การรักษา B ไม่ด้อยไปกว่าการรักษา A : เข้าใจได้อย่างไรบ้าง ค่อย ๆ อ่านช้า ๆ นะครับ
เรามาสมมติสถานการณ์โรคหนึ่ง ก่อนหน้านี้ไม่เคยมีวิธีการรักษาใด ๆ ทำให้มีอัตราการเสียชีวิต 10% ของผู้ที่ป่วย ต่อมามีคุณหมอคิดการรักษาได้เรียกว่า การรักษา A การรักษาของคุณหมอสามารถลดอัตราการเสียชีวิตลงเหลือ 8% เรียกว่าดีที่สุดแล้ว และกลายเป็นมาตรฐานของการรักษาเรียบร้อย
สิบปีต่อมาคุณหมอชราหน้าหนุ่ม คิดวิธีการรักษาขึ้นได้บ้าง คือการรักษา B การรักษาของคุณหมอชราราคาถูกกว่า ผลข้างเคียงน้อยกว่า คุณหมอชราอยากจะเปรียบเทียบการรักษาใหม่ของเขา เทียบกับยาหลอกหรือไม่ใช้อะไรเลย คณะกรรมการงานวิจัยบอกว่าไม่ได้ เพราะผู้ที่เข้าร่วมศึกษาจะไม่ได้รับความยุติธรรม เพราะมีมาตรฐานการรักษาอยู่แล้ว คือการรักษา A จะไปใช้ยาหลอกไม่ได้
คุณหมอชราหน้าหนุ่มคือว่าถ้าอย่างนั้นก็เทียบกับการรักษามาตรฐานก็ได้ คุณหมอชรามีทางเลือกสองอย่างคือ เทียบการรักษาใหม่ของเขาว่าเหนือกว่าการรักษามาตรฐาน หรือเทียบว่าการรักษาใหม่ของเขา "ไม่ด้อยไปกว่า" การรักษามาตรฐาน (เหนือกว่าหรือไม่ด้อยกว่าจะเทียบกับประสิทธิผลของการรักษาคือการลดอัตราการเสียชีวิต)
คุณหมอชราเลือกใช้การทดสอบที่จะบอกว่า การรักษา B ของเขา ไม่ด้อยไปกว่าการรักษา A (ก็เราจะพูดถึงเรื่องนี้นี่นะ) คุณหมอชราทำการทดสอบที่เรียกว่า non-inferiority trial คัดเลือกคนเป็นโรคนี้แบบสุ่ม จำนวนคนตามการคำนวณการหาปริมาณตัวอย่าง แบ่งครึ่งเท่า ๆ กับ กลุ่มควบคุมให้การรักษา A กลุ่มศึกษาให้การรักษา B ควบคุมปัจจัยอื่นให้เท่ากัน แล้ววัดผลอัตราการเสียชีวิต
การศึกษา B ของคุณหมอชราออกมาว่า อัตราการเสียชีวิตที่ 9% ก็ด้อยกว่าการรักษา A แต่ผลการศึกษาออกมาว่า ไม่ด้อยกว่า เอ๊ะทำไมเป็นแบบนั้น ประเด็นสำคัญคือ inferiority margin ครับ (ความจริงเรื่องนี้มันซับซ้อนพอควร มาเล่าง่าย ๆ กัน)
ถ้าเรากำหนดว่า หากผลการรักษา B แย่ไปกว่าการรักษา A ไปมากกว่า 2% ถือว่าไม่ด้อยกว่า นั่นคือหากผลการศึกษาออกมาว่าการรักษา B มีอัตราการเสียชีวิตที่ 8% ถึง 10% เรียกว่าไม่ด้อยกว่า สมมติหมอชราทำได้ 9.2% ถึง 8.8% ค่าเฉลี่ยที่ 9% แบบนี้เรียกว่า ขอบเขตล่างสุดของการศึกษาคือ 9.2% ไม่ด้อยไปกว่า 10% แบบนี้ก็จะเรียกว่า การรักษา B ของหมอชรา ไม่ด้อยไปกว่าการรักษา A
** การแปลผลเชิงลึกมีมากกว่านี้นะครับ นี่คือตัวอย่างง่าย ๆ **
ถ้าผลการรักษา B ของหมอชราออกมาอัตราการเสียชีวิตเกินกว่า 10% คือการรักษา B ลดอัตราการเสียชีวิตได้น้อยกว่า แย่กว่า (หรือในทางวิชาการจะใช้ขอบเขตล่าง) ก็จะบอกว่า ที่คิดว่าไม่ด้อยกว่า มันไม่จริงนะ เพราะรูปแบบการศึกษาจะบอกแค่นั้น จะมาบอกว่าการรักษา B ด้อยกว่า A ได้ยาก แต่ก็มีแนวโน้มที่จะด้อยกว่า การรักษา B มีแนวโน้มจะถูกพับเก็บถาวร
ถ้าผลการรักษา B ของหมอชราออกมาว่าอัตราการเสียชีวิตต่ำกว่า 8% คือการรักษา B ลดอัตราการเสียชีวิตมากกว่า เจ๋งกว่า ก็จะบอกได้แค่ว่า ที่คิดว่าไม่ด้อยกว่า มันไม่จริงนะ เพราะรูปแบบการศึกษาจะบอกแค่นั้น จะมาบอกว่าการรักษา B ดีกว่าการรักษา A ไม่ได้ จะต้องไปทำการทดสอบเพื่อแสดงความเหนือกว่า ด้วยระเบียบวิธีวิจัยอื่น
แล้วจะมาทดสอบว่า ไม่ด้อยกว่าการรักษามาตรฐาน ไม่แย่กว่าไม่ดีกว่าไปเพื่ออะไร ทั้ง ๆ ที่ก็มีการรักษามาตรฐานอยู่แล้ว
เราจะใช้ในกรณี การรักษา B สามารถทำได้ง่ายกว่า หรือมีผลเสียน้อยกว่า หรือราคาถูกกว่า หรือเย้าถึงง่ายกว่า โดยเรายอมรับความด้อยกว่าได้เล็กน้อยไม่เกิน inferiority margin เพื่อแลกกับประโยชน์อื่น ๆ นอกเหนือไปจากประสิทธิผลการรักษานั่นเอง
การ คิด วิเคราะห์ วิจารณ์ วารสาร จะมีวิธีคิดที่ต่างจากการศึกษาแสดงความเหนือกว่าที่เราเคยเรียนรู้กัน (ส่วนมากคือเหนือกว่ายาหลอก) และปัจจุบันมีการศึกษา non-inferiority trial มากขึ้นเพราะการรักษามาตรฐานส่วนใหญ่ขึ้นถึงเพดานบนแล้ว จะหาอะไรมาชนะได้ยาก (และอาจไม่คุ้มทุน) ยกเว้นจะมีนวัตกรรมหรือเทคโนโลยีใหม่มาฉีกแนวการรักษาออกไปครับ
ใครอ่านไม่เข้าใจลองไปอาบน้ำอาบท่าก่อน แล้วมาค่อย ๆ อ่านช้า ๆ อีกรอบนะครับ ภาษาสถิติจะคล้ายภาษากฎหมาย คือ ฟ้งดูง่ายแต่สุดท้ายไม่เข้าใจอะไรเลย ต้องค่อย ๆ คิดตามไปช้า ๆ เราจะได้เข้าใจว่า ยา B ไม่ด้อยกว่า ยา A มันคืออะไร
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น