สัปดาห์ที่ผ่านมามีการตีพิมพ์การศึกษาเรื่องการใช้ยาในผู้ป่วยหอบหืด ลงในวารสาร JAMA พร้อมกันสองเรื่อง สอดคล้องกับเมื่อสามสัปดาห์ก่อนมีการปรับปรุงแนวทางการรักษาโรคหืดที่เป็นคัมภีร์ของโรคหืด GINA guidelines
🚩🚩🚩เรามาดูวารสารแรกก่อน เป็นการศึกษาแบบรวบรวมงานวิจัยต่างๆที่ศึกษาเกี่ยวกับการใช้ยาที่มีชื่อว่า long-acting muscarinic antagonist เรียกสั้นๆว่า LAMA ว่าหากมีการใช้ยานี้เพิ่มจากการใช้ยาควบคุมตัวมาตรฐานในกรณีที่ยังควบคุมโรคไม่ได้ ผลจะเป็นอย่างไร
LAMA ที่ได้รับการรับรองการใช้นั้นจะอยู่ในรูปของ soft mist inhaler หรือเรียกชื่อเป็นอุปกรณ์ที่ทางบริษัทผู้ผลิตตั้งชื่อคือ respimat
การศึกษารวบรวมได้ 15 งานวิจัยแบบทดลอง (RCTs) จำนวนตัวอย่าง 7122 ราย โดยวัดผลทั้งทางคลินิกคือการกำเริบของโรคและการควบคุมโรค วัดผลทางการทำสมรรถภาพปอด วัดผลด้านคุณภาพชีวิต และการใช้ทรัพยากร โดยผู้วิจัยแจ้งว่าความเอนเอียงและความแปรปรวนของทั้ง 15 การทดลองนี้ถือว่าน้อยมาก 15-18% เท่านั้น
การเปรียบเทียบ ผมขอสรุปเป็นสามส่วนดังนี้ ทุกกลุ่มคือมีการใช้ยาสูดสเตียรอยด์ที่เป็นมาตรฐานการรักษาอยู่แล้ว
1. เทียบระหว่างการเพิ่ม LAMA หรือ ยาหลอก พบว่าการเพิ่ม LAMA ลดอัตราการกำเริบโรคหืดชัดเจน (RR = 0.67) ลดการใช้ยาสูดสเตียรอยด์ลงได้ สองอันนี้เป็นตัวชี้วัดทางคลินิก และการลดลงของทั้งสองอย่างนี้มีนัยสำคัญทางสถิติ ข้อดีอีกประการคือช่วยเพิ่มสมรรถภาพปอดเล็กน้อย แต่ก็มีนัยสำคัญทางสถิติเช่นกัน ส่วนในเรื่องคุณภาพชีวิต (วัดด้วยระบบคะแนน) และตัวชี้วัดอื่นๆ การใช้ LAMA ก็ส่งผลดีกว่าการใช้ยาหลอกแต่ว่าไม่มีนัยสำคัญทางสถิติเหมือนสองตัวชี้วัดแรก
2. เทียบระหว่างการเพิ่ม LAMA หรือใช้ยาควบคุมตัวอื่นๆซึ่งเกือบทั้งหมดคือยาสูดพ่น long acting beta-2 agonist หรือ LABA มีแค่ส่วนน้อยที่เป็นยากิน ถ้าเราคิดตามก็คงจะไม่ชัดเจนเท่าข้อหนึ่งเพราะข้อหนึ่งคือ ไม่ใส่ยาใดๆเลย ก็เป็นตามนั้นคือประสิทะภาพในการควบคุมโรคในกลุ่มที่เพิ่ม LAMA ดีกว่ายาควบคุมตัวอื่นๆเล็กน้อยและไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ
3. เทียบถ้าหากกลุ่มที่ใช้ยาสูดพ่นสเตียรอยด์ร่วมกับ LABA อยู่แล้ว ซึ่งเป็นการรักษามาตรฐานตามแนวทางอยู่แล้วและยังคุมอาการไม่ได้ มาใช้ยา LAMA เพิ่มเข้าไปเทียบกับยาหลอก (คือใช้สองตัวเทียบกับสามตัวนั่นเอง) ผลปรากฏว่าทำได้แค่ไม่ทำให้ค่าสมรรถภาพปอดแย่ลงเท่านั้น ที่มีนัยสำคัญ ส่วนตัวชี้วัดอื่นๆแม้จะดีขึ้นกว่ายาหลอก (คือใช้ยาสามตัวดีกว่ายาสองตัว) แต่ก็ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ
สรุปว่าในผู้ป่วยโรคหืดที่มีอาการเรื้อรังและยังคุมอาการไม่ได้นั้น การใช้ LAMA ก็มีประโยชน์ในการลดการกำเริบของโรคและช่วยทำให้การทำงานปอดดีขึ้น แต่ก็ไม่ได้ดีไปกว่าการใช้ยามาตรฐานเดิม คือ ยาสูดสเตียรอยด์ร่วมกับ LABA มากนัก และหากยังคุมโรคไม่อยู่การใช้ยาสามตัวก็ดูยังไม่เห็นประโยชน์ชัดเจน
เรามาดูที่แนวทางฉบับปรับปรุงบ้าง ในการควบคุมโรคหืด การใช้ LAMA ก็ถือเป็นตัวเลือกหลังจากให้ยา LABA และยาสูดพ่นสเตียรอยด์ แล้วอาการยังไม่ดีขึ้นก่อนจะขยับไปการรักษาอื่นๆที่ราคาแพงหรือมีผลเสียผลข้างเคียงเยอะขึ้น (step 4 of treatment) เรียกว่ามีที่ใช้ระดับคำแนะนำระดับ A มีหลักฐานชัดเจน ก็หากใช้ยา LABA+ICS มาตรฐานแล้วจะเลือกใช้ LAMA ก่อนใช้ยาตัวอื่นหรือปรับขนาดสเตียรอยด์สูดพ่นก็ได้ (ประสิทธิภาพการเพิ่มยาสเตียรอยด์จะดีกว่านะ แต่ถ้ายังไม่อยากเพิ่มขนาดหรือก่อนไปใช้ยาอื่น ๆ )
