แนวทางการรักษาโรคกระดูกพรุน โดย American Colleges of Physicians ปี 2017

แนวทางการรักษาโรคกระดูกพรุน โดย American Colleges of Physicians ปี 2017

หลังจากที่แนวทางการรักษาอันเดิมออกมาในปี 2008 ก็มีการศึกษาใหม่ๆและยาใหม่ๆออกมามากมาย สังคมผู้สูงวัยมากขึ้น การรักษาที่ชีวิตยืนยาวมากขึ้น แน่นอนความเสี่ยงและอัตราการเกิดโรคกระดูกพรุนเพิ่มขึ้นแน่นอน ล้อไปกับกระดูกหักที่น่าจะเพิ่มขึ้น ยิ่งถ้าเป็นกระดูกสะโพกก็จะยิ่งทำให้เกิดความพิการและเพิ่มโอกาสเสียชีวิตชัดเจน

แนวทางใหม่นี้ใช้การรวบรวมการศึกษาต่างๆ เอามาสรุปซ้ำด้วยวิธีสังเคราะห์ใหม่ และแนะนำเป็นระดับความมั่นใจ และความหนักแน่นของหลักฐาน ก่อนที่จะไปถึงแนวทางจะมีอธิบายถึง ตัวโรค โอกาสเสี่ยง ยา และประสิทธิภาพของยา ผมไม่ได้เขียนให้นะครับ รายละเอียดมากใครสนใจให้อ่านฉบับเต็มครับ

http://annals.org/…/treatment-low-bone-density-osteoporosis…

เรามาดูแนวทางใหม่กัน ว่ากันทีละข้อ พร้อมข้อมูลสรุปที่มาที่ไป และการใช้งาน

1. ในหญิงที่กระดูกพรุน แนะนำให้ใช้ยาบิสฟอสโฟเนต (alendronate, risedronate, zolenronic acid) หรือยา denosumab ในการรักษาเพื่อป้องกันกระดูกพรุนเพิ่มและกระดูกหัก ทั้งกระดูกสันหลังและกระดูกอื่นๆที่ไม่ใช่สันหลัง
ยากลุ่ม bisphosphonates ข้อมูลสนับสนุนมากมาย แม้ว่าจะต้องกินระยะยาวต้องคุยกับผู้ป่วยเรื่องความสม่ำเสมอการกินยา ผลข้างเคียงในเรื่องกระดูกกรามเน่าตายนั้นพบน้อยมาก(osteonecrosis of jaws) แต่ก็แนะนำให้รักษาสุขภาพฟันด้วย และกระดูกหัก atypical subtrochanteric fracture ก็พบไม่มาก ผลข้างเคียงที่พบบ่อยกว่าคือ คลื่นไส้อาเจียน หลอดอาหารอักเสบ ส่วนยา denosumab ก็มีอาการคลื่นไส้อาเจียน และเนื่องจากยาจะไปรบกวนระบบภูมิคุ้มกัน ทำให้ติดเชื้อง่าย
มจะรับประทายแคลเซียมและวิตามินดีร่วมด้วยก็ได้

2. รักษาหญิงที่กระดูกพรุนอย่างน้อย 5 ปี แม้ว่ายังไม่มีข้อมูลที่อธิบายระยะเวลาได้ชัดเจน แต่การศึกษาที่ใช้ยาและติดตามจะติดตามกันอย่างน้อย 5 ปีที่จะเกิดประโยชน์ ส่วนถ้าจะให้นานกว่านี้ ก็จะเปิดประโยชน์ได้บ้าง ได้แก่ ในกลุ่มมวลกระดูกน้อยๆแต่เริ่มแรก

3. สำหรับการรักษาในชายที่เป็นกระดูกพรุน และนำใช้ยา bisphosphonates ในการลดกระดูกสันหลังหักเป็นหลัก หลักฐานของการรักษาในชายน้อยกว่าหญิงมากครับ แต่จากการศึกษาข้อมูลที่ดีที่สุดคือการใช้ยากลุ่มบิสฟอสโฟเนตนั่นเอง

4. ในหญิงที่รักษากระดูกพรุนนั้น ไม่แนะนำให้ทำการวัดมวลกระดูกเพื่อติดตามผลในช่วงเวลาห้าปีนับแต่เริ่มรักษา คือมีประโยชน์เกิดขึ้นแล้วจากการคัดเลือกคนไข้ที่ดีและการใช้ยา ทั้ง bisphosphonates และ teriperatide

