Augmented Renal Clearance การให้ยาปฏิชีวนะขนาดสูงกว่าขนาดปกติในไอซียู
การให้ยาปฏิชีวนะนั้น เราจะต้องให้ถูกกับเชื้อ ถูกขนาด และถูกกับกลไกการจัดการยาของร่างกาย หลายครั้งที่ขนาดยาในตำรา ในคู่มือ อาจจะไม่ใช่ขนาดยาที่ถูกต้องกับกลไกในขณะร่างกายเกิดวิกฤต คุณพยาบาลอาจจะต้องถามทวนเพื่อความแน่ใจว่าใช้ยาขนาดนี้ถูกต้องไหม หรือคุณเภสัชกรอาจจะโทรมาถามว่าจากการคำนวณการทำงานของไตแล้ว ขนาดยาที่ให้ถูกต้องไหม
บางสถานการณ์เราก็ต้องให้ยาเกินกว่าขนาดมาตรฐานครับ
ในภาวะที่ร่างกายป่วยวิกฤต สารเคมีต่าง ๆ ในร่างกายจะทำงานให้ร่างกายอยู่รอด บางทีก็ไปทำให้การกรองของไตเพิ่มขึ้นอย่างมาก เพื่อขับสารที่เกินจำเป็นทิ้ง เช่นการเจ็บป่วยหนักจากการบาดเจ็บระบบสมอง การช็อกติดเชื้อรุนแรง แผลไฟไหม้พื้นที่กว้าง
นอกเหนือจากปัจจัยตัวโรค ปัจจัยจากการรักษาเองก็ทำให้เกิดการกรองที่ไตเพิ่มขึ้น เช่น การให้สารน้ำปริมาณมหาศาลเพื่อรักษาระบบไหลเวียน การใช้ยากระตุ้นการบีบตัวหลอดเลือดและบีบตัวหัวใจ
เมื่อการกรองที่ไตเพิ่มขึ้น ยาฆ่าเชื้อบางชนิดก็จะถูกกรองออกมากขึ้น ทำให้ระดับยาในเลือดลดลง ระดับยาในเนื้อเยื่อก็ลดลง เป็นเหตุให้การรักษาด้วยยาฆ่าเชื้อเกิดล้มเหลวได้ ยากลุ่มที่พบปรากฏการณ์นี้บ่อยและมีรายงานการศึกษาคือยากลุ่มเบต้าแล็คแตม คือ กลุ่มเพนิซิลิน กลุ่มเซฟาโลสปอรินส์ กลุ่มคาร์บาพีเนม คือยากลุ่มหลักที่เราใช้รักษาอาการช็อกติดเชื้อและติดเชื้อในกระแสเลือด อีกตัวคือยา vancomycin
เมื่อเรามีภาวะการกรองมากกว่าปกติ และมีการใช้ยากลุ่มที่ว่านี้ (อยู่ในกระแสเลือดได้ดี มีการขับออกทางไต) เราต้องคิดถึงภาวะ ARC และอาจต้องให้ยาในขนาดสูงกว่าปรกติ จนกว่าภาวะวิกฤตจะดีขึ้น
ยกตัวอย่างเช่น ยา meropenem ในภาวะปรกติให้ขนาด 0.5 - 1 กรัม ทุก 6 หรือ 8 ชั่วโมง แต่หากเราคิดว่ามีภาวะ ARC จะให้ยาในขนาด 2 กรัม ทุก 8 ชั่วโมง
แล้วเมื่อไรเราจึงรู้ว่าเกิด ARC ตามคำนิยามคือต้องวัดค่าการกำจัดครีอะตินิน (urinary creatinine clearance) ว่ามีค่าตั้งแต่ 170 จนถึง 300 ซีซีต่อนาที (ต่อพื้นที่ผิวกาย 1.73 ตารางเมตร) โดยใช้การเก็บปัสสาวะตลอด 24 ชั่วโมงมาคำนวณเทียบกับค่าครีอะตินีนในเลือด และทำบ่อย ๆ เพื่อตรวจหาภาวะ ARC และ ตรวจว่า ARC จบลงหรือยัง
นับว่ายุ่งยากพอควรและวุ่นวาย ส่วนการคำนวณค่า creatinine clearance โดยใช้สมการต่าง ๆ คือ Cockroft–Gault, MDRD, CKD-EPI ไม่ค่อยมีความสัมพันธ์กับค่า Creatinine Clearance ในภาวะ ARC ทำให้การระบุภาวะ ARC ทำได้ยากพอควร หลายท่านใช้ลักษณะทางคบินิก หลายท่านใข้ประสบการณ์ หลายที่ใช้ ARC score หรือ ARCTIC score ในผู้ป่วยอุบัติเหตุ ในการคำนวณคร่าว ๆ และตัดสินใจให้ยาเกินขนาด โดยปัจจัยหลักที่มีผลต่อค่าคำนวณโอกาสเกิด ARC คือ อายุน้อยกว่า 50 และระบบอวัยวะบาดเจ็บหลายที่
การใช้ยาฆ่าเชื้อในไอซียูจึงมีทั้งให้ยาเกินขนาด เช่น ยาที่ต้อง loading หรือในภาวะ ARC นี้ มีทั้งการใช้ยาในขนาดลดลงเช่นเมื่อค่าการทำงานของไตแย่ลง หลายครั้งยืดระยะเวลาการหยดยา หลายครั้งมีการเพิ่มขนาดหลังฟอกเลือด ทั้งหมดก็เพื่อปรับตามการทำงานของร่างกายในภาวะวิกฤต ให้ผลการรักษาดีที่สุดนั่นเองครับ
ที่มาของเรื่องก็แค่ไปเดินดูทีวีที่ร้านค้า แล้วเห็นช่องต่อ HDMI 'ARC' เลยนึกได้และนำมาฝากชาวไอซียูทุกคน (ARC ของเขาคือ audio return channel)
ภาพ : Ben Johnson นักวิ่ง 100 เมตรชายของแคนาดา เข้าเส้นชัยในรอบชิงชนะเลิศโอลิมปิกปี 1988 ที่เกาหลีใต้ ด้วยสถิติโลก 9.79 วินาที แต่หลังจากนั้นสามวัน เขาถูกริบเหรียญทองคืนเพราะตรวจพบสารกระตุ้นในปัสสาวะ และเขายอมรับว่าใช้สารกระตุ้นเพื่อชัยชนะจริง เป็นเรื่องราวการโด๊ปยาที่อื้อฉาวและโด่งดังที่สุดในโอลิมปิก
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น