ข้อควรจำ .. molnupiravir nirmatrelvir/ritonavir

 เดี๋ยวนี้ ผู้ป่วยโควิด คงจะรุนแรงน้อยลงมาก หลายรายมีอาการปานกลางก็รับยาไปกิน

มีมากใช้มากคือ molnupiravir มีบ้างคือ nirmatrelvir/ritonavir

ใน รพ. มี remdesivir, LAAB

ส่วน favipiravir คงเลิกใช้กันไปแล้ว

ข้อควรจำ .. molnupiravir

- ไม่ต้องปรับยาตามการทำงานของตับและไต

- ห้ามใช้ในคนท้อง และควรมั่นใจว่าไม่ท้อง ทางที่ดีตรวจการตั้งครรภ์ก่อน

- ห้ามแกะแคปซูลออก

- ไม่มีข้อมูลในเด็ก

ข้อควรจำ .. nirmatrelvir/ritonavir

- ต้องปรับยาตามการทำงานของไต

- ปฏิกิริยาระหว่างยาเยอะมาก ต้องตรวจยาทุกตัวที่กินเสมอ และอันตรายมากกับยาไวอากร้า และยาไมเกรน ergotamines

- เด็กเกิน 12 และน้ำหนักมากกว่า 40 กิโลกรัม พอใช้ได้

ไม่ใช่ เจอ..แจก..จบ ต้องเป็น เจอ..คิด..ระวัง..จ่าย..ติดตาม..จบ

ต้องถ่ายภาพเอ็กซเรย์ หลังอาการปอดติดเชื้อดีขึ้นไหม

 ต้องถ่ายภาพเอ็กซเรย์ หลังอาการปอดติดเชื้อดีขึ้นไหม

คำตอบคือไม่ได้แนะนำเป็นการทั่วไปครับ หากคุณไม่ได้มีภาวะหรือโรคใดที่ต้องสงสัยนอกเหนือจากปอดอักเสบ หรือ หากอาการคุณไม่ทรุดลง ก็ไม่จำเป็นต้องตรวจเอ็กซเรย์ซ้ำครับ

ตัวอย่างโรคหรือภาวะที่ต้องสงสัยที่น่าจะนัดมาทำเอ็กซเรย์ซ้ำ เช่น สงสัยว่ามีการอุดตันของทางเดินหายใจจากก้อนทำให้มีปอดอักเสบ อันนี้จะมีข้อสงสัยจากฟิล์มตอนวินิจฉัยแรกอยู่แล้ว หรือมีความผิดปกติอื่นร่วมเช่น ปอดกลีบใดยุบแฟบตัวลงในขณะป่วย หรือขณะป่วยมีผลแทรกซ้อนเช่น น้ำในเยื่อหุ้มปอด

แต่ถ้าร่างกายแข็งแรงดี โรคไม่รุนแรงซับซ้อนก็ไม่ต้องทำซ้ำนะครับ เคยมีข้อมูลจากงานวิจัย ดูภาพเอ็กซเรย์ปอดหลังจากหาย 6 สัปดาห์ พบว่า 61% หายปกติ 20% หายบางส่วน และ 19% ยังคงอยู่ ในกลุ่มหายบางส่วนเมื่อติดตามไปอีก กว่าครึ่งหายเป็นปกติ และรวมทุกกลุ่มที่ติดตามพบว่าเจอเนื้องอกปอดโดยบังเอิญเพียง 1%

และเคยมีการศึกษาติดตามผลเอ็กซเรย์ที่ 1สัปดาห์และหนึ่งเดือน ตัวเลขคร่าว ๆ คือ

ที่หนึ่งสัปดาห์ อาการดีขึ้น 50% แต่ฟิล์มดีขึ้นเพียง 25%

ที่หนึ่งเดือน อาการดีขึ้น 80% แต่ฟิล์มดีขึ้นเพียง 50%

ส่วนมากที่ดีขึ้นช้าเพราะปอดอักเสบหลายตำแหน่ง หรือการป่วยระดับรุนแรง

ดังนั้นเราจะตรวจติดตามในกรณีสงสัยโรคร่วม กรณีอาการไม่ดีขึ้น และถ้าจะตรวจซ้ำก็อาจจะทิ้งเวลาไว้ 4-6 สัปดาห์เลยนะครับ

