การใช้ยาต้านการแข็งตัวเลือดในผู้ป่วยโควิด-19 : ข้อคิดในการอ่านงานวิจัยยุคเสิร์ฟด่วน
ทุกวันนี้เราพิสูจน์ชัดเจนแล้วว่าเชื้อ SARS-CoV2 ที่ก่อโรคโควิดนี้ ทำให้เกิดโอกาสหลอดเลือดอุดตัน pro-coagulant state ขึ้นมาและทำให้เกิดลิ่มเลือดดำอุดตันได้บ่อย ๆ ในผู้ป่วยโรคโควิดนั้น เราพบลิ่มเลือดดำอุดตันที่ปอด (pulmonary embolism) ที่อาจจะเป็นสาเหตุการเสียชีวิตและทำให้แย่ลง
**แน่นอนอัตราการเกิดลิ่มเลือดจากโควิด สูงกว่าอัตราการเกิดลิ่มเลือดจากวัคซีนหลายเท่าตัวนัก**
แล้วเราให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดในผู้ป่วยโควิดจะดีไหม ??
ปัจจุบันไม่มีคำแนะนำที่มาจากการศึกษาทดลองทางคลินิก คำแนะนำในปัจจุบันมาจากความเห็นของผู้เชี่ยวชาญจากรายงานเคสที่สะสมกันมา บางคนก็ให้ บางคนก็ไม่ให้ เพราะหลักฐานไม่ชัด จนเมื่อสัปดาห์ที่แล้วมีการศึกษาแบบทดลองทางคลินิกเกิดขึ้นและลงตีพิมพ์พร้อมกันในวารสาร New England Journal of Medicine ทั้งสองฉบับ วันนี้ผมจะมาเล่าถึงแบบสั้น ๆ ว่าถึงแม้มีการศึกษาออกมาแต่ก็อาจไม่ใช่ข้อสรุปก็ได้
การศึกษาทั้งสองทำโดยกลุ่มผู้วิจัยสามกลุ่ม REMAP-CAP, ACTIV-4a, ATTACC รูปแบบการศึกษาคล้ายกัน ย้ำว่าแค่คล้ายกัน แต่ต่างกรรมต่างวาระกัน
แบ่งเป็นสองการศึกษาคือผู้ป่วยโควิดที่อาการรุนแรงและผู้ป่วยโควิดที่อาการไม่รุนแรง ว่าการให้ยากันเลือดแข็งในขนาดป้องกันปรกติ (กลุ่มควบคุม) เทียบกับการให้ยากันเลือดแข็งในขนาดรักษา ที่จะขนาดสูงกว่าขนาดป้องกันปรกติ จะมีประโยชน์มากขึ้นหรือไม่และเลือดออกต่างกันหรือไม่ เดี๋ยวจะมาว่ากันถึงเรื่องประโยชน์ที่ว่านี้คืออะไร
ยาที่ใช้ส่วนมากคือ enoxaparin โดยใช้ยาในเวลาที่รักษาและวัดผลที่ 21 วันหลังเริ่มรักษา ผลการศึกษาคือ ระยะเวลาที่ปลอดจากการใช้อุปกรณ์ช่วยพยุงร่างกาย ไม่ว่าจะช่วยหายใจหรือช่วยหัวใจก็แล้วแต่ และมีผลการศึกษารอง โดยแยกคิดกลุ่มย่อยความรุนแรงต่าง ๆ และคิดโอกาสเลือดออก โอกาสแย่จากลิ่มเลือดตันด้วย
ผลการศึกษาออกมาว่า
- สำหรับผู้ป่วยโควิดที่อาการรุนแรง การใช้ยาต้านการแข็งตัวเลือดในขนาดรักษา ไม่ได้เกิดประโยชน์ไปมากกว่าการให้แค่ขนาดป้องกัน แถมมีแนวโน้มจะด้อยกว่าและเลือดออกมากกว่าอีกด้วย
- สำหรับผู้ป่วยโควิดที่อาการไม่รุนแรง การใช้ยาต้านการแข็งตัวเลือดในขนาดรักษา เกิดประโยชน์มากกว่าการให้ในขนาดป้องกัน ช่วยป้องกันอันตรายจากลิ่มเลือดได้มากกว่า ส่วนโอกาสเลือดออกไม่ได้ต่างกัน
- ทางผู้วิจัยให้เหตุผลว่า การให้ยาต้านเลือดแข็งที่ช้าเกินไป คือเข้าสู่ระยะวิกฤตไปแล้ว พบค่า D-dimer ที่บอกทางอ้อมของการเกิดลิ่มเลือดในกลุ่มวิกฤตนี้เกินครึ่ง อาจไม่เกิดประโยชน์แล้วซึ่งต่างจากการให้ยาตั้งแต่ระยะต้นที่จะเกิดประโยชน์ไม่ว่าค่า D-dimer จะระดับเท่าไร หรือในผู้ป่วยวิกฤตอาจจะต้องใช้ยาในระดับรักษาตัวอื่น เพราะส่วนมากได้รับยา enoxaparin แล้วดูไม่ค่อยได้ผลนัก
ถ้าเราอ่านการศึกษานี้แค่ส่วนคัดย่อเราก็จะให้ยาต้านเลือดแข็งในขนาดสูงตั้งแต่ต้น และอาจพิจารณาให้ยาเป็นรายไปในผู้ป่วยวิกฤต
