สรุป webminar จาก SCCM และ ESICM วันที่ 9/11/21 เวลา 2300-0000 โดย Marlies Ostermann และ Hallie C Prescott คีย์วูแมนสำคัญในการจัดทำแนวทางการรักษาช็อกติดเชื้อ 2021 ที่เพิ่งตีพิมพ์ไม่นานมากนี้ ทั้งสองคนมาบรรยายเรื่องเด่น ๆ และสิ่งที่เปลี่ยนแปลงไปจากเดิมของแนวทางนี้ครับ
ต้องบอกว่า ระดับคำแนะนำเป็นสิ่งสำคัญมากนะครับ เพราะจะเป็นตัวแนะนำเราว่า คำแนะนำต่าง ๆ เหล่านี้ มีน้ำหนักเพื่อทำตามหรือไม่ หากมีข้อจำกัดจะไม่ทำได้ไหม และส่วนใหญ่ของคำแนะนำในปี 2021 นี้ เป็น suggested ไม่ใช่ recommended คือมีหลักฐานแต่ไม่หนักแน่นนักและความเห็นส่วนใหญ่ของทีมพัฒนา ก็ไม่ได้เห็นด้วยอย่างเอกฉันท์ ก็
-การคัดกรองและการวินิจฉัย
1. ไม่แนะนำใช้ qSOFA ในการคัดกรองอีกต่อไป เพราะ qSOFA ไม่ได้ถูกออกแบบมาให้คัดกรอง แต่ออกแบบมาพยากรณ์โรค มันจึงไม่ได้มีความไวไปมากกว่าระบบคะแนนเดิมใด ๆ ก่อนหน้านี้
2. การให้สารน้ำเพื่อ resuscitate ภาวะช็อก ย้ำว่า resuscitate นะครับ ใช้สารน้ำขนาด 30 ซีซีต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัม (ideal body weight) โดยทำการกู้ช็อกภายในสามชั่วโมงแรก หมายถึงภายในสามชั่วโมงนี้จะต้องจัดการให้ช็อกดีขึ้นให้ได้ โดยใช้ขนาดสารน้ำที่แนะนำนี้ แต่หากมีบางภาวะที่ไม่สามารถทำได้ ก็อย่าฝืน เพราะหลักฐานและระดับคำแนะนำก็ไม่ได้หนักแน่นมากนัก
3. แนะนำให้ใช้การตรวจประเมินการไหลเวียนของเลือดระดับ microcirculation ด้วยการตรวจระดับ lactate ว่าเมื่อเราทำการรักษาแล้วระดับแลคเตตลดลงไหม โดยอาจตรวจติดตามประเมินซ้ำทุก 3-4 ชั่วโมง ถ้าเราติดตามแลคเตตและสามารถทำให้ลดลงได้ จะลดอัตราการเสียชีวิต ส่วนอีกวิธีคือการใช้ capillary refill time ที่ควรจะดีขึ้น จะใช้ทั้งสองวิธีหรือวิธีใดวิธีหนึ่งก็ได้
- การจัดการการติดเชื้อและให้ยาฆ่าเชื้อ
1. ถ้าคิดว่าคนไข้เป็น sepsis หรือ septic shock เกิดจากการติดเชื้ออย่างแน่นอน ให้ยาฆ่าเชื้อที่ครอบคลุมเชื้อที่คิดถึง ให้อย่างรวดเร็วในเวลาไม่เกินหนึ่งชั่วโมงหลังได้รับการวินิจฉัย
2. ในกรณีเราไม่แน่ใจว่าคนไข้ที่เราเห็นตรงหน้า จะเป็น sepsis หรือไม่ คำแนะนำอันใหม่นี้ มีสิ่งที่ต่างออกไปคือ หากผู้ป่วยช็อกอยู่ อย่าคิดมาก ให้ยาฆ่าเชื้อทางหลอดเลือดดำโดยเร็วภายในหนึ่งชั่วโมงแรก
3. แต่ถ้าเราไม่แน่ใจว่าอาการที่เห็น เกิดจาก sepsis จากการติดเชื้อหรือไม่ (มีหลายภาวะที่เหมือน sepsis) และผู้ป่วยก็ไม่ได้อยู่ในภาวะช็อก เรามีเวลาคิดและแยกโรคเสียก่อนว่า เกิดจากการติดเชื้อจริงหรือไม่ ถ้าสุดท้ายคิดว่าเกิดจากการติดเชื้อ ก็สามารถเริ่มยาฆ่าเชื้อได้ภายใน 3 ชั่วโมง
4. คำแนะนำข้อนี้เป็นที่แนะนำให้ทำอย่างยิ่ง แต่เป็น best practice คือ มีหลักฐานแต่ไม่สามารถสรุปได้ชัดเจนเหมือน strong recommendation คือ ถ้าเรายังก้ำกึ่งว่าอาการช็อกนี้หรืออาการของ sepsis นี้เกิดจากการติดเชื้อหรือไม่ ให้ประเมินซ้ำต่อเนื่อง และเมื่อไรก็ตามว่าพิสูจน์ได้ว่าไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อ ก็ให้หยุดยาฆ่าเชื้อได้เลย โดยไม่ต้องรอให้ครบเวลาการให้ยา
*** ประเด็นนี้ บ้านเราคงให้ยาฆ่าเชื้อเกือบหมดครับ เพราะการแยกติดหรือไม่ติดเชื้อออกจากกัน ทำได้ยากทีเดียวในบ้านเราครับ ***
- การไหลเวียนโลหิต
