adrenaline หรือ น้ำเกลือ

นั่งอ่านวารสารนี้แต่เช้าเมื่อวาน ก็ไม่ได้คิดว่าแปลกใหม่อะไร แต่พอมีคนถามมาว่า "มีเพจดังบางเพจ โพสต์แล้วมีคอมเม้นต์ว่า การศึกษาแบบนี้มันทำได้ไง ไม่ผิดจริยธรรมหรือ" ถ้าตอบแบบกำปั้นทุบดิน ก็คงบอกว่าไปถามคณะกรรมการจริยธรรมดูเอานะ ถ้าตอบแบบวิเคราะห์ก็ตามนี้

การศึกษานี้เป็นการศึกษาเปรียบเทียบว่าเมื่อเกิดเหตุหัวใจหยุดเต้นนอกโรงพยาบาล เมื่อผู้ไปช่วยไปถึงที่เกิดเหตุแล้ว ตัดสินใจช่วย ระหว่างการฉีดยา adrenaline ขนาด 1 มิลลิกรัม กับการฉีดน้ำเกลือในช่วงที่ยังมาไม่ถึงโรงพยาบาล แบบจะช่วยให้รอดได้มากกว่ากันเมื่อเวลาผ่านไปสามสิบวัน และดูผลการศึกษารองว่าที่รอดมาน่ะ รอดแบบไหน..สิ่งที่สงสัยคือ ไอ้ที่ฉีดน้ำเกลือน่ะ ทำได้ด้วยหรือ

1.ก่อนหน้านี้ คำแนะนำการให้ adrenaline ในขนาด 1 มิลลิกรัมเข้าหลอดเลือด เวลากู้ชีวิต ไม่ได้มาจากการศึกษาทดลองที่เป็น RCTs หรือ meta analysis ครับ จึงยังไม่มีมาตรฐานที่ชัดๆ จากการเปรียบเทียบด้วยมาตรฐานลำดับสูงสุดทางการแพทย์ การทำการทดลองจึงไม่น่าจะผิดจริยธรรมแต่อย่างใด ยิ่งการให้ adrenaline ก่อนมาถึงโรงพยาบาล ระดับคำแนะนำและหลักฐานอ่อนกว่า การให้เมื่อมาถึงโรงพยาบาลอีก

2.ตามกฎของคณะกรรมการการกู้ชีพยุโรป สามารถทำคำยินยอมเข้าการศึกษา "ภายหลัง" การให้ยาในกรณีฉุกเฉินเร่งด่วนได้ และการศึกษานี้ได้อ้างอิงกฎนั้นและปฏิบัติตาม

3.เจตนารมณ์ของการกู้ชีพ คือ ทำให้มีสัญญาณชีพกลับมาและมีคุณภาพชีวิตที่ดีด้วย หากสามารถช่วยให้กลับมามีความดันชีพจร แต่ว่าต้องอาศัยอุปกรณ์เครื่องมือพยุงชีวิตอยู่ในไอซียูนานเป็นเดือน ๆ แถมออกมาก็มีความเสียหายทางสมองรุนแรง ขยับไม่ได้ พูดไม่ได้ ก็ไม่ถือว่าเป็น "good resuscitation" เพราะเมื่อคำนวณความคุ้มค่าในทุกมิติมันไม่คุ้ม การศึกษานี้ก็จะตอบปัญหาเจตนารมณ์นั้นเช่นกัน

4.ก่อนหน้านี้เรามีการศึกษามากมายเพื่อเพิ่มการอยู่รอดอย่างมีคุณภาพ เช่น ไม่ใช้ adrenaline ขนาดสูง, การทำอุณหภูมิต่ำ, การช่วยเร็วโดยผู้เห็นเหตุการณ์คนแรก, การใข้ AED พวกนี้ประสิทธิภาพสูงกว่าการให้ยา adrenaline หลายเท่า และเป็น RCTs เสียด้วย
ดังนั้นจริงๆ ก็ไม่แปลกอะไรที่การศึกษานี้ก็จะเป็น RCTs ได้

5.การศึกษานี้ทำจนจบ ไม่ได้ถูกยุติเพราะการให้น้ำเกลือทำให้แย่มากๆ เพราะว่า safety margin มันยังไม่แย่ไปมากกว่าที่ผู้ทำการศึกษาและคณะกรรมการตั้งเอาไว้ คือมีการควบคุมที่รัดกุมและดีเสียด้วย

6.ผลที่ออกมา อย่าเพิ่งไปดูกราฟใดๆ ดู "เวลา" ก่อนนะ ที่นั่นเขาสามารถไปถึงที่เกิดเหตุประมาณ 6 นาทีนะครับ ดังนั้นการกดอก การช่วยหายใจ การช็อกไฟฟ้า ไอ้ที่ควรทำและพิสูจน์แล้วว่ามีประโยชน์นั่นเขาได้ทำและทำเร็วด้วย จากที่เกิดเหตุดำเนินการช่วย ฉีดยา adrenaline หรือ น้ำเกลือ จนมาถึงรพ. ภายในเวลาประมาณ 60 นาที ขนาดทำแบบนี้ก็มีไม่ถึงครึ่งนะครับที่รอดจนได้มาถึงโรงพยาบาล

7.ผลที่ออกมาพบว่า การใช้ adrenaline เพิ่มโอกาสที่จะอยู่รอดในสามสิบวันมากขึ้น 3.2% เทียบกับ 2.4% ซึ่งแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ แต่ตัวเลขมันน้อยมากนะ คิดเป็น NNT 125 ...ถ้าอ้างอิงจากของเดิมตามข้อหนึ่ง NNT คือ 115 ... เพิ่มโอกาสการอยู่รอดจากที่เกิดเหตุมาถึงโรงพยาบาลด้วย

8.คราวนี้มาดูว่าที่รอดมานั้น คุณภาพชีวิตเป็นอย่างไร พบว่าสภาพคนไข้ที่ตั้งแต่กลับเป็นปรกติจนถึงมีชีวิตแต่ติดเตียง รวมๆกันเลยนะ ...ย้ำรวมๆกันเลยนะ มีประมาณ 2-3% ทั้งสองกลุ่ม แตกต่างกันแบบไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ ... ที่เหลือตายหมดเลย ก็สรุปได้ว่าการฉีด adrenaline ในที่เกิดเหตุ ไม่ได้ช่วยโอกาสการมีคุณภาพชีวิตที่ดีหลังรอดมากขึ้น ถึงจะรอดตายมากขึ้นก็ตาม..

9.ถ้ามาคิดว่าจะให้ฉีด adrenaline จากนอกโรงพยาบาลมาเลยดีไหม อาจจะดีในแง่มาถึงรพ.ได้ แต่อาจเป็นการสิ้นเปลืองหากมองถึงการอยู่รอดแบบมีคุณภาพตามเจตนารมณ์ของการกู้ชีวิต

** 10.การวิเคราะห์วารสาร ควรอ่านฉบับเต็ม ควรอ่าน supplementary ควรตามไปอ่านที่เขาอ้างอิงจากแนวทางหรือการศึกษาเดิม ไม่ควรหยิบแค่กราฟ หรือตาราง หรือใช้ความรู้สึกมากกว่าเหตุผลของผู้ทำวิจัยครับ **