การติดเชื้อในกระแสเลือด

ติดเชื้อในกระแสเลือด ดูมันรุนแรงมากครับ ความจริงก็เป็นเช่นนั้นเสียด้วย แต่ว่าจริงๆแล้วก็ไม่ใช่ติดเชื้อในกระแสเลือดเท่านั้น คำอธิบายว่า sepsis ในอดีตได้เปลี่ยนไปจาก  The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) ว่าเราต้องเข้าใจภาวะนี้มากกว่าแค่ ติดเชื้อ

   ภาวะที่เรียกว่า ปฏิกิริยาของร่างกายที่ตอบสนองต่อการอักเสบ (SIRS) หมายถึงเมื่อเกิดการอักเสบขึ้น ไม่ว่าจะเกิดจากการติดเชื้อในกระแสเลือดหรือติดเชื้อที่ใดที่หนึ่งก็แล้วแต่ อุบัติเหตุ ไฟไหม้ สารพิษ สิ่งต่างๆเหล่านี้สามารถไปกระตุ้นกลไกการป้องกันของร่างกายได้ เพื่อทำให้ร่างกายผ่านพ้นภาวะตึงเครียดต่างๆเหล่านี้ สิ่งที่เกิดขึ้นคือ ไข้ (มากกว่า 38 หรือ ต่ำกว่า 36) หายใจเร็ว (มากกว่า 20) หัวใจเต้นเร็ว (มากกว่า 90)  และเม็ดเลือดขาวที่เป็นภูมิคุ้มกันของร่างกายมากขึ้น (มากกว่า 12000 หรือต่ำกว่า 4000)  จะเห็นว่าภาวะ SIRS นั้นไม่ได้เกิดจากการติดเชื้ออย่างเดียว เมื่อเกิดภาวะนี้แสดงว่าร่างกายต้องต่อสู้กับสิ่งกระตุ้นแล้ว ถ้าเราจะรักษาชีวิต ช่วยร่างกายก็ต้องช่วยตั้งแต่ตอนนี้ครับ โดนการให้สารน้ำที่เหมาะสม ดูแลเรื่องการหายใจ ออกซิเจน ควบคุมน้ำตาล รักษาระดับความดันเลือดให้เหมาะสม จะช่วยลดอัตราการเสียชีวิตลงได้
   และต้องแก้ไขสาเหตุด้วยนะครับ เช่น ถ้าเกิดจาก ไส้ติ่งอักเสบก็ต้องผ่าตัดเอาไส้ติ่งออก เกิดจากปอดอักเสบก็ต้องให้ยาฆ่าเชื้อ ไม่อย่างนั้นสิ่งกระตุ้นจะยังคงอยู่ก็จะกระตุ้นการต่อสู้ของร่างกายหนักขึ้นๆ สุดท้ายอาจล้มเหลวได้ เมื่อไรเกิดการล้มเหลว คือไม่สามารถส่งเลือด ออกซิเจน น้ำตาล ไปที่อวัยวะต่างๆได้ อวัยวะต่างๆจะเริ่มทำงานผิดปกติไป อันนี้จะเรียกว่า shock นะครับ เช่น ไตเริ่มบกพร่อง ปัสสาวะออกน้อย สมองเริ่มบกพร่อง เริ่มเบลอ ปอดบกพร่องเริ่มหายใจไม่ไหว

    และถ้าเราเชื่อว่า หรือมีหลักฐานอันควรเชื่อได้ว่า ปฏิกิริยาอันนั้นเกิดจากการติดเชื้อ ไม่ว่าจะเป็นการติดเชื้อในกระแสเลือดโดยตรง หรือติดเชื้อที่ใดแล้วมีปฏิกิริยาทั้งตัว ร่วมกับเริ่มมีอวัยวะใดทำงานบกพร่องแล้ว เราเรียกภาวะนั้นว่า sepsis ครับ ดังนั้นการจะบอกว่า sepsis จะใช้แค่ติดเชื้อมีไข้คงไม่พอ ไม่งั้น เป็นหวัดก็ sepsis ทุกคนสิครับ เข้ารพ.ให้สารน้ำ ให้ยากระตุ้นกันวุ่นวายหมด จึงกำหนดเกณฑ์เพื่อให้แม่นยำและรักษาได้ดีขึ้นครับ
  เราเรียกเกณฑ์นี้ว่า SOFA   (Sequential [Sepsis-Related] Organ Failure Assessment Score) เป็นเกณฑ์การให้คะแนนตามระบบอวัยวะต่างๆ และความรุนแรงของความเสียหายนั้น เช่น การดูแก๊สในเลือด ค่าการทำงานของตับ ค่าการทำงานของไต  ถ้าเกณฑ์นี่มากกว่าหรือเท่ากับ สอง คะแนน ก็จะถือว่าเป็น sepsis เริ่มให้การรักษา sepsis ตามมาตรฐานได้เลย ให้สารน้ำ ยากระตุ้น การเฝ้าระวังในไอซียู เพราะอัตราการเสียชีวิตจะเพิ่มสูงมากแล้ว
   หรือเรามีเกณฑ์ ง่ายๆ เรียกว่า quick SOFA ที่ไว้ใช้คัดกรองง่ายๆ ก่อนไปทำ SOFA จริงๆ คือ หายใจมากกว่า 22 ครั้งต่อนาที / ความดันโลหิตตัวบนน้อยกว่าหรือเท่ากับ 100 / เริ่มมีการรับรู้สติเปลี่ยนแปลง เจออันใดอันหนึ่งให้รีบประเมินอย่างจริงจังนะครับว่า sepsis หรือยัง

    และถ้าเหตุการณ์ยังดำเนินต่อไปโดยไม่ได้แก้ไขและช่วยเหลืออย่างทันเวลา ก็จะเกิด Septic Shock หรือภาวะช็อกจาการติดเชื้อได้ อันนี้อัตราการเสียชีวิตจะสูงมากนะครับระดับ 60-70% เลยทีเดียว ก็จะพบความดันเฉลี่ย mean arterial pressure ต่ำกว่าหรือเท่ากับ 65  ร่วมกับภาวะของเสียจากกรดแลกติกคั่งในเลือด ค่าที่ใช้คือมากกว่าหรือเท่ากับ 2 mmol/L  ค่าของเสียอันนี้มันบ่งบอกถึงเลือดและออกซิเจนไปไม่ถังเนื้อเยื่อส่วนปลาย จนต้องอาศัยการสันดาปพลังงานแบบไม่ใช้ออกซิเจน เรียกว่า ดิ้นรนเฮือกสุดท้าย เพื่อให้ได้พลังงานกลูโคส มาดำรงชีวิต เทียบเห็นชัดๆ ก็เหมือนอยู่ในป่า หาน้ำไม่ได้ นี่คือระดับ กินฉี่ตัวเอง ดูดเลือดเพื่อนๆ แล่วนะครับ
   ถ้า shock แล้วจะแก้ไขยากมาก เราจึงนิยมแก้ไขก่อนจะแย่ลงครับ

พอเข้าใจ เรื่องของ ปฏิกิริยาต่อการอักเสบ การติดเชื้อ และ ช็อกจาการติดเชื้อนะครับ ว่าทางการแพทย์โดยเฉพาะในไอซียู เราพิจารณากันอย่างไร ผมทำลิงค์มาให้ครับ เพื่อใครอยากอ่านเพิ่ม มาจากวารสาร JAMA

 http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2492881

สำหรับหมอและบุคลากรทางการแพทย์ ต้องอ่านทุกคนนะครับ