canagliflozin ว่าต้องระวังโอกาสเป็นแผลหรือขาดเลือดและถูกตัดขา

ยารักษาโรคเบาหวานกลุ่ม SGLT2 inhibitor ยาที่ลงท้ายด้วย -gliflozin เข้ามาในประเทศไทยได้หลายปี กลไกหลักคือยับยั้งการดูดกลับกลูโคสจากท่อไต ยังมีกลไกอื่นๆอีก ผลการศึกษาพบว่าสามารถลดระดับน้ำตาลได้ดี มีผลลดน้ำหนักตัวและลดความดันโลหิต
แต่ที่มันดังมาก เพราะตัวยา empagliflozin และ canagliflozin สามารถลดอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดได้ด้วย เป็นยาเบาหวานไม่กี่ตัวที่สามารถทำได้ และยารักษาโรคหัวใจหลาย ๆ ตัวก็ยังทำไม่ได้เท่ามัน

จนมีคำกล่าวว่า นี่ไม่ใช่ยาเบาหวาน แต่เป็นยาโรคหัวใจที่บังเอิญลดน้ำตาลได้ (การศึกษาทำในคนเป็นโรคเบาหวานที่มีโรคหัวใจหรือเสี่ยงสูงในการเป็นโรคหัวใจ)

ผลที่พบจากยา empagliflozin และ dapagliflozin คือ ติดเชื้ออวัยวะสืบพันธุ์และทางเดินปัสสาวะเพิ่มขึ้น และภาวะเลือดเป็นกรดคีโตนโดยที่น้ำตาลไม่ต้องสูง ซึ่งพบน้อยมาก และเมื่อการศึกษายาตัวที่สาม canagliflozin ชื่อ CANVAS เป็นการศึกษาผลต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด พบว่ามีผลดีต่อหัวใจและหลอดเลือดคล้าย ๆ กับยา empagliflozin ในการศึกษา EMPA-REG Outcome แต่สิ่งที่พบในการศึกษานี้ต่างจากยาตัวอื่นในกลุ่มเดียวกัน
คือพบอัตราการถูกผ่าตัดขาเพิ่มขึ้นกว่ายาอื่น ๆ ที่ใช้เป็นตัวเปรียบเทียบอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ 6.3 รายต่อการติดตามคนไข้ 1,000 รายปี (person-year) เทียบกับการรักษาปรกติคือ 3.4 เท่านั้นและมีนัยสำคัญทางสถิติ

ด้วยสาเหตุนี้ ยุโรปและอเมริกาออกมาให้คำเตือนการใช้ยา canagliflozin ว่าต้องระวังโอกาสเป็นแผลหรือขาดเลือดและถูกตัดขา

ต่อมามีการศึกษาชื่อ OBSERVE-4D เพื่อศึกษาโอกาสการถูกตัดขาในการใช้ยา canagliflozin โดยเฉพาะ พบว่าโอกาสถูกตัดขาก็เพิ่มมากกว่ายาเบาหวานตัวอื่น และเพิ่มมากกว่ายากลุ่ม SGLT2 ด้วยกัน แต่ว่าไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ เพิ่งประกาศไปในงานประชุมสมาคมโรคเบาหวานอเมริกา 2018 เมื่อต้นปีนี้
และวิเคราะห์เหตุผลว่า ในการศึกษา CANVAS เป็นคนไข้อายุประมาณ 60 เป็นเบาหวานมานาน ควบคุมได้พอควร มีโรคร่วมมากและมีการใช้อินซูลิน รวมทั้งเคยตัดนิ้วมาก่อนแล้วถึง 2% และถ้าเทียบว่าคนที่เคยตัดนิ้วมาก่อนจะมีโอกาสถูกตัดขา มากกว่าคนที่ไม่เคยถูกตัดนิ้วมาก่อนอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (1.1% กับ 2.4%, HR 1.97 95% CI 1.4-2.7)

แต่ยังไม่สามารถหักล้างคำเตือนขององค์การอาหารและยาสหรัฐ กับหน่วยระวังการใช้ยายุโรปได้ รวมทั้งในหลายประเทศก็กำลังประกาศเตือนตามอเมริกาและยุโรป

