vasopresser and perfusion in septic shock

vasopresser and perfusion in septic shock : ภาคที่สอง ของช็อกต่อจากการให้สารน้ำ  โพสต์นี้ยาวอีกแล้ว ต้องมีเวลาอ่านครับ สำหรับบุคลากรการแพทย์ทุกระดับ

ความเดิมตอนที่แล้วคุณหมอเอลซ่ากำลังแก้ไขคนไข้ช็อกจากการติดเชื้อในคืนอยู่เวรคืนแรก หลังจากจบใหม่ คุณหมอได้ให้สารน้ำเพียงพอแล้วคุณหมอได้โทรไปส่งเวรกับนายแพทย์โอลาฟ ที่อยู่รพ.ทั่วไป เนื่องจากอาการผู้ป่วยทรงๆ ได้สารน้ำไป 3 ลิตรและให้ยากระตุ้นความดัน norepinephrine เรียบร้อยแล้ว วัดค่าความดันได้ 100/56  นายแพทย์โอลาฟเป็นแพทย์จบใหม่รุ่นเดียวกัน กำลังดูซีรี่ส์เรื่องเดียวกัน แต่ว่าฟินไปแล้ว ผ่านตอนที่ผ้าปูที่นอนยุ่งเหยิงไปแล้ว จึงไม่ได้นอยด์มากนัก  เคยมีผู้ป่วยแบบนี้อยู่บ้าง จึงไม่ได้กังวลแต่ก็แอบไปเปิดตำราเงียบๆ

   เมื่อเราสามารถให้สารน้ำจนคิดว่าพอแล้ว ที่ใช้คำว่าคิดว่าพอก็เพราะว่าจริงๆแล้วไม่มีวิธีใดวิธีหนึ่งที่แม่นยำนะครับ คงต้องอาศัยหลายๆวิธีร่วมกัน จะให้ยาเพื่อกระตุ้นความดันเพื่อรักษาระดับความดัน mean arterial pressure ให้มากกว่า 65 ขณะนี้ข้อมูลที่ดีที่สุดคงเป็นยา norepinephrine เพราะสามารถเพิ่มความดันได้ดีตรงตามพยาธิสภาพ คือไปเพิ่ม systemic vascular resistance ตามที่เจ้า septic shock ทำให้มันลดลง สิ่งที่ต้องระลึกไว้เสมอคือ ยา NE นี้ออกฤทธิ์เร็วมากนะครับ เราสามารถให้ยาเริ่มในขนาดต่ำแล้วปรับขึ้นไปได้ในทุกๆ 3-5 นาที คือปรับกันตรงนั้นเลย  ห้ามแอบหนีไปดูซีรี่ส์ใดๆ
   การผสมยาควรใช้สัดส่วนที่จะปรับได้ง่ายไม่มากเกินไป เพราะถ้าข้นเกินไปจะปรับลำบาก ยาตัวนี้ควรผสมใน water นะครับ ควรแยกให้เดี่ยวถ้ามอยู่ในสายที่จะโหลดหรือมีสารละลายด่างอย่างเด็ดขาด ขนาด 0.02-2 ไมโครกรัมต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัมต่อนาที เอาตามมาตรฐานทั่วไปเลยนะ ผสม 1 vial ขนาด 4 mg ใน 5%D/W 250 ml ทำไมแบบนี้ ก็เพราะยาตัวนี้มีโอกาสเกิดอันตรายถ้าออกนอกหลอดเลือดในขนาดสูงนั่นเอง น้ำหนักตัวคนไทย 60 กิโลกรัม เริ่มที่ 5 ซีซีต่อชั่วโมงจึงต้องใช้เครื่องปั๊มครับ  ปรับเพิ่มครั้งละ 5-10 ซีซีต่อนาที ตามตำราให้ปรับครั้งละ 20-30 ซีซี แต่ผมว่าเร็วและมากเกินครับ การให้ยามากเกิน ต้องระมัดระวังหลอดเลือดที่แขนขาตีบและถ้าออกนอกหลอดเลือดจะอันตรายมาก

   ส่วน dopamine จะเลือกใช้ถ้าไม่มียา norepinephrine เพราะมันไปกระตุ้นหัวใจทำให้บีบมากขึ้น เร็วขึ้น แต่ถ้าหัวใจเราปกติมันไม่ใช่สิ่งดีนะครับเพราะเราจะไปทำให้หัวใจทำงานมากขึ้น ต้องการออกซิเจนมากขึ้น ในภาวะที่ขาดออกซิเจนแบบนี้จะเพิ่มโอกาสการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดและหัวใจเต้นผิดจังหวะครับ ทางที่ดีควรให้ถ้าเราสงสัยคนไข้มีภาวการณ์บีบตัวผิดปกติด้วย เช่น โรคหัวใจวาย ความดันโลหิตสูง หรือ สงสัยว่าอาจจะมีกล้ามเนื้อหัวใจไม่ดี ซึ่งถ้าเราทราบประวัติมาก่อนก็เลือกใช้ได้หรือใครมีความสามารถในการทำตรวจหัวใจด้วยคลื่นความถี่สูงก็จะบอกการบีบตัวได้คร่าวๆครับ  ขนาดยาสำหรับผู้ใหญ่คือ 10-20 ไมโครกรัมต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัมต่อนาที ด้วยขนาดยาขนาดนี้มันจะไปกระตุ้นหัวใจแน่นอนครับ เพราะยาต้องใช้ขนาดสูงพอจึงจะไปบีบหลอดเลือดได้
   ผสมยา 2 vial คือ 500 มิลลิกรัม ใน น้ำเกลือขนาด 250 ซีซี ที่เราเรียกกันติดปากว่า dopamine 2:1 นั่นเอง ขนาดก็ 15-35 ซีซีต่อชั่วโมง (น้ำหนักตัว 60 กิโลกรัม) อันนี้คือตำรานะครับ ส่วนตัวแล้วก็ไม่ได้เริ่มที่ขนาดสูงเท่าไรนัก ขนาดที่ต่ำกว่านี้จะมีผลต่อหัวใจอาจทำให้หัวใจบีบแรงความดันขึ้นได้ แต่อาจไม่ได้ไปแก้ไขกลไกการเกิดโรคของช็อกครับ ดังนั้นการใช้ยา dopamine จะยุ่งยากกว่ายา norepinephrine เล็กน้อยเพราะปัญหาชีพจรเต้นเร็วจะมากวนใจมากๆครับ ถ้าเราไม่แม่นอาการพอหรือไม่มีอุปกรณ์วัดแรงดันหัวใจที่จะบอกว่าแรงบีบพอหรือไม่

