คู่มือเรียนเขียนกลอน

การยืมหนังสือห้องสมุดมีข้อดีสองอย่าง ประการแรกคือประหยัดเงิน ประการที่สองคือเป็นการบังคับตัวเองให้อ่านจบในหนึ่งสัปดาห์ ถ้ายืมสัปดาห์ละเล่มปีหนึ่งไม่ต่ำกว่าห้าสิบเล่ม

เจอเล่มนี้จึงหยิบมาอ่าน "คู่มือเรียนเขียนกลอน" ของสำนักพิมพ์แม่คำผาง โดยผู้แต่ง ยุทธ โตอดิเทพย์ และ สุธีร์ พุ่มกุมาร หนังสือขนาด A5 หนา 220 หน้า ราคา 200 บาท

ภายในอธิบายเรื่องหลักการออกเสียง ตัวสะกด วรรณยุกต์ สระ คำเป็น คำตาย คำครุ คำลหุ ซึ่งเป็นสิ่งสำคัญมากในการแต่งกลอน ต่อด้วยคำอธิบายกลอนแต่ละชนิด กลอนสี่ กลอนหก กลอนแปด โดยจะเน้นกลอนแปดที่เป็นพื้นฐานของกลอนทั้งหมด

ต่อด้วยคำอธิบายเรื่อง กาพย์, ร่าย, ฉันท์, โคลง ผมเพิ่งรู้ว่ากาพย์ยานี 11 เป็นคำกลอนที่แต่งง่ายมาก มีกฎเกณฑ์น้อยมาก ในหนังสือเล่มนี้สอนเรื่องกาพย์ยานี 11 ไว้อย่างละเอียดเพราะเป็นพื้นฐานคำกลอน ได้รู้จักฉันทลักษณ์และข้อแตกต่างของกลอนแต่ละอย่าง

สำหรับกลอนแปด ได้รู้กฎการใช้เสียงวรรณยุกต์เวลาลงท้ายวรรคต่าง ๆ (นี่เราไม่รู้มาตลอด แต่งเอาเพราะและมันส์ ตามแบบที่อ่าน ๆ มาเท่านั้น) ได้รู้ว่าการ "ชิงสัมผัส" ในคำกลอนเป็นอย่างไร เพราะมีแล้วทำให้มันไม่รื่นหูนะ การสัมผัสซ้ำ ข้อบังคับเรื่องเสียงสั้นเสียงยาว การฉีกคำทำอย่างไร การวางแผนแต่งกลอนตามสัมผัสข้ามวรรค คือที่ผ่านมาแต่งตามที่ชอบอ่านกวี ไม่ได้รู้เรื่องข้อบังคับอะไรเล้ย มิน่า..ส่งประกวดไม่ได้สักที

ดีมากเลย ผมรักความงามของกลอนอยู่แล้ว เล่มนี้ชอบมาก อนาคตจะลองกาพย์ฉบัง 16, โคลงสี่สุภาพ เอามาอธิบายอายุรศาสตร์กันบ้าง แต่การแต่งกลอนไม่ใช่วัตถุประสงค์สูงสุด สิ่งนั้นหาอ่านยากมาก แม้ในเล่มนี้ก็ไม่มี นั่นคือวิธี...
...
สะเดาะกลอน นั่นเองครับ ฮี่ ๆ ๆ

นิ่ว ตอนที่สาม ทำอย่างไรให้ไกลนิ่ว

ตอนที่สาม ทำอย่างไรให้ไกลนิ่ว

เมื่อจบสองตอนแรก ผมคิดว่าทุกท่านคงเข้าใจนิ่วกันดีขึ้น แต่เราก็ไม่อยากเป็นนิ่วใช่ไหม เราจะมีวิธีอันใดที่จะหลีกเลี่ยงได้บ้าง แม้ว่ากลไกการเกิดนิ่วตามธรรมชาติยากนักจักไปปรับเปลี่ยน แต่ปัจจัยภายนอกเราพอปรับได้

1. ดื่มน้ำให้พอ ไม่อยากใช้คำว่าดื่มน้ำมากเพราะนิ่วหลายชนิดถึงดื่มมากก็ยังเกิด ใช้คำว่าดื่มให้พอจะดีกว่า ไม่มีตัวเลขมาตรฐานนะครับ แต่ถ้าทั่ว ๆ ไปก็วันละหนึ่งลิตรถึงหนึ่งลิตรครึ่ง วันไหนร้อนก็ดื่มมาก วันไหนเหงื่อออกมากทำงานหรือออกกำลังมาก ก็ต้องดื่มมากชดเชย วันไหนร้องไห้หนักแฟนทิ้ง ก็ทำใจ ใช้หัวเข่าเช็ดน้ำตา ถ้าไม่หายเศร้าโศกา ใช้หัวไหล่ผมแทนก็ได้