1. แนะนำให้ใช้สารน้ำชนิด balanced crystalloid solution แทนการใช้น้ำเกลือนอร์มัล **ในการ reuscitate นะครับ*** แต่การศึกษาที่มาสนับสนุนยังไม่ออกผลไปในทางเดียวกันที่ชัดเจน ที่แนะนำ balanced เพราะว่าลดอัตราการตายและลดอันตรายต่อไต เรายังต้องรอผลการศึกษาต่อไปโดยเฉพาะ BASICS ที่เพิ่งพิมพ์หลังแนวทางนี้ออก ที่บอกว่า balanced solution หรือ normal saline ไม่ว่าจะให้มากให้เร็ว หรือให้โดยปรับตามอาการ พบว่าผลต่อคนไข้ไม่ต่างกัน
2. หากต้องใช้ยาเพื่อเพิ่มความดันโลหิต ยาตัวแรกที่แนะนำคือ norepinephrine และควรให้ภายใน 6 ชั่วโมงแรก หลังวินิจฉัย อย่ารอช้า
อันนี้สำคัญ คือ ถ้าต้องการใช้ยา norepinephrine สามารถให้ยาผ่านทางหลอดเลือดดำส่วนปลายได้เลย จากเดิมที่ต้องให้ทางสวยสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางเท่านั้น คำแนะนำนี้หวังผลให้เราให้ยาได้เร็วขึ้น ไม่ต้องรอใส่สายสวน และสามารถลดผลแทรกซ้อนจากที่ต้องใส่สายสวนหลอดเลือดอีกด้วย
3. หลังจากทำการ resuscitation เรียบร้อยแล้ว จะเลือกใช้สารน้ำใด ด้วยอัตราเร็ว และปริมาณมากน้อยเพียงใด อันนี้ยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจน ให้ปรับตามอาการและพยาธิสรีรวิทยาของคนไข้ เรายังต้องรอการศึกษาต่อไป
- การดูแลการหายใจ
แนะนำให้ใช่เอคโม่ VenoVenous ECMO ในผู้ป่วยที่มีภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน (ARDS) ที่เกิดจากช็อกติดเชื้อนี้ หลังจากใช้กลยุทธการปรับเครื่องช่วยหายใจอย่างเต็มที่แล้ว ช่วยลดอัตราการเสียชีวิต ลดระยะเวลาการใช้เครื่องช่วยหายใจได้ แต่ต้องคำนึงถึงทรัพยากรและความเชี่ยวชาญของแต่ละไอซียูด้วยครับ
- การใช้ยาสเตียรอยด์ (hydrocortisone)
คำแนะนำนี้พลิกจากเดิมอย่างมาก โดยคำแนะนำใหม่นี้แนะนำให้ใช้ยา hydrocortisone เมื่อเริ่มให้ยาเพิ่มความดันไปสักเวลาหนึ่งแล้วอาการไม่ดีขึ้น ก็เริ่มให้ยาไฮโดรคอร์ติโซนได้เลย (benefit outweight risk) การรักษานี้จะลดระยะเวลของช็อก แต่ไม่ลดอัตราตาย ดังนั้หากผู้ป่วยมีข้อห้ามการให้ยาก็จะไม่ใช้ก็ได้
- การให้ยาวิตามินซีทางหลอดเลือดดำ
ไม่แนะนำให้วิตามินซีทางหลอดเลือดดำอีกต่อไป เพราะประโยชน์ไม่ชัดเจน
- การดูแลและประเมินผู้ป่วยในระยะยาว
1. ในช่วงที่ผู้ป่วยยังอยู่รักษาในไอซียูและโรงพยาบาล ให้อธิบายโรคและแนวทางการรักษากับผู้ป่วยและญาติ
2. ก่อนจะออกจากไอซียูและออกจากโรงพยาบาล ให้ประเมินสภาพโรค เศรษฐานะ สภาพสังคม สิทธิการรักษา เพื่อร่วมกันดูแลหลังจากออกจากโรงพยาบาลไป
3. หลังจากออกโรงพยาบาล ยังต้องติดตามและอาจต้องเยี่ยมบ้าน
4. คำแนะนำต่าง ๆ ในหมวดนี้ เพิ่งมีในแนวทางนี้ เพราะมีหลักฐานถึงความผิดปกติทางการรับรู้ สติปัญญา และอารมณ์ความรู้สึก ว่าจะแย่ลงหลังจากผ่านภาวะช็อกติดเชื้อและต้องรักษาในไอซียู และหากเราให้การรักษา จะช่วยลดผลแทรกซ้อนต่าง ๆ นี้ได้ และทำให้คุณภาพชีวิตผู้ป่วยและญาติดีขึ้น ไม่สิ้นเปลืองทางเศรษฐกิจอีกด้วย
นี่เพียงไฮไลท์ที่ผู้บรรยายทั้งสองเห็นว่าสำคัญนะครับ ยังมีรายละเอียดอีกมากในคำแนะนำฉบับใหม่นี้ สามารถดาวน์โหลดได้ฟรีที่นี่
https://www.sccm.org/…/Gui…/Surviving-Sepsis-Guidelines-2021
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น