  โอเค..ถึงตอนนี้อย่าลืมประเมินสารน้ำอีกรอบ เราก็น่าจะมั่นใจละว่าเลือดพอและหัวใจบีบดี หลอดเลือดส่วนปลายจากที่ขยายน่าจะกลับมาดีขึ้น อย่าเพิ่งรีบร้อนปรับลดยานะครับ ก่อนจะปรับลดยา สิ่งที่เราต้องคิดต่อคือ เลือดที่เราส่งออกไป มันไปถึงเซล ถึงเนื้อเยื่อส่วนปลายหรือยัง เพราะอย่าลืมปรัชญาของการรักษาช็อกคือ ส่งเลือดและออกซิเจนไปให้ถึงเนื้อเยื่อที่ต้องการ เราจึงต้องมีวิธีประเมินครับ  สำหรับแนวทางในปัจจุบันแนะนำการใช้ SCVO2 คือความอิ่มตัวของออกซิเจนจากหลอดเลือดดำ ซึ่งวัดเอามาจากปลายสายสวนหลอดเลือดดำที่จ่ออยู่ที่หัวใจห้องบนขวา ความจริงแล้วมันจะบอกแค่ส่วนบนของร่างกายเป็นหลักครับ ถ้าจะให้แม่นจริงๆต้องวัดที่ปลายสาย pulmonary artery catheter ดูดเลือดจากปอดเลยก็จะเป็นตัวแสดงความอิ่มตัวเลือดดำทั้งร่าง เอาเป็นว่า SCVO2 และ SVO2 ค่าไม่ได้แตกต่างกันเท่าไรนักครับ พออนุโลมใช้แทนกันได้ ก็จะนับค่า SCVO2 ที่มากกว่า 70 % ขึ้นไปจึงจะดี

    แนวคิดคือถ้าเราส่งออกซิเจนทางเลือดแดง ไปที่เซลได้ ถ้าเซลนั้นมีออกซิเจนมากพอแล้ว คือ ไม่ช็อกแล้ว จำได้ไหมปรัชญาของช็อกคือ "ส่งออกซิเจน"  มันก็ไม่เก็บออกซิเจนอีก ออกซิเจนที่กลับมาทางหลอดเลือดดำก็จะมากกว่า 70 แสดงว่าเซลส่วนปลายๆได้ออกซิเจนพอ แต่ว่าการวัดมันก็ต้องใส่สายสวนที่คอหรือไหปลาร้าครับ ถ้ามีสายสวนอยู่แล้วและตรวจแก๊สในเลือดได้ก็ควรทำครับ แล้วถ้ายังไม่มีสายสวนใดๆเลย การใช้ระดับกรดแลคติกในเลือด ก็จะเป็นตัวช่วยบอกได้ว่าเซลส่วนปลายได้ออกซิเจนพอหรือยัง เพราะแลคแตตเป็นผลจากการหายใจระดับเซลที่มีออกซิเจนไม่พอ ถ้าออกซิเจนพอ แลคแตตจะลดลงครับ อัตราการลดลงของแลคเตตก็จะช่วยได้ดี
   วิธีทำคือ เจาะเลือดตรวจระดับแลคแตตอย่างต่อเนื่อง เน้นว่าต่อเนื่องนะครับจึงจะบอกแนวโน้มได้ว่าดีขึ้นไหม ปรับลดยากระตุ้นความดันได้ไหม สารน้ำพอหรือยัง และถ้าระดับแลคแตตน้อยกว่า 4 มิลลิโมลต่อลิตรก็จะเริ่มดีครับ  ปัจจุบันนี้การตรวจแลคแตตทำง่ายราคาถูก ควรบรรจุไว้ในโรงพยาบาลครับ การตรวจแลคเตตจากหลอดเลือดดำหรือ หลอดเลือดแดงสามารถพอทดแทนกันได้ ถ้าระดับแลคเตตไม่สูงกว่า 4 บางรพ.มีชุดตรวจแลคเตตจากเลือดแดงก็ใช้ได้ครับ มีการศึกษาในประเทศเราด้วย โดย อ.พงษ์เทพ ธีระวิทย์ จากรามาธิบดี  Theerawit P, Na Petvicham C. Correlation between arterial lactate and venous lactate in patients with sepsis and septic shock. Critical Care. 2014;18(Suppl 1):P177. doi:10.1186/cc13367.

   ทั้งสองวิธีถือว่าง่ายและสะดวก แต่ว่าบางที่ก็ทำไม่ได้ เราอาจใช้การประเมินอาการทางคลินิกคร่าวๆช่วยได้เช่นกันครับ เช่นจากที่ซึมๆเบลอๆก็พบว่าตื่นขึ้น สดชื่นขึ้น สมองก็น่าจะปลอดภัย   ปัสสาวะที่ออกน้อยๆก็เริ่มออกมากขึ้นแสดงว่าเลือดไปที่ไตจนทำงานได้ดีระดับหนึ่ง  อาการหอบลดลง หรือเลือดไปเลี้ยงปลายนิ้วปลายเล็บ ซึ่งเป็นอวัยวะลำดับท้ายๆที่ร่างกายจัดสรรเลือดไปให้ในภาวะช็อก ก็แสดงว่าน่าจะพอเพียง  อย่างไรก็ตามการประเมินทางคลินิกต้องอาศัยข้อมูลหลายอย่างและประสบการณ์พอสมควร แพทย์หญิงเอลซ่าทำถูกแล้วที่ส่งต่อมาให้นายแพทย์โอลาฟที่มีอุปกรณ์มากกว่า