2. น้ำอะไร ไม่ต้องเป็นน้ำกรด น้ำด่าง น้ำดาวอังคารอะไรทั้งสิ้น น้ำดื่มสะอาด ๆ ที่เราดื่มนี่แหละครับ ถูก ดี มีคุณค่า

3. อย่ากลั้นฉี่ อันนี้ไม่ได้เป็นปัจจัยโดยตรง แต่ถ้าไม่กลั้นมันก็ไหลดี แรงดันไม่สูงโอกาสตกตะกอนไม่มาก และหากเรามีนิ่วโดยไม่รู้ตัวมาก่อน การไม่กลั้นฉี่จะลดโอกาสการติดเชื้อได้อีกด้วย

4. กินแคลเซียมปรกติ อย่างที่บอกการกินอาหารแคลเซียมสูงไม่เกี่ยวข้องกับการเกิดนิ่ว แถมลดโอกาสการเกิดนิ่วแคลเซียมออกซาเลตด้วยซ้ำ และแนะนำแคลเซียมจากอาหาร แคลเซียมเม็ดจะใช้เมื่อจำเป็นเท่านั้นนะครับ (แคลเซียมจากอาหารไม่เพิ่มการเกิดนิ่ว ส่วนแคลเซียมเม็ดไม่สามารถบอกแบบนั้นได้)

5. ยาหลายชนิดสามารถทำให้เกิดนิ่วได้ เช่น acyclovir รักษางูสวัด เริม หรือยาต้านเชื้อเอชไอวีรุ่นโบราณ indinavir ถ้าใช้อยู่ต้องดื่มน้ำมาก ๆ นะครับ

6. คุณหมออาจให้ยาบางชนิดเพื่อลดการเกิดนิ่ว **ในคนที่เคยเป็นนิ่วแล้ว** เช่นยาขับปัสสาวะ thiazide ลดการขับแคลเซียมทางปัสสาวะ หรือน้ำเกลือแร่โปตัสเซียมซิเตรต ทั้งสองนี้ช่วยลดโอกาสการก่อนิ่ว

7. ถ้าเป็นนิ่วแล้วควรทำตามคำแนะนำของคุณหมออย่างเคร่งครัดนะครับ อย่าขาดนัด ติดตามเสมอแม้จะดีขึ้นหรือผ่าตัดแล้วก็ตาม แต่ละคนจะมีการป้องกันที่ต่างกันเล็กน้อยในรายละเอียด

หวังว่าท่านคงรู้จักนิ่วทางเดินปัสสาวะกันมากขึ้นและเข้าใจวิธีรักษา ป้องกันมากขึ้นนะครับ ตอนต่อไปเราจะมารู้จักนิ่วแบบอื่น ๆ บ้าง

นิ่ว ตอนที่สอง เมื่อคุณมีนิ่วระบบทางเดินปัสสาวะ

ตอนที่สอง เมื่อคุณมีนิ่วระบบทางเดินปัสสาวะ

นิ่วระบบทางเดินปัสสาวะมีได้หลายแบบอย่างที่บอกไปแล้วและกลไกการเกิดนิ่วนั้นก็ไม่ได้เป็นเพราะการดื่มน้ำขุ่นหรือกระด้างอย่างที่เราเคยเข้าใจ แล้วเราจะรู้ได้อย่างไรว่าเป็นนิ่ว

ถ้ามีอาการ เช่นปวดท้องรุนแรงเพราะก้อนนิ่วเลื่อนลงมาอยู่ในท่อไต ท่อไตจะมีการบีบตัวไล่น้ำปัสสาวะเป็นปรกติแต่ไม่ได้ออกแบบมาบีบก้อนนิ่ว ถ้ามีอาการปวดท้องรุนแรง ปวดเป็นพัก ๆ หนึ่งในการวินิจฉัยแยกโรคที่คิดถึงหนึ่งโรคคือนิ่ว ซึ่งต้องไปรวมกับอาการอื่น ๆ ด้วย อาการปวดนิ่วนี่ถ้าเป็นนิ่วที่อยู่ส่วนบนอาจจะร้าวไปหลังหรือหน้าท้อง แต่ถ้านิ่วอยู่ด้านล่าง ๆ อาจจะร้าวไปที่อัณฑะหรือในแคมอวัยวะเพศของหญิงได้ อาการปวดพบได้ไม่มากนักเพราะถ้านิ่วไปอยู่ในที่ที่ไม่ได้บีบตัวเช่นกรวยไต หรือกระเพาะปัสสาวะจะไม่ปวดครับ

