amiodarone, the apprentice
มาเข้าใจ amiodarone ยาแก้ไขหัวใจเต้นผิดจังหวะสามัญประจำโรงพยาบาล ได้รับอนุญาตนำข้อมูลจากเพจ 1412 cardiology เพื่อนำมาเรียบเรียงสรุปให้เข้าใจยาตัวนี้ และค้นเพิ่มเติมเล็กน้อย พร้อมแนบ reference มาให้เสร็จสรรพ ฟรี..ใครบอกของดีราคาถูกไม่มี ผมเถียงขาดใจเลย เมื่ออ่านเข้าใจดีให้ไปอัพเกรดอีกทีกับ amiodarone, the masters ที่เพจ 1412 cardiology ที่ลงบทความนี้เมื่อ 10 พฤษภาคม 2560
1. Amiodarone ออกแบบมาเป็นยาต้านการเต้นผิดจังหวะ class III คือยับยั้งการเต้นผิดปกติโดยควบคุมที่ทางเปิดเข้าออกของโปตัสเซียม แต่พอเอาเข้าจริงๆ ยามีการออกฤทธิ์ครอบคลุมในทุกๆ class ตั้งแต่หนึ่งถึงสี่ และมีหลายกลไกที่จะไปลดความไวของการถูกกระตุ้น จึงสามารถใช้ได้กับหัวใจเต้นผิดจังหวะได้หลายชนิด แทบจะเป็นยาที่ทุกคนคิดถึง ใช้เป็น (จริงๆแล้วมียาอีกหลายชนิดนะครับ แต่ส่วนมากจะไม่ทราบกัน)
2. Amiodarone เป็นยาที่ต้องให้เริ่มต้นในขนาดสูง ที่เราเรียกว่า "load" เพื่อให้ระดับยาในเลือดขึ้นถึงขนาดรักษาจึงจะได้ประโยชน์ และถ้าจะให้ดีก็ควรจะต้องมีการปรับยาให้เจ้าระดับในเลือดนี้นิ่งๆ ไม่แกว่งไปมาจึงจะควบคุมได้ดี แต่ทว่าระดับที่พูดถึงนี้มันมีช่วงแคบมากๆ น้อยไปไม่ช่วยมากไปเป็นโทษ ข้อมูลว่าระดับที่เท่าไรจึงจะดี จะมีประโยชน์โดยที่โทษน้อยยังไม่เป็นที่น่าเชื่อถือนัก
3. การให้ยาทางหลอดเลือด เมื่อ load จะทำให้ระดับยาพุ่งสูงขึ้นใน 10 นาทีแต่อีกไม่ช้านานก็จะหมดฤทธิ์ จึงควรให้ยาต่อเนื่องเพื่อรักษาระดับยา ปัญหาตอน load คือ อาจมีความดันโลหิตตกลง เพราะยาไปยับยั้งตัวรับกระแสประสาท ที่คอยคุมอัตราการเต้น แรงบีบหัวใจ และ แรงต้านของหลอดเลือดส่วนปลาย เมื่อสิ่งต่างๆเหล่านี้ถูกยับยั้ง ความดันโลหิตจะตกลง นั่นก็เป็นเพียงช่วงแรกของการให้ยา วิธีที่จะลดผลอันนี้คือ อย่าหยดยาเร็วเกินกว่า 15 มิลลิกรัมต่อนาที ยกเว้นกรณีกู้ชีวิต ให้เร็วๆได้
แถมอีกนิด คือสารทำละลายของ amiodarone จะระคายเคืองหลอดเลือด ไม่ควรให้เร็วเกินครับ
แถมอีกนิด คือสารทำละลายของ amiodarone จะระคายเคืองหลอดเลือด ไม่ควรให้เร็วเกินครับ