  นอกเหนือจากนี้ ถ้าผู้ป่วยมีภาวะซีด โลหิตจาง ก็จะไม่สามารถนำพาออกซิเจนได้อย่างเพียงพอ เพราะเม็ดเลือดแดงเป็นตัวนำพาออกซฺเจนครับ การศึกษาออกมาหลายชิ้นที่บอกว่าถ้าซีดควรได้รับเลือดเพื่อเพิ่มการขนส่งออกซิเจน แต่ระดับของการซีดคือระดับค่าฮีโมโกลบินที่น้อยกว่า 7 หรือค่าฮีมาโตคริตที่น้อยว่า 22-25% นะครับ ไม่ใช่ซีดเล็กน้อยฮีมาโตคริต 32-35 ก็จะไม่ได้ประโยชน์มากนัก แต่ก็จะยกเว้นผู้ป่วยหัวใจวายและผู้ป่วยที่ช็อกและมีการเสียเลือดร่วมด้วยก็จะต้องรักษาระดับความเข้มข้นเลือดสูงขึ้นตามอาการนะครับ  แต่ทั่วๆไป ฮีโมโกลบิน 7 จะเพียงพอ แม้กระทั่งเลือดออกทางเดินอาหารที่ไม่รุนแรงมากก็ยังใช้ค่าระดับฮีโมโกลบินเท่านี้ เพื่อหลีกเลี่ยงการให้เลือดอย่างมากเกินไปครับ  ข้อควรระวังคือ สายที่ให้เลือดจะต้องแยกจากสายน้ำเกลือหรือยาอื่นๆนะครับ ปฏิกิริยาออกซิเดชั่นที่เกิดเมื่อให้ร่วมกันจะรุนแรงได้ และเลือดที่ได้ควรเป็น packed red cell ที่เข้ากันได้มากสุด มีเวลาในการหาเลือด อย่าใช้เลือดที่ไม่เข้ากันหรือมีเม็ดเลือดขาวปนเปื้อนมามาก เพราะจะทำให้เกิดปฏิกิริยาจากการให้เลือดที่ทำให้ช็อกแย่ลงได้   และถ้าไม่ใช่เลือดออก เราไม่ได้ให้เลือดเพื่อหวังผลกู้ระบบไหลเวียน ดังนั้นไม่ต้องให้เร็วนะครับ

   การให้ dobutamine ปัจจุบันไม่แนะนำแล้วถ้าผู้ป่วยไม่ได้มีภาวะหัวใจบีบตัวน้อย เอาละเพื่อไม่ให้สับสนส่วนตัวผมเอา dobutamine ออกจากการรักษาช็อกจากการติดเชื้อไปเลย

   สำหรับการให้ hydrocortisone ในผู้ป่วยช็อกนั้น เริ่มเดิมทีก็ให้เมื่อผู้ป่วยมีภาวะพร่องฮอร์โมนจากต่อมหมวกไต แต่การศึกษาใหม่ๆที่ออกมาก็เริ่มมีการให้สเตียรอยด์มากขึ้น เพราะภาวะที่เรียกว่า critical illness related corticosteroid insufficiency มันเป็นภาวะที่อาจเกิดได้ไม่ใช่แต่ขาดฮอร์โมนอย่างเดียว ในภาวะช็อกนั้นความไวของเนื้อเยื่อต่อสเตียรอยด์ก็ลดลง โปรตีนที่เป็นตัวจับตัวพาฮอร์โมนก็ลดลงโดยเฉพาะ cortisol binding globulin สารอักเสบต่างๆก็ทำให้การสร้างและการสังเคราะห์ลดลง   แม้ว่าวัดระดับออกมาไม่ต่ำมากก็อาจจะไม่จริง
    ค่าที่วัดจึงมีการปรับ ในภาวะช็อกนั้น ค่าที่นิยมใช้(อันนี้มีหลายค่านะครับ แล้วแต่ตำรา)มาจากการศึกษาของ Annane ใน BMJ 2004 (หลังๆก็ถูกแย้งมาก เพราะเรื่องนี้ยังไม่มีข้อสรุปชัดๆ)  เอาเป็นว่าถ้าค่าคอร์ติซอลเกิน 34 ก็ไม่น่าจะมีภาวะนี้ครับ ไม่ต้องให้ แต่ถ้าค่าต่ำกว่า 18 น่าจะมีภาวะ CIRCI ก็ให้ยาสเตียรอยด์ครับ แต่ถ้าค่าตรงกลาง ทำการทดสอบ ACTH stimulation ได้ก็ทำ ตอนนี้ยาหายากครับ ผมแนะนำสังเกตอาการต่อถ้าไม่แน่ใจไม่ชัด อาจให้ยาก่อนถ้าอาการไม่ดีนะครับ
   ยาที่ใช้แนะนำให้น้อยให้นาน คือ hydrocortisone 200 มิลลิกรัมหยดเข้าหลอดเลือดดำอย่างต่อเนื่อง ไม่เกินเจ็ดวัน อาจจะค่อยๆลดลงได้ครับ และก็ไม่จำเป็นต้องให้ต่อถ้าไม่มีภาวะพร่องฮอร์โมนอยู่เดิมครับ

  ตอนนี้คนไข้ในมือของคุณหมอเอลซ่าและนายแพทย์โอลาฟก็รอดแล้วล่ะ โดยไม่ต้องใช้เครื่องมือวิลิศมาหราอะไรเลย ใช้สิ่งพื้นฐานเท่านั้น ส่วนจะปรึกษาแพทย์หญิงแอนนา ในการใส่อุปกรณ์ไฮเทคหรือไม่ ขึ้นกับว่าแฟนเพจอยากพบ พญ.แอนนาหรือไม่ ถ้าอยากก็ขอไลค์เยอะๆครับ

นิ้วปุ้ม

อาการแสดงทางการแพทย์ที่เก่าแก่ที่สุดอันหนึ่ง  นิ้วปุ้ม (clubbing of finger)   นานมากแล้วคุณหมอผู้เป็นบิดาแห่งการแพทย์เป็นคนแรกที่บรรยายลักษณะของนิ้วปุ้มเป็นคนแรก ในผู้ป่วยที่เป็นโรคปอดเรื้อรัง..ผู้นั่นคือ Hippocrates

Clubbing น่าจะมาจาก club ที่แปลว่าไม้ตะบองที่มือจับเล็กๆแต่ส่วนปลายที่ใช้ตีนั้นขยายใหญ่ หรือมีลักษณะเป็นไม้กลอง ตรงกับรูปของนิ้วที่เรียกเป็นภาษาไทยว่า นิ้วปุ้ม การเปลี่ยนแปลงโครงสร้างและลักษณะชองนิ้วปุ้มนั้น ก็จะเริ่มจากมีความผิดปกติที่ยังมองไม่เห็นด้วยตาเปล่าแต่ถ้าไปตรวจก็จะเริ่มมีหลอดเลือดฝอยบริเวณโคนเล็บเพิ่มปริมาณขึ้น เริ่มมีสารกระตุ้นการเจริญเติบโตที่ผิดปกติมาอยู่บริเวณนี้ จำเจ้าสารนี้ไว้นะครับ เดี๋ยวจะมาพูดถึงสารนี้อีกครั้ง