ลองอ่าน

Sara Upperton, Akshay Dwarakanath, Ali Ameri. European Respiratory Journal 2019 54: PA4571; DOI: 10.1183/13993003.congress-2019.PA4571

Clinical Infectious Diseases, Volume 45, Issue 8, 15 October 2007, Pages 983–991,

ตอนนี้ยาอดบุหรี่ และสารทดแทนนิโคตินหายากมากขึ้น

 ตอนนี้ยาอดบุหรี่ และสารทดแทนนิโคตินหายากมากขึ้น

ใครทำคลินิกเลิกบุหรี่ ต้องใช้เทคนิคต่าง ๆ และใช้แรงใจอันทรงพลังมากขึ้น

ยา varenicline ยาที่ทรงประสิทธิภาพที่สุด (จากประสบการณ์การทำเลิกบุหรี่มานาน) ตอนนี้ไม่มีใช้ในประเทศ อาจจะยาวไปถึงปี 2024

ยา bupropion ตอนนี้เหลือแต่แบบ extended released ที่ไม่ใช่แบบที่ได้รับการรับรองและวิจัยเพื่ออดบุหรี่โดยตรง

ยา nortriptyline ยังมีใช้อยู่แต่ประสิทธิภาพไม่ดีนัก และผลข้างเคียงสูง

หมากฝรั่งนิโคติน หายากขึ้น จริง ๆ ประสิทธิภาพก็ไม่ดีนัก เพราะต้องเคี้ยว

เม็ดอม L-cysteine ตอนนี้ของขาด รอก่อน

เรียกว่าคนทำคลินิก ต้องเค้นแรงจูงใจออกมาให้ได้ คนอยากเลิกต้องพลังใจแรงกล้าทีเดียว

#เมื่อบุหรี่หาง่ายกว่ายาเลิกบุหรี่

เมื่อ VDRL ได้ผลบวก คือ เอสแอลอี (SLE)

 เมื่อ VDRL ได้ผลบวก !?!?

venereal disease research laboratory เป็นการทดสอบที่มีความไวสูงมากสำหรับโรคซิฟิลิส ผู้ที่ติดเชื้อซิฟิลิสแทบจะทั้งหมดจะพบ VDRL ผลบวก

แต่ไม่ได้หมายความว่า VDRL ผลบวกแล้วจะต้องเป็นซิฟิลิสทุกราย เมื่อผลเป็นบวก ต้องส่งยืนยัน treponemal test เสมอ ว่าเป็นเชื้อซิฟิลิส เช่นการตรวจเลือด TPHA, FTA-ABS

และถ้าผล treponemal test ต่อซิฟิลิสเป็นลบ แสดงว่า VDRL ที่บวกนั้น บวกจากโรคอื่น และโรคที่พบปรากฏการณ์แบบนี้ได้คือ เอสแอลอี (SLE)

ผมเคยมีคนมาปรึกษาว่า แฟนเขาตรวจพบ VDRL ผลบวก แล้วเขาไปค้นทางอินเตอร์เน็ต พบว่า ผลเลือดนี้แสดงว่าเป็นซิฟิลิส

คราวนี้แหละครับ ลมโมโหเกิดทันที มันนอกใจ มันเที่ยว มันแย่มาก แต่ยังไม่ทันไปโมโหใส่คุณแฟนนะครับ

สุดท้าย ไม่มีประวัติอาการซิฟิลิสในระยะใด และตรวจ TPHA ผลลบ ... วินิจฉัยสุดท้ายคือ SLE !! (เกือบบ้านแตกไปแล้ว)

ฮีโมฟิเลีย เลือดออกง่าย กับสุภาพสตรี

 ฮีโมฟิเลีย เลือดออกง่าย กับสุภาพสตรี

1.ผู้หญิงเป็นฮีโมฟีเลียได้ไหม ? เรารู้มาว่าโรคฮีโมฟิเลียเป็นโรคของยีนด้อยบนโครโมโซมเพศ X ผู้ชายมีโครโมโซม X แค่อันเดียว เวลามันด้อยเลยแสดงอาการ จึงพบโรคนี้ในผู้ชาย

