอง ที่มีแต่ผู้ใจสะอาดเท่านั้นจะขึ้นได้

คุริริน ฝึกวิชาต่าง ๆ ด้วยขีดจำกัดแห่งความเป็นมนุษย์ ไม่สามารถเก่งกาจได้เหมือนชาวไซย่าอย่างซุนโงคู แต่เขาได้แสดงให้เห็นว่า ความอดทน ความพยายาม ต่อให้ร่างกายมนุษย์ของเขามีขีดจำกัด ก็สามารถก้าวผ่านขีดจำกัดนั้นได้ ในเวทีการประลองเจ้ายุทธภพที่คุริรินต้องสู้กับจอมมารพิคโคโล คุริรินสามารถใช้วิชาลอยฟ้า ที่ฝึกเองได้ หรือสามารถไต่หอคอยคารินจนได้ถั่ววิเศษมา มาจะตามหลังโงคูหนึ่งขั้นก็ตาม

คุริริน ยังมีความกลัวของมนุษย์ ไม่ว่าจะตอนที่ต่อสู้กับฟรีซเซอร์ ที่เขายังหนี ยังหลบ และสามารถอยู่รอดได้ด้วยความกลัวระดับหนึ่ง แต่สุดท้ายด้วยคุณธรรมและหน้าที่ทำให้เขาข้ามพ้นความกลัวได้ ต่างจากโงคู เบจิต้า ที่จะวิ่งเข้าใส่ศัตรู

ฉากที่เป็นมนุษย์ที่สุดของคุริริน คือ ฉากที่เขาทำลายระเบิดที่หยุดทำงานของมนุษย์แปลงหมายเลข 18 ด้วยความรักและความเชื่อว่าคนคนนี้ยังเป็นคนดีและมีโอกาสกลับตัวได้ ซึ่งคุริรินต้องต่อสู้กับความรู้สึกผิดชอบชั่วดีลึก ๆ ในใจและความรับผิดชอบตามหน้าที่ คุริรินไม่ได้เพียงชอบหน้าตาของ 18 เพราะในวินาทีที่เขาขอให้เอาระเบิดออกจากมนุษย์แปลงหมายเลข 17 และ 18 เพราะเขาคิดว่าสองคนนี้เหมาะสมกันและหวังดีต่อคนทั้งคู่ ตอนนั้นเขาคิดว่า 18 จากไปแล้วและไม่รู้ด้วยว่า หมายเลข 18 แอบฟังอยู่

สำหรับผม ยกให้คุริรินเป็นตัวละครมนุษย์โลกที่มีพลังและทักษะการต่อสู้อันดับหนึ่ง รวมทั้งมีสีสันมากที่สุดในเรื่องดราก้อนบอล (ได้เป็นสามีมนุษย์แปลงเชียวนะ)

การ์ตูนก็สอนเราได้นะ