   ระยะต่อมา ก็จะเริ่มมีการหนาตัวที่บริเวณโคนเล็บ ตอนนี้ให้คุณยกนิ้วขึ้นมาในระดับสายตานะครับ จะเห็นมุมระหว่างเนื้อโคนเล็บกับเล็บ ทำมุมไม่เกิน 165 องศา เรียกมุมนี้ว่า Lovibond angle ถ้าเนื้อส่วนโคนเล็บมากขึ้นองศาจะมากขึ้นมากกว่า 165 หรืออาจเลย 180 องศาได้ ลองดูในภาพประกอบนะครับ
   แต่การวัดมุมทำได้ยากครับ อีกวิธีที่ใช้ตรวจสอบนิ้วปุ้มระยะแรกๆคือการตรวจที่เรียกว่า Schamroth’s sign เหมือนเดิมครับ ยกนิ้วขึ้นมาให้เล็บชนกัน ยกนิ้วนางสองข้างมาชนกันก็ได้ อย่ายกนิ้วกลางนะ จะเห็นช่องว่างเล็กๆรูปสี่เหลี่ยมขนมเปียกปูนที่เรียกว่า Schamroth’s window ถ้าเนื้อโคนเล็บนูนขึ้น ช่องว่างนี้ก็จะหายไปครับ
  ระยะต่อมาก็จะเริ่มมองเห็นชัดและถ้าไปคลำและกดบริเวณโคนเล็บก็จะพบว่านุ่มๆ หยุ่นๆ และเมื่อต่อไปก็จะปุ้มเต็มพิกัดครับ ดังภาพ ไม้ต้องตรวจมากมายใช้ตามองเท่านั้น

  นิ้วปุ้มนี้สัมพันธํกับภาวะขาดออกซิเจนเรื้อรัง ส่วนใหญ่ก็จะเกิดในโรคปอดเรื้อรัง เช่น มะเร็งปอด ฝีในปอด โพรงหนองในเยื่อหุ้มปอด หลอดลมขยายเรื้อรัง  ***แต่จะไม่พบในโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังหรือถุงลมโป่งพองนะครับ**  ถ้าพบก็จะมีโรคอื่นๆร่วมด้วย คุณฮิบโปเครตีสเป็นคนที่บรรยายนิ้วปุ้มคนแรกเมื่อหลายพันปีก่อน ก็บรรยายจาก หนองในโพรงเยื่อหุ้มปอด (empyema thoracis) นี่แหละครับ
  อีกภาวะที่เกิดนิ้วปุ้มได้บ่อยๆ คือ โรคหัวใจที่มีภาวะเขียวซึ่งมักเป็นมาแต่กำเนิดครับ คุณ Leo Schamroth ที่บรรยาย Schamroth’s sign ดังกล่าวก็เป็นแพทย์โรคหัวใจ มาจากโรคหัวใจครับ  ส่วนภาวะไทรอยด์เป็นพิษ thyroid acropachy, หลอดเลือดผิดปกติ, ลำไส้อักเสบ ก็พบนิ้วปุ้มได้บ้าง ประปรายๆ นะครับ

   Clubbing เป็นแค่อาการนำพาไปสู่การวินิจฉัยโรคที่แท้จริง ส่วนตัวนิ้วที่ปุ้มนั้น ก็จะไม่คืนสภาพเดิมครับ แต่ก็ไม่ได้มีอันตรายแทรกซ้อนแต่อย่างใด ไม่มียาหรือการผ่าตัดรักษานิ้วปุ้มนะครับ

ปล. อาการนี้ใช้ไม่ได้กับเฉพาะ..คนชื่อ”ปุ้ม” เท่านั้น เพราะไปตรวจไม่ว่าอย่างไรเขาก็จะ นิ้วปุ้ม เสมอ

ไวรัสทางเดินอาหาร noro

ข่าวดังเหลือเกินกับการระบาดของไวรัสทางเดินอาหาร norovirus หรือ winter vomiting bug  มารู้จักเขาหน่อยครับ เดี๋ยวพรุ่งนี้จะคุยกับเขา..ไม่รู้เรื่อง

  norovirus ไวรัสตัวนี้สามารถติดต่อจากคนสู่คนได้โดยตรงจากการสัมผัส จับมือ หอมแก้ม สัมผัสสิ่งของ แล้วไม่ล้างมือก่อนกินอาหารเชื้อไวรัสก็เข้าสู่ทางเดินอาหาร ส่วนการติดต่อผ่านทางการปนเปื้อนของอาหารและน้ำเกิดน้อยกว่าการสัมผัสโดยตรง
  ไวรัสมักจะแพร่กระจายในสถานที่ปิดเช่น ในโรงพยาบาล ในโรงเรียน เรือนจำ ที่โด่งดังคือในเรือเดินสมุทร จากการสัมผัสกันไปกันมานั่นเอง ส่วนที่มาชื่อ winter vomiting bug เคยมีการศึกษาจริงๆจังๆในแคนาดาในปี 2009 พบว่าสัมพันธ์กับฤดูหนาวด้วยสมมมติฐานความชื้นต่ำและอุณหภูมิต่ำ จะเพิ่มโอกาสอยู่รอดของไวรัส ซึ่งก็จะทำให้เราติดเชื้อมากขึ้น

  หลังจากได้รับเชื้อเข้าไป เชื้อจะไปแย่งตัวเติบโตในลำไส้ แต่ก็ไม่จำเป็นว่าจะต้องเป็นโรคทุกคนนะครับ ขึ้นกับปัจจัยหลายอย่าง สุขภาพผู้ติดเชื้อ ปริมาณเชื้อ สิ่งแวดล้อมในการติดเชื้อ ต้องลงตัวพอดีก็จะทำให้เกิดอาการได้  เจ้า norovirus ติดไม่เลือกหน้านะครับ เด็กผู้ใหญ่ชายหญิงแข็งแรงอ่อนแอ
    ถ้าติดเชื้อแล้วมีอาการก็มักจะมีอาการภายใน 1-3 วันหลังติดเชื้อ อาการที่เด่นชัดคือ อาเจียนมาก กินอะไรไปก็กระตุ้นการอาเจียน จะมีอาการปวดท้อง ถ่ายเหลวซึ่งมักจะถ่ายเป็นน้ำปริมาณมาก อาจมีมูกปนได้บ้าง อาการมักจะรุนแรงในวันแรก และจะเริ่มลดความรุนแรงในวันที่สองและสาม
   บางคนอาจมีอาการต่อเนื่องเป็นสัปดาห์ครับ แต่ส่วนมากจะหายเอง เมื่อเซลที่ติดเชื้อหลุดลอกออกไปหมด เซลใหม่ๆขึ้นมาชดเชย อาการจะหายเองในสามสี่วันครับ

