ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดขณะผ่าตัด

ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดขณะผ่าตัด การผ่าตัดถือเป็นภาวะที่ตึงเครียดที่สุดอันหนึ่งของร่างกายมนุษย์เช่น ผ่าตัดใหญ่ หรือมีการขาดเลือด เลือดออกขณะผ่าตัด สิ่งที่อาจเกิดขึ้นคือ อวัยวะที่เปราะบางเช่น สมอง หัวใจและไต อาจมีปัญหาได้ วันนี้เรามาดูปัญหาหัวใจขาดเลือดกัน
  ปกติแล้วก่อนทำการผ่าตัดในผู้ป่วยที่แข็งแรงดี ไม่มีโรคประจำตัวใดๆ การผ่าตัดไม่ได้เป็นการผ่าตัดที่ไปยุ่งกับหัวใจและหลอดเลือด ความเสี่ยงการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดขณะผ่าตัดก็มีน้อยอยู่แล้ว หมอผ่าตัดก็จะทำการผ่าตัดได้ การเกิดหัวใจขาดเลือดขณะผ่าตัดในกรณีผู้ป่วยแบบนี้ถือเป็นเหตุสุดวิสัยครับ
  แต่ถ้ากรณีผู้ป่วยมีโรคประจำตัวอยู่เดิม อายุมาก กินยาประจำ หรือเป็นการผ่าตัดที่เกี่ยวข้องกับระบบหัวใจและหลอดเลือด จะต้องมีการประเมินความเสี่ยงและทำงานร่วมกันของหมอผ่าตัด หมออายุรกรรม และหมอดมยา เพื่อความปลอดภัยสูงสุดของผู้ป่วยครับ

  การประเมินก่อนผ่าตัด การประเมินความเสี่ยงเพื่ออธิบายคนไข้และการจัดเตรียมความพร้อมจึงเป็นสิ่งสำคัญครับ ปัจจุบันเรามีแนวทางและเครื่องมือการประเมินมากมาย แต่ที่นิยมใช้ก็จะมีอยู่สองแนวทางจากทั้งฝั่งยุโรปและอเมริกาครับ ผมทำลิงค์มาให้เรียบร้อย

http://circ.ahajournals.org/content/130/24/e278
http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/35/35/2383

หลักๆคือ ถ้าการผ่าตัดเป็นแบบเร่งด้่วนต้องทำ อันนั้นคงต้องทำครับ ต่อให้มีความเสี่ยงโรคหัวใจมากแค่ไหนก็ต้องทำอยู่ดี ไปเฝ้าระวังในห้องผ่าตัดและหลังผ่าตัดอีกครั้งครับ แต่ในกรณีการผ่าตัดยังพอรอประเมินได้ ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงเช่น อายุมาก มีโรคประจำตัวหัวใจและหลอดเลือด หรือ ตรวจร่างกายบางอย่างพบความผิดปกติเช่น ลิ้นหัวใจรั่ว คลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกติ อาจส่งพบอายุรแพทย์และอายุรแพทย์โรคหัวใจเพื่อประเมินความเสี่ยง เตรียมตัวผู้ป่วยต่อไป
   การให้ยาหรือการหยุดยาก่อนผ่าตัดยังเป็นประเด็นถกเถียงกันอยู่นะครับ ท่านที่ใช้ยาลดไขมัน statin หรือยาหัวใจกลุ่ม -olol เช่น bisoprolol, metoprolol, carvedilol, ควรใช้ต่อเนื่องไปนะครับ ช่วยลดความเสี่ยงการเกิดโรคหัวใจขณะผ่าตัดได้ ส่วนถ้าไม่เคยใช้แล้วจะมาใช้เพื่อกัน ยังไม่มีข้อมูลชัดๆนะครับ   ยาต้านเกล็ดเลือด aspirin จริงๆแล้วถ้าไม่ใช่การผ่าตัดหลอดเลือด หรือ ผ่าบายพาสหลอดเลือดหัวใจ เรามีการศึกษาวิจัยออกมาแล้วครับว่า การหยุดยาไม่ได้ทำให้เลือดออกน้อยลง การกินยาต่อเลือดก็ไม่ได้ออกมาขึ้น แต่การหยุดยาจะอันตรายกว่าในแง่ที่ว่า ผลการปกป้องหลอดเลือดลดลง เดี๋ยวจะตันซ้ำได้ครับ
  แต่ว่าการใช้งานในชีวิตจริงต้องปรับตามความเหมาะสมกับคนไข้และสิ่งแวดล้อมในแต่ละที่ครับ

ภาวะตึงเครียดต่างๆระหว่างการผ่าตัด (increase catecholamines) ทำให้เกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดได้หลายแบบ (มี 5 แบบไปอ่านเพิ่มได้ครับ) พบบ่อยๆสองอย่าง อย่างแรกก็เป็นแบบลิ่มเลือดอุดตันอย่างที่เราพบทั่วๆไปนี่แหละครับ บังเอิญไปเกิดระหว่างการผ่าตัด  ส่วนอีกแบบเกิดจากหัวใจเราอ่อนแออยู่เดิม พอต้องเข้ารับการผ่าตัดซึ่งเครียดมาก อาจเกิดความไม่สมดุลกันของ ความต้องการเลือดของหัวใจ และ การส่งเลือดไปเพื่อตอบสนองความต้องการนั้น (mismatch in demand and supply) เกิดการขาดเลือดขึ้น
   การวินิจฉัยยากมากครับ เพราะตอนนั้นกำลังผ่าตัดอยู่ มีหลายสิ่งเกิดขึ้นมากมาย ที่พอทำได้คือ ติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจและการตรวจเอนไซม์กล้ามเนื้อหัวใจ แบบต่อเนื่อง ก่อนผ่่า ขณะผ่า หลังผ่า การติดตามผลจะพอช่วยได้ครับ และถ้ายืนยันหรือสงสัย กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด คงต้องอาศัยการสวนหัวใจ ฉีดสี ใส่บอลลูน ในการรักษาครับ เพราะหลังผ่าตัดจะให้ยาต้านเกล็ดเลือด ยาต้านการแข็งตัวของเลือด หรือ ยาละลายลิ่มเลือด ได้อย่าลำบากมากๆ เดี๋ยวเลือดจะออกตามแผลผ่าตัดนะครับ

  คำอธิบายนี้ ทำเพื่อให้คนอ่านได้เข้าใจว่า สิ่งเหล่านี้เกิดได้ โดยที่ไม่ได้เป็นความบกพร่องของกระบวนการทางการแพทย์ครับ แม้เฝ้าระวังอย่างดีก็เกิดได้นะครับ การจัดการก็มีข้อจำกัด และเตือนใจแพทย์ บุคลากรทางการแพทย์ว่า สิ่งนี้เกิดขึ้นได้เสมอ เรามีวิธีการป้องกันและรักษา มีแนวทางการปฏิบัติที่ช่วยได้ระดับหนึ่งนะครับ ใครเกี่ยวข้องควรต้องหาความรู้เอาไว้ เตรียมไว้ได้เลยครับ ..ปล. อุทธาหรณ์ จากเรื่องจริง