ประวัติบอกโรค ตอนที่สอง หลอดเลือดอักเสบ
ความเดิมตอนที่แล้ว สุภาพบุรุษมารับการปรึกษาเรื่องกลอกตาขวาไม่สุด จากเส้นประสาทสมองคู่ที่หกอักเสบ ซักประวัติได้ว่าเคยมีอาการแบบนี้ที่ตาซ้ายและรักษาหายแล้ว ร่วมกับมีประวัติไซนัสอักเสบบ่อย ๆ จึงคิดถึงโรค granulomatous with polyangiitis ตรวจปัสสาวะพบความผิดปกติและตรวจเลือดพบ c-ANCA ช่วยสนับสนุนการวินิจฉัย
คำถามคือ การซักประวัติเพื่อให้ได้การวินิจฉัยแปลก ๆ นี้ มันเกิดประโยชน์อันใด
ถ้ายังจำได้ ผู้ป่วยเคยมีอาการตาซ้ายกลอกไม่สุดมาแล้วหนึ่งครั้ง คราวนี้คือมีอาการซ้ำแต่เส้นประสาทเส้นใหม่ หมายถึงโรคเดิมอาจยังควบคุมไม่ได้ เรามีทางป้องกันได้ไหม หากไปเกิดกับเส้นประสาทที่สำคัญต่อการดำรงชีวิตหรือเกิดมันไม่หายขึ้นมา
เมื่อเราคิดถึงเส้นประสาทอักเสบหลายเส้น mono-neuritis multiplex คงต้องหาสาเหตุ ซึ่งก็มีสาเหตุการเกิดอยู่ประมาณหนึ่ง โรคที่พบบ่อยคือกลุ่มหลอดเลือดขนาดเล็กอักเสบ โรคหนังแข็ง ในต่างประเทศจะมีโรค sarcoidosis และในผู้ป่วยรายนี้เราพบว่าเป็นหลอดเลือดอักเสบ
โรคหลอดเลือดอักเสบ จะมีอาการได้หลายระบบตามอวัยวะที่หลอดเลือดไปเลี้ยงและขนาดของหลอดเลือด ที่อาจจะเกิดเอง และเกิดจากเหตุอื่น คำตอบข้อแรกของเรานี่แหละครับ เพราะมันเกิดจากเหตุอื่นได้ การรักษาเหตุต้นกำเนิดจะเป็นการรักษาโรค และจัดการโรคเดิมไปพร้อมกัน เช่น ไวรัสตับอักเสบบีหรือซี หรือจากยาเช่นยาไทรอยด์ PTU หรือยาลดความดัน hydralazine หรือจากโรคแพ้ภูมิตัวเองเช่น SLE ถ้าเราไม่รักษาโรคต้นทาง โรคหลอดเลือดอักเสบจะไม่หายและเป็นซ้ำซากไปเรื่อย ๆ
ในผู้ป่วยรายนี้ได้ค้นหาแล้วและไม่พบหลักฐาน (ณ เวลานี้ ) ว่าเกิดจากโรคอื่นใด เราคิดว่าเป็นจากตัวโรคหลอดเลือดเอง
เรามาถึงความสำคัญข้อสอง คือ หลอดเลือดอักเสบขนาดเล็กแต่ละชนิด (ประมาณ 6-7 ชนิด) จะมีวิธีการรักษาที่แตกต่างกันบ้าง หากเราให้การรักษาที่เหมาะสม โรคจะสงบได้นานและผลแทรกซ้อนน้อย เช่นหากเป็นโรค Henoch-Schonlein Purpura ถึงแม้มีอาการทางระบบประสาทได้ แต่อาการทางไตอันตรายและรุนแรงกว่ามาก ให้ไปพิจารณาจุดนั้นมาก ๆ และการรักษาใช้ยาสเตียรอยด์แล้วไม่ต้องกินยาป้องกันระยะยาว แต่หากเป็นโรคอย่างในผู้ป่วยของเราคือ granulomatous with polyangiitis นอกจากให้ยาสเตียรอยด์ในการรักษาแล้ว อาจจะต้องให้ยากดภูมิในระยะต่อมาเพื่อป้องกันการเกิดซ้ำอีกด้วย
สำหรับการแยกชนิดต่าง ๆ ของหลอดเลือดอักเสบขนาดเล็ก ใช้ประวัติอาการร่วมเป็นหลัก เพราะแต่ละชนิดจะมีอาการที่เด่นต่างกัน การตรวจร่างกายครบทุกระบบ การรีวิวประวัติทุกระบบ มีความสำคัญมากในการวินิจฉัย การแยกโรค
สุดท้ายคือ การซักประวัติและการตรวจร่างกายเพื่อแยกโรคหลอดเลือดอักเสบนี้ จะช่วยโฟกัสว่าเราจะส่งตรวจอะไรเพื่อยืนยันหรือสนับสนุนการวินิจฉัย เช่นหากเราคิดถึงหลอดเลือดอักเสบชนิด microscopic polyangiitis คงต้องใช้การตัดชิ้นเนื้อเพื่อช่วยการวินิจฉัย หากเราคิดถึงหลอดเลือดอักเสบชนิด eosinophilic polyangiitis with granulomatosis เราก็จะส่งเลือดตรวจ ANCA (พบ p-ANCA มากกว่า) ในผู้ป่วยของเราก็ส่ง ANCA และออกมาเป็นอีกแบบคือ c-ANCA
ทำให้เราเลือกการตรวจพิเศษทางห้องปฏิบัติการได้ถูกต้องแม่นยำ ไม่เสียเงินและทรัพยากรในการหว่านตรวจทุกอย่าง ที่นอกจากสิ้นเปลืองแล้ว บางครั้งผลออกมาก็มีผลลบปลอมหรือบวกปลอม ยิ่งสับสนในการวินิจฉัยหรือนำไปหาการตรวจที่แพงมากขึ้น เจ็บตัวและอันตรายมากขึ้นไปอีก
ในทางการแพทย์แล้ว การซักประวัติที่ดี ให้ผู้ป่วยได้เล่าเรื่อง ถามกลับเพื่อยืนยันและเพื่อความครบถ้วน ร่วมกับการตรวจร่างกายที่ครบถ้วนและถูกต้อง มีความสำคัญมากอย่างยิ่งและไม่มีสิ่งใดมาทดแทนได้ครับ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น