   ไม่มีการรักษาเฉพาะโรคใดๆนะครับ โรคเป็นเองหายเอง ความรุนแรงไม่ได้เกิดขากตัวเชื้อ ความรุนแรงอยู่ที่อาการขาดน้ำและเกลือแร่ครับ ยิ่งเป็นเด็กอาการขาดน้ำก็จะรุนแรงมากกว่าผู้ใหญ่ เพราะสัดส่วนร้ำในตัวมากกว่าและเด็กก็จะไม่ดื่มเกลือแร่ชดเชย
   ให้ดื่มน้ำเกลือแร่ ORS ปริมาณมากๆบ่อยๆ และถ้าดื่มไม่ได้เพราะอาเจียนจริงๆ ก็คงต้องอาศัยยาลดอาการอาเจียนครับ อาจฉีดทางหลอดเลือดก่อนในครั้งแรกเมื่ออาเจียนลดลงก็ให้กินยาต่อ และถ้าอาเจียนและถ่ายเหลวมากจนเริ่มอันตราย ก็คงต้องให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำครับ ไม่มีการใช้ยาต้านจุลชีพฆ่าเชื้อแต่อย่างใด เพราะมันไม่ตายหรอกครับ ชีวิตมันสั้นครับ โนโรไวรัสนั้นมาเร็วเคลมเร็ว

   การป้องกันการติดเชื้อที่ดีที่สุด แค่ล้างมือบ่อยๆด้วยสบู่ธรรมดาๆนี่เองครับ การใช้แอลกอฮอล์ล้างมือแบบแห้งไม่ค่อยช่วยมากนักครับ  ถึงแม้ผู้ป่วยจะหายแล้ว็จะยังปล่อยไวรัสออกมาได้อีกประมาณสองสัปดาห์ดังนั้น การแพร่กระจายอาจไปไกลกว่าที่คิดเพราะอาการปกติดีแล้วก็จริงแต่ยังกระจายเชื้อได้  การล้างมือจึงสำคัญที่สุด
  ล้างอาหาร ล้างผักผลไม้ ปรุงสุก จะช่วยลดโอกาสการติดเชื้อได้ แต่อย่างไรการล้างมือถือว่าสำคัญที่สุดครับ และถ้าคุณติดเชื้อหรือเพิ่งหายก็ไม่ควรไปเตรียมอาหารให้ใครนะครับ

น้ำเกลือแร่ ORS

  ช่วงนี้การติดเชื้อไวรัสทางเดินอาหาร Novovirus กำลังระบาด ทุกตำราบอกว่าหายเองได้ ไม่ต้องกังวล ประคับประคองชดเชยเกลือแร่ให้ดี.. แล้วจะใช้เกลือแร่อะไร มันต่างกันไหม เราจะได้ดูแลตัวเองง่ายๆและประสิทธิภาพสูงมากด้วย

  Oral Rehydration Solution แรกเริ่มเดิมทีผลิตเพื่อรักษาโรคท้องร่วงโดยเฉพาะอหิวาตกโรคในสมัยโบราณเกิดขึ้นในยุคสมัยใกล้เคียงกับน้ำเกลือทางหลอดเลือด เพื่อต่อสู้อาการถ่ายเหลวเช่นกัน ข้อดีของน้ำเกลือแร่ ORS คือ เตรียมง่าย เข้าครัวก็ทำได้ในสองนาที ไม่ต้องมีวัตถุดิบมาก ไม่ต้องปลอดเชื้อ ใช้ได้มากมาย เพราะมันเตรียมง่ายมากนี่เองจึงสามารถรักษาชีวิตคนได้มากมาย ส่วนตัวผมให้เป็นนวัตกรรมที่โดดเด่นใน ทศวรรษ 1970 เลยทีเดียว
   เดิมที ORS นั้น ORS จะมีความเข้มข้นสูงกว่านี้ซึ่งเมื่อใช้ไปนานๆก็พบว่ามีคนที่มีผลเสียของการที่น้ำเกลือแร่เข้มข้นสูงคือ น้ำในร่างกายถูกเคลื่อนที่มาอยู่ในลำไส้ (ของเดิมเข้มข้น 311 mOsm/L เกลือโซเดียม 90 mEq) ในปัจจุบัน ORS ในคำแนะนำของ WHO ตั้งแต่ปี 2546 ได้ปรับสูตรเข้มข้นลดลงเพื่อให้เหมาะสมกับผู้ป่วยถ่ายเหลวเกือบทุกแบบ และเหมาะสมกับผู้ป่วยเด็ก รวมทั้งหลีกเลี่ยงการเกิดลำไส้อักเสบจากการที่เกลือแร่เข้มข้นมากเกิน เรียกว่ reduced osmolarity ORS (จาก 311 เหลือ 245 mOsm/L  และ ลดเกลือโซเดียมเหลือ 75 mEq)

  องค์การเภสัชกรรมได้ผลิตน้ำเกลือแร่แบบซอง 1 ซองสำหรับผสมน้ำ 250 ซีซีเพื่อชงดื่มบ่อยๆชดเชยการสูญเสียน้ำและเกลือแร่จากการอาเขียนหรือถ่ายเหลว มีเกลือแร่เหมาะสมกับการดูดซึมและมีน้ำตาลกลูโคส เพื่อช่วยการดูดซึมเกลือแร่เท่านั้นนะครับ เพราะที่ลำไส้นั้นจะดูดซึมเกลือแร่พร้อมกับน้ำตาลกลูโคสครับ ไม่ได้หวังผลเพื่อไปให้พลังงานแต่อย่างใด จึงไม่สามารถใช้ทดแทนอาหารได้นะครับ ห้ามใช้ทดแทนอาหารในกรณีกินอาหารไม่ได้
   และถ้าไม่มีเกลือแร่แบบซอง ให้ใช้น้ำสะอาด น้ำดื่มปกติ น้ำต้มสุก ปริมาณหนึ่งลิตร หรือประมาณหนึ่งขวดน้ำปลา ใส่น้ำตาลทราย 6 ช้อนชา และเกลือแกงครึ่งช้อนชา ..ช้อนชา รือ หน่วยวัดปริมาตร 5 ซีซีครับ ปิดฝาแล้วเขย่าดื่มได้เลย หรือตำราเก่าๆใช้น้ำซาวข้าวใส่เกลือ ซึ่งผมคิดว่ายุคนี้จะหาการหุงข้าวแบบเช็ดน้ำ น้อยเต็มที

