hepatitis B reactivation

หมอ : "คุณเป็นโรคข้ออักเสบนะคะ หมอจะรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกันค่ะ..."
คนไข้ : "แล้วจะมีผลต่อโรคติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีแบบเรื้อรังของผมไหมครับ ?"
มันจะเกี่ยวไหมครับ น่าคิดนะ

โรคติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีถือว่าเป็นโรคที่ระบาดมากในประเทศเรา บางคนเป็นแล้วหาย บางคนเป็นแล้วป่วยเรื้อรัง บางคนเป็นพาหะ บางคนก็ลามไปเป็นตับแข็งและมะเร็งตับ ประเทศเรามีแนวทางการตรวจและรักษาที่ชัดเจนมาก
กลุ่มคนไข้กลุ่มหนึ่งที่น่าห่วงคือ เป็นโรคติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังแบบไม่มีอาการ ยังไม่ถึงเกณฑ์การรักษา หรือรักษาแล้ว อาการดีแล้ว ร่างกายก็ปกติดี ไม่ได้เดือดเนื้อร้อนใจอะไรอย่างใด จนกระทั่งวันหนึ่ง ป่วยเป็นโรคที่เกี่ยวข้องกับระบบภูมิคุ้มกันตัวเองที่ทำหน้าที่ผิดไป ส่วนมากคือทำงานมากเกิดไป ไปทำลายเนื้อเยื่อปรกติจนเกิดอาการภูมิคุ้มกันตัวเองจับทำลายเนื้อเยื่อตัวเอง เช่น ข้ออักเสบรูมาตอยด์ เอสแอลอี ต้องได้รับยากดภูมิคุ้มกันในการรักษา หรือเป็นโรคมะเร็ง ปลูกถ่ายอวัยวะ ก็ต้องได้รับยาที่มีผลต่อภูมิคุ้มกัน

แล้วมันเกี่ยวอะไรกัน...

ไวรัสตับอักเสบบีนั้น เมื่อติดเข้ามาร่างกายเราจะใช้กลไกการจัดการเชื้อโดยใช้เซลเม็ดเลือดขาว ทำการปรับสภาพเซลให้สามารถรับมือกับเจ้าไวรัสโดยเฉพาะ เซลที่ใช้มากๆคือเซลเม็ดเลือดขาวลิมโฟซัยท์ การที่ร่างกายสามารถจัดการเชื้อได้ไม่ว่าจะจัดการเองหรือจะใช้ยาก็แล้วแต่ เจ้าเซลเม็ดเลือดต้องสภาพดี
หากมียาหรือสารใดที่ทำให้เม็ดเลือดขาวลดลง ด้อยประสิทธิภาพลง แน่นอนเจ้าไวรัสที่เคยถูกกดเอาไว้ ความอึดอัด ความเก็บกด ความคับแค้นใจ มันคุกรุ่นมานาน มันก็จะระเบิดขึ้น เกิดเป็นการเกิดการกระตุ้นการเกิดโรคซ้ำ ที่เรียกว่า hepatitis B reactivation ขี้เกียจพิมพ์ ขอใช้ reborn แล้วกัน

*** นอกเรื่องนิดนึง คิดเรื่องนี้มาได้ เพราะดูทรานสฟอร์เมอร์ 5 มีศัพท์คำว่า reborn มากมายจึงแวบเรื่องนี้มาได้ และ นางเอกคือ Laura Haddock เล่นเรื่องนี้ได้สวยสะบัดเลย ***

