Talaromycosis

เรื่องราวของเชื้อรา Talaromycosis จากปาฐกถาเกียรติยศ สมพนธ์ บุณยคุปต์ ประจำงานประชุมวิชาการสมาคมโรคติดเชื้อปี 2560 โดย อ.ขวัญชัย ศุภรัตน์ภิญโญ
หลายคนอาจจะยังงงว่าเชื้อราตัวนี้คืออะไร เรามาฟังแบบสนุกๆกัน เพื่อคนที่ไม่ได้มางานนี้ครับ

เชื้อรา Talaromyces marneffei ชื่อนี้เพิ่งเปลี่ยนมาไม่กี่ปีหากได้ยินชื่อเดิมท่านอาจจะคุ้นเคยกับ รา penicillium marneffei เชื้อราเจ้าประจำที่เกิดโรคในผู้ที่ภูมิคุ้มกันไม่ดี อ้าว..แล้วเปลี่ยนชื่อทำไม สับสนไปหมดเลย ก็เพราะในอดีตการศึกษาเชื้อโรคเราศึกษาในระดับ "แมคโคร" และ "ไมโคร" คือการดูลักษณะด้วยตาเปล่าในจานเพาะเชื้อ และต่อมาด้วยอุปกรณ์ชั้นนำที่ชื่อ "กล้องจุลทรรศน์" ทำให้เราศึกษาเชื้อโรคได้ละเอียด มีการจัดแบ่งเชื้อโรคออกมาตามลักษณะภายนอก คุณสมบัติทางเคมี และภูมิคุ้มกัน
แต่ต่อมา ความเจริญสูงไปถึงขั้น "นาโน" เราสามารถศึกษาลงลึกไปถึงสารพันธุกรรม ยีน และ ปฏิกิริยาระหว่างยีน เราก็พบว่าเชื้อรา P.marneffei ที่เราจัดมาตลอดนั้นจริงๆ เป็นอยู่ในกลุ่มย่อยอันหนึ่งของ Talaromycetes ต่างหาก จึงมีการเปลี่ยนชื่อ

เมื่อรู้จักชื่อเสียงเรียงนาม...เราก็มาดูซิว่า ที่มาที่ไป เรารู้จักได้อย่างไร

เราเริ่มรู้จักเชื้อรานี้มานานแล้วในสัตว์ทดลองและมีรายงานในเวียดนามว่าพบมากในตัวอ้น (bamboo rat) แต่รายงานในมนุษย์นั้นเกิดครั้งแรกพบในหมอสอนศาสนาชาวอเมริกันที่เข้ามาเผยแพร่ศาสนาในเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ เมื่อเขากลับบ้านเขาเกิดป่วยเป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลือง เมื่อป่วยภูมิคุ้มกันก็ไม่ดีมีการติดเชื้อรานี้ ตอนนั้นเป็นเชื้อก่อโรคทำให้เกิดฝีในม้ามเลย
หลังจากนั้นก็มีรายงานโรคนี้เรื่อยๆ พบในเอเชียตะวันออกเฉียงใต้หรือคนที่เคยมาแถบนี้ !!! แสดงว่าแหล่งโรคพบมากที่สุดในแถบนี้ อันนั้นถูกต้องนะครับ
รายงานผู้ป่วยในประเทศไทยเกิดขึ้นในราวปี 1984-1990 มีรายงานจากหลายที่ ว่าพบเชื้อ penicillium marneffei ที่ก่อโรคในคนทั้งแบบติดเชื้อทั้งตัว ติดเชื้อในกระแสเลือด หรือเป็นฝีหนอง รายงานเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ ตั้งแต่ปี 1990 เพราะอะไร..ทำไมจึงมาพบมากในช่วงนี้

พบในคนไทย และ เกิดอะไร ...