🚩🚩🚩วารสารที่สอง เป็นการศึกษารวบรวมงานวิจัยเช่นกัน เพื่อเปรียบเทียบการรักษาที่เรียกว่า SMART เทียบกับการใช้ยาปรกติ การใช้ยาแบบ SMART (Single Maintainance And Relieved Therapy) คือการใช้ยาตัวที่เป็นตัวควบคุมโรคนั่นแหละมาใช้เวลาโรคกำเริบด้วย โดยทั่วไปเวลาโรคกำเริบเราจะใช้ยาสูดพ่นขยายหลอดลมชนิดออกฤทธิ์สั้นเร็ว เรียกว่า short-acting beta-2 agonist (SABA) เป็นยาสูดกลักสีเขียวอมฟ้า เช่น albuterol,salbutamol เพื่อแก้ไขอาการปัจจุบัน
แต่แนวคิดของ SMART มาจากการศึกษาที่ว่าขณะโรคกำเริบนั้นการใช้ยาสูดสเตียรอยด์เพิ่มเข้าไปด้วยจะมีประโยชน์สูงกว่าซึ่งยาสูดสเตียรอยด์ก็มีอยู่ในตัวยาสูดควบคุมโรคอยู่แล้ว อีกประการคือตัวยา Formoterol แม้เป็น LABA แต่ก็เป็น LABA ที่ออกฤทธิ์ได้เร็วมากจึงสามารถมาใช้ "แก้" อาการได้เช่นกัน
การศึกษานี้ได้รวบรวมงานวิจัยแบบ RCTs ทั้งสิ้น 16 งานวิจัย กลุ่มตัวอย่าง 22,748 คน แต่ว่าการศึกษานี้จะมีความแปรปรวนของงานวิจัยและความโน้มเอียงสูงกว่าการศึกษาแรก วัดผลคล้ายๆกันคือ ประสิทธิภาพในการรักษาอาการเฉียบพลัน การป้องกันการเกิดหืดกำเริบซ้ำ สมรรถภาพปอดจากเครื่องวัด และการใช้ทรัพยากรของโรงพยาบาล
การศึกษานี้ใช้ยา SMART รูปแบบเดียวคือ Formoterol/Budesonide ชนิด dry powder inhaler หรือทางการค้าบริษัทเรียก turbuhaler device
ผมขอสรุปง่ายๆแค่สองข้อ
1. เทียบการรักษาแบบ SMART กับการใช้ยาสูดสเตียรอยด์ควบคุมอาการเพียงอย่างเดียวและใช้ SABA เมื่อมีอาการหอบ อันนี้จะชัดเจนเช่นกันว่าการรักษาแบบ SMART ลดการกำเริบได้ดีกว่า (หากระดับสเตียรอยด์เท่าๆกัน) ควบคุมอาการและลดการใช้ยาแก้ไขอาการฉุกเฉินได้ดีกว่า และมีนัยสำคัญทางสถิติ (RR= 0.64)
2. เทียบการรักษาแบบ SMART กับการรักษาควบคุมโดยใช้ยา LABA ร่วมกับยาสูดพ่นสเตียรอยด์และใช้ SABA
เพิ่มเติมเมื่อมีอาการหืดกำเริบ พบว่าถ้าขนาดของยาสูดสเตียรอยด์เท่ากันนั้น การใช้ยาแบบ SMART จะลดโอกาศการกำเริบได้มากกว่าอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (เดี๋ยวงง คือ กำเริบน้อยลงน่ะครับ)
สรุปว่าในผู้ป่วยหอบหืดที่มีอาการเรื้อรังและยังคุมไม่ได้ การใช้ยาแบบ SMART ด้วย Formoterol/Budesonide DPI จะช่วยคุมอาการและลดโอกาสการกำเริบซ้ำได้ดีกว่าแบบมีนัยสำคัญทางสถิติ โดยอ้างอิงที่ขนาดยาสูดพ่นสเตียรอยด์เท่ากันนะครับ (จะเห็นว่ายาสูดสเตียรอยด์มีความสำคัญมาก จากทั้งสองการศึกษา)
เรามาดูแนวทางในฉบับปรับปรุงบ้าง ในแนวทาง GINA ระบุการรักษาแบบ SMART ไว้ในการรักษา step 3 คือเมื่อใช้สเตียรอยด์แล้วยังมีอาการกำเริบก็ใช้ให้ยาสูดพ่น Formoterol ร่วมกับสเตียรอยด์ในการควบคุมและแก้ไขอาการเฉียบพลันได้ หลักฐานระดับ A เช่นกัน
😙😙 หลังจากจบไปสองวารสารและทบทวนแนวทางการรักษาที่เพิ่งปรับปรุงมาใหม่นี้ ท่านคงได้แนวคิดเรื่องของ การใช้ LAMA (soft mist inhaler) ก่อนเพิ่มใช้สเตียรอยด์ขนาดสูงมากหรือใช้ยาตัวอื่นเพิ่มที่ราคาแพงกว่าหรือผลข้างเคียงสูงกว่า และการใช้ SMART เพื่อควบคุมโรคในระยะยาวและรักษาการกำเริบแบบใช้ยาเพียงชนิดเดียว
เพื่อได้ดูแลคนไข้โรคหืดที่ยังควบคุมไม่ได้ให้ได้ประโยชน์สูงสุดครับ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น