Incidentalomas

ก้อนที่เห็น อาจไม่ใช่ ก้อนที่เป็น ... เรื่องราวของ Incidentalomas

incidentaloma คือ ก้อนที่พบโดยบังเอิญ หรือก้อนที่พบแต่ว่าไม่สามารถอธิบายโรคที่เกิดได้ หลายครั้งที่พบก้อนนี้แล้วเกิดคำถาม ยกตัวอย่างเช่นการทำเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ช่องท้องเพื่อดูตับแล้วไปพบก้อนที่ต่อมหมวกไต หรือการทำเอ็มอาร์ไอหัวใจแล้วไปเจอก้อนที่ปอด
คำถามที่ว่าคือ ก้อนนั้นคืออะไร ร้ายแรงไหม จำเป็นต้องตรวจหรือไม่ ถ้าตรวจจะใช้วิธีใด คุ้มค่าไหม โอ...คำถามมากมาย และยังไม่นับความไม่สบายใจของคนไข้อีก

สุดท้ายปลายทางมักจะได้ทำการสืบค้นที่ราคาแพง เจ็บตัว ประโยชน์น้อย บางทีเกิดผลข้างเคียงอีกด้วย

ก่อนจะไปดูสรุปการศึกษา เรามาตั้งแนวคิดใหม่ก่อนว่า ข้อมูลจากประวัติ การตรวจร่างกายและความเสี่ยงต่างๆ เราคิดถึงการวินิจฉัยอะไรตามลำดับความน่าจะเป็น และจะส่งตรวจเพื่อหาคำตอบที่ยังสงสัยหรือยืนยันสิ่งนั้น
ดังนั้น หากสิ่งที่ได้มาจากการตรวจไม่ได้อยู่ในเขตที่เราสนใจ โอกาสที่จะไม่ได้เป็นโรคจะสูงขึ้น ถึงสูงมาก การไปตรวจอะไรเพิ่มจึงไม่ได้เพิ่ม ..ความถูกต้องในการวินิจฉัยเลย

เรียกว่าการสืบค้นทั้งหลาย รวมทั้งเอ็กซเรย์นั้นต้องแปลผล "ประกอบ" กับประวัติและตรวจร่างกายเสมอ หากบังเอิญเจอก้อน ข้อมูลจากการสรุปของสรุปงานวิจัยอีกทีนึงเป็นอย่างไร เรามาดูกัน

1. โอกาสที่จะพบก้อนโดยบังเอิญ มีไม่มากนัก เอ็กซเรย์ธรรมดามักไม่ค่อยพบ จะพบบ่อยในการเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ ทั้ง CT scan และ MRI รวมไปถึง PET CT scan การฉีดน้ำตาลกัมมันตภาพรังสีแล้วถ่ายภาพการทำงานของร่างกาย เนื่องจากการถ่ายภาพพวกนี้ละเอียดสูง โอกาสเจอสิ่งแปลกปลอมที่ไม่เป็นโรคที่เราสนใจจึงเยอะขึ้น
และอัตราพบก็ขึ้นกับพื้นที่ที่เราทำการตรวจ ยกตัวอย่าง ถ้าเราไปเอ็กซเรย์แขนโอกาสจะพบก้อนอื่นๆก็น้อยกว่าช่องท้องจริงไหมครับ อวัยวะในช่องท้องมันมากกว่านั่นเอง
โอกาสพบหลากหลายตั้งแต่ 2%-45% สูงสุดคือการทำเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ทรวงอก ตามมาด้วยการเอ็กซเรย์ลำไส้ใหญ่ ส่วนการทำเอ็กซเรย์ไฮเทคแบบ PET จะมุ่งดูก้อนที่ผิดปกติจริงๆ โอกาสเจอก้อนโดยบังเอิญก็ลดลงเหลือ 2%-4%

2. แล้วโอกาสที่ก้อนที่พบจะเป็นเนื้อร้ายมากแค่ไหน การศึกษาก็รวบรวมก้อนที่พิสูจน์แล้วมาเทียบสัดส่วนกับก้อนที่พบโดยบังเอิญนี้ พบว่าโอกาสเป็นมะเร็งก็ไม่เท่ากัน มากที่สุดคือก้อนที่เต้านมมีโอกาสเป็นมะเร็งประมาณ 40% (ไม่ถึงครึ่งนะครับ ถ้าคิดว่ามาจากโอกาสตรวจพบที่น้อยมากแล้ว โอกาสเจอมะเร็งในการตรวจพบที่น้อยๆก็จะยิ่งน้อยลงไปอีก) ตามมาด้วย รังไข่ ต่อมลูกหมากและลำไส้ใหญ่ ในระดับไม่เกิน 30%
ส่วนอวัยวะอื่นๆ โอกาสตรวจพบก้อนโดยบังเอิญก็น้อยมาก และโอกาสเป็นมะเร็งยิ่งน้อยลงในระดับไม่ถึง 10% เช่นต่อมหมวกไต สมอง ไทรอยด์

แต่การศึกษานี้ยังหลากหลายและแปรปรวนมาก การทำ umbrella analysis คือวิเคราะห์ ผลการวิเคราะห์รวม อีกที (เพราะโอกาสเกิดโรคมันก็น้อยมากๆ) ดังนั้นเรามาวิเคราะห์สิ่งที่แปรปรวนมากซ้ำอีก มันจะขยายผลความแปรปรวนมากขึ้น

ในทางปฏิบัติ คุณหมออาจเลือกติดตามอาการ ตรวจซ้ำในเวลาต่อมา ซักประวัติหาข้อมูลอื่นสนับสนุน หรือใช้วิธีอื่นตรวจก็ได้ ในรายที่สงสัยมากก็อาจต้องตรวจชิ้นเนื้อ (จะมีไม่มาก) แต่ว่าจริงๆคนไข้จะวิตกกังวลสูงมาก คนไข้อาจไปตรวจอีกหลายที่เพื่อเทียบกัน (มันก็เจอทุกที่แหละครับก็มันก้อนของจริง) การตรวจวิธีเดียวกันหลายสิบครั้งไม่สามารถแยกโรคที่เป็นอันตรายออกจากกันได้นะครับ
ปัจจุบันมีแนวทางทางเวชปฏิบัติเรื่องการดูแลก้อนโดยบังเอิญนี้มากมายว่าจะทำอย่างไร จะได้ไม่ตกใจและตรวจเพิ่มโดยไม่จำเป็นมากนัก

อีกอย่างคือการตรวจสืบค้นโดยไม่จำเป็น ไม่สัมพันธ์กับอาการ หรือไม่ได้คิดไว้ก่อนว่าตรวจพบจะทำอย่างไร หรือตรวจไม่พบแปลความว่าอย่างไร ต้องลดการตรวจอันไม่จำเป็นลงไปด้วยครับ

สรุปว่า โอกาสพบก้อนโดยบังเอิญไม่มากมายเท่าไร และที่พบโอกาสเป็นมะเร็งก็น้อยมากเสียด้วย การตรวจหว่านแหทุกอย่างนอกจากไม่เกิดประโยชน์แล้วยังทำให้เครียดและต้องตรวจเพิ่มเติมอีกมากมายด้วยครับ

สามารถโหลดวารสารต้นฉบับไปศึกษาต่อได้ครับ
O’Sullivan Jack W, Muntinga Tim, Grigg Sam, Ioannidis John P A. Prevalence and outcomes of incidental imaging findings: umbrella review BMJ 2018;361 :k2387