โรคนี้ถูกพบมากขึ้นในช่วงทศวรรษปี 1990 เพราะเป็นช่วงที่พบการระบาดของเชื้อไวรัสเอชไอวีในประเทศไทย แต่ว่าผู้ที่ไม่ติดเชื้อเอชไอวีก็พบได้นะครับ เพียงแต่ว่ามันจะพบมากกว่าในกลุ่มผู้ป่วยภูมิคุ้มกันลดลงซึ่งในยุคนั้นการติดเชื้อเอชไอวีกำลังเพิ่มสูงมากและการรายงานผู้ป่วยติดเชื้อราชนิดนี้ก็เพิ่มสูงขึ้นอย่างมาก
การรายงานผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีที่ติดเชื้อราชนิดนี้รายแรกในโลกก็เป็นรายงานของ อ.บุญมี สถาปัตยวงศ์ จากคณะแพทย์รามาธิบดี
การรายงานผู้ป่วยชุดใหญ่ๆในโลกนี้ส่วนมากก็มาจากการรายงานของทีม อ.ขวัญชัยจากมหาวิทยาลัยเชียงใหม่นี่เองครับทั้งติดเชื้อเอชไอวีและไม่เป็นเอชไอวี
การรายงานผู้ป่วยช่วงนั้นเป็นการติดเชื้อราชนิดนี้แบบลุกลามตั้งตัวก็เป็นลักษณะเชื้อรารูปยีสต์หัวท้ายแหลม มีเส้นแบ่งตัวตรงกลางดังรูปที่เอามาให้ดู หากเป็นเชื้อราที่ขึ้นเป็นสายก็จะเหมือนกับสายราเพนนิซิลเลียมทั่วไป ทำให้งานศึกษาวิจัย ข้อมูลส่วนมากของการศึกษาในโลกนี้มาจากแหล่งข้อมูลจากประเทศไทยและในแถบเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ อีกประเทศที่สำคัญคือประเทศเวียดนาม ตั้งแต่นั้นทีมอาจารย์จึงเริ่มทำการศึกษาวิจัยอย่างจริงจังเกี่ยวกับการรักษาและระบาดวิทยาของโรค

แล้วพบข้อมูลอะไรบ้าง...

หลังจากที่ทำการสำรวจอย่างจริงจัง พบว่าการระบาดของเชื้อราจะอยู่ในช่วงฤดูฝน และรายงานผู้ป่วยมากมายมาจากแถบนี้ การสืบค้นข้อมูลแหล่งระบาดโรคทำให้ทราบว่าโรคเชื้อรานี้มีแหล่งเพาะพันธุ์โรคอยู่ในสัตว์ฟันแทะชนิดหนึ่งคือ อ้น (bamboo rat) การตรวจอ้นใหญ่ที่แข็งแรงพบว่าเป็นแหล่งเพาะพันธุ์โรค 100% แต่ว่าไม่พบหลักฐานตรงๆว่าการติดเชื้อในคนนั้นมาจากอ้น หรือ การสัมผัสอ้น คิดว่าเกิดจากการสัมผัสดินน้ำมากกว่า
จริงๆเชื้อรากลุ่มนี้ไม่ได้ติดเชื้อง่ายนะครับ ในภาวะที่อยู่ในสิ่งแวดล้อมจะอยู่ในรูป ... ส่วนที่ก่อโรคในคนจะอยู่ในรูป .. เพื่อเพิ่มอัตราการอยู่รอด เรียกราที่มีพฤติกรรมแบบนี้ว่า dimorphic fungi มักจะพบในกลุ่มผู้ติดเชื้อ HIV มากที่สุด
ข้อมูลนี้เป็นจริงเหมือนกันทั่วโลกโดยเฉพาะในดินแดนอาเซียนของเรา ที่รายงานมากๆก็ไทยและเวียดนาม

นำไปสู่การรักษาและการป้องกัน..