2.ผู้หญิงมีโครโมโซม X สองอันจึงมีโอกาสเป็นโรคน้อยกว่ามาก ถึงขั้นน้อยมาก ๆ ที่ X ทั้งคู่จะด้อย (แม่พาหะ + พ่อเป็นโรค) ผู้หญิงจึงเป็นพาหะของยีนเสียเป็นส่วนมาก อาจจะมีบางรายที่กลายพันธุ์หรือเกิดโครโมโซม X มันเด่นขึ้นมาเพียงตัวเดียว แล้วเกิดบังเอิญเป็นโครโมโซม X ที่ติดยีนด้อย (lyonization)

3.จากข้อหนึ่งและสอง แล้วมันมีเหตุที่ผู้หญิงเลือดออกง่ายจากฮีโมฟีเลียไหม ยิ่งถ้าคิดถึงว่าเลือดประจำเดือนออกทุกเดือน คำตอบคือ มีรายงาน แต่ไม่มากมายและไม่มีการศึกษาแบบทดลองที่สมบูรณ์เนื่องจากตัวเลขผู้ป่วยมันน้อยมาก

4.สำหรับสุภาพสตรีที่เป็นโรคฮีโมฟิเลีย จะพบเลือดประจำเดือนออกมากกว่าปกติ แต่ก็จะหยุดเองได้ หากออกมากก็รักษาแบบผู้หญิงประจำเดือนมากทั่วไป เช่นการใช้ฮอร์โมนหรือตรวจหาความผิดปกติของมดลูก มีรายงานการให้เลือดและแฟกเตอร์อยู่บ้าง ซึ่งการคิดก็เหมือนกับรักษาผู้ป่วยฮีโมฟิเลียทั่วไป

*** ยังไม่มีคำอธิบายว่า ทำไมเลือดประจำเดือนจึงไม่ได้ออกรุนแรงเหมือนเลือดที่อื่น พยายามค้นแล้วครับ ไม่เจอจริง ๆ ผมเลยคิดว่าอาจจะมีกลไกการหยุดเลือดบางอย่างที่ไม่ต้องใช้แฟกเตอร์ในมดลูก ***

5.สำหรับสุภาพสตรีที่เป็นพาหะ ปกติเราจะคิดว่าเธอจะปกติทุกอย่างใช่ไหม แต่ในความจริงมีรายงานพอสมควรว่าพาหะก็เกิดเลือดประจำเดือนออกมากเมื่อเทียบกับคนไม่เป็นพาหะ (การศึกษาแบบรายงานเก็บข้อมูลย้อนหลังนะ ความแปรปรวนเพียบ) อย่างไรก็ตามจะไม่รุนแรง ถ้ารุนแรงคงไม่สามารถสืบลูกหลานทาลัสซีเมียมาได้ จริงไหม

6.มีข้อมูลรายงานการใช้ยา antifibrinolytic เพื่อลดเลือดออก พบว่าพอใช้ได้ แต่ข้อมูลไม่ได้เป็นการศึกษาเปรียบเทียบ ดังนั้นอย่าเพิ่งหยิบไปใช้กับทุกคน ยามีหลายตัวนะครับ ที่ใช้มากในบ้านเราคือ tranexamic acid หรือ transamine ทั้งฉีดและกิน

7.สำหรับการรักษาด้วยยีน มีการรักษาด้วย gene therapy สำหรับฮีโมฟิเลีย B ที่ใช้ยาครั้งเดียว เพิ่มแฟกเตอร์ เพิ่มการทำงานของแฟกเตอร์ และลดเลือดออกอย่างชัดเจนมาก ชื่อการศึกษา HOPE-B ก้บตัวยา etranacogene dezaparvovec … แต่ศึกษาในผู้ชาย และฮีโมฟิเลียรุนแรง ขนาดต้องได้แฟกเตอร์ 9 ป้องกันเลือดออก …ดังนั้นสุภาพสตรี หมดสิทธินะ

8.สรุปว่า ถ้าคุณผู้หญิงรู้ว่าเป็นพาหะ (จากประวัติและการตรวจยีน) ก็ใช้ชีวิตปกติ แต่ควรทราบว่า ถ้าคุณมีลูกชายลูกชายคุณอาจจะเป็นโรคได้ แม้ตรรกะทางยีนจะส่งต่อแน่ แต่ penetrance คือ จะไปเกิดโรคในยีนนั้นหรือไม่ ก็ต้องไปดูปริมาณและการทำงานของแฟกเตอร์อีกครั้ง