  ส่วนเครื่องดื่มเกลือแร่ให้กำลังงานที่นักกีฬานิยมดื่มนั้น สัดส่วนของเกลือโซเดียมต่อปริมาณน้ำตาลไม่เหมาะสมกับการชดเชยจากการถ่ายเหลวหรืออาเจียน ปริมาณเกลือโซเดียมก็น้อยกว่า ORS  ไม่เหมาะสมกับการชดเชยจากการถ่ายเหลวหรืออาเจียนนะครับ จะใช้เมื่อไม่มีสารละลายที่เหมาะสมเท่านั้น
   นักกีฬาจะสูญเสียน้ำมากกว่าเกลือครับ เครื่องดื่มจึงมีน้ำมากกว่าเกลือ ที่เราสดชื่นเพราะได้น้ำตาลและน้ำ มากกว่าเกลือครับ  ส่วนน้ำอัดลมและน้ำผลไม้ ถึงแม้จะเติมเกลือลงไปก็จะน้อยและไม่เหมาะสมกับการดูดซึมทางลำไส้เพื่อเอาไปแก้ไขโรคท้องร่วงอาเจียนแต่อย่างได

  เกลือแร่แบบซอง จัดเป็น over the counter คือสามารถหาซื้อได้ตามร้านค้า ไม่ต้องมีใบสั่งยา ปัจจุบันมีตามร้านสะดวกซื้อ ร้านยา ราคาไม่แพง มีหลายรสชาติเพื่อเด็กๆด้วย ผมแนะนำอย่างน้อยสิบซองครับ ซื้อติดบ้านไว้เลย การชดเชยน้ำที่เร็วและพอ สามารถลดอัตราการเสียชีวิตและเข้ารักษาตัวในรพ.ลงได้มากครับ

การให้สารน้ำ ใน ภาวะช็อกติดเชื้อ

fluid in septic shock : คำบอกเล่าจากแอดมินแก่ๆ บ่นวิชาการยาวๆ โพสต์นี้ยาวมากควรมีเวลาอ่าน

กลางดึกคืนหนึ่ง แพทย์หญิงเอลซ่า แพทย์หญิงเพิ่งจบหมาดๆมาอยู่รพ.ทั่วไปจังหวัดหนึ่ง วันนี้อยู่เวรไอซียู ขณะที่กำลังดูซีรี่ส์เกาหลีอย่างลุ้นระลึก พระเอกขี่จักรยานไปกับนางเอก แล้วจู่ๆฝนก็ตก บังเอิญตรงนั้นมีกระท่อมร้าง ในบ้านมีเตียงขาวสะอาด(บังเอิญอย่างเหลือเชื่อ) ขณะที่กำลังเช็ดเนื้อตัว นางเอกสะดุดล้ม พระเอกรับตัวไว้ทันและหล่นลงบนเตียงนุ่มๆทั้งคู่ ตาประสานตา ริมฝีปากเข้าใกล้ชิดกันเรื่อยๆ แพทย์หญิงเอลซ่าจิกหมอน กัดหมอน แล้วก็.แล้วก็..
กริ๊งงง...หมอคะ คนไข้ช็อกค่ะ ไข้สูง หอบ ความดัน 80/40 ชีพจร 112 หมอจะเปิดเส้นให้น้ำเกลืออะไรดีคะ...
แพทย์หญิงเอลซ่า...จิ๊กหายแล้ว ไม่เคยเจอจังๆแบบนี้เลย ให้อะไรดี

การแก้ไขภาวะช็อกนั้นคงต้องเริ่มต้นที่ช็อกจากสาเหตุใดก่อน การให้สารน้ำในผู้ป่วยช็อกที่เกิดจากการขาดน้ำในหลอดเลือดทั้งจากการเสียเลือด เสียสารน้ำ หรือจากการที่สารน้ำรั่วออกนอกหลอดเลือดในภาวะติดเชื้อ ปัจจุบันมีการศึกษามากมาย ผมสรุปมาจากหนังสือประกอบการประชุมประจำปีสมาคมเวชบำบัดวิกฤตปี 2557และ2558 เอาเป็นภาษาง่ายๆ และไปใช้ในรพ.ชุมชนได้ด้วย เจ้าหน้าที่ทางการแพทย์ทุกระดับเข้าใจ ไม่ได้เน้นเครื่องมือวิเศษใดๆ
ไม่ว่าจะช็อกด้วยสาเหตุใดก็ตามเป้าหมายการรักษาคือ ..นำส่งออกซิเจน..ให้ไปถึงทุกเนื้อเยื่อ..ครับปรัชญาการดูแลช็อกคือสิ่งนี้ เราจึงต้องใส่สารน้ำให้พอเพียงและทันเวลาเพื่อให้มีเลือดในระบบไหลเวียนเพียงพอที่จะทำให้หัวใจบีบตัวส่งเลือดได้อย่างมีประสิทธิภาพ ไปตามหลอดเลือดสำคัญและส่งผ่านออกซิเจนไปให้เนื้อเยื่อต่างๆใช้อย่างเพียงพอและนำของเสียกลับออกมาทิ้งได้ จึงมีการวัดค่าความสำเร็จในระดับต่างๆ ตั้งแต่ไม่มีเครื่องมือใดๆ จนถึงมีอุปกรณ์เลิศหรูในไอซียูที่ค่ากระดิกแม้แต่เลือดขาดไปนิดเดียว
.
เบื้องต้นขอเป้าหมาย ให้เลือดเพียงพอก่อนนะครับ ตามมาตรฐานของการรักษาช็อกมักจะอิงการใช้สายสวนวัดแรงดันเลือด ถ้าวัดได้ก็ดีนะครับ แต่ต้องคำนึงถึงความคุ้มค่าและผลเสียด้วย สาย Picco, เครื่อง ESCCO, สาย SwanGanz, echocardiogram, EtCO2 ไม่ได้ราคาถูก ใช้ไม่เป็นก็ไม่เกิดประโยชน์ แต่ถ้าเราใช้วิธีไม่รุนแรง non-invasive ก่อนล่ะจะดีไหม
สารให้สารน้ำ ใช้สารละลาย isotonic เป็นลำดับแรกจะเป็น NSS, Lactated Ringer's Solution, Acetated Ringer's Solution ก็ได้ ก่อนหน้านี้เราจะให้มากให้เร็วตามมาตรฐานการรักษาถึงเป้าโดยเร็ว เป้าหมายที่วัดง่ายคือ ความดัน ชีพจร การรับรู้สติ และปริมาณปัสสาวะ ถ้าความดันตก ควรให้สารน้ำจนพอ ถ้าไม่มีเครื่องวัด ก็ลองให้สารน้ำครั้งละ 300-500 ซีซีดูครับแล้ววัดความดัน ถ้าความดันขยับเพิ่มมาก น่าจะยังขาดน้ำให้น้ำเพิ่มได้ (ถ้ายังไม่ถึงเป้านะ คือ mean arterial pressure 65) แต่ถ้าให้แล้ว ความดันเริ่มขยับน้อยหรือไม่ค่อยเพิ่ม แสดงว่าน่าจะใกล้จุดอิ่มตัวแล้ว สารน้ำใกล้จะพอ

