ถ้าไม่มี noradrenaline ในช็อก

ลุงหมอคะ ที่โรงพยาบาลมี adrenaline ? ลุงหมอครับ ที่โรงพยาบาลมี dopamine ?
ไม่มี norepinephrine จะทำอย่างไร

ใจเย็น ๆ นะครับ ไกด์ไลน์ย่อมต่างจากชีวิตจริง ความฝันมันอาจไม่เป็นจริงเสมอไป วันนี้ลุงหมอจะมาบ่นแล้วกันนะ ถือเป็นไอเดียส่วนตัวอาจไม่ตรงแนวทางนัก แต่ก็..อาจจะใช้ประโยชน์ได้

ถ้าลำดับเรื่องประโยชน์และโทษ norepinephrine คงมาเป็นตัวแรกเพราะมีการศึกษามากที่สุดว่าเกิดประโยชน์และโทษน้อย เนื่องจากมันไปจัดการที่ต้นตอของช็อกติดเชื้อคือผนังหลอดเลือดที่แยกจากกัน สารน้ำซึมรั่วออก เจ้า norepinephrine คือกาวและเชือกที่คอยไปรัดบีบให้เข้าหากัน มันไปยุ่งกับอัตราการเต้นของหัวใจไม่มากนัก ไปยุ่งกับการบีบตัวของหัวใจไม่มากนัก อันนี้คือข้อดี เพราะหัวใจเต้นเร็วมากการส่งเลือดจะแย่ลง และไปยุ่งกับกล้ามเนื้อและการบีบตัวในสภาวะที่ฮอร์โมน catecholamines ฮอร์โมนตอบสนองช็อก ออกมามากมายแบบนี้ โอกาสจะเกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะสูงมาก ถ้าช็อกติดเชื้อแล้วยังมาปั๊มหัวใจแย่อีกคงจะไม่ดีแน่ ๆ

แนวทางโดยทั่วไปใช้ norepinephrine เป็นทางเลือกแรก ในต่างประเทศมักจะยินยอมให้ใช้ทางหลอดเลือดดำส่วนกลาง (central line) เท่านั้นเพราะโอกาสเกิดหลอดเลือดดำอักเสบสูงมาก (thrombophleblitis) แต่จริง ๆ หลายที่หลายแห่งก็ใช้หลอดเลือดส่วนปลายนี่แหละ ก็ใช้ได้ดีเหมือนกัน
ขนาดที่ใช้ 0.02-2 ไมโครกรัมต่อหนึ่งกีโลกรัมต่อนาที คิดคร่าว ๆ คือน้ำหนักตัว 60 กิโลกรัม ผสม norepinephine ขนาด 4 มิลลิกรัมในสารละลาย 100 ml เริ่มหยดที่ 2-3 ml ต่อชั่วโมง โดยทั่วไปผมจะเริ่มที่ 5 ml/hr คราวนี้การปรับขึ้น มันไม่ตรงตามตำรานะครับ ปรับเอาข้างเตียงนั่งปรับครับอย่าทิ้งไว้นาน อย่าปรับแล้วไปกินข้าว ปรับแล้วไม่เกิน 10 นาทีรู้เรื่อง จะปรับเพิ่มหรือลดก็ว่ากัน (แต่ผมใช้ central นะครับ สำหรับ peripheral ควรเจือจางกว่านี้)

แนวทางการรักษาแนะนำให้ใส่สายวัดความดันหลอดเลือดแดงทุกราย แต่ส่วนตัวผมคิดว่าถ้าให้ยาแล้วตอบสนองดี ไม่ต้องใส่ก็ได้

ถ้าไม่มี norepinephrine จะใช้ adrenaline แทนได้ไหม แม้แนวทางจะบอกว่ายานี้เป็นยาที่ใช้ทีหลังเมื่อใช้ norepinephrine แล้วไม่ได้ผล แต่จริง ๆ สามารถใช้ได้นะครับถ้าไม่มี norepinephrine เนื่องจาก adrenaline มีทุกโรงพยาบาลแน่นอน มันเป็นยาช่วยชีวิตประจำห้องฉุกเฉิน