4. การให้ยาทางการกิน ตามทฤษฎีก็ควร "load" เพื่อให้ระดับยาได้ขนาดรักษา แต่โดยมากเราจะให้ยากินหลังจากให้ยาฉีดแล้ว ระดับยาคงที่ในเลือดอยู่แล้วแค่เริ่มยากินก่อนหยุดยาฉีดสัก 12 ชั่วโมงก็พอ เพราะข้อมูลระดับยา การ "load" ยานั้นมาจากการศึกษาในคนที่ไม่ป่วย ดังนั้นจะมาประยุกต์ใช้ในผู้ป่วยต้องระวังการใช้ดีๆ การให้ยาเริ่มที่ 200 ถึง 600 มิลลิกรัมต่อวัน (เม็ดละ 200 มิลลิกรัม) ก็ถือว่ารับได้ (ถ้าให้ยากินโดยไม่ load เลยกว่าจะได้ระดับประมาณเกือบสามเดือน)
5. ข้อสำคัญของ amiodarone อีกสองข้อนี้ต้องคิดคำนึงด้วย amiodarone นั้นร่างกายจะจัดการและขับทางตับ ด้วยเอนไซม์ cytochrome p450 CYP3A4 และ CYP 2C8 เป็น N-desamiodarone (หลายข้อมูลบอกว่าตัวนี้ก็ยังออกฤทธิ์ เพียงแต่บทพิสูจน์ทางยายังไม่ชัดเจน)
ย่อหน้าด้านบนแปลง่ายๆว่า มันสามารถเกิดปฏิกิริยากับยาได้หลายตัว การใช้ยาพร้อมๆกันหลายชนิดต้องระวัง ควรปรึกษาเภสัชกร โดยเฉพาะอย่างยิ่งยากันเลือดแข็ง warfarin
6. ยา amiodarone มีองค์ประกอบสำคัญคือมี "ไอโอดีน" จึงอาจมีปัญหากับเรื่องไทรอยด์ได้ ทั้งตัวไอโอดีนไปทำให้ไทรอยด์ต่ำหรือสูง หรือจากการกระตุ้นภูมิคุ้มกันไปจัดการไทรอยด์ ที่แต่ละแบบลักษณะโรคจะต่างกัน การรักษาต่างกัน ผมแนบเอกสารมาให้ด้วยครับ จึงควรตรวจไทรอยด์เมื่อมีการใช้ amiodarone ด้วย
7. ส่วนผลข้างเคียงที่เกิดและรายงานประปราย คือ การเกิดปอดอักเสบแบบ interstitial pneumonitis หรือถ้าเดิมมีโรคอยู่แล้วก็อาจรุนแรงขึ้น อีกอย่างคือ อาจเกิดการมองเห็นที่ผิดปกติ corneal deposition ซึ่งทั้งสองกรณีมักเกิดกับการให้ยาในระยะยาวครับ
8. สรุปการใช้ ในโรคห้วใจเต้นผิดจังหวะ stable VT, refractory VT,VF , recurrent VT,VF in CPR, AF rate control, AF rhythm cardioversion ....ดูครอบจักรวาลดีจัง แต่ทว่าอย่าลืมนะครับ ยามีจุดออกฤทธิ์หลายที่ ออกฤทธิ์หลายอย่าง ทำให้การควบคุมยาทำได้ยาก
การดูดซึมผ่านทางเดินอาหารที่ไม่ดีนัก การกระจายตัวของยาที่อยู่ในเนื้อเยื่อเสียมาก ทำให้ยาอาจไม่ปลอดภัยนัก ถ้าเราไม่รู้จักมันดีพอและใช้ไม่เป็น ไม่อยากให้ใช้วลีนี้เลย "คิดอะไรไม่ออก บอกคอร์ดาโรน"
ถ้ามียาที่เฉพาะเจาะจงกับกลไกการเกิดโรคมากกว่า ปลอดภัยมากกว่า น่าจะเลือกยานั้นๆแทนครับ หรือปัจจุบันอาจต้องมองถึงการรักษาโดยการใส่อุปกรณ์หรือจี้วงจรผิดปกติด้วยคลื่นวิทยุด้วย
การดูดซึมผ่านทางเดินอาหารที่ไม่ดีนัก การกระจายตัวของยาที่อยู่ในเนื้อเยื่อเสียมาก ทำให้ยาอาจไม่ปลอดภัยนัก ถ้าเราไม่รู้จักมันดีพอและใช้ไม่เป็น ไม่อยากให้ใช้วลีนี้เลย "คิดอะไรไม่ออก บอกคอร์ดาโรน"
