PEXIVAS study

หลักฐานทางการแพทย์ เปลี่ยนแปลงไปได้เมื่อมีข้อมูลที่น่าเชื่อถือและหนักแน่นกว่า เรามาฟังตัวอย่างงานวิจัยระดับโลกแบบง่าย ๆ กันนะครับ

1. มีโรคหลอดเลือดอักเสบชนิดหนึ่ง เกิดจากมีการกระตุ้นเซลล์เม็ดเลือดขาวนิวโตรฟิลล์ ไปกระตุ้นให้หลาย ๆ เซลล์หลั่งสารแอนติบอดีออกมา แอนติบอดีที่หลั่งออกมายังไปจับทำลายเม็ดเลือดขาวของตัวเอง และกระตุ้นกระบวนการอักเสบผ่านภูมิคุ้มกัน (complement system) ทำให้มีหลอดเลือดขนาดเล็กอักเสบทั่วตัว อาการจึงหลากหลาย เรียกว่า ANCA-associated vasculitides

2. อาการมีหลากหลายตั้งแต่มีผื่น หอบ เส้นประสาทอักเสบ ส่วนพวกอาการรุนแรงนี่คือปัญหาเพราะหลอดเลือดอักเสบพร้อมกัน อาการที่เด่นชัดคือ ไตวายเฉียบพลัน หรือ การทำงานของไตแย่ลงเร็วมาก (rapid progressive glomerulonephritis) และเลือดออกในปอด (diffuse alveolar hemorrhage)

3. การรักษาโรครุนแรงคือการให้ยากดภูมิคุ้มกัน cyclophosphamide และ corticosteroid ในขนาดสูงเพื่อไปยับยั้งปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันตัวเองทำลายตัวเองนี้ ร่วมกับการให้ยา rituximab ยาที่ไปยับยั้งการสร้างเม็ดเลือดขาวชนิดบีเซลล์ ซึ่งมีหน้าที่สร้างเจ้าภูมิคุ้มกันที่จะมาทำลายตัวเรานี่เอง

4. อีกหนึ่งการรักษาที่คำแนะนำระดับโลกทั้ง EULAR ฝั่งยุโรป และ ACR ฝั่งอเมริกา แนะนำคือ การทำ plasma exchange เอาน้ำเลือดที่มีแต่แอนติบอดีกับปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันเต็มตัวนี้ ออกจากร่างกายแล้วใส่น้ำเลือด เม็ดเลือดและพลาสมา ที่ไม่มีภูมิคุ้มกันตัวร้ายนี้เข้ามาแทน ใช้ในการรักษาหลอดเลือดอักเสบชนิดนี้แบบรุนแรง แต่คำแนะนำก็เป็นแค่ "อาจจะใช้" และความหนักแน่นก็ไม่เท่าไร การศึกษารองรับก็ไม่มาก เป็นคำแนะนำจากผู้เชี่ยวชาญ ไม่ใช่จากการทดลองทางการแพทย์ที่ดี

5. จึงมีการศึกษา PEXIVAS เปรียบเทียบ คนที่เป็นโรค ANCA-associated vasculitides แบบรุนแรงนี้ ระหว่าง เอาไปทำ plasma exchange ในข้อสี่หลังได้รับการรักษามาตรฐาน หรือเทียบกับการรักษาตามมาตรฐานในข้อสามเพียงอย่างเดียว โดยทำเป็นการทดลองทางการแพทย์ ควบคุมตัวแปรต่าง ๆ มีการคำนวณทางสถิติอย่างดี เพื่อพิสูจน์ว่า การทำ plasma exchange ได้ประโยชน์เพิ่มขึ้นหรือไม่

6. การศึกษานี้ขนาดไม่ใหญ่ เพราะตัวโรคไม่ได้พบมากนัก ใช้เวลาเก็บข้อมูลค่อนข้างนาน มีการเปลี่ยนเป้าหมายการวิจัยระหว่างทางด้วย อีกข้อหนึ่งที่สำคัญคือ คนที่เข้ารับการทำ plasma exchange ก็จะมีความโน้มเอียงข้อมูลต่างจาก "กลุ่มควบคุมที่ไม่ได้ทำ" อย่างแน่นอน เพราะเขารู้ว่าเขาได้รับการทำหรือไม่ได้ทำ เราเรียกการทดลองแบบไม่สามารถปกปิดหมดแบบนี้ว่า open labelled แต่ถ้าทำทุกอย่างเหมือนกันปกปิดหมดเรียก blinded