ประเด็นสำคัญของการศึกษานี้ เหมือนกับการศึกษาเรื่องการรักษาและวัคซีนในการรักษาโรคโควิดเกือบทั้งหมด
**นั่นคือ การศึกษายังไม่สะเด็ดน้ำ**
มีข้อจำกัดเรื่องเวลา มีข้อจำกัดเรื่องธรรมชาติของโรคที่แต่ละพื้นที่ต่างกัน แถมโรคยังพัฒนาต่อไปเรื่อย ๆ หากเราไม่พิจารณาให้ดีและติดตามเรื่องนี้ต่อเนื่อง เราอาจหยิบชุดความจริงๆไปใช้แบบไม่เหมาะสมก็ได้
เช่นในการศึกษานี้ก้มีข้อจำกัดที่ผู้อ่านผู้ศึกษาจะต้องทำความเข้าใจหลายจุดทีเดียว ผมขอกล่าวในประเด็นที่เด่น ๆ แล้วกันนะครับ
1. การศึกษาทั้งสามกลุ่มเป็นคนละขั้นตอนกัน ผู้วิจัยต่างกัน แนวทางการรักษาก็อาจจะไม่เหมือนกัน ดังที่เขียนในวารสารว่า สูตรการให้ยาต้านเลือดแข็งขึ้นกับมาตรการของแต่ละโรงพยาบาลที่ทำการศึกษา ซึ่งแม้แต่ในแต่ละที่ของการศึกษาเดียวกัน ก็อาจให้ยาไม่เหมือนกัน ดังนั้นการนำสามการศึกษาที่คล้ายกันมารวมกัน ก็อาจมีความคลาดเคลื่อนสูงทีเดียว
2. อันนี้เป็นเรื่องทางสถิติแล้วนะครับ ในเรื่องของ futility criteria ที่ตั้งไว้เพื่อประมาณการณ์ว่าน่าจะสำเร็จแน่ แล้วตัดตัวเลขมาวิเคราะห์แปลผล
จะเห็นว่ามีคำว่า “ประมาณการณ์” คำว่า “น่าจะสำเร็จ” มีการตัดตัวเลขมาวิเคราะห์ มันมีความน่าจะเป็นและการคาดเดาทางสถิติซ้อนทับเป็นตัวคูณอยู่หลายตัว
แม้ว่าจะเป็นวิธีการที่ทำได้ทางสถิติและการศึกษาทั้งสามก็กำหนดเกณฑ์เอาไว้ก่อนวิจัยชัดเจน แต่ก็ยังเถียงไม่ได้ว่า ภายใต้ความน่าจะเป็นหลาย ๆ อันซ้อนกันมากเท่าไร ก็ยิ่งคลาดเคลื่อนมากขึ้นได้ หรือมีการใช้ posterior probability คือการคาดหมายผลลัพธ์หลังจากที่เก็บกลุ่มตัวอย่างและคำนวณผลไปแล้วบางส่วน ว่าหากมีความเป็นไปได้ตามนี้ ก็เอาผลมาคำนวณและนำเสนอได้เลย
เอาล่ะ แค่อยากจะบอกว่า งานวิจัยสามการศึกษา สองหัวข้อนี้ มันอุดมด้วยความน่าจะเป็นซ้อนทับกันหลายทอดมาก ๆ จะเอาไปแปลผลก็ต้องคิดถึงความคลาดเคลื่อนให้ดี มันมีข้อดีตอนเวลาแบบนี้ คือ ตัดยอดได้เร็ว ไม่ต้องรอการศึกษาจบก่อน ในภาวะรีบด่วน ก็พอหยวน ๆ (รึเปล่าน้า)
3. ยังมีคำถามว่า เกณฑ์การให้ยาเพื่อป้องกันลิ่มเลือด สำหรับผู้ป่วยโควิดที่ไม่วิกฤตคืออะไรกันแน่ ทำไมจึงจับมาเปรียบเทียบกับขนาดรักษาเลยล่ะ ทั้ง ๆ ที่งานวิจัยเปรียบเทียบขนาดป้องกันกับยาหลอก ยังไม่มีผลชัดเจนเลย แต่นี่ดูจะมองข้ามผ่านเลยจุดนี้ไปสักหน่อย แล้วเมื่อผลออกมาว่าการให้ยาในขนาดรักษาแล้วเกิดประโยชน์ มันจึงน่าสนใจว่า จะนำไปใช้ได้มากน้อยเพียงใด
4. สุดท้ายอันนี้ผมไม่ค่อยเข้าใจผู้วิจัยเลย ว่าทำไมใช้เป้าการศึกษาเป็นระยะเวลาที่ปลอดอุปกรณ์ช่วยเหลือใน 21 วันหลังเริ่มยา มันดูเป็นตัวชี้วัดที่อ้อมมาก ไม่มีการแบ่งว่าเกิดลิ่มเลือดหรือไม่เกิดลิ่มเลือดด้วยนะ แต่มีการแบ่งระดับด้วย D-dimer ที่เราก็รู้ว่าไม่จำเพาะเอาเสียเลย
ผมอยากทิ้งท้ายให้คุณ ๆ ได้ขบคิด ว่าในยุคที่โลกต้องการงานวิจัย สื่อและข่าวต่างคว้างานวิจัยมานำเสนอ ไม่ว่าจะมีผลประโยชน์หรือไม่มีผลประโยชน์ ปริมาณข้อมูลมหาศาลนี้ออกมาให้เราเสพอย่างล้นหลาม ต้องใช้สติ คิด วิเคราะห์ แยกแยะ อยู่ตลอดเวลา ทุกสื่อ ทุกวารสารครับ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น