การใช้ยาสูดพ่นสเตียรอยด์ในการควบคุมโรคหืด

"เมื่อไหร่จะหยุดพ่นยาล่ะหมอ ?" คำถามที่ลำบากใจมากในการตอบ เพราะอยากตอบเหลือเกินว่า "ถ้าหยุดเมื่อไรโอกาสกำเริบเพิ่มทันที" มาฟังคำอธิบายเรื่องการใช้ยาสูดพ่นสเตียรอยด์ในการควบคุมโรคหืด

โรคหืด (asthma) คือโรคที่มีการอักเสบเรื้อรังของหลอดลม ถึงแม้อาการปกติแต่ว่าการอักเสบก็จะยังดำเนินต่อไป หากเราเก็บเสมหะมาตรวจเซลอักเสบ ส่องกล้องหลอดลมแล้วตรวจชิ้นเนื้อหรือน้ำล้างมาตรวจก็ยังจะพบเซลอักเสบ เพียงแต่วันดีคืนร้ายก็จะมีอาการรุนแรงเรียกว่ากำเริบขึ้นมาได้

ดังนั้นหัวใจของการรักษาโรคหืด คือ ควบคุมอาการปัจจุบันให้ดี เพื่อให้คุณภาพชีวิตดี และป้องกันความเสี่ยงโรคในอนาคต โรคไม่ควรกำเริบจนต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล และ การอักเสบต้องไม่ลุกลามมากจนหลอดลมเปลี่ยนแปลงถาวร

หลอดลมเปลี่ยนแปลงถาวร (airway remodelling) เกิดการหนาตัว อักเสบเรื้อรัง อากาศพลศาสตร์ของหลอดลมและปอดเปลี่ยนไปถาวร รักษายาก กำเริบบ่อย คุณภาพชีวิตต่ำลง
การเปลี่ยนแปลงนี้ต้องป้องกันหลายประการ และหนึ่งในวิธีการที่ได้รับการยืนยันจากการศึกษาและติดตามผลมาอย่างยาวนานคือ การใช้ยาสูดสเตียรอยด์

เกือบ 100% ของผู้ป่วยโรคหืดต้องได้รับยาสูดสเตียรอยด์ มีข้อแนะนำในแนวทางข้อหนึ่งที่ไม่ต้องใช้ยาควบคุมคือ อาการดีมากไม่เคยกำเริบ มีอาการเบาๆน้อยกว่าสองครั้งต่อเดือน แถมคำแนะนำนี้เป็นคำแนะนำระดับ คำแนะนำของผู้เชี่ยวชาญที่ถือว่าเป็นระดับความเชื่อมั่นน้อยที่สุด ไม่มีหลักฐานใดๆมารองรับ
นอกเหนือจากนั้น ใช้ยาสูดพ่นสเตียรอยด์ทั้งสิ้น

การใช้ยานั้น ก็จะเริ่มจากยาสูดพ่นขนาดสูงก่อน เมื่ออาการดีขึ้นจึงค่อยๆขยับขนาดยาสูดสเตียรอยด์ลงทีละ 50% แล้วติดตามดูว่ามีการกำเริบหรือไม่ อาการควบคุมได้ดีไหม และ การติดตามวัดสมรรถภาพปอดแย่ลงหรือไม่ ถ้าดีขึ้น ก็ค่อยลดขนาดยาสูดลง 50%
ถ้าใช้การตรวจเซลอีโอสิโนฟิลในเสมหะได้ก็ช่วยได้ดี และประเด็นสำคัญคือควรตรวจวัดสมรรถภาพปอดเสมอ เพื่อปรับยาสูด เพราะบางทีไม่เกิดอาการ เราก็ปรับลดยาสูดลง แต่ไม่ได้วัดสมรรถภาพว่าแย่ลงหรือไม่ กว่าจะไปตรวจอีกที หลอดลมอุดกั้นถาวรไปแล้ว (fixed airflow limitation)

และเมื่อระดับอาการลดลงต่ำที่สุด สมรรถภาพปอดคงที่ไม่ลดลงมาก มีหลักฐานคำแนะนำระดับ A คือมีการศึกษาวิจัยที่ดีหลายงาน และนำงานดีๆหลายๆอันมาวิเคราะห์แบบดีๆ ที่เรียกว่า meta-analysis บอกว่า

"ไม่แนะนำหยุดยาสูดพ่นสเตียรอยด์อย่างถาวรเพราะความเสี่ยงการกำเริบจะเพิ่มสูงขึ้น" พูดง่ายๆสูดพ่นไปตลอดชีวิต หยุดเมื่อจำเป็นตามที่แพทย์สั่งได้เป็นบางครั้งแล้วให้กลับมาใช้ใหม่เมื่อใช้ได้
ถ้าเราตามไปดูรายละเอียดตามที่อ้างอิงก็พบว่าคนที่หยุดมีโอกาสกำเริบมากกว่าคนที่ใช้ต่อ 2.35 เท่า การวัดสมรรถภาพปอดต่างๆลดลงหมดเลยถ้าเทียบกับคนที่ไม่หยุด

**สำหรับใครที่สนใจข้อมูลตรงนี้มี heterogeneity น้อยมาก คือการศึกษาที่รวบรวมมาแทบจะไปทางเดียวกันทั้งหมด ไปอ่านได้ที่ J Allergy Clin Immunol. 2013 Mar;131(3):724-9. ** และข้อมูลจาก GINA guidelines ฉบับปรับปรุง minor change 2018 (น่าอ่านมาก)

หรือสรุปง่ายที่สุด สำหรับผู้ป่วยโรคหืด คือ พ่นยาสูดสเตียรอยด์ตลอดชีวิตโดยค่อยๆลดขนาดยาลงจนถึงขนาดต่ำที่สุดที่ควบคุมโรคได้