อ้าว..สำคัญอย่างไร มันก็ถ้าเรารักษาด้วยยากดภูมิไปเรื่อย แล้วเจ้าไวรัสบีมันดัน reborn ขึ้นมา ก็จะมีอันตรายอาจเกิดตับอักเสบเฉียบพลันรุนแรงได้ ถึงตอนนี้ก็ต้องหยุดยากดภูมิ การรักษาก็ต้องสะดุดหยุดลง อันตรายทั้งโรคเดิมที่ต้องหยุดยา โรคตับอักเสบที่มากำเริบพร้อมกัน
ไม่ได้หมายความว่า จะ reborn ทุกคน เพียงแต่ว่าก่อนจะให้ยากดภูมิต้องทราบสภาวะตรงนี้ก่อน ทั้งจากประวัติที่เคยเป็น อาจจะเป็นแล้วหาย อาจจะเป็นอยู่ หรือ รักษาอยู่ก็ตาม ก็จะต้องประเมินด้วยการตรวจ HBsAg และ Anti HBc เพื่อประเมินความเสี่ยงการ reborn
ไม่ได้ใช้แค่ผลเลือดของเรา แต่ต้องพิจารณาถึงชนิดของยากดภูมิคุ้มกันที่ใช้ด้วย แต่ละอย่างมีความเสี่ยงการเกิด reborn ไม่เท่ากัน ยากดภูมิสเตียรอยด์ในระยะสั้นๆนั้นเสี่ยงน้อยมาก แต่การปลูกถ่ายอวัยวะหรือยาที่ไปทำลายลิมโฟซัยท์ชนิด B cell (anti CD20 antibody) จะเสี่ยงมาก

*สำหรับตารางความเสี่ยงมากหรือน้อยดูที่อ้างอิงที่แนบมานะครับ เพราะสำคัญต่อการตัดสินการเริ่มยา**

ในกรณีไม่เป็นโรคไวรัสตับอักเสบก็ผ่านไป หากถ้าเป็นอยู่ เคยเป็นหรือเคยหาย แล้วต้องได้รับยากดภูมิ แนวทางที่เราแนะนำคือควรให้ยาต้านไวรัสเพื่อป้องกันไวรัสมัน reborn ในช่วงที่รักษาอยู่ แต่ละแนวทางมีคำแนะนำต่างกันบ้าง แต่กล่าวโดยรวมๆคือ ให้เริ่มการรักษาแบบกันไว้ก่อนหากเสี่ยงสูง (prophylactic treatment) หรือในกลุ่มเสี่ยงต่ำอาจรอสังเกตอาการว่าเอนไซม์ตับสูงขึ้นหรือไม่ มีอาการหรือไม่ ค่าไวรัสเพิ่มหรือไม่ค่อยรักษา (pre-emptive treatment)
เริ่มพร้อมกับการให้ยากดภูมิหรือเริ่มก่อนยากดภูมิสักหนึ่งสัปดาห์ อันนี้มีเขียนทั้งคู่ ส่วนตัวคิดว่าขึ้นกับความรีบด่วน ถ้าไม่รีบให้ยากดภูมิน่าจะให้ยาต้านไวรัสก่อน ให้ไปตลอดการใช้ยากดภูมิและต่อเนื่องหลังหยุดยาไปอีกประมาณสามถึงหกเดือน (ไม่มีข้อสรุปชัดเจน)

ยาอะไร..ถ้ามีข้อบ่งชี้รักษาระยะยาวให้ใช้ยาที่ดื้อยายาก คือ entecavir หรือ tenofovir ส่วนถ้าจะให้เพื่อรักษาหรือป้องกันการ reborn ใช้ยา lamivudine ที่ราคาถูกกว่าได้ เพราะเราให้ไม่นาน โอกาสดื้อยาก็ไม่มาก เจ้ายาตัวนี้มันดื้อง่ายเรียกว่า low genetic barriers และยา lamivudine มีการศึกษาเกี่ยวกับการป้องกันและรักษาไวรัส reborn มากที่สุดครับ

อันนี้กล่าวโดยรวมจะสรุปย่อให้ประชาชนเราๆท่านๆเข้าใจไม่ยากนัก ส่วนรายละเอียด ตัวเลข สูตรยา ผมทำอ้างอิงและลิงก์มาให้ ค้นในกูเกิล ฟรีทุกตัวครับ

World J Hepatol. 2016 Mar 18; 8(8): 385–394.
Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology 11, 209–219 (2014)
Viral Hepat J 2016; 22: 69-73
http://www.gastro.org/guidelines/hepatitis-b-reactivation