ถ้ามียาที่เฉพาะเจาะจงกับกลไกการเกิดโรคมากกว่า ปลอดภัยมากกว่า น่าจะเลือกยานั้นๆแทนครับ หรือปัจจุบันอาจต้องมองถึงการรักษาโดยการใส่อุปกรณ์หรือจี้วงจรผิดปกติด้วยคลื่นวิทยุด้วย
9. มีรายงานของการใช้ยา amiodarone ที่ทำให้เหนี่ยวนำการเกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะได้ กลไกของยาที่เพิ่ม refractory ของระบบนำไฟฟ้าและกล้ามเนื้อหัวใจ ทำให้มีภาวะ QT prolongation (มียาอีกหลายตัวที่เกี่ยวเนื่องกับภาวะนี้ amiodarone ก็หนึ่งในนั้น) หรือถ้ามีพันธุกรรมเกิด QT prolongation อยู่แล้วก็จะเกิดเหตุเร็วขึ้น
เจ้า QT prolongation ก็อาจจะทำให้เกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะที่เรียกว่า polymorphic ventricular tachycardia แบบ Torsades de Pointes ดังนั้นต้องระมัดระวังในการให้ยา amiodarone ในกลุ่มที่เสี่ยงภาวะนี้ครับ
เจ้า QT prolongation ก็อาจจะทำให้เกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะที่เรียกว่า polymorphic ventricular tachycardia แบบ Torsades de Pointes ดังนั้นต้องระมัดระวังในการให้ยา amiodarone ในกลุ่มที่เสี่ยงภาวะนี้ครับ
10. สำหรับกลไกการเกิด เทคนิค แท็กติก การใช้ยา อ.1412 เขียนได้ละเอียดและลึกซึ้งมากนะครับ ขมวดปมให้ร้อง อืม...อ๋อ..มันเป็นจังซี่ ผมจะไม่ได้ไปลงลึกตรงนั้น เพราะอาจารย์เขียนดีมากๆและเข้าใจง่ายอยู่แล้ว
ขอบคุณ 1412 Cardiology ที่อนุญาตให้นำเนื้อหามาทำซ้ำและดัดแปลงครับ เพื่อปูพื้นฐานและให้ความเข้าใจกับยาตัวนี้ หากมีข้อผิดพลาดประการใดขออภัยด้วยครับ
ที่มาเพิ่มเติม
Amiodarone and Thyroid dysfunctions
South Med J. 2010; 103(9)
Amiodarone and Thyroid dysfunctions
South Med J. 2010; 103(9)
Amiodarone-induced Thyroid disorders (PMJ.BMJ.)
PMJ. 2000;76
PMJ. 2000;76
QT Prolongation and the Antiarrhythmic Efficacy of Amiodarone
J Am Coli CardioI1986;7:142-7 ทุกอันมีอ้างอิงอันนี้
J Am Coli CardioI1986;7:142-7 ทุกอันมีอ้างอิงอันนี้
A Rapid Procedure for the Monitoring of Amiodarone and N-Desethylamiodarone by HPLC-UV Detection
Journal of Analytical Toxicology, Vol. 28, January/Februarv 2004
Journal of Analytical Toxicology, Vol. 28, January/Februarv 2004
ภาพจาก : 1412 cardiology
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น