วารสาร JAMA เมื่อ 13 สิงหาคม 2561 ได้ลงพิมพ์ผลการศึกษาแบบการศึกษาย้อนหลัง เพื่อดูโอกาสการถูกตัดขาในคนไข้ที่ใช้ยากลุ่มนี้ เพื่อลดความโน้มเอียงเขาจึงใช้วิธีทางสถิติต่าง ๆ และกำหนดกลุ่มคนไข้ให้ชัดเจน ไม่ให้มีการปะปนกัน ในการวิเคราะห์หาโอกาสการถูกตัดขาในคนไข้รายใหม่ที่ใช้ยาจริงๆ เพื่อดูโอกาสชัด ๆ ของผลเสียยาตัวนี้ (แต่ก็นะ เก็บข้อมูลย้อนหลัง จะยังไม่สามารถสู้การศึกษาที่มีการวางแผนและเก็บไปข้างหน้าได้อยู่ดี)

เทียบกับยาเบาหวานกลุ่มเดิม (sulfonylurea, metformin, pioglitazone) และเทียบกับยาเบาหวานกลุ่มใหม่ (SGLT2, DPP4, GLP1) และเทียบดูยากลุ่มเดียวกันแต่ต่างชนิด
กับกลุ่มคนกลุ่มละกว่า 100,000 คน แต่ติดตามสั้นๆ 6 เดือน (น่าจะเพื่อดูผลที่เกิดใหม่จากยาจริงๆ เพราะเมื่อนานไปจะต้องใช้ยาหลายตัว) ไม่มียาอินซูลิน คนไข้ยังไม่มีโรคแทรกมากนัก ความรุนแรงโรคไม่มาก และไม่ได้เป็นคนที่เสี่ยงถูกตัดเท้าหรือเคยถูกตัดมาก่อน เรียกว่า ขอซิง ๆ มาวัดผลแบบสด ๆ

ผลปรากฎว่า ยากลุ่ม SGLT2 มีโอกาสการตัดเท้าสูงกว่ายาเบาหวานกลุ่มเก่าอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ส่วนเทียบกับยากลุ่มใหม่ด้วยกันนั้นโอกาสถูกตัดเท้าสูงกว่าก็จริงแต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ และอัตราการถูกตัดเท้าก็น้อยกว่าจากการศึกษา CANVAS คือ 1.1 รายต่อการติดตามคนไข้ 1,000 คนปี (เทียบกับของ CANVAS คือ 6.3 หรือเทียบกับตัวเปรียบเทียบของ CANVAS คือ 3.4 ก็ยังต่ำกว่าอยู่ดี)
อย่ามองในแง่ดีโลกสวยมากไปนะครับ ต้องมองว่า อัตราการเกิดของการศึกษานี้มัน "ต่ำ" เกินไป แม้กระทั่งไปเทียบกับกลุ่มควบคุมในการศึกษาที่ออกแบบดี ๆ อย่าง CANVAS ทำให้ความน่าเชื่อของการศึกษานี้ลดลง

อาจเพราะคัดเลือกคนที่ไม่เสี่ยงต่อการถูกตัดขาและโรคไม่แย่มาก ทำให้อัตราการถูกตัดเท้าไม่สูงนัก

จากการศึกษาทั้งหมดเราพอสรุปได้ว่า การใช้ยา canagliflozin ยังคงต้องระวังการเกิดแผล การขาดเลือดและการตัดเท้า โดยเฉพาะคนที่เสี่ยง ยังไม่สามารถพิสูจน์ได้ว่ายาตัวอื่นในกลุ่มเดียวกันจะมีผลแบบนี้หรือไม่
และในกลุ่มคนที่โรคไม่รุนแรง โอกาสถูกตัดเท้าไม่มาก การใช้ยากลุ่ม SGLT2 inhibitors ดูจะปลอดภัยมากกว่ากลุ่มที่โรคเบาหวานมีผลข้างเคียงมากแล้วและเสี่ยงถูกตัดเท้ามากอยู่แล้ว

แล้วจะใช้ไหม...โดยส่วนตัวนะครับ ผลเสียที่ว่านี้มันน้อยกว่าประโยชน์มหาศาลจากยามากมายนัก ผลข้างเคียงที่พบน้อยไม่ใช่เหตุผลที่จะ "ไม่ใช้" ยาตัวนี้ยิ่งมีความเสี่ยงโรคหัวใจสูงแล้วยิ่งน่าใช้ เหตุผลที่จะไม่ใช้ตอนนี้คือ ผลระยะยาวที่เรายังไม่ทราบเพราะยาออกมาไม่นาน และ ราคายา นั่นเอง

ใครมีไอเดียและความเห็นเพิ่มเติม เขียนลงมาได้นะครับ เพราะเรื่องราวตรงนี้ยังไม่ได้ข้อยุติอันเป็นที่สิ้นสุด

ลิงค์ไป JAMA ไม่ฟรี
https://jamanetwork.com/…/jamainte…/article-abstract/2696730