5. ไม่แนะนำให้ใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจน และหรือ ใช้ร่วมกับโปรเจสเตอโรน หรือใช้ยา raloxifine ในการรักษาโรคกระดูกพรุน ปกติเราใช้ยากลุ่มนี้ในการชดเชยฮอร์โมนในหญิงวัยหมดประจำเดือน ก่อนหน้านี้ข้อมูลในการลดกระดูกหักในผู้ที่กระดูกพรุนนั้นสามารถลดได้จริง แต่ก็เป็นการศึกษาที่คนส่วนมากนั้น..ความเสี่ยงต่ำอยู่แล้ว..และนอกจากนั้นถ้าชั่งน้ำหนักเรื่องผลข้างเคียงของยาก็สูงมาก จัดว่าไม่คุ้ม
ยา raloxifine นั้น แม้สามารถลดการเกิดสันหลังหักได้จริง แต่กับกระดูกอื่นๆกลับไม่ช่วยลด พอไปชั่งน้ำหนักกับการเกิดลิ่มเลือดดำอุดตัน ก็เลยไม่คุ้มค่าครับ

6. ในกรณีหญิงอายุตั้งแต่ 65 ปีที่มีภาวะกระดูกบาง แต่ไม่พรุน ให้คุยกันกับหมอว่าจะกินยารักษาไหม ชั่งประโยชน์และโทษเป็นรายๆไป มีเพียงการศึกษาเดียวที่ดูเหมือนจะได้ประโยชน์จาก residronate แต่ก็เป็นการศึกษาติดตาม..หลังจากการศึกษาหลักจบไปแล้ว..อีกอย่างคือเราก็ยังไม่รู้ว่านับจากเวลาที่ตรวจพบกระดูกบาง ไปเป็นกระดูกพรุน จะใช้เวลานานแค่ไหน จะต้องกินยาไปนานเท่าไร และจะมาแปลผลร่วมกับการศึกษาหรือแนวทางในข้อต้นๆไม่ได้ เพราะในข้อต้นๆเป็นการวัดจากกระดูกพรุน ไม่ใช่..กระดูกบาง
อาจใช้เครื่องมือที่เรียกว่า WHO FRAX tools เพื่อใช้คำนวนโอกาสเกิดกระดูกหักในผู้ป่วยกระดูกพรุน เพื่อประกอบการตัดสินใจ อย่าลืมนะครับ เรารักษาเพื่อป้องกันกระดูกหัก

จากคำแนะนำนี้มีเพียงข้อหนึ่งและข้อห้าเท่านั้น ที่มีระดับความมั่นใจสูงและหลักฐานสนับสนุนชัดเจนมาก ส่วนข้ออื่นๆ ระดับความมั่นใจน้อยและหลักฐานสนับสนุนไม่หนักแน่น ไม่ชัดๆสักเท่าไร

อย่าลืมว่าคำแนะนำนี้เกิดขึ้นและใช้กับคนที่กระดูกพรุน คือมีการวัดมวลกระดูกด้วยวิธี Dual-enegy X ray absorptiometry แล้วได้ค่ามวลกระดูกออกมา ซึ่งไม่ได้ใช้ค่านั้นประเมินการ ตัดสินใจให้ยาตรงๆ (อาจใช้ในการติดตามผลได้) แต่เอาค่านั้นมาเทียบกับค่าเฉลี่ยของคนในเพศเดียวกัน เมื่ออายุกระดูกยังแข็งแรงเต็มที่ (20-29 ปี) รายงานผลมาเป็นค่าความแปรปรวนมาตรฐานทางสถิติ ที่เรียกว่า T-score
เราเรียกกระดูกพรุนเมื่อ ค่า T น้อยกว่า 2.5 เท่า และเรียกกระดูกบาง เมื่อน้อยลงในช่วง 1.0-2.5 เท่า

ส่วนการประเมินกระดูกหัก .. กระดูกพรุน กับความเสี่ยงกระดูกหัก คนละอย่างกันนะครับ ในแนวทางนี้ใช้ WHO FRAX score สามารถคำนวนได้จากหน้าเว็บ https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=th จากลิงค์นี้ เป็นการคำนวนค่าของคนไทย ในภาษาไทยครับ ว่ามีโอกาสกระดูกหักในสิบปีเป็นเท่าไร

ทางที่ดี กินอาหารครบหมู่ ดื่มนมวันละกล่อง ออกกำลังกายกลางแจ้ง โดนแสงแดดบ้าง อย่าให้ผอมเกินหรืออ้วนไป ก็จะเป็นการดูแล..ก่อนการเกิดกระดูกพรุนที่ดีครับ... กันไว้ดีกว่าแก้ แย่แล้วแก้ยาก
ส่วนอายุที่เพิ่ม วัยหมดประจำเดือน คานทองวิลล่า นกบินไปมา อันนี้ไม่มีใครคุมได้หรอกครับ