7. ถึงแม้จะมีข้อบกพร่องพอสมควร แต่การศึกษานี้ก็ขนาดใหญ่และรัดกุมที่สุด สำหรับโรคนี้ ภาวะแบบนี้ เป็นการทดลองที่ควบคุมตัวแปรด้วย ไม่ใช่แค่เฝ้าสังเกตติดตามเก็บข้อมูลเฉย ๆ มันจึงมี "น้ำหนัก" มาก เวลาจะตัดสินใจใช้รักษาหรือกำหนดแนวทาง ในแนวทางการรักษาที่กล่าวในข้อสี่ ทุกอันบอกว่า ของดูผลของการทดลอง PEXIVAS นี่แหละ

8. เรามาดูผล ผลออกมาว่า การทำ plasma exchange ไม่ได้ช่วยให้ประโยชน์ไปมากกว่าการรักษามาตรฐานเพียงอย่างเดียวเลย สำหรับการเกิดการเสียชีวิตจากโรค หรือแย่ลงจากไตวายเรื้อรัง และการศึกษานี้ยังทำต่อไปอีกว่า แล้วหลังจากการรักษาภาวะรุนแรงแล้ว ไม่ว่าจะทำ plasma exchange หรือไม่ก็ตาม การให้ยาสเตียรอยด์ในขนาดสูงแบบที่เคยทำมา กับการให้ยาขนาดต่ำและหยุดเร็ว ๆ ได้ผลไม่ต่างกันอีกด้วย (การเกิดโรคซ้ำ)

9. จากการค้นพบนี้ ก็ถือว่าสะเทือนวงการ สะท้านความเชื่อพอสมควร จากหลักฐานการทำ plasma exchange ที่เดิมก็ไม่ได้หนักแน่น มาเจอข้อมูลนี้เข้าไป อาจจะถึงขั้นปลิว แต่ก็นะ..มันยังแค่การศึกษาเดียว ขนาดไม่ใหญ่มาก และยังมีข้อจำกัด อาจจะต้องรอการศึกษาแบบนี้เพิ่ม (ซึ่งความเห็นส่วนตัวผมคือ อาจจะไม่เห็นอีก เพราะทุนงานวิจัยมากมายมหาศาลและโรคก็ไม่ได้มีบ่อยเสียด้วย)

10. จะเห็นว่าความรู้ แนวทางการรักษาทางการแพทย์ ก็แปรเปลี่ยนตามข้อมูลที่มีครับ หากมีข้อมูลที่สดกว่า ดีกว่า น่าเชื่อถือกว่า และทำซ้ำกันออกมาก็แสดงผลเหมือนกัน ก็มีน้ำหนักจะล้างของเก่าได้ ลบความเชื่อเดิม เปลี่ยนแนวทาง เปลี่ยนตำราได้เช่นกัน

คุณผู้ชายทั้งหลาย สามารถนำแนวทางการคิดแบบนี้ไปประยุกต์ใช้กับ "น้ำพริก" ได้นะครับ หากมีถ้วยใหม่ที่ข้อมูลสดกว่า ใหม่กว่า แน่นกว่า ขนาดใหญ่กว่า การเปลี่ยน "ถ้วยเก่า" เป็น "ถ้วยใหม่" ก็อาจจะสมเหตุสมผล....เพียงแต่ว่า บางสิ่งบางอย่าง ก็ไม่ได้ใช้เหตุผลได้เสมอไป..ครับ

ใครสนใจก็อ่านเพิ่มได้ ข้อหนึ่งฟรี ข้อสองเสียเงิน
1.Yates M, Watts RA, Bajema IM, et al.EULAR/ERA-EDTA recommendations for the management of ANCA-associated vasculitis. Annals of the Rheumatic Diseases 2016;75:1583-1594

2.Michael Walsh, Peter A. Merkel, Chen-Au Peh, et al.Plasma Exchange and Glucocorticoids in Severe ANCA-Associated Vasculitis.N Engl J Med 2020; 382:622-631