กลไกการออกฤทธ์ทางเภสัชวิทยาบอกว่ามันส่งผลต่อการบีบตัวและอัตราเต้นหัวใจมากกว่า norepinephrine หากให้ยาในขนาดต่ำ เมื่อให้ยาในขนาดสูงจึงจะบีบหลอดเลือดได้ดี (มากกว่า 0.05 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัมต่อนาที) แต่กว่าจะได้ยาขนาดนั้นหัวใจอาจจะแย่ไปก่อน และในทางปฏิบัติ ผู้ป่วยหลายคนก็ใช้ยาในขนาดต่ำก็พอพยุงชีวิตได้ ไม่ต้องให้ขนาดสูงแต่อย่างใด เรียกว่าถ้าไม่มี norepinephrine ก็ให้ได้นะครับ รักษาชีวิตคนไข้
ที่เจอ (สมัยก่อน) คือหัวใจเต้นผิดจังหวะครับ ขนาดที่ใช้คือ 0.01-0.05 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัมต่อนาที ปรับยากมากนะครับต้องละลายเป็นสิบ ๆ เท่าคำนวณดี ๆ ด้วย ให้ผิดหยดผิดนี่ เกมพลิกทีเดียว

ส่วนยา dopamine เป็นยาที่ต้องใช้ในขนาดสูงมากจึงจะมีผลบีบหลอดเลือด (10-20 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัมต่อนาที) กว่าจะไปถึงขนาดนั้นผลของการเพิ่มการทำงานหัวใจบีบตัวแรงและเร็ว อาจจะส่งผลให้เกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะได้ คำแนะนำปัจจุบันไม่สนับสนุนการใช้ยา dopamine ในการรักษาช็อกติดเชื้อ ผลการศึกษาออกมาก็ด้อยกว่า norepinephrine แต่หากไม่มี norepinephrine ก็ยังเป็นตัวเลือกที่ช่วยชีวิตคนไข้ได้
แต่ต้องให้ยาในขนาดสูงแบบนั้นจริงหรือไม่ บางครั้งก็ไม่ถึงนะครับ แล้วแต่คน ดังนั้นผลการเกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะจึงไม่มากนัก บางครั้งให้แค่ 3-5 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัมต่อนาที ก็เห็นผลแล้ว ส่วนตัวผมคิดว่าไม่ต้องเถรตรงไปถึงระดับยาที่จะบีบหลอดเลือดก็ได้ครับ ขืนให้ขนาดสูงไปอาจเป็นอันตราย ให้ปรับเป็นรายคนดีกว่า

สำหรับ dobutamine, phenylephrine, isoprotenol ขอไม่กล่าวถึงนะครับ และ vasopressin เคยจำได้ว่าไม่มีในประเทศ ไม่รู้ตอนนี้มีหรือยัง

ในกรณีที่ไม่มียา ไม่มีไอซียู คิดว่าหากแย่ลงจะจัดการลำบาก ผมแนะนำส่งไปสถานที่ที่พร้อมกว่าครับ ช็อกติดเชื้อที่เรียกว่าไดนามิกมาก ผู้ป่วยมีการเปลี่ยนแปลงและต้องจัดการนาทีต่อนาที ชั่วโมงต่อชี่วโมง การปรับตามอาการทางคลินิกสำคัญมาก ๆ ไกด์ไลน์มีไว้ว่าเรา Do No Harm หรือเปล่า ไม่ได้การันตีความสำเร็จ และที่ทำทั้งหมดจัดการเพียง macrocirculation ยังไม่ได้ดู microcirculation ระดับเซลล์เลยนะครับ

ข้อสำคัญคืออย่าหยดยา "พ่วง" กับยาอื่นในสายเดียวกันหลอดเลือดเดียวกัน อัตราการไหลของยาจะไม่ได้เป็นอย่างที่คิดที่ปรับ เพราะปลายทางมียาอื่นด้วยหรืออาจมีปฏิกิริยาระหว่างยาได้ ที่สำคัญห้ามฉีดยาเข้าสายนี้เด็ดขาด ฉีดปุ๊บเท่ากับดันยาที่คาสายเข้าเลือดทันที อันตรายมาก

มีใครเห็นอย่างไรกันบ้าง เพิ่มเติม เห็นด้วยเห็นต่าง บอกมาได้ครับ