สุภาพสตรีอายุ 60 ปีรายหนึ่ง ป่วยเป็นเบาหวานมานานควบคุมได้ไม่ดี เธอมีอาการเจ็บแน่นหน้าอกทั้งเวลาออกแรงและไม่ออกแรง เป็นมาสองครั้งแล้ว เมื่อคืนไปโรงพยาบาบที่หนึ่งมา แต่เธอไม่ได้รักษาต่อที่นั่น ขอมารักษาที่นี่ที่เดิม
การตรวจร่างกายพบ ความดันโลหิต 152/89 ฟังเสียงหัวใจพบ paradoxical split of s2 สำหรับคนที่ไม่ใช่คุณหมอนะครับ เสียงหัวใจมีสองเสียง เสียงหนึ่งและเสียงสอง เสียงสองเองจะมีเสียงย่อยเรียก A2 และ P2 ปกติ A2จะมาก่อนP2 คนไข้รายนี้ P2มาก่อน A2
ฟังได้เสียง systolic murmur grade 1 (เดิมเขาเคยทำเอคโค่ พบmild to moderate mitral regurgitation เมื่อปีก่อน) คือมีลิ้นหัวใจไมทรัลรั่ว..เล็กน้อย อยู่แล้ว
ตรวจร่างกายอื่นๆพบขาบวม ฟังปอดมี crakle ทั้งสองข้าง เป็นลักษณะของน้ำท่วมปอดแล้วล่ะ
ส่วน ECG ก็เป็นดังรูป ...เคสนี้ถ้าใครได้ตรวจร่างกายเอง ก็จะไม่มีคำถามเท่าไร แต่ถ้าฟังจากรายงานด้านบนและดูแผ่น ECG ก็จะงงไม่น้อย
วารสาร JAMA จะลงรูปคลื่นไฟฟ้าหัวใจน่าสนใจตลอด นี่ลงเมื่อ 22 พค นี้เอง ใน JAMA internal medicine เรามาดูกันนะครับ ข้อสังเกตสามประการ
1. ST elevation myocardial infarction อันนี้ชัดเจนดี II,aVF
2. dextrocardia : P QRS T กลับหัวหมดเลย ใน lead I, มีแต่ rS QS complex มี V1-V6 ความสูงของ R wave น้อยมากน้อยลงเรื่อยๆ, R wave สูงมากใน aVR รายนี้ T wave ใน lead I ไม่กลับเพราะว่า ST ยกนั่นเอง และในหัวใจข้างขวา lead II และ lead III จะดูรูปร่างสลับกันเมื่อเทียบกับคนใจซ้าย (ไม่ใช่คนใจร้ายนะ) การยกของ ST จึงยกใน lead III มากในคนนี้
3. left bundle branch block ผู้ป่วยรายนี้ไม่เคยเป็นมาก่อน ST segment ที่ยกไปทางเดียวกับ R ใน LBBB ตรงตามเกณฑ์การวินิจฉัย STelevation ใน LBBB ที่เรียกว่า Sgarbossa criteria
น่าคิดเหมือนกัน #สิ่งนี้คงไม่ยากหากตรวจร่างกายเอง เพราะตรวจร่างกายนี่จะรู้ทันทีโดยไม่ต้องวิเคราะห์คลื่นหัวใจมากมายว่า หัวใจอยู่ด้านขวา ผลการตรวจพบว่า right coronary artery ตันเฉียบพลัน และรอยตีบเดิมที่ proximal left antetior descending artery ก็ทำการรักษาโดยทำบอลลูนใส่ขดลวดเรียบร้อย
อย่าลืม..ซักประวัติ..ตรวจร่างกาย แล้วใช้การตรวจพิเศษแค่ช่วยการวินิจฉัย นี่คือประเด็นที่ได้จากเรื่องนี้ครับ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น