ในอดีตเราค่อยๆให้สารน้ำเพราะเราไม่เข้าใจหลักการของติดเชื้อดีนัก อัตราการเสียชีวิตจึงสูงมาก ต่อมาเรารู้จักหลักการของ early directed goal therapy คือ ใส่สารน้ำ ใส่ยากระตุ้นความดัน ใส่เลือด โดยมีตัวชี้วัดที่ต้องอาศัยเครื่องมือมากมายโดยเฉพาะการใส่สายสวนหลอดเลือดดำ การวัดความเข้มข้นออกซิเจนในเลือดดำ ตั้งเป้าให้จนถึงตัวเลขที่ต้องการ รักษาเร็วแรง พบว่าสามารถลดอัตราการเสียชีวิตลงได้มากมาย ถึงตอนนี้ถ้าผู้ป่วยยากๆ หรือซับซ้อนประเมินยากจริงๆ ผมแนะนำว่าถ้าต้องใส่สายต้องเจาะต้องวัดก็ต้องทำครับ
ปัญหาคือ คงไม่สามารถทำแบบสุดขั้วแบบนั้นได้ในทุกที่ การศึกษาหลังๆนี้ก็บอกว่าถ้าเรารักษาเร็ว รักษาเข้มข้น แต่ไม่จำเป็นต้องใส่สายหรืออุปกรณ์ต่างๆก็สามารถดูแลคนไข้ได้ดีไม่แพ้กัน (ใครสนใจอ่านเพิ่มใน PROCESS Trial, ARISE trial, PROMISE trial) ขอว่าให้การรักษาเร็ว ประเมินแบบใกล้ชิด ***ให้สารน้ำให้พอและเร็ว***

ปริมาณสารน้ำที่ให้ ก็ไม่มีกฏตายตัวว่าให้เท่าไร แต่ละคนขาดไม่เท่ากัน และพื้นฐานการบีบตัวหัวใจก็ไม่เท่ากัน อย่าประมาณเองนะครับ ต้องประเมิน..ไม่ใช่..ประมาณ แต่ถ้าให้สารน้ำมากเกินสามลิตรแล้ว ยังไม่ค่อยตอบสนอง มีการศึกษาถึงการใช้ colloid ไม่ว่าจะเป็น albumin 5% หรือ dextran ก็พอมีประโยชน์ (รายละเอียดจะมีมากกว่านี้ คือประโยชน์ชัดในไตทำงานลดลงและแอลบูมินในเลือดต่ำ) การใช้ starch ลดลงมากแล้วเพราะผลเสียมาก โดยเฉพาะ HES แต่เมื่อไรขยับไปใช้ colloid ก็ต้องระวังการแข็งตัวของเลือดที่อาจจะผิดปกติ และ เฝ้าการทำงานของไตดีๆ ... safe life ก่อนนะครับ
แต่ว่าที่ไม่ตายตัวก็ไม่ได้น้อยเกินนะครับ อดีตนั้นก่อนยุคใหม่ให้สารน้ำวันละ 1000-2000 ซีซี อัตราตายเกือบ 50% พอยุคใหม่นี้เราให้วันละ 3000-5000 ซีซี หรือ มากกว่านั้น ลดอัตราการเสียชีวิตลงได้มาก ไม่ว่าจะใช้อุปกรณ์ในไอซียู สายสวนต่างๆหรือไม่ก็ตาม

ที่ว่าให้เร็วขึ้นนั้นคือ พยายามทำให้เร็วและถึงกำหนดภายในหกชั่วโมง ยิ่งเราช่วยช้าคือให้สารน้ำด้วยอัตราช้าๆ หรือติดตามไม่กระชั้นชิดก็จะไม่ประสบความสำเร็จครับ ยกตัวอย่างเช่น เมื่อผู้ป่วยช็อกติดเชื้อ ก็จะให้สารน้ำเร็วๆ 1000-1500 ซีซีในชั่วโมงแรก และมีการประเมินต่อเนื่อง หลังจากนั้นถ้าแนวโน้มดีขึ้นก็ปรับลดหรือคงที่สารน้ำ และประเมินเรื่องต้องให้ยากระตุ้นความดันหรือไม่ ชั่วโมงต่อมาอาจให้สารน้ำลดลงถ้าเริ่มตอบสนอง 800-1000 ซีซี แล้วประเมินซ้ำ ก็จะเห็นว่า เมื่อใช้มาตรการนี้ปริมาณสารน้ำที่ได้จะเพิ่มขึ้นโดยปริยายและอัตราเร็วมากขึ้น มีการประเมินคนไข้บ่อยขึ้น อัตราการเสียชีวิตก็ลดลง