อาการอันเนื่องมาจากก้อนที่อาจพบได้อีกคือ เลือดออกจากแผลถลอกเล็ก ๆ น้อย ๆ ตามทางเดินปัสสาวะ เห็นได้ทั้งเป็นสีเลือด ปัสสาวะมีสีแดงจาง ๆ ปนออกมาหรือกระทั่งมองไม่เห็นด้วยตาแต่เห็นได้ด้วยใจ ... ไม่ใช่ละ แต่เห็นได้ด้วยกล้องที่เรียกว่า microscopic hematuria แต่การเห็นด้วยกล้องนี่มักจะไม่มีอาการหรือมาตรวจอย่างอื่นแล้วบังเอิญพบ

อาการจากการอุดตัน ถ้าจะตันแบบปัสสาวะไม่ออกจะต้องไปอุดตรงคอท่อปัสสาวะหรือกระเพาะปัสสาวะซึ่งโอกาสยากมาก อุดตันที่ผมว่าคือเดินไม่สะดวก ถ้าจำแสบสนิทศิษย์ส่ายหน้าได้ "ไอ้สอง ให้พี่เดินสะดวกเถอะ" เมื่อไม่สะดวกจะเกิดการติดเชื้อได้ง่ายครับ ดังนั้นเวลามีการติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะต้องประเมินเรื่องการอุดตันและหนึ่งในสาเหตุการอุดตันคือ นิ่ว นั่นเอง

ส่วนไม่มีอาการนั้นจะเป็นกลุ่มใหญ่กว่า อาจจะพบจากการตรวจปัสสาวะแล้วสืบต่อจนเจอนิ่วอย่างที่กล่าวไปก่อนหน้านี้ หรือพบจากการตรวจเอ็กซเรย์เจอก้อนหินปูน (นิ่วบางอย่างก็มองไม่เห็นจากเอ็กซเรย์นะครับ)

สำหรับการสืบค้นเพื่อยืนยันการเกิดนิ่ว ตามตำราแล้วจะยกให้การใช้เอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ อันนี้จะเห็นได้เกือบหมด แต่ก็ไม่จำเป็นทุกรายนะครับ เลือกตามความเหมาะสมไม่ว่าจะเป็นถ่ายเอ็กซเรย์ปกติที่เชิงกราน การอัลตร้าซาวน์ หรือการฉีดสีเพื่อตรวจการไหลของปัสสาวะและไต แต่สิ่งหนึ่งที่น่าทำคือตรวจหาต้นกำเนิดของนิ่วว่าเป็นนิ่วชนิดใด จะได้หาสาเหตุและป้องกันได้ถูกต้อง ทำได้ทั้งการตรวจหาคริสตัลสารประกอบนิ่วในปัสสาวะ หรือเก็บตัวอย่างปัสสาวะไปตรวจหาปริมาณสารต่าง ๆ ที่ว่าไปตอนที่แล้ว

การรักษามีหลายแบบนะครับตั้งแต่การใช้คลื่นช็อก (ESWL) การส่องกล้อง การเปิดผ่าตัด ส่วนการใช้ยามักจะเป็นการรักษาผลข้างเคียงและเพื่อป้องกันการเกิดซ้ำอย่างที่จะกล่าวในตอนต่อไปครับ อ้อ..คุณหมอที่รักษาจะเป็นคุณหมอผ่าตัดระบบทางเดินปัสสาวะนะครับ ผมก็ส่งต่อให้คุณหมอเขาดูแลเช่นกัน ถ้าอยากรู้จักยูโร ไปดู @Salikahappymen ท่านจะรู้จักหมอยูโร แบบภาพสวยมาก ไม่รู้ว่าไปหามาได้อย่างไร 555

