ลมรั่วในเยื่อหุ้มปอด ... การศึกษาที่ท้าทายตำรา .. PSP

ลมรั่วในเยื่อหุ้มปอด ... การศึกษาที่ท้าทายตำรา .. PSP

เมื่อวันที่ 30 มกราคม 2563 วารสาร NEJM ได้ลงตีพิมพ์งานวิจัยจากนิวซีแลนด์และออสเตรเลียชิ้นหนึ่ง เกี่ยวกับการรักษาภาวะลมรั่วในเยื่อหุ้มปอด ที่เกิดเอง และเกิดครั้งแรก ว่าเราจะรักษาแบบเจาะออกหรือแค่เฝ้าดู มันท้าทายอย่างไร ...

สำหรับแพทย์ มันน่าสนใจในแง่การรักษาและการดูแลในอนาคต
สำหรับบุคคลทั่วไป มันน่าสนใจที่ความรู้ใหม่ ๆ จะมาแปรเปลี่ยนความรู้เดิม

เรามาอ่านพื้นฐานกันก่อน เรื่องที่หนึ่ง แนวทางปัจจุบัน เรื่องที่สอง สรุปการศึกษาใหม่ แล้วค่อยเอาสองอันมาคิดรวมกัน แต่บอกก่อนที่เอามารวมกันแล้วนี่จะเป็นความเห็นส่วนตัวแบบชาวบ้านนะครับ ไม่ได้มีหลักกงหลักการใด ๆ ..มาเริ่มกันเลย

☝️☝️เรื่องที่หนึ่ง...แนวทางปัจจุบัน

ลมรั่วในเยื่อหุ้มปอดที่เกิดเอง มักจะเกิดจากมีถุงลมเล็ก ๆ ในปอดและแตกออก (ปัจจุบันกำลังหายีนที่เกี่ยวข้อง) มีอาการเจ็บแน่นอกเฉียบพลัน เหนื่อย ตรวจปอดพบเสียงหายใจเบาลง เคาะโปร่ง และเสียงสะท้อนลดลง เอ็กซเรย์ปอดพบมีลมแทรกในเยื่อหุ้มปอด การรักษาทั้ง british thorcic society, european respiratory society และ american colleges of chest physicians ให้ความเห็นว่า หากลมรั่วมีขนาดใหญ่ หรือมีอาการหายใจขัด หายใจไม่ไหว ก็ให้เจาะระบายออก แต่ถ้าไม่มีอาการหรือปริมาตรลมไม่มากนัก ก็ให้ออกซิเจนเพื่อให้ร่างกายดูดซับลมไปเอง

เวลาเจาะระบายก็ใช้เข็มเบอร์ใหญ่ต่อกับท่อเล็ก ๆ เจาะดูดโดยต้องผ่านให้ท่อไปจุ่มใต้น้ำ ให้ลมผุดออกมาเพื่อป้องกันลมรั่วเข้าไป เมื่อเจาะออกแล้วสังเกตอาการ หากรั่วเพิ่มหรือเหนื่อยจะใส่ท่อระบายขนาดใหญ่แทน โอกาสเกิดซ้ำไม่มากนักจึงไม่ต้องใส่สารกาวเชื่อมปอด

✌✌เรื่องที่สอง ... สรุปการศึกษาใหม่

การศึกษานำคนไข้ที่มีลมรั่วแบบรั่วเอง ครั้งแรก อายุ 14-50 ปี ที่สำคัญคือ จะต้องเป็นการรั่วระดับปานกลางถึงรั่วมาก โดยใช้การคำนวณระดับการรั่วด้วย Collin's equation คือคำนวณระยะห่างของเยื่อหุ้มปอดสามตำแหน่ง เอามาเทียบกับ normogram ค่าปรกติ หากรั่วมากกว่า 32% ก็นับเข้ามาในการศึกษา (ทั่วไปแล้ว มากกว่า 25% ก็เป็นข้อที่บอกว่าควรเจาะลมออก)

เอาคนไข้มาแบ่งเป็นสองกลุ่ม

กลุ่มแรก ... ให้ยาแก้ปวด ให้ออกซิเจน ถ้าไม่แย่ลง ไม่อึดอัด ก็สังเกตอาการแล้วกลับบ้าน นัดมาติดตามอาการ แล้ววัดผลหลักที่ 8 สัปดาห์ หากสังเกตอาการแล้วไม่ดีก็เปลี่ยนเป็นเจาะหรือใส่ท่อระบาย
กลุ่มที่สอง ... เจาะออก โดยดูดลมแล้วสังเกตอาการ 4 ชั่วโมง ถ้าลมไม่รั่วอีก ไม่อึดอัด ก็ให้กลับบ้านแล้วนัดมาสังเกตอาการ วัดผลหลักที่ 8 สัปดาห์ ถ้าไม่ดีก็ใส่ท่อระบาย

ผลหลักคืออะไร ผลหลักคือ ปอดขยายเต็มที่ โดยใช้ภาพเอ็กซเรย์ โดยผลอื่น ๆ เป็นแค่ผลรอง ไม่ว่าจะเรื่องต้องทำหัตถการซ้ำ เรื่องอาการ

ผลออกมาว่า การสังเกตอาการปอดขยาย 94% และการเจาะลมปอดขยาย 98% ปอดขยายแทบไม่ต่างกัน และแน่นอนว่ากลุ่มที่เจาะจะมีผลแทรกซ้อนจากการเจาะมากกว่า (มันก็แหงแหละ) โอกาสเกิดลมรั่วซ้ำในหนึ่งปีพบมากกว่าในกลุ่มที่เจาะ (16% vs. 8%) !!

