เมื่อวานนี้ เราได้คุยกันถึงเรื่องกรดไหลย้อน ที่รักษาไม่ได้ผลส่วนหนึ่งเกิดจากยาออกฤทธิ์ไม่เต็มที่ ทั้งๆที่กินยาตรงเวลา ถูกขนาด ถูกวิธี ในคำแนะนำบอกว่าอาจต้องเปลี่ยนชนิดยา ในอดีตเราอาจจะคิดว่า บุพเพสันนิวาสของเรากับยาอาจไม่ตรงกัน แต่วันนี้เราจะมาดูว่าเกิดจากอะไร ถ้าใครจำได้เมื่อหนึ่งเดือนก่อนผมได้ลงบทความเกี่ยวกับ ยา allopurinol ที่ทำให้แพ้ได้และมีส่วนสัมพันธ์กับพันธุกรรม HLA B*58:01 วันนี้ก็มีเรื่องนี้อีกแล้วครับ บทความนี้ยากปานกลางนะครับ ยาวหน่อย ค่อยๆอ่านไป
ยา omeprazole เป็นยาลดการหลั่งกรดที่เป็นยาหลักในบ้านเราเพราะราคาถูกและได้ผลดี ยา omeprazole นี้จะถูกทำลายที่ตับด้วยเอนไซม์ cytochrome p450 ชนิด 2C19 ถ้าใครมีการทำงานของเอนไซม์นี้มากๆ ยาก็จะถูกทำลายมากก็จะออกฤทธิ์ได้น้อยลง แต่ถ้าใครมีการทำงานของเอนไซม์นี้บกพร่อง ยาก็จะอยู่นาน นานเกินไปบางครั้งก็ไม่ดีนะครับเกิดโทษได้ น่าจะเป็นสมมติฐานที่สำคัญว่าทำไมแต่ละคนแต่ละเชื้อชาติจึงตอบสนองต่อยาได้ต่างกัน และเป็นคำแนะนำในการเพิ่มขยาดยาเป็นสองเท่า..เมื่อเพิ่มขนาดยาเป็นสองเท่า..ต่อให้เป็น extensive metabolizer ก็เอาอยู่ครับ
คราวนี้แต่ละเชื้อชาติก็มีการทำงานของเอนไซม์นี้แตกต่างกันตามเชื้อชาติสายพันธุ์ แบ่งคร่าวๆเป็นทำงานมาก (extensive metabolizer ) ทำงานปานกลาง (heterogeneous extensive metabolizer, หรือ rapid metabolizer ) และทำงานน้อย (poor metabolizer ) อันย่อยๆอื่นๆต้องค้นเพิ่มนะครับ (cyp2c19 star 1,2…)
ชาวผิวขาวจะเป็นกลุ่มที่เอนไซม์ทำงานมากเสียเป็นส่วนใหญ่ ชาวเอเชียจะเป็นกลุ่มทำงานมากและปานกลางพอๆกัน ส่วนกลุ่มทำงานน้อยชาวเอเชียเรามากกว่าฝรั่งครับ การศึกษาในคนไทยเมื่อปี 2006 พบว่าคนไทยเรากลุ่ม poor metabolizer ก็น้อยกว่าชาวเอเชียอื่นๆครับ
*** ดังนั้นต่อไปภายภาคหน้า การศึกษาต่างๆเรื่องการใช้ยา อาจต้องระบุว่ากลุ่มการศึกษาที่ใช้เป็นคนชาติใด มีพันธุกรรมการจัดการยาอย่างไร บ้านเราเมืองเราจะมาประยุกต์ใช้ เพราะเราไม่ได้ทำการศึกษาเองอย่างเขา ..จะใช้ได้จริงหรือไม่ เรา..เหมือน..เขา จริงหรือไม่***
ในทางตรงกันข้าม ยา clopidogrel เป็นยาหลักในบ้านเราในการรักษาโรคหลอดเลือดตีบ โดยเฉพาะหลังจากใส่ขดลวดค้ำยัน ยาตัวนี้กว่าจะออกฤทธิ์ได้แท้จริง จะต้องผ่านกระบวนการของตับหลายขั้นตอนที่จะเปลี่ยนเอาสารออกฤทธิ์ออกมาจากตัวยาที่กินเข้าไป กระบวนการที่สำคัญคือ cytochrome 2C19 ถ้าเจ้าเอนไซม์ตัวนี้ทำงานดี ก็จะเปลี่ยนสารที่จะออกฤทธิ์ออกมามาก ยาก็จะได้ผลดี ในขณะที่ถ้าเอนไซม์ตัวนี้ไม่ทำงานหรือบกพร่องไป ก็จะเปลี่ยนสารออกฤทธิ์ออกมาได้น้อย ยาก็จะทำงานได้น้อยโอกาสจะเกิดลิ่มเลือดซ้ำหรือขดลวดตันจะเพิ่มขึ้น เห็นว่าจะตรงกันข้ามกับยา omeprazole เลยนะครับ
จึงมีคำเตือนจากองค์การอาหารและยาอเมริกาว่า ถ้าจะใช้ยาตัวนี้อาจต้องระวังในประเด็น cytochrome 2C19 ด้วย และถ้าจะใช้ร่วมกับยา omeprazole หรือ esomeprazole ยิ่งต้องระวังเรื่องเอนไซม์มากขึ้น เพราะใช้เอนไซม์ตัวเดียวกัน เพราะอาจทำให้ clopidogrel ออกฤทธิ์น้อยลงได้ แนะนำให้ตรวจ gene polymorphisms ดูแล้วตรวจยาก แต่ในต่างประเทศที่เขามีปัญหามากกว่าเรานั้น เขาพัฒนาชุดตรวจที่เร็วและง่ายออกมาแล้วนะครับ
การศึกษา COGENT ที่ใช้ยาสองตัวนี้ร่วมกันในผู้ป่วยที่ต้องใช้ยา clopidogrel เพิ่อกันขดลวดหัวใจตัน มาทดสอบว่าถ้าใส่ยา omeprazole เพื่อป้องกันเลือดออกไปพร้อมกัน ผลของยาทั้งสองจะผิดไปจากเดิมหรือไม่ เป็นการศึกษาใหญ่อันหนึ่งที่ใช้ผลทางคลินิก คืออัตราการเกิดโรค ไม่ได้วัดค่าเอนไซม์ต่างๆในหลอดทดลอง ผลทางคลินิกก็ไม่พบว่าผลของยาทั้งคู่จะถูกบดบังกันแต่อย่างใดนะครับ ถ้าสนใจให้อ่านเพิ่มได้ครับ
สำหรับประเทศไทยผู้ที่ศึกษาเรื่องนี้และลงพิมพ์ใน Drug Metab Pharmacokinet เดือน สิงหาคม 2006 ก็คือ ศ.ดร.วิจิตรา ทัศนียกุล แฟนเพจประจำของผมที่เคยอนุญาตให้นำผลงานอาจารย์มาเผยแพร่ในเรื่องราว HLA B*58:01 เมื่อหนึ่งเดือนก่อน ครบรอบพอดีครับ ผมคิดว่าอาจารย์คงจะมาแชร์ความรู้กับเราอีกแน่นอนครับ
ที่มา genetics in medicine (2012) 14,95-100
Drug Metab Pharmacokinet 2006 Aug 21; (4)
NEJM 2010,363 (COGENT)
US FDA
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น