ยาเม็ด polypill ในการป้องกันโรคหัวใจ

ข่าวสั้น ทันสมัย ง่ายนิดเดียว : 4 in one

วันนี้วารสาร New England Journal of Medicine ตีพิมพ์การศึกษาในอเมริกา (ทุนการศึกษาจากรัฐบาล) ว่าการใช้ยาเม็ดรวม (polypill) จะมีประสิทธิผลมากกว่าการดูแลตามปรกติหรือไม่ โดยเขาศึกษาในอาสาสมัคร 303 รายที่ไม่เคยเป็นโรคมาก่อน วัดความดันได้ 120-160 ค่า LDL น้อยกว่า 190 มาแบ่งกลุ่ม กลุ่มศึกษาให้ยาเม็ดรวม atorvastatin 10 mg + losartan 25 mg + amlodipine 2.5 mg + HCTZ 12.5 mg ส่วนกลุ่มควบคุมก็ดูแลและให้ยาตามปรกติ เป็นเม็ดแยก วัดผลที่หนึ่งปี แต่เป็นผลทางอ้อม ยังไม่ใช่อัตราการเกิดโรคและอัตราตาย คือความดันที่ลดลงและ LDL ที่ลดลง

พื้นฐานความดันก่อนศึกษาคือ 140/80, LDL ที่ 112 แต่คนกลุ่มนี้มีความเสี่ยงการเกิดโรคหัวใจเกิน 10% ในสิบปี จึงมีข้อบ่งชี้ในการใช้ยาควบคุม (เป็นสิ่งที่มาตอบคำถามว่า อยู่ดี ๆ มาจับเขาให้ยาทำไม) แล้วติดตามไป 12 เดือน ปรากฏว่ากลุ่มที่ได้ยาคอมโบ ลดความดันลงมาประมาณ 10 กลุ่มควบคุม ลดมาแค่ 2 มิลลิเมตรปรอท ส่วนค่า LDL กลุ่มได้ยาคอมโบลดลงมาได้ 20 mg/dL กลุ่มควบคุมลงมาแค่ 8

เรียกว่าถ้ามีข้อบ่งชี้การใช้ยาควบคุมแล้ว การใช้ยาคอมโบจะลดตัวเลขลงมาได้ดีกว่าอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ โอกาสถึงเป้าหมายได้มากกว่า (แต่อย่าลืมว่านี่ไม่ได้วัดการเกิดโรคการเสียชีวิต เวลาคิดตามมันสั้นเกิน)

เป้าหมายหลักของเขาคือ ความสะดวกการกินยา และสามารถผลิตยาเม็ดรวมที่ราคาไม่แพง (แต่ละตัวขนาดไม่สูง จึงต้องมาคอมโบ) คนที่รายได้ไม่มากสามารถเข้าถึงได้ รายได้ส่วนมากของผู้ที่มาเข้าการศึกษาคือไม่เกิน 15,000 ดอลล่าร์สหรัฐต่อปี และควบคุมราคายาต่อเดือนไม่ให้เกิน 26 ดอลล่าร์สหรัฐต่อเดือน น่าจะเป็นอีกทางเลือกของการควบคุมโรคที่ดี ราคาไม่แพงและใช้ได้จริง

"ลุง" บางคนน่าจะชอบ

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1815359…

cuff leak

cuff สำหรับการใส่ท่อช่วยหายใจ หมายถึง การใส่ลมเข้าไปที่ลูกโป่งปลายท่อ เพื่อปิดช่องว่างระหว่างหลอดลมคอกับท่อให้แน่นพอดี ปกติท่อจะเล็กกว่าหลอดลมคอเพื่อจะสอดเข้าไปได้ ตอนสอดเข้าไปยังไม่เป่าลม เมื่อใส่เข้าไปถึงตำแหน่งที่เหมาะสมจะเป่าลมขยายออกให้ไม่เลื่อนหลุดและไม่มีลมรั่วทางข้าง ๆ ท่อ ไม่มีอาหารและเสมหะตกลงไปข้าง ๆ ท่อ การใส่ท่อจึงเป็นการเชื่อมต่อหลอดลมและระบบการหายใจที่สมบูรณ์

เมื่อจะนำท่อออกเราก็ต้องดูดลมนั้นออกให้ลูกโป่งแฟบ แน่นอนจะมีลมรั่วเกิดขึ้นออกมานอกท่อได้ เราจะตรวจพบได้จากมีเสียงลมที่คอ (ถ้าไม่รั่ว ลมจะอยู่แค่ในท่อ) หรือวัดปริมาตรลมที่เข้าในท่อได้มากกว่าลมที่ออกจากท่อ (เพราะรั่วไปข้าง ๆ ท่อ) มากกว่า 110 ซีซีหรือลดลงมากกว่า 24% ตามการศึกษาทั่วไป เราเรียกว่า cuff leak presence