การใช้สารละลาย hypertonic เช่น 3% NaCL อันตรายเกินไป การใช้สารละลาย hypotonic เช่น 5%DW หรือ 5%D in NSS/2 สารน้ำจะอยู่นอกหลอดเลือดมากกว่า จะไม่ค่อยช่วยรักษาแรงดันได้ดีนัก ทั้งสองตัวนี้จึงไม่แนะนำให้ในเวลากู้ชีวิต
การศึกษาที่ใช้ colloid หรือ albumin นั้นมีไม่มากนัก ระดับคำแนะนำก็ไม่ได้สูงมาก จึงเลือกใช้เป็นกรณีไปเท่านั้น ถ้าความดันยังไม่ขึ้น ชีพจรยังไม่ดีต้องทบทวนหาสาเหตุอื่นๆก่อนตัดสินใจใช้ colloid

ติดตามดูชีพจรลดลงไหม..เต้นแรงขึ้นไหม..แรงดันเลือดเพิ่มขึ้นไหม..การดูหลอดเลือดดำที่คอจะบอกยากครับ ปริมาณปัสสาวะออกมากขึ้นหรือไม่ แม้ว่าเป้าหมายจะอยู่ที่ความดันเหมือนกัน แต่การรักษาแบบติดตามถี่ๆ ปรับถี่ๆ มีประโยชน์มากกว่าการใส่สารน้ำแบบให้มากๆทีเดียวครับ

***สังเกตคำว่า มากขึ้น..น้อยลง..แสดงว่าการติดตามภาวะช็อกเป็นพลวัตินะครับ ไม่สามารถใช้ค่าใดค่าหนึ่ง หรือ การประเมินครั้งเดียวจะบอกได้***

ออกซิเจนให้ทุกรายครับ แต่ไม่ได้ให้เต็มที่เหมือนการกู้ชีวิต 100% ใช้ความเข้มข้นออกซิเจนปลายนิ้วพอไหวนะครับ ได้ค่า 96-99% ก็ไหวนะครับ และในกรณีที่ให้น้ำพอแล้ว หรือ ทดสอบดูแล้วไม่ตอบสนองต่อการให้สารน้ำ ก็จะต้องให้ยาเพื่อเพิ่มความดัน ตรงนี้ต้องแน่ใจก่อนนะครับว่าไม่ได้เกิดจากหัวใจผิดปกติ ทั้งกล้ามเนื้อหัวใจตายและหัวใจเต้นผิดจังหวะ ซึ่งไม่ต้องกังวลครับ ถ้าผิดปกติจนช็อกนั้นมันจะแสดงออกมาชัดเจน ไม่ว่าคลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกติ เอกซเรย์ปอดเห็นน้ำท่วมปอด หรือ เป็น arrythmia ที่ชัดเจน
ยาเพิ่มความดันนั้น จริงๆ norepinephrine และ dopamine ไม่ค่อยแตกต่างกันมากนักในแง่คุณประโยชน์นะครับ แต่ถ้าใช้ dopamine ก็ต้องระมัดระวังเรื่องหัวใจเต้นผิดจังหวะและโอกาสเกิดกล้ามเนื้อหัวใจบาดเจ็บได้ คำแนะนำส่วนมากจึงแนะนำ norepinephrine ผสมใน 5%DW และให้ผ่านสายที่แยกจากสายน้ำเกลือเดิม ค่อยๆปรับเพิ่มและวัดความดันติดตามทุกๆ 10-15 นาทีนะครับ จนได้ความดันเลือด mean arterial pressure 65

** แต่อย่าลืมประเมินสารน้ำซ้ำด้วย ไม่ใช่ว่าผ่านขั้นตอนสารน้ำแล้วจะหยุดประเมิน เพราะสารน้ำที่ให้ไปตอนแรก ตอนนี้จะกระจายตัวไปอยู่นอกเซลบ้าง ในเซลบ้าง น้ำในหลอดเลือดที่มีผลต่อการบีบตัวหัวใจจะเปลี่ยนแปลงแน่นอน***

บางครั้งเราเอาแต่ปรับ norepinephrine จนลืมดูสารน้ำครับ ต้องดูสะสมไปเรื่อยๆ ทวนตั้งแต่ขั้นแรกเสมอ ถึงตอนนี้ถ้าความดันยังตก ชีพจรเร็ว ซึมลง ต้องมาประเมินเพิ่มขึ้นแล้วนะครับ ให้ลึกขึ้น ว่าสิ่งที่เราเติมเลือดและเพิ่มแรงดันนั้น พอหรือยังและที่ใส่ลงไปนั้น มันไปถึงเนื้อเยื่อส่วนปลายหรือไม่ ก็จะเข้าสู่ขั้นตอนที่สองของการรักษาคือ optimization เป็นการประเมินว่าเลือดที่ออกมาจากหัวใจที่เราคิดว่าพอแล้วนั้น สามารถนำส่งออกซิเจนไปถึงเนื้อเยื่อหรือไม่ ปัจจุบันก็จะเน้นการตรวจ ระดับกรดแลคติกในเลือด หรือวัดความเข้มข้นของออกซิเจนในหลอดเลือดดำส่วนกลาง ScVO2 > 70%

ซึ่งตอนนี้ข้อมูลพื้นฐานเรื่องของผลเลือด คลื่นไฟฟ้าหัวใจ ประวัติที่จำเป็น การระบุตำแหน่งติดเชื้อ ก็จะได้มาเกือบครบ ก็ต้องแก้ไขพร้อมๆกันนะครับ การให้ยาฆ่าเชื้อที่เหมาะสม การให้ยาสเตียรอยด์ขนาดสูงถ้าสงสัยภาวะพร่องฮอร์โมนจากต่อมหมวกไต ไม่ต้องรอพิสูจน์โดยการทำการทดสอบนะครับ ในเวลากระชั้นชิดอาจให้การรักษาไปก่อนได้ (ถ้าอยู่ในที่ที่ทดสอบได้ก็ทำได้ครับ) ซีดจางหรือไม่ โรคเดิมคืออะไร ที่สำคัญคือ โรคไต โรคซีด โรคระบบทางเดินหายใจเช่นถุงลมโป่งพอง

ถึงตอนนี้ผู้ป่วยน่าจะดีขึ้น รักษาชีวิต มีเวลาคิดต่อว่าเกิดจากอะไร อยู่รพ.ใหญ่ ตามคนมาช่วย อยู่รพ.เล็ก ถ้าคิดว่าเกินศักยภาพให้รีบส่งต่อตอนนี้ครับ เพราะให้สารน้ำ ให้ยาเพิ่มความดันแล้วยังคาบเส้น ขั้นตอนต่อไปต้องการการติดตามที่ใกล้ชิดในไอซียู หรือใช้อุปกรณ์แน่นอนครับ