การค้นพบต่างๆนั้นเกือบทั้งหมดอยู่บนพื้นฐาน "จากงานประจำสู่งานวิจัย" คือตรวจรักษาแล้วพบปัญหา ก็จัดการรวบรวมปัญหา กำหนดการศึกษา หาข้อมูลแล้วนำมาวิเคราะห์และสรุป เนื่องจากในยุคสมัยปี 1990-1995 การติดเชื้อเอชไอวีถูกพบมากมาย โรคนี้ก็พบมากขึ้นตามกัน แนวทางการรักษาของโลกนั้นก็มาจากการศึกษาแถบนี้
รอยโรคส่วนมากจะเกิดที่ผิวหนังเป็นตุ่มนูนมีจุดเนื้อตายตรงกลางที่เรียกว่า papulonecrotic tissue ถ้าเราสะกิดออกมาย้อมจะพบเชื้อราก่อโรค การเพาะเชื้อก็จะขึ้นช้าหน่อย แต่ปัจจุบันก็มีการวินิจฉัยทางชีวโมเลกุลเพิ่มชึ้น ทันสมัยขึ้นกว่าแต่ก่อน แต่ก็อาจทำได้ไม่ทุกที่
และค้นพบว่ายาต้านเชื้อราได้ผลดีในการรักษา โดยเฉพาะยา itraconazole หรือกลุ่ม -azole อื่นๆยกเว้น fluconazole ส่วนในรายที่ติดเชื้อรุนแรง ก็จะให้ยา amphotericin B แบบหยดเข้าหลอดเลือดดำสองสัปดาห์ก่อน และตามด้วยยา itraconazole สิบสัปดาห์ อัตราการตอบสนองดีมากกว่า 90%
การศึกษาใหญ่ในเวียดนามก็ทำแบบเดียวกับที่ไทยทำ ขนาดใหญ่ตีพิมพ์ใน NEJM ต้นปีนี้เอง ว่าให้ amphotericin B ตามด้วย itraconazole ดีกว่าให้ itraconazole เพียงอย่างเดียว ทำให้เป็นคำแนะนำมาตรฐานในการรักษา

การป้องกัน การศึกษาโดยทีม อ.ขวัญชัยก็ทำเช่นกัน

กลุ่มที่เป็นโรคแล้วรักษาหายแล้ว พบว่าการกินยา itraconazole ต่อไปอีกมีอัตราการกำเริบและเป็นซ้ำน้อยกว่ามาก จึงเป็นที่มาคำแนะนำให้กินยาต่อไปจนกว่าค่าเม็ดเลือด CD4 สูงเกิน 200 ติดต่อกันเกินหกเดือน จึงหยุดยา
ในกลุ่มคนที่ติดเชื้อเอชไอวี ภูมิคุ้มกันลดลงแต่ยังไม่เป็นโรค ปกติมีคำแนะนำการใช้ยา fluconazole สัปดาห์ละ 400 มิลลิกรัมในการป้องกันเชื้อราที่สมองอยู่แล้ว จากข้อมูลการรักษาเดิมบอกว่าเชื้อ penicillium marneffei ไม่ค่อยตอบสนองดีนักต่อ fluconazole
คณะอ.ขวัญชัยจึงทำการศึกษาเรื่องการ "ป้องกัน" ก่อนเป็นโรค ว่าถ้าให้ fluconazole แล้า จะต้องให้ยา itraconazole อีกหรือไม่ เพราะจะซ้ำซ้อนและสิ้นเปลือง ก็พบว่าไม่ว่าป้องกันโดยใช้ itraconazole หรือ fluconazole อัตราการเกิดโรคก็ไม่ต่างกัน
เป็นคำแนะนำในการรักษาโรค T.marneffei ในปัจจุบันครับ

เป็นว่า ความเป็นมาและการรักษาของเชื้อราตัวนี้เริ่มต้นและขยายผลจากการรักษา การมองเห็นปัญหา การเก็บข้อมูลเป็นระบบ วิเคราะห์ และ สังเคราะห์ออกมาเป็นความรู้ได้ โดยที่ไม่จำเป็นต้องเป็นนักวิจัยยิ่งใหญ่หรือมีเงินสนับสนุนมหาศาล

งดงามและเหมาะสมกับปาฐกถาเกียรติยศยิ่งนัก