การที่มี cuff leak presence คือมีช่องว่างเกิดขึ้นจริง นั่นคือเยื่อบุหลอดลมไม่บวมจนอุดช่องว่างนั้นหมด บางทีใส่ท่อรุนแรงหรืออักเสบเนื้อเยื่อหลอดลมจะบวมจนแนบสนิทกับผิวท่อ เพราะท่อคงไม่บวมขยายออกมา หรืออาจจะมีเสมหะไปอุดรอบ ๆ ท่อ อุดช่องว่างตรงนั้น ถ้าเราเอาลมในลูกโป่งออกแล้วไม่มีลมรั่ว หรือ cuff leak absence จะมีแนวโน้มว่าหากถอดท่อออก หลอดลมจะบวมมากหรือเสมหะอุดมากจนหายใจไม่ไหว เกิดทางเดินหายใจส่วนบนอุดกั้น หลายครั้งต้องใส่ท่อใหม่ เกิดผลข้างเคียงแทรกซ้อนสำคัญ

ในผู้ป่วยที่มีโอกาสหลอดลมบวม มีโอกาสถอดท่อไม่สำเร็จเราจะลองทำ cuff leak test เพื่อประเมินความสำเร็จก่อน ถ้าไม่มีความเสี่ยงหลอดลมบวมก็ถอดท่อได้เลย หรือทำ cuff leak test แล้วพบว่า cuff leak presence คงเอาท่อออกได้สบายใจขึ้น

** แต่อย่างไรก็ต้องเฝ้าระวังอยู่ดี หรือบางคนใช้มาตรการใส่อุปกรณ์เสริมเช่น high-flow nasal cannula หรือ Non-invasive ventilator เป็นการชั่วคราวไปก่อน ก่อนที่จะให้หายใจปรกติ **

แต่ถ้าหากเสี่ยงหลอดลมบวมหรือ cuff leak absence เราอาจจะกังวล ในอดีตมีการศึกษาการใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์แบบฉีดก่อนการถอดท่อ ตัวยาที่ใช้คือ dexamethasone หรือ methylprednisolone พบว่าการให้ยาก่อนถอดท่อประมาณยี่สิบสี่ชั่วโมงจะช่วยลดการบวมของเยื่อบุหลอดลมและลดโอกาสการใส่ท่อซ้ำได้ แต่ทว่าต้องเลื่อนการถอดท่อออกไป 24-48 ชั่วโมงเลยซึ่งถือว่านานมากสำหรับการเลื่อนนี้

การศึกษาปัจจุบันสำหรับผู้ที่เสี่ยงต่อหลอดลมบวมและมีโอกาสใส่ท่อซ้ำใหม่ และออกมาเป็นคำแนะนำของสมาคมโรคทรวงอกสหรัฐอเมริกาคือ ใช้ยาฉีด methyprednisolone เพียงครั้งเดียวก่อนถอดท่อ 4-6 ชั่วโมง ก็สามารถให้ผลเทียบเท่ากับการใช้ยาก่อนถอด 24 ชั่วโมง ดังนั้นในปัจจุบันก็มีคำแนะนำว่า ในผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อการต้องใส่ท่อซ้ำจากหลอดลมบวม หรือหากทำ cuff leak test แล้วผล absence อาจพิจารณาให้ยา methylprednisolone 40 มิลลิกรัมก่อนถอดท่อสัก 4 ชั่วโมงแล้วถอดได้เลย ไม่ต้องมาทำ cuff leak test ซ้ำและเฝ้าระวังหลังถอดท่อตามมาตรฐานปรกติ จะลดโอกาสการใส่ท่อซ้ำได้อย่างมีนัยสำคัญ

สำหรับส่วนตัวผมขอเพิ่มว่าต้องไม่มีข้อห้ามในการใช้ยา methylprednisolone ด้วยนะครับจึงจะใช้ได้

เราจะได้เพิ่มความมั่นใจเวลาจะถอดท่อช่วยหายใจและตนไข้จะได้ไม่ต้องมาใส่ท่อซ้ำครับ

ส่วนรูปประกอบเป็น cuff อีกแบบคือ handcuffs ถ้าลงได้ใส่แบบนี้ ไม่มีถอดครับ ลุยกันให้ตายไปข้างเลย