👉👉 เอาล่ะ...เรามาดูประเด็นรวมนะ ข้อย้ำว่าความคิดของผมเองนะ อยากให้คนอื่นที่อ่าน มาถกประเด็นกันด้วยครับ

1.คำถามแรกของผมเลยนะ ไอ้ที่ว่า ปานกลางหรือรุนแรง มันปานกลางหรือรุนแรงจริงไหม (เขาวัดที่ปริมาตรนะครับ) ไปดูรายละเอียดก็พบว่า ขนาดลมรั่วโดยเฉลี่ยคือ 67% เรียกว่าเกินครึ่งปอด แต่ขนาดลมรั่วเยอะอย่างนี้ อาการเหนื่อยตาม Borg score ยังแค่นิดเดียว คะแนนเจ็บหน้าอกก็นิดเดียว สัญญาณชีพทุกอย่างปรกติ ดังนั้นหากจะใช้การศึกษานี้จริง ต้องตัดคนที่ "มีอาการและผลแทรกซ้อน" ออกไปก่อน และใช้แค่ภาพเอ็กซเรย์เท่านั้น

2. และนี่ก็เป็นประเด็น คุณจะทำแบบนี้ได้ จะต้องคำนวณปริมาตรแบบ Collin's Equation จะมาใช้สูตรของ ATS, ACCP, BTS คือวัดส่วนที่ห่างที่สุด (ปอดกับผนังทรวงอก) เกินสามเซนติเมตร แบบที่เราใช้ไม่ได้ หรือจะใช้สูตรของ Light สูตรของ Kircher ไม่ได้เช่นกัน ปกติเกินสามเซนต์ หรือปริมาตรลมรั่วมากกว่า 25% เราก็แนะนำให้เจาะออก

3. ในคนที่สังเกตอาการพบว่า 15% จะต้องไปเจาะ นั่นคือ แม้เราเชื่อและเปลี่ยนการรักษาตามนี้ เราก็ต้องเฝ้าระวังอยู่ดี ประเด็นการเฝ้าระวังน่าจะเป็นประเด็นสำคัญ

4. อีกคำถามคือ กลุ่มนี้มีลมรั่วแบบทุติยภูมิอันเกิดจากโรคอื่น (secondary pneumothorax) ปะปนอยู่เพียงใด เพราะจากข้อมูลพื้นฐาน พบว่ามีคนที่สูบบุหรี่เป็นประจำอยู่ไม่น้อยเลย ถ้ารวมคนที่สูบไม่ว่าจะสูบอยู่หรือเคยสูบคือ เกินครึ่งหนึ่งของทั้งสองกลุ่ม แม้จะสูบไม่หนักมากแต่ก็ต้องสงสัยว่า อาจจะไม่ใช่ลมรั่วแบบไม่มีสาเหตุ อาจเกิดจากหลอดลมอักเสบจากบุหรี่ปะปนมา

5. อนาคตเราอาจจะเลือกการสังเกตอาการไปก่อน ...ย้ำ โดยใกล้ชิด หากจำเป็นค่อยเจาะหรือใส่สายระบาย เพราะการรักษาแบบสังเกตลดโอกาสการทำหัตถการโดยไม่จำเป็น ลดผลแทรกซ้อน ลดการใส่ท่อระบาย ลดวันนอนโรงพยาบาล ลดการขาดงานที่จะส่งผลต่อ productivity ของประเทศ

6. ข้อคิดอีกข้อที่อาจจะเลือกการสังเกตอาการไปก่อน เพราะโอกาสเกิดซ้ำน้อยกว่า ด้วยคำอธิบายว่าเราไปเจาะหรือใส่ท่อ มันเกิดแผลและแผลเป็น ทำให้หายช้าลง โอกาสเกิดซ้ำมากขึ้น จากการศึกษาเขาติดตามไปแปดสัปดาห์ก็เกิดซ้ำน้อยกว่ากลุ่มเจาะเสียอีก (มีนัยสำคัญทางสถิติ)

7. ใครอ่านฉบับเต็ม จะเห็นข้อกังขา ของคนที่ miss การติดตามที่แปดสัปดาห์ เขาคิดสองแบบคือ ยืดเวลาไป 9 สัปดาห์ ไม่มาติดตามก็จะถือว่าล้มเหลวเลย ถ้าคิดแบบนี้การเจาะลมจะมีโอกาสปอดขยายได้มากกว่า อีกแบบคือถ้าไม่มาติดตามแล้วต้องพิสูจน์ว่าล้มเหลวจริงจึงนับว่าล้มเหลว ถ้าคิดแบบนี้ โอกาสปอดขยายเท่ากัน แต่จริง ๆ ผมคิดว่ามันคือการแสดงให้เห็นว่า การเฝ้าสังเกตมันส่งผลปอดขยายได้ดีพอ ๆ กับเจาะ หากติดตามข้อมูลครบถ้วน (เป็น prespecified sensitivity analysis)

น่าสนใจทีเดียว ผมสรุปว่าถ้าเชื่อตามการศึกษานี้ และหากมีการศึกษาแบบนี้ออกมามากขึ้น มีความหลากหลายของเชื้อชาติ (และ gene pool) หากผลออกมาไปทางเดียวกันจริง ต่อไปหากพบลมรั่วในปอดที่เกิดเอง เกิดครั้งแรก ไม่มีอาการรุนแรง ไม่มีผลแทรกซ้อน การเฝ้าระวังน่าจะดีกว่า เพราะลมรั่วซ้ำน้อยกว่า ผลแทรกซ้อนน้อยกว่า สิ้นเปลืองน้อยกว่า โดยปอดขยายเท่ากัน

ขอให้ร่ำรวยกันนะครับ 010263